Curs Studenti Psihofarma SCHIZOFRENIE 2016

8/16/2019 Curs Studenti Psihofarma SCHIZOFRENIE 2016

1/76

Conf. Dr. Daniel Vasilemedic primar psihiatru

doctor în ştiinţe medicaleSpitalul Universitar de Urgenţă Militar Central

“Dr. Carol Davila! "ucureşti


2/76

Simptome caracteristice: cel puţin douăcriterii, fecare dintre acestea find prezent operioadă semnifcativă, pe parcursul a cel puţin4 săptămâni (sau mai puţin dacă pacientul aost tratat cu succes)

-idei delirante-halucinaţii-limbaj dezoranizat-comportament dezoranizat!catatonic-simptome neative

American Psychiatric Association, DSM 5, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013


3/76

Deteriorare în funcţionarea socio#profesională

Durata$ simptomele persistă cel puţin " luni,

din care o lună (sau mai puţin dacă sunttratate cu succes) de simptome ale azeiactive# această perioadă poate includemaniestări ale azei prodromale $i reziduale

%&cluderea altor diagnostice$ tulburareaschizoaectivă, tulburările aective, condiţiimedicale enerale, abuzul de substanţe



4/76

%acă e&istă istoric de tul'urare despectru autist sau tul'urare decomunicare cu de'ut în copilărie,dianosticul adiţional de schizorenie sepoate stabili doar 'n prezenţa unorhalucinaţii sau idei delirante persistente,detectate pe parcursul a minim o lună

(sau mai puţin dacă au ost tratate cusucces), pe lână celelalte simptomenecesare dianosticului de schizorenie



5/76

Următorii speci(canţi se pot sta'ili doar după minimun an de evoluţie a tul'urării$#prim episod! în pre)ent episod acut#prim episod! în pre)ent în remisiune parţială#prim episod! în remisiune completă#episoade multiple! în pre)ent în remisiune completă#episoade multiple! în pre)ent în remisiune parţială#continuă#nespeci(cată

Se speci(că pre)enţa catatoniei Se menţionea)ă severitatea manifestărilor în urma

unei evaluări cantitative a simptomelor primare depsiho)ă *se recomandă folosirea Clinician-RatedDimensions of Psychosis Symptoms Severity +



6/76

St.M.Stahl, “Essential Psychopharmacology”, 2nd Ed.,Cambridge Univ. Press, 2000


7/76

#idei delirante, convingeri care re-ectăeronat realitatea şi sunt impenetra'ile lacontraargumentare! pacientul nesesi)ndcaracterul lor patologic

#halucinaţii, percepţii false fără o'iect deperceput#de)organi)area lim'a/ului#de)organi)area comportamentului#comportament catatonic, mutism!

tendinţă la posturare! vor'ire repetitivă!negativism! mişcări imitative#agitaţie psihomotorie, mişcare continuă!frămntări ale minilor! legănareapicioarelor! nelinişte! irita'ilitate etc.


8/76

#alogia#alogia,, sărăcire a discursului! voca'ularsărăcire a discursului! voca'ulardiminuatdiminuat

##tocire afectivătocire afectivă,, gamă redusă de emoţiigamă redusă de emoţii*percepute! trăite şi e&primate+*percepute! trăite şi e&primate+

##asocialitateasocialitate,, scăderea interacţiunilorscăderea interacţiunilorsociale *puţini prieteni! interes redus pentrusociale *puţini prieteni! interes redus pentruactivităţi sociale! interes se&ual scă)ut+activităţi sociale! interes se&ual scă)ut+

##anhedoniaanhedonia,, capacitate redusă de a trăicapacitate redusă de a trăi

plăcereaplăcerea##avoliţiaavoliţia,, dorinţă şi motivaţie reduse *nudorinţă şi motivaţie reduse *nu(nali)ea)ă sarcinile cotidiene! igienă(nali)ea)ă sarcinile cotidiene! igienăprecară+precară+


9/76

Di(cultăţi în repre)entarea şimenţinerea o'iectivelor

Di(cultăţi în focali)area şi susţinerea

atenţiei 0ro'leme în domeniul monitori)ării

performanţei

Di(cultăţi în învăţarea seriată 1lterarea -uenţei ver'ale Di(cultăţi în re)olvarea pro'lemelor


10/76

1n&ietate Dispo)iţie depresivă 0ierderea interesului şi a plăcerii

pentru activităţi 2educerea motivaţiei 3deaţie suicidară! tentative autolitice


11/76

Comportamente heteroagresive()ice şi4sau ver'ale

1gitaţie psihomotorie Comportamente autoagresive


12/76

D%5%C6373"2U7 "17189%3 :U8C93;817%D;01M38%2


13/76

Principalele 4 circuite dopaminegicela nivelul SNC

Tuberoinfundibular

1

234

Dopamine pathwayNigrotriatal

!eolimbic!eocortical

St.M.Stahl. Essential Psychopharmacology, 2nd Ed. Cambridge Univ. Press, 2000


14/76

8inci tracturi neuronale (4 dintre ele cuuncţii bine cunoscute)

9euroanatomia lor $i variaţiile niveluluidopaminei la nivelul sinapselore&plică:

-+imptomatoloia schizoreniei

-ectele terapeutice aleantipsihoticelor-ectele secundare ale medicaţiei


15/76

.Shiloh, .Stry!er, ".#ei$man, %.&'tt, “"tlas o( Psychiatric Pharmacotherapy”, )n(orma, 200*


16/76

=ractul nigrostriat > activitate dopaminergicănormală în schi)ofrenia netratată

=ractul mesolim'ic > hiperactivitatedopaminergică # delir şi halucinaţii în schi)ofrenie

=ractul mesocortical > hipoactivitatedopaminergică > tul'urările cognitive şi afective

în schi)ofrenie netratată+

=ractul tu'eroinfundi'ular > activitateadopaminergică normală în schi)ofrenie netratată


17/76



18/76

6iperactivitatea neuronilor dopaminergici din regiuneame)olim'ică este implicată în apariţia delirului!halucinaţiilor! comportamentului de)organi)at! agitaţieipsihomotorii şi altor simptome po)itive



19/76



20/76



21/76



22/76

;n schizorenia netratată receptorii de9%0 din proiecţiile lutamatericecortico-mezencealice sunt hipoactivi $i,

ca urmare, nu pot inhiba tonic neuroniimezolimbici dopaminerici.

%e aceea, apare o hiperactiviattedopaminerică, responsabilă desimptomele psihotice pozitive dinschizorenie.


23/76

0dministrarea de 282 determinăhipouncţia receptorilor 9%0 $i induceapariţia nu doar a simptomelor pozitive,

ci $i a celor aective (


24/76



25/76

=erapia vi)ea)a resta'ilirea echili'ruluidopaminergic$

D1 #prefrontal ? D1 # su'cortical

Prefrontal nivelului DA

"n chi#ofrenie D$ %Subtratul biochimic alimptomelor N&'$T()&

Subcorticalnivelului DA

"n chi#ofrenie D$ %Subtratul biochimic alimptologiei P*+(T()&


26/76



27/76



28/76

1ntagonismul D@ - la nivelul tuturor tracturilordopaminerice

1ctiunea terapeutică: blocarea %> 'n aria dehiperactivitate mezolimbică- ameliorarea simptomelor

pozitive 8ombinată cu apariţia eectelor secundare nedorite: +imptomele e&trapiramidale (+2) $i dis?inezia tardivă

@ blocarea %> 'n tractul nirostriat

8re$terea nivelului prolactinei (prin reducereatonusului dopamineric 'n aria tuberoinundibularăunde dopamina este normală 'n schizorenia netratată$i 'n mod normal inhibă prolactina)

Alocada colinerică @ cu &erostomie, vedere

neclară, constipaţie, conuzie


29/76



30/76



31/76

;n urma terapiei, realizarea unei balanţe cât maicorecte 'ntre secreţia dopaminerică $i ceaserotoninerică poate oeri o efcienţă mai bunăB

%isocierea mai rapidă de pe receptori poatereduce eectele secundare ale terapiei (e&., +2$i cre$terea prolactinemiei)4

$$ , cla$$ , cla-- cu un profil ditinct de legare receptoralcu un profil ditinct de legare receptoral--..D2/ 0,TD2/ 0,T2$2$ 0,T 0,T1$1$ 11

DiferenDifereneleele n caracteriticile de legaren caracteriticile de legare n claa $$ ,n claa $$ ,

impact aupra eficienimpact aupra eficieneiei 55i tolerabiliti tolerabilit--iiii22

16 'oldtein 7!/ 28889 26 Tandon :/ 28889 36 orace; 7 et al/ 288


32/76



33/76


34/76



35/76



36/76



37/76



38/76



39/76



40/76



41/76



42/76

Mecanism'l psiho(armacologic

al e(ectelor e+trapiramidale 2-



43/76

Mecanism'l psiho(armacologic

al e(ectelor e+trapiramidale -



44/76



45/76


46/76



47/76

de$inhibitorii polivalente medii sedative

/en$amide-

sulpiridum,

tiapridum

/'tiro(enone

aloperidol

1enotia$ine

pipera$inice

thiopropera!inum,

tri"lupera!inum

%ihidroindolone-

Molindon

1enotia$ine

piperidinice

thiorida!in

1enotia$ine

ali(atice

clorproma!inum,le#omeproma!inu

m

%iben$epine

$o%apinum

Clasi(icarea bipolar a ne'rolepticelor

3ambert4evol,56*0-

&orgos '(, Dic)ionar enciclopedic de psihiatrie, #ol(3, *d( Medical+, ucureti, 1./.


48/76

D1 D

2 D

3 D

5

2a 5

2c A

1

1 M

1

5 na 10 3 na (2 1/.0 4 20

Pro(il'l (armacodinamic binding receptoral-

7imp de 8n!'mt9ire: 52; ore

E(ecte adverse (recvente: atere 8n gre'tate= constipa9ie= diplopie= reten9ie 'rinar= sedare

"dministrare: oral 520 mg?$i, (rac9ionat= do$ele bine tolerate s'nt

p@n la A.B mg?$i= in!ectabil im 8n (a$a ac't B20 mg= in!ectabil im

decanoat- 5020+ do$a oral

Preca'9ii: ), ), )C h7" ortostatic-, v@rstnici do$e mai mici-


49/76

Pro(il'l (armacodinamic binding receptoral-

7imp de 8n!'mt9ire: ; ore

E(ecte adverse (recvente: sedare, par


50/76

C3FG"P)&"

)ndicat 8n schi$o(renia re$istent la

tratament

ed'ce risc'l s'icidar 8n schi$o(renie >i

t'lb'rarea schi$oa(ectiv

7imp de 8n!'mt9ire *2* ore t5?2

medi' 52h-

E(ecte adverse: sedare, agran'locito$,

conv'lsii, cre>tere ponderal, h7"ortostatic, %G

%o$e: ini9ial 52.B mg?$i, cre>tere lent

p@n la 00B00 mg?$i

&ecesit monitori$are H, ECH,

glicemie, Hc, 7", teste hepatice

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis

and Practical "pplications. th

Ed. Cambridge University Press,&eI Jor


51/76

F3"&G"P)&"

7imp de 8n!'mt9ire 0 de ore

%o$a administrat: oral 2.B20

mg?$i= in!ectabil im 5020 mg?$i=(orm'la c' eliberare prel'ngit

olan$apina pamoat- 250 mg?2

spt, 00 mg? 2 spt sa' spt, 0B

mg? spt

E(ecte adverse: sedare, cre>tere

8n gre'tate, %G, h7", g'ra

'scat, constipa9ie, rareori EPS

do$e mari-





52/76

KUE7)"P)&"

%o$a administrat 00;00 mg?$i

7imp de 8n!'mt9ire A h pentr'

L'etiapin >i 52 ore pentr'

norL'etiapinE+ist (orm'le c' eliberare

rapid do$e (rac9ionate- >i

prel'ngit administrare o

dat?$i-

E(ecte adverse: sedare, cre>tere 8n

gre'tate, constipa9ie, g'r 'scat,

h7"





53/76

G)P"S)%F&"7imp de 8n!'mt9ire *.* ore

%o$a administrat: oral 0200

mg?$i= 500 mg?$i )M ma+im $ile

consec'tiv

E(ecte adverse: K7c cresc't, EPS,sen$a9ie de grea9, astenie, h7"

Se administrea$ c' o mas de

minim B00 de


54/76

SE7)&%F3

7imp de 8n!'mt9ire A2 ore

%o$a administrat ;20 mg?$i

Prod'ce mai p'9in sedare,

comparativ c' alte """

olan$apin, L'etiapin-

E(ecte advesre: h7" post'ral,

congestie na$al, verti!, tahicardie,rar EPS

"ntipsihotic de linia a do'a.

&ecesit monitori$area K7cStahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis




55/76

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis and Practical "pplications. th Ed. Cambridge University Press,

&eI Jor


56/76

123030215;7 1dministrare orală #B mg4)i iniţial! ma&im E

mg4)i 1dministrare 3M pentru fa)a acută #E mg4)i şi

E#F mg4lună *1'ilifG Maintena+ pentru fa)ade întreAinere

Un nou preparat! aripipra)ol lauro&il *1ristada+!permite administrarea la F săptămni a unordo)e de FF! HH@! II@ mg sau la H săptămni ado)ei de II@ mg

Singurul agonist parţial al receptorilor D@ dincategoria antipsihoticelor atipice

=imp de în/umătăţire JB ore 1vanta/e$ puţine interacţiuni farmacocinetice

prin CK0 0FBL rareori creştere în greutate! nuafectea)ă meta'olismul glucidicL nu determinăhiperprolactinemieiL rareori sedare

De)avanta/e$ aati)ie! %0S! nelinişte! insomnie


57/76

"M)SU3P)%

7imp de 8n!'mt9ire 52 ore

%o$a administrat 005000

mg?$i

E(ecte adverse: EPS, galactoree,

amenoree, constipa9ie, cre>terea

gre't ii corporaleț

E(icace pentr' terapia

simptomatologiei negative lado$e mici >i pentr' simptomele

po$itive la do$e mai mari peste

00 mg?$i-





58/76

)SPE)%F&" P"3)PE)%F&"


&eI Jor


59/76


60/76

01730%23D;81ste un metabolit activ al risperidonei, 5-HI-risperidona. +e administrează oral, ca ormă cueliberare prelunită, astel 'ncât se administreazăo sinură dată pe zi.&istă $i o ormulă depot, paliperidona palmitat,care se administrează o dată la 4 săptămâni.ectul paliperidonei de ameliorare a

maniestărilor depresive pare a f leată deproprietăţile sale ala-> antaoniste.2aliperidona se poate asocia cu cre$tere 'nreutate, rezistenţă la insulină $ihiperprolactinemie.


61/76

5;=%0381+tructura chimică este asemănătoare cu aclozapinei.

0re afnitate 'naltă pentru receptorii % $i %>, daracţionează $i asupra receptorilor EHC>0, >8, " $i 7.

Cimp de 'njumătăţire 4-" oreJotepina determină apariţia eectelor

e&trapiramidale $i a hiperprolactinemiei# probabildetermină cre$terea rezistenţei perierice lainsulină, dislipidemie, diabet zaharat $i prelunireaKCc


62/76

GF7EP)&" are un meta7olit acti#, nor!otepina, cu ac)iune de

inhi7i)ie a recapt+rii norepine"rinei(

Stahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis and Practical "pplications. th Ed. Cambridge University Press, &eI

Jor


63/76

37;0%23D;811ntagonist cu a(nitate

înaltă a receptorilor B6=@1!D@! DEL antagonist alreceptorilor DF! B6=H!

B6=J! alfa ! B6=1! D şi6Do)a administrată$ start mg4)i! se creşte treptatpnă la @ mg4)i începnddin )iua J

=imp de în/umătăţire I#EEoreSe administrea)ă în do)ăunică pe )i%fecte adverse$ h=1!sedare! N=c crescut! mairar %0SStahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis and

Practical "pplications. th

Ed. Cambridge University Press, &eI Jor


64/76

7U21S3D;81Do)a administrată iniţialpentru terapia schi)ofrenieieste de F mg4)iL se poatecreşte la I mg4)i! ma&im Hmg4)i=imp de în/umătăţire$ I oreSe administrea)ă cu o masăde minim EB de calorii!pentru creşterea'iodisponi'ilităţii

%fecte adverse$ somnolenţădependentă de do)ă! aatisiedependentă de do)ă!creşterea glicemiei a /eun!sen)aţie de greaţă! fenomenee&trapiramidale! h=1


and Practical "pplications.

th



65/76

1S%8103811ntagonism puternic lanivelul receptorilorB6=@1! @C! D#DF! alfa !@! 6! fără a(nitate

semni(cativă pentrureceptorii MSe administrea)ă doarsu'lingual! (indine(cientă dacă se

înghite *meta'oli)aree&tensivă la primul pasa/hepatic+L timp de

în/umătăţire @F de oreDo)a recomandată estede B mg & @4)i%fecte adverse$somnolenţă! aati)ie! %0SStahl, S.M. Essential Psychopharmacology. &e'roscienti(ic /asis

and Practical "pplications.

th



66/76


67/76


&eI Jori antidepresiv-

St'diat ca monoterapie 8n

schi$o(renie, dar >i ca agent

ad!'vant 8n depresia ma!or

sa' "%%


68/76

023MU7 %03S;D D% SC635;:2%83%-antipsihotice de eneraGia a doua

datorită toleranGei Li siuranGei superioareantipsihoticelor convenGionale-se recomandă amisulprid, olanzapină,risperidonă, Muetiapină, ziprasidonă,

aripiprazol, paliperidonă oral sauolanzapină!ziprasidonă!aripiprazol im

89D:;


69/76

83C% @O$ nu e&istă recomandarea folosirii de primă intenţie a

antipsihoticelor atipiceL se pune accentul pe implicarea pacientului?4 aparţinătorilor

în deci)iile terapeuticeL nu se iniţia)ă com'inaţii de antipsihotice! e&ceptnd

perioade scurte *de e&. la trecerea de la un agentantipsihotic la altul+L

antipsihoticele cu acţiune prelungită4depot se recomandă lacei care preferă un astfel de tratament şi în ca)urile undeevitarea non#aderenţei mascate este o prioritate a terapieiL

M1UDS7%K @E$ se alege un agent antipsihotic împreună cu pacientul ?4aparAinătorii! iar acolo unde nueste posi'il acest lucru se iniAia)ă un 111L

P:S"0 @@$ att antipsihoticele de primăgeneraAie! ct Qi cele de a doua generaAie sunt variante

posi'ileL 111 sunt totuQi preferate


70/76

%03S;DU7 1CU= D% SC635;:2%83%Schi)ofrenia cu simptome po)itive-antipsihotice atipice orale!im

-dacă se olosesc antipsihotice de primăeneraţie $i apar enomene e&trapiramidale serecomandă trecerea pe un antipsihotic atipicSchi)ofrenia cu simptome negative

-antipsihoticele atipice sunt de primă linieSchi)ofrenia cu simptome mi&te-antipsihoticele atipice constituie de asemeneaprima linie.


71/76

ecte adverse ale terapiei cu antipsihotice EPS – trecere la quetiapină, olanzapină, aripiprazol

Prolactinemie – trecere la quetiapină !aripiprazol "#

Sindrom meta$olic – trecere la ziprasidonă, aripiprazol,

amisulprid, risperidonă, paliperidonă Prelun%irea intervalului &' – trecere la aripiprazol,

amisulprid

Sedarea e(cesivă – trecerea la ziprasidonă, aripiprazol,risperidonă, paliperidonă

Comportament disruptiv, a%resiv – trecere la quetiapină

Comportament autolitic recurent – trecere la clozapină) Efecte adverse la tratamentul cu risperidonă, trecerea la

paliperidonă !meta$olitul activ# reduce semni*cativ risculacestora)

89D:;


72/76

=21=1M%8=U7 D%M%8938%2%4R8=2%938%2%+e recomandă utilizarea antipsihoticului la care pacientul a

avut responsivitatea cea mai bună 'n episodul acut, 'n condiţiide toleranţă $i lipsă de eecte adverse, cu menţinereaefcacităţii pe toată ama de simptome, inclusiv cele neative,depresive $i conitive.%upă primul episod de boală, de obicei se recomandă operioadă de @#@F de luni de tratament de menţinere.a pacienţii cu episoade multiple, perioada de 'ntreţinere estemai lună# 'n astel de cazuri se recomandă să se continueutilizarea tratamentului antipsihotic pentru cinci ani dupădispariţia simptomelor psihotice


73/76

P:S"0! @@: att antipsihoticele tipice! ctQi cele atipice pot ( recomandate! în funcAie dee&perienAa anterioară a pacientului cu agenAii

farmacologici respectivi! efectele adverse!preferinAa pacientului! afecAiunile comor'ide!interacAiunile farmacologice

101! @O$ nu sunt diferenAe semni(cative între antipsihoticele tipice sau atipice ca

terapie de menţinere! cu e&cepţia clo)apinei lacare 'ene(ciile sunt mai mari dect riscuriledoar în formele re)istente de schi)ofrenie


74/76


75/76

=erapiile eroice 'nsoţite de măsuri de monitorizarespecială:

asociere antipsihotice de generaţia a doua cu SS23sau nefa)odonă *riscuri crescute de sindromserotoninergic+L

asociere clo)apină T sulpirid *cu cele mai e(cientere)ultate+L

asocieri între două sau mai multe antipsihoticeatipice *risc ma/or de potenţare şi sumare aefectelor adverse+L

asocieri între antipsihotice convenţionale şiatipice ce nu şi#au dovedit e(cacitatea! crescnde&ponenţial riscul de disine)ie tardivă şi moartesu'ită.


76/76

P:S"0! @@: clozapina# antipsihoticNantidepresiv! timostabilizator# C8#

101! @O: clozapina# adăuarea unui altantipsihotic! anticonvulsivant!benzodiazepină# aonist allosteric alreceptorilor 9%0# C8

"10! @: clozapina# combinaGii declozapină cu un alt antipsihotic cu proflreceptoral complementar# antipsihotic NAJ%!C+!0%

Documents

Curs Studenti Psihofarma SCHIZOFRENIE 2016