CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA MEDICOS …extranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/TALLER DOLOR RESIDENTES 1.pdf · Rotaciónde opioides • 4-Dolores de difícil manejo

Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

1 y 15 de Marzo 2016argiñe landa

martín santiago

CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO

PARA MEDICOS RESIDENTESDolor oncológico.

Generalidades. Dolores de difícil control

Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Univer sitario de Cruces

OBJETIVO: Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento

del dolor oncológico.

TEMARIO: • 1- Definición y tipos de dolor• 2- Escalera analgésica• 3- Opioides mayores. Rotación de opioides• 4- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático• 5- Fármacos coadyuvantes

METODO Y MATERIAL DOCENTE:- Repaso de la teoría a propósito de un caso clínico.- Test autoevaluación

Programa


16:00-16:15Presentación.Entrega del material.Test de autoevaluación.

16:15-16:35Trabajo en grupo.Caso clínico.

16:35-17:30 Caso clínico comentado.Dolor oncológico.

17:30-17:45 DESCANSO

17:45-18:45

Caso clínico comentado.Dolor difícil control

Respuestas de Test de autoevaluación

18:45-19:00 Evaluación del taller

Cronograma


La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial».

•Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%).

•80% tienen más de una localización dolorosa

•66% por progresión de la propia neoplasia

•33% relación con tratamiento oncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.

Consideraciones generales

REPASANDO…



Consideraciones generales� Abordaje multidimensional del dolor (aspectos

psicosociales)� Identificar y tratar la causa del dolor� Analgesia regular (pauta fija) y ajuste

individualizado de dosis, detallado� Tratar correctamente el dolor irruptivo (si hay)� Vía oral de elección� Valorar el uso de coanalgésicos� Prevención de efectos secundarios de los

analgésicos� Revisar regularmente y monitorizar� Intentar simplificar tratamientos


�Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos.

�Los AINEs y opioides débiles, tienen techo analgésico o dosis máxima.

�Si el dolor no se alivia con dosis máximasde analgésicos de un escalón, pasar al siguiente.


IMPORTANTE

• Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida . Titular dosis.

• No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total).

• Asociar coanalgésicos . • Precaución efectos secundarios

(Laxantes y antieméticos).


IMPORTANTE

• No asociar opioides de 2º y 3º escalón .

• Evaluar efecto analgésico a las 24-48h.

• Rotación de opioides: dosis equianalgésicas (un 30% más baja).

• Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia.

EJEMPLO

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Total 30mg Morfina


Morfina LC

15mg

Morfina LC

15mgMorfina

5mg

DE: 1/6 de la dosis total diaria

cada 4h

cada 4h

EJEMPLO


Morfina 10mg

LR

Morfina 10mg

LR

Morfina 10mg

LR

Morfina 10mg

LR

Morfina 10mg

LR

Morfina 10mg

LR

60mgMorfina

60mgMorfina LC

30mg Morfina LC

30mg Morfina LC

Fentanilo = Morfina

Fentanilo25mcg/h

Cada 72h

Cada 12h

Cubrir las primeras 12h de analgesia .

Morfina 10mg LI

Morfina 10mg LI

FentaniloLI


Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Unive rsitario de CrucesHospitalización a Domicilio – Hospital de Cruces

�� TELEFONO (946.006.467)

�CORREO ELECTRONICO

[email protected]@osakidetza.net



DOLOR TOTAL

SOCIALES ESPIRITUALES

FÍSICOS EMOCIONALES

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

COMUNICACIÓN


Valoración del dolor• Inicio y duración• Localización• Irradiación• Características • Intensidad basal• Intensidad en la crisis• Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo)• ¿Qué lo mejora / empeora?• Respuesta a tratamientos previos

CASO CLÍNICO:Dolor de un mes de duración .Localizado en región dorsal, no irradiado y contínuo. Dolor basal Intensidad EVA 7/10.Exacerbaciones EVA 9-10/10Empeora con los movimientos.Mejora con el calor local.Escasa respuesta a Metamizol y

Tramadol/Paracetamol.



Edm

onto

n C

lass

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tion

Sys

tem

for

Can

cer

Pai

n(E

CS

-CP

) Dolor neuropático

Conducta adictiva

Distrés psicológico presente

Dolor irruptivo presente

Mayor riesgo de mal control del dolor

Deterioro cognitivo ,delirium, demencia

CASO CLÍNICO

N1N1

• Dolor Somático

P1P1

• Sí Afectación Psicológica

I0I0

• No Dolor Incidental

A1A1

• Sí Adicción

C0C0

• No Alteración Cognitiva



� Escala Unidimensional (INTENSIDAD):

Escala visual analógica (EVA)

� Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial)

CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR


ESCALA PAINAD


Clasificación

• Duración: AGUDO/ CRONICO

• Mecanismo fisiopatológico:– NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, pulsátil, punzante…)

Visceral (Profundo, sordo, difuso…)– NEUROPATICO: Central/Periférico/Simpático (hiperalgesia y

alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión…)

• Curso:CONTINUO:IRRUPTIVO:

IncidentalEspontáneo/IdiopáticoFinal de dosis


Factores que modifican el umbral del dolor

• DISMINUYEN– Malestar– Insomnio– Fatiga– Ansiedad– Miedo– Enfado– Tristeza– Depresión– Aburrimiento– Introversión– Aislamiento mental

• AUMENTAN– Control de otros síntomas– Sueño– Reposo– Comprensión– Solidaridad– Distracción– Reducir ansiedad– Mejorar estado de ánimo– Analgésicos– Ansiolíticos – Antidepresivos

ENFOQUE TERAPÉUTICO

CONTROL DEL

DOLOR

TRATAMIENTO ANTITUMORAL• Quimioterapia• Radioterapia• Cirugía

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO/ ESPECÍFICO

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

TRATAMIENTO PROCESOS

COMÓRBIDOS

ABORDAJE DE OTROS

ASPECTOS (Psicosociales)



CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR


ESCALERA ANALGÉSICA

Control adecuado del dolor entre 45%-100 % de los pacientes oncológicos.


CUARTO ESCALON

TÉCNICAS INVASIVAS:

� Vías alternativas de administración de opioides:•Técnicas anestésicas

•Vía epidural•Vía intratecal

•Vía intravenosa •Vía subcutánea.

� Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)


CRITERIOS ELECCIÓN OPIÁCEO:

• Experiencia del clínico.

• Experiencia previa del paciente.

• Coste.

• Formulación y dosis.

• Otros factores: comorbilidades.


OPIOIDES DÉBILES

MEDICAMENTO DOSIS OBSERVACIONES

CODEINA -30-60mg/4-6h.-Dosis máxima 240mg/día

-Acción antitusiva-Estreñimiento importante

TRAMADOL

-50-100mg/6h.-Dosis máxima 400mg/día-Equivalencia vía oral/sc120/100mg

-Ancianos 25mg/6h.-Aumentar el intervalo en Insuficiencia Renal.

Tramadol 50mg/ 6h=100mg/12h Retard = 200mg / 24h Oros.


Gran variabilidad polimorfismo genético

Acción mixta (Ag mu, Inhib. Recaptación de NA y Se)

OPIOIDES POTENTESFÁRMACO VÍA DOSIS INICIO RESCATES

Tapentadol LC v.o. 50mg/12hTramadol 50mg/6h

Morfina LR v.o., i.v., s.c. 5-10mg/4h

Morfina LI 10-15% de la dosis total diariaLC v.o. 10mg/12h

Fentanilo

LC TTS 25mcg/72h

Parche 25mcg: 5-10mg morfina v.o. o 100-200mcg fentanilo transmucoso. Parche 50mcg: 10-20mg morfina v.o. o 400mcg fentanilo transmucoso. Fentanilo: 50mcg nasal = 120mcg bucal = 200mcg transmucoso.

LI Transmucoso 200mcg/6h

LI Nasal 100mcg/6h

LI Bucal 100mcg/6h

LI s.l. 50mcg/6h

LI i.v. 50-100mcg/30-60min

OxicodonaLR v.o. 5mg/4-6h

Si 10mg/12h: 5-10mg de morfina o 5mg de oxicodona (LR) o 200mcg de fentanilo (LI)

LC v.o. 5-10mg/12h

Oxicodona/Naloxona

LR v.o. 5/2.5mg-10/5mg / 12h

Hidromorfona LR v.o.Retard: 4mg/12hOros: 4mg/24h

Morfina LR, mismos mg que de Hidromorfona

BuprenorfinaLR TTS 35mcg/72-96h

Buprenorfina sl 0,2mgLI s.l. 0,4mg/6h

LI i.v. 0,5-1mg/kg

Metadona LI v.o., i.v., s.c. 3-5mg/8h Metadona 10-15% de dosis total diaria

Poca experiencia.MixtoDolor neuropático

Referencia.Insuficiencia Hepática (!)

Vías alternativas de administración.

<Efectos SecundariosInsuficiencia renal

Dolor neuropático<EESS G-I

Formulación RetardInsuficiencia Renal (!)

Dolor neuropático.Dificil, acumulación y

vida media larga.Insuficiencia Renal.

Agonista parcialDosis techo (140mcg/h)

No asoc. con Ag puros

Hospitalización a Domicilio. Etxeko OspitalizazioaGurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universi tario de Cruces

� No asociar opioide débil con potente. Sustituir.

� Inicio: dosis bajas (10 mg) de Morfina de liberación rápida (LR) cada 4-6 horas.

� Asociar laxantes y antieméticos (?).

� Evaluar a las 48-72 horas la eficacia analgésica y los efectos secundarios.

� Si el dolor persiste o aumenta, incrementar las dosis el 50%. Seguir aumentando hasta controlar el dolor.

� Dosis de Rescate (DR): Morfina/Oxicodona (LR) (15-25% de la dosis diaria total). Fentanilo citrato oral transmucosa (no está clara la dosis a utilizar).

Normas generales para la administración de opioides potentes


� Si dolor estable: Pasar a Morfina de liberación controlada (LC). Dosis total de morfina diaria (incluidas dosis rescate)/2, cada 12h. Los comprimidos no se pueden masticar ni machacar.

� Calcular DR:(15-25% del total, cada 4-6h).

� Si el dolor aumenta o se usan más de 3-4 dosis/día de rescate, incrementar las dosis.


� Si dolor estable o intolerancia digestiva:� Fentanilo parche cada 72 horas. (Dosis

total de morfina /2 = dosis parche fentanilo)

�Si intolerancia digestiva y/o dolor intenso no controlado por otras vías:� Cloruro mórfico en infusión subcutánea

continua o intermitente (cada 4 horas).




EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIODES:• Estreñimiento: Prácticamente en todos los casos. Prescribir

siempre un laxante• Náuseas, Vómitos: Al inicio del tratamiento. Suelen ceder en

pocos días. Prescribir antiemético.• Somnolencia, Obnubilación y Confusión: Igual que el

anterior• Sudoración, prurito, retención urinaria, Mioclonías

PRECAUCIÓN


• PACIENTES ANCIANOS– Disminuir dosis. Aumentar intervalo

• INSUFICIENCIA RENAL – Más indicado Fentanilo.– Disminuir dosis. Aumentar intervalo

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA– Disminuir dosis. Aumentar intervalo


� Principal acción no es analgésica, pero sí analgésicos en algunos tipos de dolor.

� Potencian efecto de los analgésicos: disminuir dosis de opioides, o en cuadros de dolor complejos.

� En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso obligado.

� Tratamiento de comorbilidad (antidepresivos-depresión o ansiedad asociada al dolor).

FÁRMACOS COANALGÉSICOS


FÁRMACOS COANALGÉSICOS


Indicaciones: -Mal control del dolor.-Efectos secundarios/Toxicidad de opioide:

�Mioclonias multifocales�Delirium�Somnolencia persistente.�Diaforesis profusa.�Náuseas/vómitos persistentes.

ROTACIÓN DE OPIOIDES


ROTACIÓN DE OPIOIDES

� CALCULAR DOSIS EQUIANALGÉSICA.

� DISMINUIR 30% DE LA DOSIS (si dolor controlado)

� Pautar opioide de Liberación Controlada, y dosis de rescate con opioide Liberación Rápida (15-25% del total).


TRAMADOL Oral 150-300mg 450mg 600mg *

i.v. 100-200mg 300mg 400mg *

BUPRENORFINA Sublingual 0.4-0.8mg 1.2mg 1.6mg 3.2mg

i.v. 0.3-0.6mg 0.9mg 1.2mg 2.4mg

Td 35 52.5 70 2x70

MORFINA Oral 60mg 120mg 180mg 240mg

s.c. 30mg 60mg 90mg 120mg

i.v . 20mg 40mg 60mg 80mg

OXICODONA Oral 30mg 60mg 90 120mg

sc. 15-20mg 30-40mg 45-60mg 60-80mg

TAPENTADOL Oral 200mg 400mg 600mg 800mg

FENTANILO Td 25 50 75 100






OPIOIDES DÉBILES (2º escalón)


OPIOIDES POTENTES


ABSTRAL Comp 100, 200, 300, 400, 600, 800EFFENTORA Comp. 100, 200, 400, 600, 800

PECFENT/INSTANYL Pulv. Nasal 100, 400 / 50, 100, 200

TARGIN (Naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20

Ampolla 10mg/ml, 1-2ml

OPIOIDES POTENTES


Alternativas de administración

• VIA TRANSDERMICA– FENTANILO

(Matrifen/Durogesic®/GENÉRICO)

– BUPRENORFINA(Transtec®)

• VIA ORAL TRANSMUCOSA– CITRATO FENTANILO

(Actiq®)

• VIA SUBLINGUAL– CITRATO FENTANILO

(Abstral ®/Effentora ®)

• VIA INTRANASAL– CITRATO

FENTANILO (Pecfent ®/Instanyl®)

• VÍA SUBCUTÁNEA– MORFINA– OXICODONA

(Oxynorm ®)– FENTANILO (Fentanest®)

– TRAMADOL


• Ventajas– Comodidad, facilidad y no agresividad– Elevado grado de cumplimiento– Válido en intolerancia oral– Alternativa a la vía subcutánea para opioides– Válido para la rotación de opioides– Menor incidencia de EA que morfina– Fluctuación plasmática mínima – Permite tratamiento a largo plazo con dosis

única

Parches transdérmicos (fentanilo y buprenorfina)


• Inconvenientes– Periodo inicial de titulación y retraso del inicio

de la acción– No alivio rápido en dolor moderado-intenso– Pueden ser necesarias áreas extensas de piel– Coste– La liberación del fármaco persiste tras retirar el

parche– Dificultad potencial para revertir la toxicidad

por su vida media larga

Parches transdérmicos


• Indicaciones específicas• Alternativa a la morfina en pacientes con

intolerancia oral:� Vómitos intratables� Neoplasias del tracto digestivo� Neoplasias ORL

• Disminución del nivel de conciencia.• Rotación de opioides.• Dolor estabilizado y moderado que no

requiera un alivio rápido.• De elección: Obstrucción intestinal subaguda,

IRenal, Cólico/Obstrucción vía biliar.

Parches transdérmicos fentanilo12.5 – 25 – 50 – 75 - 100 mcg/h


• Dosificación1. No tratados previamente con opioides

– Iniciar con parche de 12,5 - 25 mcg/h2. En tratamiento con morfina

• Calcular dosis equianalgésica (Parche mcg = ½ Morfina total diaria).

• Colocar el parche y tomar última dosis de MFN (LC)

• O mantener MFN (LI) cada 4h en las siguientes 12h.

• Después, sólo dosis de rescate (25% del total)• A las 72h sustituir el parche. Si las dosis de

rescate son más de 3 al día incrementar la dosis en 25 mgr/h

Parches transdérmicos fentanilo(Durogesic®, Matrifen®) 12.5 – 25 – 50 – 75 - 100 mcg/h


TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

•Acupuntura

•Reflexología

•Musicoterapia

•Aromaterapia y masaje

•Otros tratamientos: escasa evidencia

Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa

Poca experiencia.MixtoDolor neuropático

Referencia.Insuficiencia Hepática (!)

Vías alternativas de administración.

<Efectos SecundariosInsuficiencia renal

Dolor neuropático<EESS G-I

Formulación RetardInsuficiencia Renal (!)

No recomendado.Riesgo de toxicidad.

Agonista parcialDosis techo (140mcg/h)

No asoc. con Ag puros

OPIOIDES POTENTES

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