Curso - Investigacion y Reporte de Incidentes

CURSO:INVESTIGACION Y REPORTES

DE INCIDENTES

Metodología de la Capacitación

El presente curso se desarrollará en 8 módulos correspondientes, de aproximadamente una hora cada uno.

Al término de cada módulo se rendirá una evaluación escrita o se realizará un taller (Caso práctico); según corresponda el tema a desarrollar.

Cada evaluación tendrá una nota correspondiente, que se asignaran a dos rubros: TEÓRICO Y PRÁCTICO.

La nota aprobatoria para los dos rubros es de 13.

Contenido del Curso

MÓDULO 1 : Conceptos generales.

MÓDULO 2 : Causas de los Accidentes e Incidentes

MÓDULO 3 : Investigación de incidentes

MÓDULO 4 : Pasos para la Investigación (I)

MÓDULO 5 : Pasos para la Investigación (II)

MÓDULO 6 : Supervisión del sistema de investigación

MÓDULO 7 : Costos

MÓDULO 8 : Casos prácticos – Taller (I)

Objetivo del Curso

Al finalizar el presente curso los participantes estarán en condiciones de:

1.Tener conocimiento necesario para participar de manera activa en una investigación de Accidentes e incidentes.

2.Determinar las causas básicas de un accidente y establecer los controles para evitar una nueva incidencia.

3.Motivar a los trabajadores en la importancia de reportar los accidentes e incidentes, cualquiera sea su magnitud.

PRIMER MÓDULO

Contenido

PRIMER MÓDULO

I.Introducción y Objetivos.II.Definiciones .

• Familiarizarse con los términos, definiciones

empleados en un proceso de investigación de

accidentes.

• Identificar la diferencia entre un riesgo y peligro.

• Identificar la diferencia entre incidente y accidente.

Objetivo del Módulo

Conceptos generales

Es todo aquello que tiene el potencial de causar daño a personas, equipo o al ambiente de trabajo.

Es la Probabilidad de que un riesgo se materialice en unas determinadas condiciones y sea generador de daño a las personas, a los equipos, a los procesos y/o al ambiente de trabajo.

PELIGRO

RIESGO

Conceptos generales

Es un acontecimiento no deseado que resulta en daños personales, a la propiedad o pérdidas en el proceso.

ACCIDENTE

EL D.S. 055-2010-EM define accidentes como:

Incidente o suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y en horas en que aquél se realiza, bajo ordenes del empleador y que produzca en el trabajador un daño.

1.- Accidente de Trabajo

INCIDENTE

Es un acontecimiento no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podrían haber resultado en: daño a la persona, a la propiedad o pérdidas en el proceso.

Conceptos generales

Suceso resultante en una lesión, da lugar a descanso médico y tratamiento a partir del día siguiente de sucedido el accidente.

Suceso resultante en lesión que produce la muerte del trabajador, al margen del tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de la muerte.

3.- Accidente Incapacitante

4.- Accidente Mortal

2.- Accidente Leve

Suceso resultante en una lesión, pueden generar en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores.

Conceptos generales

ACCION CORRECTIVA

La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse.

La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.

Acción tomada para eliminar la causa de una situación indeseable o una no conformidad detectada.

Todo desperdicio evitable de recursos. Los accidentes causan pérdidas.

Conceptos generales

PERDIDA

Momento en que se produce el intercambio de energía con una substancia, objeto o fuente de energía.

CONTACTO

G O L PEA D O C O N T RA(un ob je to sobresa lien te , o tras personas)

G O L PEA D O PO R (un ob je to en m ovim iento, veh ícu lo )

CAÍDA E N UN M ISM O N IV EL(resba lón , tropezón)

CAÍDA A D IST INTO N IVE L (p la ta fo rm a, esca le ras)

Conceptos generales

Formas de Contacto

Formas de Contacto

ATRA PADO E N(agarrado,co lgado)

Sobretens ión , sobre esfuerzo , sobrecarga

CO NTA CTO CO N(e lectricidad , ca lo r, frío, radiación , productos tóx icos).

ATRAPA DO EN TRE(aplastado, amputado)

Conceptos generales

Taller de Preguntas y Respuestas

SEGUNDO MÓDULO

Contenido

SEGUNDO MÓDULO

I.Causa de los Incidentes.

• Identificar las causas de los incidentes.


Causas de los Incidentes


INCIDENTE

1.- Falta de control

2.- Causas Básicas

3.- Causas Inmediatas

2.1. Factores personales

2.1. Factores del trabajo

3.1. Actos Sub-Estandares

3.2. Condiciones Sub-Estandar


1.- Falta de Control:

• Ausencia de un sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional.

• Programas inadecuados.

• Estándares inadecuados del programa.

• Cumplimiento inadecuado de los estándares (liderazgo, administración, inspecciones, capacitación.)


2.- Causas básicas:

Son las causas reales o raíces, que son el origen de las causas inmediatas.

Se clasifican:

• Factores personales.

• Factores de trabajo.



a).- Factores personales:

• Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada

• Capacidad mental/psicológica inadecuada.

• Falta de conocimiento.

• Falta de habilidades.

• Actitud o nivel motivacional inadecuado.

Causas Básicas


b).- Factores del Trabajo:

• Supervisión y Liderazgo Deficientes.

• Mantenimiento deficiente (Preventivo y Correctivo)

• Adquisiciones inadecuadas.

• Estándares laborales inadecuados

• Uso y desgaste excesivo.

• Abuso y mal uso.

Causas Básicas


3.- Causas Inmediatas:

Es el evento que precede al contacto.

Se subdividen en:

a)Actos sub-estándar.

b)Condiciones sub-estándar.



a).- Actos sub estándares:

• Operar equipos sin autorización.• No señalar ó advertir.• Falla en asegurar adecuadamente.• Operar a velocidad inadecuada.• Poner fuera de servicio los dispositivos

de seguridad.• Uso de equipos defectuoso.• Uso inapropiado del EPP.• Técnica de izaje inapropiada.• Mantener el equipo en operación.• Juguetear• Estar bajo la influencia de drogas,

alcohol, medicación.


b).- Condiciones sub estándares:

• Protecciones y resguardos inadecuados.

• Equipos de protección inadecuados o insuficientes.

• Herramientas, equipos o materiales defectuosos.

• Espacio limitado para desenvolverse.• Sistemas o señales de alerta

inadecuados.• Orden y limpieza deficiente• Exposición al ruido, radiación.• Peligro de explosión o incendios.• Identificación, rotulación de

contenedores.


Acto o Condición Sub Estándar









1.- Identificar los actos y condiciones sub-estándares en la siguiente imagen.

Taller de Preguntas Expuestas

Taller de Preguntas Expuestas

TERCER MÓDULO

TERCER MÓDULO

I.Introducción y Objetivos.II.Investigación.

Contenido


• Familiarizarse con la definición de investigación.• Conocer el propósito de la investigación de un accidente o

incidente.

Investigación de Incidentes

La investigación de Accidentes e Incidentes es un proceso que nos

permite recopilar y evaluar datos verbales y materiales (evidencia) que

conducen a determinar las causas de los incidentes y/o accidentes.

Tal información será utilizada solamente para tomar las

ACCIONES CORRECTIVAS y PREVENIR la recurrencia.


Objetivos de la Investigación

• Conocer los hechos sucedidos.

• Deducir las causas que los han

producido.

• Eliminar las causas para evitar casos

similares

• Aprovechar la experiencia para la

prevención.


• Aprender de lo que sucedió.

• Determinar los riesgos.

• Prevenir futuros Accidentes /

Incidentes.

• Determinar las causas reales de las

pérdidas.

• Definir tendencias.

¿Por qué se deben investigar los Accidentes/Incidentes?


Cualquier perdida se debe investigar en forma oportuna y exhaustiva.

Esto incluye lesiones, enfermedades profesionales, daño a materiales,

procesos, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.

Cada incidente/accidente debe ser investigado para evaluar su potencial

de perdida, para facilitar un control adecuado al problema.

¿Que Investigar ?


Responsabilidad

La investigación contará con la participación y la declaración de forma

individual del: (según DS 055-2010-EM)

1. Del ejecutivo de mas alto nivel de la empresa.

2. Del ejecutivo de mas alto nivel del área donde ocurrió el accidente.

3. Del supervisor responsable que impartió la orden para que se efectuara la actividad en el momento de ocurrencia del accidente.

4. Del gerente del programa de seguridad y salud ocupacional (SSOMA)

5. De un representante de los trabajadores ante el comité de seguridad

6. De los trabajadores testigos del accidente.


¿Quien debe investigar?

•Asignar correctamente la responsabilidad de la investigación a una persona o un equipo constituye el primer paso critico en el proceso.

•La primera elección obvia recaerá sobre la persona con mas interés o con un interés real, porque! siempre encuentra soluciones practicas y objetivas.


El responsable de la investigación debe:

•SER CAPAZ DE MOSTRAR OBJETIVIDAD.

•Conocer los procedimientos y normas de

trabajo.

•Saber dónde y cómo obtener la información.

•Estar en condiciones de iniciar o realizar la

acción correctiva.

•Lograr beneficios de las investigaciones.


La Investigación de Incidentes debe estar a cargo de los

Supervisores de línea, principalmente, porque:

•Son los responsables del área

•Tienen interés en el personal del área

•Conocen las condiciones de trabajo

•Pueden obtener la información necesaria

•Son los que ejecutan las medidas correctivas

Es recomendable que el supervisor lidere la investigación


Otras opciones:

La administración de nivel medio o superior

Cuando:

•Existe una perdida grave o un incidente con alto potencial.

•Las circunstancias se mezclan con las áreas de otros supervisores.

•Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen costos

significativos.

Van apoyar la implementación de las acciones

preventivas/correctivas


El personal especialista

Esto podría ocurrir ante la presencia de:

•Nuevos procesos.

•La sospecha de fallas en los equipos.

•Uso de material peligroso.

•Situaciones complejas .


CUARTO MÓDULO

I.Objetivos.II.Pasos Para la Investigación (I).

Contenido


• Definir los pasos a seguir para realizar una investigación de un

Accidente o Incidente

• Cámara fotográfica

• Formato de reportes de accidentes

• Cintas de seguridad para asegurar el área

• Cinta métrica

• Cinta adhesiva ancha

• Recipientes etiquetados para muestras

(bolsas plásticas)

• Una grabadora para entrevistas

Elementos para investigar un accidente:

Pasos para la Investigación (I)


1.- Tomar acciones inmediatas


Hay cosas que deben hacerse inmediatamente después del incidente.

1.Acciones de emergencia.

2.Control del escenario.

3.Notificación a superiores.

4.Formación del equipo de investigación.

Evalúe la escena y tome control del lugar.

Controle los accidentes potenciales

secundarios.

Proporcione los cuidados de primeros

auxilios.

Evalúe el potencial de las pérdidas.

Conduzca la víctima a la Unidad Médica.

1.- Tomar acciones inmediatas


Debemos considerar:


2.- Reunir la información.

Que es lo que parece haber sucedido.

A quien se debería entrevistar.

Que no esta en su lugar, personas, equipos, etc.

Que cosas podrían haber fallado o están

funcionando mal.

Que requiere usted conocer en cuanto a

entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y

otros aspectos que se encuentran en los

archivos de información.

¿Qué sucedió?

¿Quiénes?

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Dónde?

Conservar la Evidencia:

•Aislar el lugar de los hechos.

•Tomar las fotos que sean necesarias

de la escena.

•Retirar personal no involucrado.



Lograr una versión personal y privada.

Hágalo sentir cómodo.

Diga al testigo que necesita su ayuda para

investigar el accidente.

Nunca amenace ni dé su apreciación personal.

Haga las preguntas adecuadamente, abiertas.

No acuse, no culpar.

Tome nota de la entrevista y utilice ayudas

visuales.

Confirme los apuntes con el entrevistado.



Entrevista:

SI CONOZCO EL ORIGEN DE LOS ACCIDENTES...

(PROBLEMAS)

TOMO UNADECISION

PARAPREVENIRLOS.

SI NO CONOZCO

EL ORIGEN DELOS

ACCIDENTES...

SEGUIRÁNSIENDO

UN PROBLEMA

TALLER DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS

QUINTO MÓDULO

QUINTO MÓDULO

I.Pasos Para la Investigación (II).II.Modelo de Causalidad.

Contenido


• Definir los pasos a seguir para realizar una

investigación de un Accidente o Incidente

Para realizar este análisis utilizaremos el modelo de causalidad,

debido a que será la información reunida la que será tema de

discusión y no las causas más evidentes que existían al momento

del accidente/incidente. De esta forma habremos encontrado las

“CAUSAS BÁSICAS” del accidente /incidente.

3. Analizar las causas significativas.

Pasos para la Investigación (II)

MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDASFrank E. Bird



EJEMPLO DE CAUSAS DE INCIDENTES (CAUSALIDAD)

• Acciones Temporales.-

Corrigen las causas

inmediatas.

• Acciones Permanentes.-

Corrigen las causas

básicas.

4. Desarrollar e implementar las acciones correctivas


Modelo de Causalidad:

Con referencia a los incidentes, las medidas de control

pueden ser divididas en tres:

• Control pre-contacto.

• Control de contacto.

• Control post contacto.


PRE-CONTACTOPRE-CONTACTOPRE-CONTACTOPRE-CONTACTO CONTACTOCONTACTOCONTACTOCONTACTO POST-CONTACTOPOST-CONTACTOPOST-CONTACTOPOST-CONTACTO

Modelo de Causalidad


Con referencia a los incidentes, las medidas de control

pueden ser divididas en tres:

Control Pre Contacto:

•Implementar un programa integrado SSO.

•Establecer estándares de desempeño y de

responsabilidad.

•Mantener en efectiva retroalimentación del

desempeño (comunicación adecuada).

•Gerenciar el cumplimiento con los

estándares de desempeño.

•Supervisión / Capacitación.


Control del Contacto:

•Usar fuentes de energía alternativa o

sustancias menos dañinas.

•Reducir la cantidad de energía.

•Barreras o protectores entre la fuente

(EPP).

•Modificar superficies de contacto

(guardas).

•Reforzar el cuerpo (vacunas).


Control del post Contacto:

•Capacitación sólida y amplia.

•Simulacros y Planes de emergencia.

•Procedimientos de rescate y salvamento.

•Ventilación inmediata del aire contaminado.

•Rehabilitación inmediata y efectiva de

lesionados.

•Reparaciones inmediatas y equipos de apoyo.


Cada investigación debería ser analizada

por el siguiente nivel superior de la

administración. Con el propósito de

verificar que se haya identificado y resuelto

el problema en cuestión.

5. Analizar las conclusiones y recomendaciones.


• El seguimiento se hace para velar que

las acciones tomadas o controles se

cumplan.

• Recopilación de la información

(Indicadores).

6. Seguimiento de las medidas de control


Fomentar el Reporte de Accidentes/Incidentes


• Temor a las medidas disciplinarias.

• Preocupación por el prestigio y evaluación

personal.

• Deseo de evitar la interrupción del trabajo.

• Preocupación por las relaciones laborales.

• Mala comprensión de la importancia de la

información.

¿Por qué no se reportan los Accidentes/Incidentes?



SEXTO MÓDULO

SEXTO MÓDULO

I.Supervisión del Sistema de Investigación.

Contenido


• Conocer las funciones de algunos de los responsables de la

supervisión de un proceso de investigación de accidentes.

Supervisión del Sistema de Investigación

Responsabilidades del Supervisor:

Investigar durante el turno en que ocurren:

Todas las lesiones

Daños a la Propiedad/Pérdidas en el Proceso de Incidentes

Reportar todo a la Alta Dirección antes de las 24 horas

Los Supervisores de Contratistas avisarán inmediatamente y conducirán la investigación con la cooperación del supervisor del área.

Remitir el reporte al área SSOMA antes de las 24 horas.

Asegura que todas las medidas correctivas temporales y permanentes sean aplicadas inmediatamente.

Beneficios que obtiene el supervisor:

Demostrar preocupación por la seguridad de sus trabajadores.

Detectar acciones y condiciones sub estándares.

Evalúa su control sobre los riesgos.

Al tomar medidas preventivas/correctivas para evitar la ocurrencia o repetición, mejora su imagen como supervisor.


Responsabilidades del Coordinador de Seguridad:

Participar activamente en la investigación de:

• Todas las lesiones/enfermedades que requieren atención médica

• Pérdidas en la Propiedad/Procesos

• Incidentes serios

Revisa las acciones correctivas de los reportes de investigación de los Supervisores.

Asegurar que todos los supervisores nuevos o transferidos asistan al curso-taller de entrenamiento en investigación de accidentes dentro del tiempo designado.


Responsabilidades del Gerente :

Participa activamente en la investigación de :

• Cualquier accidente que resulte en una fatalidad.

• Pérdidas en la Propiedad/Procesos

Revisa todos los accidentes con alto potencial, dentro de las 72 horas de su ocurrencia.

Definir la política en la investigación de accidentes.

Revisar el desempeño.

Asignar responsabilidades.

Participar personalmente



Caso Práctico:

Todo ocurrió muy rápido, el Trabajador levantó la protección del equipo que trabajaba, ya que según él, «siempre le molestaba durante su trabajo», un compañero a su lado le hizo una pregunta, se dio vuelta para contestarle y en ese momento el equipo le «atrapó» la mano.

..... y pensar que tantas veces estuvo por ocurrirle lo mismo a él y a su compañero de trabajo. Hasta una llave había caído una vez entre los engranajes, provocando la rotura de estos, por haber retirado la protección.

Se pide:

Realizar una investigación del acontecimiento relatado, contestando las preguntas planteadas, escogiendo la mejor de las tres alternativas de respuesta y responda las preguntas de forma breve cuando se le solicite.

Taller Práctico (I)

Mano lesionadaAtrapamiento

Retirar protector a

equipo.

Ineficiente evaluación del desempeño de

los supervisores Equipo sin

protector.

Exceso de confianza.

Supervi-sión

deficiente

PERDIDAINCIDENTECAUSAS

INMEDIATASCAUSAS BASICAS

FALTA DE CONTROL

Guarda inadecuada

Compra inadecuada de protector

Incumplimiento de los estándares (ficha técnica)

SETIMO MÓDULO

SETIMO MÓDULO

I.Costos- Costos Directos- Costos Indirectos

Contenido


• Identificar los costos generados por un accidente o incidente.

Costos

Podemos calcular siempre el resultado de un accidente, ya sea pérdida

de vidas o una pérdida financiera.

Los costos se clasifican en:

•Costos Directos.- Son los costos que observamos en forma inmediata

•Costos Indirectos.- Son los costos que son detectados previo análisis, y

éstos son significativamente mayores que los costos directos.

Costos Directos:Médicos, compensaciones.

Costos Indirectos:Costos por daño a la propiedad y a la producción

Costos Indirectos: Costos misceláneos (relacionados con juez o demanda judicial)

Costos

Costos asegurables (Costos directos):

•Gastos médicos.

•Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y

beneficios por muerte.

Costos no asegurados (Costos Indirectos):

•Costo de entrenar trabajadores nuevos.

•Costo del tiempo invertido en investigación.

•Costos médicos no asegurados.

•Gastos legales.

Costos

• Imagen de la compañía.

• Tiempo de trabajo perdido por el lesionado.

• Tiempo de trabajo perdido por las personas no lesionadas.

• Daño a herramientas, equipo, productos, materiales, edificios,

producción.

• Perdida de ventas.

• Perdida de ingresos / beneficios.

• Perdida de eficiencia.

• Costo extra por sobre tiempo.

• Tiempo perdido por los supervisores.

Costos

OCTAVO MÓDULO

OCTAVO MÓDULO

I.Taller práctico.

Contenido


• Al finalizar este módulo los participantes estarán familiarizados de

forma práctica con lo desarrollado en el curso.

I. Taller práctico.

Contenido

Carlos recibió de parte de Luis, su Jefe, una orden para que procediera a reparar a la brevedad posible el motor de una de las bombas de la batería de la celda n° 3.

Mientras caminaba hacía la Planta de Flotación, Carlos recordó que su esposa tenía que presentarse al Centro Médico a las 05:30 pm. y él se había comprometido a acompañarla. Miró su reloj y se dió cuenta que faltaban 25 minutos para las 05:00 pm.

Al llegar al lugar de la falla comprobó que el motor se había quemado producto del embancamiento de la bomba por lo que el trabajo se complicaba un tanto.

Caso Practico


Cambiar el motor en realidad era cosa sencilla, la dificultad estaba en que había que desarmar la bomba para desatascarla. Pensó algunos instantes y comenzó, en compañía de su ayudante a cambiar el motor. En realidad si se apuraba un poco todavía podría llegar con el tiempo suficiente a su casa para acompañar a su esposa.

Dio las indicaciones a su ayudante para que tomara las providencias del caso, las que principalmente consisten en cortar la energía eléctrica del sector para evitar que alguien accionara el interruptor mientras estaban trabajando.

Cuando terminó de cambiar el motor eran las 17:15 horas, todavía podía llegar a tiempo a su hogar.


Continuación

Para ahorrar tiempo, aún sabiendo que no estaba permitido hacerlo, le indicó a su ayudante que se dirigiera hacia el panel de energía para que la restituyera y que estuviera atento a sus señales.

La idea era que el ayudante pusiera en marcha el motor y Carlos giraría con sus propias manos la bomba hasta que se desatascara, en realidad era peligroso, pero como ya lo había hecho varias veces cuando estaba apurado y no le había pasado nada, comenzó a girar el eje de la bomba mientras su ayudante encendía y apagaba el interruptor del motor para superar el problema.

El eje comenzó a ceder lentamente por lo que Carlos redobló sus esfuerzos para desatascarlo, atravesando su mano y brazo a través de las poleas.

Taller Practico (I)

Continuación

Repentinamente la bomba cedió y comenzó a girar a gran velocidad, por lo cual, Carlos no alcanzó a sacar su brazo siendo atrapada la correa de su reloj e impulsándole prácticamente todo su cuerpo hacia la correa en movimiento.

Las lesiones fueron múltiples dentro de las cuales la más grave fue sin duda la amputación de su mano.

En relación a esta situación, comente con su grupo el caso y de una posible respuesta a las siguientes preguntas (fundamente sus respuestas):


Continuación

MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDASFrank E. Bird


Documents

Curso - Investigacion y Reporte de Incidentes