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EcocardiogramaEcocardiograma nna HAS, a HAS, nna Doena Doençça Arteriala Arterial
O Coronariana e no O Coronariana e no Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdiordio
Ecocardiograma na HAS• HVE : espessura
índice de massaestresse parietal
• Função sistólica e diastólica do VE• Obstrução dinâmica VSVE• Insuficiência coronariana• Aneurisma e dissecção aórtica
Hipertrofia ventricular esquerda• Multiplica o risco de morbidade e mortalidade
devido a HAS entre 3 a 8 vezes• Mesmos os graus mais leves aumentam o risco de
morbidade e mortalidade• Associa-se a maior incidência de morte súbita
(arritmias?)• É um indicador de mau prognóstico mais
importante que a dislipidemia, o fumo e a obesidade.
Hipertrofia ventricular esquerda
• ECG : Baixa sensibilidade, alta especificidade
• ECO : Alta sensibilidade, alta especificidade.
• Prevalência de HVE em hipertensos leves éde 20% a 50% e moderados > 50%
Avaliação da HVE
• Espessura miocárdica
• Índice de massa
• Espessura relativa da Parede
• Estresse sistólico final parietal
Avaliação da HVE
• Hipertrofia Concêntrica
• Hipertrofia ExcêntricaNão dilatadaDilatada
• Remodelamento concêntrico
150
140
130
120
110
10020 30 40 50 60 70
Valores máximos do índice de massade acordo com a idade e o sexo
Idade
g/m2
homens
mulheres
Relação entre espessura miocárdica e grau de hipertrofia ventricular esquerda
Espessura• 0,8 a 1,1 cm• 1,2 a 1,3 cm• 1,4 a 1,5 cm• > 1,5 cm
Grau de Hipertrofia• Normal• Leve• Moderada• Importante
Função sistólica do VE na HASHVE
••NormalNormal > IAM> IAM
••HiperdinâmicaHiperdinâmica
••DiminuDiminuíídada
Estresse sistólico final parietal
Normal (52 g/cmNormal (52 g/cm22) = Hipertrofia apropriada) = Hipertrofia apropriada
DiminuDiminuíído (<52 g/cmdo (<52 g/cm22) = Hipertrofia inapropriada) = Hipertrofia inapropriada
ESFP = PAS x DSVE2
4 ESPP x (DSVE + ESPP)
Sugishita Y, J Am Coll Cardiol 1:665-71,1990
Função Diastólica na HAS
• Fluxo Mitral
• Doppler Tecidual
• Velocidade de propagação do fluxo mitral
Importância do Ecocardiograma• Diagnóstico de DAC• Diagnóstico diferencial de DAC• Detecção precoce de IAM e complicações• Monitorização das anormalidades contráteis após
terapia de reperfusão• Avaliação de presença de viabilidade miocárdica
para estratificação de risco• Prognóstico
Alteração de ContratilidadeMobilidade miocárdica/Espessamento sistólico
VdVE: 283cm2VsVE: 206cm2FEVE: 0.26
Reconstrução 3D
Área-comprimento
Espessamento preservadoMobilidade diminuída
Septo interventricular: MarcapassoBloqueio de Ramo EsquerdoPós-operatórioSobrecarga de VDDerrame Pericárdico
Outras Considerações
• Déficit contrátil segmentar não é patognomônico de coronariopatia: pode ocorrer em Doença de Chagas e miocardite aguda
• Coronariopatia com envolvimento multiarterial pode-se manifestar como comprometimento miocárdico difuso
• Infartos pequenos e/ou não transmurais podem não ser identificados ao eco
• Infartos antigos podem ser, por vezes, indistinguíveis de infarto agudo
Indicações de Ecocardiografia de Estresse na Doença Coronariana
• Investigação de DAC• Estratificação de risco de pacientes pós-IAM• Avaliação funcional de lesões coronarianas já
conhecidas• Avaliação de re-estenoses em pacientes
sintomáticos• Viabilidade Miocárdica (dobutamina)
Tipos de Ecocardiografia de Estresse
• Exercício : Esteira / Bicicleta
• Farmacológico: DobutaminaDobutamina + atropinaDipiridamol (atropina)Adenosina
• Marcapasso
Contra-Indicações para Ecocardiografia de Estresse
• Gerais: Janela inadequadaAngina Instável não controladaICC descompensadaDAA, Trombo móvel,...
• Dobutamina: HAS graveArritmiasEAo/ESAo
• Dipiridamol: Broncoespasmo / BAVT / Xantinas• Atropina: Glaucoma de ângulo fechado
Prostatismo• Exercício
Sensibilidade / EspecificidadeResultados de metanálise
• Ergometria: 68% S / 77% E(24074 / 147)
• Eco: 85% / 82%(3456 / 24)
• Cintilografia: 87% / 81%(3237 / 27)
Ecocardiografia de EstresseResultados
• Falso positivo: BCREMPADoença cardíaca não
coronarianaHAS severaArritmias
Ecocardiografia de EstresseResultados
• Falso negativo: Uso de medicações antianginosas
Teste submáximoExperiência do examinadorLesões < 50-70 %Imagens limitadasHVE importante
Importância do Ecocardiograma
• Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio• Diagnóstico diferencial de IAM• Monitorização das anormalidades contráteis após
terapia de reperfusão• Avaliação da gravidade e prognóstico:
- Função sistólica e diastólica- Complicações do IAM- Identificação de viabilidade e isquemia miocárdica
Dor Torácica
IAM e complicações
Sem Diagnóstico
ECODiagnóstico Diferencial
Terapia
Clínica/ECG/Exames
Instabilidade
Algoritmo: ECO em paciente com dor torácica
IAM - Diagnóstico Ecocardiográfico
Alteração segmentar da contratilidade é característica marcante, identificada por:
Diminuição da mobilidade da paredeDiminuição do espessamento sistólico do miocárdio- Normal: se necrose < 20% da parede- Hipocinesia: área pequena ou não transmural- Acinesia: necrose transmural, > 50% da parede- Parede fina com fibrose: infarto antigo
Otto CM, Textbook of Clinical Echo, 2000
Complicações do IAM
Disfunção sistólica significativaAneurismaTromboRegurgitação mitralIAM de VDRuptura : septo ( CIV )
pseudoaneurismaparede livre
Disfunção Miocárdica Reversível• Pacientes com DAC significativa, podem ter
alterações de contratilidade revertidas com a restauração do fluxo :
• Stunned (atordoado) - alterações de contratilidade reversíveis após reperfusão de oclusão coronariana aguda por ATC ou trombolítico (dias a semanas).
• Hibernating (hibernante)- Função miocárdica cronicamente deprimida devido à isquemia crônica, a qual se recupera após revascularização miocárdica.
Reperfusão
• Nem todos os pacientes com reperfusão bem sucedida têm melhora da função contrátil regional
• Se o envolvimento transmural foi reduzido de 100% para 50% o segmento permanecerá acinético, porém com probabilidade menor de dilatação do IAM, remodelamento ventricular, formação e ruptura de aneurisma
Complicações do IAM
Disfunção sistólica significativaAneurismaTromboRegurgitação mitralIAM de VDRuptura : septo ( CIV )
pseudoaneurismaparede livre
Incompetência Mitral
Dilatação da cavidade ventricular
Disfunção do músculo papilar
Ruptura do músculo papilar
Importante valor prognóstico
Eco e evolução do IAM
Identificação de alto risco:
* FE / IPM* Remodelação progressiva* IMi* Disfunção Diastólica (padrão restritivo)
Regurgitação Mitral
*Dilatação da cavidade ventricular
*Disfunção do músculo papilar
*Ruptura do músculo papilar
VE
VD
AD
I. Mitral
AE
DeterioraDeterioraçção ão contrcontráátil til adicionaladicional
HipocinesiaHipocinesia
RespostaBaixa dose
ViabilidadeViabilidade e e IsquemiaIsquemia
Aneurisma Ventricular e Trombo• Aneurisma aparece em parede adelgaçada e com
movimento discinético sistólico• Predispõe à formação de trombos• Apical é mais comum, mas pode ocorrer em qualquer
parede
• Trombose mural é mais comum em áreas discinéticasou acinéticas
• Sensibilidade do eco em detectar trombo : 77% a 95%
Ruptura de Músculo Papilar
• Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade • Músculo póstero-medial é 6 a 10 vezes mais
acometido (coronária descendente posterior)• Sopro sistólico pode estar ausente em casos graves• Eco: cúspide mitral com movimentação ampla,
projetando-se para dentro do AE na sístole.Doppler colorido evidencia incompetência.
Ruptura de Músculo Papilar
Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade; Músculo póstero-medial é 6 a10 vezes mais acometido (descendente posterior);Eco: cúspide mitral com movimentação ampla,projetando-se para dentro do AE na sístole.
Infarto do Ventrículo Direito
• Ocorre em 24% dos IAM inferiores (CD)• Clínica de infarto inferior com hipotensão• Achados ecocardiográficos: hipocinesia ou acinesia
da parede livre do VD, dilatação de VD, retificaçãodo SIV, regurgitação tricúspide e hipocinesia ou
acinesia ínfero-posterior
50% tem DAC com lesão únicaSopro sistólico rude em BEEEco: diagnóstico em 90% dos casosDetectar precocemente e corrigir com cirurgia
1 a 3% dos IAM5% dos óbitosMulheres e idosos sem IAM prévio
Ruptura de Septo Ruptura de Septo
Pseudoaneurisma
Ruptura da parede livre com formação de pseudoaneurisma Raro : 0,2% dos IAMEco : aneurisma formado por pericárdio e trombo com colo estreito e expansão sistólicaLocalização mais comum na parede póstero-lateral
Ruptura da Parede Livre
Ocorre em 1 a 3% dos pacientes com IAM, e em 10 a 15% dos óbitos por IAMMais comum em mulheres e idosos, na 1a
semana do IAMAumenta com trombolítico após 10a horaEvolução ruim e rápidaEco : Derrame pericárdico e tamponamento