CURSO: TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE IMPLANTES. DESDE ...€¦ · ovoides que iremos modificando hasta obtener un perfil de emergencia adecuado. Mensaje para el paciente:En aquellas

Resumen divulgativo

REUNIÓN ANUALSEPA49ª

Resumen elaborado por:

Alexandre PicoLourdes Novoa Universidad de SantiagoLeticia Caneiro Máster de Periodoncia

Celebrado del 26 al 28 de febrero de 2015. SEPA Barcelona 2015

CURSO: TEJIDOS BLANDOS ALREDEDORDE IMPLANTES. DESDE INJERTO A LAPRÓTESIS DEFINITIVA PASANDO POREL PROVISIONAL, ¿CÓMO LO HACEMOS?Dr. Ignacio Sanz Martín; Dr. David García Baeza; Dr. Ramón Asensio

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Se han descrito diferentes protocolos para el tratamiento con implantes enel sector anterior con el objetivo de preservar y mantener el volumen de tejidosblandos en una situación similar a la presente antes de la extracción de undiente. La utilización del provisional y el diseño de la prótesis definitiva sonfundamentales para conseguir una estética similar al diente que queremosimitar.

En aquellas situaciones en las que hay déficit de volumen o mucosaqueratinizada, los injertos de tejido conectivo suponen la mejor opción detratamiento, aunque todos nuestros esfuerzos deben ir orientados a laprevención de complicaciones mediante una correcta posición tridimensionaldel implante.

Es importante controlar la anchura de la mucosa queratinizada

Explicación: La mucosa queratinizada no influye directamente sobre lasupervivencia de los implantes y no está asociada con los niveles óseosperiimplantarios pero sí con la presencia de placa, sangrado e inflamación. Unaanchura de mucosa queratinizada menor a 2mm está relacionada con unamayor susceptibilidad de recesiones.

Mensaje para el paciente: La anchura y el tipo de mucosa que rodea alimplante es importante para prevenir la aparición de patologíasperiimplantarias, por ello, en ocasiones puede ser necesario realizarprocedimientos previos o simultáneos a la colocación de implantes para corregirestas deficiencias.

La falta de volumen de tejido blando periimplantario generaproblemas estéticos

Explicación: El tratamiento de las alteraciones de volumen alrededor deimplantes tiene una demanda principalmente estética por su influencia en elcolor de la encía. Este tipo de defectos pueden ser tratados mediante injertos detejido conectivo. Aunque hay evidencia científica que soporta su uso enimplantes inmediatos, no conocemos todavía su estabilidad a largo plazo.

Mensaje para el paciente: La falta de volumen de mucosa alrededor delimplante puede ocasionar alteraciones estéticas por lo que es importante, sobretodo en dientes anteriores, realizar procedimientos de aumento de volumen queprevengan la aparición de este tipo de complicaciones.

Encuentro científico:

Sepa Barcelona 2015

49ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado del 26 al 28 de febrero de 2015

Autores del Resumen:

Alex PicoLourdes NovoaLeticia Caneiro

Universidad de SantiagoMáster en Periodoncia

Director del Programa:

Dr. Juan Blanco

Coordinador SEPA:

Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA

Dr. Ignacio Sanz Martín

Dr. David García Baeza

Dr. Ramón Asensio

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El tratamiento de las recesiones periimplantarias es poco predecible

Explicación: El mejor tratamiento de las recesiones o deficiencias vestibularesde mucosa periimplantaria es la prevención y su desarrollo se debe sobre todo acomplicaciones debidas a la mala posición del implante, a la restauración o adeficiencias en el volumen óseo. No disponemos de suficiente evidencia sobreresultados a largo plazo. Debemos valorar cada caso individualmente ya que, endeterminadas ocasiones, necesitaremos retirar el implante y empezar de nuevo.

Mensaje para el paciente: Una buena planificación es fundamental paraevitar complicaciones futuras. Cuando estas aparecen, requieren tratamientoscomplejos y poco predecibles.

El provisional es fundamental para la conformación del perfil deemergencia

Explicación: Mediante el encerado de la restauración final y confección de unaférula quirúrgica podremos colocar el implante en la posición tridimensionalcorrecta. Colocando el provisional el día de la cirugía seremos capaces deconformar el perfil de emergencia de la futura restauración reduciendo así eltiempo de tratamiento.

Mensaje para el paciente: El uso de una prótesis provisional sobre elimplante nos ayudará a guiar a los tejidos blandos hasta su posición final. Si escolocada el mismo día del implante reduciremos el tiempo de tratamiento.

El manejo del provisional permite modificar la posición de lostejidos blandos

Explicación: La modificación del provisional,mediante incrementos decomposite, nos permite realizar cambios graduales en la posición del margende los tejidos blandos de manera que la futura restauración sea simétrica aldiente del lado contralateral.

Mensaje para el paciente: Para conseguir unos buenos resultados estéticoses fundamental que la prótesis sobre el implante y los tejidos que lo rodean seintegren perfectamente en la boca de nuestros pacientes. Es necesario realizarcambios graduales en los dientes provisionales para que los tejidos se sitúen enuna posición ideal.

Curso: Tejidos blandos alrededor de implantes. Desde injerto a laprótesis definitiva pasando por elprovisional, ¿cómo lo hacemos?

Dr. Ignacio Sanz MartínDr. David García BaezaDr. Ramón Asensio

Celebrado el 28 de febrero de 2015

SEPA Barcelona 2015

Dr. Ignacio Sanz Martín

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El provisional nos permite visualizar desde el principio el resultadodel tratamiento

Explicación: Los provisionales pueden ser utilizados para planificar el casoantes y durante el tratamiento. Realizando un encerado previo sobre un modeloinicial podremos preparar una férula quirúrgica que utilizaremos el día de lacirugía y que utilizaremos posteriormente para confeccionar los provisionalesque se colocarán el mismo día de la cirugía. De esta manera podremos hacerpartícipe al paciente de la toma de decisiones.

Mensaje para el paciente: Mediante el uso de provisionales el paciente es capazde visualizar en todo momento el resultado del tratamiento. Esto permite queel paciente identifique las limitaciones del caso y que participe en la toma dedecisiones antes de comenzar el tratamiento.

El provisional actúa como soporte tisular periimplantario duranteel tratamiento

Explicación: El uso de provisionales permite mantener los tejidos en laposición en la que se encontraban antes de realizar la extracción de un diente.En caso de implantes adyacentes es fundamental para evitar la pérdida detejido y mantenerlo en la posición inicial.

Mensaje para el paciente: Debido a la extracción de un diente se van aproducir una serie de cambios en los tejidos que van a complicar el resultadoestético final. El uso de provisionales durante el tratamiento va a permitirminimizar estos cambios y reducir el número de intervenciones quirúrgicasnecesarias para compensarlos.

Los provisionales pueden actuar como guía durante la regeneraciónde los tejidos

Explicación: El provisional puede ser utilizado para actuar como sellado delalveolo cuando colocamos biomateriales en implantes inmediatos y al mismotiempo como guía de los tejidos blandos para dejarlos en la posición deseada.Podremos diseñarlo y colocarlo en el momento de la cirugía para podermantener el volumen y el tejido interproximal.

Mensaje para el paciente: Cuando colocamos implantes de manerasimultánea a la extracción de un diente puede ser necesario utilizar sustitutosóseos que compensen los cambios que se van a producir. El provisional puedeactuar como sellado de la herida y al mismo tiempo mantener los tejidos en suposición original.




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Dr. David García Baeza

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El uso de protocolos es fundamental cuando colocamos implantes enel sector anterior

Explicación: Para rehabilitar implantes en el sector anterior es fundamentalseguir un protocolo. Desde el momento de la extracción hasta la restauraciónfinal podremos preservar la arquitectura gingival mediante el uso de pónticosovoides que iremos modificando hasta obtener un perfil de emergenciaadecuado.

Mensaje para el paciente: En aquellas zonas donde la exigencia estética esmuy alta, es fundamental realizar protocolos que nos permitan ser predecibles.Estos protocolos deben incluir desde la extracción del diente hasta la colocaciónde la prótesis definitiva pasando por la colocación del implante y la coronaprovisional.

Concepto BIO

Explicación: Concepto relacionado con el manejo de los tejidos blandos en laconfección de restauraciones implantosoportadas. Se propone utilizar loscomponentes de la restauración que mejor se comporten a nivel de labiomecánica, biocompatibilidad y biomimética para un mejor comportamientode los tejidos alrededor del implante.

Mensaje para el paciente: Combinar las propiedades de los diferentesmateriales disponibles nos permite conseguir un resultado estéticomanteniendo un buen comportamiento de la prótesis definitiva con los tejidosque rodean al implante.

La mucosa alrededor de implantes es un tejido cicatricial diferente al tejidogingival alrededor de dientes, sobre todo cuando observamos los tejidos a nivelhistológico. Básicamente, pueden destacarse las siguientes diferencias:

• No está presente el ligamento periodontal

• No hay fibras insertadas sobre la superficie del implante

• Hay una menor vascularización y celularidad

• Las fibras se disponen en dirección paralela al eje del implante

Aunque la mucosa queratinizada no influye directamente en lasupervivencia de los implantes o no está asociada con los niveles óseosperiimplantarios, sí que se ha observado una cierta relación entre el déficit demucosa queratinizada y la mayor acumulación de placa e inflamación. Lapresencia de menos de dos milímetros de mucosa queratinizada pareceaumentar la susceptibilidad de recesiones después de cinco años.




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Dr. Ramón Asensio

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El acceso a la higiene es crítico en el mantenimiento de la saludperiimplantaria. La realización de colgajos de desplazamiento apical encombinación con injertos gingivales libres para recuperar la posición de la líneamucogingival y aumentar la anchura de la mucosa queratinizada pareceproporcionar los mejores resultados (Thoma y cols. 2014) aunque haydisponibles sustitutos de tejidos blandos que también pueden ser utilizados.

A nivel estético las principales complicaciones a nivel de tejidos blandos sonlas deficiencias de volumen y la aparición de recesiones. De acuerdo a lasconclusiones del último Workshop de la Federación Europea de Periodoncia,existen evidencias que demuestran la efectividad de los injertos de tejidoconectivo en implantes inmediatos o en crestas cicatrizadas para aumentos devolumen de tejido blando con resultados a corto plazo aunque no disponemos dedatos sobre su comportamiento a largo plazo (Thoma y cols. 2014).

En la actualidad hay disponibles diferentes sustitutos de tejidos blandoscomo matrices colágenas que están siendo estudiados para valorar suefectividad en el aumento de volumen. Su utilización evitaría la morbilidad dela toma de injertos de tejido blando y el desplazamiento de la líneamucogingival.

La literatura disponible sobre el cubrimiento de recesiones a corto plazotambién presenta resultados poco prometedores (Burkhardt y cols. 2008)aunque otros estudios más actuales presentan mejores resultados con unamedia de recubrimiento del 96% y con un recubrimiento completo de la recesiónen el 75% de los casos (Zucchelli y cols. 2013).

Su etiología suele ser multifactorial ya que tanto la posición del implante, elvolumen óseo, el diseño del pilar y la corona son críticos para el volumen detejidos blandos.

En ocasiones puede ser necesario retirar el implante y comenzar de nuevoya que no siempre tienen solución mediante el uso de injertos de tejidoconectivo. Por ello, es importante prevenir y evitar este tipo de situaciones.

Debido al elevado riesgo de complicaciones a nivel de tejidos blandos y suimplicación en la estética final es necesario ser muy cuidadosos en el manejo delos tejidos blandos desde el momento de la inserción del implante hasta lacolocación de la restauración definitiva.

El papel del provisional debe ser fundamental en todo este proceso y nopensar solo en que sirve para rellenar el espacio después de la pérdida de undiente.




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Manipulación de tejidos blandos con el provisional

La modificación del provisional mediante el uso de composite permite irrealizando cambios en los márgenes de los tejidos blandos y corregir la posiciónde los tejidos mediante la presión del provisional.

Planificación del caso mediante el uso del provisional

El uso de provisionales permite planificar los casos antes y durante eltratamiento involucrando al paciente en la toma de decisiones. El encerado delresultado final permite, mediante el escaneado del modelo, hacer unaplanificación 3D del caso teniendo en cuenta la posición de los tejidos blandos yla posición tridimensional del implante, y realizar una férula quirúrgica eincluso los provisionales que colocaremos el mismo día de la cirugía.Finalmente podrán realizarse las prótesis definitivas de acuerdo al perfil deemergencia creado por los provisionales. Esta planificación permite ademáscombinar tratamientos sobre dientes e implantes.

Soporte tisular durante el tratamiento

El uso de provisionales permite mantener los tejidos durante todo eltratamiento, dejándolos en la posición en la que estaban antes de realizar laextracción del diente. Esto es de especial importancia en casos de implantesadyacentes donde el uso de provisionales puede ayudar a mantener el tejidoblando interproximal.

Regeneración tisular protésicamente guiada

Consiste en utilizar el provisional como herramienta para guiar los tejidospara situarlos donde queremos. Para ello diseñaremos el provisional de maneraque se adapte a la posición final de la restauración y lo colocaremos el día de lacirugía. Este protocolo permite reducir las modificaciones necesarias para elmodelado de los tejidos ya que en todo momento estos mantienen la posiciónprevia a la extracción.

Protocolo para la restauración de implantes diferidosen el sector anterior

Se trata de un protocolo fácilmente reproducible y consta de tres pasos:

• Extracción del diente con preservación de los tejidos y colocar unpóntico ovoide para preservar la arquitectura gingival.

• Colocación del implante y del póntico ovoide, realizando unasegunda cirugía para terminar de definir el perfil de emergencia.

• Confección de la restauración definitiva siguiendo el concepto BIO yel cambio de contorno subcrítico.




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Para realizar este protocolo necesitamos realizar una serie de fotografíasintraorales y de sonrisa para planificar las restauraciones y su integración enla estética del paciente. Realizaríamos entonces el primer paso del protocolo,realizando la extracción, la preservación alveolar y el póntico ovoide que nospermitirá mantener la arquitectura gingival a través de una prótesis parcialremovible modificada con resina compuesta.

Durante la cicatrización y maduración de la preservación vamos a irmodificando el póntico ovoide adaptando el concepto de contorno crítico-subcrítico al póntico ovoide creando un efecto rampa que haga que el tejido sedesplace hacia coronal.

En el segundo paso, colocaremos el implante en la posición tridimensionaladecuada y de nuevo el póntico ovoide que modificaremos entre dos y tressemanas después con el objetivo de realizar la segunda cirugía atraumática yterminar de definir el perfil de emergencia. Transcurrido el tiempo deoseointegración del implante, realizaremos la segunda cirugía retirando la tapade cicatrización del implante y la impresión.

El tercer punto del protocolo consiste en confeccionar la restauracióndefinitiva copiando el perfil de emergencia del diente que queremos imitarmediante la realización de un encerado.

Concepto BIO

Propone combinar los componentes de la restauración con mejorcomportamiento sobre los tejidos que rodean al implante.

• Interfase de titanio: Biomecánica

• Pilar de Zirconio: Biocompatibilidad

Carilla feldespática: Biomimética

Para aplicar este concepto será necesario hacer un encerado de larestauración final y toma de fotografías intraorales y extraorales para laplanificación previa del caso. Se realizará un pilar de Zirconio con unareducción a nivel vestibular para la posterior cementación de la carillafeldespática y una modificación del contorno crítico y subcrítico que permita uncontrol de los tejidos blandos periimplantarios.




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El manejo de los tejidos blandos es fundamental en el tratamiento conimplantes dentales tanto para el mantenimiento de la salud periimplantariacomo para conseguir un buen resultado estético. Los injertos de tejido conectivohan demostrado ser eficaces en los aumentos de volumen o recubrimiento derecesiones alrededor de los implantes.

Cuando combinamos el uso de injertos gingivales con provisionales sobreimplantes que colocamos el día de la cirugía podemos empezar a posicionar elmargen de la mucosa periimplantaria en una situación similar al diente quequeremos imitar.

Si establecemos un protocolo en el que colocamos el implante el día de laextracción del diente y al mismo tiempo utilizamos un provisional, reduciremosel tiempo de tratamiento y el número de intervenciones quirúrgicas. Esto nospermitirá también evitar pérdidas de volumen y mantener los tejidos en laposición previa a la extracción del diente.Curso: Tejidos blandos alrededor

de implantes. Desde injerto a laprótesis definitiva pasando por elprovisional, ¿cómo lo hacemos?



SEPA Barcelona 2015

Dr. Carlos Arana Dr. Francisco Enrile

Dr. IgnacioLeizaola

Dr. Germán Barbieri Dr. Pedro Buitrago

Dr. AntonioAguilar-Salvatierra

Dra. Mariana Baglivo Dr. Xavier Costa

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