-
1
図 3：T型マトリックス図 ◎5点 ○3点 △1点
CVA初療システムの構築
独立行政法人地域医療機能推進機構 九州病院 特殊外来 渡邊わたなべ
春は る
菜な
サークル名 いそげ！CVA（カバ）ちゃん！！（平成 27年 4月結成）
部署 特殊外来 QC ストーリー 問題解決型
リーダー 渡邊 春菜 活動内容 質 効率 安全 患者サービス
サブリーダー 野寄 真紀 月あたりの会合回数 2回
メンバー 14名 平均会合時間 60分 平均会合出席率 80％
評価点
1.0 1.0 0.8 ウエイト付け 1.0 1.0 0.8 0.8 0.8
評価点
総評価点
順位
CS 向上に
つながるか 院長方針 評価項目
問題点
改善要求度 メンバー能力
サービスの
向上
病院の方針に
沿っている
患者の不満を
解決できる
緊急度
重要度
実現度
自分たちで
解決できるか
６ヶ月で解決
できるか
14 ◎ ◎ ◎ CVA（脳血管障害）の
対応に統一性がない ◎ ◎ ○ ◎ ○ 19 33 1
9 ◎ ○ △ 家族を含めた看護が難しい ○ ◎ ○ ◎ ◎ 18 27 2
12 ◎ ○ ◎ 診療の待ち時間が多い ○ ◎ △ △ △ 10 22 3
脳外科・神経内科の入院患者数は増加傾向にあり、
平成 26 年度は第 3 位であった。その多くは脳血管障害
（以下 CVA）を疑う患者であり、CVA 患者の評価と管理
は、米国心臓病協会（以下 AHA）のガイドラインで早期
に CVA と認知し治療を開始することが重要であると規定
されている。救急外来ではAHAのアルゴリズムに基づい
たフローチャートが作成されているが活用できておらず、
初期対応が統一出来ていない。そこで、初療体制を見
直すことで医療の質の向上に繋がると考えた。
当院は、46 診療科 575 床の急性期型
基幹病院であり、二次救急医療施設とし
ての役割を担っている。救急車搬入台数
は年々増加しており、平成 27 年度は 5791
台であった。救急外来の診療体制は、初期
診療を救急担当医が行い、その後専門医へ
コンサルテーションを行っている。
２．テーマ選定と背景
図 2：平成 26 年度の救急外来での入院科内訳
（作成日 平成 27 年 5 月 10 日 担当全員）
１．施設紹介
4358
48245046
5285
5791
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
H23 H24 H25 H26 H27
脳血管疾患入院患者
は全体で第 3位
図 1：救急車台数推移
（作成日 平成 27 年 5 月８日 担当福島）
（作成日 平成 27 年 5 月８日 担当福島）
（年）
（台）
-
2
対象期間：平成 26年 9月～11月
対象者：CVA疾患で入院となった 50名
〈わかったこと〉 来院から頭部 CT実施まで平均２７分と目標時間を大幅に超過していた。
３．活動計画
４．現状把握
頭部 CT実施 即時の
全般的評価 即時の
神経学的評価 専門医の判読 治療開始
（目標時間） 10分以内 45分以内 60分以内 20分以内
図 4：目標時間と現状
図 5：シンシナティ病院前脳卒中スケール
旧 CT室（平成 26 年 9 月～11 月 n=50）
新 CT室（平成 27 年 2 月～4月 n＝４４） 図 6：Door To CT Time と CT室の距離
内容
目次項目が見つかりません。
（作成日 平成 27年 6月 29日 担
当全員）
表 1：活動計画 （作成日 平成 27年 6月 29日 担当全員）
〈わかったこと〉
「顔面の弛緩・腕の動揺・言語の異常」 の全てが評価できている症例はたったの４割！
〈わかったこと〉 CT 室までの距離は短縮されたが、CT 撮影時間は短縮できてなかった。
（作成日 平成 27 年 6 月 29 日 担当全員）
救急外来
１）来院から頭部 CT実施までの時間
活動ステップ H27 年
6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
H28 年
1～5 月 6～7 月 担当者
テーマ選定 全員
現状把握 全員
目標設定 野寄
要因解析 福島
対策立案 濵田・福田
対策実施 河野・渡邊・有田
効果確認 村上・野寄
歯止めと標準化 全員
反省と今後の課題 全員
２）神経症状の観察の現状
予定 実施
３）Door To CT Time（来院から CT撮影時間までの時間）と
CT室までの距離の検証
救急外来
5m
図 7：CVA 記録用紙の使用率
内容
目次項目が見つかりません。
（作成日 平成 27年 6月 29日 担
当全員） 図 8：CVA フローチャートの周知率
内容
目次項目が見つかりません。
４）記録用紙の使用率
ん＝ｎ
〈わかったこと〉 CVA記録用紙は １割しか使用されていなかった。
〈わかったこと〉 スタッフの 8割が CVAフローチャートの存在・目標時間を知らなかった。
新 CT室
平成 27年 2月新 CT室が完成！
平均 27分
使用して いる 5 人
使用して
いない
45人n=50
H27年 4 月
知らない
27人
知っている
7人
５）CVAフローチャートの周知率の検証
ん＝ｎ n=34 H27年
4 月
55m
平均 27分 救急外来
旧 CT室
-
3
これらは真の要因と考える
いつまでに 平成 27年 12月 24日までに 何を CVAシステム起動基準に該当する全ての患者の Door To CT
Timeを
どうする 全例 20分以内にする 根拠 当院の CVAフローチャートでは
AHAのアルゴリズムを取り入れ、10分以内に神経学的
評価、20分以内に
CT撮影を行うことを推奨している。そのため、CT撮影時間を短縮することができれば、その後の治療開始までの時間短縮に繋がり、CVA患者の医療の質の向上にもつながると考えた。
対象期間：平成 26年 9月～12月
対象者：CVA疾患で入院となった 50名
（作成日 平成 27 年 8 月 15 日 担当 古野・福島）
初療に個人差がある
患者
人
環境・システム
看護師 医師 放射線技師
Ｗａｌｋ ｉｎトリアージ 電子カルテ 画像センター
時間内は受付から撮影までに時間がかかる
受付が必要
予約患者と重なる
CTがすぐに撮影できない時がある
時間外はＣＴが１台しか稼動して
いないＣＴ室の
準備が出来ていない
立ち上げに時間がかかる
安静を保てないことあり
嘔吐・不穏
意識レベル低下のため
神経学的所見がとりにくい
家族が来ておらず確認に時間を要す
日付が変わるとオーダーを入れ直す
手間がかかる
緊急度が低くなる
看護師の知識不足
看護師によって緊急度が変わる
症状によってクラークの報告に差がある
CVAガイドラインを周知していない
記録に時間がかかる
身体的所見の記入に時間がかかる
記録用紙が使いにくい
他の救急車・重傷者Walk inの対応を行う看護師の
経験年数が異なる
CVAに対する知識不足
CVA患者に対するオーダー内容が統一化されていない
他の救急患者の初療も同時に行う
研修医が初療を行う専門科医師は
オンコール体制
オーダーの内容が医師により異なる
画像センターから離れたところで業務を行うことがある
撮影する場所が不明確なこと
がある
時間外は技師が１人しかいない
カルテの作り直しがある
画像センターまで距離がある
他病棟の撮影がある
他の撮影していることがある
アセスメント不足
トリアージをする前に診察が始まる
神経学的所見の把握に時間がかかる
他患者の撮影で不在
詳しい病歴を説明できない
症状が不安なことがある
JTASに詳細な評価項目がない
検査に行く準備に時間を要す
モニター類の整備
症状が不明確
装置が故障することが
ある
連絡の不備
患者確認に時間がかかることがある
受付まで距離がある
時間外は医事課
人数が少ない
トリアージする看護師が救急車対応をしなければならない
ＣＶＡ患者の知識不足
トリアージ専従者がいない
看護師の経験年数が異なる
必要物品が初療室に配置されていない
移動用モニターが処置室に置いてない
個人差がある
観察が統一できていない
観察項目が記録用紙に記載されていない
意識障害の記録用紙を使用していない
パスが周知できていない
対応Nsが変わる時があるため状態把握に時間を要す
患者対応と同時に記録できない
慣れてないスタッフがいる
家族に連絡が取れず確認ができない
家族に連絡が取れない時の
対応が統一されていない
オーダーに統一性がない
医師間の連携不足
医師がそれぞれ所見や問診をとる 検査の優先順位が
分からない
高齢者何が異常か分からない
すぐに診察出来ないことがある
他患者の診察 担当性
でない
カルテを開くのに
時間がかかる
ルートキープに時間を要す場合
がある
看護師の経験年数が異なる
診察が優先され確認に時間を要す
他の救急車Walk inの対応を行う
発症から時間が経っている場合が
ある
受診までに時間がかかる
家族を待ってからの受診
自宅で経過を診ていた
独り暮らしのため発見が遅れることが
ある救急車来院患者に比べ検査までに時間を要す
受付が必要
問診記入トリアージ
人によって位置調整に時間を要す
経験年数が異なる
バイタル不安定
受付に連絡をしてもでないことがある
受付が混雑している
外来カルテがすぐに届かないことがある
カルテが見つからない
飲酒
認知症
症状が軽徴
他院で診断がついている場合、検査が後回しになることがある
典型的な症状でない
トリアージが遅れることがある
他の業務に追われる
患者独りで来院の場合受付に時間を要す
クラークの経験年数が異なる
すぐに撮影できない
観察が不十分
処置・検査の優先順位が判断しにくい
トリアージする看護師が救急車対応をしなけ
ればならない
Door
To
CT
が20分を超えている
カルテ作成に時間がかかる
Time
対象患者のトリアージが
即時に出来ない
脳血管症状を特定出来ない
８
４
７
６
１
２
３
５
６．要因分析
５．目標設定
医師は 34名の患者を異常ありと評価しているのに対し、看護師は 14名しか異常ありと捉えていなかった。
自力来院患者は事前情報が少なく看護師が First Touch しない場合もあるため、検査まで時間を要すことがある。
７．重要要因の検証
図 10：医師・看護師の CPSSでの評価の差
1：観察が不十分
図 11：自力来院患者と救急車患者 Door To CT Timeの平均
※その他の重要要因も同様に検証した
2：救急車来院患者に比べ検査までに時間を要す
表２：目標設定 （作成日 平成 27年 7月 10 日 担当 村上・野寄）
（作成日 平成 27 年 8 月 5 日 担当 古野・福島）
34
14
0 10 20 30 40
医師
看護師
(人)
59
23
0 20 40 60 80
自力来院
救急車
(分)
図９：要因分析
(n=45)
n=
(n=5)
n=
-
4
８．対策の立案 （作成日 平成 27 年 8 月 30 日 担当 福田・濱田）
９．対策実施 表 3：対策実施 （作成日 平成 27年 9月 1 日 担当 河野・渡邊・有田）
図 12:対策立案 ◎5 点 ○3 点 △1 点 13 点以上採用
対策１：勉強会 対策２・３・７：CVAシステム起動基準 主催者：神経内科医師
脳外科医師
図 13：勉強会風景写真
図 14：CVA システム起動基準
CVA の中で、最も愛護的な対応が必要であるくも
膜下出血を早期に認知するために、OTTAWA
RULE を取り入れた。
効果実現性
持続性
合計
評価実施 対策
必要な観察が出来る知識を習得する
CVA勉強会を実施する ◎ ◎ ◎ 15 ★ 1観察が不十分
必要な観察項目を明確にする
観察項目を統一するCPSS・OTTAWA評価スケールを作成する
◎ ◎ ◎ 15 ★ 2
DoorToCTTimeが20分を超えないためには
看護師 記録に時間がかかる必要な記録内容を
明確にする記録内容を統一する
CVA記録用紙を修正する
◎ ◎
CVAガイドラインを周知する
○ ○
医師 初療に個人差がある初療内容の統一を図る CVAシステムの
運用方法を決めるCVAシステム起動基準を
作成する◎ ◎
放射線技師
すぐに撮影できない連絡方法の見直し
ＣＶＡシステム起動時の連絡方法を決める
CVAシステム起動時に連絡を入れる
◎ 15 ★ 4
処置・検査の優先順位が判断しにくい
優先順位を明確にする
必要な検査・処置を明示する
フローチャートを修正する
◎ ◎ ◎ 15 ★ 5
○ 9初療内容を明確化する CVAマニュアルを
作成する◎ ◎ ◎ 15 ★ 8
◎ 15 ★ 3
Walk inトリアージ
救急車患者に比べ検査までに時間を要している
CVAによる症状を即時に判断する
トリアージを即時に行うCVAシステム起動基準と評価スケールを配置する
◎ ◎ ◎ 15 ★ 7
◎ ○ ◎ 13 ★ 10
時間内は受付から撮影までに時間がかかる
手続き方法を見直す
連絡系統を確認する連絡系統図を作成する
◎ ◎ ◎ 15 ★ 6
画像センター
13番CT室を使用する ◎ ○ ○ 11CT撮影がすぐに行えない場合がある
撮影室の確保CVAシステム起動時に
撮影室を決める 撮影室を電話で知らせてもらう
◎ ◎ ○ 13 ★ 9
参加者：救急外来医師
救急外来看護師
研修医
対策８：CVAマニュアル
図 1５：CVA マニュアル
除外基準
(１)OTTAWA RULE（頭痛と①～⑤の中で２つ以上該当）
(発症直後に、ピークに達する頭痛)
(２)CPSS（シンシナティ病院前脳卒中スケールで１つ以上該当)
項目
顔面の下垂
上肢の動揺
言語
指示内容
歯を見せるように、あるいは笑顔を指示
目を閉じさせ１０秒間上肢をまっすぐに伸ばすように指示
「瑠璃（るり）も波璃（はり）も照らせば光る」（例）を繰り返す
よう指示
正常
両側が等しく動く
左右とも同じように挙がる、または全く
挙がらない
正しい言語を明瞭に話す
④項部硬直⑤４０歳以上
片側がもう一側のように動かない
片側が挙がらないがもう一方と比べてふらふら下がる
不明瞭な言語、間違った言葉、あるいは
全く話さない
異常
CVAちゃん システム起動基準
①生理学的評価に異常あり ②痙攣 ③外傷 ④小児 ⑤診断あり
①高血圧(１６０/１００mmHg以上)②嘔吐③労作時発症雷鳴頭痛
表面に起動基準、裏面に MMT をのせたポケットカード
をスタッフ全員に配布
初療に必要な知識・技術を記載したマニュアルを作成。
-
5
放射線担当技師４８９２
放射線担当技師４２５０
CT撮影
CT撮影
CVAシステム起動基準に該当する患者が来院
CTオーダー
時間外
時間内
連絡のみで
受付不要
平成 27年 10 月 13日より対策実施スタート
対策実施後 1か月経過したところで 3つの問題発生
これを踏まえて追加対策を立案
表 4：実施後の問題 （作成日 平成 27年 11 月 20 日 担当全員）
対策５：CVA フローチャート 対策４：CVA 記録用紙
対策６・９・１０：CT 室への連絡
図 16：CVA 記録用紙 図 17：CVA フローチャート
現病歴 患者プロフィール
10分以内
ＣＶＡフローチャート
血圧降圧開始（１4０㎜Hg 以下目標）
※目標血圧にならなくてもCT撮影へ
脳血管障害の症状
OTTAWACPSS
該当せず 1項目以上該当 3項目以上該当 該当せず
通常診療 通常診療
SAH初期評価現病歴 既往歴
発症時間 バイタルサイン測定点滴確保 採血5本 EKG
＊刺激を最小限に愛護的に実施
初期評価現病歴 既往歴
発症時間 バイタルサイン測定点滴確保 採血5本 EKG
CVAシステム起動CVA記録用紙使用
CT室へファーストコール
CVAシステム起動CVA記録用紙使用
CT室へファーストコール
CT室へセカンドコール CT室へセカンドコール
胸写(ポータブル) 胸写(ポータブル)
CT撮影
入院
薬剤投与・アドナ・トランサミン・ファモチジン
脳内出血 クモ膜下出血
神経内科コンサルト
tPA非適応 tPA適応
血圧降圧
脳外科コンサルト
薬剤投与 ・アドナ ・トランサミン ・ファモチジン
生食2ルート目確保右腕尺骨側
手術 ICU入院
CTA
20分以内 CT撮影
必要時薬剤投与
アルテプラーゼ投与
症状改善した場合帰宅
発症時間4.5時間以上経過
発症時間4.5時間未満
MRI NIHSS評価
体重測定
CTA
ICU入院 入院
脳梗塞疑い
図 1８：連絡系統図
＜来院までの情報＞
既往歴：
自立 要介助（ ）
無 有（ ）
良好 異常（ ）
無 有（ ）
無 有（ ）
患者確認： 記録担当： Te l
顔のゆがみ 上肢拳上 構音障害□正常 □異常 □正常 □異常 □正常 □異常
□有 □無 □ 有 □ 無
高血圧(160/100↑） 嘔吐 労作時発症□有 □無 □有 □無 □有 □無
項部硬直 ４０歳以上□有 □無 □有 □無
： ： ： ： ： 時間
呼吸数 ： サイン
SPO2
心拍数
血圧（ R / L ) / / / / /
体温
意識レベル( JCS / GCS )
上肢MMT( R / L ) / / / / /
下肢MMT( R / L ) / / / / /
瞳孔（ R / L )mm / / / / /
対光反射( R / L ) / / / / /
酸素
□採血 (生化/CBC/BS/凝固/血型) （ ： ） へ 病名：
□X-P(胸部ポータブル) （ ： ） 内容 ：
□除毛 □最終飲食時間：（ ）月（ ）日（ ： ）
□臍処置 □足首（ ）㎝ 腓腹筋（ ）cm
□ネームバンド装着 □身長（ ）㎝ 体重（ ）㎏
□アレルギーバンド装着 □義歯（ 無 ・ 有 ・ 除去 ）
術前チ
ェック
家族来院
家族連絡
酸素流量（L/min ) （N/M/RM)
四肢脱力
：
：
□血糖（ mg/dl) （ ： ） □12誘導心電図 （ ： ）
□頭部CTA/MRI （ ： ）
観察項目
薬剤
ソルラクト/生食 ｍｌ部位（ ） （ ）Ｇ
コミュニケーション
雷鳴頭痛＋2項目以上の該当
□ 有 □ 無
＜病状説明とその反応＞（ ）科 Dｒ（ ）
経過記録/処置
専門医診察（ ： ） 入院・OPE（ ： )
1項目以上の該当□ 有 □ 無
ＣＶＡ起動
□ 有 □ 無
＜患者プロフィール＞
検査
サイン
発症/最終安否時間 （ ： ）
症状消失・軽快後発症時間＜4.5時間
（ ）
CPSS
OTTAWA
雷鳴頭痛□有 □無
ソルラクト/生食 ｍｌ部位（ ） （ ）Ｇ
来院時間（救急車/独歩） ( ： ) ＣＴ撮影（ ： ） コンサルト（ ： ）
時間
ADL
アレルギー
昨年度 TQM で改
善した病状説明と
転機の記載欄
CVAシステム
起動の有無
観察項目が統一で
き、継時的に記入
できる
CPSS・OTTAWA
チェック
CPSS・OTTAWA
RULEに沿った
フローを作成
現病歴
患者プロフィール一覧
呼吸数
SpO2
心拍数
血圧（ R / L ）
体温
意識レベル（JCS / GCS）
上肢MMT（ R / L ）
下肢MMT（ R / L ）
瞳孔（ R / L ）mm
対光反射（ R / L ）
-
6
平成 27年 11 月 24日～12 月 24日対策を追加して実施
【追加対策】
表 5：追加対策 （作成日 平成 27 年 11 月 23 日 担当全員）
□ CPA □ 痙攣 □ 外傷 □ 小児 □診断有
高血圧(160/100↑）
＊次の除外基準に該当する場合には、CVA起動は該当なしとする
＊該当なし通常診療へ
★無呼吸・気道閉塞の可能性
★呼吸努力の増加★文節単位の会話★増悪する吸気時喘鳴★SPO2＜90%
★著明に蒼白で冷たい皮膚★発汗、弱い、微弱な脈触知★低血圧:SBP
-
7
0
2
4
6充実性
チームワーク
行動変容
意識変容
リスク回避
病院への貢献
実施前 実施後
25 3 3
0 10 20 30
「初療に個人差がある」は重要要因であった。
20分以下
31人
21分以上
1人
012345充実性
チームワーク
行動変容
意識変容
リスク回避
病院への貢献
実施前 実施後
20分以下
24人
21分以上
26人20分以下
42人
【無形効果】
図 24：無形効果レーダーチャート
図 27：医師の評価
２）医師と看護師の評価項目の内訳
・
【波及効果】
１）来院経路別 Door To CT Time の比較
図 25：救急車搬送患者の Door To CT Time
目 標 達 成！！
（作成日 平成 27 年 12 月 25日 担当 野寄）
（作成日 平成 27 年 12 月 25日 担当野寄）
病院の貢献に繋がる活動ができた
ABCDEの異常を即時に 評価できるようになった
CVAの初期対応に自信がついた
CVAフローチャートを活用することで初療を統一することができた
医師・放射線技師と協力することで CVAシステムを起動する
ことができた
神経学的評価を積極的に行えるようになった
３）CVA評価シートで評価した割合
10．効果の確認
Ｈ27年
10/13～11/17
ｎ=32
Ｈ26年
9月～11月
n=50
【有形効果】Door To CT Time
図 23：対策実施前後の頭部 CT撮影時間
Ｈ27年
11/24～12/24
n=42
対策実施前：平均27分
（作成日 平成 27 年 12 月 25日 担当全員）
対策実施後：平均 13分 追加対策実施後：平均 10分
25
3
3
0 10 20 30
CPSS
四肢脱力
発症時間
21
10
0 10 20 30
CPSS
症状なし
4
0 20 40 60 80 100
追加対策実施後
追加対策実施前
救急車搬送患者と 自力来院患者のDoor To CT Timeの差がなくなった！
CVAを疑った全ての患者に対し、CPSS・OTTAWA RULEで評価できていた。
追加対策後の起動評価シートを使用して評価すると CVA患者を見落とさなかった！
図 29：評価師シートで評した割合
図 26：自力来院患者の Door To CT Time
図 28：看護師の評価
10
23
0 10 20 30
追加対策実施後
対策実施前
10
59
0 20 40 60 80
追加対策実施後
対策実施前
(人) (人)
(分) (分)
(％)
100
(n=50)
n=
(n=32)
n=
(n=3)
n=
(n=50)
n=
(n=5)
n=
(n=57)
n=
対象：追加対策実施後の患者（n=42）のうち、CVAで入院した患者（n=31）
-
8
チームで CVAの早期診断・早期治療のために今後も継続し取り組む！
Door To CT Time 平均 12分 目標達成！（n=57）
=
対象期間：平成 2８年１月～５月
11．標準化と管理の定着
12．反省と今後の課題 表 7：反省と今後の課題 （作成日 平成 27 年 12月 25 日 担当 福田 濵田）
表 6：標準化と管理の定着 （作成日 平成 27 年 12 月 25 日 担当 古野 福島）
13．追跡調査 （作成日 平成 28 年 6 月 15 日 担当 野寄）
２）アルテプラーゼ療法適応患者の Door To CT Time
図 31：アルテプラーゼ療法適応患者の Door To CT Time
１）治療開始時間
図 30：治療開始時間
アルテプラーゼ療法適応患者の Door To CT Time は 11分→8分へと短縮！
対策を継続して実施することで、専門医オンコール体制にも関わらず、少しずつ治療開始時間も短縮されてきている。
8
11
0 2 4 6 8 10 12
対策実施後
対策実施前
62
68
58 60 62 64 66 68 70
追跡調査
対策実施後
(分)
(分)
(n=32)
n=
(n=23)
n=
(n=3)
n=
(n=5)
n=
