Upload
others
View
42
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CVRM scholing Synchroon‘The Usual Suspects: CVA en Hypertensie’
Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 26 november 2015
Max Rubens, kaderhuisarts H&V ziekten
Kasper Tersmette, kaderhuisarts ouderengeneeskunde
Tico Hartman, apotheker Brabantfarma
Niek Haenen, cardioloog Bernhoven
Mariëlle Bartholomeus, neuroloog Bernhoven
Sylvie Bollars, CVA keten coördinator Oss-Uden-Veghel
Programma
• 15.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens
• 15.35 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Marielle
Bartholomeus
• 16.40 korte pauze
• 16.55 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper
Tersmette
• 17.30 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman
• 17.40 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand
van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog
Programma
• 19.30 Opening stand van zaken CVRM-ketenzorg door Max Rubens
• 19.35 Het cardiologie substitutie (DROOM) project 1 jaar later: de stand
van zaken en cardiodiagnostiek door Niek Haenen, cardioloog
• 19.55 CVA- TIA (keten)zorg Max Rubens, Silvie Bollars en Mariëlle
Bartholomeus
• 20.50 pauze
• 21.05 Hypertensie bij de oudste ouderen, wat is wijsheid? Kasper
Tersmette
• 21.50 Therapietrouw bij CVRM Tico Hartman
Stand van zaken CVRM ketenzorg
• Geïncludeerd in CVRM ketenzorg: 22.428 patienten (8,5%)
6.508 patiënten met HVZ ( secundaire preventie)
15.920 patiënten met VVR (primaire preventie)
• Variabele inkomsten 10%: bij >75% ingevuld IZP in KIS
• 29 oktober: 78,2% !!!• 15 maanden dossier niet geopend in KIS: 3.613 patienten: 16%
• Veranderingen 2016:
• GEEN !!
( nou ja…….voorlopig)
• Plannen 2016: ondersteuning op maat
declareren uit het KIS
hartfalenzorg verbeteren
Cardiologie substitutieproject- DROOMin het kort:
• Stabiele cardiale patiënten worden terug verwezen naar de huisarts
• 1 ½ jaar na event• Beoordeling door cardioloog• Met informatie aan de patiënt ( mondeling/schriftelijk)• Benoemd in brief aan de huisarts• POH roept patiënten actief op• Includeert de patiënt in de keten DBC CVRM (indien voldoet aan de criteria)
• Zet het ingezette beleid van de cardioloog voort• Start 1-1-2015
8donderdag 19 november 2015
Terugverwijzingen Cardiologie
9donderdag 19 november 2015
Terugverwijzingen CAR Aantal verwijzingen
2014-1 2014-2 2014-3 2014-4 2014-5 2014-6 2014-7 2014-8 2014-9 2014-10 2014-11 2014-12 Totaal
naar huisarts 249 223 214 261 216 187 233 195 304 258 205 273 2818
2015-1 2015-2 2015-3 2015-4 2015-5 2015-6 2015-7 2015-8 2015-9 2015-10 (tot 25 okt) Totaal
naar huisarts voor CVRM 88 202 281 185 123 115 74 194 162 1424
naar huisarts 432 219 205 200 156 176 216 89 198 146 2037Totaal 520 421 486 385 279 291 216 163 392 308 3461
Cardiologie substitutieproject- DROOMin het kort:
• Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde?
Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2012 en RTA Bernhoven:streven naar LDL < 2,5 mmol/l
….maar ook: bij zeer hoge risico’s kan gestreefd worden naar een LDL< 1,8 mmol/l
Maar wat is een zeer hoog risico?
10donderdag 19 november 2015
Cardiologie substitutieproject- DROOMin het kort:
• Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde?
Literatuur: geen onderzoek gedaan naar optimale streefwaarde!!!Amerikaanse richtlijn (ACC/AHA) 2013:
The Expert Panel did not find evidence to support titrating cholesterol-lowering drug therapy to achieve optimal LDL–C or non-HDL–C levels because the clinical trials were essentially fixed dose trials….. Therefore, given the absence of data on titration of drug therapy to specific goals, no recommendations are made for or against specific LDL–C or non-HDL–C goals for the primary or secondary prevention of ASCVD.
• Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Page 1
• 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
11donderdag 19 november 2015
Cardiologie substitutieproject- DROOMin het kort:
• Maar hoe zit dat nou met die LDL streefwaarde?
Wat weten we wel:
‘the lower, the better’ !!! ( met statines)
Hoe hoger het risico, hoe belangrijker het is LDL (verder) te verlagen.
Maar ook: ‘de eerste klap is een daalder waard’ ofwel de wet van de verminderde meeropbrengst.
12donderdag 19 november 2015
Cardio-diagnostiek Bernhoven
• ECG• 24-uurs bloeddruk meting• Holter• Ergometrie• Echo Hart
13donderdag 19 november 2015
Cardio-diagnostiek Bernhoven
• Indicaties?• Interpretatie?• Hoe aan te vragen?
14donderdag 19 november 2015
Cardiologie en Droom• Lopend:
– Terug verwijzen naar HA algemeen– Terug verwijzen naar HA voor CVRM– SEH-cardioloog Forse daling (dag)opnames– Anderhalve lijns diagnostiek Gefaseerde verdere uitrol– MDO Spierziekten (neuro/reval)– Intervisie polikliniek Samen kijken naar poli van collega– MDO cardiorenaal poli Per november: Patient met hartfalen en eGFR < 30– Administratieve acties Geen dagopname meer voor CT-cardiac, Reveal-implantatie, ECV
• Toekomst:– ZH-breed: shared decision making, 3 goede vragen– One-stop-shop Doel: begin 2016 herstart. Voor: POB, Souffle, Dyspneu– Hartfalen in 1e/anderhalve lijn? Pat krijgt hartfalenzorg op juiste plek met juiste tools
• Nog in de pijplijn:– Stabiele AF-patient onder NOAC retour HA– Stabiele AF-patient onder anti-aritmicum retour HA. Verlengde arm (jrl ECG en lab bv via tele…?)– Spreekuur doen bij huisartsen??– Overig?
1 ½ lijn hartfalen zorg Bernhoven
16donderdag 19 november 2015
HARTFALEN Landelijke Transmurale Afspraak
CVA-TIA (keten)zorgBeroerte
Leerdoelen:• Herkennen beroerte• Beleid in de acute fase• Beleid in de chronische fase
Vraag 1:
Trombolyse bij ischaemische cerebrale uitval
moet plaatsvinden binnen 3 uur na het begin
van de klachten.
Antwoord:
Onjuist: binnen 4,5 uur
Vraag 2:
Het primaire doel van de behandeling op een
stroke unit is het voorkomen van (uitbreiding
van) neurologische schade.
Antwoord: onjuist
Primaire doel: in de acute en subacute fase voorkomen, herkennen en
behandelen van complicaties (verslikken, decubitus, incontinentie, urosepsis),
en snel starten met revalidatie.
Vraag 3:
Een systolische bloeddruk van meer dan 185
geldt als absolute contra-indicatie voor
trombolyse.
Antwoord: Onjuist, men kan in het ziekenhuis de bloeddruk nog naar
beneden brengen
Vraag 4:
Bij uitvalsverschijnselen die spontaan sterk
verbeteren kan men al beginnen met het geven
van ASA zonder dat er een scan is gemaakt.
Antwoord: Juist (de verschijnselen zijn sterk verbeterd)
Alternatief: clopidogrel
Vraag 5:
Met revalidatie dient te worden gestart binnen
een paar dagen na het CVA.
Antwoord: juist, liefst al op de dag van opname
Vraag 6:
Een doorgemaakte TIA is een indicatie voor het
levenslang geven van dagelijks 38 mg
acetylsalicylzuur.
Antwoord
Onjuist: 80 mg, of Clopidogrel 1dd 75 mg
Vraag 7:
Een verhaal van hemiparese is een indicatie voor
het verrichten van een duplex van de arteria
carotis interna.
Antwoord
Juist: hemiparese, amaurosis fugax en spraakstoornissen wijzen op
doorbloedingsstoornis van a. carotis interna. Bij deze verschijnselen moet
onderzocht worden of er een indicatie bestaat voor carotis chirurgie.
Vraag 8:
Auscultatie van de carotiden is bij verdenking op
een TIA niet van belang.
Antwoord
Juist. Onderzoek onbetrouwbaar. Zowel sensitiviteit als de specificiteit zijn
laag.
Vraag 9:
In de week na een TIA krijgt 12 % van de
patiënten met een hoog risico een CVA.
Antwoord:
Juist
Omvang van het probleem
Puntprevalentie (per 1.000) van beroerte op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht.
Wat beroer(d)e feiten
• Beroerte staat bij vrouwen no.2, bij mannen no.3
• 25% recidief in 5 jaar
• 30% mortaliteit in het eerste jaar
• No.1 oorzaak morbiditeit en langdurige handicap
• No.2 oorzaak dementie• No.2 op de lijst met de grootste ziektelast in NL• Belangrijke oorzaak epilepsie en depressie in EU• Gemiddeld > 4 diagnoses tegelijk
TIA
• uitval < 24 uur– herstel < 5 minuten: 25 %– < half uur: 50 %
• vertebrobasilair zeer zeldzaam
• DD migraine
CB1
Dia 31
CB1 maxhoe zeker is de diagnose TIA? Hier is geen absoluut antwoord mogelijk, maar het is van belang om de aios bewust te maken van de beperkingen.Bewustzijnsverlies, collaps ed past niet bij een TIA. Carel Bakx; 5-10-2010
TIA• Vaak geen TIA• Veel TIA’s worden niet ingestuurd (weer over)
• Eerste week na TIA 10% kans op recidief!• 10-20% van de CVA patiënten heeft vooraf TIA’s• 1 op de 3 patiënten met een TIA krijgt binnen een jaar
een herseninfarct
• Goede preventie mogelijk
• Bij restuitval is het geen TIA maar CVA
Behandeling TIA
• AcetylSalicylzuur 160 mg (of clopidogrel)• Overleg neuroloog: ABCD2
• Voortzetten ASA of clopidogrel• Clopidogrel indien ASA niet verdragen• Bij AF: orale anticoagulantia of NOAC
TIA poli
• Diagnostische onderzoek:– Bloedonderzoek– ECG– Duplex/CTA carotiden– CT Cerebrum
-- Opstellen behandelplan
Behandeling TIA
Door neuroloog/neurochirurg: • Dipyridamol 2x200 mg• Of wijzigen in Clopidogrel 1dd 75 mg• Statine• Anti hypertensiva• CarotisdesobstructieVervolg:• Cardiovaculair risicomanagement door HA
Wat is een CVA ?
CerebroVasculair Accident (CVA)beroerte = stroke = aandoening bloedvaten hersenen
Twee vormen: - herseninfarct (80%)- hersenbloeding (20%)
Ischemisch herseninfarct
Afsluiting van een bloedvat (slagader) in de hersenen.
Gevolg zuurstofgebrek: afsterven hersenweefsel.
• = Ischemisch, maar nog vitaal hersenweefsel rondom infarct
• Gevolgen ischemie reversibel
• Reversibiliteit duurt slechts enkele uren (therapeutisch venster)
Penumbra
Epidemiologie CVA
• 30.000 nieuwe gevallen per jaar• 120.000 tot 150.000 patiënten• 30% mortaliteit in het eerste jaar• 12.400 doden in 2010• 25% recidief in 5 jaar• 1 miljard euro kosten
Risicofactoren TIA en herseninfarct• Hypertensie• Roken• Familiaire belasting• Diabetes Mellitus
• Atriumfibrilleren; andere hartritmestoornissen of cardiale emboliebronnen
• Hormoontherapie• Migraine met aura
Oorzaken ischemie
• Vaatsclerose hals en hersenvaten– Stolsels schieten los – Afsluiting door trombose
• Stolsels afkomstig uit het hart.
AF:
hoge prevalentie, hoog risico iCVA
Bij coronarialijden: risico op CVA x 2Bij hypertensie: risico op CVA x 3Bij hartfalen: risico op CVA x 4Bij AF: risico op CVA x 5!!!
Wolf in schaapskleren
Heeringa et al. Eur Heart J 2006 (Rotterdam)Wolf et al. Stroke 1991 (Framingham)
Risicofactoren hersenbloeding
• Hypertensie• Roken• Diabetes Mellitus• Alcohol
• Stollingsstoornissen• Amfetamine-, cocainegebruik
Hersenbloeding
• Ruptuur bloedvat binnen de hersenen
• Grotere kans bij mensen met antistolling (Trombosedienst)
Publiekscampagne Fast ‘04-’06
Mond:
Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.
Arm:
Let op of een arm (of been) verlamd is.
Spreken:
Let op of de persoon onduidelijk spreekt of niet uit zijn woorden komt.
Tijd: Stel vast hoe laat de klachten bij de persoon zijn begonnen. Dit is van belang voor de behandeling. Bel direct 112
2004 2005
campagne
2006
campagne
2007 2008
38% 52% 62% 65% 61%
56% 56% 55% 65% 65%
35% 47% 46% 55% 58%
65% 73% 78% 79% 81%
face arm speech time face arm speech timeEffect FAST campagne
PRACTISE studie en de huisarts
Karakteristieken van 5515 opeenvolgende CVA patiënten
Allen opgenomen <24 uur na start van symptomen
Leeftijd 72 jaar ±13 jaar
♂ 2737 patiënten 50%
Start symptomen tot deur van ZH
300 min (mediaan) 100-646 min (spreiding)
Bloedig CVA 892 patiënten 16%
HA is gebeld 2759 patiënten 50%
HA heeft patiënt bezocht 2333 patiënten 42%
Thrombolyse 701 patiënten 13%
Trombolyse
Binnen 4,5 uur stolseloplosser � oplossing stolsel� herstel bloedtoevoer� zuurstof naar hersenen� schade beperkt� mogelijk compleet herstel
Dus altijd een A1 op de HAP
MR CLEAN !!!
• The new england• journal of medicine• established in 1812 january 1, 2015 vol. 372 no. 1
• A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute• Ischemic Stroke
MR CLEAN !!!
• Tot voor kort geen betere resultaten met throbectomie therapie• Nieuw onderzoek in Nederland: goede logistiek, beschikbaarheid
CTA, nieuwe techniek: retrievable stents• Multicenter, trial, open label, geblindeerde uitkomsten
• Conclusie: mechanische thrombectomie met thrombolysebij een proximale afsluiting van de voorste circulatie heeft significant betereuitkomsten dan thrombolyse alleen
Trombolyse = snelheid !
• 20% komt in aanmerking
• Stroke-to-door time: patiënt/dokter delay
• Door-to-needle time
Contra-indicaties trombolyse
1. Geen behandeling mogelijk <4,5 uur na start symptomen
2. Onbekend tijdstip ontstaan uitvalsverschijnselen
3. Herseninfarct <1,5 mnd geleden
4. Contusio cerebri <2 mnd geleden
5. GI /urinewegbloeding <14 dgn geleden
6. Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis
7. Grote operatie <14 dgn geleden
8. Arteriële punctie niet-afdrukbare plaats <7 dgn geleden
Relatieve contra-indicaties trombolyse
1. SBD >185 mmHg ± DBD >110 mmHg
2. Insult ten tijde van ontstaan uitvalsverschijnselen
3. Myocardinfarct <3 mnd gelden
4. Minimale uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid
5. Snel spontaan verbeteren van de uitval met behoud van functionele onafhankelijkheid6. Gedaald bewustzijn7. (Serum)glucose <2,7 of >22,2 mmol/l8. INR >1,7!!!!!!
Dus GEEN trombolyse bij goed ingestelde OAC9. Thrombopenie (thrombocyten <90 x 109/l)
Wanneer overweegt u acute verwijzing naar een neuroloog?
1) Indien de uitvalverschijnselen verdwenen zijn en er een
onregelmatige hartslag is
2) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt
binnen 4,5 uur na het begin van de klachten trombolyse kan krijgen
3) Indien er massale uitvalverschijnselen bestaan met diep gedaald
bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie
4) Indien er evidente uitvalverschijnselen zijn en de patiënt niet
(meer) in aanmerking komt voor trombolyse
Feiten
• 36.000 CVA patiënten per jaar• 3% krijgt trombolyse• 20% is mogelijk
– Publiek kent niet de symptomen van een beroerte
– Publiek slaat geen of te laat alarm– Publiek weet niet dat er een medicijn is
bij een herseninfarct
Stroke unit
• Preventie complicaties– hyperglycemie– Koorts, uwi’s– Verslikpneumonie– Decubitus
• 20 patiënten behandelen om 1 uit verpleeghuis te houden
Verwijsbeleid
TIATIA-service
3 dagen
CVA
uitval < 4,5 uur
geen antistolling
Spoed (A1)
uitval > 4,5 uur of ?
Antistollingzo snel mogelijk
hoge leeftijd en coma of dementieel syndroom
?
Handelen huisarts
herken een beroerte (FAST-test)
Spoedvisite / Ambulance
controleer uitval, bewustzijn, tensie en glucose
vooraanmelding en vervoer naar ziekenhuis ?
RTA
Handelen neuroloog
zo mogelijk tromboliseren
opname stroke-unit
ontslag na MDO
start secundaire preventie
Informatie over de Stroke unit
• Aparte medium care afdeling
• Nadere diagnostiek
– Halsslagaders (duplex)
– Hartritme observatie
– Echo hart
• Nauwkeurige observatie
– Complicaties voorkomen
• Start secundaire preventie
• Inzetten revalidatie
• Zo spoedig mogelijk naar passend vervolghulpaanbod
Revalidatiefase
fysiotherapie/ergotherapie/logopedie
• Vroeg beginnen
– In ziekenhuis al
• Na opname:
– Via CVA zorgketen in de eerste lijn
– Verpleeghuis of verzorgingshuis
– Revalidatie centrum
– Poliklinisch
Multidisciplinaire ketenzorg programma’s
• Vorm gegeven in CVA zorgketens (‘Stroke Services’)
• Ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, revalidatiecentrum,
thuiszorgorganisaties, huisarts en zorgverzekeraar
• Multidisciplinair team overleg
• Eenduidige afspraken over behandeltraject, samenwerking en
overdracht met goede afstemming
NazorgNazorgpoli ziekenhuis:
• Controle herstel
• Voldoende begeleiding fysio/ergo/logopedie
• Begeleiding mantelzorgers
Secundaire preventie
• Leefstijladviezen o.a stoppen met roken!
• Carotisdesobstructie (bij ernstige stenose >70%)
• Medicamenteus
leeftijdgeslacht
diabetes mellituste weinig lichaamsbeweging
familiaire aanlegongezond eten
roken nierziekte overgewicht
cholesterol
bloeddruk
Risicofactoren vergroten kans op een beroerte
Behandeling leefstijladviezen
• Normaal BMI
– < 70 jaar <25
– > 70 jaar <30
• Niet roken
• Gezond eten
• Bewegen
• Alcohol
• Stressreductie
Medicatie
Na TIA of herseninfarct levenslang:• Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg (oplaaddosis 1 dd 160 mg) of
Carbasalaatcalcium 100 mg (oplaaddosis 1 dd 200 mg)
• Bij allergie voor salicylderivaten Clopidogrel 1 dd 75 mg
• Dipyridamol 2 dd 200mg (week 1 1 dd 100 mg, week 2 2 dd 200mg)
• Of in plaats van acetylsal.zuur en persantin: clopidogrel
• Simvastatine 1 dd 40 mg, streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l
• Antihypertensiva, streefwaarde RR systolisch ≤ 140 mm Hg
Hoe zit het nu met die
antistolling?Vele trials: acetylsalicylzuur geeft beschermend effect
CAPRIE studie: ac.sal zuur versus clopidogrel: klein maar significant voordeel
in het voordeel van clopidogrel
ESPRIT studie: bevestiging ESPS-2 studie: combinatie van ac.sal en
dipyridamol is beter dan ac. sal alleen
PROFESS studie ( non-inferiority): clopidogrel niet slechter dan combinatie
van ac.sal zuur met dipyridamol maar minder bijwerkingen, betere
therapietrouw ( en ondertussen even duur)( NHG: gebruik in acute fase nog onvoldoende
onderzocht)
MATCH en CHARISMA studie: combinatie van ac.sal en clopidogrel: geen
betere bescherming, wel meer bloedingen.
Medicatie
Na een intracerebrale bloeding:• Antihypertensiva ook bij systolische RR ≤ 140 mm Hg
• Staak in acute fase antistolling
• evt. antistolling na 7-14 dagen herstarten
• Er is geen indicatie voor een statine
Carotis stenose
Carotis endarteriectomie
• binnen 14 dagen
• > 70% stenose vrouwen
• > 50% stenose mannen
• duplex, Cta, Mra
Een beroerte en dan…?!Zichtbare en onzichtbare veranderingen
• 70% na CVA cognitieve/emotionele beperkingen en gedragsveranderingen
• 41% ADL beperkingen (60% licht, 25% ernstig)
• Motorische uitval: na ½ jaar nog 50%
• Afasie: 30%, waarvan 40% in 1 jr volledig hersteld
• Dysartrie: 35% � 15% chronisch
• Veranderen (seksuele) relatie met partner
Chronische fase na herseninfarct of
hersenbloeding
Huisarts neemt de regie over
• CVRM spreekuur: 1e jaar 4x daarna op indicatie
• Controlefrequentie afhankelijk van beperking en
comorbiditeit
• Belastbaarheid mantelzorger
• Meestal taakdelegatie aan praktijkondersteuner
(centrale zorgverlener)
Mogelijke sociale problemen erna
• Moe
• Angst voor recidief
• Angst voor geen herstel
• Somber lange termijn
• Schuldgevoel
• Beperking in communicatie door afasie en/of dysartrie
• Verlies zelfstandigheid
• Autorijden
• Karakterverandering partner
• Cognitieve verandering
Neuro-psychologische functiestoornissen
• Verminderd cognitief vermogen: 35-55%
• Dementie: 10%
• Emotionele veranderingen/gedrag: 50%
• Depressie: 1/3
• Stoornissen in oriëntatie
• Neglect
• Apraxie
Hulpmiddelen en vragenlijsten
(SIGEB) Gevolgen Vragenlijst
1. ADL Barthel index
2. IADL Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)
3. Sociale activiteiten Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Revalidatie-Participatie (User-P)
4. Cognitie Checklijst voor Cognitieve en Emotionele problemen na een beroerte (CLCE-24)
5. Communicatie Items 12 en 13 van de CLCE-24
6. Emotioneel-psychisch Items 14-21 van de CLCE-24
7. Vermoeidheid Fatigue Severity Scale-7 (FSS-7)
8. Risicomanagement CVRM, secundaire preventie
9. Medische controle Door huisarts en/of POH
10. Medische status Vragen naar problemen die niet direct in relatie worden gebracht met de beroerte
11. Relatie met naaste(n) Caregiver’s Strain index
12. Informatievoorziening De informatiebehoefte kan per patiënt verschillen.
Het is belangrijk dat patiënten op het juiste moment de juist informatie krijgen.
Wanneer weer autorijden na TIA/CVA?
• Richtlijnen zijn veranderd!
• Eerder 6 mnd. nu 2 wk.
• Beroeps van 5 jr. naar 4 wk.
• www.hartstichting.nl
Zoekterm autorijden
NAH, een verborgen probleem?CVA keten Oss-Uden-Veghel
Datum: 26 november 2015
Namen: Marlies Croonen (NAH consulent)
Ad van den Oord (NAH consulent)
Lonneke Sonneveldt (NAH consulent)
Wat is NAH?
� Traumatisch hersenletsel
Oorzaak van buitenaf
� Niet traumatisch hersenletsel
Oorzaak van binnenuit
101
Vroeger NAH Nu Toekomst
TIJDSBALK
Terugverlangen
Bewust worden
?
Vooruitkijken
Breuk in de levenslijn bij NAH
NAH in de praktijk
Casus IMevr. R, 62 jaar krijgt een herseninfarct in linker hemisfeer. Rechts
volledig verlamd en kan niet spreken. In ziekenhuis trombolyse en
klachten verdwijnen; kan weer lopen, spreken en kracht in arm komt
terug.
Geeft aan volledig hersteld te zijn en enorm veel geluk gehad te hebben.
Na twee weken werk in een cadeauwinkel weer opgepakt.
Drie maanden later heeft ze last van somberheid, lusteloosheid, is snel
emotioneel en heeft zich ziek gemeld. De werkgever begrijpt de situatie
niet.
NazorgActies:
Huisbezoek, na drie maanden telefonisch contact.
Ging niet goed. Afspraak gemaakt. In gesprek werd duidelijk dat er een
probleem was met de belastbaarheid.
Weekschema opgesteld; rustmomenten gepland.
Begeleiding in aangaan gesprekken met werkgever en arbodienst.
NazorgResultaat:
Na een aantal weken duidelijk dat weekschema goed werkt; stemming
verbetert, minder vermoeid en ze heeft afspraken kunnen maken met
werkgever en arbodienst.
Nazorg
Wat doet NAH consulent:
• Signaleren van problemen
• Voorlichting, instructie, training en advies geven
• Coördineren
• Doorverwijzing
• Deskundigheidsbevordering en scholing
Nazorg traject
• Kennismaking in ziekenhuis
• Inschatting nazorg traject op basis van
zelfredzaamheid
• Telefonisch contact na ontslag
• Huisbezoek
• Zo nodig vervolg (3-6-12-24 maanden)
• Huisarts informeren bij start en stop
Contact
• Aanmelding
- Standaard via ziekenhuis
- Telefonisch of via mail � zie folder
‘Hot breaking news!!!’
• Wijs een centrale zorgverlener aan en lever zorg op maat!
• Patiënt weet wie dit is in welke fase van de behandeling
• En o ja: “gezamenlijke besluitvorming” en “Zelfmanagement”
Boodschap
• Een beroerte is een acute aandoening• Veel mogelijk als patiënt op tijd in het
ziekenhuis is• FAST• Zoek naar AF !!• Aandacht voor nazorg
casus
Vrouw, 82 jr, bezoekt spreekuur met de vraag of zij vitamine D moet gaan slikken. U besluit haar bloeddruk te meten.
Deze bedraagt 175/78 mmHg als gemiddelde van twee metingen. Patiënte heeft een goede conditie, zij liep recentelijk nog met een kleindochter de avondvierdaagse. Tijdens haar laatste zwangerschap was de bloeddruk verhoogd tijdens het laatste trimester. Nadien is haar bloeddruk nooit meer gemeten.
Zij gebruikt behalve paroxetine (1 dd 20 mg) vanwege depressie, geen medicamenten.
Bij lichamelijk onderzoek worden behalve een geruis over de rechter arteriacarotis geen afwijkingen gevonden. Haar BMI is 28,4.
• Welke acties onderneemt u ten aanzien van de bloeddruk? Wat zijn uw overwegingen?
• Is medicamenteuze behandeling van de bloeddruk bij deze oudere patiënt zinvol?
casus
Een 76-jarige alleenwonende man heeft bij bloeddrukcontrole 184/90 mmHg op uw spreekuur. Hij wordt al zeker vijftien jaar voor hypertensie behandeld. Met 12,5 mg hydrochloorthiazide was zijn bloeddruk altijd redelijk ingesteld, 160-150/85 mmHg. Zijn vrouw overleed enkele maanden geleden. Sedertdien krijgt hij zijn avondeten via een bezorgdienst.
In de voorgeschiedenis verder twee TIA’s (transiente ischemische aanval) met kortdurende onhandigheid van de linkerhand. Wegens gewrichtsklachten gebruikt hij diclofenac (2 × 50 mg). Voorts gebruikt hij simvastatine (20 mg), Ascal (100 mg) en omeprazol (20 mg).
Bij onderzoek blijkt hij flink afgevallen, van 80 naar 76 kilo bij een lengte van 1,75 meter. Hij oogt wat verwaarloosd, is traag in het contact en beweegt stijf en houterig. Er is een verschil in bloeddruk van 10 mmHg bij gelijktijdige meting aan beide armen, ten nadele van links. Over de aorta hoort u in de buik een systolisch geruis.
• Wat zijn uw overwegingen bij deze bevindingen? Hoe beoordeelt u de bloeddruk?
• Als u de bloeddruk beter wilt behandelen, hoe gaat u dan te werk?
Hypertensie bij ouderen
• 80% van ouderen > 80 jaar (meestal systolische) hypertensie – Systolische hypertensie specifieker risico voor HVZ:
– RRsyst vaker slecht gecontroleerd
• Toegenomen stijfheid bloedvaten
• Afnemende effectiviteit baroreceptoren– Meer variabiliteit in RR, m.n. RRsyst: vaker meten!!
– Afgenomen nachtelijke dip
– Toegenomen orthostatische en postprandiale hypotensie
• Afnemende nierfunctie– Afnemende adaptatie aan zoutgebruik
Placebo
Placebo
+ Placebo
+ Placebo
Indapamide SR 1.5 mg
+ Perindopril 2 mg
+ Perindopril 4 mg
M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60
The Trial:
International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled
Inclusion Criteria: Exclusion Criteria:
Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHgSystolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months+ diastolic BP; <110 mmHg, DementiaInformed consent Need daily nursing care
Primary Endpoint:All strokes (fatal and non-fatal)
Target blood pressure
150/80 mmHg
Conclusie
• Hypertensie:
– Mortaliteit hoger voor HVZ
– Geen verhoogde mortaliteit voor niet-HVZ
(terminale nierinsuff uitgezonderd)
• Ouderen: idem
– Uitgezonderd: kwetsbare ouderen
• Hypertensie geassocieerd met verminderde mortaliteit
• Lage RR geassocieerd met toegenomen mortaliteit
casus
Vrouw, 88 jaar, komt op controle CVRM su
• 1995: hypertensie -> thiazide diureticum
• 2005: TIA? -> ASA, ppi, statine
• 2010: -> ace-remmer
• 2011: MCI (MMSE 25)
• 2011: depressie -> fluoxetine
• 2013: 2x val , osteoporose -> ca/vitD, bifosfonaat
• O/ vitale oudere dame, normaal looppatroon, geen uitvalsverschijnselen, RR 165/75, bij opstaan even duizelig, na 1/3 minuten geen orthostase, MDRD 50
Leefstijl adviezen
ook / juist bij ouderen
• Stoppen met roken
• Gezonde voeding:
– voldoende groente en fruit verlagen de bloeddruk
– Zoutbeperking verlaagt de bloeddruk
• Lichaamsbeweging icm gewichtsreductie
• Alcoholbeperking
– Mannen: max 2/dag
– Vrouwen: max 1/dag
Therapie-adviezen
• Alle 80+ maximaal 2 antihypertensiva
• Fitte 80+:behandelen als RRsyst >160 mmHg, doel:niet <150 mm Hg
• Kwetsbare oudere met nieuwe hypertensie niet behandelen, tenzij– RRsyst >180 mmHG
– Recente beroerte of hartfalen
• Stop medicamenten bij 80 plusser:– als zij kwetsbaar worden
– bij polyfarmacie
– bij DBD onder 70 mmHg
– bij orthostatische hypotensie
• Goed observeren en afgaan op klinisch inzicht is aan te bevelen
Verbeteren therapietrouw bij
CVRM
� Definitie therapietrouw:
“De mate waarin de patiënt zich houdt aan de afspraak die hij met de zorgverlener heeft gemaakt over het te volgen behandeltraject, ook wel ’adherence’ genoemd”
� Verbetering therapietrouw meer gezondheidswinst dan ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen
� Complex: ontdek de beweegreden achter therapieontrouw
Therapie-ontrouw
� Niet-intentionele therapie-ontrouw
� Vergeten (past niet in dagroutine, verminderde cognitie, dementie,
etc)
� Intentionele therapietrouw
� Geen merkbare klachten (antihypertensiva)
� Geen direct merkbaar effect (antihypertensiva)
� Snel verdwijnen van de klachten (antibiotica)
� Angst voor of ervaren van bijwerkingen
� Ingewikkeld of moeilijk gebruik (inhalator bij astma/COPD,
ingewikkelde innameschema’s)
� Schaamte (gebruik astma-inhalator op schoolplein)
� Gebrek aan vertrouwen in diagnose of behandeling
� Afkeer van (synthetische) medicijnen
Bepalen therapie-ontrouw
� Therapie-ontrouw moet gesignaleerd worden!
� Klinisch, klinisch chemisch: let op interindividuele variatie
� Bepalen plasmaspiegel geneesmiddel (vaak niet zinvol ivmontbreken relatie spiegel/effect)
� Bepalen biologische markers (vaak de reden om aan therapietrouw te twijfelen)
� Bepalen klinische respons
� Logistiek: niet alles wat wordt opgehaald, wordt ingenomen….
� Tabletten tellen
� Afleverhistorie apotheek
Vebeteren therapietrouw
� Verminderen aantal innametijdstippen
� Geneesmiddelen verpakken in potten, weekdozen of
baxters
� Gemak bij herhalen chronische medicatie
(synchroniseren, herhaalservice)
� Gedragsinterventies
Therapie-ontrouw bij CVRM in
de praktijkValkuilen bij CVRM:
� Gebruik van ACE-remmer 2-3x daags (bijv. captopril)
� Oplossing: ACE-remmer kiezen die 1xdaags hoeft, bijvoorbeeld: perindopril, enalapril, lisinopril.
� Gebruik van metoprolol immediate release, meerdere keren per dag. (bijv. 2dd50mg)
� Oplossing: metoprolol retard 1 maal daags (of bisoprolol, carvedilol)
� NB: metoprolol retard 2x daags is onnodig.
� Klachten van duizeligheid na starten met ACE-remmer (bijwerking gaat meestal voorbij)
� CAVE: gebruik diureticum voor start ACE-remmer. RAAS-systeem actiever bij gebruik diureticum. ACE-remmer eerste dagen in de avond op rand bed innemen of tijdelijk diureticum eerste 2-3dagen staken.
� Niet duidelijk waarom simvastatine/pravastatine/fluvastatine ‘s avonds moet worden ingenomen.
� Korte T½, dus minder lang werkzaam. Cholesterolsynthese voornamelijk in de avond/nacht.
� Indien bezwaarlijk: omzetten naar atorvastatine ‘s-morgens met rest van medicatie
Therapietrouw bij CVRM in de
praktijk (2)Verder:
� Media aandacht. Denk aan: TV (TROS-RADAR (statines)), krant
(kwaliteit medicatie), Facebook (medische “waarheden” die
gedeeld worden).
� Oplossing: Gerust stellen! Betrouwbare informatie aanleveren en
afstemmen met elkaar (zorgverleners).
� Vergeten (verminderde cognitie, complexiteit, dementie)
� Oplossing: mantelzorg die medicatie uitzet in doseersysteem, evt. baxter.
� Oplossing: Reminders (medicijnwekkers, smartphone-apps,
internetprogramma’s)
� Wisseling van merk. (paars rond pilletje wordt wit ovaal)
� Oplossing: verzekeraar zonder preferentiebeleid