Upload
buique
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Część VIII Repetytorium (z pytaniami problemowymi i testowymi)
I. Kierunek i rodzaj studiów : II rok II stopień Administracja niestacjonarne
II. Nazwa przedmiotu : System ubezpieczeń społecznych w Polsce
III. Forma zajęć dydaktycznych : wykład
V. Imię i nazwisko prowadzącego : prof. nadzw. dr Andrzej Kisielewicz
1. Geneza i rys historyczny ubezpieczeń społecznych.
Problem środków utrzymania na wypadek niemożności ich „wypracowania” we własnym
zakresie, z powodu trwałej lub przejściowej utraty zdolności do zarobkowania, towarzyszył
człowiekowi od zawsze. Najprostszym jego rozwiązaniem jest własna przezorność i
zaradność. Od wieków jednak w życiu społecznym kierowano się ideą solidaryzmu
grupowanego, czy samopomocy społecznej. Człowiek jako istota społeczna, żyjąca we
wspólnocie mógł liczyć na pomoc tej wspólnoty. Podstawową i najbliższą tworzą członkowie
rodziny. Toteż zwłaszcza wówczas, gdy w ramach rodziny prowadzono wspólną działalność
gospodarczą – pracowano na roli lub w warsztacie rzemieślniczym – rodzina stanowiła
naturalne oparcie dla tych jej członków, którzy utracili zdolność do pracy.
Obowiązek niesienia pomocy ludziom żyjącym w niedostatku brały na siebie również
wspólnoty sąsiedzkie, kościelne i gminne, gildie kupieckie i cechy rzemieślnicze. Z czasem,
specjalnie w tym celu, zaczęto powoływać stowarzyszenia wzajemnej pomocy, tworzące
fundusze ze składek członkowskich, z których udzielono świadczeń finansowych osobom
niezdolnym do pracy z powodu choroby, inwalidztwa, podeszłego wieku.
Początki zabezpieczenia społecznego w znaczeniu współczesnym należy łączyć z
angażowaniem się państwa w rozwiązywanie tych problemów. W Anglii w 1601 r. wydano
ustawę o ubogich. Społeczności lokalne (gminy) zostały nią zobowiązane do zapewnienia
pracy osobom zdolnym do pracy oraz do udzielenia pomocy i opieki chorym, niedołężnym i
starym.
Jednakże instytucja ubezpieczeń społecznych pojawiła się w Europie dopiero po
rewolucji przemysłowej. Oderwanie osób migrujących za pracą od ich najbliższego,
tradycyjnego środowiska rodzinnego i społecznego i co za tym idzie – zanik funkcji
pomocowych tych środowisk oraz nadmierna eksploatacja siły roboczej, prowadząca do jej
wyniszczenia zrodziła społeczny problem zapobiegania i usuwania skutków tych procesów.
Zadanie tego musiało się podjąć państwo, pod presją narastających ideologii i ruchów
robotniczych.
Pierwsze ubezpieczenia społeczne, jako instytucja prawna powstały w Niemczech
Bismarcka i objęły pracowników najemnych. System ten tworzyły trzy ustawy: 1) z 1883 r. o
ubezpieczeniu na wypadek choroby, 2) z 1884 r. o ubezpieczeniu od wypadków w
zatrudnieniu i 3) z 1889 r. o ubezpieczeniu rentowym na starość i na wypadek inwalidztwa.
Niemiecki model ubezpieczeń społecznych zakładał przymusowe uczestnictwo i
finansowanie zarówno przez pracowników, jak i pracodawców.
Na przełomie XIX i XX wieku rozwiązania niemieckie znalazły naśladownictwo w wielu
krajach Europy. Jednocześnie rozwijał się system angielsko-skandynawski, wywodzący się z
idei pomocy społecznej, której wyrazem była wspomniana angielska ustawa o ubogich z 1601
r. Opierał się na formule tzw. „zaopatrzeniowej” – założeniu, że, źródłem świadczeń –
pomocy nie jest praca, lecz prawa obywatelskie. Pomoc jest więc finansowana ze środków
publicznych (budżetu państwa lub gminy), a nie ze składek. Prawo do świadczeń ma jednak
charakter roszczeniowy, może być zatem dochodzone na drodze sądowej.
Myśl, że państwo powinno troszczyć się o zaspokojenie potrzeb wszystkich swych
obywateli, którzy z powodów losowych nie są w stanie zapewnić sobie sami środków
utrzymania, upowszechniła się po II wojnie światowej. Znalazła wyraz m.in. w Powszechnej
Deklaracji Praw Człowieka, (uchwalonej przez Zgromadzenie Ogólne ONZ w 1948 r.), w
art. 22 mówiącym, że „każdy człowiek jako członek społeczeństwa ma prawo do
zabezpieczenia społecznego”. Powtórzono ją później w Międzynarodowym Pakcie Praw
Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych (1966 r.), postanawiając, że „państwa –
strony tego aktu uznają prawo każdego do zabezpieczenia społecznego, włączając w to
ubezpieczenie społeczne”.
O prawie do zabezpieczenia społecznego stanowi również Europejska Karta Społeczna
– akt Rady Europy sporządzony w Turynie 18 października 1961r. (Część I pkt 12 i art. 12).
W Europie Zachodniej ten nurt rozwoju zabezpieczenia społecznego został wpisany w
doktrynę „państwa opiekuńczego” (inne określenie: „państwo dobrobytu”), która zakładała
rozszerzenie obowiązków państwa w sferze socjalnej. Działalność socjalna państwa miała
rekompensować pewnym grupom społecznym i jednostkom straty wynikające z gospodarki
kapitalistycznej i podnosić je na wyższy poziom socjalny.
Konstrukcja ubezpieczeniowej została oparta na następujących zasadach :
• przymusie uczestnictwa w ubezpieczeniach wszystkich członków wspólnoty ryzyka,
jaką stanowili pracownicy najemni,
• uczestnictwie w finansowaniu ubezpieczeń pracodawców, poprzez przyjęcie, że
zatrudnianie pracowników stanowi także część ich ryzyka, co wzmacniało finansowo
ubezpieczenia, ponieważ sami pracownicy nie byliby w stanie udźwignąć ciężaru ich
finansowania,
• powierzeniu zarządzania ubezpieczeniami instytucji publicznej działającej pod
nadzorem państwa.
Ubezpieczenia społeczne nawiązywały do założeń i konstrukcji prawnych ubezpieczeń
gospodarczych, zwłaszcza ubezpieczeń osobowych. Podobne dla obu typów ubezpieczeń są
m.in. takie elementy konstrukcji jak: składka, fundusz ubezpieczeniowy, ryzyko
ubezpieczeniowe, szkoda, świadczenie. Zasadnicza różnica między obu typami ubezpieczenia
polega na tym, że ubezpieczenie społeczne ma, co do zasady, charakter społeczny i
niekomercyjny.
W związku z tym do cech współczesnych ubezpieczeń społecznych należałoby zaliczyć :
1) związek ubezpieczenia społecznego z pracą - pierwotnie ubezpieczenie społeczne było
związane tylko z pracą najemną (pracowniczą) i traktowano je jako jeden z elementów statusu
pracownika ;
2) przymusowy charakter ubezpieczenia, z czego wynika dla osoby podlegającej takiemu
ubezpieczeniu obowiązek uczestniczenia w ubezpieczeniu. Na pracodawcy spoczywa
ustawowy obowiązek zgłoszenia pracownika do ubezpieczenia, natomiast pracownik nie
może z niego zrezygnować. Pochodną przymusu ubezpieczenia społecznego jest jego
powszechność w grupie pracowników. W ten sposób ubezpieczenie nabrało charakteru
społecznego, zaspokajało bowiem potrzeby nie tylko poszczególnych jednostek, ale całej
społeczności pracowniczej, chroniąc interesy wszystkich jej członków, co podkreślało jego
grupowy charakter ;
3) podział składki ubezpieczeniowej, który oznacza, że obowiązkiem opłacania składki są
obciążeni pracownicy oraz w ramach solidarności pracodawcy. Rozkład ciężaru składki może
być różny : ubezpieczenie chorobowe - 2/3 - pracownik, 1/3 - pracodawca, ubezpieczenie
wypadkowe - całą składkę opłacał pracodawca, ubezpieczenie emerytalne - 1/2 - pracownik,
1/2 - pracodawca. Ponadto w finansowaniu ubezpieczeń społecznych w zasadzie uczestniczy
państwo poprzez udzielanie ustawowo określonych dotacji i kredytów ;
4) solidaryzm ubezpieczonych - oznacza odstąpienie od stosowanej w ubezpieczeniach
gospodarczych zasady proporcjonalności składki do rozmiarów indywidualnego ryzyka i
oparcie wymiaru składki pracowniczej o tzw. składkę przeciętną. Wymiar składki przeciętnej
był określany w rachunku globalnym tak aby została zapewniona równowaga między
wpłacanymi składkami a wypłacanymi świadczeniami. Oparcie finansowania ubezpieczenia
na konstrukcji składki przeciętnej oznaczał w istocie rzeczy przesunięcie i ponoszenie
większych obciążeń z tytułu składki przez osoby młodsze, a przez to mniej narażone na
określone ryzyka (np. chorobę). W rozwiązaniu tym wyraża się idea solidarności ogółu
pracowników objętych ubezpieczeniem, zakładająca, że wszyscy powinni w jednakowym
stopniu przyczyniać się do tworzenia funduszu ubezpieczeniowego, choć ich wiek, stan
zdrowia, czy stan rodzinny wskazują, że oni sami, lub ich rodziny dopiero w odległej
perspektywie czasowej znajdą się w sytuacji, gdy będą musieli korzystać z tego funduszu ;
5) ustawowe gwarancje prawa do świadczeń ubezpieczeniowych , co oznacza że prawo
określa rodzaje świadczeń z ubezpieczenia społecznego oraz warunki ich nabycia, podmioty
uprawnione do tych świadczeń oraz nadaje tym uprawnieniom do tych świadczeń charakter
roszczeniowy.
Obok tradycyjnego systemu pomocy na wypadek wystąpienia zdarzeń losowych,
powodujących utratę zdolności do zarobkowania, określanego jako ubezpieczenie społeczne,
związane głównie z wykonywaniem zatrudnienia w ramach stosunku pracy należy zatem
wyróżnić zabezpieczenie społeczne, stanowiące szerszą kategorię pojęciową, obejmujące
poza ubezpieczeniem społecznym system świadczeń należnych z innych tytułów niż szeroko
rozumiana praca zawodowa, finansowanych bezpośrednio przez państwo. W systemie
ubezpieczenia społecznego źródłem świadczeń są przymusowe składki, opłacane co do
zasady przez pracodawcę i pracownika, tworzące odrębny fundusz ubezpieczeniowy,
natomiast w ramy zabezpieczenia społecznego mogą również wchodzić świadczenia
finansowane ze środków publicznych.
Omawiane urządzenia społeczne występują niekiedy pod nazwą „zaopatrzenia
społecznego”. To określenie odnosi się do niektórych świadczeń mieszczących się w pojęciu
zabezpieczenia społecznego, wypłacanych w razie niezdolności do pracy lub starości,
finansowanych ze środków publicznych, przyznawanych według kryterium trudnych sytuacji
życiowych lub zasług dla państwa (służby, bądź „ofiary”). Świadczenia z zaopatrzenia
społecznego przysługują więc najczęściej osobom o bardzo niskich dochodach (kryterium
trudnych sytuacji życiowych), a także np. funkcjonariuszom państwowym (kryterium zasług):
urzędnikom państwowym, żołnierzom zawodowym, policjantom i funkcjonariuszom innych
służb tzw. „mundurowych”, sędziom, prokuratorom, a także kombatantom i inwalidom
wojennym. W tym drugim przypadku charakteryzują się wyższym poziomem i są powiązane
z wysokością uposażenia pobieranego podczas służby. W Polsce ta druga forma
zabezpieczenia społecznego ma charakter schyłkowy, z wyjątkiem sędziów i prokuratorów,
którzy nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu i korzystają z
prawa do uposażenia w ramach tzw. „stanu spoczynku”.
Pytanie problemowe :
Cechy klasycznego modelu ubezpieczeń społecznych
Pytania testowe :
1. Ojczyzną ubezpieczeń społecznych jest :
a) Francja
b) USA
c) Niemcy
2. Cechą charakterystyczną ubezpieczeń społecznych jest :
a) przymus ubezpieczenia
b) uznaniowy charakter przyznawanych świadczeń ubezpieczeniowych
c) organizowanie ubezpieczeń przez związki zawodowe
2. Ogólna charakterystyka ubezpieczeń społecznych w Polsce
W historii polskich ubezpieczeń społecznych trzeba wyróżnić okres międzywojenny i
okres po drugiej wojnie światowej. Ubezpieczenia społeczne okresu międzywojennego
odpowiadały klasycznemu modelowi ubezpieczeniowemu. Nie były więc finansowane
przez państwo, lecz z autonomicznego funduszu ubezpieczeniowego, pochodzącego ze
składek pracowników i pracodawców. Stąd też prawo do świadczeń z ubezpieczenia
społecznego było warunkowane opłacaniem składek, a wymiar świadczenia zależał od
wysokości składki i czasokresu jej opłacania. Ubezpieczenia społeczne tamtego okresu były
dość zróżnicowane i nie miały charakteru powszechnego. Uwaga ta dotyczy w szczególności
ubezpieczenia emerytalnego. Do pracowników uprzywilejowanych pod tym względem
należały pewne kategorie pracowników „umysłowych”, korzystających z modelu typu
zaopatrzeniowego (ustawa z 11 grudnia 1923 r. o zaopatrzeniu emerytalnym
funkcjonariuszów państwowych i zawodowych wojskowych).
Warto też wspomnieć o ustawie z 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznym (tzw.
scaleniowej), która w dużym stopniu ujednolicała dotychczasowe regulacje prawne w tym
zakresie. Nie obejmowała jednak ubezpieczeń emerytalnych.
Okres po drugiej wojnie światowej charakteryzuje się przechodzeniem do systemu
zabezpieczeniowego. Zniesiono więc autonomiczne fundusze ubezpieczeniowe, włączając
dochody i wydatki związane z finansowaniem takich świadczeń do budżetu państwa. Prawo
do świadczeń uzależniono zaś głównie od pozostawania w stosunku pracy i wysokości
wynagrodzenia za pracę. Zasady te, wprowadzone w 1950 r. utrwalał dekret z 25 czerwca
1954 r. o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin. Przepis art.
1 ust. 2 tego dekretu stanowił, że powszechne zaopatrzenie emerytalne pracowników jest
realizowane z funduszów państwowych, tworzonych ze składek opłacanych przez zakłady
pracy, bez jakichkolwiek potrąceń z wynagrodzenia pracowników.
Do idei odrębnego funduszu ubezpieczeniowego powrócono w 1968 r., w zakresie
obejmującym ubezpieczenia emerytalno-rentowe. Ustawą z 23 stycznia 1968 r. o funduszu
emerytalnym, towarzyszącą ustawie z tej samej daty o powszechnym zaopatrzeniu
emerytalnym pracowników i ich rodzin reaktywowano fundusz emerytalny, pochodzący ze
składek pracodawcy i pracownika. Ustawą z 25 listopada 1986 r. o organizacji i
funkcjonowaniu ubezpieczeń społecznych rozszerzono znacząco zakres świadczeń
ubezpieczeniowych, finansowanych za pomocą odrębnego funduszu. Powstał bowiem
Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, jako źródło świadczeń z ubezpieczenia na wypadek
choroby i macierzyństwa, inwalidztwa oraz świadczeń z ubezpieczenia emerytalnego i
rodzinnego. Zrezygnowano jednak ze składek pracowników. Składki na ubezpieczenia
społeczne pracowników opłacały zakłady pracy z własnych środków, za okres ubezpieczenia
każdego pracownika (art. 33 ust. 1 tej ustawy).
Przepis art. 67 ust. 1 Konstytucji RP z 2 kwietnia 1997 r. stanowi, że obywatel ma prawo
do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub
inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego. W Konstytucji posłużono się więc
pojęciem (szerszym) „zabezpieczenia społecznego”, a nie „ubezpieczenia społecznego”,
obejmując nim również pomoc dla osób pozostających bez pracy nie z własnej woli i nie
mających innych środków utrzymania. Ochrona przed skutkami określonych w art. 67 ust. 1
Konstytucji ryzyk losowych (choroba, inwalidztwo, osiągnięcie wieku emerytalnego) jest
jednak obecnie realizowana przede wszystkim metodą ubezpieczeniową.
Z dniem 1 stycznia 1999 r. wprowadzono w Polsce pakiet ustaw, tworzących nowy
system ubezpieczeń społecznych. Najistotniejsza z nich to ustawa z 13 października 1998 r. o
systemie ubezpieczeń społecznych. Ponadto są to trzy ustawy dotyczące poszczególnych
rodzajów ubezpieczeń: 1) ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych, ustawa z 21 listopada 2008 r. o emeryturach kapitałowych, 3)
ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w
razie choroby i macierzyństwa i 4) ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Do tego pakietu należałoby
również zaliczyć: 1) ustawę z 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy
emerytalnych, 2) ustawę z dnia 20 kwietnia 2004 r. o pracowniczych programach
emerytalnych, a także 3) ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Trzeba podkreślić, że ubezpieczenia zdrowotne nie
zostały przez ustawodawcę włączone do ogólnego systemu ubezpieczeń społecznych.
Poza powszechnym systemem ubezpieczeń społecznych pozostają ubezpieczenia rolników
indywidualnych. Rolnicy indywidualni korzystają ze świadczeń ubezpieczeniowych na
podstawie ustawy z dnia 20 XII 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Pytanie problemowe :
Drogi rozwoju polskiego systemu ubezpieczeń społecznych
Pytania testowe :
1. W Polsce powszechne ubezpieczenie emerytalne wprowadzono ;
a) w latach 30- tych XX w.
b) w latach 50-tych XX w.
c) w latach 70-tych XX w.
2. W Polsce poza powszechnym systemem ubezpieczenia społecznego pozostają :
a) rolnicy indywidualni
b) duchowni
c) przedsiębiorcy
3. Rodzaje ubezpieczeń społecznych
1. System ubezpieczeń społecznych określony ustawą z 13 października 1998 r. o systemie
ubezpieczeń społecznych ma szeroki zakres przedmiotowy i podmiotowy. Przepis art. 1 tej
ustawy stanowi, że ubezpieczenia społeczne obejmują: a) ubezpieczenia emerytalne, b)
ubezpieczenia rentowe, c) ubezpieczenia chorobowe i d) ubezpieczenia wypadkowe.
Ubezpieczenie emerytalno - rentowe stanowi niewątpliwie najistotniejszy element
systemu ubezpieczeń społecznych obowiązującego w Polsce, ponieważ obejmuje niejako
naturalne i przez to powszechne ryzyka związane z życiem człowieka - trwałej albo
długotrwałej utraty zdolności do zarobkowania oraz ryzyko utraty żywiciela.
Ubezpieczenie emerytalne oparto na trzech tzw. filarach i na podziale ubezpieczonych na
trzy kategorie wiekowe: 1) urodzonych przed dniem 1 stycznia 1949 r., 2) urodzonych po dniu
31 grudnia 1948 r. a przed dniem 1 stycznia 1969 r. i 3) i urodzonych po dniu 31 grudnia 1968
r.
Pierwszy filar ubezpieczenia emerytalnego tworzy Fundusz Ubezpieczeń Społecznych.
Ze świadczeń emerytalnych finansowanych z FUS korzystają wszystkie osoby ubezpieczone.
Dla ubezpieczonych, urodzonych przed dniem 1 stycznia 1949 r. jest to wyłączne źródło
finansowania emerytury.
Filar II to otwarte fundusze emerytalne. Do tego filaru mogą należeć ubezpieczeni,
urodzeni po 31 grudnia 1948r. Przedmiotem działalności funduszu jest gromadzenie
środków pieniężnych i ich lokowanie, z przeznaczeniem na wypłatę członkom funduszu
emerytury po osiągnięciu przez nich wieku emerytalnego oraz emerytury częściowej, o
których mowa w ustawie o emeryturach i rentach z FUS. Przynależność do otwartego
funduszu emerytalnego dla ubezpieczonych, urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r. jest
dobrowolna (od 1 lutego 2014r.). Podstawą członkostwa w OFE jest umowa zawarta z
funduszem. Otwarty fundusz nie może odmówić zawarcia umowy, jeżeli osoba występująca o
przyjęcie do funduszu spełnia wymagania określone w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych. Można być członkiem tylko jednego otwartego funduszu.
Osoba podejmująca po raz pierwszy pracę, z którą wiąże się obowiązek ubezpieczenia
może w terminie 4 miesięcy od podjęcia pracy (powstania obowiązku ubezpieczenia) zawrzeć
umowę z OFE. Jeżeli w tym terminie nie przystąpi do OFE, całość jej składek pozostaje w
ZUS, co oznacza, że jest objęta ubezpieczeniem emerytalnym z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (art. 39 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych).
Począwszy od 2016r., co cztery lata, w okresie od 1 kwietnia do 31 lipca ubezpieczony –
członek OFE lub objęty jedynie ubezpieczeniem emerytalnym z FUS może złożyć do ZUS
pisemne oświadczenie o przekazywaniu części jego składki na ubezpieczenie emerytalne do
OFE lub zewidencjonowaniu części składki na subkoncie w ZUS. Oznacza to, że w tym
okresie transferowym członek OFE może zmienić fundusz lub zrezygnować z członkostwa w
OFE i przejść wyłącznie na ubezpieczenie w FUS. Natomiast ubezpieczony objęty do tej pory
jedynie ubezpieczeniem w FUS, może przystąpić do wybranego przez siebie funduszu (art. 39
a ust. 1 ustawy o systemie).
Członkostwo w OFE ustaje z dniem wykreślenia członka funduszu przez ZUS z
Centralnego Rejestru Członków OFE w związku z przekazaniem całości środków
zgromadzonych na rachunku członka OFE na fundusz emerytalny ZUS.
Przynależność do II filaru emerytalnego powoduje, że część składki na ubezpieczenie
emerytalne pochodząca ze składki ubezpieczonego (7,3% podstawy wymiaru składki) jest
dzielona na dwie części: a) 2,92% podstawy wymiaru składki jest odprowadzana przez ZUS
do wybranego przez ubezpieczonego otwartego funduszu emerytalnego, b) 4,38% podstawy
wymiaru składki jest ewidencjonowana przez ZUS na subkoncie ubezpieczonego, o którym
mowa w art. 40a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Dlatego też emerytura osób
ubezpieczonych, należących do II filaru składa się z dwóch części – pierwszej finansowanej z
FUS i drugiej – finansowanej z otwartego funduszu emerytalnego, w postaci emerytury
kapitałowej – okresowej lub dożywotniej (ustawa z 21 listopada 2008 r. o emeryturach
kapitałowych) .
Trzeci filar ubezpieczenia emerytalnego stanowią tzw. pracownicze programy emerytalne
(zakładowe albo międzyzakładowe), tworzone przez pracodawców na podstawie ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o pracowniczych programach emerytalnych. Mogą być prowadzone w
formie: 1) funduszu emerytalnego, 2) umowy o wnoszenie przez pracodawcę składek
pracowników do funduszu inwestycyjnego, 3) umowy grupowego ubezpieczenia na życie
pracowników z zakładem ubezpieczeń w formie grupowego ubezpieczenia na życie z
ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (art. 6 ustawy).
2. Świadczenia pieniężne z tytułu ubezpieczenia chorobowego reguluje ustawa z dnia 25
czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i
macierzyństwa.
Ubezpieczenie chorobowe obejmuje ochronę przed ryzykiem niezdolności do
wykonywania pracy z powodu choroby, oraz zapewnia rekompensatę utraconego
wynagrodzenia wskutek innych przeszkód uniemożliwiających ubezpieczonemu
wykonywanie pracy : np. urodzenia dziecka, konieczności sprawowania osobistej opieki nad
małym albo innym członkiem rodziny czy czasowej zmniejszonej sprawności do pracy.
Do świadczeń przewidzianych omawianą ustawą należą:
a) zasiłek chorobowy,
b) świadczenie rehabilitacyjne,
c) zasiłek wyrównawczy,
d) zasiłek macierzyński,
e) zasiłek opiekuńczy (art. 2 ustawy).
Świadczenia przewidziane ubezpieczeniem chorobowym mają charakter okresowy i są
określone, co do zasady, jako zasiłki.
Podstawową przesłanką nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia
chorobowego, jest, poza podleganiem temu ubezpieczeniu, zaistnienie określonej ustawą
niemożności wykonywania pracy (niezdolności do pracy, konieczności sprawowania osobistej
opieki nad małym dzieckiem), potwierdzonej stosownym zaświadczeniem lekarskim.
Niekiedy prawo wymaga spełniania dodatkowym wymagań, np. okresu wyczekiwania
(zasiłek chorobowy).
3. Ubezpieczenie wypadkowe chroni przed skutkami dwóch różnych ryzyk związanych z
pracą: wypadku przy pracy i choroby zawodowej. Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków
przy pracy i chorób zawodowych, warunki nabywania prawa do świadczeń oraz zasady i tryb
ich przyznawania i wypłaty reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. W tej ustawie określono
pojęcie wypadku przy pracy. Ustawa wypadkowa wyróżnia trzy postacie wypadku przy pracy.
Jeszcze innym zdarzeniem z kategorii wypadków związanych z wykonywaniem pracy jest
wypadek w drodze do pracy lub z pracy. Regulacje prawne dotyczące tego rodzaju
wypadku zawiera ustawa emerytalno-rentowa z 17 grudnia 1998 r. Definicję choroby
zawodowej zawiera natomiast Kodeks pracy. Według art. 2351 k.p. chorobą zawodową jest
choroba objęta wykazem chorób zawodowych, ustalonym w trybie rozporządzenia Rady
Ministrów, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z
wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników
szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem
wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym.
Pytanie problemowe :
Zasady uczestnictwa ubezpieczonego w Otwartym Funduszu Emerytalnym
Pytania testowe :
1. Ubezpieczenia społeczne to ubezpieczenia :
a) z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej
b) z tytułu utraty pracy
c) z tytułu utraty (śmierci) osoby najbliższej
2. Członkostwo w OFE jest :
a) obowiązkowe dla wszystkich ubezpieczonych
b) dobrowolne
c) to zależy od wieku ubezpieczonego
4. Finansowanie ubezpieczeń społecznych
Świadczenia z ubezpieczeniowe są finansowane z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Nie jest to fundusz autonomiczny („samorządny”). Został bowiem określony jako państwowy
fundusz celowy, zasilany przede wszystkim ze składek ubezpieczonych i pracodawców, z
innych wpłat, w tym z dotacji z budżetu państwa.
Fundusz Ubezpieczeń Społecznych podzielono na fundusze odpowiadające
poszczególnym rodzajom ubezpieczeń: emerytalny, rentowy, chorobowy i wypadkowy, a
ponadto na fundusze rezerwowe dla ubezpieczeń rentowego, chorobowego i wypadkowego.
Dysponentem Funduszu Ubezpieczeń Społecznych jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych -
państwowa jednostka organizacyjna, posiadająca odrębną osobowość prawną.
Utworzono również Fundusz Rezerwy Demograficznej (FRD) jako fundusz
rezerwowy dla funduszu emerytalnego. Jego celem jest zapewnienie długookresowej
samowystarczalności funduszu emerytalnego. Fundusz został wyposażony w osobowość
prawną, a jego organem zarządzającym i dysponentem środków jest ZUS.
Środki gromadzone w tym funduszu mogą służyć tylko finansowaniu świadczeń
emerytalnych w okresach przechodzenia na emeryturę pokoleń wyżu demograficznego.
Założeniem było, że źródłem przychodów FRD powinna być przede wszystkim nadwyżka w
funduszu emerytalnym, w okresach, gdy liczebne grupy wiekowe będą opłacały składki.
Założenie to okazało się nietrafne.
Podstawowym źródłem finansowania funduszu jest od 2009 r. 0,35% podstawy
składki na ubezpieczenie emerytalne. Ponadto m.in. środki z prywatyzacji mienia Skarbu
Państwa (40% przychodów ogólnej kwoty brutto pomniejszonej o odpisy na fundusz celowy
uzyskanych w danym roku z prywatyzacji), przychody od środków lokowanych przez FRD,
odsetki uzyskane z lokat na rachunkach prowadzonych przez ZUS, a nie stanowiących
przychodów FUS i Zakładu.
Środki FRD mogą być wykorzystane wyłącznie na cele określone przez ustawę, a więc
na uzupełnienie wynikającego z przyczyn demograficznych niedoboru funduszu
emerytalnego oraz udzielenie nieoprocentowaną pożyczkę uzupełniającą środki funduszu
emerytalnego na bieżącą wypłatę świadczeń, zapewniającą płynność finansową FUS, zwrotną
w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia otrzymania środków przez FUS.
Istnieje ponadto Fundusz Emerytur Pomostowych (FEP) jako fundusz celowy,
utworzony na podstawie ustawy z 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych, w celu
finansowania emerytur pomostowych. Fundusz nie posiada osobowości prawnej. Jego
organem zarządzającym, dysponentem i gospodarzem jest ZUS.
Przychody FEP pochodzą m.in.: ze składek na FEP; z dotacji budżetu państwa; z
oprocentowania rachunków bankowych FEP; z odsetek od nieterminowo opłaconych składek
na FEP; z dodatkowej opłaty, o której mowa w art. 40 ust. 2; ze zwrotu nienależnie pobranych
świadczeń wraz z odsetkami; z lokat wolnych środków FEP; z wpłaty, o której mowa w art.
17 ust. 2; z innych tytułów.
W granicach określonych w ustawie budżetowej FEP może otrzymywać z budżetu
państwa dotacje. Dotacje te mogą być przeznaczone wyłącznie na finansowanie wydatków
związanych z emeryturami pomostowymi.
Do źródeł finansowania świadczeń ubezpieczeniowych należałoby zaliczyć także
fundusze emerytalne, działające na podstawie ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji
i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych. Ustawa przewiduje tworzenie funduszy:
otwartych, pracowniczych i dobrowolnych (art. 9 ust. 1). Fundusz ma osobowość prawną i
jest prowadzony przez towarzystwo emerytalne. Do funduszu trafia część składki na
ubezpieczenie emerytalne, pochodząca ze składki ubezpieczonego.
Charakterystyczną cechą obecnego systemu ubezpieczeń społecznych jest wyraźny
związek pomiędzy wysokością płaconych składek i wysokością świadczeń przysługujących w
razie ziszczenia się jednego z ryzyk ubezpieczeniowych (np. osiągnięcia wieku emerytalnego,
powstania niezdolności do pracy). Przejawem tego związku są indywidualne konta każdego
ubezpieczonego, na których gromadzone są jego składki ubezpieczeniowe.
Składka na ubezpieczenie społeczne jest świadczeniem pieniężnym – przymusowym,
celowym, bezzwrotnym i odpłatnym. Ze względu na wspomniane wyodrębnienie czterech
rodzajów ubezpieczeń społecznych mamy do czynienia z czterema składkami
przeznaczonymi na te ubezpieczenia (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe).
Składki na ubezpieczenia emerytalne pracowników płacą w równych częściach – pracodawca
i pracownik, a na ubezpieczenia rentowe – pracownik z własnych środków, w wysokości
1,5% podstawy wymiaru i pracodawca, w wysokości 6,5% podstawy wymiaru. Składkę na
ubezpieczenie chorobowe płaci tylko pracownik, natomiast składkę na ubezpieczenie
wypadkowe – tylko pracodawca (art. 16 ust. 1–3 ustawy).
Osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem
emerytalno-rentowym finansują w całości, z własnych środków składki na swoje
ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe.
W ramach świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (ustawa z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych) obowiązkową
składkę opłaca, co do zasady, osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu (np.
pracownik). Wyjątkowo, np. za rolników i ich domowników składkę opłaca Kasa Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego.
Pytanie problemowe :
Finansowanie ubezpieczeń społecznych poprzez składkę ubezpieczeniową
Pytania testowe :
1. W ramy Funduszu Ubezpieczeń Społecznych wchodzi :
a) Fundusz Emerytalny
b) Fundusz Emerytur Pomostowych
c) Fundusz Rezerwy Demograficznej
2. Składka na ubezpieczenie chorobowe jest finansowana przez :
a) pracodawcę
b) pracownika
c) w częściach przez pracodawcę i pracownika
5. Emerytury
Emerytura pracownicza nie jest świadczeniem jednolitym pod względem przesłanek
uzyskania. O zróżnicowaniu prawa do emerytury decyduje przede wszystkim wiek
ubezpieczonego. Pod tym względem ustawa wyróżnia emerytury dla grup wiekowych : 1)
urodzonych po 31 grudnia 1948r. i 2) urodzonych przed 1 stycznia 1949r. W ramach tych
grup wiekowych poza emeryturami, które można określić jako podstawowe, występują
emerytury "wcześniejsze", przysługujące osobom, które nie osiągnęły wymaganego wieku
emerytalnego, ale mają dłuższy niż zasadniczo wymagany okres składkowy i nieskładkowy
albo zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy. Należy dodać, że ustawą z 19 grudnia
2008r. o emeryturach pomostowych, wprowadzono emerytury tzw. pomostowe dla osób
urodzonych po 31 grudnia 1948r., które wykonywały pracę w szczególnych warunkach lub o
szczególnym charakterze.
Przesłanki nabycia prawa do emerytury są zróżnicowane w zależności od kategorii
wiekowej ubezpieczonego.
Ubezpieczonym urodzonym przed dniem 1 stycznia 1949 r. przysługuje emerytura, jeżeli
spełnili łącznie następujące warunki: 1) osiągnęli wymagany wiek emerytalny, 2) mają okres
składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiet i 25 lat dla mężczyzn (art.
27 ustawy).
Tzw. okresy składkowe zostały określone w art. 6 tej ustawy. Zaliczono do nich przede
wszystkim okresy ubezpieczenia, okresy czynnej służby wojskowej w Wojsku Polskim, a
także np. okresy służby zawodowej w jednostkach militarnych i paramilitarnych (m. in. w
Policji, Straży Granicznej, Służbie Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej) . Okresy
nieskładkowe, określone w art. 7 ustawy to m. in. okres nauki w szkole wyższej na jednym
kierunku, pod warunkiem ukończenia tej nauki, w wymiarze określonym w programie
studiów, okresy urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego udzielonego na podstawie
przepisów w sprawie bezpłatnych urlopów dla matek pracujących, opiekujących się małymi
dziećmi oraz np. okresów niewykonywania pracy s powodu opieki nad dzieckiem.
Ustawa dopuszcza dla osób urodzonych przed 1 stycznia 1949 r. wyjątkowo emeryturę
mimo posiadania krótszych o 5 lat okresów składkowych i nieskładkowych (art. 28).
Przewidziano również prawo do wcześniejszej emerytury, tzn. przed osiągnięciem
ustawowo określonego wieku emerytalnego (art. 29). Prawo do wcześniejszej emerytury
zachowali ponadto ubezpieczeni, podlegający wcześniej odrębnym regulacjom emerytalnym
(np. inwalidzi wojenni i wojskowi, kombatanci, pracownicy urzędów państwowych i
pracownicy samorządowi).
Emerytura ubezpieczonych urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r. zależy w zasadzie
wyłącznie od osiągnięcia wymaganego wieku emerytalnego (art. 24 ust. 1 ustawy). Wysokość
emerytury zależy w tym przypadku od : 1) zgromadzonej na indywidualnym koncie
ubezpieczonego kwoty składek odpowiednio zwaloryzowanej i zwaloryzowanego tzw.
kapitału początkowego i od 2) wieku ubiegającego się o emeryturę. Emerytura ustalana
według tego systemu będzie zatem tym wyższa, im później ubezpieczony wystąpi z
wnioskiem o jej wypłatę.
Wiek emerytalny od 1 października 2017r. w nosi 60 lat dla kobiet i 65 lat dla
mężczyzn.
Pytanie problemowe :
Przesłanki nabycia prawa do emerytury
Pytania testowe :
1. W ramach ubezpieczenia emerytalno – rentowego finansowanego z FUS występują
emerytury:
a) pomostowa
b) socjalna
c) tzw. wcześniejsza
2. Do przesłanek nabycia prawa do emerytury zalicza się :
a) osiągnięcie wieku emerytalnego
b) rozwiązanie stosunku pracy wyłącznie na podstawie porozumienia stron
c) posiadanie co najmniej wykształcenia podstawowego
6. Pozostałe świadczenia z ubezpieczenia emerytalno-rentowego
Świadczenia emerytalno - rentowe można podzielić na trzy kategorie : 1) długookresowe (np.
emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy), 2) krótkookresowe (renta szkoleniowa) i 3)
jednorazowe (zasiłek pogrzebowy).
Poza emeryturą świadczenia określone w tej ustawie obejmują:
- rentę z tytułu niezdolności do pracy, w tym rentę szkoleniową,
- rentę rodzinną,
- dodatek pielęgnacyjny,
- dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej,
- zasiłek pogrzebowy.
1. Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnił łącznie
następujące warunki:
1) jest niezdolny do pracy,
2) ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy,
3) niezdolności do pracy powstała w okresach ubezpieczenia lub innych okresach
uznanych w ustawie za równorzędne okresom ubezpieczenia, albo nie później niż w
ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów (art. 57 ustawy emerytalno-rentowej).
Niezdolną do pracy w rozumieniu tej ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo
utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie
rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do
pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo
niezdolną do pracy jest natomiast osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do
pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ustawy). Nie jest przeszkodą do
orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy zachowanie zdolności do pracy w warunkach
określonych w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych. Ponadto w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w
stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w
zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej
egzystencji (art. 13 ust. 5 ustawy).
W zależności od rokowań, co do odzyskania zdolności do pracy niezdolność do pracy
orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat lub na okres dłuższy niż 5 lat (art. 13 ust. 1–3).
Niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według wiedzy medycznej
nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu.
Wymiar okresu składkowego i nieskładkowego jest zróżnicowany, w zależności od tego,
w jakim wieku powstała niezdolność do pracy. Łączny okres składkowy i nieskładkowy musi
wynosić co najmniej:
1) 1 rok – jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 20 lat,
2) 2 lata – jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 20 do 22 lat,
3) 3 lata – jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 22 do 25 lat,
4) 4 lata – jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 25 do 30 lat,
5) 5 lat – jeżeli niezdolność do pracy powstała w wieku powyżej 30 lat (art. 58 ust. 1
ustawy).
Renta z tytułu niezdolności do pracy może być rentą stałą, bądź okresową, stosownie do
orzeczonej niezdolności do pracy (art. 59 ustawy).
2. Renta rodzinna jest świadczeniem przysługującym w razie śmierci członka rodziny –
żywiciela uprawnionych, który w chwili śmierci miał ustalone prawo do emerytury lub renty
z tytułu niezdolności do pracy albo spełniał warunki do uzyskania jednego z tych świadczeń.
Prawo do renty rodzinnej przysługuje również po osobie, która w chwili śmierci pobierała
świadczenie przedemerytalne lub zasiłek przedemerytalny (art. 65 i 66 ustawy).
Prawo do renty rodzinnej mają następujący członkowie rodziny zmarłego:
1) dzieci własne, dzieci współmałżonka i dzieci przysposobione – do ukończenia 16 roku
życia, a w razie pobierania nauki w szkole – do ukończenia 25 lat życia. Dzieci
całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji mają prawo do takiej
renty, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 16 lat, bądź 25 – w
razie pobierania nauki w szkole;
2) przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki,
rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, które poza
spełnieniem wyżej określonych wymagań co do wieku: a) zostały przyjęte na
wychowanie lub utrzymanie co najmniej na rok przed śmiercią ubezpieczonego, chyba
że śmierć ta jest następstwem wypadku oraz b) nie mają prawa do renty po zmarłych
rodzicach, a gdy rodzice żyją, jeżeli nie mogą zapewnić im utrzymania albo
ubezpieczony lub jego małżonek był ich opiekunem ustanowionym sąd art. 67–69
ustawy);
3) współmałżonek (wdowa, wdowiec) ma prawo do renty rodzinnej, jeżeli: a) w chwili
śmierci współmałżonka osiągnął wiek 50 lat życia lub był niezdolny do pracy albo b)
wychowuje co najmniej jedno z dzieci, wnuków lub rodzeństwa uprawnione do renty
rodzinnej po zmarłym, które nie osiągnęło 16 lat, a jeżeli kształci się w szkole – 18 lat
życia lub jeżeli sprawuje pieczę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz do
samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy, uprawnionym do renty
rodzinnej, c) osiągnął wiek 50 lat życia lub stał się niezdolny do pracy po śmierci
współmałżonka, nie później jednak niż w ciągu 5 lat od jego śmierci lub od zaprzestania
wychowywania osób wyżej wymienionych. Prawo do renty rodzinnej ma także
współmałżonek (również rozwiedziony), który w chwili śmierci ubezpieczonego nie
pozostawał
z nim we wspólności małżeńskiej, jeżeli spełniał dodatkowy warunek – miał w dniu
śmierci współmałżonka prawo do alimentów z jego strony ustalone wyrokiem lub ugodą
sądową. Wyłącznie wdowie przysługuje, pod pewnymi warunkami, prawo do renty
rodzinnej okresowej, jeżeli nie spełnia wymagań do renty rodzinnej i nie ma
niezbędnych źródeł utrzymania (art. 70 ust. 1–5 ustawy);
4) rodzice (także ojczym, macocha i osoby przysposabiające) mają prawo do renty
rodzinnej, jeżeli: a) ubezpieczony bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich
utrzymania,
b) spełniają odpowiednio warunki określone dla wdowy i wdowca (art. 71 ustawy).
3. Dodatki do emerytur i rent
Ustawa emerytalno-rentowa przewiduje dwa rodzaje dodatków do emerytur i rent: 1)
dodatek pielęgnacyjny i 2) dodatek dla sierot zupełnych. Dodatek pielęgnacyjny
przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, uznanej za całkowicie niezdolną do
pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo osobie, która ukończyła 75 lat życia. Dodatek
pielęgnacyjny nie przysługuje jednak, jeżeli emeryt lub rencista przebywa w domu pomocy
społecznej lub podobnej placówce opiekuńczej (art. 75 ust. 1-4).
Od 1 marca 2008 r. dodatek pielęgnacyjny wynosi 163,15 zł.
Dodatek dla sierot zupełnych przysługuje osobie uprawnionej do renty rodzinnej, będącej
sierotą zupełną (art. 76 ustawy).
4. Zasiłek pogrzebowy
Zasiłek pogrzebowy, przewidziany ustawą emerytalno-rentową jest świadczeniem
jednorazowym z tytułu śmierci: 1) ubezpieczonego, 2) osoby pobierającej emeryturę lub
rentę, 3) osoby, która w dniu śmierci nie miała ustalonego prawa do emerytury lub
renty, lecz spełniała warunki do jej uzyskania i pobierania, 4) członka rodziny
ubezpieczonego lub osoby pobierającej emeryturę albo rentę (art. 77 ustawy).
Prawo do zasiłku pogrzebowego przysługuje osobie, która pokryła koszty pogrzebu,
w tym również np. pracodawcy, domowi pomocy społecznej, gminie itd. (art. 78 ustawy).
Zasiłek pogrzebowy przysługuje w wysokości 200% przeciętnego wynagrodzenia
obowiązującego w dniu śmierci osoby, której koszty pogrzebu zostały poniesione (art. 80 ust.
1). Zasiłek pogrzebowy wynosi 4.000 zł.
Pytanie problemowe :
Niezdolność do pracy jako przesłanka nabycia prawa do renty z tytułu takiej niezdolności
Pytania testowe :
1. Nabycie prawa do renty rodzinnej jest uzależnione od spełnienia warunków :
a) wyłącznie po stronie osoby zmarłej
b) wyłącznie po stronie uprawnionych członków rodziny zmarłego
c) jednocześnie po stronie osoby zmarłej i po stronie uprawnionych członków rodziny
2. Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługuje jeżeli niezdolność :
a) powstała w związku z pracą
b) ma trwały charakter
c) polega na utracie zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy lub pracy zgodnej z
poziomem posiadanych kwalifikacji
7. Rodzaje zasiłków z ubezpieczenia chorobowego.
Świadczenia przewidziane w ramach ubezpieczenia chorobowego mają charakter
krótkoterminowy (okresowy) i są określane, mianem zasiłków, z uwagi na specyfikę ryzyk
ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego, polegających na przejściowych
przemijających przeszkodach w wykonywaniu pracy.
Pod pojęciem zasiłków rozumie się w literaturze ubezpieczeń społecznych świadczenia
pieniężne wypłacane przez stosunkowo krótki okres czasu lub jednorazowo. Ich celem jest
czasowa ochrona sytuacji socjalnej ubezpieczonego pozbawionego środków utrzymania
wskutek niezdolności do pracy.
Podstawową przesłanką nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego,
jest, poza podleganiem temu ubezpieczeniu, zaistnienie określonej ustawą niemożności
wykonywania pracy (niezdolności do pracy, konieczności sprawowania osobistej opieki nad
małym dzieckiem), potwierdzonej stosownym zaświadczeniem lekarskim. Niekiedy prawo
wymaga spełniania dodatkowym wymagań, np. okresu wyczekiwania (zasiłek chorobowy).
Do świadczeń przewidzianych omawianą ustawą należą:
- zasiłek chorobowy,
- świadczenie rehabilitacyjne,
- zasiłek wyrównawczy,
- zasiłek macierzyński,
- zasiłek opiekuńczy (art. 2 ustawy).
1. Pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego finansowanego ze środków Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych począwszy od 34 (15) dnia niezdolności do pracy w danym roku
kalendarzowym. Według art. 92 § 1 k.p. pracownik zachowuje bowiem prawo do
wynagrodzenia za pracę za okres pierwszych, trwających łącznie 33 dni w danym roku
kalendarzowym, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 lat życia – za okres
pierwszych, trwających łącznie 14 dni w danym roku kalendarzowym, niezdolności do pracy.
Prawo do takiego wynagrodzenia nie przysługuje w przypadkach, w których pracownik
nie ma prawa do zasiłku chorobowego. Okres 33 dni niezdolności do pracy, za który
pracownikowi przysługuje prawo do wynagrodzenia, ustala się sumując poszczególne okresy
niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, nawet jeżeli między nimi następują przerwy i
jeśli pracownik w danym roku kalendarzowym był zatrudniony u więcej niż jednego
pracodawcy.
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z
powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego albo nie może wykonywać
pracy z innych przyczyn określonych w tej ustawie (np. z powodu przebywania w :
stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego
albo stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków
odurzających lub substancji psychotropowych).
Przesłanką uzyskania prawa do zasiłku chorobowego jest powstanie niezdolności do pracy
(niemożności wykonywania pracy) w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, wyjątkowo
– po ustaniu ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i
powstała tuż po ustaniu ubezpieczenia, nie później niż w okresach przewidzianych w art. 7 pkt
1 i 2 ustawy.
Nabycie prawa do zasiłku chorobowego jest warunkowane okresem wyczekiwania,
wynoszącym 1) 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia dla osób, podlegających
obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu i 2) 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia dla
osób ubezpieczonych dobrowolnie. Do okresów tego ubezpieczenia wlicza się poprzednie
okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub
była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej
służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego (art. 4 ust. 1 i 2 ustawy).
W okresie wyczekiwania na nabycie prawa do zasiłku chorobowego pracownikowi nie
przysługuje prawo do wynagrodzenia za pracę z tytułu niezdolności do pracy z powodu
choroby, o którym mowa w art. 92 § 1 k.p.
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, bądź
niemożności wykonywania pracy z przyczyn wcześniej określonych, nie dłużej jednak, niż 182
dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży
– nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ustawy).
Wysokość zasiłku chorobowego jest zróżnicowana. Co do zasady miesięczny zasiłek
wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku (wynagrodzenia za pracę). Za czas pobytu
ubezpieczonego w szpitalu zasiłek chorobowy wynosi 70% podstawy wymiaru. Miesięczny
zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku
kalendarzowym w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia, wynosi 80%
podstawy wymiaru zasiłku.
Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru, jeżeli np. niezdolność do
pracy:
- przypada w okresie ciąży,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy i z pracy,
2. Świadczenie rehabilitacyjne to świadczenie chorobowe, będące przedłużeniem zasiłku
chorobowego, przysługujące po wyczerpaniu okresu zasiłkowego.
Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku
chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza
rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres
niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art.
18 ust. 1 i 2 ustawy).
O niezdolności do pracy oraz o rokowaniu co do odzyskania zdolności do pracy orzeka
lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje
sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono
sprzeciwu albo orzeczenie komisji lekarskiej ZUS stanowi podstawę do wydania przez ZUS
decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 3, 4 i 6).
Świadczenie rehabilitacyjne jest niższe od zasiłku chorobowego. Podstawowa jego
wysokość to 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego (wynagrodzenia za pracę) za
okres pierwszych trzech miesięcy i 75% podstawy za pozostały okres. Wyjątkowo
świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku
chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży (art. 19 ust. 1 ustawy).
3. Zasiłek wyrównawczy jest świadczeniem okresowym z tytułu ubezpieczenia
chorobowego, przysługującym wyłącznie pracownikowi, z tytułu jego czasowej, zmniejszonej
sprawności do pracy. Można uzyskać prawo do tego zasiłku, jeżeli pracownik ze zmniejszoną
sprawnością do pracy:
1) poddał się rehabilitacji zawodowej lub innym zabiegom adaptacyjno-przyuczającym
do określonej pracy,
2) jego miesięczne wynagrodzenie jest w tym czasie niższe od jego przeciętnego
miesięcznego wynagrodzenia uzyskiwanego poprzednio (art. 23 ust. 1 ustawy).
Zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej (adaptacji lub
przyuczenia do określonej pracy). O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka
wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik ZUS. O zakończeniu rehabilitacji
orzeka lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje
sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS (art. 23 ust. 2-5 ustawy).
Zasiłek wyrównawczy stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym
wynagrodzeniem pracownika sprzed zmniejszenia jego sprawności do pracy a miesięcznym
wynagrodzeniem osiągniętym za pracę w warunkach rehabilitacji zawodowej. Prawo do
zasiłku nie przysługuje pracownikowi uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu
niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego (art. 24 i 25
ustawy).
4. Zasiłek macierzyński
Zasiłek macierzyński jest świadczeniem z tytułu urodzenia dziecka, a także wychowywania
małego dziecka, w tym przyjęcia dziecka na wychowanie. Zasiłek macierzyński przysługuje
ubezpieczonej (pracownicy), która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie
urlopu wychowawczego:
1) urodziła dziecko;
2) przyjęła na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec
którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia, i
wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyjęła na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
zawodowej, dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego
podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia (art. 29 ust. 1).
Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako
okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, oraz
okres urlopu rodzicielskiego.
Z prawa do zasiłku macierzyńskiego korzysta jednakże również mężczyzna:
1) w razie przejęcia dziecka w wieku do siódmego roku życia, a w przypadku dziecka,
wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, do dziesiątego
roku życia, na wychowanie z zamiarem przysposobienia lub w ramach rodziny
zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem,
2) ojciec dziecka lub inny członek rodziny – w razie śmierci ubezpieczonej (matki
dziecka) w czasie urlopu macierzyńskiego lub porzucenia przez nią dziecka, jeżeli
przerwał zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej
opieki nad dzieckiem,
3) ojciec dziecka – w razie skrócenia wskutek rezygnacji przez matkę dziecka z
pobierania zasiłku macierzyńskiego okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez
matkę, po wykorzystaniu przez nią zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni, jeżeli
przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem,
4) ojciec dziecka lub inny ubezpieczony członek rodziny – po wykorzystaniu przez
matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, za
okres, którym matka dziecka przebywa w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym ze
względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej osobiste sprawowanie opieki nad
dzieckiem,
5) ojciec dziecka – w razie wykorzystywania urlopu ojcowskiego,
6) ojciec dziecka– w okresie wykorzystywania urlopu rodzicielskiego.
Ustawodawca pozwala wyjątkowo uzyskać prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu
ubezpieczenia chorobowego (czyli po ustaniu np. stosunku pracy). Zasiłek macierzyński
przysługuje więc po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli to ubezpieczenie:
1) ustało w czasie ciąży: a) wskutek rozwiązania stosunku pracy w związku z
ogłoszeniem upadłości lub likwidacji pracodawcy albo b) rozwiązania stosunku pracy
z naruszeniem przepisów prawa stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu,
2) ustało z dniem porodu wskutek rozwiązania się umowy o pracę na czas określony,
przedłużonej z mocy prawa do dnia porodu (art. 30 ust. 1-4 ustawy).
Zasiłek macierzyński nie przysługuje, jeżeli ubezpieczony zachowuje za okres urlopu
macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego prawo do wynagrodzenia
na podstawie przepisów o wynagradzaniu, a także w czasie urlopu bezpłatnego oraz
tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (art. 12 ust. 1 i ust. 2
pkt 1 i 3, w związku z art. 31 ust. 2 ustawy).
Miesięczny zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako
okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres
urlopu ojcowskiego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku. Wysokość miesięcznego
zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu
rodzicielskiego jest zróżnicowana. W okresach ustalonych w art. 31 ust. 2 wynosi 100 %
podstawy wymiaru zasiłku, a za okres urlopu rodzicielskiego przypadający po tych okresach
60 % podstawy wymiaru.
Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku za cały okres
obejmujący okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz
urlopu rodzicielskiego, jeżeli uprawniony do zasiłku macierzyńskiego wystąpi z jednym
wnioskiem o udzielenie mu tych urlopów w pełnym wymiarze, bezpośrednio jednego po
drugim.
5. Zasiłek opiekuńczy jest świadczeniem okresowym dla ubezpieczonego, który podlega
obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu. Przysługuje z tytułu zwolnienia z obowiązku
wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad:
1) dzieckiem (zdrowym) w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku:
a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub
szkoły, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą
rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w art. 50 ustawy z dnia
4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 lub dziennego opiekuna
sprawujących opiekę nad dzieckiem,
b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem,
jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,
c) pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w szpitalu),
2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat,
3) innym chorym członkiem rodziny (art. 32 ust. 1 ustawy).
Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z
powodu konieczności sprawowania osobistej opieki, nie dłużej jednak niż przez okres:
1) 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad dziećmi,
2) 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad innym członkiem
rodziny.
Czasokres pobierania zasiłku opiekuńczego, przysługującego zarówno z tytułu
sprawowania opieki nad dzieckiem, jak i sprawowania opieki nad innym członkiem rodziny
nie może łącznie przekraczać 60 dni w danym roku kalendarzowym.
Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie
rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę
dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad
chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Nie ma również prawa do zasiłku opiekuńczego
ubezpieczony, wykonujący w okresie zwolnienia od wykonywania pracy przeznaczonego na
sprawowanie osobistej opieki, pracę zarobkową lub wykorzystujący to zwolnienie w sposób
niezgodny z jego celem oraz ubezpieczony legitymujący się sfałszowanym zwolnieniem
lekarskim na opiekę (art. 34 i 35 ust. 2 ustawy).
Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku (wynagrodzenia
za pracę).
Pytanie problemowe :
Sytuacje w których przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego
Pytania testowe :
1. Świadczeniem z ubezpieczenia chorobowego jest :
a) zasiłek opiekuńczy
b) zasiłek pogrzebowy
c) dodatek pielęgnacyjny
2. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres nie dłuższy niż :
a) 270 dni
b) 182 dni
c) 90 dni
8. Czasowa niezdolność lub niemożność wykonywania pracy
Przesłanką prawa do świadczeń (zasiłków) z ubezpieczenia chorobowego jest
niezdolności do pracy lub niemożność jej wykonywania z innych przyczyn. Najczęściej
występującą przyczyną czasowej niezdolności do pracy jest choroba. Choroba to jedno z
podstawowych pojęć medycznych oznaczających odstępstwo od normalnego stanu zdrowia
(człowieka). Polega na zaburzeniu funkcji organizmu lub uszkodzeniu struktury organizmu,
objawiającym się ograniczeniem lub utratą zdolności do jego normalnego działania, w tym
zdolności do wykonywania pracy. Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby lub macierzyństwa na równi z niezdolnością do pracy z powodu
choroby traktuje niemożność wykonywania pracy :
- w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie
przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi ;
- z powodu przebywania w : stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu
leczenia uzależnienia alkoholowego albo w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym w celu
leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych ;
- wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów
na dawców komórek, tkanek i narządów.
Na gruncie tej ustawy można ponadto wyróżnić zmniejszoną sprawność (zdolność) do
pracy, stanowiącą przesłankę przyznania ubezpieczonemu zasiłku wyrównawczego. Inne,
przewidziane omawianą ustawą przyczyny niemożności wykonywania pracy, warunkujące
nabycie prawa do określonych zasiłków to : urodzenie dziecka, wykonywanie funkcji
macierzyńskich lub rodzicielskich, a także konieczność sprawowania osobistej opieki nad
dzieckiem lub innym członkiem rodziny.
Dowodami potwierdzającymi zaistnienie tych okoliczności są odpowiednie
zaświadczenia lekarskie wydane według wzoru ustalonego przez ZUS. ZUS może
upoważnić, w formie decyzji administracyjnej, do wystawiania zaświadczeń lekarskich o
czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobycie w szpitalu albo w innym
zakładzie leczniczym lub o konieczności osobistego sprawowania opieki na chorym
członkiem rodziny lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera.
Lekarze orzecznicy ZUS wykonują kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej
niezdolności do pracy z powodu choroby oraz kontrolę wystawiania zaświadczeń lekarskich.
W ramach tej kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego,
2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS,
3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji,
stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lub udzielenia wyjaśnień i informacji w
sprawie,
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie (art. 59 ust. 1-3
ustawy).
W razie negatywnej weryfikacji zaświadczenia lekarskiego przez lekarza orzecznika ZUS
zaświadczenie lekarskie traci ważność, a ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku,
przesyłając kopię tej decyzji pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy (art. 59
ust. 6-11 ustawy).
O przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z
powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia
za czas niezdolności do pracy może wystąpić do ZUS pracodawca. ZUS informuje wówczas
pracodawcę o wyniku postępowania (art. 59 ust. 12 ustawy).
Pytanie problemowe :
Choroba i okresy równorzędne stanowiące przesłankę nabycia prawa do zasiłku chorobowego
Pytania testowe :
1. Prawo do wystawiania zaświadczenia lekarskiego stwierdzające czasową niezdolność do
pracy ubezpieczonego ma :
a) tylko lekarz (każdy)
b) lekarz lub felczer
c) tylko lekarz upoważniony przez ZUS
2. Przyczyną czasowej niezdolności do pracy dającej prawo do świadczeń z ubezpieczenia
chorobowego może być :
a) przyjęcie małego dziecka na wychowanie
b) pobyt w SPA
c) konieczność sprawowania osobistej opieki nad chorym konkubentem
9. Wypadek przy pracy – pojęcie i rodzaje
Ustawa wypadkowa wyróżnia trzy postacie wypadku przy pracy: 1) wypadek przy pracy
pracownika (wypadek sensu stricto), 2) wypadek pracownika zrównany z wypadkiem przy
pracy, następujący w okolicznościach nie związanych bezpośrednio z wykonywaniem pracy i 3)
wypadek ubezpieczonych, nie mających statusu pracownika.
Wszystkie te trzy postacie wypadków mają wspólne cechy konstrukcyjne: 1) nagłość
zdarzenia, 2) przyczyna zewnętrzna, 3) związek wypadku z prowadzeniem działalności objętej
ubezpieczeniem
i 4) skutek w postaci urazu lub śmierci.
Wypadkiem przy pracy sensu stricto jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną
powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub
poleceń przełożonych,
podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz
pracodawcy, nawet bez polecenia,
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą
pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy
(art. 3 ust. 1 ustawy).
Nagłość to coś nieoczekiwanego, nieprzewidzianego i przez to zaskakującego, a więc ta
cecha wypadku nie odnosi się bezpośrednio do czasu trwania zdarzenia. Niemniej przyjmuje
się, zgodnie ze stanowiskiem wypracowanym w orzecznictwie sądowym i w doktrynie, że to
zdarzenie nie może trwać dłużej niż jedna dniówka robocza (8,12,16,24 godziny). Nagłość
odnosi się do samego zdarzenia, nie zaś jego skutków. Te bowiem mogą wystąpić również z
pewnym opóźnieniem.
Z kolei przez zewnętrzność przyczyny należy rozumieć działanie jakiegokolwiek
czynnika leżącego poza organizmem człowieka (ubezpieczonego), wywołującego to
zdarzenie (wypadek) np. upadek, uderzenie, porażenie, zatrucie, odmrożenie, poparzenie).
Wymagania zewnętrzności przyczyny także nie należy pojmować wąsko i dosłownie.
Nie musi być to przyczyna leżąca wyłącznie poza organizmem człowieka. Wystarczy, że jest
jedną ze współprzyczyn wypadku, to znaczy taką, bez której nie doszłoby do tego zdarzenia.
Wobec tego za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy może być uznane np. nadmierne
obciążenie pracownika jego obowiązkami i związane z tym napięcie nerwowe, w wyniku
którego dochodzi do zawału serca lub udaru. Również nieudzielenie niezbędnej pomocy
medycznej pracownikowi, który zasłabł w miejscu pracy i wskutek tego zmarł, jeżeli to
zasłabnięcie zostało wywołane silnym stresem związanym z wykonywaniem pracy.
Elementem konstytuującym pojęcie wypadku przy pracy jest również skutek tego
zdarzenia : uraz lub śmierć. Uraz obejmuje wszelkie zmiany w stanie zdrowia (anatomiczne
czynnościowe), które wpłynęły na funkcjonowanie organizmu i powstały wskutek działania
czynnika zewnętrznego. Chodzi tu o takie zmiany w stanie zdrowia, które zakłócają
funkcjonowanie narządu organizmu i wpływają na zdolność do pracy. Równorzędnie należy
traktować za takie skutki wypadku uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia.
Śmierć należy rozumieć w znaczeniu biologicznym, jako nieodwracalne ustanie funkcji
pnia mózgu. Nie mieści się w tym pojęciu śmierć kliniczna, ponieważ jest możliwe
odwrócenie jej skutków i przywrócenie człowieka do życia.
Wypadek pracownika traktowany w zakresie uprawnień do świadczeń przewidzianych w
ustawie na równi z wypadkiem przy pracy to zdarzenie mające cechy wypadku przy pracy,
które nie miało bezpośredniego związku z pracą i które nastąpiło np. w czasie podróży
służbowej w okolicznościach niemających związku z pracą w znaczeniu wyżej określonym,
podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony czy przy wykonywaniu zadań
zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Za wypadki przy pracy ustawodawca uznaje również wypadki, którym ulegają w okresie
ubezpieczenia wypadkowego pozostali ubezpieczeni, niebędący pracownikami. Są to
wypadki np. podczas pełnienia mandatu posła lub senatora pobierającego uposażenie, podczas
wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o
świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące
zlecenia.
Jeszcze innym zdarzeniem z kategorii wypadków jest wypadek w drodze do pracy lub z
pracy. Został przewidziany w ustawie emerytalno-rentowej z 17 grudnia 1998 r. Według art.
57b ust. 1 tej ustawy za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się zdarzenie
wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania
zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta
była najkrótsza i nie została przerwana, chyba że przerwanie drogi było uzasadnione życiową
potrzebą, a dłuższa droga była dogodniejsza ze względów komunikacyjnych. Za drogę do
pracy lub z pracy uznaje się, z pewnymi wyjątkami, drogę z domu do pracy i z pracy do domu
(art. 57b ust. 2 tej ustawy).
Pytanie problemowe :
Cechy charakterystyczne wypadku przy pracy.
Pytania testowe :
1. Wypadkiem przy pracy jest :
a) każde zdarzenie mające związek z pracą
b) zdarzenie mające związek z pracą, nagłe i wywołane przyczyną zewnętrzną
c) zdarzenie mające związek z pracą, nagłe i wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące
uraz lub śmierć
2. Wypadek, któremu uległ pracownik podczas podróży służbowej jest :
a) wypadkiem przy pracy
b) wypadkiem w drodze do pracy i z pracy
c) wypadkiem na równi z wypadkiem przy pracy
10. Choroba zawodowa
Do ryzyk objętych ubezpieczeniem wypadkowym należy również choroba zawodowa.
Chorobą zawodową jest choroba objęta wykazem chorób zawodowych, ustalonym w trybie
rozporządzenia Rady Ministrów, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić
bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem
czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze
sposobem wykonywania pracy, zwanych narażeniem zawodowym (art. 2351
k.p. i art. 4
ustawy wypadkowej). Wykaz chorób zawodowych oraz zasady postępowania w razie
podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzenia chorób zawodowych określa rozporządzenie Rady
Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych.
Choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie pozostające
w związku przyczynowym z pracą. Wywołuje ją sama praca, jej rodzaj, charakter, sposób i
warunki jej wykonywania. Oznacza to, że uznanie danego schorzenia za chorobę zawodową
wymaga spełnienia spełnieniu trzech warunków. Po pierwsze musi to być choroba
wymieniona w wykazie, stanowiącym załącznik do rozporządzenia w sprawie chorób
zawodowych. Po drugie konieczne jest stwierdzenie wykonywania pracy w "narażeniu
zawodowym", a więc w warunkach istnienia czynników szkodliwych dla zdrowia
występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Po
trzecie - ustalenie, że wystąpienie zdiagnozowanej jednostki chorobowej, zamieszczonej w
powyższym wykazie, bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zostało
spowodowane "narażeniem zawodowym" czyli działaniem tych czynników szkodliwych dla
zdrowia. Jednakże w razie ustalenia, że stwierdzona u pracownika choroba jest w wykazie, a
jednocześnie ocena warunków pracy pozwala bezspornie lub z wysokim
prawdopodobieństwem przyjąć, że miało miejsce narażenie zawodowe, przyjmuje się
domniemanie istnienia związku przyczynowego między chorobą zawodową a warunkami
narażającymi na jej powstanie. Jeżeli więc dopuszczalne jest stwierdzenie, że konkretny
czynnik może być przyczyną powstania określonej choroby, to narażenie na jego działanie na
stanowisku pracy daje podstawę do domniemania, że doprowadził on do powstania tego
schorzenia.
Brak którejkolwiek z wymienionych przesłanek wyklucza możliwość stwierdzenia choroby
zawodowej.
Z uwagi na wymaganie wykazania związku pomiędzy chorobą a działaniem
czynników szkodliwych w środowisku pracy ustawodawca wprowadził zasadę, zgodnie z
którą rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w
okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim
narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie
ustalonym w wykazie chorób zawodowych (art. 2352 k.p.).
Wykaz chorób zawodowych został podany w załączniku do rozporządzenie Rady
Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Jest to zamknięty
katalog chorób zawodowych, obejmujący obecnie 26 jednostek. Niedopuszczalne jest zatem
uznanie za chorobę zawodową choroby mającej związek z pracę, ale nie objętej tym
katalogiem. Ten katalog nie może być poszerzony w drodze wnioskowań z innych
powszechnie obowiązujących przepisów prawa, ani też rozbudowany np. w układzie
zbiorowym pracy, czy innym porozumieniu zbiorowym.
We wspomnianym wykazie występują np. zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa
wywołane przez substancje chemiczne, pylice płuc, astma oskrzelowa, przewlekłe choroby
narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym do najmniej 15
lat, nowotwory złośliwe, powstałe w następstwie działania czynników występujących w
środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi.
Pytanie problemowe :
Związek choroby z pracą jako przesłanka uznania tej choroby za chorobę zawodową
Pytania testowe :
1. Chorobą zawodową jest :
a) każda choroba powstała w związku z warunkami wykonywania pracy
b) każda choroba powstała w okresie wykonywania pracy
c) choroba powstała wskutek działania czynników szkodliwych w środowisku pracy,
zaliczona przez prawo do chorób zawodowych
2. Wykaz chorób zawodowych ustala się w :
a) ustawie
b) akcie wykonawczym do ustawy
c) regulaminie pracy
11. Tryb dokumentowania i stwierdzania wypadku przy pracy i choroby zawodowej
1. Przepis art. 234 § 1 k.p. stanowi, że w razie wypadku przy pracy pracodawca jest
obowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić
udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalenie w przewidzianym trybie
okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające
podobnym wypadkom. Pracodawca jest również obowiązany niezwłocznie zawiadomić
właściwego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku
przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał takie skutki, mającym związek z
pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 k.p.).
Procedura ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy jest zróżnicowana. W
odniesieniu do wypadków przy pracy sensu stricto i wypadków zrównanych z wypadkami
przy pracy, a więc wypadków pracowniczych kwestie te reguluje szczegółowo
rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i
przyczyn wypadków przy pracy.
Okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, któremu uległ pracownik ustala zespół
powypadkowy utworzony, w związku z tym zdarzeniem, przez pracodawcę. Zespół jest
dwuosobowy, w składzie : pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny
inspektor pracy (§ 4 rozporządzenia). U pracodawców zatrudniających małą liczbę
pracowników dopuszczalne jest utworzenie zespołu powypadkowego, składającego się z
pracodawcy i specjalisty spoza zakładu pracy (§ 6 rozporządzenia ).
Postępowanie dowodowe w sprawie wypadku powinno się zakończyć sporządzeniem przez
zespół powypadkowy protokołu powypadkowego (§ 9 rozporządzenia). W protokole
powypadkowym stwierdza się przede wszystkim, czy zaistniały wypadek jest wypadkiem przy
pracy i czy nie zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do
świadczeń z tytułu wypadku przy pracy. Stwierdzenia te wymagają szczegółowego
uzasadnienia i wskazania dowodów na ich poparcie (§ 12 rozporządzenia).
Protokół powypadkowy wymaga zatwierdzenia przez pracodawcę, nie potniej niż w
terminie 5 dni od sporządzenia (§ 13 ust. 1 rozporządzenia). Zespół powypadkowy jest
zobowiązany zapoznać poszkodowanego pracownika z treścią protokołu przed
przedstawieniem go pracodawcy do zatwierdzenia (§ 11 ust. 1 rozporządzenia).
Zatwierdzony protokół powypadkowy pracodawca niezwłocznie doręcza
poszkodowanemu pracownikowi, a w razie wypadku śmiertelnego – członkom rodziny
pracownika. Protokół powypadkowy dotyczący wypadków śmiertelnych, ciężkich i
zbiorowych pracodawca doręcza również właściwemu inspektorowi pracy (§ 14
rozporządzenia).
Protokół powypadkowy jest szczególnym dowodem w postępowaniu przed Zakładem
Ubezpieczeń Społecznych w sprawie o wypłatę świadczeń z tytułu wypadku przy pracy,
stanowiącym podstawę wydania decyzji dotyczącej tych świadczeń. ZUS odmówi bowiem
przyznania świadczenia, jeżeli nie przedstawiono protokołu powypadkowego, nie uznano w
protokole wypadku za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy, bądź zawarte w nim
stwierdzenia są bezpodstawne (art. 22 ust. 1 ustawy wypadkowej). Wynika z tego, że
w postępowaniu administracyjnym prowadzonym przez ZUS w takiej sprawie okoliczności
dotyczące wypadku przy pracy można udowodnić wyłącznie za pomocą protokołu
powypadkowego (wyraz tzw. formalnej teoria dowodów, stanowiącej odstępstwo od przyjętej
w art. 75 k.p.a. zasady równiej mocy środków dowodowych). Ograniczenia co do możliwości
dowodzenia okoliczności dotyczących wypadku przy pracy, warunkujących uzyskanie przez
pracownika świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego nie obowiązują w postępowaniu
sądowym, wszczętym z odwołania od decyzji ZUS wniesionego – stosownie do przedmiotu
odwołania – do sądu rejonowego lub do okręgowego sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. W
sądzie można więc posłużyć się również innymi dowodami w celu wykazania, że zdarzenie
było wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
W świetle ustawy wypadkowej ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy
innych ubezpieczonych niż pracownicy dokonują podmioty pozostające z ubezpieczonymi
w określonych stosunkach związanych z prowadzeniem przez ubezpieczonych działalności
stanowiącej tytuł ubezpieczenia (np. podmiot wypłacający stypendium sportowe – w stosunku
do pobierających stypendia sportowe) i ZUS w stosunku do prowadzących tzw. pozarolniczą
działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności. Ustalenia
okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy tych ubezpieczonych są czynione w tzw. karcie
wypadku (art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej). Karta wypadku jest odpowiednikiem protokołu
powypadkowego.
W formie karty wypadku dokonuje się również ustaleń okoliczności i przyczyn wypadku
w drodze do pracy i z pracy, o którym mowa we wspomnianym art. 57b ustawy emerytalno-
rentowej z dnia 17 grudnia 1998 r.
2. Procedura prowadząca do stwierdzenia choroby zawodowej u ubezpieczonego obejmuje: 1)
zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, 2) ocenę narażenia zawodowego, 3) medyczne
rozpoznanie choroby zawodowej, 4) wydanie decyzji w sprawie stwierdzenia choroby
zawodowej (§ 3-8 rozporządzenia RM z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób
zawodowych).
Właściwy państwowy (powiatowy) inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie
podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje
pracownika lub byłego pracownika, którego dotyczy podejrzenie, na badanie w celu wydania
orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do
jednostki orzeczniczej I stopnia. Właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych
jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na
podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy
zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych.
Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do
stwierdzenia choroby zawodowej wydaje właściwy państwowy inspektor sanitarny na
podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu
lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika.
Ostateczna decyzja państwowego inspektora sanitarnego podlega zaś kontroli sądu
administracyjnego. Postępowanie przed sądami administracyjnymi jest dwuinstancyjne, co
oznacza, że od wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego w takiej sprawie przysługuje
skarga kasacyjna do Naczelnego Sądu Administracyjnego (ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. –
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Pytanie problemowe :
Podmioty związane z ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
Pytania testowe :
1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy pracownika dokonują :
a) zespół powypadkowy
b) działająca u pracodawcy społeczna inspekcja pracy
c) inspektor Państwowej Inspekcji Pracy przy udziale Policji
2. Rozpoznaje chorobę zawodową :
a) każdy lekarz upoważniony przez ZUS do wydawania zaświadczeń lekarskich
b) tylko lekarz upoważniony do orzekania w sprawie chorób zawodowych
c) komisja lekarska powołana przez ZUS
12. Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
Przewidziane ustawą wypadkową świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych są finansowane z funduszu ubezpieczenia wypadkowego. Jedynie
odszkodowanie za utratę lub uszkodzenie w związku z wypadkiem przy pracy przedmiotów
osobistego użytku oraz przedmiotów niezbędnych do wykonywania pracy, określonego w art.
2371
§ 2 kodeksu pracy jest świadczeniem ze stosunku pracy, należnym od pracodawcy.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, jeżeli
wyłączną przyczyną wypadków (we wszystkich trzech postaciach) było udowodnione
naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia lub zdrowia,
spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, bądź jeżeli
ubezpieczony będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo
substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku
(art. 21 ust. 1 i 2 ustawy).
Wyłączenia te ograniczają się jedynie do świadczeń ubezpieczeniowych z tytułu wypadku
przy pracy należnych ubezpieczonemu, co oznacza, że zaistnienie jednej z wymienionych
negatywnych przesłanek nabycia prawa do tych świadczeń nie pozbawia świadczeń członków
rodziny ubezpieczonego, zmarłego wskutek wypadku. Ponadto nie pozbawia ubezpieczonego
(pracownika) prawa do wspomnianego już odszkodowania za utratę lub uszkodzenie w
związku z wypadkiem przedmiotów użytku osobistego, czy niezbędnych do wykonywania
pracy (art. 2371
§ 1 kodeksu pracy). Okoliczności te nie mają również oczywiście wpływu na
powstanie prawa do świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
Ustawa wypadkowa przewiduje następujące świadczenia z tytułu wypadku przy
pracy lub choroby zawodowej:
1) zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego – którego niezdolność do pracy została
spowodowana wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
2) świadczenie rehabilitacyjne dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku
chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja
lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
3) zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego
wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu,
4) jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub
długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
5) jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub
rencisty,
6) renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny
do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
7) renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość
przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w
dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową,
8) renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty
uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
9) dodatek do renty rodzinnej,
10) dodatek pielęgnacyjny,
11) pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą (art. 6 ust. 1
ustawy).
Świadczenia te – z wyjątkiem zasiłku wyrównawczego – przysługują wszystkim
ubezpieczonym (albo członkom ich rodzin). Prawo do świadczeń nie jest więc, co do
zasady, zróżnicowane ze względu na rodzaj działalności podlegającej ubezpieczeniu
(pracownicza albo inny rodzaj zatrudnienia bądź zarobkowania), czy też rodzaj zdarzenia
powodującego uszczerbek na zdrowiu albo śmierć.
Niektóre z wymienionych świadczeń mają z nazwy swoje odpowiedniki w ubezpieczeniu
chorobowym np. zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy,
renta z tytułu niezdolności do pracy itd.). Różni je jednak źródło finansowania (są
finansowane z funduszu wypadkowego, a nie rentowego i chorobowego). Inne są także
przesłanki nabycia prawa do tych świadczeń.
Do szkód poniesionych w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej można
zaliczyć przejściową niezdolność do pracy, stałą lub długotrwałą niezdolność do pracy albo
śmierć. Odpowiednio do tego ustawa przewiduje dla poszkodowanych świadczenia
krótkoterminowe, długoterminowe i jednorazowe. Do świadczeń krótkoterminowych należy
zaliczyć zasiłki: chorobowy i wyrównawczy i świadczenie rehabilitacyjne. Świadczenia
długoterminowe to renty: z tytułu niezdolności do pracy, szkoleniowa i rodzinna.
Świadczeniem jednorazowym jest jednorazowe odszkodowanie z tytułu uszczerbku na
zdrowiu.
Zasiłek chorobowy „powypadkowy” przysługuje każdemu ubezpieczonemu od
pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową, (z wyłączeniem okresu wyczekiwania obowiązującego przy zasiłkach chorobowych
z ubezpieczenia chorobowego), w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 8 ust. 1 i 2 ustawy).
Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również w wysokości
100% podstawy wymiaru.
Jednorazowe odszkodowanie z tytułu trwałego lub długotrwałego uszczerbku na
zdrowiu jest świadczeniem z ubezpieczenia wypadkowego, przysługującym wszystkim
ubezpieczonym, a w razie ich śmierci uprawnionym członkom rodziny. Służy pokryciu szkód
na zdrowiu poniesionych wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
utrzymujących się nadal po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.
Nabycie prawa do jednorazowego odszkodowania nie jest warunkowane obniżeniem
przychodów z tytułu zarobkowania (np. wynagrodzenia za pracę). Nie wyłącza tego prawa
uzyskanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.
Jednorazowe odszkodowanie wynosi 20% przeciętnego wynagrodzenia za pracę za każdy
procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Do kategorii świadczeń z tytułu wypadku przy pracy, nie będących jednak świadczeniem
z ubezpieczenia wypadkowego należy również zaliczyć wspomniane odszkodowanie
należne pracownikowi od pracodawcy za utratę lub uszkodzenie w związku z
wypadkiem przedmiotów osobistego użytku oraz przedmiotów niezbędnych do
wykonywania pracy, z wyjątkiem uszkodzenia pojazdów samochodowych oraz wartości
pieniężnych (art. 2371
§ 1 kodeksu pracy).
Świadczenie to przysługuje pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy, a zatem –
zgodnie z definicją wypadku – pracownikowi, który doznał urazu lub zmarł wskutek
wypadku. Prawo do odszkodowania nie powstanie więc, jeżeli jedynym skutkiem zdarzenia
będzie uszkodzenie lub zniszczenie tego rodzaju przedmiotów należących do pracownika.
Przepisy prawa nie określają zasad ustalania odszkodowania za przedmiotu utracone wskutek
wypadku przy pracy. Stąd też znajdą tu zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, regulujące
odpowiedzialność odszkodowawczą.
Pytanie problemowe :
Zasiłek chorobowy powypadkowy a zwyczajny zasiłek chorobowy
Pytania testowe :
1. Prawo do świadczeń z tytułu wypadku pry pracy nie przysługuje pracownikowi, jeżeli :
a) pracownik spowodował wypadek z własnej winy
b) wypadek został spowodowany siłą wyższą (np. uderzenie pioruna)
c) pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do
spowodowania wypadku
2. Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą
zawodową przysługuje :
a) po 7 dniach wyczekiwania
b) po 33 dniach wyczekiwania
c) bez okresu wyczekiwania
13. Tryb ustalania prawa do świadczeń z ubezpieczenia emerytalno-rentowego
Postępowanie w sprawach świadczeń emerytalno-rentowych jest postępowaniem
administracyjnym, uregulowanym w ustawie emerytalno-rentowej, do którego w
pozostałym zakresie mają zastosowanie przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego
(art. 124 ustawy). Postępowanie to wszczyna się na wniosek zainteresowanego (chyba że
ustawa stanowi inaczej). Wniosek o przyznanie świadczenia składa się bezpośrednio w
organie rentowym lub za pośrednictwem płatnika (np. pracodawcy). Osoba ubiegająca się o
świadczenie powinna dołączyć do wniosku dowody (dokumenty) potwierdzające nabycie
prawa do świadczenia i pozwalające na ustalenie jego wysokości (art. 116 ustawy).
Na pracodawcy lub innym płatniku składek ciąży szereg obowiązków związanych z
ubieganiem się przez ubezpieczonego o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia emerytalno-
rentowego. Są oni obowiązani m.in. do :
- współdziałania z pracownikiem w gromadzeniu dokumentacji niezbędnej do przyznania
świadczenia,
- wydania pracownikowi lub organowi rentowemu zaświadczeń niezbędnych do ustalenia
prawa do świadczeń i ich wysokości,
- przygotowania za zgodą pracownika wniosku o emeryturę lub rentę z tytułu niezdolności
do pracy i przedłożenia go organowi rentowemu nie później niż 30 dni przed zamierzonym
terminem przejścia pracownika na emeryturę lub w przypadku renty z tytułu niezdolności do
pracy – na 30 dni przed ustaniem prawa do zasiłków chorobowych.
Decyzje w sprawach świadczeń wydają i świadczenia te wypłacają organy rentowe,
właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej (właściwy miejscowo
oddział ZUS).
Odział ZUS wydaje decyzję w sprawie prawa do świadczenia (np. emerytury) lub ustalenia
jego wysokości po raz pierwszy w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności
niezbędnej do wydania tej decyzji. W tym też terminie organ dokonuje wypłaty świadczenia.
Od decyzji organu rentowego przysługuje stronie odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń
społecznych (sądu ubezpieczeń społecznych), właściwego ze względu na siedzibę organu
rentowego, który wydał zaskarżoną decyzję (art. 461 § 2 kodeksu postępowania cywilnego).
Odwołanie wnosi się za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie jednego
miesiąca od doręczenia decyzji (art. 4779
k.p.c.). Postępowanie to jest wolne od opłat
sądowych. Zgodnie z art. 4778
§ 1 i 2 k.p.c. sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych należą
do właściwości sądów okręgowych, z wyjątkiem spraw, które należą do właściwości sądów
rejonowych. Do właściwości sądów rejonowych należą m.in. sprawy: o zasiłek chorobowy,
wyrównawczy, opiekuńczy, macierzyński, pogrzebowy, rodzinny oraz o dodatki do zasiłku
rodzinnego, a także sprawy o świadczenie rehabilitacyjne i o odszkodowanie z tytułu
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Od orzeczenia sądu okręgowego, wydanego w I instancji, można wnieść apelację do sądu
apelacyjnego. Orzeczenie sądu apelacyjnego może być zaskarżone skargą kasacyjną do Sądu
Najwyższego. Skarga kasacyjna nie przysługuje jednak w sprawach o świadczenia z
ubezpieczenia społecznego, w których wartość przedmiotu zaskarżenia jest niższa niż
dziesięć tysięcy złotych. Niezależnie od wartości przedmiotu zaskarżenia skarga kasacyjna
jest dopuszczalna w sprawach o przyznanie i wstrzymanie emerytury lub renty oraz o objęcie
obowiązkiem ubezpieczenia społecznego (art. 3982 k.p.c.).
Pytanie problemowe :
ZUS jako organ w sprawach świadczeń z ubezpieczenia emerytalno-rentowego
Pytania testowe :
1. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia emerytalno - rentowego powstaje :
a) z mocy prawa, z chwilą spełnienia przez ubezpieczonego wymagań ustawowych
b) z mocy decyzji konstytutywnej ZUS
c) z mocy prawa, z chwilą spełnienia przez ubezpieczonego wymagań ustawowych,
potwierdzonego decyzją deklaratywną ZUS
2. Decyzja oddziału ZUS w sprawie nabycia prawa do świadczenia emerytalno – rentowego
podlega zaskarżeniu do :
a) Prezesa ZUS
b) sądu administracyjnego
c) sądu pracy i ubezpieczeń społecznych
14. Postępowanie w sprawach ustalania prawa do zasiłków z tytułu ubezpieczenia
chorobowego
Ustawodawca dzieli kompetencje w zakresie ustalania prawa do zasiłków i ich wypłaty
pomiędzy płatników składek na ubezpieczenie chorobowe (np. pracodawców) i ZUS.
Prawo do zasiłków ustalają i zasiłki te wypłacają płatnicy składek, zgłaszający do
ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. ZUS wykonuje te obowiązki w
stosunku do ubezpieczonych:
1) których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia w liczbie nie więcej niż 20,
2) prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących,
3) będących duchownymi,
4) uprawnionych do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia (art. 61 ust. 1 ustawy).
Dowodem potwierdzającym zaistnienie okoliczności stanowiących podstawę nabycia
prawa do zasiłku jest odpowiednie zaświadczenia lekarskie.
Lekarz wystawia zaświadczenie lekarskie w formie dokumentu elektronicznego zgodnie z
wzorem ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem systemu
teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez ZUS i przekazuje to zaświadczenie na
elektroniczną skrzynkę podawczą Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. (art. 55 ust. 1 i 2
ustawy).
Na żądanie ubezpieczonego oraz w przypadku gdy płatnik składek nie posiada profilu
informacyjnego płatnika składek albo gdy wystawienie zaświadczenia lekarskiego w formie
dokumentu elektronicznego nie jest możliwe, lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie
przekazuje ubezpieczonemu wydruk zaświadczenia lekarskiego z systemu
teleinformatycznego, opatrzony jego podpisem i pieczątką.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych udostępnia bezpłatnie zaświadczenie lekarskie
płatnikowi składek (np. pracodawcy) na profilu informacyjnym płatnika składek, nie później
niż w dniu następującym po dniu otrzymania zaświadczenia lekarskiego. Profil
informacyjny płatnika składek jest tworzony przez płatnika składek za pomocą systemu
teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (art.
58 ust.1 i 2 ustawy).
Płatnik składek wypłaca zasiłki z ubezpieczenia chorobowego w terminach przyjętych do
wypłaty wynagrodzeń. ZUS wypłaca natomiast te zasiłki na bieżąco po stwierdzeniu
uprawnień, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych
do stwierdzenia uprawnień do zasiłku (art. 64 ust. 1 i 2 ustawy).
Wypłata zasiłku z ubezpieczenia chorobowego nie wymaga wydania decyzji
administracyjnej, ustalającej prawo do takiego świadczenia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych
wydaje taką decyzję jedynie w spornych przypadkach, np. w razie odmowy wypłacenia
zasiłku, bądź obniżenia wysokości takiego świadczenia. Od decyzji ZUS przysługuje
wówczas odwołanie do właściwego sądu powszechnego: sądu rejonowego – sądu pracy i
ubezpieczeń społecznych (art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych w
związku z art. 4778
§ 2 Kodeksu postępowania cywilnego). Odwołanie wnosi się na piśmie do
organu, który wydał decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ, w terminie
jednego miesiąca od doręczenia odpisu decyzji (art. 4779 § 1 k.p.c.).
Od wyroku sądu I instancji przysługuje apelacja do sądu okręgowego.
Roszczenia o wypłatę zasiłków przewidzianych omawianą ustawą (w tym o wypłatę
świadczenia rehabilitacyjnego) przedawniają się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia
okresu, za który świadczenia te przysługują (art. 67 ust. 1 i 69 ustawy).
Pytanie problemowe :
Tryb wystawiania zaświadczeń lekarskich dla potrzeb ubezpieczenia chorobowego
Pytania testowe :
1. ZUS wypłaca zasiłek chorobowy :
a) wszystkim pracownikom
b) pracownikom korzystającym z urlopu wychowawczego
c) uprawnionym do zasiłku po rozwiązaniu stosunku pracy
2. Pracownik jest obowiązany przedstawić pracodawcy zwolnienie lekarskie :
a) niezwłocznie po wystawieniu przez lekarza
b) w terminie 7 dni od wystawienia przez lekarza
c) nie ma obowiązku przedstawiania zwolnienia pracodawcy
15. Tryb ustalania prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
W postępowaniu w sprawach o wypłatę świadczeń z tytułu wypadku przy pracy
szczególnym dowodem, potwierdzającym zaistnienie tego zdarzenia jest protokół
powypadkowy (odpowiednio karta wypadku). W postępowaniu prowadzonym przez ZUS w
sprawie wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy okoliczności dotyczące wypadku przy
pracy można udowodnić wyłącznie za pomocą protokołu powypadkowego.
Ograniczenia co do możliwości dowodzenia okoliczności dotyczących wypadku przy pracy,
warunkujących uzyskanie przez pracownika świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego nie
obowiązują w postępowaniu sądowym, wszczętym z odwołania od decyzji ZUS. W sądzie
powszechnym można posłużyć się również innymi dowodami w celu wykazania, że zdarzenie
było wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
Również wówczas, gdy pracodawca odmówił sporządzenia protokołu powypadkowego,
pracownik ma interes prawny (art. 189 k.p.c.) w domaganiu się ustalenia przez sąd, że uległ
wypadkowi przy pracy. Sąd nie może jednak w takim przypadku orzekać jednocześnie o
roszczeniach z tytułu wypadku przy pracy, ponieważ należy to do właściwości organu
rentowego (ZUS).
Podstawą wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego z tytułu choroby zawodowej
jest natomiast decyzja państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby
zawodowej. Ostateczna decyzja państwowego inspektora sanitarnego podlega zaskarżeniu do
sądu administracyjnego. Prawomocne orzeczenie sądu administracyjnego w takiej sprawie
wiąże nie tylko strony i sąd, który je wydał, lecz również inne sądy i inne organy państwowe,
a w przypadkach w ustawie przewidzianych także inne osoby. Jeżeli zatem kwestia
stwierdzenia istnienia choroby zawodowej była przedmiotem wyroku sądu administracyjnego,
wydanego w sprawie ze skargi na decyzję państwowego inspektora sanitarnego, to wyrok ten
wiąże zarówno ZUS, jak i sąd pracy i ubezpieczeń społecznych w sprawie o świadczenia z
ubezpieczenia wypadkowego.
Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy
lub chorobę zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska. Na podstawie orzeczenia
lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej ZUS podejmuje decyzję w sprawie przyznania lub
odmowy przyznania jednorazowego odszkodowania (art. 15 i 16 ustawy). Od decyzji ZUS
przysługuje odwołanie do właściwego sądu rejonowego – sądu pracy i ubezpieczeń
społecznych (art. 4778 § 2 pkt 3 k.p.c.).
Prawo do zasiłków i do świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego (z
tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej) ustalają i świadczenia te wypłacają:
1) płatnik składek (np. pracodawca) jeżeli jest zobowiązany do ustalenia prawa do
zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty,
2) ZUS w pozostałych przypadkach (art. 10 ustawy).
W przypadkach spornych, dotyczących tych świadczeń (np. w razie odmowy wypłaty
świadczenia) ZUS wydaje decyzję administracyjną, od której przysługuje odwołanie do sądu
rejonowego – sądu pracy i ubezpieczeń społecznych i następnie apelacja do sądu okręgowego.
W sprawach z ubezpieczenia wypadkowego dotyczących innych świadczeń niż zasiłki,
świadczenie rehabilitacyjne i odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej (np. renty) od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do sądu okręgowego – sądu
pracy i ubezpieczeń społecznych i apelacja do sądu apelacyjnego (art. 4778§ 1 i 2 k.p.c.).
Pytanie problemowe :
Charakter prawny protokołu powypadkowego
Pytania testowe :
1. Protokół powypadkowy może być podważony :
a) wskutek skargi do Państwowej Inspekcji Pracy
b) w postępowaniu sądowym dotyczącym świadczeń z tytułu ubezpieczenia wypadkowego
c) nie może być w ogóle podważony
2. Ustalenie choroby zawodowej przez państwowego inspektora sanitarnego ma formę :
a) zaświadczenia
b) opinii
c) decyzji administracyjnej