D B113 1 Estudio de la enfermedad pulmonar obstructiva ... · Doña González Durán, Maria Isabel (D.U.E.) Gorliz a 31 de Octubre de 2.007 ... Barberà JA, Peces-Barba G, Agusti

Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627

1

GORLIZKO OSPITALEAHOSPITAL DE GORLIZ

Doña Barandilla Azkueta, Azucena (Fisioterapeuta) Doña Enzunza Aspiazu, Aitziber (Fisioterapeuta) Doña García Ortiz, María del Mar (FEA Medicina Física y Rehabilitación) Doña González Durán, Maria Isabel (D.U.E.)

Gorliz a 31 de Octubre de 2.007

Estudio de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Severa (EPOC)


2


INDICE 1.- Introducción

2.- Objetivos

3.- Metodología

4.- Resultados

4.1.-Ingresos hospitalarios de pacientes con EPOC durante 2006

4.2.-Relación Edad-Sexo

4.3.-Media de Edad

4.4.-Estancia Media

4.5.-Comorbilidad

4.6.-Ingresos por estacionalidad

4.7.-Procedencia de los pacientes ingresados

4.8.-Servicio Clínico al alta

4.9.-Destino al alta

5.- Bases establecidas para el abordaje de la Rehabilitación Física en la EPOC Severa.

5.1.-Introducción

5.2.-Objetivos

5.3.-Programa específico del paciente con EPOC

5.3.1.-Perfil de pacientes susceptibles

5.3.2.-Proceso de actuación de la Rehabilitación Física Respiratoria:

5.3.2.1.-Protocolo A

5.3.2.2.-Protocolo B

5.3.3.-Evidencia sobre beneficios de los programas de Rehabilitación Física:

5.3.3.1.-La RHB disminuye los síntomas: disnea-fatiga

5.3.3.2.-Beneficios en todos los estadios de la enfermedad

5.3.3.3.-La RHB mejora calidad de vida

5.3.3.4.-La RHB mejora la tolerancia al ejercicio

5.3.3.5.-La RHB disminuye el números de hospitalizaciones y estancia hospitalaria

5.3.3.6.-La RHB disminuye la ansiedad y depresión

5.3.3.7.-Entrenamiento muscular de fuerza-resistencia de EESS y EEII mejora la

función de las mismas.

5.3.3.8.-Los beneficios se mantienen más allá del periodo de entrenamiento.

5.3.3.9-.La RHB mejora la supervivencia. Indice de BODE

5.3.3.10.-El entrenamiento de musculatura respiratoria beneficioso con el

entrenamiento global.

5.3.3.11.-La intervención psicosocial es beneficiosa en los pacientes con EPOC.


3


6.-Programa de Rehabilitación Física Respiratoria

6.1.Análisis del marco de actuación

6.2.Puesta en marcha del programa de RHB

7.Conclusiones

8.-Anexos

Anexo 1: Cuestionario sobre caliad de vida de St¨Georges

Anexo 2: Medición de la independencia funcional (FIM)

9.-FIM Bibliografía


4


1.- INTRODUCCION

A lo largo de los últimos años se ha registrado un incremento de la necesidad de tratamiento de

un sector de la población cada vez más numeroso a consecuencia del aumento de la expectativa de

vida. Entre ellos destacamos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares

significativos que pueden contribuir a la severidad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se

caracteriza por la limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, la limitación al flujo aéreo es

normalmente progresiva y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a las

partículas dañinas o a los gases nocivos1.

La clasificación2-3de la EPOC está basada en el estudio espirométrico en valores de FEV1

postbroncodilatación:

• Estadio I leve: FEV1 > 80 % predecible. La tos crónica y el esputo están presentes

aunque no siempre. El individuo no sabe generalmente de su alteración.

• Estadio II moderado: FEV1 50-80%. Presentan disnea de esfuerzo, tos y expectoración,

se busca atención médica por los síntomas respiratorios.

• Estadio III severo: FEV1 30-50%. Presentan más disnea, capacidad de ejercicio

disminuida, cansancio, exacerbaciones repetidas e impacto en la calidad de vida.

• Estadio IV muy severo: FEV1< 30%. Presencia de fracaso respiratorio crónico con PO2

<60 con o sin PCO2 >50, cor pulmonale y exacerbaciones con peligro de vida.

Destacamos entre ellos la EPOC severa donde se producen los mayores beneficios de la

Rehabilitación Física Respiratoria, motivo específico del presente estudio.

1 Global Strategy for the diagnosis managent and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2006. 2 Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Pattens of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128(4):2099-

107. 3 Johanneseen A, Lehmann S, Omena ER,Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A, post- bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease

management. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12): 1316-25.


5


La EPOC, es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades

respiratorias4. Representa la 4ª causa de mortalidad en los países desarrollados y es la única causa

que está aumentando, por lo que se prevé que en los próximos años pasará a ser la 3ª causa de

muerte5.

El estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC)6, ha demostrado que en nuestro

medio la prevalencia de EPOC en población general es de 9% en edades entre 40-70 años con

relación varón/mujer 4:1.

La prevalencia de la EPOC está directamente ligada a la del tabaquismo por ser éste el factor

de riesgo más importante. Según el Ministerio de Sanidad y Consumo son fumadores habituales el

27,01%, y fumadores ocasionales el 2,94 % de los españoles mayores de 16 años, apreciándose un

incremento del hábito tabáquico en las mujeres7. Por ello es de esperar que la EPOC no disminuya a

medio plazo, aunque es probable que se produzca un cambio en la presentación por sexos,

incrementándose en la mujer8.

Además, según la literatura la EPOC es causante del 10% de las consultas externas en

neumología, supone el 7% de las hospitalizaciones al año y el 35% de las incapacidades laborales

permanentes, por lo que el impacto sanitario, social y económico es elevado. En el caso de la EPOC

severa el mayor gasto corresponde a la asistencia hospitalaria y el tratamiento farmacológico. Estos

costes se reducen drásticamente en la EPOC moderada y principalmente en la leve. Junto con los

trastornos cerebrovasculares, es el proceso no quirúrgico cuya atención hospitalaria genera mayor

coste9.

En nuestro medio, la estimación de los pacientes con EPOC en relación a la población total de

Bizkaia comprendida entre 40-74 años empleando el estándar anteriormente citado (9%), es de

45.934,38 pacientes. Teniendo en cuenta que los pacientes en estadio severo suponen un 10% de los

diagnosticados de EPOC, se obtendría un total de 4.593,43 pacientes, con un índice de reingresos al

año del 1,5%.

4 Barberà JA, Peces-Barba G, Agusti AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. “Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad obstructiva

crónica”. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316. 5 Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, Miravitlles M. “Costes de la EPOC en España”. Estimación a partir de un estudio

epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004; 40: 72-79. 6 Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez-Ruiz CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de

limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-166. 7 Ministerio de Sanidad y Consumo - INE. Encuesta Nacional de Salud de España. Avance de resultados junio 2006 - enero 2007

8 Biglino L, Giron B, Fernández R. Encuesta nacional de salud. 1995. Madrid : Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.

9 Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospitales Insalud. Madrid : 1995


6


La siguiente tabla indica la estimación de pacientes afectados por EPOC y EPOC severa

distribuidos por las comarcas sanitarias del área de Bizkaia. En el caso de la EPOC severa hay que

tener en cuenta que de la cifra estimada, aproximadamente sólo una cuarta parte de estos pacientes

son diagnosticados y tratados. El resto de los pacientes por diferentes causas, como edad avanzada,

enfermedad muy evolucionada y otras incapacidades no son diagnosticados.

COMARCA SANITARIA POBLACION 40-74 AÑOS EPOC EPOC SEVERA

Comarca interior 131.907 11.871 1.187 Ezkerraldea 143.049 12.874 1.287 Uribe Kosta 81.938 7.374 737 Bilbao 160.088 14.407 1.440 Total 516.982 46.528 4.652

Fuente: DTB

Los datos que se aportan en el presente trabajo se refieren al número de pacientes ingresados

por EPOC en los hospitales de Bizkaia durante el periodo 2006 siendo de 116,77 casos por cada

100.000 habitantes mayores de 15 años.

Existe un consenso ampliamente extendido basado en la evidencia clínica de aconsejar

programas de Rehabilitación Física Respiratoria dirigido a personas diagnosticadas de EPOC severa.

La Rehabilitación Física Respiratoria generalmente es realizada por un equipo multidisciplinar

y tiene como objetivo primario lograr el máximo nivel de independencia funcional. Esto es alcanzado a

través del aumento de la actividad física por entrenamiento y por la reducción y control de los

síntomas, haciendo que mejoren los índices de calidad de vida y disminuyan los costes sanitarios10-11.

10 Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. (SEPAR) Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274.

11 Sivori M, Benzo R, Rhodius E, Jolly E, Boim C, et al. Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria. MEDICINA 2004; 64; 357-367.


7


2.- OBJETIVOS

El presente estudio tiene como objetivos:

1.- Recoger datos y analizar la incidencia, prevalencia y perfil de pacientes ingresados por EPOC en

hospitales de Bizkaia durante el año 2006.

2.- Elaborar un programa de Rehabilitación Física Respiratoria basado en la evidencia científica.

3.-Analizar los recursos humanos materiales disponibles y preveer posibles necesidades.

4.- Planificar e integrar el programa de Rehabilitación Física Respiratoria en aquellos centros y con

aquellos pacientes susceptibles de ser tratados para su posterior ejecución y evaluación.


8


3.- METODOLOGIA

Para la realización de este trabajo nos hemos basado en los siguientes datos:

1. Datos aportados por el Servicio del Plan de Salud de la Dirección Territorial de Bizkaia en lo

referente a: Números de pacientes ingresados en los Hospitales de Bizkaia en el 2006 y su

procedencia, edad- sexo de los mismos, estancia media, estacionalidad de los ingresos y

comorbilidad así como Servicio Clínico al alta.

2. Datos revisados en la literatura médica:

American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary

Rehabilitation (ATS)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía

Torácica (SEPAR)

Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. CHEST

Artículos de diferentes revistas científicas de Rehabilitación Física Pulmonar.


9


4.- RESULTADOS

4.1.-INGRESOS HOSPITALARIOS DE PACIENTES CON EPOC EN HOSPITALES DE AGUDOS DE BIZKAIA DURANTE EL PERIODO 2006

De los datos aportados por el Servicio del Plan de Salud de la Dirección Territorial de Bizkaia

sobre el número de pacientes ingresados diagnosticados de EPOC se observa que: el número total de

pacientes ingresados son 1174 lo que supone un 1.07% de todos los ingresos en el 2006 en los

diferentes hospitales.

Del total de los ingresos la distribución en los distintos hospitales de la red es la siguiente:

o H. de Cruces: 29,7%

o H. de San Eloy: 3,9%

o H. de Basurto: 35,4%

o H. de Galdakao: 30,9%

CENTRO SANITARIO Nº INGRESOS PORCENTAJE H. Cruces 349 29,70% H. San Eloy 46 3,90% H. Basurto 416 25,40% H. Galdakao 363 30,90% Total 1174 100%

Fuente: DTB


10


349

46

416

363

050

100150200250300350400450

H Cruces H San Eloy H deBasurto

H deGaldakao

CENTRO SANITARIO

PACIENTES INGRESADOS POR EPOC

CENTRO SANITARIO

INGRESOS TOTALES

PORCENTAJE INGRESOS TOTALES

INGRESOS POR EPOC

PORCENTAJE DE EPOC

H Cruces 46451 42,36% 349 0,75%

H San Eloy 6977 6,36% 46 0,65%

H de Basurto 35518 32,39% 416 1,17%

H de Galdakao 20707 18,88% 363 1,75%

Total 109653 99,99% 1174 1.07% Fuente: DTB

RELACION INGRESOS POR EPOC Y RESTO DE INGRESOS

Resto de Ingresos; 108479

Ingresos por Epoc; 1174


11


4.2.-RELACION EDAD-SEXO EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

Del total de pacientes ingresados, el 83,6% corresponde a varones mientras que el 16,35% son

mujeres dando a una relación varón /mujer (5:1).

En la siguiente tabla se observa la relación grupos de edad-sexo, pudiéndose apreciar que el

grupo de edad de mayor incidencia de EPOC es entre 65-84 años tanto para el hombre como para la

mujer.

Hay que tener en cuenta que según el macroestudio prospectivo Delphi presentado en el

XXXVIII Congreso de la SEPAR, la tasa la prevalencia de la enfermedad puede sufrir un ligero

aumento, y esta puede llegar a duplicar la cifra actual en mujeres para el 201012.

Fuente: DTB

0

200

400

600

800

ING

RESO

S

15a 4445a 64 65 a 84 > de 84

EDAD

RELACION EDAD-SEXO

Hombre

Mujer

12 La incidencia de la enfermedad obstructiva crónica seguirá aumentando hasta el 2010. Medicina Geriátrica; 2005.

GRUPOS DE EDAD HOMBRE MUJER TOTAL 15-64 años 21 17 38 45-64 años 159 61 220 65-84 años 715 80 795 >84 años 87 34 121 Total 982 192 1174


12


4.3.-MEDIA DE EDAD EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

Se ha calculado la media de edad de los pacientes ingresados en los distintos hospitales de la

red, resultando de 72 años en un intervalo entre 16 -101 años.

Según un estudio realizado durante el 2005 en un área sanitaria de Barcelona y presentado en

el XL Congreso de la SEPAR, la media de edad de los pacientes atendidos fue de 72 años13.

CURVA DE DISTRIBUCION DE EDAD EN PACIENTES INGRESADOS

020406080

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

EDAD

PAC

IEN

TES

Nº DE PACIENTES

72,73

68,67

72,06

66

67

68

69

70

71

72

73

Hombre Mujer Total

MEDIA DE EDAD PO R SEXO

13 Solanes I, Plaza V, Bolívar I, Llanguger MA, Lafuente JA, Antoń A, Güell R, Valverde P, Naveran K, Sanchos J. Caracteristicas, mobimortalidad y atención hospitalaria

de los pacientes con EPOC en el año 2005 de un area sanitaria de Barcelona. Proyecto Procés MPOC. XL Congreso Nacional de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2007,43:1-

209.


13


CENTRO SANITARIO SEXO MEDIA NUMERO DE PACIENTES Hombre 72,93 306 Mujer 67,49 43 H Cruces Total 72,26 349 Hombre 74,36 42 Mujer 71,25 4 H San Eloy Total 74,09 46 Hombre 70,77 306 Mujer 68,6 110 H de Basurto Total 70,2 416 Hombre 74,15 328 Mujer 70,03 35 H de Galdakao Total 73,75 363 Hombre 72,73 982 Mujer 68,67 192 Total Total 72,06 1174

Fuente: DTB

72,93

67,49

72,26

74,36

71,25

74,09

70,77

68,670,02

74,15

70,03

73,75

50

55

60

65

70

75

80

MED

IA D

E ED

AD

H Cruces H San Eloy H de Basurto H de GaldakaoCENTRO SANITARIO

MEDIA DE EDAD POR CENTRO SANITARIO Y SEXO

HombreMujerTotal


14


4.4.-ESTANCIA MEDIA EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

Según los datos aportados la estancia media es de 6 días. En el estudio anteriormente citado

(estudio realizado en un área sanitaria en Barcelona), coincide la cifra siendo de 6,84 días14.

CURVA DE DISTRIBUCION DE ESTANCIA HOSPITALARIA

050

100150200

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

DIAS DE ESTANCIA

Nº P

AC

IEN

TES

Nº DE PACIENTES

ESTANCIA MEDIA PO R CENTRO SANITARIO

5,63 6

8,14

4,485,11

0

2

4

6

8

10

H Cruces H San Eloy H de Basurto H de Galdakao Total

CENTRO SANITARIO

ESTA

NCI

A M

EDIA

14 Solanes I, Plaza V, Bolívar I, Llanguger MA, Lafuente JA, Antoń A, Güell R, Valverde P, Naveran K, Sanchos J. Caracteristicas, mobimortalidad y atención hospitalaria

de los pacientes con EPOC en el año 2005 de un area sanitaria de Barcelona. Proyecto Procés MPOC. XL Congreso Nacional de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2007,43:1-

209.


15


4.5.-COMORBILIDAD EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

Se entiende por comorbilidad la existencia de patología asociada a un cuadro clínico. La EPOC

es una enfermedad crónica y progresiva que en su evolución presenta frecuentes reagudizaciones, las

cuales son más graves cuanto mayor y o más compleja es la comorbilidad asociada. Según la literatura

son reconocidas como comorbilidades frecuentes en estos pacientes: enfermedad coronaria,

insuficiencia cardiaca izquierda, diabetes, cáncer bronquial, embolia, insuficiencia renal o hepática,

neumonía etc15.

En nuestro medio, tras analizar los datos aportados por la Dirección Territorial de Bizkaia las

patologías más frecuentes asociadas a los pacientes ingresados por EPOC han sido: Insuficiencia

respiratoria aguda y crónica, bronquitis aguda, enfermedad cardiopulmonar, ACFA, cardiopatía

isquémica, diabetes, HTA no específica, otras enfermedades del aparato respiratorio.

PATOLOGIAS ASOCIADAS A LA EPOC FRECUENCIA Insuficiencia respiratoria aguda 390 HTA no específica 151 Fibrilación auricular 137 Otras enfermedades respiratorias 128 Abuso del tabaco 119 Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 92 Bronquitis aguda 86 Insuficiencia respiratoria crónica 82 Diabetes 81 Hª de tabaco(excluye dependencia) 78 ECP crónica no específica 68 Cardiopatía isquémica crónica no específica 65

Fuente: DTB

15 Sociedad Española Medicina Interna (SEMI). Estudio de Comorbilidad en pacientes con EPOC ingresados en Servicios de Medicina. Estudio ECCO.


16


PATOLOGIAS ASOCIADAS AL EPOC

27%

10%

9%9%

8%

6%

6%

6%

5%

5%5% 4%

Insuficiencia respiratoria aguda

HTA no especifica

Fibrilación auricular

Otras enfermedades respiratorias

Abuso del tabaco

Insuficiencia respiratoria aguda y crónica

Bronquitis aguda

Insuficiencia respiratoria crónica

Diabetes

Hª de tabaco (excluye dependencia)

ECP cronica no especifica

Cardiopatia isquemica cronica noespecifica


17


4.6.-ESTACIONALIDAD DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR EPOC

En este apartado hemos analizado cuáles son los meses en los que ha existido un mayor

número de ingresos hospitalarios. Los meses en los que mas ingresos ha habido son enero y diciembre con un 11,8% y en el que menos es julio con 4,9%.

Considerando los ingresos de acuerdo a las estaciones del año, el 33% ingresó en invierno, el

25% en primavera, el 16,6% en verano y el 25,3% en otoño.

Estudios finlandeses han establecido una variación estacional entre ingresos hospitalarios y la

EPOC16-17, los autores concluyen que existe un patrón estacional con un "pico" en invierno y un "valle"

en verano, siendo el mes de enero el de mayor número de ingresos.

En nuestro país, Ballester en su libro “Patrones de frecuentación y factores asociados al

ingreso en el hospital de las urgencias hospitalarias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva

crónica” demuestra un "pico" invernal en la frecuentación de pacientes con EPOC al Servicio de

Urgencias del Clínico de Valencia18-19.

16 Harju T, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Seasonal variation in childhood asthma hospitalisations in Finland, 1972-1992. Eur J Pediatr 1997er156: 436-439

17 Vilkman S, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Seasonal variation in hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Finalnd. Arctic Med Res

1996;55:182-186 18 Ballester F, Pérez-Hoyos S, Rivera ML, Merelles T, Tenias JM, Soriano JB et al. Patrones de frecuentación y factores asociados al ingreso en el hospital de las

urgencias hospitalarias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1999;35:20-26. 19 de la Iglesia Martínez F, Pellicer Vázquez C, Ramos Polledo V, Nicolás Miguel R, Pita Fernández S, y Diz-Lois Martínez F. La enfermedad pulmonar obstructiva

crónica y las estaciones del año.. Arch Bronconeumol 2000;36:84-89.


18


MES DE ADMISION FRECUENCIA PORCENTAJE Enero 139 11,80% Febrero 122 10,40% Marzo 127 10,80% Abril 106 9,0% Mayo 108 9,20% Junio 80 6,80% Julio 58 4,90% Agosto 60 5,10% Septiembre 78 6,60% Octubre 84 7,20% Noviembre 74 6,30% Diciembre 138 11,80% TOTAL 1174 100%

Fuente: DTB

0

25

50

75

100

125

150

PAC

IEN

TES

Enero

Febrer

oMarz

oAbri

lMay

oJu

nio Julio

Agosto

Septie

mbre

Octubre

Noviem

bre

Diciembre

MES DE ADMISION


19


4.7.-PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

La siguiente tabla muestra la procedencia de los pacientes ingresados en los hospitales de

Bizkaia por EPOC durante el año 2006.

PROCEDENCIA POR COMARCAS SANITARIAS PROCEDENCIA Nº DE PACIENTES PORCENTAJE

Interior 360 30,70% Ezkerraldea/Enkarterri 280 23,90% Uribe-Kosta 115 9,80% Gipuzkoa Oeste 5 0,40% Bilbao 385 32,80% No Consta 29 2,50% Total 1174 100%

Fuente: DTB

PROCEDENCIA POR COMARCAS SANITARIAS

360

280

115385

29

5

INTERIOR EZKERRALDEA/ENKARTERRIURIBE-KOSTA GUIPUZKOA OESTEBILBAO NO CONSTA


20


La tabla que se muestra a continuación nos indica el hospital de ingreso de los pacientes pertenecientes a cada comarca sanitaria.

COMARCAS SANITARIAS DE OSAKIDETZA

Centro Sanitario Interior Ezkerraldea/ Enkarterri Uribe Kosta Bilbao Gipuzkoa-

Oeste Total

H Cruces 4 210 103 15 0 332 H San Eloy 0 46 0 0 0 46 H de Basurto 8 23 10 367 1 409 H de Galdakao 348 1 2 3 4 358 Total 360 280 115 385 5 1145

Fuente: DTB

La diferencia con el total de casos corresponde a los pacientes para los que no se conoce la comarca de procedencia o proceden de fuera de la CAV.


21


4.8.–SERVICIO CLINICO AL ALTA DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA

El 77,59% del total de los pacientes ingresados fueron dados de alta por el servicio de

Neumología, el 9,02% por el de Medicina interna, el 7,6% por el de Cardiología, el 1,7% por el de

Oncología Médica, el 2,5% por Infecciosos y el 1,3% por el apartado de Otros*.

SERVICIO CLINICO AL ALTA Centro

Sanitario Neumología Medicina Interna Cardiología Oncología

médica Infecciosos Otros* Total

H. Cruces 292 19 28 7 1 2 349 H. San Eloy 36 4 6 0 0 0 46 H. Basurto 269 74 27 14 24 8 416 H. Galdakao 314 9 29 0 5 6 363 Total 911 106 90 21 30 16 1174

Fuente: DTB

*Otros incluye los servicios de: Digestivo, Nefrología, Neurología, Hematología clínica y Psiquiatría.

050

100150200250300350

Neumologia Medicinainterna

Cardiologia Oncologiamédica

Infecciosos Otros

SERVICIO CLINICO AL ALTA

H. Cruces

H. Basurto

H. San Eloy

H. Galdakao


22


SERVICIO CLINICO AL ALTA

911106

9021

30 16Neumologia

Medicina interna

Cardiologia

Oncologia médica

Infecciosos

Otros


23


4.9.-DESTINO AL ALTA DEL PACIENTE INGRESADO POR EPOC PROCEDENTE DE HOSPITALES DE AGUDOS

En la siguiente tabla se observa que al alta el 93,3% regresan a su domicilio habitual, los

pacientes fallecidos fueron el 3,9% y el resto se distribuyen entre hospitalización a domicilio, traslado a

hospital media-larga estancia, residencia social y hospital de agudos.

DESTINO AL ALTA PACIENTES PORCENTAJE Domicilio habitual 1095 93,30% Fallecido 46 3,90% Hospitalización a domicilio 11 0,90% Traslado H. media-larga estancia 11 0,90% Residencia social 8 0,70% Traslado H. agudos 2 0,20% No consta 1 0,10% TOTAL 1174 100%

Fuente: DTB

DESTINO AL ALTA

1095

46

11

11

8

2

111

Domicilio habitual: 1095

Fallecido: 46

Hospitalizacion adomicilio: 11Traslado H. media-largaestancia: 11Residencia social: 8

Traslado H. agudos: 2

No consta: 1


24


5.- BASES ESTABLECIDAS PARA EL ABORDAJE DE LA REHABILITACION FISICA EN LA EPOC SEVERA. HOSPITAL DE GORLIZ

5.1.-INTRODUCCIÓN Los pacientes con EPOC padecen sobre todo disnea e intolerancia al esfuerzo. Los estudios

demuestran que la capacidad al ejercicio de las personas con EPOC está escasamente correlacionada

con los valores de las pruebas funcionales respiratorias de reposo.

La disnea es multifactorial; los pacientes con EPOC cursan con afectación de los músculos

esqueléticos periféricos, la cual desempeña un papel determinante en la intolerancia al ejercicio.

En pacientes aquejados de esta enfermedad se ha demostrado20-21 que el VO2 máximo y la

prueba de marcha de 6 minutos se encuentran más fuertemente correlacionados con la fuerza del

cuádriceps que con el FEV1.

Estos estudios suponen las bases Fisiopatologías de la Rehabilitación Física en el paciente

respiratorio. Los pacientes con EPOC presentan una disfunción muscular, con atrofia muscular, (factor

de mal pronóstico independiente en cuanto a la supervivencia) y debilidad muscular.

En biopsias musculares se ha observado una disminución de las fibras de tipo I y IIa en los

pacientes con EPOC severa, y menos capilarización de dichas fibras.

Se han observado anomalías del metabolismo oxidativo así como la disminución de dos

enzimas importantes de la fosforilación oxidativa: citratosintasa y la 3-hidroxiacil-COA- deshidrogenasa.

Estas anomalías están correlacionadas con la reducción del rendimiento muscular de los pacientes.

La disfunción muscular esquelética en los pacientes con EPOC es multifactorial; intervienen la

inflamación, la inactividad crónica, la desnutrición, la hipoxemia, el uso de corticoides y los trastornos

iónicos.

20 Bart F, Grosbois J.M, Chabrol J. Rehabilitación espiratoria. EMC, Kinesitherapie Medicine physique. Readaptation. 26-503-A-10, 2007.

21 Grosselink R, Troosters T, Decraemes M. Peripheral muscle weakness, contributes to exercise limitation in COPD: Am J. Respir Crit Care Med 1996;153:978-80


25


Según la ATS (American Thoracic Society)22 la Rehabilitación Física Respiratoria es una

prestación continua y multidisciplinar de servicios dirigidos a las personas con enfermedades

respiratorias y sus familias, realizadas por un equipo multidisciplinar para mejorar y mantener al

individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad.

La utilización de la Rehabilitación Física Respiratoria en la EPOC es un método aceptado por

todas las guías y consensos internacionales con grado de evidencia. (GOLD: Global Initiative for

Chronic Obstrctive Lung Disease).

En los pacientes con EPOC grados II (moderado), III (severo) y IV (muy severo) se asocian a

los síntomas, el desacondicionamiento físico, aislamiento social, depresión, atrofia muscular y pérdida

de peso estableciendo un círculo vicioso que puede romperse mediante la rehabilitación.

Según la normativa SEPAR 2000 la Rehabilitación Física Respiratoria potencia la disminución

de costes económicos y mejora la calidad de vida del paciente.

5.2.-OBJETIVOS Los objetivos de éste programa son:

• Abordar la rehabilitación física de estos pacientes, de forma multidisciplinar y simplificada,

siguiendo las recomendaciones según GOLD 2006.

• Analizar los pacientes susceptibles de beneficiarse de este abordaje.

• Disminuir los costes económicos y funcionales que genera ésta patología y aumentar la calidad de

vida de los pacientes.

22 American Thoracic Society, European Respiratory Society.ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation.Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.


26


5.3.-PROGRAMA ESPECIFICO DEL PACIENTE CON EPOC SEVERO

5.3.1.-PERFIL DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE BENEFICIARSE DEL PROGRAMA:

Las guías no establecen limitaciones en cuanto a la gravedad de la alteración ya que el

programa debe diseñarse en función de la misma y en razón del objetivo perseguido.

Según la literatura23 se establecen unos criterios de inclusión:

• Paciente con EPOC sintomático (fundamentalmente con disnea): la medición de la disnea basal se

realiza mediante el índice de Mahler (que además de indicar la magnitud de la tarea capaz de

provocar disnea, mide el esfuerzo asociado y la alteración funcional que comporta). La suma total

oscila entre 0 y 12; cuanto menor es la puntuación mayor es la gravedad de la disnea.

• GOLD recomienda FEV1<50%

• No fumador o incluido en programa de deshabituación tabáquica.

• Con ánimo de colaboración y capacidad de comprensión.

• Con un índice de BODE elevado 6-8 puntos (es un índice predictor de mortalidad que varía desde

0 puntos con mortalidad global del 20% a un máximo de 10 puntos con mortalidad superior al 80%

al año).

• Sin enfermedades que puedan impedir realizar el programa, por ejemplo, neoplasias, enfermedad

cardiaca severa, enfermedades osteomusculares, inestabilidad psiquiátrica, infecciones graves

hipertensión pulmonar severa, síncope inducido por el ejercicio, trastornos metabólicos

descompensados, y secuelas incapacitantes del accidente cerebro vascular (ACV)24-25.

La edad o el grado de afectación de la función pulmonar no son un criterio de selección, aunque sí

lo son para determinar el tipo de programa a plantear.

23 Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. (SEPAR) Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274.

24 American Thoracic Society : Pulmonary Rehabilitation, 1999.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666-82.

25 British Thoracic Society. Statement Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34.


27


5.3.2.-PROCESO DE ACTUACION EN LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA DE LA EPOC SEVERA

5.3.2.1.-Programa Modelo A: Paciente Hospitalizado

Paciente procedente de Hospital de agudos, del Servicio de Neumología.

Ingreso en Hospital de Gorliz:

• Evaluación del paciente con el informe remitido por el Servicio de Neumología con continuación de

tratamiento y estabilización (de acuerdo con el servicio de Neumología).

• Recogida de datos en Historia Clínica:

- Datos demográficos y clínicos.

- Valoración de disnea basal

- Índice de BODE.

- FIM: medición de la independencia funcional o necesidad de cuidados (anexo 1).

- Escala de calidad de vida St’ George (anexo 2)

• Planteamiento del programa individualizado establecido por objetivos de forma conjunta con el

Servicio de Neumología.

• Ante reagudizaciones o incidencias médicas comunicación con el servicio de Neumología para

actuación y valoración de traslado al Servicio de Neumología del Hospital de agudos.

Programa de rehabilitación paciente ingresado:

• Estabilización clínica.

• Sedestación progresiva y aprendizaje de las transferencias.

• Reeducación de la marcha.

• Inicio del programa modelo B (modelo ambulatorio del programa de Rehabilitación Física

Respiratoria propiamente dicho).


28


5.3.2.2.-Programa Modelo B: Paciente ambulatorio

Paciente derivado desde la consulta de Neumología y del programa modelo A para el inicio del

programa de Rehabilitación Física Respiratoria.

Consulta Médica con Médico Rehabilitador En esta primera consulta se procederá a:

• Evaluación del paciente y del informe remitido por el Servicio de Neumología donde se aporten los

datos sobre motivo de derivación: Historia Clínica, exploración física, evaluación de la disnea,

ausencia o presencia de alteraciones cardiacas o cor pulmonale que limiten la capacidad de

programas intensivos y pruebas complementarias realizadas que puedan ser útiles en el

planteamiento de objetivos del programa (función pulmonar en reposo y durante el ejercicio).

• Recogida de datos en Historia Clínica:

- Datos demográficos y clínicos.

- Valoración de disnea basal.

- Registro de actividad física pre tratamiento: test de marcha 6 min. o

acelerómetro.

- Índice de BODE.

- FIM (medición de la independencia funcional o necesidad de cuidados).

- Escala de calidad de vida St’ George.

• Planteamiento del programa individualizado establecido por objetivos de forma conjunta con el

Servicio de Neumología.

• Ante reagudizaciones o incidencias médicas el Servicio responsable será el Servicio de

Neumología quien determinará cómo y de que forma se valora dicho paciente.


29


Programa de Rehabilitación Física Respiratoria Asociado a medidas de educación sanitaria y control nutricional se prescribe el programa de

rehabilitación activa:

1. Entrenamiento muscular:

• Entrenamiento de Resistencia :

Para potenciar la resistencia se emplea entrenamiento con cargas relativamente bajas y

trabajando con esquemas de tiempos largos o con muchas repeticiones. En general, se

trabaja con diferentes grupos musculares26. La intensidad se aconseja que se en función

de su capacidad máxima. (60-70%)

a) Entrenamiento de Resistencia de Miembros Inferiores (MMII):

Actividades: Andar, subir escaleras, ciclo ergómetro

Duración: 20 min. al día, 3 sesiones por semana.

b) Entrenamiento de Resistencia de Miembros Superiores (MMSS):

Actividad: Movimientos con soporte (ergómetro de brazos).


• Entrenamiento de Fuerza de las Extremidades Superiores e Inferiores:

Para potenciar la fuerza (los levantadores de peso serían el mejor ejemplo), se eligen

masas musculares concretas, trabajando con cargas altas (del 80% de la carga máxima) y

durante tiempos cortos o pocas repeticiones1.

Actividades: Ejercicios con pesas o aparatos gimnásticos.


2. Estimulación eléctrica funcional de Miembros Inferiores.

Duración: 10 min. al día, 3 veces por semana.

26 Montemayor T, Ortega F. Estrategias de entrenamiento muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Entrenamiento de resistencia de fuerza o combinado?

Arch Broncomenumol 2001;37:279-285


30


Duración del programa:

Estudios controlados indican que los beneficios del entrenamiento son crecientes hasta el

segundo mes y no aumentan prolongándolo.

En función de estos datos, se aconseja una duración mínima de 8 semanas con 3 sesiones

semanales27.

Revisión postratamiento. Consulta Médica con Médico Rehabilitador 1. Al alta del tratamiento:

• Recogida de datos: disnea, actividad física mediante test de marcha 6 min. o mediante

acelerómetro.

• Recordatorio de medidas de educación sanitaria y nutricional.

2. Al año:

• Recogida de datos: disnea, actividad física mediante test de marcha 6 min. o mediante

acelerómetro.

• Valoración de sesiones de refuerzo y adherencia al programa: duración 2 semanas.

La consulta por paciente tendrá una duración aproximada de 20 minutos.

La valoración de la mejoría en el paciente respiratorio va más allá de la práctica de unas pruebas

de función respiratoria. Debe evaluarse la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria

(AVDs) (FIM al inicio y FIM al alta) y mediante cuestionarios de calidad de vida (test de St’ George pre

y postratamiento).

27 Green RH, Singh SJ, Williams J, et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary

disease. Thorax 2001; 56:143-5.


31


DIAGRAMA DE ACTUACIÓN EN REHABILITACIÓN FÍSICA DE LA EPOC

Solicitud de ingreso

Cumple criterios?

Sí

No

Aplicación del Tratamiento RHB

Continuación /estabilización de su tratamiento

Objetivos Consensuados con neumología

Ingreso en Hospital de Gorliz

Evaluación física del paciente

Diseño de programa individualizado

Índices y escalas

Buena evoluciónReagudización

o incidencia

Alta hospitalaria

H. de agudosServicio de neumología

Consulta ext. neumología

Consulta externa de Rehabilitación

Programa de RHB ambulatoria

Buena evolución

Reagudización o incidencia

ALTARevisión al año

M O

D E L O

AM

O D

E L O B

DIAGRAMA DE ACTUACIÓN EN REHABILITACIÓN FÍSICA DE LA EPOC

Solicitud de ingreso

Cumple criterios?

Sí

No

Aplicación del Tratamiento RHB

Continuación /estabilización de su tratamiento

Objetivos Consensuados con neumología

Ingreso en Hospital de Gorliz

Evaluación física del paciente

Diseño de programa individualizado

Índices y escalas

Buena evoluciónReagudización

o incidencia

Alta hospitalaria

H. de agudosServicio de neumología

Consulta ext. neumología

Consulta externa de Rehabilitación

Programa de RHB ambulatoria

Buena evolución

Reagudización o incidencia

ALTARevisión al año

M O

D E L O

AM

O D

E L O B


32


5.3.3-EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION FISICA EN EL PACIENTE CON EPOC

BENEFICIOS DE LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA GRADO DE EVIDENCIA

Disminuye los síntomas: la disnea y fatiga A

Benefician en todos los estadios de la enfermedad A

Mejora la calidad de vida A

Mejora la tolerancia al ejercicio A

Disminuye el número de hospitalizaciones y la estancia hospitalaria A

Disminuye la ansiedad y la depresión A

El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades inferiores mejora la función de las mismas A

El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades superiores mejora la función de las mismas B

Los beneficios se mantienen más allá del periodo de entrenamiento B

Mejora la supervivencia B

El entrenamiento de la musculatura respiratoria es beneficioso combinado con el entrenamiento global C

La intervención psicosocial es beneficiosa C

EVIDENCIA TIPO A: cuando la recomendación es sustentada por estudios aleatorizados y controlados con

una significativa cantidad de datos.

EVIDENCIA TIPO B: cuando la recomendación es sustentada por estudios aleatorizados y controlados con

una limitada cantidad de datos.

EVIDENCIA TIPO C: cuando la recomendación es sustentada por estudios no–aleatorizados u

observacionales.

EVIDENCIA TIPO D: cuando la recomendación es sustentada por un panel de expertos.


33


BENEFICIOS DE LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA

5.3.3.1.-La Rehabilitación Física disminuye los síntomas: la disnea y fatiga ( Evidencia A)

La disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad de respirar. En la

EPOC es progresiva y condiciona la calidad de vida28.

Existen diferentes escalas o cuestionarios específicos para valorar la disnea en pacientes con

EPOC. Algunos de ellos son :

• Indice de disnea basal de Mahler, (tabla 1) es una medida multidimensional basada en

tres componentes de la disnea: magnitud de la tarea, incapacidad funcional y magnitud

del esfuerzo. La suma total es de 0 a 12; cuanto menor es la puntuación, mayor es la

gravedad de la disnea. Variaciones de un punto en esta escala, generalmente se

consideran significativas29.

• Escala modificada del MRC (Medical Research Council)(tabla 2)30, consta de cinco

estadíos numerados de 0 al 4.

0- Disnea ante ejercicio extenuante.

1- Falta de aire cuando anda deprisa sin desniveles o sube una ligera

cuesta.

2- Necesidad de detenerse a respirar cuando anda a su paso habitual.

3- Se detiene a respirar después de andar unos 100 m. sobre terrenos sin

desniveles.

4- Se fatiga demasiado al respirar ante mínimos esfuerzos (vestirse,

desvestirse)

28 Casanova Macario C,Garcia-Talavera I,de torres Tajes JP, ArchBronconeumol2005;41:24-33.FSSN:1579-2129.

29 Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dysnea: contents, inerobserves agreemenst and physiologic correlaters of two new clinical

indexes. Chest.1984;85:751-8. 30 Fletcher CM.Standarised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approned by the MRC committee on the Aetiology of chronic bronchitis.(MRC

breathless ness scores). Br Med J 1960;2:1665.


34


TABLA 1

INDICE DE DISNEA BASAL DE MAHLER (IDB)

Grado Magnitud de la tarea Incapacidad funcional Magnitud del esfuerzo

Grado 4

Disnea sólo con actividad extraordinaria como carga pesada o

carga ligera en pendiente. Sin disnea con tareas ordinarias.

No incapacitado; realiza sus actividades y

ocupaciones sin la disnea.

Sólo los grandes esfuerzos le provocan disnea. Sin disnea de esfuerzo ordinaria.

Grado 3

Disnea con actividades mayores, como

pendientes pronunciadas, más de

tres tramos de escaleras o carga

moderada sobre nivel.

Ligera incapacidad; reducción, aunque no abandono, de alguna

actividad habitual.

Disnea con esfuerzos algo superiores al ordinario. Las tareas las puede hacer sin descanso.

Grado 2

Disnea con actividades como pendientes

ligeras, menos de tres tramos de escaleras o carga leve sobre nivel.

Moderada incapacidad; abandono de alguna

actividad habitual debido a la disnea.

Disnea con esfuerzos moderados. Tareas hechas con descansos ocasionales.

Grado 1

Disnea de pequeños esfuerzos, paseando,

lavándose o estando de pie.

Severa incapacidad; ha abandonado gran parte

de sus actividades habituales a causa de la

disnea.

Disnea de pequeños esfuerzos. Tareas hechas con descansos frecuentes.

Grado 0 Disnea de reposo, sentado o acostado.

Incapacidad muy severa; ha abandonado todas sus actividades

habituales a causa de la disnea.

Disnea de reposo, sentado o acostado.

TABLA 2

ESCALA DE DISNEA MCR-ATS

Magnitud Grado Características

Nada 0 Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes

Leve 1 Al caminar rápidamente en plano o subir pendiente leve

Moderada 2 Ha de caminar más lentamente o detenerse en terreno plano

Grave 3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse

Muy grave 4 La disnea le impide salir de casa.

La presenta al vestirse o desvestirse


35


El entrenamiento muscular de EEII y EESS31-32-33 mejora la utilización de 02 y reduce la

producción de C02 para el mismo grado de trabajo, lo que se asocia con una mejoría de la capacidad

aeróbica y retraso en la acumulación de acido láctico.

El entrenamiento muscular reduce la ventilación minuto (Vm) a expensas de la disminución de

la frecuencia respiratoria (Fr.) y consigue una mejora ventilatoria durante el ejercicio, minimizando la

disnea.

Lacasse Y34. analiza 31 ensayos clínicos controlados en pacientes con EPOC y concluye que la

Rehabilitación Física es un componente importante en el manejo de la EPOC. Con mejoría significativa

en la calida de vida (disnea, fatiga, emociones y control del paciente de la propia enfermedad).

Cambach W. y cols35. analizan 18 artículos incluidos en un metaanálisis sobre la capacidad al

ejercicio y calidad de vida de pacientes con EPOC. Encontraron mejorías significativas en la capacidad

de ejercicio máximo, tiempo de resistencia, distancia andando, y para todas las dimensiones del

cuestionario CRDQ (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) que incluye disnea, fatiga, emoción y

control de la enfermedad.

31 American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-

based guidelines; ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997;112:1363-1396. 32 ACCP-AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines dence-based guidelines. J Cardiopulm Rehabil 1997;17:371-405.

33 Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105:1046-1052.

34 Lacasse Y. Pulmonary Rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev (database on line). Issue 4, 2006.

35 Cambach W. Wagenaar RC, Koelman TW, et al. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive disease: a research synthesis. Arch phys Med Rehabil 1999; 80:103-11


36


5.3.3.2.-Los programas de entrenamiento al ejercicio benefician a los pacientes con EPOC en todos los estadios de la enfermedad. (Evidencia A)

La rehabilitación puede ser útil para todos los pacientes con síntomas respiratorios asociados

a la disminución de la capacidad funcional o reducción de la calidad de vida36.

La edad o el grado de afectación de la función pulmonar no son un crit-erio de selección ya que

el programa debe diseñarse en función de la misma y en razón del objetivo perseguido.

Según la GOLD37-38 los programas de entrenamiento benefician a los pacientes con EPOC en

todos los estadios de la enfermedad mejorando tanto la tolerancia al ejercicio como los síntomas de

disnea y fatiga; siendo según los expertos el coste-beneficio mayor en EPOC moderado-severo con

FEV1< 50% y disnea.

5.3.3,3.-La Rehabilitación Física mejora la calidad de vida (Evidencia A)

La calidad de vida se puede definir como la diferencia entre lo que se desea en la vida y lo que

se obtiene.

Un factor particularmente importante que negativiza la calidad de vida en la EPOC es la alta

frecuencia de exacerbaciones de la enfermedad.

Los componentes individuales de la calidad de vida incluyen síntomas como el estado

funcional, ánimo y factores sociales.

Según la SEPAR, la evaluación de la calida de vida adquiere importancia notable tanto en la

valoración del paciente candidato a un programa de Rehabilitación Física como el control de los

resultados de éste.

Existen varios cuestionarios tanto genéricos (cuestionario de salud SF-36) como específicos

(cuestionario respiratorio St. George).

36 Bodenheimer t, Loring K, Holman h, Grumbach K. Patient self- management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: 2469 -2475.

37 Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1248-53 38 Griffths TL Burr ML,Campbell IA, Lewis-jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised

controlled trial (published erratum appears in Lancet 2000;355:1280). Lancet 2000;355(9201); 362-8


37


En un ensayo clínico controlado con 200 pacientes, Griffths y cols.39 concluyeron mejoría

significativa en calidad de vida relacionada con la salud un año después de un programa de

Rehabilitación Física Respiratoria de 6 semanas.

En otro estudio Troosters T. y cols.40 detectaron mejoría mantenida durante 18 meses después

de un programa de rehabilitación ambulatoria de 6 meses.

En el estudio realizado por Green RH. y cols41. encontraron mayor mejoría en calidad de vida

en un programa de rehabilitación de 7 semanas que en un programa de 4 semanas.

Flogio K. y cols42. apreciaron mejoría mantenida incluso dos años después de la Rehabilitación

Física Respiratoria.

5.3.3.4.-La Rehabilitación Física mejora la tolerancia al ejercicio ( Evidencia A)

En una revisión bibliográfica realizada por Petty y Casaburi43 sobre 37 trabajos publicados, se

observa que en la mayoría de los estudios el entrenamiento muscular se asocia a una mayor tolerancia

al ejercicio físico, valorado por el incremento del tiempo del ejercicio submáximo en cinta ergométrica y

por el incremento de la distancia recorrida en la prueba de marcha.

Más inconstantes son los resultados obtenidos en capacidad de ejercicio máximo, pero sobre

todo cuando el entrenamiento se realiza por encima del umbral de anaerobiosis. Según los autores con

frecuencia se consigue un incremento en la carga máxima realizada y en el VO2 máximo (de 10% a

30%).

39 Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:362-368.

40 Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial.

Am J Med 2000; 109: 207-212. 41 Green RH, Singh SJ, Williams J, et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary

disease. Thorax 2001; 56: 143-145. 42 Fogio K. Bianchi L, Ambrosino N. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction? A 2- year controlled

study. Chest 2001; 119: 1696-1704. 43 Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. En: Casaburi R,Petty T, editors. Principles and practive of pulmonary rehabilitation. Filadelfia: W.B.

Saunders, 1993; 217


38


5.3.3.5.-La Rehabilitación Física disminuye el número de hospitalizaciones y la estancia hospitalaria ( Evidencia A)

Según un estudio de Griffihs y cols.44 en un año de seguimiento tras la Rehabilitación Física

Respiratoria el número de pacientes ingresados en ambos grupos fue similar; sin embargo, el número

de días ingresados era significativamente más bajo en los pacientes rehabilitados. (10,4 días versus 21

días).

Los mismos autores45 realizaron un análisis económico de coste-utilidad y detectaron que el

coste por años de vida ajustados a calidad resultaba coste-efectivo y probablemente resultaría en

beneficios financieros al sistema de salud.

Goldstein y cols.46 llevaron a cabo un análisis de costes asociado a un ensayo clínico

controlado en el que evaluaron los beneficios de un programa de Rehabilitación Respiratoria durante

un ingreso de 2 meses seguido de un periodo ambulatorio de 4 meses; y detectaron mejorías clínicas y

estadísticamente significativas en las medidas de calidad de vida y capacidad de ejercicio.

Aunque el estudio económico se aplica en este trabajo a la fase de ingreso del programa y por

tanto no es aplicable a la gran mayoría de los programas ambulatorios; los autores encuentran

beneficios coste-efectivos para las medidas de los componentes del CRDQ que van de los 19.000 a los

35.000 dólares canadienses por diferencia unitaria. Incluso añadiendo el coste del programa ingresado

estos ratios coste-beneficio están en el rango de lo que se ha considerado coste-efectividad para otros

programas de salud.

44 Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000: 355:362-368.

45 Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al. Cost effectiveness o fan outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001; 56:779-784.

46 Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, et al. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112:370-379


39


5.3.3.6.-La Rehabilitación Física disminuye la ansiedad y la depresión asociada a la EPOC. (Evidencia A)

La enfermedad respiratoria crónica se asocia con un alto riesgo de ansiedad, depresión, y otras

enfermedades mentales47-48.

Los síntomas de depresión son comunes en los pacientes con EPOC de moderado a severo

con una prevalencia de un 45%49.

El subumbral depresivo (depresión que no llega al criterio clínico establecido), se aprecia en el

25% de los pacientes ancianos con EPOC.

Los pacientes a menudo experimentan miedo y ansiedad y asociado a estos, episodios de

disnea que puede ser exacerbada y que desestabiliza totalmente al paciente.

La frustración por una salud pobre e imposibilidad de participar en actividades puede ocasionar

irritabilidad, pesimismo y actitud hostil hacia los otros.

En los últimos estadíos de la enfermedad respiratoria a menudo sufren episodios de

desesperanza e incapacidad y aquellos enfermos con historia de enfermedades mentales previas

(psicosis, alteración de la personalidad etc.) tendrán todavía mayor dificultad para sobrellevar la

enfermedad.

El paciente con EPOC a menudo sufre alteraciones neuropsicológicas, como resultado de la

depresión y por la alteración en el intercambio de gases. Estos déficits contribuyen a provocar

dificultades para la concentración, alteraciones en la memoria y las funciones cognitivas50 que pueden

incapacitar al paciente para la realización de las AVDs, la resolución de problemas cotidianos y como

consecuencia para una vida independiente51.

47 Singer HK, Ruchinskas RA, Riley KC.The psychological impact of end-stage lung disease. Chest 2001; 120:1246-1252.

48 Dowson CA, Cuijer RG, Mulder RT. Anxiety andself management behavior in chronic pulmonary disease:what has been learned ? Chron Respir Dis 2004;1:213-220

49 Mills TL. Comorbid depressive symptomatology: isolating the effects of chronic medical conditions on self-reported depressive symptoms among community-dwelling

older adults.Soc Sci Med 2001;53:569-578. 50 Emery CF, Hauck ER, MacIntyre NR, Leatherman NE. Psychological funtioning among middle-aged and older adult pulmonary patients in exercise rehabilitation. Phs

Occup Ther Geriatr 1994;12:13-26. 51 Emery CF, Schein RL, Hauck ER, et col. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients whith chronic obstructive pulmonary

disease. Health Psychol 1998;17:232-240.


40


En este aspecto la Rehabilitación Física Respiratoria juega un papel importante porque influye

en la calidad de vida52, mejorando las funciones cognitivas53, reduciendo los síntomas de ansiedad y

depresión y mejorando la percepción del paciente sobre su propia enfermedad54.

Griffiths y cols55. relataron que después de seguir un programa de Rehabilitación Física

Respiratoria durante 6 semanas se habían reducido los síntomas de ansiedad y depresión y había

mejorías significativas en la tolerancia al ejercicio pero que éstos declinaban al de un año.

Emery y cols. después de un programa de Rehabilitación Física Respiratoria de 10 semanas

vieron que disminuía la ansiedad y mejoraban las funciones cognitivas.

Ries y cols56.observaron que los niveles de depresión mejoraban inmediatamente después de

8 semanas de Rehabilitación Respiratoria.

En el estudio realizado por Wijkstra y cols evaluaron los efectos de la rehabilitación semanal

frente a la mensual y después de 18 meses de esta vieron que no había mejoría en la tolerancia al

ejercicio pero si en la disnea.

Engstrom y cols. relataron mejoría en la tolerancia al ejercicio después de 12 meses de

rehabilitación y mejoría en los tests de calidad de vida.

En un estudio realizado con 100 pacientes con EPOC (93% hombres), y cuyo objetivo era

relacionar nivel de ansiedad y depresión (medidos por el cuestionario HADs (Zidmond y Snaith, 1983))

con variable sociodemográficas y clínicas los resultados fueron que tales niveles se asociaban con:

menor nivel socioeconómico, tabaquismo activo y mayor grado de disnea.

52 Lox CL, Freehill AJ. Impact of pulmonary rehabilitation on self-efficacy, quality of life, and exercise tolerance. Rehabil Phychol 1999;44:208- 221.

53 Liesker JJ, Postma DS, Beukema RJ, et al. Cognitive performance in patients with COPD. Respir Med 2004;98:351-356.

54 Sodergren SC, Hyland ME, et al. The effect of rehabilitationon positive interpretation of illness. Psychol Health2002;17:753-760. 55 Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation:a randomized controlled trial. Lancet 2000;355:362-368.

56 Ries AL, Kaplan RM, Myers R, et al.Maintenance after pulmonary rehabilitation en COPD: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:880-888.


41


5.3.3.7.-El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades superiores (Evidencia grado B) y de las extremidades inferiores (Evidencia grado A) mejora la función de las mismas

La fatiga muscular periférica tiene un papel muy importante en la limitación al esfuerzo de los

pacientes con EPOC. Killian y cols57. demostraron que los pacientes con EPOC, independientemente

de la intensidad de la obstrucción bronquial, presentaban durante la realización del esfuerzo, dolor en

las piernas, además de disnea. Los pacientes con EPOC tienen un grado más o menos importante de

atrofia muscular, debido a varios factores como la inmovilidad, desnutrición, la hipoxemia, los

corticoides etc. La atrofia muscular provoca una disminución del número de mitocondrias, una

reducción en la actividad enzimática del músculo y una serie de alteraciones en la microcirculación de

la fibra muscular. Todo ello dificulta el intercambio de gases de la fibra muscular y provoca una

disminución de la capacidad del metabolismo, favoreciendo una rápida caída del músculo en fatiga.

Un estudio realizado por el Departamento de Pneumologia del Hospital de la Santra Creu y de

Sant Pau de Barcelona, demostró que la fatiga muscular aparecía en el 53% de los pacientes con

EPOC, a pesar de que sólo el 33% refería dolor en las piernas como síntoma.

El entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del individuo; mediante

cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan mayor fuerza y resistencia),

mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que asegure un aporte de oxigeno

adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.

Entrenamiento de las Extremidades Inferiores:

El entrenamiento de las extremidades inferiores es el más utilizado en los programas de

entrenamiento, y en consecuencia es el que ha demostrado más beneficios con un mayor grado de

evidencia58. El entrenamiento de las extremidades inferiores ha demostrado incrementar la capacidad

funcional del paciente con EPOC, mejorar su calidad de vida y disminuir la disnea. También ha

demostrado que produce cambios en la estructura y función de los músculos, consiguiendo una mejor

capacidad oxidativa del músculo59.

57 Killian KJ, Summers E, Jones NL et al. Dyspnea and leg effort during incremental cycle ergometry. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1339-1345.

58 ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guide Lines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guide Lines. Chest 1997.- 112: 1363-1396

59 Maltais F, Leblanc P, Simard CI, Jobin J et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit

Care Med 1996; 154: 442-447.


42


La mayoría de estudios utilizan entrenamientos de alta-moderada intensidad, lo que explica su

eficacia. Del mismo modo, programas de rehabilitación que incluyen entrenamiento de los músculos

periféricos realizados en el propio domicilio del paciente han demostrado ser igualmente eficaces60-61

Entrenamiento de las Extremidades Superiores:

En la revisión del grupo de expertos de la ATS (American Thoracic Society), se considera que

el entrenamiento de las extremidades superiores es eficaz pero con un grado moderado de evidencia2.

Probablemente la debilidad de esta valoración viene dada por la escasez de estudios bien diseñados.

Los estudios recogidos en la bibliografía muestran que el ejercicio de las extremidades superiores con

o sin carga consigue mejorar específicamente la capacidad de esfuerzo de los brazos, y disminuye la

demanda metabólica y ventilatoria durante el ejercicio de estos grupos musculares62-63.

Parece claro que hasta este momento el entrenamiento de las extremidades inferiores es más

eficaz que el de las superiores, pero también parece obvio que la combinación de ambos podría ser

más efectiva.

Entrenamiento de resistencia:

La mayoría de los programas enfatizan el entrenamiento de resistencia, logrando un

acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo nivel

de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado.

En su estudio aleatorizado con grupo de control, Ries y cols, demostraron la utilidad de este

tipo de entrenamiento, su simplicidad y su buena aceptación por parte de los pacientes; mejoraban los

síntomas, la resistencia (endurance) muscular y la valoración de las actividades cotidianas.

60 Wijkstra PJ, TenVerget EM, Van Altena R et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerante in patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 824-828. 61 Debigare R, Maltais F, Whittom F, Deslauriers J, LeBlanc P. Feasibility and efficacy of home exercise training before lung volume reduction. J. Cardiopulm Rehabil 1999;

19: 235-241. 62 Ries Al, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988; 93: 688-692.

63 Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulus I, Gray A, Beamis JF. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patientes with severe

chronic airflow obstruction. Chest 1993; 103: 1397-1402.


43


Los trabajos de Couser y cols. y Martínez y cols. confirmaron la utilidad del entrenamiento de

las extremidades superiores, con una mejoría de la resistencia y una disminución del coste metabólico

tras el programa; además, Martínez y cols. comprobaron que el grupo que entrenaba con 5 ejercicios

con pequeños pesos (ejercicio sin apoyo de brazos) obtenía mejores resultados que con la bicicleta

ergométrica de brazos (ejercicios con apoyo).

O’ Donnell y cols64 observaron que tras su programa de entrenamiento de la resistencia en

pacientes con EPOC severa se producían mejorías en la disnea y en la resistencia al esfuerzo. El

programa conseguía mejorar también la fuerza del cuádriceps y de los músculos respiratorios, aunque

estos factores no se relacionaban con los cambios clínicos ni con el aumento de tolerancia al ejercicio.

Entrenamiento de Fuerza:

En la EPOC avanzada existe pérdida de la fuerza muscular de las extremidades que se

correlaciona con los síntomas y la disminución de la capacidad de esfuerzo65-66, y está motivada por la

atrofia muscular que produce el desacondicionamiento físico67.

En los pacientes con EPOC se han utilizado poco los programas de entrenamiento de fuerza,

posiblemente por miedo a la tolerancia o posibles complicaciones. Además, el objetivo de mejorar

actividades moderadas de la vida cotidiana ha llevado a utilizar más ampliamente los programas de

resistencia en la bibliografía. Sin embargo, a la luz de los datos de debilidad y pérdida de masa

muscular periférica, se abren posibilidades de profundizar en alternativas de entrenar la fuerza o

combinar los distintos trabajos.

Los programas de rehabilitación basados en entrenamiento de fuerza de las extremidades

parecen ser una alternativa válida en estos pacientes, con buenos resultados y tolerancia, aunque su

uso está menos extendido que el de los más clásicos con resistencia. Sin embargo, este tipo de

programas produce un mayor aumento de masa muscular, los beneficios en ejercicio, disnea y calidad

de vida no parecen ser muy diferentes.

64 . O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. General exercise training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1489-1497 65 Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strenght, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit

Care Med 1995; 152: 2021-2031. 66 Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 976-980.

67 . Bernard S, Leblanc P, Whittom F, Carrier MG, Jobin J, Belleau R et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med

1998 158: 629-634.


44


Simore y cols. Han hecho una revisión exhaustiva de este tipo de entrenamiento en la

bibliografía, seleccionando al final cuatro revisiones globales y sólo nueve trabajos reglados,

aleatorizados y con metodología exigente. El metaanálisis concluyó en el adecuado soporte de los

programas y el aumento claro de la fuerza en las extremidades, pero también en que debían definirse

mejor sus efectos sobre actividades funcionales y de participación de la vida diaria.

Entrenamientos mixtos: Resistencia-Fuerza:

Programas mixtos de resistencia y fuerza parecen igualmente válidos y con buena tolerancia y

cumplimiento. Este tipo de programa tiene la misma duración que las sesiones de entrenamiento, pero

es más variado y con buena aceptación por los interesados. Es posible, además, que esté más

indicado en pacientes con mayor pérdida de masa muscular y debilidad, y su aplicabilidad según las

características fenotípicas se está investigando actualmente.


45


5.3.3.8.-Los beneficios de la Rehabilitación se mantienen más allá del periodo de entrenamiento (Evidencia B)

Mantener a largo plazo los resultados conseguidos con la Rehabilitación Física Respiratoria

constituye un importante objetivo en este campo. Si consideramos las características de prevalencia y

progresión de la enfermedad respiratoria crónica el objetivo no puede ser obtener resultados sólo

mientras el paciente este ligado a un programa rehabilitador68.

Mediante la Rehabilitación Física Respiratoria se reducen los síntomas, se mejora el

funcionamiento físico y se aumenta la calidad de vida relacionada con la salud. Manteniendo estos

beneficios a largo plazo se verá reflejado en una menor utilización del cuidado médico, del reingreso

hospitalario, del tiempo de estancia en el hospital, en la mejora de la autonomía de los pacientes69.

La mayor parte de los programas de Rehabilitación Física son de duración corta, normalmente

de 6 a 12 semanas.

Ensayos clínicos con pacientes que han realizado tratamiento de Rehabilitación Respiratoria

durante 6 a 12 semanas y a los cuales se les ha sometido a un seguimiento prolongado, demuestran

que las mejorías persisten aproximadamente entre 12 y 18 meses después de la intervención, y que

posteriormente decrecen gradualmente. Estos resultados son sorprendentes dada la severidad de

enfermedad para muchos de los pacientes con EPOC y teniendo en cuenta la compleja batería de

prácticas incluidas en la rehabilitación (ejercicios de entrenamiento muscular, técnicas de control de la

respiración, complejos tratamientos farmacológicos, utilización de oxígeno suplementario, y técnicas de

relajación o control del pánico)70.

Griffiths y cols71. observaron mejoras en los resultados después de la Rehabilitación Física

Respiratoria respecto a la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida, la ansiedad y la depresión.

Beneficios que se mantenían pero que decrecen gradualmente después de un año o más de haber

finalizado el programa de rehabilitación.

68 Normativa sobre rehabilitación respiratoria (SEPAR).Arch Bronconeumol 2000;36:257-274. 69 American Thoracic Society/ European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation.Pag. 1403 70 Chest Pulmonry Rehabilitation: Joint ACPP/AACVPR Evidence- Based Clinicl Practice Guidelines.May ,2007. 71 Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-

368.


46


El estudio de Wijkstra y cols72 evaluaron los efectos del seguimiento semanal vs mensual

durante 18 meses después de la Rehabilitación Física en una pequeña muestra en pacientes con

EPOC.

Estos informaron de que no había una mejora a largo plazo en la tolerancia al ejercicio en los

dos grupos experimentales, sin embargo los resultados fueron mejores que en el grupo control. Pero sí

que hubo mejoras en la disnea.

. Engstrom y cols73 observaron beneficios mantenidos en la tolerancia al ejercicio después de

12 meses de la Rehabilitación Respiratoria con mejoras mínimas de la calidad de vida (aunque hubo

una tendencia hacia el empeoramiento de la calidad de vida en el grupo control).

Strijbos y cols74. observaron una mejora significativa en el bienestar analizado después de la

Rehabilitación Física Respiratoria que fue mantenida durante 18 meses (comparándolo con la mayoría

de los sujetos control que mostraron ausencia de mejoría o empeoramiento).

El estudio elaborado por Guell y cols.75 también encontró persistentes, pero decrecientes, los

beneficios en los siguientes parámetros: tolerancia al ejercicio, disnea, y calidad de vida durante los 2

años de seguimiento después de la Rehabilitación Física Respiratoria.

El estudio divulgado por Ries y cols.76 estudiaron los efectos de un programa de seguimiento

telefónico durante 1 año después de una intervención de rehabilitación de corto plazo. Sin embargo, al

ser un estudio basado en la observación, fue notable que el grupo control (sin mantenimiento después

del programa de rehabilitación) mostrase una disminución progresiva en los beneficios después de

más de 2 años de haberlo seguido.

Otra evaluación basada en la observación de la efectividad de la Rehabilitación Física

Respiratoria en diferentes centros de California77, demostró que las mejoras en los síntomas de disnea,

72 Wijkstra PJ, van der Mark TW, Kraan J, et al. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir

Crit Care Med 1996; 153:1234-1241. 73 Engstrom CP, Persson LO, Larsson S, et al. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled study. Scand J Rehabil Med 1999;31:207-213 74 Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, et al. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary

rehabilitation program in patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996; 109:366-372. 75 Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest 2000;117:976-983.

76 Ries AL, Kaplan RM, Myers R, et al. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomised trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 880-888. 77 California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. Effects of pulmonary rehabilitation on dyspnea, quality o life and health care costs in California: J Cardiopulm Rehabil 2002;22:338-344


47


calidad de vida, y los índices de utilización de asistencia médica para la salud disminuían después de

los 18 meses, aunque persistían en niveles bajos.

En conclusión, los programas de seis a doce semanas de Rehabilitación Física Respiratoria

producen beneficios que disminuyen gradualmente después de los 12-18 meses. Algunos beneficios,

como la calidad de vida se mantienen por encima de niveles de control de 12 a 18 meses.

5.3.3.9.-La Rehabilitación Física mejora la supervivencia. (Evidencia B)

Los estudios de supervivencia después de la Rehabilitación Física Respiratoria en pacientes

con EPOC han ofrecido resultados variables. No hay suficientes estudios (prospectivos y aleatorizados)

disponibles en la literatura que aporten datos convincentes. Esto es debido a que para que los

resultados sean fiables, se precisa un gran número de pacientes seguidos durante varios años78.

En el ensayo clínico aleatorizado de 119 pacientes realizado por Ries y cols.79 -80 concluyeron

que después de más de 6 años de haber realizado Rehabilitación Física Respiratoria se observaba un

11% más de supervivencia en comparación con un grupo control. Esta diferencia no fue

estadísticamente significativa.

Estudios no aleatorizados y basados en la observación evidencian una mejora en la

supervivencia. Esta falta de significación no señala necesariamente que la Rehabilitación Física

Respiratoria no tenga efecto en la supervivencia, pero para poder argumentar sus efectos, como se ha

mencionado anteriormente, el tamaño de la muestra debería ser de una magnitud mayor que las

utilizadas.

La prueba de marcha y la escala de disnea de MRC mejoran con la Rehabilitación Física

Respiratoria, estando estas variables correlacionadas con la supervivencia en pacientes con EPOC.

Con similitud respecto a estudios publicados previamente, en el ensayo clínico realizado por

Griffiths y cols.81 en el que se llevó a cabo un seguimiento a 200 pacientes en un periodo de tiempo

mayor a 1 año se observó un número inferior de muertes en el grupo de rehabilitación (6 de 99

pacientes) comparado con el grupo de control (12 de 101 pacientes),

78 Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria (SEPAR). Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274. 79 Chest Pulmonry Rehabilitation: Joint ACPP/AACVPR Evidence- Based Clinicl Practice Guidelines.May ,2007

80 Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive

pulmonary disease . Ann Intern Med 1995; 122: 823-832. 81 Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-

368.


48


Por lo tanto, no existen pruebas suficientes para determinar si la Rehabilitación Física

Respiratoria mejora la supervivencia en pacientes con EPOC.


49


Indice Bode predictor de mortalidad. Generalmente, se utiliza el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) para

categorizar la gravedad de la EPOC. Sin embargo las manifestaciones sistémicas de la EPOC no son

reflejadas por el FEV1.Los autores postularon que un sistema de graduación multidimensional que

evalúe las expresiones respiratorias y sistémicas de la EPOC permitiría categorizar mejor la

enfermedad de estos pacientes y predecir su evolución clínica82.

El Dr. Celli83 que considera la EPOC como una entidad clínica con afectación multidimensional,

lidera un grupo internacional de investigadores que valida actualmente una herramienta de medida el

Índice BODE (tabla 1).

Este índice incorpora la función pulmonar (FVE1), los síntomas (disnea), la capacidad de ejercicio

(prueba de marcha) y el estado nutricional (índice de masa corporal). Con estos elementos, la idea es

considerar la EPOC como una entidad clínica en la que existirían tres esferas de afectación:

Deterioro funcional medido por el FVE1

Grado de disnea

Deterioro nutricional medido por el índice de masa corporal o la limitación al ejercicio medida

por la prueba de marcha de 6 minutos.

Se ha publicado la validación del modelo BODE como predictor de mortalidad en la EPOC. En este

análisis se estudió a un total de 859 pacientes de forma prospectiva durante al menos un año en tres

países. Cuando se analizó el conjunto de los 859 pacientes para evaluar la validez del modelo, resultó

que el índice BODE fue un predictor de muerte por todas las causas y de muerte por causas

respiratorias.

En conclusión, la GOLD recomienda que se evalúe a los pacientes para establecer la gravedad

de su EPOC no sólo mediante la realización de una espirometría para obtener el FVE1, sino también

evaluar el grado de disnea, el índice de masa corporal y la distancia recorrida en 6 minutos. La

agrupación de estas 4 variables, que constituyen el índice BODE, muestra un excelente poder

predictor no sólo de muerte sino también de utilización de recursos.

El índice de BODE es sencillo de calcular y no requiere equipamiento especial. Esto le

convierte en una herramienta práctica que podría tener una amplia aplicabilidad.

82 J.M.Marin .”Hot Topics” 2004 en Neumología. “Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC”. Arch Bronconeumol 2004; 40 (supl 6): 9-15

83 Celli Br, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstructive pulmonary disease . N Engl J Med 2004;

350:1005-12.


50


TABLA 1

VARIABLE PUNTOS EN EL ÍNDICE BODE

0 1 2 3

FEV1(% teórico) > ó = 65 50-64 36-49 < ó = 35

Distancia caminada 6 min. (mts) > ó = 350 250-349 150-249 < ó = 149

Disnea (escala del MRC) 0-1 2 3 4

Índice de masa corporal(Kg./m2) >21 < ó = 21

TABLA 1

PUNTUACION EN ESCALA BODE MORTALIDAD GLOBAL AL AÑO 0 - 2 puntos 20% 3 - 4 puntos 30% 5 - 6 puntos 40% 7- 10 puntos 80%


51


5.3.3.10.-El entrenamiento de la musculatura respiratoria es beneficioso combinado con el entrenamiento global. (Evidencia C)

Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia disfunción con los músculos esqueléticos

sean respiratorios o localizados en las extremidades.

En el caso de los músculos respiratorios los factores que parecen determinar la disfunción

muscular son sobre todo los cambios en la configuración torácica y el desequilibrio entre ofertas

energéticas disminuidas y demandas elevadas al músculo.

La función del diafragma se ve alterada en la EPOC84. Esto se debe fundamentalmente en el

incremento de los volúmenes pulmonares y subsiguientemente al acortamiento del músculo que se

aleja de su longitud optima de contracción. También es el fruto del incremento de las constantes cargas

mecánicas del sistema respiratorio que produce un aumento del trabajo ventilatorio. La inflamación, el

estrés oxidativo, las alteraciones nutricionales y determinados fármacos también son factores lesivos85.

Sin embargo, el resultado funcional hace pensar en un cierto componente “adaptativo” que se

confirma con estudios estructurales tanto a nivel tisular como celular y molecular y que podría ser fruto

del incremento crónico en las cargas mecánicas que emula un efecto entrenamiento86.

El resto de los músculos inspiratorios sufren adaptaciones fibrilares en mayor o menor medida.

Los músculos espiratorios sufren deterioro en su función sobre todo cuando la enfermedad esta

avanzada.

El entrenamiento se realiza mediante ejercicios que mejoran su resistencia y fuerza.

El entrenamiento de los músculos respiratorios incrementa la fuerza y resistencia, alivia la

disnea (evidencia B), aumenta la capacidad de caminata y mejora la calida de vida relacionada con la

salud (evidencia B)87-88.

84 Rochester DF, Braun NMT, Arora NS:Respiratory muscle strength in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:151-154.

85 Barreiro E, De La Puente B, Minguella J, et al. Oxidative stress and respiratory muscle dysfuntion in severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1116-1124.

86 Gea J, Hamid Q, Czaika G, Zhu e et al. Expresión of Myosin Heavy Chain isofoms in the respiratory muscles following inspiratory resistive breathing. Am J Respir Crit

Care Med2000;161:1274-1278. 87 Sanchez H, Montemayor T, Ortega F. Inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest 2001;120:748-56

88 Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:570-7.


52


Los métodos son:

• Cargas inspiratorias umbral.

• Cargas inspiratorias resistidas.

• Hiperpnea isocápnica.

Se recomienda la modalidad de carga inspiratoria resistida umbral. Esta modalidad se indica

a los pacientes que no tienen posibilidad de entrenar otros grupos musculares y asociado a un

entrenamiento de otros grupos musculares a aquellos con Pimax. (presión inspiratoria máxima) <60

cmH2O o Pemax. (presión espiratoria máxima ) normal (evidencia D).


53


5.3.3.11.-La intervención psicosocial es beneficiosa en los pacientes con EPOC (Evidencia C)

Los pacientes con EPOC son tendentes a apartarse de las relaciones sociales y esto aumenta

los sentimientos de soledad y depresión tanto para él como para su propia familia.

Debido a que estos pacientes experimentan estrés emocional y psicológico como parte de la

enfermedad, la mayor parte de los programas de rehabilitación incluyen intervenciones psicosociales y

de comportamiento89.

Psicólogos y trabajadores sociales pueden encargarse de ellos enseñándoles durante las

sesiones estrategias para reducir su estrés así como técnicas de relajación90.

Un terapeuta ocupacional enseñó a controlar la respiración y técnicas para conservar la

energía durante la realización de las AVDs, y pudo demostrar que mejoraba la disnea y todas la

funciones cognitivas y de relación.

Una ayuda psicológica y social a la vez que una Rehabilitación Respiratoria puede facilitar el

proceso de adaptación ayudando a los pacientes a disminuir las emociones negativas y dándoles y

ambiente social optimo.

No hay evidencia científica acerca de las consecuencias psicosociales de la Rehabilitación

Física Respiratoria pero buscando en la literatura se puede observar que esta rehabilitación se asocia

con una mejoría de la calidad de vida y de la salud mental.

Tratamientos de 6 a 12 semanas han demostrado que los beneficios persisten durante 12 a 18

meses después de la intervención pero que después gradualmente van disminuyendo. Es sorprendente

debido a la severidad de la enfermedad, pero es posible gracias a la realización de un tratamiento

completo de rehabilitación y a la intervención de un equipo multidisciplinar.

89 Agle DP, Baum GL.Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977;61:749-758.

90 Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with COPD. Heart Lung 1988;17:408-413.


54


6.-PROGRAMA DE REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA

6.1.-ANALISIS DEL MARCO DE ACTUACION

Los datos demográficos de las Comarcas Uribe Kosta e Interior sobre la población en edades

comprendidas entre 40 y 74 años es de 81.938 y 131.907 respectivamente. Estos datos no se refieren

a la comarca geográfica sino a la sanitaria.

Los municipios de Ermua y Mallabia están excluidos de la Comarca Interior por pertenecer a la

comarca sanitaria de Gipuzkoa Oeste. En el caso de Laudio y otros municipios del Valle de Aiara se

les incluye en la Comarca Interior a pesar de pertenecer a la provincia de Araba. Mungia y municipios

colindantes se les excluye en cuanto la rehabilitación de la Comarca sanitaria Uribe-Kosta y forman

parte de la Comarca Ezkerraldea.

Para calcular la prevalencia de la EPOC hemos aplicado el estándar del 9% obtenido del

estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC).

En el caso de la EPOC Severa se aplica un porcentaje que oscila entre el 3% y el 10% son los

datos aportados por los diferentes Servicios de Neumología del Area de Bizkaia, sin que existan

referencias bibliográficas ni datos suficientes que avalen ninguno de estos porcentajes. Es por esto,

que cara al análisis de este estudio y teniendo en cuenta que nos ha de servir para ver las

posibilidades y el plan de acción a establecer en nuestras comarcas de referencias, optamos por

considerar la población susceptible de ser incluida en nuestro estudio la que va desde el 3% al 10% del

EPOC severa.

Las siguientes tablas nos indican la distribución de pacientes con EPOC severa

correspondiente a cada centro de salud de la Comarca Uribe-Kosta y la Comarca Interior. Estos

pacientes, susceptibles de un programa de Rehabilitación Física, están asumidos teniendo en cuenta

la variabilidad de datos que nos han aportado.

POBLACION 40-74 AÑOS EPOC EPOC SEVERA (3-10%) Comarca Interior 131.907 11.871 356-1.187 Comarca Uribe Kosta 81.938 7.374 221-737 Fuente: INEbase


55


COMARCA URIBE KOSTA POBLACION 40-74 AÑOS EPOC EPOC SEVERA (3-10%) C.S. Algorta 40.711 3.663 109-366 C.S. Erandio 10.087 907 27-90 C.S. Leioa 12.656 1.139 34-113 C.S. Derio 8.167 735 22-73 C.S. Plentzia 10.317 928 27-92 Fuente: INEbase

COMARCA INTERIOR POBLACION 40-74 AÑOS EPOC EPOC SEVERA (3-10%)

C.S. Basauri 28733 2.585 77-258 C.S. Galdakao 22380 2.014 60-201 C. S.Galdakao (Pobl. Amorebieta) 7437 670 20-67 C.S. Landako 31116 2.800 84-280 C.S. Gernika 19932 1.793 53-179 C.S. Lekeitio 4803 432 13-43 C.S. Laudio 17506 1.575 47-157

Fuente: INEbase


56


C.S. Erandio C. S. PlentziaC.S. Leioa C. S.DerioC. S. Algorta

EPOC Severa27-90

EPOC Severa27-92

EPOC Severa34-113

EPOC Severa22-73

EPOC Severa109-366

COMARCA URIBEKOSTA

C S LaudioC S LekeitioC S GernikaC S LandakoC.S. BasauriC.S. GaldakaoPobl.Amorebieta C S Galdakao

EPOC Severa47-157

EPOC Severa13-43

EPOC Severa53-179

EPOC Severa84-280

EPOC Severa77-258

EPOC Severa20-67

EPOC Severa60-201

COMARCA INTERIOR

RANGOS DE EPOC SEVERA POR CENTROS DE SALUD

C.S. Erandio C. S. PlentziaC.S. Leioa C. S.DerioC. S. Algorta

EPOC Severa27-90

EPOC Severa27-92

EPOC Severa34-113

EPOC Severa22-73

EPOC Severa109-366

COMARCA URIBEKOSTA

C S LaudioC S LekeitioC S GernikaC S LandakoC.S. BasauriC.S. GaldakaoPobl.Amorebieta C S Galdakao

EPOC Severa47-157

EPOC Severa13-43

EPOC Severa53-179

EPOC Severa84-280

EPOC Severa77-258

EPOC Severa20-67

EPOC Severa60-201

COMARCA INTERIOR

RANGOS DE EPOC SEVERA POR CENTROS DE SALUD


57


6.2.-PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FISICA RESPIRATORIA

Los programas de Rehabilitación Física deben incluir entrenamiento de las extremidades

inferiores (Evidencia A) y extremidades superiores (Evidencia B), además de un programa de

educación sanitaria y nutricional.

El entrenamiento de los músculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente, pero

puede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria.

Los programas de entrenamiento más habituales, aeróbicos a resistencia, se recomienda

complementar con los programas de entrenamiento a fuerza o mixtos (Evidencia A), que aportan

resultados similares en términos de síntomas y de calidad de vida.

Según la literatura el programa que se presenta a continuación es el aconsejado.

Tabla 1

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FISICA RESPIRATORIA

ENTRENAMIENTO MUSCULAR PROGRAMA TECNICAS REQUISITOS

Entrenamiento de Resistencia de las Extremidades Inferiores

• Bicicleta ergométrica • Tapiz Rodante • Andar • Subir Escaleras

A una intensidad suficiente de su capacidad máxima (evaluada por consumo de O2, frecuencia cardiaca o síntomas). Duración: 20 min./ día 3 veces por semana

Entrenamiento de Resistencia de las Extremidades Superiores

• Movimientos con soporte (ergómetro de brazos)

Duración: 20 min./ día 3 veces por semana

Entrenamiento de la Fuerza de las Extremidades

• Ejercicios con pesas o aparatos gimnásticos

• Movimientos sin soporte (levantamiento de pesos pequeños o barra)

Cargas elevadas (aproximadamente el 80% del máximo tolerado). Series de pocas repeticiones Duración: 10 min. 3 veces por semana

Electroestimulación Duración: 10 min.

3 veces por semana

*Todos los programas deben ir precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.


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RECURSOS NECESARIOS Los recursos materiales necesarios por cada centro son los siguientes:

1. Cicloergómetros: 1 unidad para MMII y 1 unidad para MMSS.

2. Pulsioxímetros: 2 unidades.

3. Mancuernas de diferentes pesos: 2 packs (1 pack de pesas y otro de lastres).

4. Cintas elásticas de diferentes resistencias: Theraband®

5. Aparato de electroestimulación: 1 unidad.

Destacamos la importancia de un equipo multidisciplinar dentro de los recursos humanos

necesarios para una atención integral del paciente.

PROPUESTA DE TRATAMIENTO

Se plantea una propuesta de tratamiento grupal formado por un máximo de cuatro pacientes.

Este tratamiento está dirigido / supervisado por un fisioterapeuta. La sesión completa dura

aproximadamente una hora y se realizan mediante un circuito rotatorio por las diversas

actividades.

El protocolo de tratamiento consta de cuatro tipos de actividades que se realizarán en cada

sesión. Las sesiones serán a días alternos durante 8 semanas. La siguiente tabla muestra la planificación de una sesión de un tratamiento grupal en forma de

circuito rotatorio.

PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 PACIENTE 4

Entrenamiento de Resistencia de

Miembros Inferiores


Miembros Superiores

Entrenamiento de Fuerza de las Extremidades

Electroestimulación


Miembros Superiores


Electroestimulación Entrenamiento de

Resistencia de Miembros Inferiores





Miembros Superiores




Miembros Superiores



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Para realizar el tratamiento se forman 2 grupos, Grupo A y Grupo B que constan de cuatro

pacientes máximo.

En la 1º semana el Grupo A recibe el tratamiento el Lunes, Miércoles y Viernes; el Grupo B lo

hace el Martes y Jueves.

La 2º semana se invierte la alternancia, es decir, el Grupo A recibe el tratamiento los Martes y

Jueves; el Grupo B lo hace los Lunes, Miércoles y Viernes y así sucesivamente hasta las 8 semanas. En 8 semanas, a una hora al día se atienden a 8 pacientes. Por tanto, en un año se

atenderán a 48 pacientes.

Este programa se ha elaborado ajustando el consumo de recursos a la demanda terapéutica

creciente. Dado que la población potencial calculada en términos de máximos y sin aplicar los criterios

de exclusión es superior a la oferta terapéutica calculada en términos de mínimos, hasta la

implantación completa del programa es previsible que haya que adecuarlo en función de la demanda.

El plan de viabilidad vendrá dado por las posibilidades organizativas de cada centro.

Debido a que el número de pacientes está sin validar y que no se sabe cuántos pacientes

quedarían excluidos por no cumplir los requisitos necesarios para participar en el programa,

planteamos 2 propuestas:

• Propuesta A: Seleccionar pacientes por zona (en colaboración con el Servicio de

Neumología) sólo hasta 48 pacientes y validar resultados.

• Propuesta B: Pilotar en dos centros contando con todos los casos posibles.

Lunes, Miércoles y Viernes: Grupo A: Máx. 4 pacientes

Martes y Jueves: Grupo B: Máx. 4 pacientes

8 semanas 8 pacientes

1 año 48 pacientes

Alternando Semanalmente


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7.-CONCLUSIONES

Se concluye que:

• La EPOC es la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia e impacto socioeconómico y

representa la 4ª causa de muerte en los países desarrollados, siendo la única causa que

continúa aumentando.

• En Bizkaia, según datos epidemiológicos la prevalencia de la EPOC en la población adulta (40

-74 años) es del 9%. En el caso de la EPOC Severa no hemos encontrado datos bibliográficos

para determinar el número de pacientes, sin embargo hemos obtenido información para

estimar el número aproximado de los mismos, aplicando el estándar del 10% del total de

pacientes con EPOC.

• El perfil del total de los pacientes ingresados durante el año 2006 en los hospitales de Bizkaia

coincide con la bibliografía revisada en lo referente a la media de edad, sexo y estancia media.

• Del total de ingresos, el porcentaje mayor corresponde a las comarcas Interior y Bilbao y que la

mayoría de los pacientes ingresan en sus hospitales de referencia y regresan a su domicilio

habitual al alta.

• Las evidencias científicas avalan que la EPOC es una enfermedad susceptible de ser tratada

en todos sus estadíos y que la Rehabilitación Física Respiratoria aporta beneficios

significativos en aquellos pacientes aquejados de EPOC Severa, lo que repercute en un

aumento en la calidad de vida e independencia funcional y como consecuencia en una

disminución de la utilización de los recursos sanitarios y gastos económicos.

• Se propone la puesta en marcha del programa de tratamiento por los beneficios que aporta la

Rehabilitación Física Respiratoria y porque supone realizar un registro específico para hacer

una estimación más cercana a la realidad.


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8.-ANEXOS

ANEXO 1: CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA DE ST’GEORGES

CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA DIRIGIDO A PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA

CRONICA.

INSTRUCCIONES:

Este cuestionario está hecho para ayudarnos a saber mucho más sobre sus problemas

respiratorios y como le afectan en su vida. Usamos el cuestionario, no tanto para conocer los problemas que los

médicos y las enfermeras piensan que usted tiene, sino para saber que‚ aspectos de su enfermedad son los que le

causan más problemas.

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES Y PREGUNTE LO QUE NO ENTIENDA. NO UTILICE

DEMASIADO TIEMPO PARA DECIDIR LAS RESPUESTAS. LEA TODAS LAS RESPUESTAS DE UN MISMO

ITEM, ANTES DE DECIDIR SU RESPUESTA.

PARTE 1

PREGUNTAS PARA SABER CUANTOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS HA TENIDO

DURANTE EL ULTIMO AÑO.

Por favor, marque una sola opción en cada pregunta.

1 - Durante el último año, he tenido tos.

a) Casi todos los días de la semana.

b) Varios días a la semana.

c) Unos pocos días al mes.

d) Solo cuando tuve infección en los pulmones.

e) Nada en absoluto.

2 - Durante el último año, he tenido expectoración (catarro o flemas).







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3 - Durante el último año, he sentido falta de aire o fatiga.






4 - Durante el último año, he tenido ataques de silbidos en los pulmones.






5 - Durante el último año, cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran graves o muy desagradables ?.

a) Más de tres ataques.

b) Tres ataques.

c) Dos ataques.

d) Un ataque.

e) Ningún ataque.

6 - Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios ?. (vaya a la pregunta 7 si no tuvo ningún ataque serio).

a) Una semana o más.

b) De tres a seis días.

c) Uno o dos días.

d) Menos de un día.

e) Ninguno.

7 - Durante el último año, cuántos días buenos (con pocos problemas respiratorios) tuvo en una semana habitual ?.

a) Ninguno.

b) Uno o dos días.

c) Tres o cuatro días.

d) Casi todos los días.

e) Todos los días.


63


8 - Si tiene silbidos en el pecho, son peor por la mañana ?.

a) No

b) Si

PARTE 2

SECCION 1

1 - Cómo diría usted que está de los pulmones ?Por favor, marque una sola de las siguientes frases:

a) Es el problema más importante que tengo.

b) Me causa bastantes problemas.

c) Me causa algún problema.

d) No me causa ningún problema.

2 - Si ha tenido algún trabajo remunerado, por favor marque una sola de las siguientes frases.

a) Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de trabajar.

b) Mis problemas respiratorios me dificultan en mi trabajo o me obligaron a

cambiar de trabajo.

c) Mis problemas respiratorios no me afectan (o no me afectaron), en ningún

trabajo.

SECCION 2

PREGUNTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES QUE NORMALMENTE LE PUEDEN HACER SENTIR QUE LE FALTA

EL AIRE.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a cómo está usted últimamente.

RESPUESTAS

1 - Me falta el aire estando sentado o incluso acostado y quieto. SI NO

2 - Me falta el aire cuando me lavo o cuando me visto. SI NO

3 - Me falta el aire al caminar dentro de mi casa. SI NO

4 - Me falta el aire al caminar fuera de mi casa, en terreno llano. SI NO

5 - Me falta el aire al subir un piso por escalera. SI NO

6 - Me falta el aire al subir una cuesta. SI NO

7 - Me falta el aire al hacer algún deporte o jugar. SI NO


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SECCION 3

ALGUNAS PREGUNTAS MAS SOBRE LA TOS Y LA FALTA DE AIRE.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como está usted últimamente.

RESPUESTAS

1 - Tengo dolor cuando toso. SI NO

2 - Toser me agota. SI NO

3 - Me falta el aire cuando hablo. SI NO

4 - Me falta el aire cuando me agacho. SI NO

5 - La tos o la respiración me molestan cuando duermo. SI NO

6 - Enseguida me agoto SI NO

SECCION 4

PREGUNTAS SOBRE OTRAS CONSECUENCIAS QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE PUEDEN

CAUSAR.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como esta usted últimamente:

RESPUESTAS

1 - La tos o la respiración me dan vergüenza en público. SI NO

2 - Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o vecinos. SI NO

3 - Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar. SI NO

4 - Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios. SI NO

5 - Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar. SI NO

6 - Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona débil o

inválida.

SI NO

7 - Hacer ejercicios es peligroso para mí. SI NO

8 - Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo. SI NO

SECCION 5

PREGUNTAS SOBRE SU MEDICACION. Si no está tomando ninguna medicación, vaya directamente a la

siguiente sección (la Nº 6).

RESPUESTAS

1 - Creo que la medicación me sirve poco. SI NO


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2 - Me da vergüenza tomar la medicación, nebulizar o hacer los puff en público. SI NO

3 - La medicación me produce efectos desagradables. SI NO

4 - La medicación me altera mucho la vida. SI NO

SECCION 6

ESTAS PREGUNTAS SE REFIEREN A COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTAR SUS

ACTIVIDADES.

Por favor, marque todas las respuestas que usted crea adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:

RESPUESTAS

1 - Tardo mucho para lavarme o vestirme. SI NO

2 - Me resulta imposible ducharme o bañarme, o tardo mucho tiempo. SI NO

3 - Camino más despacio que los demás, o tengo que parar y descansar. SI NO

4 - Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas o tengo que parar y

descansar.

SI NO

5 - Para subir un piso por escaleras, tengo que ir despacio o parar. SI NO

6 - Si apuro el paso o camino rápido, tengo que parar o ir más despacio. SI NO

7 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como subir una cuesta,

llevar cosas por la escalera, caminar durante un tiempo prolongado, arreglar el jardín,

bailar o jugar a las bochas.

SI NO

8 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como llevar cosas

pesadas, caminar a paso rápido, trotar, nadar, jugar al tenis o trabajar con una pala.

SI NO

9 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como un trabajo manual

muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido o practicar deportes de competición.

SI NO

SECCION 7

NOS GUSTARIA SABER AHORA COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE AFECTAN NORMALMENTE

EN SU VIDA COTIDIANA.

Por favor, marque con una cruz las respuestas que crea usted adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:

1 - No puedo hacer deportes o jugar.

2 - No puedo salir a divertirme o distraerme.

3 - No puedo salir de casa para ir a comprar.

4 - No puedo hacer el trabajo de la casa.

5 - No puedo alejarme mucho de la cama o de la silla.

CONTINUACION HAY UNA LISTA DE OTRAS ACTIVIDADES QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS


66


PUEDEN IMPEDIRLE HACER.

ESTE ATENTO A LA SIGUIENTE INDICACION:

N O T I E N E Q U E M A R C A R L A S , SOLO SON PARA RECORDARLE LA MANERA COMO SUS

PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTARLE.

- Ir a pasear o sacar a pasear el perro.

- Hacer cosas en la casa o en el jardín.

- Hacer el amor.

- Ir a la iglesia, al bar, al club o a su lugar de distracción.

- Salir cuando hace mal tiempo o estar en habitaciones llenas de

humo.

- Visitar a la familia o a los amigos, o jugar con niños.

POR FAVOR, ESCRIBA AQUI CUALQUIER OTRA ACTIVIDAD IMPORTANTE QUE SUS PROBLEMAS

RESPIRATORIOS LE IMPIDAN HACER:

................................................................…...............................................................………………

................................................................………………………………………………………………..

................................................................………………………………………………………………..

................................................................………………………………………………………………..

A CONTINUACION, ¨ PODRIA MARCAR, CON UNA CRUZ, LA FRASE (SOLO UNA) QUE USTED CREA QUE

DESCRIBE MEJOR COMO LE AFECTAN SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS ?:

- No me impiden hacer nada de lo que quisiera hacer.

- Me impiden hacer una o dos cosas de las que quisiera hacer.

- Me impiden hacer la mayoría de cosas que quisiera hacer.


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- Me impiden hacer todo lo que quisiera hacer.

MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR ESTE CUESTIONARIO.

ANTES DE FINALIZAR, POR FAVOR, ASEGURESE DE QUE HA CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS.

GRACIAS NUEVAMENTE.

METODO DE CALCULO DEL CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA EN ENFERMOS RESPIRATORIOS

CRONICOS.

SUMARIO: Son calculados tres componentes:

- SINTOMAS

- ACTIVIDADES

- IMPACTO

PRINCIPIO DE CALCULO:

Cada respuesta del cuestionario tiene un peso único empíricamente derivado, el m s bajo posible es 0, y el más

alto peso posible es 100. Para cada componente los pesos de todas las respuestas positivas son sumadas. El

score o puntuación es calculado al dividir los pesos sumados por el score máximo posible para aquel componente

y el resultado se expresa en porcentaje.

SINTOMAS: Consiste en todas las preguntas de la Parte 1: 1 al 8 son sumados. Máximo Score Posible: 662.5

ACTIVIDADES: Consiste en las preguntas de la Parte 2: Sección 2 y 6. Máximo Score Posible: 1209.1

IMPACTO: Este es calculado de las secciones 1, 3, 4, 5 y 7. Nuevamente deber notarse que una simple

respuesta del cuestionario es requerida para las 2 partes de la Sección 1 y la última parte de la 7. Máximo Score

Posible: 2117.8

TOTAL: Es calculado sumando todas las respuestas positivas del cuestionario y expresando los resultados en

porcentaje del Máximo Score Posible que es: 3989.4

En el caso del componente SINTOMA se debe notar que el cuestionario requiere de una respuesta única a las

preguntas 1 a la 7. Si son dadas respuestas múltiples a una pregunta, se promediar los pesos para las

respuestas positivas. Es aceptable.


68


PUNTAJE ASIGNADO A CADA PREGUNTA

PARTE 1

PREGUNTAS PARA SABER CUANTOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS HA TENIDO

DURANTE EL ULTIMO AÑO.

Por favor, marque una sola opción en cada pregunta.

1 - Durante el último año, he tenido tos.

a) Casi todos los días de la semana. 80.6

b) Varios días a la semana. 63.2

c) Unos pocos días al mes. 29.3

d) Solo cuando tuve infección en los pulmones. 28.1

e) Nada en absoluto. 00.0

2 - Durante el último año, he tenido expectoración (catarro o flemas).






3 - Durante el último año, he sentido falta de aire o fatiga.






4 - Durante el último año, he tenido ataques de silbidos en los pulmones.






5 - Durante el último año, cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran graves o muy


69


desagradables ?. a) Más de tres ataques. 86.7

b) Tres ataques. 73.5

c) Dos ataques. 60.3

d) Un ataque. 44.2

e) Ningún ataque. 00.0

6 - Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios ?. (vaya a la pregunta 7 si no tuvo ningún ataque serio).

a) Una semana o más. 89.7

b) De tres a seis días. 73.5

c) Uno o dos días. 58.8

d) Menos de un día. 41.9

e) Ninguno. 00.0

7 - Durante el último año, cuántos días buenos (con pocos problemas respiratorios) tuvo en una semana habitual ?.

a) Ninguno. 93.3

b) Uno o dos días. 76.6

c) Tres o cuatro días. 61.5

d) Casi todos los días. 15.4

e) Todos los días. 00.0

8 - Si tiene silbidos en el pecho, son peor por la mañana ?.

a) No 00.0

b) Si 62.0

PARTE 2

SECCION 1

1 - Cómo diría usted que está de los pulmones ? Por favor, marque una sola de las siguientes frases:

a) Es el problema más importante que tengo. 83.2

b) Me causa bastantes problemas. 82.5

c) Me causa algún problema. 34.5

d) No me causa ningún problema. 00.0

2 - Si ha tenido algún trabajo remunerado, por favor marque una sola de


70


las siguientes frases. a) Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de

trabajar.

88.9

b) Mis problemas respiratorios me dificultan en mi trabajo o me

obligaron a cambiar de trabajo.

77.6

c) Mis problemas respiratorios no me afectan (o no me

afectaron), en ningún trabajo.

00.0

SECCION 2

PREGUNTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES QUE NORMALMENTE LE PUEDEN HACER SENTIR QUE LE FALTA

EL AIRE.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a cómo está usted últimamente.

RESPUESTAS

1 - Me falta el aire estando sentado o incluso acostado y quieto. SI 90.6 NO 00.0

2 - Me falta el aire cuando me lavo o cuando me visto. SI 82.8 NO 00.0

3 - Me falta el aire al caminar dentro de mi casa. SI 80.2 NO 00.0

4 - Me falta el aire al caminar fuera de mi casa, en terreno llano. SI 81.4 NO 00.0

5 - Me falta el aire al subir un piso por escalera. SI 76.1 NO 00.0

6 - Me falta el aire al subir una cuesta. SI 75.1 NO 00.0

7 - Me falta el aire al hacer algún deporte o jugar. SI 72.1 NO 00.0

SECCION 3

ALGUNAS PREGUNTAS MAS SOBRE LA TOS Y LA FALTA DE AIRE.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como está usted últimamente.

RESPUESTAS

1 - Tengo dolor cuando toso. SI 81.1 NO 00.0

2 - Toser me agota. SI 79.1 NO 00.0

3 - Me falta el aire cuando hablo. SI 84.5 NO 00.0

4 - Me falta el aire cuando me agacho. SI 76.8 NO 00.0

5 - La tos o la respiración me molestan cuando duermo. SI 87.9 NO 00.0

6 - Enseguida me agoto SI 84.0 NO 00.0


71


SECCION 4

PREGUNTAS SOBRE OTRAS CONSECUENCIAS QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE PUEDEN

CAUSAR.

Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como esta usted últimamente:

RESPUESTAS

1 - La tos o la respiración me dan vergüenza en público. SI 74.1 NO 00.0

2 - Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o

vecinos.

SI 79.1 NO 00.0

3 - Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar. SI 87.7 NO 00.0

4 - Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios. SI 90.1 NO 00.0

5 - Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar. SI 82.3 NO 00.0

6 - Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona

débil o inválida.

SI 89.9 NO 00.0

7 - Hacer ejercicios es peligroso para mí. SI 75.7 NO 00.0

8 - Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo. SI 84.5 NO 00.0

SECCION 5

PREGUNTAS SOBRE SU MEDICACION. Si no está tomando ninguna medicación, vaya directamente a la

siguiente sección (la Nº 6).

RESPUESTAS

1 - Creo que la medicación me sirve poco. SI 88.2 NO 00.0

2 - Me da vergüenza tomar la medicación, nebulizar o hacer los puff en público. SI 53.9 NO 00.0

3 - La medicación me produce efectos desagradables. SI 81.1 NO 00.0

4 - La medicación me altera mucho la vida. SI 70.3 NO 00.0

SECCION 6

ESTAS PREGUNTAS SE REFIEREN A COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTAR SUS

ACTIVIDADES.

Por favor, marque todas las respuestas que usted crea adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:

RESPUESTAS

1 - Tardo mucho para lavarme o vestirme. SI 74.2 NO 00.0

2 - Me resulta imposible ducharme o bañarme, o tardo mucho tiempo. SI 81.0 NO 00.0

3 - Camino más despacio que los demás, o tengo que parar y descansar. SI 71.7 NO 00.0


72


4 - Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas o tengo que

parar y descansar.

SI 70.6 NO 00.0

5 - Para subir un piso por escaleras, tengo que ir despacio o parar. SI 71.6 NO 00.0

6 - Si apuro el paso o camino rápido, tengo que parar o ir más despacio. SI 72.3 NO 00.0

7 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como subir una

cuesta, llevar cosas por la escalera, caminar durante un tiempo prolongado,

arreglar el jardín, bailar o jugar a las bochas.

SI 74.5 NO 00.0

8 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como llevar cosas

pesadas, caminar a paso rápido, trotar, nadar, jugar al tenis o trabajar con una

pala.

SI 71.4 NO 00.0

9 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como un trabajo

manual muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido o practicar deportes de

competición.

SI 63.5 NO 00.0

SECCION 7

NOS GUSTARIA SABER AHORA COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE AFECTAN NORMALMENTE

EN SU VIDA COTIDIANA.

Por favor, marque con una cruz las respuestas que crea usted adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:

1 - No puedo hacer deportes o jugar. 64.8 X 00.0 ---

2 - No puedo salir a divertirme o distraerme. 79.8 X 00.0 ---

3 - No puedo salir de casa para ir a comprar. 81.0 X 00.0 ---

4 - No puedo hacer el trabajo de la casa. 79.1 X 00.0 ---

5 - No puedo alejarme mucho de la cama o de la silla. 94.0 X 00.0 ---

A CONTINUACION, PODRIA MARCAR, CON UNA CRUZ, LA FRASE (SOLO UNA) QUE USTED CREA QUE

DESCRIBE MEJOR COMO LE AFECTAN SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS ?:

- No me impiden hacer nada de lo que quisiera hacer. SI 00.0 NO 00.0

- Me impiden hacer una o dos cosas de las que quisiera hacer. SI 42.0 NO 00.0

- Me impiden hacer la mayoría de cosas que quisiera hacer. SI 84.2 NO 00.0

- Me impiden hacer todo lo que quisiera hacer. SI 96.7 NO 00.0


73


ANEXO 2: MEDICION DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)

1 2 3 4 5 6 7 ITEM/ PUNTUACION ACTIVIDAD DEL PACIENTE Mínima

<25% Muy incapacitado

<50%

Moderadamente incapacitado

<75%

Ligeramente incapacitado

>75%

Mínimamente incapacitado

Independiente (con ayudas) Independiente

AYUDA FISICA TOTAL AYUDA FISICA MODERADA CONTACTO FISICO

SIN AYUDA PERSONAL

Ayuda máxima

>75%

Gran ayuda

<75%

Ayuda moderada

<50%

Poca ayuda

(contacto)<25%

Supervisión, preparación

0

0

AYUDA

CUIDADOS PERSONALES A. Alimentación Solo alimentación pasiva

o con sonda Predominantemente

alimentado, mano guiada hacia la boca

Se ayuda con cubiertos parcialmente alimentado

(fatiga)

Coge y retira los cubiertos o el vaso de la

mano

Supervisión, dirección verbal, hay que cortarle

los alimentos…

Comidas en puré, cubiertos adaptados

Se prepara la comida

B. Acicalamiento Pasivamente, sólo independiente en 1 de 5

actividades

Independiente en 2/5 actividades, o se guían

las manos

Independiente en 3/5 actividades, o se guían parcialmente las manos

Independiente en 4/5 actividades o poca ayuda

continua

Preparación /abertura y cierre de cajas,etc

Dispositivos de ayuda Dientes, pelo, cara, manos, afeitado o

maquillaje. C. Baño/ Ducha Pasivamente o

independiente en 1-2 áreas como máximo

Gran ayuda o independiente en 3-4

áreas

Independiente en 5-7 áreas o ayuda moderada

en más

Independiente en 8-9 áreas o ayuda mínima en

más

Preparación / abertura y cierre de cajas

Silla para ducha, cepillo de baño de mango largo

Las 10 áreas

D. Capacidad para ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo

Pasivamente, a lo sumo capaz de ayudar con cambios de posición

Pasivamente sobre la cabeza y los brazos,

colabora sobre el tronco

Coloca un brazo para ponerse una manga,

ayuda con el segundo brazo y abrazaderas

Ayuda mediante iniciación activa, botones, arreglo

Supervisión, preparación, dirección verbal

Ropa adaptada, abrazaderas

Elige y coge la ropa

E. Capacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo

Pasivamente, a lo sumo capaz de ayudar con cambios de posición

Se pone los pantalones encima de las caderas,

ayuda con los calcetines y zapatos

Se pone los pantalones encima de las caderas, maneja los calcetines o

los zapatos.

Ayudado con una pierna, o con los calcetines o los

zapatos.

Preparación, dirección verbal, ayuda mínima

Ropa adaptada, abrazaderas, dispositivos

ortésicos

Pantalones, calcetines, zapatos

F. Aseo personal Pasivamente, a veces capaz de sostenerse,

apoyarse

Capaz en parte de vestirse y desnudarse,

dependiente para limpiarse

Independiente para vestirse o desnudarse o

limpiarse

Ayuda con sujeciones Problemas de equilibrio

Supervisión, preparación, limpieza

Se agarra a las barras, ropa adaptada especial

Se desnuda, se asea y se viste

CONTROL DE ESFINTERES G. Control de la vegiga

Se moja a diario (por el día y por la noche), incapaz de ayudar

Incontinente de noche, capaz de ayudar en la

continencia

No se moja a diario, colaboración moderada

con ayudas

No se moja todas la semanas, colaboración mínimas con ayudas

No se moja todos los meses, va al WC en

momentos concretos o si se le recuerda

Contiene, independientemente con sonda, cuña, compresas

Control voluntario completo

H. Control de la defecación

Se mancha todos los días, incapaz de colaborar en la

continencia

Se mancha todos los días, capaz de ayudar,

requiere irrigación

No se mancha todos los días

No se mancha todas las semanas

No se mancha todos los meses, o necesita que se

lo recuerden

Independiente con ayudas (compresas,

supositorios)

Control voluntario completo

TRASLADO I. Traslado a la cama o a la silla

Pasivamente, elevador o necesidad de 2 personas

Ayuda máxima de 1 persona para levantarlo y

sentarlo

Ayuda física moderada Ayuda de contacto Preparación, supervisión Independiente/ barrotes, tabla móvil

Se traslada y se sienta

J. Cuarto de baño “ “ “ “ “ “ “ K. Bañera o ducha “ “ “ “ “ “ “

LOCOMOCION L. Camina o usa silla de ruedas (sdr)

Camina < 15 m. con sujeción máxima (2

personas), sdr pasivamente

Camina como minimo 15 m con mucha sujeción (1 persona), sdr activamente

<15m

Sujeción moderada para 15m (1 persona), ayuda

en la sdr con dificultades

Camina 50 m con ayuda / impulsa la sdr, ayuda con

dificultades

50 m bajo supervisión >50 m con bastón, armazón para caminar,

maneja la sdr con independencia

Como mínimo 50 m.

M. Escaleras Pasivamente, ayuda de 2 personas para 4-6

escalones

Gran ayuda ( 1persona) para 4-6 escalones

Ayuda moderada (1 persona) para 12

escalones

Ayuda de contacto, p.ej. con el equilibrio

Supervisión, dirección Dispositivos de ayuda (bastón, barandilla)

Como mínimo 12 escalones

COMUNI CACION N. Compresión Auditiva (A) Visual (V) Ambas (AM)

Compresión nula o mínima

Ayuda máxima (expresión

facial,/gestos), malentendidos

Comprende información sencilla en una situación

concreta

Comprende información sencilla en una situación

concreta

Ayuda en situaciones no familiares o con el contenido abstracto

Dispositivos de ayuda (p.ej. audífono) al menos el doble de tiempo necesario

Comprende toda la información, discusión

O. Expresión Verbal (V) No verbal (N) Ambas (AM)

Incapaz de expresarse solo

Capaz de expresarse solo con ayuda máxima (palabras sueltas,

indicaciones)

Palabras sueltas, malentendidos, es

necesario preguntar

Capaz de expresar necesidades básicas, habla lenta, disartria

Ayuda en situaciones no familiares o con el contenido abstracto

Ayuda para la comunicación, habla

ligeramente disártrica, más tiempo del necesario

Expresa ideas complejas con claridad

y fluidez

COGNICION SOCIAL P. Interacción social No se relaciona, puede

ser agresivo Comportamiento

inadecuado, no coopera Ayuda

moderada/estímulo Ayuda mínima/ estímulo Ayuda necesaria en

situaciones no familiares Necesita medicación,

comportamiento ligeramente inadecuado

comportamiento social adecuado

Q. Resolución de problemas

Pasivamente, sin discernimiento

Alteración de discernimiento, estrecha

supervisión

Capaz de obtener ayuda, riesgos de seguridad

Ayuda mínima para las actividades cotidianas,

estructura diaria

Ayuda necesaria solo en situaciones no familiares

Problemas poco importantes con tareas

complejas

Independiente en las actividades cotidianas

complejas R. Memoria Necesita ayuda las 24

horas del día Necesita que se le

recuerde constantemente Necesita que se le

recuerde con frecuencia Necesita mínima ayuda Ayuda necesaria por

estrés, fatiga y distracción

Reconoce lugares y personas familiares, necesita más tiempo

Recuerda, reconoce y aprende

PUNTUACION TOTAL Min. 18 / Max. 126


74


ANEXO 2

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

AUTOCUIDADO A. Comida _____ B. Aseo _____ C. Baño _____ D. Vestido ( hemicuerpo superior ) _____ E. Vestido ( hemicuerpo inferior ) _____ F. Evacuación (empleo water) _____

Subtotal _______ CONTROL DE ESFINTERES G. Vesical _____ H. Rectal _____

Subtotal _______ MOVILIDAD ( Transferencias ) I. Cama/sillón/silla de ruedas _____ J. W.C. _____ K. Bañera/ducha _____

Subtotal _______ LOCOMOCION C S L. Camina/silla ruedas _____ M. Escaleras _____

Subtotal _______ COMUNICACION N. Comprensión _____ O. Expresión _____

Subtotal _______ RELACION SOCIAL P. Interacción social _____ Q. Solución problemas _____ R. Memoria _____

Subtotal

TOTAL


75


Niveles de puntuación FIM

Dependencia completa Asistencia total (> 75%) 1 Asistencia máxima (< 75%) 2

CON AYUDA Dependencia modificada Asistencia moderada (< 50%) 3

Asistencia mínima (< 25%) 4 Supervisión 5

Independencia modificada (ortesis) 6 SIN AYUDA

Independencia completa 7

Puntuaciones entre 18 y 126, No se dejarán espacios en blanco


76


9.-BIBLIOGRAFIA

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Hospital de Gorliz

31 de Octubre del 2.007

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D B113 1 Estudio de la enfermedad pulmonar obstructiva ... · Doña González Durán, Maria Isabel (D.U.E.) Gorliz a 31 de Octubre de 2.007 ... Barberà JA, Peces-Barba G, Agusti