건강형평성 강화를 위한의료서비스 전달체계 개선방안Healthcare Devlivery Reform for Reducing Health Inequality

신호성·이수형·박봉희

한국보건사회연구원

연구보고서 2012-08

연구보고서 2012-08

건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선 방안

발 행 일저 자발 행 인발 행 처주 소전 화홈페이지등 록인 쇄 처가 격

2012년신 호 성 외최 병 호한국보건사회연구원서울특별시 은평구 진흥로 235(우: 122-705)대표전화: 02) 380-8000http://www.kihasa.re.kr1994년 7월 1일 (제8-142호)대명기획6,000원

ⓒ 한국보건사회연구원 2012

ISBN 978-89-8187-936-5 93510

머리말

이상 인 보건의료제도는 효율 이고 형평성이 높으면서도 국민들의

만족도 한 높아야 하는데, 이런 측면에서 어떤 선진국도 완벽한 보건

의료제도를 갖춘 나라는 없을 것이다. 하지만 일부 선진국에서는 무상의

료에 가까운 국민 의료보장 시스템을 갖추고 있다. 이들은 국민 다

수에게 수 높은 공 의료서비스, 엄격한 의료 달체계 잘 갖추어

진 일차의료시스템을 갖추고 있으면서도 재정 으로 안정되어 있다.

한 이들은 정부의 의료인간의 긴 한 조 체계 등을 갖추고 있고, 주치

의제도를 일차의료의 근간으로 한 의료 달체계를 갖고 있다. 주치의제

도가 없는 국가의 경우 환자 스스로 자신에게 필요한 의료서비스를 찾

아다녀야하기 때문에 진료의 연속성에서 가장 큰 문제가 발생한다. 세분

화된 여러 의료 문가가 제공하는 서비스를 통합할 공식 책임이 있는

의료인이 없기 때문에 의료서비스의 질 리에 문제가 발생할 가능성이

높다. 우리나라의 경우 공공보건의료체계를 심으로 종합 인 만성질환

리 로그램 사업이 추진 에 있으나, 모든 사업의 리가 국가 심

이며, 의료서비스 달체계의 개선이 목표라기보다는 질환 리 자체에

더 많은 심이 집 되어 있다.

이러한 배경을 바탕으로 본 보고서는 2009년 “의료서비스 질 효

율성 증 를 한 통합 의료 달 시스템 구축 방안”(신호성 등)에 이

어 보다 구체 인 안을 제시하고자 재 분 이며 공 자 주의

보건의료 달체계상의 문제 을 살펴보고 사회보험체계에서 통합의료의

실 을 해 국외의 통합의료체계(독일을 심으로)를 살펴보았다. 한

우리나라 통합의료 실태 인식을 악하기 하여, 근 한 통합의료

모형이라고 할 수 있는 한국의료생활 동조합의 의료기 이용자 등을

상으로 설문조사를 실시하 다. 이를 통하여 의료생활 동조합을 심

으로 한 의료 달체계 구축방안 가능성을 검토하고 최종 으로 환자

심, 일차의료 심의 통합 의료 달체계의 방향을 제안하 다.

본 연구는 신호성 객원연구 원 주 하에 이수형 문연구원이 참여

하 으며, 외부연구진으로는 한국의료생활 동조합의 박 희 선생님이

참여하 다. 1년간 연구진의 노고와 외부 연구진의 도움으로 본 연구가

무사히 마무리 되어 감사드리며 아울러 본 보고서의 원고를 검독하여

주신 오 호 연구 원과 김 부연구 원에게도 감사를 표한다.

이 연구결과가 환자 심, 일차의료 심의 통합 의료 달체계 구축

을 통한 우리나라 의료서비스 질 향상 효율성 증 에 기여할 수 있

기를 기 한다. 마지막으로 본 연구의 내용은 연구진의 개인 인 의견이

며 본 연구원의 공식 인 견해가 아님을 밝 둔다.

2012년 12월

한국보건사회연구원장

최 병 호

목 차 Contents

Abstract ··················································································· 1

요 약 ··························································································· 3

제1장 서론 ··············································································· 11

제1절 연구의 배경 및 목적 ························································· 11

제2절 연구 내용 및 방법 ···························································· 14

제3절 연구추진체계 ····································································· 15

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ········· 19

제1절 현행 보건의료체계상의 문제점 ··········································· 19

제2절 통합의료의 필요성 ····························································· 27

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ·································· 39

제1절 통합의료와 의료생활협동조합 ··········································· 39

제2절 통합의료에 대한 환자인식조사 ········································· 44

제3절 통합의료에 대한 환자의 인식 정도 ···································· 63

제4절 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안 ···· 76

제4장 외국사례(사회보험체계에서 통합의료의 실현) ·················· 81

제5장 결론 및 정책제안 ························································· 107

제1절 통합의료의 일반적 원칙 ·················································· 107

제2절 통합의료서비스 형태 ······················································· 112

제3절 결론 및 제언 ··································································· 122

참고문헌 ················································································· 125

부록 : 통합의료에 대한 환자 인식도조사 설문지 ···················· 135

Contents표 목차

<표 2-1> 지방환자의 수도권 의료이용 현황·······································21<표 2-2> 의료기관소재 관내 및 타지시도 진료비 현황·······················22<표 2-3> 10년간 종합병원 병상수 변화············································23<표 2-4〉의원외래형 질환의 진료비 및 내원일수 종별 분포 (2009년도) 26<표 3-1> 우리나라 의료생활협동조합 현황 (2012.7월 현재)···········40<표 3-2> 통합의료에 대한 환자인식도 조사 설문지(수정 전․후)······46<표 3-3> 조사대상자 ·······································································51<표 3-4> 응답자의 인구사회학적 특성···············································52<표 3-5> 의료생활협동조합별 인구사회학적 특징·······························54<표 3-6> 전반적인 의료경험·····························································56<표 3-7> 주치의···············································································59<표 3-8> 주치의 외 다른 의료서비스 제공자·····································61<표 3-9> 주수발자············································································63<표 3-10> 통합의료에 대한 복합지표 분포········································65<표 3-11> 의료이용 전반에 관한 통합의료 인식································68<표 3-12> 주치의에 관한 통합의료 인식···········································70<표 3-13> 기타의료 인력이 제공한 서비스에 관한 통합의료 인식······72<표 3-14> 모든 항목을 총괄한 통합의료 인식···································74<표 4-1> 베를린 프로젝트 지불 보상 방식········································86<표 4-2> 프로젝트 참여기관과 비교대상 기관의 실적 비교················87<표 4-3> 프로젝트로 인한 비용 절감액·············································88<표 4-4> 도시구역 네트워크 통합서비스 의사결정 과정·····················93<표 4-5〉 만성질환관리에 대한 재정 인센티브제도(유럽)··················96

그림 목차

〔그림 1-1〕WHO의 건강의 사회적 결정요인 및 건강불평등 설명모형 12〔그림 2-1〕입원․외래 진료비에 대한 의료기관 종별 점유율의 연도별 추이25〔그림 3-1〕의사나무결정 방법··························································66〔그림 3-2〕전반적 의료이용에서 통합의료에 대한 환자인식 CART 분석··69〔그림 3-3〕주치의 관련 내용의 통합의료 인지도 CART 분석···········71〔그림 3-4〕기타의료인력 서비스에 대한 통합의료 인식 CART 분석 73〔그림 3-5〕모든 항목을 총괄한 통합의료 인식 CART 분석··············75〔그림 4-1〕집단계약의 성장·····························································83〔그림 4-2〕통합적 치료에 대한 의사결정 과정··································92〔그림 4-3〕Polyclinic 형태 구분··················································101〔그림 4-4〕독일 polyclinic의 발달 과정······································102〔그림 5-1〕의료기관간 통합연계 matrix········································113〔그림 5-2〕만성질환관리제 흐름도··················································119

Abstract

Healthcare Delivery Reform for Reducing Health

Inequality

Care Coordination refers to care delivery system or service

programs which involved multi-providers work in coordinated

manner not only to improve care quality and patients satisfaction

but also to use resources efficiently. The objectives of this study

are to suggest a new primary care oriented coordination system

based on the previous research evidence and data analyses.

For the purpose, the study analyzed patients' perception and

patients care utilization pattern using interview survey and 2004～

2008 insurance claim data. To conclude, care coordination is

limited and patient satisfaction is higher in the group which have

the family doctor. We learn from OECD countries and study

several care coordination model or schemes such as chronic care

model, medical home model, and polyclinic.

Main characteristics of new system the study proposed, are as

following. First, new scheme is based on the idea of patient

centeredness. Patient-centeredness means to put priority on patients'

perception, belief, value, and cultural background in making a

2∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

decision of care service. Second, patients participated in the

scheme have own a family doctor as a main service provider and

care coordinator. Third, the scheme includes chronic disease

management program as a part of care coordination. To efficient

approaches, patient classification is needed based on case-mix.

Fourth, the intergration of organizations would provide better

seamless services because care fragmentation usually occurs in

interface between the care organizations. Fifth, information

technologies act on primary infrastructure, and shared patient

information would not only enhance the communication efficiency

among service providers but also the effects of care coordination.

Finally, carefully organized reimbursement plans for providers

would increase the effectiveness of new scheme. For payments, a

variety of method can be introduced including mixed payment with

incentives. Paralleling with providers, recipient's incentive system

also improve the participation rate and patients corporations.

Introducing a new system may be hampered by the obstacles

from several stakeholders, especially providers' organization. Low

level of care coordination would be a starting point, such as a

family doctor for the chronic patients. Care coordination is getting

a main policy issue for the health system performance

improvement. First priority is the policy resolution for achieving

the goals.

요약

Ⅰ. 연구의 배경 및 목적

의료기 종별 기능 미확립, 의료기 간 기능 복에 따른 경쟁심화,

진료행태 왜곡 등으로 인한 의료서비스 달체계상의 근본 인 문제는

지역별, 계층별 건강수 의 차이를 야기시킴. 한 노인인구 증가, 성

질환에서 만성질환으로의 질병양상의 변화와 더불어 환자의 능력함양이

나 개별화된 의료제공에 한 욕구증 는 재의 의료기 간의 수평 ,

수직 달체계를 넘어 환자 심의 통합의료에 한 욕구를 불러일으

킴. 따라서 본 연구는 행 의료서비스 달체계상의 문제 을 간략히

살펴본 후 실 인 의료서비스 달체계 개선 방안으로 통합의료로써의

환자 심, 일차의료 심의 의료 달체계 구축방안을 제시하고자 함.

Ⅱ. 주요 연구결과

1. 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안

보다 효율 인 의료서비스 달체계를 구축하기 해서는 의료서비스

제공자 심의 의료 달체계가 아니라 의료서비스 이용자 에서 의료

서비스가 통합 제공될 필요가 있는데 서비스 제공 안으로 의료생활

4∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

동조합을 고려해 볼 수 있음.

의료생활 동조합은 의료, 건강, 생활과 련된 문제를 해결하기 해

지역주민과 의료인이 함께 하는 조직으로 소비자생활 동조합 법에 근거

해 만든 동조합임. 의료생 은 환자 심의 의료기 을 운 하며, 질

병 치료뿐만 아니라 질병의 방 조기발견, 건강한 일상생활을 한

교육과 훈련이 이루어짐. 한 가족주치의가 상시 으로 있어 가족의 건

강을 의논하고 리할 수 있음. 의료생 은 완 한 통합의료는 아니지만

국내에서 찾아볼 수 있는 근 한 통합의료 모형임.

5개 지역 의료생활 동 조합원 의료생활 동조합 의료기 을 방문

한 비조합원 환자, 그리고 국 19세 이상 성인을 상으로 한 2009년

통합의료에 한 환자 인식도 조사결과(신호성 외, 2009), 일반인 보다

는 의료생활 조합원 생 의료기 이용 비조합원에서 더 높은 통합

의료에 한 인식을 엿볼 수 있었음. 2012년 조사결과(본 조사결과)와

비교해 보았을 때도 이러한 상은 크게 달라지지 않은 것으로 보임. 물

론 모든 문항에서 조합원이 일반인들보다 주치의제, 만성질환 리, 의

료기 간 연계강화, 의료기 간 의료정보 구축 이란 측면을 고려할 때,

의료생활 동조합은 환자 심, 주치의제, 만성질환 리, 수평 의미에

서의 의료기 간 연계 측면에서 장 을 있기에 통합의료에 한 한 모

델로 고려해 볼 수 있음.

2. 외국사례 (사회보험체계에서 통합의료의 실현 측면에서)

사회보험 체계의 표 인 국가인 독일의 경우 2000년 이후 의료체계

내에 미국식 리의료 도구들을 범 하게 도입하기 시작했지만 통합의

료에 한 본격 인 기반구축은 2007년 의료개 이후의 일임. 이 게

도입된 통합의료 련 제도는 주치의제도, 질병 리 로그램, 통합의료

요 약∙5

서비스에 한 집단 계약(Integrated care contract), 지역사회 문간호

사, 소규모 지역 의료센터 등임. 이와 함께 통합의료 체계 내에서 일차

의료 서비스 제공자의 역할이 증가되었고 환자 리의 주요 포스트로서

기능하게 되었음.

독일에서 통합의료가 활성화되기까지 일련의 의료개 이 수행되었음.

2000년 질병 고(보험자)와 의료서비스제공자(의사, 치과의사)와의 계약

방식을 집단에서 개별 계약으로 바꾸었고 주치의제도가 도입되었음. 특

히 집단계약에서 선별계약으로의 계약방식의 변화는 다양한 의료서비스

제공자들과의 계약이 가능하게 만든 통합의료 서비스 제공의 주요 기반

이 되었음.

3. 우리나라에 적용 가능한 통합의료 전달체계

통합의료 달체계는 특정 형태로 형화 되지 않고 다양한 형태로

다양한 인구집단(환자)을 상으로 수행됨. 본 연구에서 제안하는 통합

의료서비스 형태는 다음과 같음. 첫째, 의료기 연계 강화(Integrated

Care)임. 의료기 간 연계는 이해당사자에 따라 다른 의미로 해석될 수

있음. 환자의 경우 의료기 의 연계란 의료서비스의 끊김 없는 이용가능

성, 보다 쉬운 서비스 검색 등을 의미하며 서비스 제공자들의 에선

통 으로 분 된 업무 역을 넘어 서로 다른 문가들이 력하여 서

비스를 통합 제공하는 것을 의미함. 병원 경 자의 입장에선 조직간의

목표 성취도의 측정 방법의 통합이나 확 되고 다양해진 직원들의

리를 의미하며 정책입안자들의 입장에선 산을 통합하고 한 분야의

정책변화가 다른 분야에 미칠 정책 평가를 고려해야 함을 의미함.

둘째, 주치의제도로 주치의제도를 통합의료 서비스 제공 방식으로 수

행하기 해서는 주치의 의사의 서비스 제공 연계, 조정 역할을 명확히

6∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

부여하여 함. 독일의 경우처럼 일부 문의 역을 제외하고 문 진

료는 모두 의뢰에 의해서만 이루어질 수 있도록 하는 것이 요함. 따라

서 이러한 제약이 가능하려면 주치의제도의 참여는 획일 인 정부 방침

에 의해서가 아니라 자발성에 근거해야 함.

셋째, 만성질환 리임. 만성질환 리의 구축에서 가져야 될 기본

인 은 환자 심, 주치의제도, 의료기 간 통합을 포함하고 의료정보

화와 지불제도 개선을 포함하는 일차의료 심 통합의료 달체계임.

① 만성질환자는 지속 이고 복합 인 리가 필요하므로 병원의 문의

나 개원의( 는 일차의사) 단독에 의한 일반 인 의료서비스 보다 환자

의 질병 상황에 맞고 다학제 에 의해 리가 이루어지는 특별한 어

가 필요함. 일차의사 혹은 문의 는 필요한 여러 의료공 자가 만성

병질환자의 필요에 맞는 의료서비스를 조직 으로 제공하기 하여 의료

생 과 같은 이미 조직화되어 있는 공 자 조직이나 새로운 만성질환

리 로그램을 제안하는 공 자 조직과 건강보험공단과 만성질환 리

로그램의 수행에 해 계약을 체계하여 공 자의 역할 의무, 지불

보상 방법 등을 결정함. 공단은 의료의 질과 가격, 성과를 바탕으로 좀

더 합리 인 계약을 체결할 수 있음.

② 의료서비스 공 자는 만성질환 리 로그램의 제공범 에 해

의료공 자, 의료소비자, 건강보험공단이 합의하여 작성된 표 진료지침

을 따름.

③ 만성질환 리 로그램 가입여부는 다학제 의 일차진료의사에 의

해 단되며 만성질환 리 로그램에 참가한 환자는 본인부담 이 경감

이나 진료비 인하와 같은 인센티 가 제공됨.

③ 만성질환 리 로그램에서 공단은 환자교육지원, 참가의사 명단

제공, 약속날짜 환기(환자, 의사) 등의 역할을 수행함. 만성질환 리

로그램의 운 에서 통합 의료정보의 제공 리가 주요한데, 공단은

요 약∙7

통합 의료정보 제공을 한 인 라 확 를 해 노력함.

④ 재정 인센티 제공은 만성질환 리 로그램의 도입 정착에

요한 역할을 수행함. 기의 만성질환 로그램에 의사나 환자가 참여

할 수 있도록 유도하는 정책 방향에서 특정 진료과정이나 만성질환

로그램 개발 유도, 의료의 질 등 제공자에 한 인센티 확 로 옮겨

갈 필요가 있음. 재정 인센티 방법으로 행 별(의료서비스 제공 후

소요된 모든 비용에 해 사후 보상 방법) 는 사례별(특정 서비스

제공에 미리 확정된 액 제공) 방법을 혼용해서 사용하며 재정 인센

티 의 크기도 공 자의 행동을 변화시키기에 충분한 정도로 책정함(

국의 경험에 의하면 의료 성취도에 따른 보수지불 방법을 사용할 경우

총 수입의 25% 정도는 되어야 의료의 질 리에 극 인 반응을 보이

는 것으로 나타났음).

⑤ 만성질환 리 로그램은 로그램별로 3년을 주기로 인증을 받음.

해당 만성질환 리 로그램이 재신임을 받기 해서는 의무 인 만성질

환 리 로그램 평가를 시행하여야 함.

Ⅲ. 결론 및 시사점

의료생 이 본 연구에서 제안하고 있는 통합 의료 달체계는 아니

지만 재 조건에서 통합의료의 내용에 가장 실재 으로 근해 있다

는 에서 심이 주어짐. 한 동조합기본법의 제정과 함께 동조합

에 한 심을 활용할 수 있다는 측면에서도 좋은 계기가 될 수 있음.

의료생 은 동조합에 기반을 두고 있지만 독일의 에서 살펴보았듯이

지역을 매개로 한 소규모 개별 집단 계약이 가능한 형태로 발 할 가능

성을 내포하고 있음. 뿐만 아니라 주치의제도를 시행할 수 있는 좋은 조

8∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

건을 가지고 있음. 본 연구가 의료생 에 주목하는 이유는 통합의료 시

스템이 가능하기 해서는 의료공 자들의 네트워크가 필수 인데 의료

생 은 다양한 의료공 자들의 자발 인 조직화가 이루어져 있다는 에

서 그리고 의료생 의 특성상 통합의료에 보다 쉽게 근할 수 있는 내

동력을 가지고 있다는 에서 다른 어떤 안들보다 좋은 조건을 가

지고 있는 것으로 평가됨.

우리나라에서 통합의료 달체계를 건설하기 해서는 우선 집단 계

약(의무 조건)을 선택 으로 계약 가능하도록 하고 일률 인 계약이 아

니라 의료서비스 달 체계에 따라 계약 내용이 달라질 수 있는 형태로

바 어야 함.

환자나 의료공 자 혹은 의료기 등이 일정한 요구조건(일정 요구조

건으로 증거에 기반한 진료지침의 수행, 질 보장 수행 측정 평가, 피보

험자(환자)의 참여 보장, 서비스 제공자와 환자에 한 교육/훈련, 진단,

치료과정, 진료결과를 공유할 수 있는 자문서의 도입, 진료결과 비

용에 한 평가 수행)을 만족할 경우 다양한 인구집단(혹은 환자군)을

상으로 하는 의료서비스 달체계를 제안할 수 있도록 열린 가능성을

가지고 있어야 함. 제한된 특정 정책수단으로 다양한 요구를 수용할 수

없기 때문임. 통합의료는 환자를 심에 두는 달체계임. 환자의 질병

양상이 다양한 만큼 의료서비스 달방식도 다양할 수밖에 없음.

*주요용어; 건강형평성 제고, 환자중심 일차의료, 통합의료 전달체계

KIHASA1장

서론

제1장 서론

제1절 연구의 배경 및 목적

1997년 경제 기 이후로 소득의 사회계층간의 격차가 벌어지고 고용

불안과 실업 험이 상존하고 있다. 사회경제 구조의 변화는 반 으

로 “양극화”, “불평등”에 한 사회 인 심을 증 시키며, 건강수 에

해서도 향을 미치게 된다. 사회경제 특성에 따른 소득의 불평등과

양극화가 증 되면서 사회경제 특성에 따른 건강의 불평등 한 심화

되고 있다(이 , 2007).

실제 많은 연구에서 경제 기 이후 사회경제 지 (소득, 교육, 직업)

에 따라 건강수 의 차이를 보이며, 지역(도시/농 , 시군구)에 따라서도

건강수 의 차이를 보이고 있다. 가령, 김혜련 외(2004) 연구에 의하면

교육수 이 낮을수록, 직업이 육체노동자이거나 일용직/임시직의 경우,

소득수 이 낮을수록, 생활수 평가가 낮을수록 사망률 험이 뚜렷이

높아지는 경향을 보 다.

지역에 따라서도 표 화사망비의 차이가 나타나고 교육수 이 낮을수

록 표 화사망비가 증가하 다(심정하, 2007). 2001년, 2005년 국민건

강 양조사자료를 이용하여 만성질환 이환율과 주 불건강인식율에

있어서 경제 기 이후 계속 심화되고 있는 건강불평등 양상을 보 다(박

나 , 2010). 한편, 정부의 보건정책의 목표에도 건강의 형평성 달성이

12∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

주요한 목표로 추진되고 있다(health2020).

건강은 개인의 문제가 아닌 사회 산물의 결과이며 개인의 건강수

은 계층별, 지역별로 다를 수 있으며 건강불평등은 사회경제 구조가

변화하면서 악화되기도, 완화되기고 한다.

Berkman과 Kawachi(2000)는 개인의 지 와 소득은 개인의 고유한

속성이라기보다 부분 으로 우리가 자라난 장소의 산물로 정의하며

Whitehead(1992)는 사회경제 상태(계층)에 따른 건강의 불평등은 개

인의 선택에 의해서가 아니라 사회 으로 주어진 것으로 보고 있다.

〔그림 1-1〕WHO의 건강의 사회적 결정요인 및 건강불평등 설명모형

건강결정요인(determinants of health)은 ‘개인이나 인구집단의 건강

상태를 결정하는 개인 , 사회 , 경제 , 환경 요인들의 범 ’로 정의

되며 건강결정요인은 주로 개인 특성, 사회 지지체계, 소득, 취업상

태, 교육수 , 건강행태, 보건의료체계 등이 여된다(WHO, 1998). 최

제1장 서론∙13

근 WHO는 사회경제 , 정치 환경 그리고 이들의 결과인 개인의 사

회경제 치 등이 함께 구조요인을 구성하는데 이들의 복합 결과로

건강불평등이 형성됨을 지 하고 있다. 특히 사회경제 환경에 의해 형

성된 사회경제 지 (계층)는 건강불평등을 양산하는 근본 인 원인으

로 지 하고 있다(<그림 1-1> 참고).

건강수 은 계층별, 지역별로 다를 수 있으며 건강불평등은 사회경제

구조가 변화하면서 악화되기도, 완화되기고 한다. 이러한 건강수 의

차이는 개인의 사회경제 치에 의해서 결정되는 부분도 있지만 무엇

보다 의료 달체계 메카니즘에 의해 결정되기도 한다.

의료기 종별 기능 미확립, 의료기 간 기능 복에 따른 경쟁 심화,

진료행태 왜곡 등으로 인한 의료서비스 달체계상의 근본 인 문제는

지역별, 계층별 건강수 의 차이를 야기된다. 따라서 사회경제 , 정치

환경에 의해 크게 좌우되는 의료서비스 달체계상의 문제 을 악하고

실 인 의료서비스 달체계 개선 방안을 모색함으로써 건강불평등 완

화(건강형평성 강화)를 한 정책 안을 살펴볼 필요가 있다. 이에

본 연구는,

첫째, 국내외 선행연구 결과와 축척된 실증자료를 통하여 공 자 심

의 의료서비스 제공체계의 황 문제 을 악하고 의료 달체계 개

선의 필요성을 논의하고자 한다.

둘째, 의료생활 동조합 이용자를 상으로 통합의료에 한 인식조사

를 실시하며 이를 통하여 의료생활 동조합을 심으로 한 의료 달체계

구축방안 가능성을 살펴보고자 한다.

셋째, 국내외 선행연구 결과를 통하여 외국의 통합의료 사례를 검토하

고자 한다.

마지막으로 통합의료로써 환자 심, 일차의료 심의 새로운 의료 달

체계 구축 방안을 제시하고자 한다.

14∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

제2절 연구 내용 및 방법

의료서비스 제공체계에서 의료서비스 달과 련한 수직 수평 통

합(integration)은 새로운 주제가 아닌 오래 부터 연구되고 발 되어 온

이슈이다. 본 연구에서 다루는 통합의료(coordination care)는 기존 아이

디어나 심을 포함하여 의료 역뿐만 아니라(좁은 범 의 질병 치료)

의료서비스 수혜 상자가 의료시스템 이외의 역에서 받는 서비스(의료

인력이 아닌 서비스 제공자에 의해 제공되는 의료와 련이 있는 서비스

를 들면 요양서비스)와의 연계나 통합을 포함하는 이슈를 의미하며 공

자 심이 아닌 환자 심, 일차의료 심에서의 통합의료를 의미한다.

본 연구의 구체 인 연구 내용 방법은 아래와 같다.

첫째, 국내외 문헌연구를 통하여 행 의료 달체계상의 문제 을

악한 후 통합의료로써 환자 심, 일차의료 심의 새로운 의료 달체계

구축 필요성을 논의한다.

둘째, 의료생활 동조합 이용자를 상으로 통합의료에 한 인식조사

를 실시하며 이를 통하여 의료생활 동조합을 심으로 한 의료 달체계

구축방안 가능성을 살펴본다. 인식조사는 지난 6개월간 안산, 안성, 인

천, 원주, 5개의 의료생 에서 제공하는 서비스를 이용한 조합원

비조합원 500명을 상으로 실시하며 통합의료는 의료기 이용의

반 인 측면과 주치의 련 부분, 의사가 아닌 의료인력이 제공하는

기타 의료서비스로 구분하여 분석한다.

셋째, 국내외 선행연구 결과를 통하여 외국의 통합의료 사례를 검토한

다. 사회보험체계에서 통합의료의 실 가능성을 살펴보기 해 독일의

통합의료시스템을 으로 살펴본다.

마지막으로, 통합의료로써 환자 심, 일차의료 심의 지불제도 개선

을 포함한 새로운 의료 달체계 구축 방안 모색하 다. 특히, 외국사례

제1장 서론∙15

에서 나타나는 인센티 심의 자발 일차의료 달체계 구축과 주치

의제도, 만성질환 심의 통합 달체계 제안, ‘건강마을 만들기’ 등의

기존의 제안들을 비 으로 검토하여 소지역 건강 community 단 의

포 인 의료서비스 건강증진 서비스 제공을 한 다각 인 방안을

모색하 다. 이를 한 의료서비스 달체계 개선의 필요성 방향성을

제시하 다.

제3절 연구추진체계

본 연구의 연구추진체계는 다음과 같다.

설계목표 건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선 방안

구성체계 연구단계 연구방법 연구내용

제1단계 ▷ 연구계획서 작성 및 연구추진방향 결정

제2단계

▷ 기존문헌고찰

▷ 면접조사

▷ 외국사례 분석

- 기존 문헌 및 연구결과 고찰

- 의료생활협동조합 이용자를

대상으로 한 통합의료 인식조사

- 유럽국가 중심의 외국사례 분석

제3단계

▷ 의료전달체계

개선방안

도출

-기존문헌과 분석결과, 외국사례

연구를 바탕으로 환자중심, 일차의료

중심의 의료전달체계 개선 방안 토출

제4단계 ▷ 정책자문회의 - 분석결과에 관한 전문가 회의

달성목표□ 통합의료 관점에서 건강형평성 강화를 위한 환자중심, 일차의료

중심의 의료전달체계 구축

KIHASA2장

현행 보건의료체계상의 문제점 및

통합의료의 필요성

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및

통합의료의 필요성

제1절 현행 보건의료체계상의 문제점

우리나라 의료 달체계는 1989년 7월 국민의료보험 확 실시와

더불어 본격 으로 실시되었다. 국민의료보험과 함께 의료이용의 속

한 증가와 환자의 형병원 선호 상은 의료기 의 기능분담에 한 필

요성이 제기됨에 따라 1차, 2차, 3차 의료기 을 구분하고 진료의뢰서를

통해 의료 달이 이루어지도록 하 다. 즉, 정부는 국을 진료권

주로 진료권을 설정하고 의료기 의 역할 분담에 따른 단계 진료체계

와 후송 회송체계를 확립, 즉, 1차, 2차 진료기 을 거쳐야 3차 진료

기 을 이용할 수 있도록 제도화하 다.

정부에서 추진한 의료 달체계의 근본취지는 1차 의료기 은 외래환

자 주의 포 이고 지속 인 의료서비스를, 2차 의료기 은 입원환자

주의 지역거 기능을, 3차 의료기 은 희귀질환 주의 연구 교육

가능을 강조하면서 유기 으로 조하는 의료 달체계를 구축하려 하

다(민혜 ·이정찬, 2010). 그러나 1989년 규제개 차원에서 진료권제도

가 폐지됨에 따라 의료 달체계는 유명무실하게 되었다. 더구나 일반 국

민들의 학병원 등 종합병원을 선호하는 행태, 의원을 개업하거나 3차

진료기 에 근무하는 의사들의 자격, 교육, 훈련 등에 큰 차이가 없고 1

차나 2차 의료기 에 한 아무런 규제조항이 없고 각 의료기 간 실

20∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

질 으로 기능과 역할에 차이가 없는 으로 인해 당 진료의뢰제도의

취지 로 시행되지 못하고 있는 실정이다(이 미, 2000).

구체 으로 우리나라 보건의료 달체계상의 문제 을 살펴보면 다음과

같다.

1. 유명무실한 진료의뢰제도

행 국민건강보험법의「요양 여 기 에 한 규칙 제2조」에 의하

면 ‘요양 여는 1단계 요양 여와 2단계 요양 여로 구분하며, 가입자

는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)는 1단계 요양 여(병․의원)

를 받은 후 2단계 요양 여를 받아야한다’고 규정하고 있다. 따라서 2단

계 요양 여(상 종합병원 진료)를 받기 해서는 1단계 요양 여 기

(상 종합병원을 제외한 요양기 )에서 요양 여 의뢰서를 의뢰받아 2단

계 요양기 에 제출해야 하며, 미제출시 건강보험 수가 기 액으로

본인이 액 부담해야 한다. 따라서 요양 여의뢰서 없이도 3차 의료기

(상 종합병원) 진료를 받을 수 있다. 심지어 3차 의료기 에서는 3차

의료기 내에 있는 가정의학과를 거쳐서 진료를 받을 수 있어 사실상

진료의뢰서(요양 여 의뢰서) 발 과 련된 제도는 형식 이며 유명무

실하다.

이러한 유명무실한 진료의뢰제도는 환자입장에서는 의료기 을 자유롭

게 선택할 수 있다는 장 을 부여하지만 불필요한 의료이용(의료쇼핑),

과도한 의료비 지출 등의 문제를 야기하며 궁극 으로 환자에게 그 부

담이 되돌아간다.

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙21

2. 수도권으로의 외래환자 쏠림 현상

수도권으로의 외래환자 쏠림 상은 그 에도 있었지만, 건강에 한

국민들의 욕구 상승 KTX 추가 개통 등의 여 로 지방환자의 수도권

의료이용은 증가되고 있다. 2008년도 수도권 의료기 에서 원정진료를

받은 지방환자(서울, 인천, 경기를 제외한 지역)의 총수는 225만 4천명

으로 이들을 해 건강보험공단이 지 한 총 진료비는 1조 6,836억원이

며(최진우 외, 2010) 이는 2003년 기 비무려 11.5% 증가한 것이다.

〈표 2-1〉지방환자의 수도권 의료이용 현황

구분 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년

지방환자수 1,703,334 1,808,027 1,891,110 2,122,789 2,226,425 2,253,960전년대비

증가율6.1% 4.6% 12.3% 4.9% 1.2%

기준년도

대비증가율기준년도 6.1% 11.0% 24.6% 30.7% 32.3%

총진료비 8,410.77 9,415.11 11,007.63 13,400.93 15.098.26 16,836.22전년대비

증가율11.9% 16.9% 21.7% 12.7% 11.5%

기준년도

대비 증가율기준년도 11.9% 30.9% 59.3% 79.5% 100.2

주: 1) 수진기준(급여비는 약국 포함)이며, 2009년 7월 지급분까지 반영됨

2) 건강보험 급여실적(의료급여 제외)이며, 비급여는 제외

3) 질병통계 자료는 요양기관에서 환자진료 중 진단명이 확정되지 않은 상태에서의 호소, 증세 등에 따라 일차 진단

명을 부여하고 청구한 내역중 주진단명을 기준으로 발췌한 것이므로 최종 확정된 진단명과 다를 수 있음. 자료: 최진우 외, 2010년 재인용; 건강보험공단 제출자료 재구성(강기정 의원실, 2009.9.17.보도자료)

최근 의료기 소재지 내 타시도 진료비 황(국민건강보험공단,

지역별 의료이용 통계, 2011)에서도 타 지역 환자 진료비(원정진료) 가

운데 31.4%인 3조9,748억원 가량은 서울에서 사용된 것으로 조사 으

며 경기 1조6,780억원, 구 6,695억원, 부산이 6,613억원으로 수도권

을 비롯한 도시 심에서의 타 지역 환자 의료이용 등이 증가하고 있

음을 알 수 있다.

22∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

〈표 2-2〉의료기관소재 관내 및 타지시도 진료비 현황(단위: 억원, %)

구분 계 관내 % 타지 %

계 513,539 412,063 80.2 101,476 19.8서울 126,426 86,678 68.6 39,748 31.4부산 42,948 36,336 84.6 6,613 15.4대구 29,648 22,948 77.4 6,695 22.6인천 23,281 19,852 85.3 3,429 14.7광주 17,539 12,596 71.8 4,943 28.2대전 18,348 13,369 72.9 4,943 27.1울산 10,012 8,730 87.2 1,282 12.8경기 96,455 79,676 82.6 16,780 17.4강원 14,324 12,675 88.5 1,650 11.5충북 13,727 12,126 88.3 1,601 11.7충남 17,618 15,255 86.6 2,363 13.4전북 22,035 20,220 91.8 1,815 8.2전남 20,904 17,990 85.6 3,003 14.4경북 23,653 20,999 88.8 2,654 11.2경남 31,199 27,524 88.2 3,675 11.8제주 5,426 5,179 95.4 247 4.6

주: 1. 수진기준이며, 의료급여 포함. 2. 요양기관소재지 기준

수도권으로의 환자쏠림 상은 1998년 진료권 개념 폐지와 진료의뢰

제도가 유명무실화됨에 따라, 그리고 보다 좋은 서비스를 받기 한 환

자들의 욕구 상승으로 매년 증가 추세에 있다.

이러한 수도권으로의 환자쏠림 상은 수도권의 형병원 병상 증가

와도 련이 있다. ‘보건복지통계 연보’의 의하면 지난 10년간 수도권

종합병원(상 종합병원 포함)의 병상수는 4만6,972병상에서 5만8,177병

상으로 23.9%(1만1,205병상) 증가하 으며(<표 2-3> 참고) ‘2011년 의

료분포 황’에 따르면 국 57만 3,566병상 가운데 서울, 경기, 인천 등

수도권에만 21만5,675병상(37.6%)이 집 돼 있다(송수연, 2012).

종합 이고 문 인 치료가 가능한 형병원이 주로 수도권에 집

되어 있다 보니 환자들이 보다 좋은 의료서비스를 받기 해 수도권으

로 집 되고 수도권을 심으로 의료수요가 많다보니 역으로 수도권내에

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙23

형병원이 집되어 결국 수도권내 의료기 간의 경쟁심화, 지방의 1차

의료기간, 소병원의 인력 재정 악화로 의료서비스 질 하, 의료자

원의 지역 양극화, 의료 달체계 붕괴 등의 문제를 래하고 있다.

〈표 2-3〉10년간 종합병원 병상수 변화(단위: 개)

구분 2001년 2010년

수도권 46,972 58,177부산 11,373 12,776대구 6,076 6,524광주 3,953 6,593대전 4,387 4,984울산 1,622 2,204강원 5,502 5,106충북 3,201 3,712충남 3,480 4,122전북 3,936 5,313전남 4,826 6,282경북 6,686 6,917경남 4,755 8,222제주 1,455 2,029

주: 보건복지통계연보, 2002, 2011, 자료: 송수연, “수도권 병상 쏠림? NO 빅 5쏠림 YES”, 2012. 1.30 전문지 청년의사 기사, http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:UpJGSYdB_ggJ:www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php%3Fnewscd%3D2012012700030+%EC%88%98%EB%8F%84%EA%B6%8C+%EB%B3%91%EC%83%81&cd=2&hl=en&ct=clnk&gl=kr 인용

3. 상급종합병원의 외래환자 증가 현상

행 의료법 제3조 (의료기 )에서는 의원 의료기 은 의사, 치과의

사 는 한의사가 주로 외래환자를 상으로 각각 그 의료행 를 하는

의료기 으로 정의하고 있으며 병원 의료기 은 의사, 치과의사 는

한의사가 주로 입원환자를 상으로 의료행 를 하는 의료기 으로 규정

하고 있다. 이 의료법 제3조의 2(병원등) 규정에 의해 병원․치과병

24∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

원․한방병원 요양병원은 30개 이상의 병상 는 요양병상을 갖추어

야 하고, 동법 제3조의 3(종합병원) 규정에 의해 종합병원은 100개 이상

의 병상과 병상 규모에 따른 개설 진료과목 문의를 규정하고 있다.

이밖에 의료법은 상 종합병원과 문병원을 따로 규정하고 있다. 제3

조의 4(상 종합병원 지정)은 종합병원 에서 증질환에 하여 난이

도가 높은 의료행 를 문 으로 하는 종합병원을 상 종합병원으로 지

정 할 수 있는데 해당 조건으로는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각

진료과목마다 속하는 문의를 둘 것, 문의를 수련하는 기 일 것,

장 령이 정한 인력․시설․장비를 갖출 것, 질병군별 환자구성 비율이

장 령이 정하는 기 에 해당할 것을 규정하고 있다(김계 , 2010).

제3조의 5( 문병원 지정)은 병원 의료기 특정 진료과목이나

특정질환 등에 하여 난이도가 높은 의료행 를 하는 병원을 문병원

으로 지정할 수 있는데 문병원의 요건으로는 특정 질환별․진료과목별

환자의 구성비율 등이 보건복지부령으로 정하는 기 에 해당할 것과 보

건복지부령으로 정하는 수 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다

속하는 문의를 둘 것을 규정하고 있다(김계 , 2010).

의료법의 경우 의료기 의 종류를 구분하고 각 의료기 을 정의하고

있으나 이는 선언 규정에 불과하다. 실제 의료기 간 기능의 선언 임

은 상 종합병원의 외래환자 쏠림 상에 여실히 나타난다.

보건복지부 보도자료에 의하면 체 외래진료비에 한 의과 병원

이상 의료기 의 외래진료비 비 은 `05~`09년 기간동안 차 증가하고

있으나 의원의 외래진료비 유율은 감소하고 있다.

특히 체 외래진료비에 한 상 종합병원과 의원의 진료비 유율

증가와 감소 경향이 뚜렷하게 나타나는데, 상 종합병원의 유율은 `05

년 10.7%에서 `09년 14.1%로 증가한 반면, 의원의 유율은 `05년

52.5%에서 `09년 47.5%로 감소하 다(<그림 2-1> 참고).

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙25

〔그림 2-1〕입원․외래 진료비에 대한 의료기관 종별 점유율의 연도별 추이

자료: 보건복지부 보도자료, 2011.3.16.

한 의원 외래에서 진료가 가능한 표 인 상병을 지닌 환자들의

상당수가 병원 이상 의료기 을 이용하는 것으로 나타났다. <표 2-4>

에서와 같이 진료비를 기 으로 할 때 의원 외래에서 진료가 가능한

표 질환인 상기도 감염이나 하기도 감염에 속하는 질환이 약 15%

가 병원 이상 의료기 에서 진료가 이 지고 있으며, 나머지 질환은

약 28%가 병원 이상 의료기 에서 이루어지는 것으로 나타났다(보건

복지부, 2011).

26∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분내원일수 요양급여비용총액

상급 종합 병원 의원 상급 종합 병원 의원

상

병

급성 기관지염 0.4 3.8 5.5 90.4 1.1 6.4 6.9 85.6본태성(일차성)고혈압 2.8 6.4 5.6 85.3 6.2 10.6 7.0 76.2

급성 편도염 0.2 2.2 4.0 93.6 0.7 4.2 5.3 89.7인슐린-비의존 당뇨병 7.8 14.1 6.4 71.8 17.5 23.1 6.6 52.7다발성 및 상세불명

부위의 급성 상기도

감염

0.7 4.0 6.6 88.7 3.1 8.2 8.3 80.5

혈관운동성 및

알레르기성 비염1.5 3.0 3.8 91.7 4.9 5.5 4.4 85.1

급성 인두염 0.7 3.8 5.6 90.0 2.7 7.5 6.8 83.0천식 4.1 7.0 6.3 82.6 11.2 12.5 7.4 68.9

화농성 및 상세불명의

중이염2.0 3.5 5.4 89.1 6.6 6.7 5.9 80.8

위궤양 4.0 11.7 9.6 74.7 8.5 16.8 10.2 64.5급성 세기관지염 1.2 4.7 4.7 89.3 3.4 7.5 5.7 83.5

기타 비감염성 위장염

및 결장염0.7 6.4 10.1 82.8 3.1 19.1 14.3 63.6

급성인지 만성인지

명시되지 않은 기관지염1.4 7.7 11.7 79.1 4.2 14.7 14.6 66.4

방광염 1.7 5.4 7.5 85.4 5.3 11.8 9.1 73.8만성 비염, 비인두염 및

인두염0.9 1.4 0.7 97.0 3.2 3.0 0.9 93.0

고혈압성 심장병 1.8 8.6 5.9 83.7 3.3 13.5 7.9 75.3전체 1.8 5.1 5.6 87.4 5.2 9.9 7.0 77.8

내원일수(천일) 및

진료비 (백만원)3,241 9,299 10,134 157,963 1,267 2,394 1,698 18,833

기관유형별 전체 외래 중 위

상병 점유비율10.46 19.67 22.62 32.19 5.34 11.00 14.56 24.12

〈표 2-4〉의원외래형 질환의 진료비 및 내원일수 종별 분포 (2009년도)

(단위: %)

※ 진료개시연도가 2009년도이며, 2010년 10월까지 심사가 완료된 자료

자료: 보건복지부 보도자료, 2011.3.16.

상 종합병원의 진료비 양상은 건당 진료비가 높아 환자의 비용부담

을 증가시키고 체 인 보험재정에 악 향을 미칠 수 있다. 한 의원

의료기 에서 충분히 해결할 수 있는 경증질환에 해 의원 의료

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙27

기 과 병원 의료기 이 직 으로 경쟁할 경우 의원 지역 소

병원의 기능 축, 병원 의료기 의 기시간 증가 등으로 이어져 의

료서비스에 한 환자들의 만족도를 떨어뜨릴 수 있다. 그 밖에도 병원

의료기 , 상 종합병원의 외래환자의 진료부담은 상 종합병원의

다른 주요 기능인 연구와 교육의 역할을 해하여 의료기술의 발 에도

향을 미칠 수 있다(김계 , 2010; 송건용 외, 2001).

4. 소결

1989년 국 으로 진료의료제도를 실시되면서 의료기 간의 기능분

담이 시도되었으나, 1998년 진료권 개념이 폐지되면서 우리나라는 재

까지 의료기 종별 기능이 명확하게 구분되어 있지 않다. 한 그 기능

이 복되어 의료자원이 비효율 으로 활용되고 있으며 수도권으로의 환

자 쏠림 상과 상 종합병원으로의 외래환자 쏠림 상이 매년 심화되고

있다. 이러한 상은 건강보험 재정에 부정 인 향을 미칠 수 있으며,

의원과 병원 의료기 간에 과도한 경쟁을 유발하며, 궁극 으로 일차

의료기 의 붕괴를 가져와 국민의 의료의 근성을 낮출 뿐 아니라 과

도한 의료비 상승을 래한다. 따라서 의료기 간의 기능 확립, 의료

달체계가 구축될 필요가 있으며 이를 통하여 국민의 의료서비스 근도

향상 건강수 향상을 도모해야 한다.

제2절 통합의료의 필요성

1. 선행연구

의료 달체계상의 논의는 1989년 국 으로 환자의료제도가 시행된

28∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

이후 90년 활발히 이루어지다 1998년 진료권 개념이 폐지되면서 주

춤하다 2000년 후반부터 다시 활발히 논의되기 시작하 다.

의료 달체계상의 문제는 지불보상제도, 수가결정요인, 보험 여체계

상의 요인뿐만 아니라 의료자원의 지역 수 배치, 의료기간 의

기능 미정립 등과 같은 다양한 요인에 의해 야기되나 본 연구는 의료

달체계의 합리화 방안으로 의료기 간의 기능 재정립, 일차의료 활성화,

만성질환 완화 방안, 통합의료 구축 등 최근 연구를 심으로 문헌을 고

찰하고자 한다.

김양균과 김진 (2010)의 연구에서는 우리나라는 의료 달체계에

한 정의는 규정되어 있으나 의료기 의 역할에 한 부분은 모호하고

질환의 종류나 경증도에 따른 의료기 의 표 업무나 의료지침이 정해져

있지 않다고 한다. 즉, 질환 는 환자 상 에 따라 의료기 의 진료행

진료량이 결정되고 지불의 연결 고리가 불분명해지고, 환자 후송

체계에 한 부분도 진료의뢰서에 한 규정은 있지만 건강보험과 의료

여간의 차이가 존재한다고 한다. 따라서 재의 달체계로써는 의료

제공에 한 효율성을 확보할 수 없다고 주장한다(이 보 외, 2010).

한국보건산업진흥원(2004)의 연구에서도 우리나라의 의원 , 병원

종합병원 의료기 은 인력, 시설측면에서 상호 배타 이고 유사한 수

의 의료서비스를 제공함으로써 상호 경쟁하는 것이 다반사이며, 시설의

복투자로 인해 국가 체 으로 의료자원의 낭비가 래될 뿐만 아니

라 의료기 간 교류가 일어나지 않아 특히 의원 의료기 의 의사들에

게는 지속 교육의 기회를 상실하고 있다고 한다(이 보 등, 2010).

의료기 기능 재정립을 한 제도 개선방안을 논의한 김계 외

(2011) 연구에서는 우리나라의 의료 달체계는 행법상 그 종류와 기

능이 명시되어 있지만 선언 규정에 불과하며 이로 인해 형병원 쏠

림 상, 의료자원의 비효율 활용 등의 의료기 기능 복의 문제 이

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙29

발생, 이러한 상이 지속될 경우 환자의 비용부담을 증가시키며, 체

인 보험재정에도 악 향을 미치며 의원 지역 소병원의 기능

축, 병원 의료기 의 기시간 증가 등으로 환자의 만족도가 떨어져

그 부담은 궁극 으로 환자가 부담해야 한다고 한다. 따라서 이러한 문

제를 해결하기 해 련 규정의 정비하고 제도 개선 방안으로 차등

수가제의 개선, 종별가산제의 개선, 진료의뢰 회송제도 개선방안, 상

종합병원 인정기 단순지료 질병군 환자비율 조정, 의료기 종류

별 역할 재설정을 한 정부의 재정지원 강화가 필요하다고 한다.

권순만(2010) 한 의료 달체계의 기능 부 에 따른 여러 상으로

의료기 간 경쟁 심화, 부 하고 비효율 인 진료, 수도권 환자 쏠림

상, 환자들의 의사 장보기를 지 하며 이러한 문제를 해결하기 해서

일차의료와 병원 의료의 역할 분담을 명확히 하며 일차의료의 의료 이

용 안내 기능을 확립해야 한다고 언 하고 있다.

상 종합병원의 외래환자 조정방안을 연구한 김계 (2010) 연구에서

는 상 종합병원으로의 외래환자의 집 상은 근본 으로 의료기 간

기능 미확립으로 인한 문제로 의료공 의 측면에서 병원외래에 차등수가

제 용 방안 고려, 종별가산율 제도 검토, 상 종합병원 인정기 에는

질병군별 환자의 구성상태를 규정하고 상 종합병원의 본래의 역할과 기

능에 충실할 수 있도록 정부의 재정지원이 필요하다고 한다.

수도권 의료집 완화를 한 병상공 개선방안을 연구한 최진우 외

(2010) 연구도 수도권으로의 의료집 상은 의료 달체계가 그 기능을

제 로 다하지 못하기 때문에 발생한 것으로 보고 있으며 진료의뢰

회송제도 개선방안을 연구한 민혜 과 이정찬(2010) 연구 한 1989년

진료권 개념이 폐지됨에 따라 행과 같은 의료 달체계상의 문제 이

발생한 것으로 보고 의료 달상의 문제를 근본 으로 해결하기 해서는

효율 인 진료의뢰와 환자시스템 구축이 필요함을 언 하고 있다.

30∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

만성질환 리에 있어서 우리나라의 보건의료체계상의 문제 과 만성

질환 리 실행방안을 제시한 이재호 외(2009)의 연구에서는 우리나라

보건의료 체계상의 문제를 첫째, 의료의 공공성 결여, 둘째, 의료 달체

계의 부재, 셋째, 진료비 지불체계가 행 별 수가제를 기본으로 하고 있

어 의료남용 발생이 여지가 있다는 , 넷째, 만성질환 리담당 의료

인력에 한 문제, 마지막으로 의과 학 임상의학 교육의 문제로 들었다.

이러한 문제를 안고 있는 보건의료체계하에서 만성질환 리제도를 실

하기 해서는 우선 책임있는 정부지도자의 강력한 추진의지와 함께 국

민 지지를 얻어내는 정책과정이 필요하며, 제공자와 이용자 모두 자발

으로 참여할 수 있도록 인센티 등 보상 액 산정방안을 마련하고,

단계 으로 진료비지불제도 변화를 추구해야 한다고 한다. 다음으로 환

자등록, 진료기록, 의사결정지원, 정보공유와 달, 서비스 평가를 실

으로 가능하게하기 한 자정보체계를 개발하고, 만성질환 리에

요한 역할을 담당할 care coordinator를 확보해야 할 뿐만 아니라 국가

가 나서서 최 , 포 성, 지속성, 조정기능 등 일차의료의 속성을 잘

구 할 수 있는 문 인 일차의료의사 양성 방안을 수립하고 개입해야

하며 무엇보다도 만성질환 리주체의 통합단일화가 필요하다고 주장하고

있다. 즉, 일차의료를 심으로 한 통합 리체계가 이루어져야 함을

언 하고 있다.

민혜 외(2009)는 우리나라 일차의료의 문제 을 크게 4가지로 분류

하여 제시하 다. 첫째, 일차의료 제도가 확립되지 않아, 합한 일차의

료 련 통계가 미비하다는 , 둘째, 일차의료의 궁극 인 기능 의

하나인 방 기능이 제 로 수행되고 있지 않다는 , 셋째, 일차의료를

담당하는 일차의료의사가 실 으로 부족하다는 , 마지막으로 건강과

질병은 연속선상의 문제이고 이것을 리하는 의료시스템 역시 연속선상

에서 다루어져야 하지만 이런 근이 이루어지지 않고 있는 보건

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙31

의료시스템상의 문제이다. 민혜 외(2009)는 이러한 문제 을 지 하면

서 일차의료 활성화를 해서 의료 달체계 단계별 서비스 역할의

구체화, 실질 인 일차의료 서비스 항목 지불제도에 한 개발노력,

일차의료 서비스 확충 문지기 역할 강화, 일차의료 서비스 이용자의

의료인 의료기 의 선택권 보장, 일차의료 서비스의 질 리, 일차의

료를 심으로 한 의료 달체계의 효율화 강화, 일차의료 활성화를 한

국가와의 공조 지원의 확 등의 국외 일차의료 련 정책방향을 바

탕으로 일차의료 활성화를 한 3가지 모형(① 일차의료 심 모델, ②

공공-민간 력 모델, ③일차의료의사 지원 모델)을 제시하 다.

통합의료체계에 한 연구로 신의철(2007)은 우리나라 의료제공체계

상의 문제 을 치료 심의 제공체계, 성병상 심의 의료제공자, 의료

기 간 기능구분 미약, 의료기 간 서비스 연계의 단 등을 들고 이러

한 문제 을 해결하기 한 방안으로 미국에서 실시되고 있는 ‘통합의료

체계(Integrated Delivery System)’를 제시하 다. 신의철(2007)은 ‘통

합의료체계’의 단 에도 불구하고 우리나라에서의 의료비 증의 사회문

제, 선불상환제 도입에 한 논의, 민간보험 등 다보험자 도입에 한

구상, 다양한 유형의 의료조직간 계 발생, 그리고 문가들의 통합의

료체계 도입에 한 도입 주장 등은 통합의료체계를 도입할 수 있는 조

건이 어느 정도 성숙된 징후라고 언 하면서 이제 통합의료체계 도입에

한 논의를 시작해야 할 때임을 주장하고 있다.

신의철(2007) 연구와 유사한 연구로 국민건강보험공단의 이 복 외

(2010)는 우리나라 지불제도의 개선과 함께 비효율 인 의료 달체계를

합리 으로 개편하기 한 방안으로 통합의료체계 도입방안을 제시하

다. 특히, 미국의 통합의료체계 사례(Commonwealth Fund에서 제시한

통합의료체계 모델 등)를 자세히 소개하면서 우리나라에 용가능한 통

합의료체계 도입방안을 제시하 다. 이 복 외(2010)는 미국의 통합의료

32∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

체계 사례를 통해서 억을 수 있는 시사 은 다양하지만 우선 가치 기반

의 보건의료는 개인과 인구집단의 건강결과를 최소한의 비용으로 최 화

해야 하며, 이런 비용 견제와 질 향상을 해서는 기본 으로 요구되

는 구조변경이 필수라고 언 하고 있다. 아울러 우리나라의 합한 통합

의료모형은 일차의료 심으로 진행되어야 할 것이며 주치의제도, 만성질

환 리, 의료기 의 통합연계와 Network 구축 그리고 통합의료의 정보

의 유통을 한 자정보체계의 구축 등과 함께 한 지불보상제도를

고려하여 다양하게 논의되어야 한다고 주장한다.

기존의 수평 , 의료기 간 통합의료체계에 한 연구와는 달리 신호

성 외(2009)는 환자 심, 일차의료 심의 통합의료 달체계의 필요성을

언 하고 있다. 즉, 신호성 외(2009) 연구에서 통합의료시스템이란 환자

심의 주치의제, 만성질환 로그램, 의료기 간 통합(Integrated Care)

을 유기 으로 결합한 모형으로 의료정보화와 통합의료 달체계에 특화

된 지불제도를 기반한 일차의료 심 달체계를 의미하며, 통합의료시스

템 제안을 해 신호성 외(2009)는 의료근거지모형(Medical Home

Model), 만성질환 리모형(Chronic Care Model), 폴리클리닉

(Polyclinic), 각국의 만성질환 리에 선행연구와 통합의료 실태 인식

측정 설문을 고안하여 우리나라의 통합의료 실태 인식을 살펴보았다.

2. 통합의료의 필요성

인구구조(노인인구 증가) 질병양상의 변화( 성질환에서 만성질환

으로의 질병양상 변화)와 더불어 환자의 능력함양(patient

empowerment)이나 개별화된 의료제공에 한 욕구증 는 통합의료에

한 심을 불러일으켰고 이는 의료서비스에 을 둔 의료체계가 환

자 심의 의료체계로 이 하는 근거를 제공하 다(신호성 외, 2009).

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙33

특히 우리나라처럼 공공의료가 취약하고 의료기 간 기능이 미확립되

어 분 인 의료서비스가 제공되는 보건의료체계에서 효율 인 의료

달체계 구축 방안의 일환으로 통합의료에 한 논의가 필요하며, 실제

활발하지는 않지만 지 까지 통합의료에 한 논의가 있어왔다.

그러나 지 까지의 통합의료체계에 한 논의는 만성질환 리, 사례

리, 의료 리의 의의 개념에서 논의되거나 의료기 (병원) 간 수평

통합에 한 논의가 부분이었다. 수직 통합이라 하더라도 의료공

자 심의 수직 통합에 한 논의가 부분이며 이는 환자의 능력

함양이나 개별화된 의료제공에 한 욕구증 에 부흥하지 못하여, 만성

질환과 같은 지속 리가 필요한 재의 질병구조하에서는 여 히 한

계를 가진다.

본 에서는 본격 인 연구에 앞서 건강형평성 강화를 한 환자 심,

일차의료 심 통합의료의 의료 달체계 방안을 모색하고자 하는 본 연

구의 목 과 가장 부합하면서도 최근 연구인 신호성 외(2009) 연구의

주요 내용을 살펴보고자 한다. 신호성 외(2009) 연구는 본 연구의 선행

연구이기도 하며 본 연구에서 논의하고자 하는 환자 심, 일차의료 심

의 통합의료의 기본 개념을 제공해 다.

가. 의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스템 구축

방안1)

신호성 외(2009)는 행 보건의료 달체계상의 문제를 해결하기 한

안으로 의료서비스 질 효율성 증 를 한 통합 의료 달 시스

템 구축의 필요성을 언 하 고 통합 의료 달체계를 한 구성요소와

1) 2009년 한국보건사회연구원에서 발간한 연구보고서로 해당 보고서의 주요 내용을 인용하

음.

34∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

그 내용을 제안하 다. 이를 해서 일차 으로 국내의 일차의료, 주치

의, 만성질환 리 등에 한 문헌 조사를 바탕으로 통합의료에 한 욕

구 정도, 환자 의료서비스 제공자들의 통합의료에 한 인식, 의료공

자의 통합의료 리 실행 정도 장애요인 등에 해 기술하 고 둘

째, 미국, 유럽 국가들의 의료비 감소, 의료의 질 향상, 환자 만족도 증

진 등을 목표로 하는 의료서비스 달체계 개편 등의 통합의료에 한

외국사례를 연구하 다. 그리고, 선행연구 외국사례 연구외 주치의제

가 이루어지고 있는 일부 의료집단(의료생 ) 가입자를 상으로 통합의

료 실태 인식도 악(면 조사 실시), 이와 더불어 2004~2008년까지

의 국민건강보험공단 자료를 이용하여 표 인 만성질환인 십증 환자

의 의료이용 진료행태를 악하 고, 마지막으로 의료근거지모형

(Medical Home Model), 만성질환 리모형(Chronic Care Model), 폴

리클리닉(Polyclinic) 등에 한 외국 사례연구와 앞서 연구결과를 바탕

으로 통합의료 달 모형을 개발하 다.

신호성 외(2009) 연구에서 지향하는 통합의료서비스는 공 자 심의

분 인 의료 달체계가 아니라 수요자 심의 의료서비스 제공 체계이

며 환자 심의 주치의제, 만성질환 로그램, 의료기 간 통합을 유기

으로 결합한 모형으로 의료정보화와 통합의료 달체계에 특화된 지불제

도를 기반한 일차의료 심 통합의료 달체계이다.

신호성 외(2009)는 통합의료 달체계 각 구성 요소의 주요 내용을

다음과 같이 언 하 다. 첫째, 환자 심주의이다. 환자 심주의는 서비

스 공 자들이 환자와 환자가족의 취향이나 선호도를 존 하며 치료계획

작성시 환자나 환자가족의 의료에 한 지식, 가치, 신념, 문화 배경

등을 고려하는 것을 의미한다. 한 환자 심의 의료서비스가 이루어지

기 해서는 화상담과 같이 의료기 을 방문하지 않은 의료상담, 타

의료인이나 지역 사회 서비스 제공기 (환자교육 포함)과 력/조정

제2장 현행 보건의료체계의 문제점 및 통합의료의 필요성 ∙35

리, 환자의 자가 리를 한 지원(환자교육 포함) 등 기존의 지불보상

범 에 포함되지 않지만 환자 심의 통합의료 서비스 체계에서 요한

서비스들에 한 보상이 필수 이라고 한다.

둘째, 주치의제도이다. 건강문제는 평소 자신을 잘 알고 신뢰할 만한

의사와 상의하고 교감을 하면서 치료받을 때 가장 잘 치료된다. 따라서

지속 이고 책임있는 계를 제도 만들 필요가 있다고 한다. 주치의

제도를 도입할 경우 제도 기에는 의료서비스를 지속 으로 이용해야

하는 만성질환을 가진 사람들이 우선 참여할 가능성이 높다. 고 압이나

당뇨병 등 주요 만성질환을 가진 국민들이 내과나 가정의학과 문의를

주치의로 정하고 지속 이 리를 받는 경우 인센티 를 주는 만성질환

심의 낮은 단계의 주치의제도를 고려할 수 있다(이재호, 2009). 그러

한 주치의제도를 만성질환을 가진 사람에게 한정할 이유는 없다고 한다.

셋째 통합의료를 구성하는 한 요소로서의 만성질환 리 로그램은

① 포 인 진료:질환 진료의 과정을 포 하는 다학제 진료제공,

② 통합된 의료제공: 진료의 지속성, 다른 분야 간의 상호연계 조정,

③ 인구집단 심, ④ 환자 리 도구의 사용(환자교육, 환자자기 리, 능

력함양), ⑤ 증거 심 임상지침, 표 진료가이드의 사용, ⑥ 의료정보 기

술, ⑦ 지속 인 질 리 등의 특징을 가진다고 한다. 만성질환자는 지

속 이고 복합 인 리가 필요하므로 병원의 문의나 개원의( 는 일차

의사) 단독에 의한 일반 인 의료서비스 보다 환자의 질병 상황에 맞고

다학제 에 의해 리가 이루어지는 특별한 어가 필요하다고 한다.

넷째, 한 의료기 의 범주를 넘어서는 서비스의 통합 제공 리를

해 의료기 간의 연계가 필요하다고 한다. 의료기 연계에서 환자는 의

료서비스의 끊김 없는 이용가능성, 보다 쉬운 서비스 검색 등을 요시하

며 서비스 제공자들의 에선 통 으로 분 된 업무 역을 넘어 서로

다른 문가들이 력하여 서비스를 통합 제공하는 것이 필요하다고 한다.

36∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

다섯째, 효과 인 통합의료서비스 공 은 의료공 자들 간 원활한 의

사소통 의료정보의 공유가 필수 이다. 환자와 건강상태외 니드

(Need), 서비스 공 자의 성취도에 한 정보가 수집/통합 리 되어 서

로 공유되는 것이 통합서비스 제공체계의 기반이 된다고 한다.

여섯째, 통합의료에 한 지불보상 방식으로 제안되는 일반 인 형태

는 첫째, 진료서비스에 따른 지불액 이외에 환자 당 월 일정액(per

person per month, PMPM) 는 정액을 지불(lump sum) 하는 방식이

다. 두 번째, 지불방식은 특정 서비스에 한하여 지불액을 증액하는 방식

이며 세 번째, 지불형태는 인두제 방식이다. 3가지 지불방식 모두에 공

통 으로 발생하는 인센티 로서, 사업 참여에 따른 인센티 와 질 련

추가 인센티 를 고려할 수 있다. 환자에 해서는 진료비 감면을 통해

참여를 유도할 수 있고, 의사에 해서는 환자 리 결과에 따라서 추가

인 지불을 할 수 있다.

신호성 외(2009)는 환자 심, 일차의료 심의 통합의료체계를 제안하

면서 새로운 제도를 시작할 때 서비스 수 은 낮은 단계에서 시작하는

것이 실 으로 제도를 정착시키는데 요하다고 말하고 있다. 한 정

부가 일차의료 강화를 요한 정책 목표로 삼고 일차의료 심의 통합

서비스를 고려하면서 장기 인 계획을 가지고 정책을 추진하는 것이

필요하며 이를 해서 결단력 있는 노력이 필요하다고 한다.

신호성 외(2009) 연구는 기존의 의료기 간 수평 연계 는 수직

연계에 한 연구와는 달리 환자 심, 일차의료 심의 통합의료체계를

제안함으로써 보다 실 으로 용가능한 의료 달체계 개편 방안을 제

공하 다는 에서 의미가 있다. 그러나 그들의 연구에서는 구체 인 통

합의료 달체계 모형이 제시되어 있지는 않다. 구체 인 통합의료 달체

계 모형 개발과 함께 통합의료를 구성하는 요소간의 유기 계에

한 향후 연구가 필요할 것으로 보인다.

KIHASA3장

의료생활협동조합을 통한 통합의료

제3장 의료생활협동조합을 통한

통합의료

제1절 통합의료와 의료생활협동조합

1. 의료생활협동조합

가. 의료생활협동조합 정의

의료생활 동조합이란 지역 사람들이 각자의 건강, 의료, 생활과 련

된 문제를 이웃과 함께 해결하기 하여 만든 모임으로서 동조합의

원칙을 따르는 조직이다. 그러므로 의료생활 동조합은 의료기 을 포함

한 건강과 련된 시설을 설립하고 운 하며, 그 기 에서 일하는 의료

문가와 력하여 건강과 련된 문제를 해결하기 하여 노력하는 주

민 자치 조직이다.

의료생활 동조합의 시효는 장기려 박사가 주도한 청십자의료 동조합

이다. 덴마크에서 동조합 공부를 하고 돌아온 채규철 선생이 장기려

박사가 참여하는 ‘일요일 부산모임’에 제안하여 조합원 1968년 ‘청십자’

를 창립하 다. 청십자는 순수한 민간의료보험이면서 동조합으로 1985

년 조합원이 23만에 이르 다. 하지만 재와 같은 의료생활 동조합은

1994년 안성지역 농민회와 의료인을 주축으로 시작한 안성의료생활 동

조합이 처음이다. 이들은 재 ‘농민의원’이라는 이름으로 의원, 한의원,

40∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

생협 지역특성주요설

립동기

최초의

주체

주체의

성격

설립

년도운영사업소

조합원

수

안성의료

생협도농복합

도시

농촌지역

의료봉사

농민회와

기독학생회

지역주민

과 의료인

1994년

4월

의원 2개소, 한의원,

가정간호사업

소, 치과, 검진센타,

재가요양기관

3,809세대

인천평화

의료생협대도시

산재 및

직업병

해결

기독청년의

료인회

의료인→

지역주민

1996년

11월

의원, 한의원, 가정간호사업

소, 검진센타, 재가요양기관

2,046세대

안산의료

생협중소도시

지역환경

보호운동

시민의

모임

동의학민방

연구회

지역주민

→의료인

2000년

4월

의원, 한의원, 검진센타,

재가요양기관

3,512세대

원주의료 중소도시 생협간의 소비자생협/ 지역주민 2002년 의원, 한의원, 1,923

치과의원을 운 하고 있으며 다양한 활동으로 한국의 의료생활 동조합

의 모범이 되고 있다. 이외에도 1989년부터 산재직업병 상담 활동, 65

세 노인 상 무료 검진사업과 진료비 경감사업을 실시하고, 어리이집 방

문 방 종 진료활동, 시범 인 가정방문사업을 펼치는 등 제도권이

아닌 민간의료체계로서 다양한 보건 방사업을 담당하던 평화의원이 지

역주민들과 함께 1996년 ‘평화의료생활 동조합’으로 창립을 하 다(신

호성 외, 2009).

2011년 12월말 기 체 391개 의료생활 동조합 166개(42%)

개의 의료기 을 개설·운 하고 있는데, 최근 1년 사이에 두배에 이를

정도로 의료기 개설(`10년 128개에서 `11년 249개)이 증 추세를 보

이고 있으며, 이 51개는 최 10개까지 다수 의료기 을 운 하고

있다(보건복지부, 2012). 그러나 조합원 심, 동 으로 의료생 이 운

되고 있는 기 은 많지 않다. 표 인 의료생활 동조합의 주요 황

을 살펴보면 <표 3-1>과 같다.

〈표 3-1〉우리나라 의료생활협동조합 현황 (2012.7월 현재)

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙41

생협 지역특성주요설

립동기

최초의

주체

주체의

성격

설립

년도운영사업소

조합원

수

생협 협동 신협 →의료인 5월

요양보호사교

육원, 재가요양기관

세대

대전의료

생협대도시

지역화폐

운동

한밭레츠, 대전

인의협

의료인→

지역주민

2002년

8월

의원, 한의원, 치과,

재가요양기관

1,653세대

서울의료

생협대도시

신협운동

의 확장

영등포산업

선교회

지역주민

→의료인

2002년

6월

한의원, 치과, 재가요양기관

1,650세대

전주의료

생협중소도시

보건의료

운동과

공동체운

동

청년한의사

회

의료인→

지역주민

2004년

4월

한의원, 재가요양기관

408세

대

함께걸음

의료생협대도시

장애우평

등세상

장애우권익

문제연구소

의료인→

지역주민

2005년

6월

한의원, 재가요양기관

526세

대

청주의료

생협중소도시

복지네트

워크지역주민

지역주민

→의료인

2007년

5월의원

365세

대

용인해바

라기중소도시

장애아동

부모모임

장애아동미

래연구회

주역주민

과 의료인

2007년

3월돌봄사업

480세

대

성남의료

생협중소도시

장애인무

료치과진

료

지역시민사

회단체(생협)

지역주민

과 의료인

2008년

2월한의원

671세

대

수원 중소도시복지네트

워크

지역시민단

체네트워크

지역주민

과 의료인

2009년

3월

한의원

준비중

340세

대

자료: 한국의료생활협동연합회 내부자료, 2012

일반 으로 의료생활 동조합은 다음과 같은 특성을 가진다.

첫째, 건강한 사람이 다수를 차지하는 의료 단체이다.

둘째, 방 보건사업과 이것을 보장하는 제도 확충을 요시한다.

셋째, 주민의 민주 참여를 보장하는 의료기 을 가지고 있다.

넷째, 조합원이 주인으로서 일할 수 있는 구조를 만들기 해 마을

단 로 건강소모임을 구성한다.

의료생활 동조합은 모든 사람들의 소망인 건강을 유지하고 증진하기

하여 만든 조직이다. 따라서 질병이 발생하고 난 뒤에 치료하는 일반

의료기 과는 달리 질병이 생기기 에 건강한 사람이 건강을 계속 유

지하고 증진( 방사업: 보건교육, 만성병 리, 건강검진, 보건 원, 의료,

42∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

보건복지 연계서비스 등)할 수 있도록 돕는 단체이며 지역 주민이 환자

로서 진료만 받는 일반 의료기 과는 달리 지역 주민이 조합원으로서

의료 기 의 이용이나 경 에 참여한다(박 희, 2010).

2. 통합의료와의 연관성

2009년 신호성 외 연구에서 제안한 통합의료란 환자 심의 주치의제,

만성질환 로그램, 의료기 간 통합(Integrated care)을 유기 으로 결

합한 모형으로 주치의제(단골의사), 질병 리 로그램 용, 자의무기

록, 환자자가건강 리 로그램 지원, 의사 환자에 한 인센티 제

공 등의 내용을 가진다.

이러한 통합의료란 우리나라에서 개별 으로 제안되어 왔던 단골의사

(주치의제), 만성질환 로그램, 만성질환 리를 한 단골의사제와는 차

원을 달리한다. 이재호(2009) 등이 제안한 ‘만성질환 리를 한 단골

의사제’는 단골의사제와 만성질환 리 로그램을 통합한 듯한 인상을

주지만 실제로는 두 로그램의 공통 인 측면에만 주목하는 축소된 형

태의 것이다. 단골의사(주치의제)는 만성질환 리를 한 주치의제여서

만성질환의 범 를 넘어서는 부분에 해서는 기존의 운 , 의료서비스

달방식을 그 로 가지고 있다. 이에 반하여 1990년 후반과 최근에

다시 제기되고 있는 (단골의사)주치의제는 만성질환만을 상으로 하지

않는다(신호성 외, 2009).

즉, 통합 의료서비스 체계는 지향 이 공 자 심의 분 인 의료

달체계가 아니라 수요자 심의 의료서비스 제공 체계로써, 서비스 공

자들 간의 력이나 통합 리를 통해 달성하고자 하는 목표는 의료서

비스의 모니터링을 통한 질 리, 의료서비스 비용 비 효율성 증가,

지속 인 의료서비스 근성 보장 등이다.

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙43

통합의료 구축을 해서는 신호성 외(2009)는 우선, 의료정보의 통합

리가 우선 요구된다고 한다. 환자와 건강상태와 니드(Need), 서비스공

자의 성취도에 한 정보가 수집/통합 리 되어 서로 공유되는 것이

통합서비스 제공체계의 기반이 되기 때문이다. 둘째, 일차(외래 기반)의

료에 한 새로운 이 요구된다고 한다. 즉 의료서비스 체가 입원

심에서 외래기반으로 이동하고 있는 상황하에서(OECD, 2007) 일차

의료를 기반으로 새로운 달체계를 구축하려는 노력이 요청되며 이에

맞게 인력 시설 등의 자원 배분이 이루어질 필요가 있다고 한다. 마

지막으로 서비스 제공기 을 넘어서는 서비스 연계체계가 필요하다고 한

다. 통합의료의 실행은 한 기 내에서 보다 의료기 을 넘어서는 측면

에서 보다 큰 어려움이 존재한다. 따라서 환자의 이송 통합 리를

한 행정 인 장벽이나 환자의 의료정보 공유 등에 한 정책이 필요하

며 자원의 공동 사용 리도 요한 부분이라고 지 하고 있다.

이러한 통합의료 개념에 비추어 보아 의료생활 동조합은 통합의료의

구성요소인 주치의제의 근간이 될 수 있다. 앞서 언 했듯이 의료생활

동조합은 지역사회 심의, 지역 주민들이 각자의 건강, 의료, 생활과

련된 문제를 이웃과 함께 해결하며 자신이 속한 지역사회내 의료 네트

워크를 이용하여 방에서 진료까지의 의료를 책임지므로 일차의료 이용

의 기본 인 구성을 가지고 있는 셈이라 할 수 있다. 한 여러종류의

의료기 (의원, 치과의원, 한의원, 요양시설 등)을 보유하고 있는 의료생

활 동조합의 경우 기 간 통합연계, 정보 공유가 가능하기 때문에 작은

범 에서의 통합의료 실 이 가능할 것으로 보인다.

따라서 지역사회 심의 환자 심의 주치의제, 만성질환 로그램, 의

료기 간 통합(Integrated care)을 유기 으로 결합한 통합의료의 개념으

로 비추어 보아 의료생 은 통합의료 구축의 기본 요소로서 활용가능하

다.

44∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

제2절 통합의료에 대한 환자인식조사

1. 통합의료 설문지 수정보완

가. 통합의료에 대한 환자인지도 도구

통합 의료(car coordination)는 상과 목 , 의료기 의 치에 따

라 다양한 정의가 존재한다. AHRQ(Agency for healthcare Research

and Quality)의 2007년 조사에 따르면 40여 가지의 정의가 존재하나

모든 정의를 아우르는 5가지 주요 핵심요소 다수의 참여자(환자포함),

환자의 진료에 부 으로 참여하는 진료진간 력필요, 자신뿐만 아니

라 다른 참가자의 역할이나 사용가능 자원들에 한 이해와 지식 필요,

환자 리를 해 참가자들 간의 정보교환 필수, 가장 한 보건의료

서비스 달을 목 으로 함 등이다. AHRQ는 다양한 형태의 통합의료

제안이나 시도를 포함하기 하여 다소 느슨한 형태로 통합의료를 정의

하 다(신호성 외, 2009).

일반 으로 의료서비스의 통합 달체계 정도를 포 으로 평가하

는 요소로 5가지 범주(환자 진료결과, 진료비용, 의료서비스 제공, 통합

리 측면, 환자와 환자가족의 통합 리)의 평가가 제안된다(AHRQ,

2007).

통합 의료서비스를 달하고자 하는 새로운 시도나 로그램이 궁

극 으로 지향하는 것은 의료진간의 력과 공조를 바탕으로 환자에게

제공되는 의료의 질 향상시켜 진료결과를 향상시키고(환자 측면) 의료비

를 감하는(의료시스템 측면) 것이다(신호성 외, 2009).

신호성 외(2009)는 2009년 호주의 ‘통합의료에 한 환자인지도 도구

(Client Perceptions of coordination Questionnaire, CPCQ), 설문항목

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙45

(McGuiness, 2003)을 수정․보완하여 우리나라 실정에 맞는 통합의료

에 한 환자인식도 조사 설문지를 개발하 다. 해당 설문지는 CPCQ

도구에 5개 항목을 추가한 것으로 추가한 항목은 상용의료원 여부, 첫

의사여부, 상용의료원 이용기간, 서비스 내용의 포 성, 주치의와의

친 성 등에 한 항목이다. 이 게 만든 이유는 CPCQ 설문지가 어떤

형태로든 주치의를 기본가정으로 하고 있어 이에 한 추가 설문이 필

요하 기 때문이다.

개발된 설문지는 크게 반 인 의료이용 사항을 묻는 ‘ 반 인 문

항’과 ‘주치의 련 문항’, ‘주치의 외 다른 의료서비스 제공자’, ‘요양보

호’ 역으로 구성되어 있다.

나. 수정·보완 내용

2009년 개발된 설문지를 활용하여 시 을 달리하여 통합의료에 한

환자인식에 한 조사를 실시하려 한다. 조사에 앞서 일차 으로 연구진

과 의료생활 동조합 조합원(10명)이 모여 설문지 수정․보완 작업을 하

다. 수정 ․후 설문내용은 <표 3-2>와 같다.

<표 3-2>와 같이, 부분의 수정은 조사자 응답자가 이해하기 쉬

운 표 으로의 문구 수정이었으며 이외 체 으로 의미 달을 명확히

하기 해 ‘Ⅱ. 주치의’, ‘Ⅲ. 주치의 외 다른 의료서비스 제공자’에

한 정의를 명확히 명시하 다. 한 Ⅲ. 요양보호사를 주수발자로 바꾸

어 주수발자에 한 설명을 추가하여 요양보호사와 간병인과의 혼동을

최 한 이고자 하 다.

46∙

건강

형평

성 강

화를

위한

의료

서비

스 전

달체

계 개

선방

안

수정

전수

정후

Ⅰ.

전반

적인

사항

Ⅰ.

전반

적인

사항

1귀

하가

지난

6개

월간

의원

또는

병원

에서

진료

를 받

거나

가정

간호

서비

스 요

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비스

를 받

은 적

이 있

습니

까?

-

2귀

하가

지난

6개

월간

진료

또는

가정

간호

서비

스,

요양

서비

스를

받은

주된

이유

는 무

엇입

니까

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귀하

가 지

난 6

개월

간 진

료(의

원에

서 제

공하

는 진

료)를

받거

나

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서비

스,

가정

간호

서비

스,

요양

서비

스 등

을 받

은 주

된 이

유는

무엇

입니

까?

3귀

하는

대체

로 진

료 받

을 의

사를

어떻

게 결

정하

십니

까?

귀하

는 대

체로

진료

받을

의사

를 어

떻게

결정

하십

니까

?4

진료

(서비

스)를

받기

위해

의료

기관

까지

이동

하기

가 얼

마나

어렵

습니

까?

진료

(서비

스)를

받기

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의료

기관

까지

이동

하기

가 어

렵습

니까

?

5지

난 6

개월

간,

귀하

께서

필요

하다

고 생

각하

는 의

약품

을 자

주 받

은 것

같습

니까

?지

난 6

개월

간,

귀하

께서

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고 생

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?

6귀

하께

서 의

료기

관에

갔을

때 의

료진

이 불

필요

한 검

사․

평가

를

반복

하는

것 같

았습

니까

?지

난 6

개월

간,

의료

기관

이용

시 의

료진

이 불

필요

한 검

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는 평

가를

반복

하는

것 같

습니

까?

7건

강검

진,

혈액

검사

와 같

은 임

상검

사나

검진

을 받

고 난

후 그

결과

를

귀하

와 논

의하

였습

니까

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료진

들은

건강

검진

, 혈

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사와

같은

임상

검사

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진을

받고

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그 결

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귀하

와 논

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니까

?

8지

난 6

개월

간 진

료시

만난

의사

, 간

호사

, 의

료기

사 등

의료

진들

이

귀하

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병상

태 등

에 대

해 서

로 의

견을

나누

는 것

같았

습니

까?

지난

6개

월간

진료

시 만

난 의

사,

간호

사,

의료

기사

등 의

료진

들이

귀하

의 질

병상

태 등

에 대

해 서

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견을

나누

는 것

같았

습니

까?

9지

난 6

개월

간 받

은 진

료의

질(치

료결

과,

서비

스 등

)에 만

족하

십니

까?

귀하

께서

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난 6

개월

간 받

은 진

료의

질(치

료결

과,

서비

스)에

만족

하십

니까

?

10지

난 6

개월

간 어

떤 부

류의

의료

진에

게 진

료 또

는 서

비스

를 받

아야

하는

지 결

정하

는데

어려

움이

있었

습니

까?

귀하

께서

는 몸

이 불

편하

거나

편찮

을 때

어떤

진료

(또는

서비

스)를

받아

야 할

지 결

정하

는데

있어

서 어

려움

이 있

었습

니까

?

11지

난 6

개월

간 진

료시

의사

, 간

호사

, 의

료기

사 등

의료

진들

이 귀

하가

원하

는 진

료내

용을

명확

히 이

해하

는 것

같았

습니

까?

지난

6개

월간

진료

시 의

사,

간호

사,

의료

기사

등 의

료진

들이

귀하

가

호소

하는

건강

상의

문제

를 잘

이해

하고

있는

것 같

았습

니까

?

〈표

3-2〉

통합

의료

에 대

한 환

자인

식도

조사

설문

지(수

정 전․

후)

제3장

의료

생활

협동

조합

을 통

한 통

합의

료∙47

수정

전수

정후

12의

사,

간호

사 의

료기

사 등

의료

진이

귀하

가 다

른 의

원,

병원

등에

서

받은

진료

에 대

해 알

지 못

하는

것 같

았습

니까

?의

사,

간호

사,

의료

기사

등 의

료진

이 귀

하가

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의원

, 병

원 등

에서

받은

진료

에 대

해 알

지 못

하는

것 같

았습

니까

?13

필요

시 전

화상

담이

나 왕

진을

받은

적이

있습

니까

?필

요시

전화

상담

이나

왕진

을 받

은 적

이 있

습니

까?

14귀

하는

지난

6개

월간

자신

이 받

은 진

료에

대해

불만

이 있

다고

느끼

셨습

니까

? 불

만이

있다

면 불

만의

내용

을 아

래에

간략

히

적어

주십

시오

.

귀하

는 지

난 6

개월

간 자

신이

받은

진료

에 대

해 불

만이

있다

고

느끼

셨습

니까

? 불

만이

있다

면,

불만

의 내

용을

아래

에 간

략히

적어

주십

시오

.

15귀

하는

귀하

가 필

요한

의료

서비

스를

항상

받는

다고

생각

하십

니까

? 필

요한

서비

스를

받지

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는 이

유는

무엇

입니

까?

귀하

는 귀

하가

필요

한 의

료서

비스

를 항

상 받

는다

고 생

각하

십니

까?

필요

한 서

비스

를 받

지 못

하는

이유

는 무

엇입

니까

?16

귀하

는 본

인의

건강

상태

를 얼

마나

잘 알

고 있

다고

느끼

십니

까?

귀하

는 본

인의

건강

상태

를 얼

마나

잘 알

고 있

다고

느끼

십니

까?

17귀

하는

삶에

(살아

가는

데)

얼마

나 잘

대처

할 수

있다

고 생

각하

십니

까?

귀하

는 삶

에(살

아가

는데

) 얼

마나

잘 대

처할

수 있

다고

생각

하십

니까

?

18귀

하는

의료

문제

나 생

활상

의 여

러 문

제에

대해

상담

을 해

주고

다른

서비

스와

연계

해 주

는 것

이 필

요하

다고

느끼

십니

까?

귀하

께서

는 의

료기

관에

서 귀

하의

의료

문제

나 생

활상

의 여

러 문

제가

발생

할 경

우 해

당 문

제를

상담

해 주

고 필

요시

다른

서비

스와

연계

해

주는

것이

필요

하다

고 생

각하

십니

까?

Ⅱ.

주치

의Ⅱ

. 주

치의

: 몸

이 불

편하

거나

아플

때 주

로 찾

아가

는 의

사

19귀

하는

단골

의사

또는

다른

병원

(의원

)을 가

기 전

에 먼

저 방

문하

는

주치

의가

있습

니까

?귀

하는

다른

병원

(의원

)을 가

기 전

에 먼

저 방

문하

는 주

치의

가 있

습니

까?

20위

단골

의사

또는

주치

의에

게 진

료를

받은

지 얼

마나

되었

습니

까?

위 주

치의

에게

진료

를 받

은지

얼마

나 되

었습

니까

?21

귀하

는 치

료의

거의

대부

분을

단골

의사

/주치

의에

게 진

료 받

았습

니까

?귀

하는

치료

의 거

의 대

부분

을 주

치의

에게

진료

받습

니까

?22

귀하

는 단

골의

사/주

치의

와 개

인상

담을

편하

게 할

수 있

습니

까?

귀하

는 주

치의

와 개

인상

담을

편하

게 할

수 있

습니

까?

23개

인과

가족

의 병

력에

대해

단골

의사

/주치

의가

잘 알

고 있

습니

까?

귀하

의 주

치의

는 개

인과

가족

의 병

력에

대해

잘 알

고 있

습니

까?

24귀

하가

생각

하는

진료

내용

과 단

골의

사/주

치의

가 하

는 진

료 정

도가

일치

하십

니까

?귀

하가

생각

하는

진료

내용

과 주

치의

가 하

는 진

료 정

도가

일치

합니

까?

25귀

하의

단골

의사

/주치

의는

다른

의료

진과

당신

의 질

병상

태에

대해

귀

하의

주치

의는

다른

의료

진(요

양보

호사

, 가

정간

호사

, 동

기관

내

48∙

건강

형평

성 강

화를

위한

의료

서비

스 전

달체

계 개

선방

안

수정

전수

정후

의견

을 교

환하

는 것

같습

니까

?타

의료

인력

, 동

일지

역의

다른

의료

인력

, 타

지역

의 의

료인

력 등

모두

포함

)과 귀

하의

질병

상태

에 대

해 의

견을

교환

하는

것 같

습니

까?

26진

료에

대한

결정

(검사

, 수

술,

처방

등)을

할 경

우,

단골

의사

/주치

의는

의사

결정

에 귀

하를

참여

시키

십니

까?

주치

의가

진료

(검사

, 수

술,

처방

등)에

대해

결정

을 할

때,

귀하

의

주치

의는

귀하

를 의

사결

정에

참여

시킵

니까

?

27귀

하의

진료

에 대

해 단

골의

사/주

치의

가 결

정을

할 때

(검사

, 수

술,

처방

등)

귀하

의 의

견이

반영

되는

것이

어느

정도

중요

합니

까?

주치

의가

귀하

의 진

료(검

사,

수술

, 처

방 등

)를 결

정할

때 귀

하의

의견

이

반영

되는

것이

중용

하다

고 생

각하

십니

까?

28귀

하의

단골

의사

/주치

의는

향후

진료

계획

에 대

해 귀

하와

이야

기합

니까

?주

치의

는 향

후 진

료계

획에

대해

귀하

와 이

야기

를 합

니까

?

29단

골의

사/주

치의

가 귀

하에

게 타

의료

기관

이나

복지

시설

등을

소개

해 준

적이

있습

니까

? 소

개해

준 기

관이

나 시

설은

다음

중 어

디에

해당

합니

까?

주치

의가

귀하

에게

타 의

료기

관이

나 복

지시

설 등

을 소

개해

준적

이

있습

니까

? 소

개해

준 기

관이

나 시

설은

다음

중 어

디입

니까

? 모

두 표

시해

주십

시오

.

30단

골의

사/주

치의

에게

일반

적인

진료

서비

스 외

다른

서비

스를

받은

적이

있습

니까

? 모

두 표

시해

주십

시오

.주

치의

에게

일반

적인

진료

서비

스 외

다른

서비

스를

받은

적이

있습

니까

? 모

두 표

시해

주십

시오

31단

골의

사/주

치의

에 대

한 만

족도

는 어

느 정

도입

니까

?(거

리의

접근

성,

진료

비용

, 진

료대

기시

간)

주치

의에

대한

만족

도는

어느

정도

입니

까?(

거리

의 접

근성

, 진

료비

용,

진료

대기

시간

, 진

료시

간)

Ⅲ.

주치

의 외

다른

의료

서비

스 제

공자

Ⅲ.

주치

의 외

다른

의료

서비

스 제

공자

: 간

호사

, 의

사,

물리

치료

사,

보건

소 직

원,

사회

복지

사,

요양

보호

사 등

환

자에

게 필

요한

의료

및 복

지서

비스

를 연

결해

주거

나 관

리해

주는

자

32간

호사

, 사

회복

지사

, 보

건소

직원

등이

환자

에게

필요

한 의

료․

복지

서비

스를

연계

해 주

거나

관리

해 주

는 경

우가

있습

니다

. 귀

하가

필요

한

모든

의료․

복지

서비

스를

관리

해 주

는 사

람(사

례관

리자

)가 있

습니

까?

간호

사,

사회

복지

사,

보건

소 직

원 등

이 환

자에

게 필

요한

의료

및 복

지

서비

스를

연결

해 주

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는 경

우가

있습

니다

. 귀

하가

필요

한

모든

의료

및 복

지서

비스

를 관

리해

주는

사람

(사례

관리

자)이

있습

니까

?

33귀

하의

단골

의사

/주치

의가

지난

6개

월간

진료

를 위

해 만

난 유

일한

의료

진입

니까

? 의

료진

에는

의사

, 간

호사

, 약

사 등

이 포

함됩

니다

.귀

하의

주치

의는

지난

6개

월간

진료

를 위

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난 유

일한

의료

진입

니까

?

34단

골의

사/주

치의

외 귀

하가

지난

6개

월간

진료

를 위

해 만

난 의

료진

들을

모두

골라

주십

시오

.주

치의

외 귀

하가

지난

6개

월간

진료

또는

건강

관리

를 위

해 만

난 의

료

및 복

지서

비스

제공

자들

을 모

두 골

라 주

십시

오.

제3장

의료

생활

협동

조합

을 통

한 통

합의

료∙49

수정

전수

정후

35귀

하가

생각

하는

진료

내용

과 이

의료

진이

하는

진료

정도

가

일치

하십

니까

?귀

하가

생각

하는

진료

내용

(또는

서비

스)과

이 의

료진

(서비

스 제

공자

)이

하는

진료

(또는

서비

스)

정도

가 일

치합

니까

?

36이

의료

진이

귀하

가 만

나는

다른

의료

진과

의견

교환

을 하

는 것

같습

니까

?이

의료

진(서

비스

제공

자)이

귀하

가 만

나는

다른

의료

진(서

비스

제공

자)과

의견

교환

을 하

는 것

같습

니까

?

37이

의료

진은

귀하

의 진

료에

대해

결정

을 할

때 귀

하를

자주

참여

시켰

습니

까?

이 의

료진

(서비

스 제

공자

)은 귀

하의

진료

(서비

스)를

결정

할 때

귀하

를

자주

참여

시킵

니까

?

38이

의료

진은

귀하

의 향

후 치

료계

획에

대해

자주

이야

기합

니까

?이

의료

진(서

비스

제공

자)은

귀하

의 향

후 치

료계

획(서

비스

제공

)에

대해

서 귀

하와

자주

이야

기합

니까

?

39이

의료

진은

귀하

의 진

료에

대해

결정

을 할

때(검

사,

수술

, 처

방 등

) 귀

하가

참여

하는

것이

얼마

나 중

요하

게 생

각합

니까

?이

의료

진(서

비스

제공

자)으

귀하

의 진

료(서

비스

)를 결

정할

때 귀

하가

참여

하는

것을

얼마

나 중

요하

게 생

각합

니까

?

Ⅳ.

요양

보호

Ⅳ.

주수

발자

※ 주

수발

자란

? 몸

이 불

편하

거나

편찮

을 때

귀하

를 돌

보는

주된

수

발자

로 본

인의

건강

문제

를 전

반적

으로

논의

하고

결정

하는

자.

단순

수

발의

의미

가 아

니므

로 요

양보

호사

와 간

병인

은 제

외

40귀

하를

돌보

는 사

람은

누구

입니

까?

모두

골라

주십

시오

몸이

불편

하거

나 편

찮으

실 때

귀하

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수발

자는

누구

입니

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41귀

하를

주로

돌보

는 요

양보

호자

(mai

n ca

rer,

주수

발자

)가 지

난 6

개월

간

귀하

의 진

료에

관한

결정

에 참

여하

였다

고 생

각하

십니

까?

지난

5개

월간

귀하

를 주

로 돌

보는

주 수

발자

(mai

n ca

rer)가

귀하

의

진료

과정

(도는

결정

)에 참

여했

다고

생각

하십

니까

?

42지

난 6

개월

간 귀

하를

주로

돌보

는 요

양보

호자

(mai

n ca

rer,

주수

발자

)가

귀하

가 받

은 진

료에

대해

만족

했다

고 생

각합

니까

?지

난 6

개월

간 귀

하를

주로

돌보

는 주

수발

자(m

ain

care

r)가 귀

하가

받은

진료

에 만

족했

다고

생각

하십

니까

?

50∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

2. 조사개요

가. 조사목적

본 조사의 목 은 의료서비스의 통합 달체계 황을 악하기

해 지난 6개월간 의료이용 경험이 있는 성인남녀를 상으로 의료이용

서비스 행태를 분석하는 것이다.

나. 조사대상

2009년 의료생활 동조합 조합원 조합 의료기 을 이용하는 비조

합원 환자를 상으로 한 설문2)결과와의 비교를 해 2012년 조사에서

도 2009년 당시 조사 상이었던 기 을 분석 상으로 삼았다. 따라서

분석 상 기 은 안산의료생 , 안성의료생 , 인천평화의료생 , 의

료생 , 원주의료생 이며 분석 상자는 안산, 안성, 인천, 원주, 의

료생 5곳의 생 조합원과 비조합원이다. 비록 2009년 분석결과와의

비교를 해 5개 기 을 선정하 으나 해당 기 들은 최소 10년간의 운

경험이 있으며 의원, 한의원, 치과, 검진센터, 재가장기요양기 등의

의료기 (<표 3-1> 참고) 등을 운 하고 있어 통합 달체계 황을

악하기에 합한 기 들이다.

설문 상자는 안성시, 인천시, 시, 원주시, 안산시 5개 지역의 의

료생활 동조합조합원 의료생활 동조합 의료기 을 방문한 비조합원

환자 총 500명을 상으로 하 으며, 응답자의 recall bias를 이기

2) 통합 의료 달체계 황을 악하기 해 안성시, 인천시, 시, 원주시, 안산시 5개

지역의 의료생활 동조합조합원 의료생활 동조합 의료기 을 방문한 비조합원 환자를

상으로 2009년 개발된 통합 의료 달체계 인식조사 설문지를 이용하여 면 조사 실시. 자세한 내용은「의료서비스 질 효율성 증 를 한 통합 의료 달시스템 구축방안, 신호성 외, 2009」보고서를 참고할 것.

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙51

해 지난 6개월간 의료기 을 방문한 경험이 있는 사람으로, 최소 2번

이상 의료기 에서 진료를 받은 사람으로 설문 상을 한정하 다. 구체

인 조사 상자 특성은 <표 3-3>과 같다.

〈표 3-3〉조사대상자

조사대상자

1. 생협 의료기관을 이용하는 자로

2. 만 19세이상 성인남녀이면서

3. 지난 6개월간 2번 이상 의료기관(현재 다니고 있는 의료생활협동조합 운영 의료기관

을 포함한 모든 의료기관)에서 진료를 받은 사람

4. 단 초진환자는 제외

※ 1, 2, 3번에 해당된다 하더라도 정상적으로 면접조사에 응할 수 없을 경우 조사에서 제외

표본추출을 해 일차 으로 각 기 의 조합원 규모를 고려하여 기

별로 설문부수를 배분하 고(따라서 안성, 안산 각각 120부, 인천, 원주,

각각 90부씩 배분) 이후 성(남녀 → 1:2), 연령(40세미만, 40-64세,

65세이상 → 2:5:3), 조합원/비조합원(6:4) 비율을 고려하여 상자를 선

정하 다.

다. 조사방법 및 내용

한국의료생활 동조합연합회 소속 5개 의료생활 동조합 계자(실무

자이자 조합원)가 직 본인이 속한 의료생활 동조합 의료기 이용자

를 상으로 일 일 면 조사를 실시하 으며, 각 기 별 설문담당자는

앙의 한국의료생활 동조합연합회 설문 리담당자와 보사연 연구 의

지원을 받아 설문을 진행하 다. 조사에 앞서 1차례 조사원교육을 실시

하 으며 조사기간은 2012년 7월 15일부터 2012년 9월 15일이었다.

52∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분전체

(N=514)

조합원

(N=313)

비조합원

(N=201)평균조합가입기간 - 20개월 -

성남 165(32.10) 96(30.67) 69(34.33)여 349(67.90) 217(69.33) 132(65.67)

연령

19-29세 34(6.61) 14(4.47) 20(9.95)30-39세 69(13.42) 41(13.10) 28(13.93)40-49세 146(28.40) 100(31.95) 46(22.89)50-59세 127(24.71) 82(26.20) 45(22.39)60-69세 64(12.45) 37(11.82) 27(13.43)70세이상 74(14.40) 39(12.46) 35(17.41)

평균연령 51세 51.3 51.4

결혼여부

미혼 53(10.31) 25(7.99) 28(13.93)기혼 396(77.04) 251(80.19) 145(72.14)

이혼/별거/사별 62(12.65) 37(11.82) 28(13.93)

설문지는 크게 1. 의료생 이용 경험을 묻는 문항, 2. 응답자의 재

건강상태를 묻는 문항, 3. 본 연구에서 측정하고자 하는 통합의료에

한 인식 문항, 4. 마지막으로 응답자의 인구학 특성을 묻는 문항으로

구성되어 있으며, 3번째 “통합의료에 한 인식 문항”은 다시 “ 반 인

의료경험”, “주치의에 한 인식”, “주치의 외 다른 의료서비스 제공자

에 한 인식”, “주수발자에 한 인식”으로 구성되어 있다.

3. 설문조사 결과

조사결과 안산 122명(23.7), 안성 123명(23.9), 인천 99명(19.3),

80명(15.6), 원주 90명(17.5)이 설문에 응하여 총 514명이 본 설문

에 응하 다. 이 조합원은 313명(60.89%), 비조합원은 201명이었다.

가. 인구사회학적 특성

〈표 3-4〉응답자의 인구사회학적 특성

(단위: 명, (%))

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙53

구분전체

(N=514)

조합원

(N=313)

비조합원

(N=201)

학력

무학/초졸 68(13.23) 39(12.46) 29(14.43)중학교 70(13.62) 39(12.46) 31(15.42)

고등학교 188(36.58) 106(33.87) 82(40.80)대학교이상

(전문대포함) 188(36.58) 129(41.21) 59(29.35)

가구

월평균

소득

150만원미만 111(21.60) 60(19.17) 51(25.37)150-300만원미만 138(26.85) 89(28.43) 49(24.38)300-500만원미만 180(35.02) 107(34.19) 73(36.32)

500만원이상 85(16.54) 57(18.21) 28(13.93)가구원수 3.3 3.3 3.2

주관적

건강상태

좋음 187(36.45) 113(36.22) 74(36.82)보통 250(48.73) 259(50.96) 91(45.27)나쁨 76(14.81) 40(12.82) 36(17.91)

주관적건강상태(VAS) 72.3 74.4 69.0

<표 3-4>와 같이 응답자의 67.9%가 여성이었으며, 응답자의 평균연

령은 51세로, 20 는 6.6%, 30 는 13.4%, 40 는 28.4%, 50 는

24.7%, 60 는 12.5%, 70세이상 연령 는 14.4% 다. 응답자 40,

50 연령 가 가장 많았고 70세이상 연령이 그 다음으로 많았다. 응답

자의 36.6%가 고졸, 졸 한 36.6%로 응답자의 교육수 은 높았다.

응답자의 월평균 가구 총 소득은 150만원미만이 21.6%, 150-300만

원미만이 26.9%, 300-500만원미만이 35.0%, 500만원이상이 16.5%

다. 응답자의 48.7%가 본인의 건강상태가 보통이라고 생각하고 있었으

며 36.4%는 좋은 편이라고 생각하고 있었다. 이러한 응답자의 특징은

조합원과 비조합원 모두에서 유사한 경향을 보 으나, 학교이상 집단

과, 500만원이상 소득집단의 경우 비조합원의 비율보다 조합원의 비율

이 높았다.

<표 3-5>는 조사기 (의료생활 동조합)별로 응답자의 인구사회학

특성을 정리한 표이다. 의료생활 동조합별 응답자의 차이는 없었다.

54∙

건강

형평

성 강

화를

위한

의료

서비

스 전

달체

계 개

선방

안

〈표

3-5〉

의료

생활

협동

조합

별 인

구사

회학

적 특

징

(단위

: 명

, (%

))

구분

대전

(N

=80)

안산

(N

=122

)안

성 (

N=1

23)

원주

(N

=90)

인천

(N

=99)

조합

원

(N=4

8)

비조

합원

(N=3

2)

조합

원

(N=8

3)

비조

합원

(N=3

9)

조합

원

(N=6

8)

비조

합원

(N=5

5)

조합

원

(N=5

2)

비조

합원

(N=3

8)

조합

원

(N=6

2)

비조

합원

(N=3

7)

성남

16(3

3.3)

11(3

4.3)

23(2

7.7)

12(3

0.1)

22(3

2.3)

20(3

6.4)

16(3

0.7)

14(3

6.8)

19(3

0.6)

12(3

2.4)

여32

(66.

6)21

(65.

6)60

(72.

3)27

(69.

2)46

(67.

7)35

(63.

6)36

(69.

2)24

(63.

2)43

(69.

3)25

(67.

6)

연령

19-3

9세9(

18.7

)6(

18.7

)8(

9.6)

11(2

8.2)

16(2

3.5)

17(3

1.0)

11(2

1.2)

7(18

.4)

11(1

7.7)

7(18

.9)

40-5

9세24

(50.

0)14

(43.

7)69

(83.

1)19

(48.

7)34

(50.

0)24

(43.

6)24

(46.

1)16

(42.

1)31

(50.

0)18

(48.

6)60

세이

상15

(31.

3)12

(37.

5)6(

7.2)

9(23

.1)

18(2

6.5)

14(2

5.4)

17(3

2.7)

15(3

9.5)

20(3

2.3)

12(3

2.4)

평균

연령

52.4

53.8

48.6

48.9

50.5

48.0

52.0

54.1

54.5

54.2

결혼

여부

미혼

3(6.

2)4(

12.5

)3(

3.6)

9(23

.1)

4(5.

8)8(

14.5

)10

(19.

2)2(

5.3)

5(8.

1)5(

13.5

)기

혼33

(68.

7)17

(53.

1)73

(88.

0)27

(69.

2)58

(85.

3)41

(74.

6)37

(71.

2)35

(92.

1)50

(80.

6)25

(67.

6)이

혼/별

거/사

별12

(25.

0)11

(34.

4)7(

8.4)

3(7.

7)6(

8.8)

6(10

.9)

5(9.

6)1(

2.7)

7(11

.3)

7(18

.9)

학력

무학

/초졸

7(14

.6)

9(28

.1)

3(3.

6)2(

5.1)

13(1

9.1)

6(11

.0)

7(13

.5)

7(18

.4)

9(14

.5)

5(13

.5)

중학

교5(

10.4

)3(

9.4)

7(8.

4)4(

10.3

)8(

11.8

)13

(23.

6)8(

15.4

)6(

15.8

)11

(17.

7)5(

13.5

)고

등학

교16

(33.

3)12

(37.

5)38

(45.

8)22

(56.

4)19

(28.

0)21

(38.

2)13

(25.

0)11

(28.

9)20

(32.

316

(43.

2)대

학교

이상

(전문

대포

함)

20(4

1.7)

8(25

.0)

35(4

2.2)

11(2

8.2)

28(4

1.2)

15(2

7.3)

24(4

6.2)

14(3

6.8)

22(3

5.5)

11(2

9.8)

가구

월평

균

소득

150만

원미

만19

(39.

6)18

(56.

3)11

(13.

3)7(

18.0

)6(

8.8)

7(12

.7)

16(3

0.8)

15(3

9.5)

8(12

.9)

4(10

.8)

150-

300만

원미

만6(

12.5

)4(

12.5

)24

(28.

9)13

(33.

3)28

(41.

2)17

(30.

9)18

(34.

6)10

(26.

3)13

(21.

0)5(

13.5

)30

0-50

0만원

미만

14(2

9.2)

7(21

.8)

33(3

9.8)

17(4

3.6)

23(3

3.8)

24(4

3.6)

13(2

5.0)

10(2

6.3)

24(3

8.7)

15(4

0.5)

500만

원이

상9(

18.7

)3(

9.4)

15(1

8.1)

2(5.

1)11

(16.

2)7(

12.8

)5(

9.6)

3(7.

9)17

(27.

4)13

(35.

1)주

관적

건강

상

태

좋음

15(3

1.3)

7(21

.9)

31(3

7.4)

14(3

5.9)

25(3

6.8)

19(3

4.5)

18(3

5.3)

14(3

6.8)

24(3

8.7)

20(5

4.1)

보통

17(3

5.4)

14(4

3.8)

47(5

6.6)

14(3

5.9)

36(5

2.9)

33(6

0.0)

30(5

8.8)

15(3

9.5)

29(4

6.8)

15(4

0.5)

나쁨

16(3

3.3)

11(3

4.4)

5(6.

0)11

(28.

2)7(

10.3

)3(

5.5)

3(5.

9)9(

23.7

)9(

14.5

)2(

5.4)

주관

적건

강상

태(V

AS)

68.4

66.3

79.2

63.8

73.1

69.7

71.6

68.3

76.6

76.2

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙55

나. 전반적인 의료경험

의료서비스를 받기까지의 과정 제공되어진 의료에 한 환자들의

인식에 한 일반 인 경향을 조합원과 비조합원으로 구분하여 살펴보면

<표 2-6>과 같다.

환자들이 진료받을 의사를 결정할 때 조합원의 경우 '주로 찾아가는

의료진의 자문을 받아 결정‘ 하는 경향이 큰 반면 비조합원의 경우 ’가

장 가까운 의원, 병원의 의사로 결정‘하는 경우가 많았다(응답자의

51.74%). “진료를 받기 해 의료기 까지 이동하기가 어렵습니까?”라

는 문항에서도 조합원이 비조합원에 비해 어렵지 않다고 응답한 경우가

더 많았다.

환자와 의사와의 의사소통에서는, 조합원들은 비조합원들에 비해 의료

진이 진료결과, 환자의 질병상태 등을 환자와 의견을 나 다고 생각하는

경향이 더 컸으며 의료진들이 환자가 호소하는 건강상의 문제를 잘 이

해하고 있다고 생각하는 경향 한 컸다. 지난 6개월간 받은 진료에

한 불만을 묻는 문항에서는 불만의 정도는 비조합원에 비해 조합원에서

낮은 것으로 나타났다.

무엇보다 응답결과 조합원은 비조합원에 비해 본인이 필요한 의료서

비스를 항상 받는다고 생각하는 경향이 컸으며, 본인의 건강상태 한

잘 알고 있다고 생각하는 경향이 컸다. 한 의료기 에서 의료문제나

생활상의 여러 문제가 발생할 경우 해당 문제를 상담해 주고 필요시 다

른 서비스와 연계해 주는 것이 필요합니까? 라는 질문에서도 조합원이

비조합원에 비해 “매우 필요하다”고 응답한 경우가 더 많았다.

체 으로 조합원과 비조합원 모두 일부 응답자에 한해서 몸이 불편

하거나 아 때 어떤 진료 는 서비스를 받아야 할지 결정하는데 있어

서 어려움을 겪고 있었으며, 필요한 서비스를 항상 받지 못하는 것으로

56∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분 조합원 비조합원1. 지난 6개월간 진료(의원에서 제공하는 진료)를 받거나 검진서비스, 가정간호서비스,

요양서비스 등을 받은 주된 이유는 무엇입니까?감기 등 급성일환 치료

고혈압 등 만성질환 치료

건강검진

간호서비스/요양서비스

기타

40.2628.4314.060.6416.61

28.8629.858.962.9929.35

2. 진료받을 의사를 대체로 어떻게 결정하십니까?주로 찾아가는 의료진의 자문을 받아 결정

의사에 대한 정보를 수집하여 본인이 결정

가장 가까운 의원, 병원의 의사로 결정

기타

43.1312.7839.984.79

34.839.4551.743.48

3. 진료(서비스)를 받기 위해 의료기관까지 이동하기가 어렵습니까?항상 어렵다

어렵다

보통이다

어렵지 않다

전혀 어렵지 않다

0.968.6323.0035.1432.27

3.489.4527.3634.8324.88

4. 지난 6개월간, 필요하다고 생각하는 의약품을 자주 받은 것 같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

17.7644.7920.4613.133.86

11.5643.3526.5916.182.31

5. 지난 6개월간, 의료기관 이용시 의료진이 불필요한 검사 또는 평가를 반복하는 것

같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

0.733.3011.7235.5348.72

0.578.0510.9241.9538.51

6. 의료진들은 건강검진, 혈액검사와 같은 임상검사나 검진을 받고 난 후 그 결과를

귀하와 논의합니까?항상 그렇다

그렇다

40.9347.33

21.7455.98

나타났다. 의료문제나 생활상의 문제 발생시 상담 다른 서비스와의

연계의 필요성에 한 인식은 조합원과 비조합원 모두 높았다.

〈표 3-6〉전반적인 의료경험(단위: %)

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙57

구분 조합원 비조합원보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

5.345.341.07

11.419.241.63

7. 의료진들이 환자의 질병상태 등에 대해 의견을 나누는 것 같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

15.0244.7319.4918.532.24

5.97941.7921.3923.387.46

8. 귀하께서는 지난 6개월간 받은 진료의 질에 만족하십니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

27.1650.4821.410.960.00

15.9256.7222.893.481.00

9. 몸이 불편하거나 편찮을 때 어떤 진료 또는 서비스를 받아야 할지 결정하는데 있어서

어려움이 있었습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

1.2818.5321.4138.6620.13

1.4919.4021.8942.2914.93

10. 지난 6개월간 진료시 의료진들이 귀하가 호소하는 건강상의 문제를 잘 이해하고 있는

것 같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

20.1358.7916.933.510.64

14.4360.2019.405.470.50

11. 의료진이 귀하가 다른 의원, 병원 등에서 받은 진료에 대해 알지 못하는 것

같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

3.8334.8224.9225.5610.86

2.9934.3319.9035.327.46

13. 귀하는 지난 6개월간 자신이 받은 진료에 대해 불만이 있다고 느끼셨습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

1.602.8816.2946.3332.91

0.505.4714.9348.7630.35

58∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분 조합원 비조합원14. 귀하는 귀하가 필요한 의료서비스를 항상 받는다고 생각하십니까?

항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

30.0344.7319.174.790.32

22.8939.8024.886.475.97

15. 귀하는 본인의 건강상태를 얼마나 잘 알고 있다고 느끼십니까?매우 잘 알고 있다

꽤 잘 알고 있다

전혀 알고 있지 않다

20.4573.486.07

18.9170.1510.95

16. 귀하께서는 의료기관에서 귀하의 의료문제나 생활상의 여러 문제가 발생할 경우 해당

문제를 상담해 주고 필요시 다른 서비스와 연계해 주는 것이 필요하다고 생각하십니까?매우 필요하다

꽤 필요하다

필요하다

모르겠다

43.4523.0029.394.15

39.8023.3830.855.97

다. 주치의

응답자의 43%인 222명이 주치의가 있다고 응답하 으며, 조합원

주치의가 있다고 응답한 자는 48.56%, 비조합원 주치의가 있다고 응

답한 자는 34.83% 다.

체 으로 조합원이 비조합원에 비해 주치의와의 친 도가 높았으며

특히, ”주치의는 다른 의료진과 귀하의 질병상태에 해 의견을 교환하

는 것 같습니까?라는 질문에 조합원의 37%가 ‘항상 그 다’ 는 ‘그

다’라고 응답하 고, 비조합원은 28%가 ‘항상 그 다’ 는 ‘그 다’라

고 응답하여 의료진간 의료기 간 연계가 의료생활 동조합에서 보다 원

활하게 진행되고 있음을 알 수 있다. 이러한 황은 “주치의가 귀하에게

타 의료기 이나 복지시설 등을 소개해 이 있습니까?”라는 문항에

서도 나타나는데, 조합원의 경우 35.76%가 있다고 응답한 반면, 비조합

원은 23.35%가 있다고 응답하여 의료생활 동조합에서의 서비스 연계

가 보다 원활함을 알 수 있다.

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙59

구분 조합원 비조합원18. 다른 병원(의원)을 가기 전에 먼저 방문하는 주치의가 있습니까?

있다

없다

48.5651.44

34.8365.17

20. 귀하는 치료의 거의 대부분을 주치의에게 받습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

39.0747.025.965.961.99

30.5655.565.565.561.39

21. 귀하는 주치의와 개인상담을 편하게 할 수 있습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

43.0545.709.271.99

-

27.7855.568.335.561.39

22. 귀하의 주치의는 개인과 가족의 병력에 대해 잘 알고 있습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

17.4550.3416.1112.753.36

11.4351.4310.0020.005.71

24. 귀하의 주치의는 다른 의료진(요양보호사, 가정간호사, 동기관내 타의료인력, 동일지역의 다른 의료인력, 타지역의 의료인력 등 모두 포함)과 귀하의 질병상태에

대해 의견을 교환하는 것 같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

2.6533.7721.1933.778.61

1.3926.3918.0638.8913.89

25. 주치의가 진료에 대해 결정할 때 귀하의 주치의는 귀하를 의사결정에 참여시킵니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

29.5355.0311.41

26.7656.348.45

주치의에 한 만족도 한 거리의 근성, 진료비용, 진료 기시간,

진료시간 모두 비조합원에 비해 조합원에서 높았으며 특히 진료비용이나

진료 기시간에서의 만족도가 높았다.

〈표 3-7〉주치의(단위: %)

60∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분 조합원 비조합원그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

3.360.67

7.04-

26. 주치의가 귀하의 진료를 결정할 때 귀하의 의견이 반영되는 것이 중요하다고

생각하십니까?매우 중요하다

약간 중요하다

전혀 중요하지 않다

79.4719.870.66

70.8327.78

-27. 주치의는 향후 진료계획에 대해 귀하와 이야기합니까?

항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

31.1349.6711.925.961.32

13.8962.5011.118.332.78

28. 주치의가 귀하에게 타 의료기관이나 복지시설 등을 소개해 준 적이 있습니까?있다

없다

35.7664.24

25.3574.65

30. 주치의에 대한 만족도는 어느 정도입니까?[거리의 접근성 측면에서]

매우 만족

만족

보통

거의 만족하지 않음

전혀 만족하지 않음

44.3736.4215.891.991.32

30.0037.1420.008.572.86

[진료비용]매우 만족

만족

보통

거의 만족하지 않음

전혀 만족하지 않음

32.4552.9813.251.32

-

18.5755.7122.861.43

-[진료대기시간]

매우 만족

만족

보통

거의 만족하지 않음

전혀 만족하지 않음

18.5450.3323.845.301.99

10.0051.4331.434.291.43

[진료시간]매우 만족

만족

보통

거의 만족하지 않음

전혀 만족하지 않음

29.8052.9816.560.66

-

11.4364.2920.001.431.43

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙61

구분 조합원 비조합원31. 귀하는 필요한 모든 의료 및 복지서비스를 관리해 주는 사람(사례관리자)가 있습니까?

있다

없다

11.8288.18

12.4487.56

32. 주치의는 지난 6개월간 진료를 위해 만난 유일한 의료진입니까?주치의만 만남

주치의외 다른 의료제공자 만남

6.7393.27

5.4794.53

33. 주치의 외 지난 6개월간 진료 또는 건강관리를 위해 만난 의료 및 복지서비스

제공자는?전문의 83.01 88.06

라. 주치의 외 다른 의료서비스 제공자

환자에게 필요한 의료 복지서비스를 연결해 주거나 리해 주는

사람이 있느냐는 질문에 응답자의 12.06%만이 있다고 응답하 으며 조

합원의 경우 11.82%, 비조합원의 경우 12.44%로 조합원과 비조합원간

차이는 없었다. 해당 응답결과는 의료 복지 서비스 연계가 제 로 되

고 있지 않음을 보여 다.

응답자의 93.76%가 지난 6개월간 주치의외 다른 의료진을 만났다고

응답하 으며 조합원의 경우 93.27%, 비조합원의 경우 94.53%가 주치

의 외 다른 의료제공자를 만났다고 응답하 다. 다른 의료제공자로는 조

합원, 비조합원 모두 문의가 80%이상, 그 다음으로 간호사, 약사 으

나, 사회복지사, 요양보호사 간병인 등의 서비스제공자와의 만남은 2%

가 채 못 되었다.

환자가 생각하는 진료내용과 주치의 외 의료제공자의 진료 정도가 일

치하는 가라는 질문엔 조합원의 73%가 ‘항상 그 다’ 는 ‘그 다’라

고 응답한 반면, 비조합원의 경우 67%가 ‘항상 그 다’ 는 ‘그 다’

라고 응답하 다.

〈표 3-8〉주치의 외 다른 의료서비스 제공자(단위: %)

62∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

구분 조합원 비조합원간호사

약사

사회복지사

요양보호사

간병인

물리치료사

운동처방사

영양사

기타

69.2366.992.881.280.3223.721.600.640.96

72.1466.173.984.481.0023.881.001.001.99

34. 귀하가 생각하는 진료내용과 이 의료진이 하는 진료 정도가 일치합니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

10.9061.2225.002.88

-

8.4658.2129.353.480.50

35.이 의료진은 귀하가 만나는 다른 의료진과 의견교환을 하는 것 같습니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

2.8831.4125.3232.378.01

2.4924.3827.8635.828.96

36. 이 의료진은 귀하의 진료를 결정할 때 귀하를 자주 참여시킵니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

9.2654.4925.3210.260.64

7.4646.2725.3714.435.97

37. 이 의료진은 귀하의 향후 치료계획에 대해서 귀하와 자주 이야기합니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

10.2648.4026.2814.100.96

9.9543.7829.7811.944.48

마. 주 수발자

주 수발자에 한 문항에서 지난 6개월간 본인을 주로 돌보는 주 수

발자가 귀하의 진료과정에 참여하 는가라는 질문에 조합원은 60%가

비조합원은 64%가 ‘항상 그 다’ 는 ‘그 다’라고 응답하 다. 주 수

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙63

구분 조합원 비조합원40. 지난 6개월간 귀하를 주로 돌보는 주 수발자가 귀하의 진료과정에 참여했다고

생각하십니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

18.6641.4216.7914.938.21

19.8843.9815.6613.256.63

41. 지난 6개월간 귀하를 주로 돌보는 주 수발자가 귀하가 받은 진료에 만족했다고

생각하십니까?항상 그렇다

그렇다

보통이다

그렇지 않다

전혀 그렇지 않다

10.0754.1028.365.222.24

7.2354.8227.116.634.22

발자가 받은 진료에 만족했다고 생각하는 경우 조합원은 65%, 비조합원

은 62%로 조합원이 비조합원에 비해 주 수발자의 진료 참여 진료에

한 만족도가 높은 것으로 나타났다.

〈표 3-9〉주수발자(단위: %)

제3절 통합의료에 대한 환자의 인식 정도

5개의 의료생 을 이용하는 환자들이 인지하는 통합의료 정도에 해

분석하 다. 통합의료는 의료기 이용의 반 인 측면과 주치의 련부

분, 의사3)가 아닌 의료인력이 제공하는 기타 의료서비스로 구분하여 통합

의료의 정도를 분석하 다.

3) 의사를 포함하여 치과의사, 한의사를 지칭함

64∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

1. 분석방법

의료기 반 인 부분에 포함되는 조사항목은 10개의 항목으로 구성

하 는데 이 4개 문항은 응답 순서가 다른 문항들과 반 로 되어있어 변

수를 표 화하기 에 역으로 recording 하 다. 모든 변수는 5 척도로

구성되었다. 주치의에 한 항목을 복합지표화하는데 8개의 변수가 사용되

었다. 이 2개 변수를 제외하고 6개 변수는 5 척도로 구성되었는데

나머지 2개 변수도 recording 하여 5 척도 변수로 수정하 다. 3 척도

로 구성된 변수는 1 , 3 , 5 으로 변환하 고 2 척도로 구성된 변수

는 1 과 5 으로 변환하 다. missing을 최 한 이기 하여 주치의가

없는 사람에 해서도 복합지표를 산출하 는데 주치의가 없는 사람의 경

우 문항에서 missing이 있을 경우 5 척도에서 간에 해당하는 3 으로

변환하여 용하 다. 해당 변수의 평균 값을 산출하여 이를 용하하는

방법도 고려해 볼 수 있으나 이 게 변환할 경우 평균 값은 3 보다 조

작은 2 의 수를 가지게 된다. 이는 주치의를 가지지 못한 것이 오히

려 통합의료에 정 으로 작용하는 결과를 래할 수 있다.

의사가 아닌 의료 인력이 제공한 의료 서비스에 한 환자들의 통합의

료 인식정도를 평가하기 하여 조사 상 기간(지난 6개월) 동안 주치의가

아닌 다른 의료(사회, 요양서비스 포함) 서비스 제공자들을 만난 이 있는

사람을 분석 상에 포함하 다. 설문자들의 응답상태에 따라 missing이 포

함된 질문항목은 분석 상에서 제외하지 않고 5 척도의 평균값으로 변환

하여 분석하 다. 이 게 산출된 복합지표의 분포는 <표 3-10>과 같다.

반 의료이용에 한 통합의료 인식은 최고와 최 사이의 수 차이가

500 정도로 벌어져 있어 5 의 차이가 1%의 정도의 차이를 보이는 것으

로 평가할 수 있다. 반면 주치의 항목의 경우 450 정도 차이가 나 9

정도의 차이는 2% 정도의 비율에 해당하는 것으로 평가 가능하다. 주치의

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙65

항목은 표 편차가 다른 3가지 복합지표에 비해 상 으로 크다. 기타의

료인력 항목은 1~357 사이의 값을 가지는데 평균이 103 으로 앞으로

약간 이동한 분표를 보인다. 7 정도의 차이는 2% 정도 차이를 나타내는

것으로 평가할 수 있다.

〈표 3-10〉통합의료에 대한 복합지표 분포

복합지표 대상자수 평균 표준편차 최소 최대

전반적 의료이용 514 209.064 86.287 26.437 528.761 주치의 514 162.029 112.318 0.354 452.777

기타의료인력 488 103.485 59.932 1.404 357.206 합계 488 474.580 178.495 128.164 1185.584

표 화 방법은 국에서 결핍지수를 생산할 때 사용한 방식을 용하

는데 신호성 등(2009)의 연구에서 이 방법을 용한 이 있다. 이 표 화

방법은 복합지표 산정 시 항목(변수)들간의 상쇄효과를 방지하여 각 문항

의 고유한 속성이 복합지표에 모두 반 될 수 있도록 하 다.

복합지표 산출에 흔히 용되는 z-score나 변수변환이 용되지 않은

순 수가 고려될 수 있지만 순 는 순 의 칭성 때문에 한 역의

순 가 다른 역의 순 를 상쇄시키는 효과가 발생한다. 따라서 가장

심각한 결핍을 나타내는 역의 순 가 큰 향력을 가지게 된다. 변환

식은 식(1)과 같다.

log × exp (1)

이때 R = - 1/N일 때 해당변수의 가장 좋은 상태를 표시하며 R =

1일 때 가장 심각한 상태를 나타낸다. N은 분석단 의 개수이다(본 분

66∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

석에서는 총 조사 상 514명). 개인이 응답한 값을 R값(순 값)으로

변환하여 식(1)에 입하면 각 변수의 순 값이 산출된다. 변수를 식(1)

과 같이 변환할 경우 0에서 100까지의 값을 가지게 되는데. 식(1)에서

상수 23은 해당변수의 10퍼센트만이 50 이상의 수를 획득할 수 있도

록 조정할 목 으로 결정되었다. 이 게 변환식을 조정함으로써 한 변수

의 순 가 미치는 과도한 향을 축소할 수 있도록 하 다(신호성 등,

2011).

이 게 산출한 통합의료에 한 복합지표는 회귀분석과 분류 의사나

무결정 모형을 용하여 상세한 분석을 수행하 다. 의사나무결정 방법

은 분류나무(classification tree) 모형과 (2) 회귀나무(regression tree)

모형으로 구분되는데 분류나무 방법은 분석 상 변수(y 변수)가 이산형

일 때 용하며 회귀나무 방법은 목표변수가 연속형일 때 용한다.

체 자료를 몇 개의 소집단으로 구분할 때 분류(split)나 가지치기(prune)

를 결정할 때는 방법에 따라 카이제곱 통계량, 지니계수, 엔트로피,

F-test 통계량, 분산 등의 통계 검정방법이 용된다.

〔그림 3-1〕의사나무결정 방법

자료: http://delab.cju.ac.kr/lecture/dm/ch2_3.pdf

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙67

그림에서 각 요소가 나타내는 의미는 다음과 같다.

(1) node: 원으로 표시, 계속 세분화가 이루어짐

(2) terminal node: 사각형으로 표시, 더 이상의 세분화가 없는 마지막

노드

(3) root node: 자료 체를 나타냄.

(4) 분할(split): 서로 유사한 개체들끼리 세분화

(5) 가지치기(pruning): 유사한 노드끼리 다시 합함.

(6) 부모(parent) 노드: X2, ...

(7) 자식(child) 노드: X4, X5, ...

2. 분석결과

의료이용 반에 한 환자들의 통합의료 인식 수를 y 변수로 하여

다 회귀 분석을 실시하 다. 분석의 독립변수는 진료 내용, 의료기

등의 공 자 특성이 강한 요소와 함께 조합원 유무, 건강수 , 환자의

인구학 (성, 연령) 사회경제 치 변수(학력, 소득) 변수를 사용하

다.

환자들의 통합의료 인식에 향을 미치는 요소는 의료기 의 특성이

종합화 된 지역 생 자체나 의료서비스의 종류, 조합원 유무 등이 주요

한 변수이며 개인 인 특성 변수는 거의 향을 보이지 않았다. 비조합

원은 조합원에 비해 27 정도 높은 것으로 나타났으며 지역의 생

과 비교하여 안산, 안성생 은 각각 평균 으로 43 , 31 정도 높을

것으로 상되었다. 즉 해당 기 이용 환자들의 통합의료에 한 경험

이 상 으로 낮은 것으로 조사되었다. 다른 두 생 (원주와 인천)은

과 통계 으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 감기 등 성질환을

이용할 때 보다 만성질환으로 의료기 을 이용하는 환자의 통합의료에

68∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

항목 회귀계수 SE p-value 95% CI

의료서

비스

(급성질

환)

고혈압 -36.626 10.572 0.001 -57.398 -15.854

건강검진 -18.049 12.184 0.139 -41.988 5.891

간호/요양 -55.680 34.458 0.107 -123.380 12.021

기타 17.698 10.441 0.091 -2.816 38.212

지역

(대전)

안산 43.290 12.572 0.001 18.589 67.992

안성 30.838 11.859 0.010 7.538 54.137

원주 6.167 13.262 0.642 -19.889 32.224

인천 -12.288 12.814 0.338 -37.463 12.888 조합원 유무(비조합원) 27.773 7.560 0.000 12.919 42.626

건강가중치 -32.250 22.519 0.153 -76.493 11.993 연령 -0.267 0.346 0.441 -0.946 0.413

성별(여성) 1.580 7.896 0.841 -13.933 17.094

학력

(중졸이하)

고등학교 -13.485 11.161 0.228 -35.412 8.443

대제이상 -4.378 12.447 0.725 -28.832 20.077

가구소득 -0.017 0.015 0.237 -0.046 0.011

절편 214.265 39.175 0.000 137.296 291.234

한 만족도 가 더 높은 것으로 나타났다. 성기질환 이용 환자보다 만

성질환 환자의 경우 평균 36 낮은 것으로 조사되었다. 의료기 이용의

반 인 인식을 근거로 한 의료기 의 통합의료 실천정도는 의료기 마

다 다른 양상을 보 고 환자의 질환에 따라서도 다른 양상을 보 다.

〈표 3-11〉의료이용 전반에 관한 통합의료 인식

회귀분석에서 나타난 결과를 이용하여 반 의료이용에서 환자가

인지하는 통합의료 수를 CART 방법을 이용하여 분류하여 보았다.

CART 분석에 사용된 변수는 지역별 의료생 , 이용 의료서비스 종류,

조합원 유무, 건강 가 치이다. 체 7개의 하부 그룹으로 구분되었는데

첫 번째 구분(split)에 사용된 변수는 지역변수로 과 인천이 한 그룹

으로 나머지 안산, 안성, 원주가 다른 그룹으로 구분되었다. 과 인천

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙69

으로 구분된 하 그룹의 두 번째 구분 변수는 환자가 이용한 서비스로

서 성기질환, 만성질환, 건강검진이 하나의 군으로 묶이고 기타의료서

비스가 다른 그룹으로 구분되었다. 첫 번째 구분에서 인천, 과는 다

른 그룹으로 구분되었던 하 군은 두 번째 구분 변수로서 의료 서비스

종류가 사용되었고 세 번째 구분 변수는 건강가 치와 조합원 유무가

동시에 사용되었다. 건강가 치는 0.75를 기 으로 구분되었다.

〔그림 3-2〕전반적 의료이용에서 통합의료에 대한 환자인식 CART 분석

주: □은 최종 terminal node를 ◌은 계속 세분화가 이루어지는 중간 노드를 의미함.

70∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

항목 회귀계수 SE p-value 95% CI

의료서

비스

(급성질

환)

고혈압 4.245 14.482 0.770 -24.208 32.699

건강검진 -10.384 16.690 0.534 -43.176 22.408

간호/요양 -21.440 47.200 0.650 -114.176 71.295

기타 7.759 14.302 0.588 -20.341 35.860

지역

(대전)

안산 -37.142 17.222 0.032 -70.978 -3.306

안성 -7.166 16.244 0.659 -39.082 24.750

원주 -20.787 18.166 0.253 -56.479 14.905

인천 -60.682 17.552 0.001 -95.168 -26.196 조합원 유무(비조합원) -7.105 10.356 0.493 -27.452 13.242

건강가중치 -53.045 30.846 0.086 -113.649 7.559 연령 -0.105 0.474 0.825 -1.035 0.826

성별(여성) 16.418 10.816 0.130 -4.832 37.668

고등학교 22.383 15.288 0.144 -7.653 52.420

대제이상 -4.670 17.049 0.784 -38.168 28.827

가구소득 0.017 0.020 0.396 -0.022 0.056

절편 206.663 53.662 0.000 101.231 312.094

7개의 하 그룹의 크기는 각각 156, 23, 88, 7, 27, 124, 89이다.

CART 분석 결과에 따르면 , 인천 생 을 이용하는 환자들 에서

성기 질환, 만성 질환, 건강검진을 이용한 환자들의 이용 의료기 에

한 통합의료 인식이 가장 좋은 것으로 나타난 반면 안산, 인성, 원주

생 을 이용하는 비조합원인 환자 성기질환이나 요양/간호 서비스,

기타 서비스를 이용하는 그룹의 통합의료에 한 인식이 가장 낮은 것

으로 평가되었다.

〈표 3-12〉주치의에 관한 통합의료 인식

주치의 항목과 련하여 환자들이 인식하는 의료기 의 통합의료 제공은

의료서비스의 종류에 따라서는 차이가 나타나지 않았다. 4개 문항 모두 통

계 으로 유의하지 않아 성질환에서 경험하는 것과 거의 차이를 보이지

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙71

않았다. 지역 차이(이는 지역의 차이라기보다는 해당의료기 의 특성이라

고 단하는 것이 더 맞다)에서는 생 에 비하여 안산과 인천이 각각

37 , 61 정도 낮게 조사되었다. 이 외에 다른 변수는 주치의 항목에서

찰되는 통합의료 은 서로 차이를 만들지 못하는 것으로 나타났다.

주치의 항목도 반 인 의료이용 항목에서와 같이 의료기 의 특성이 통

합의료의 주요한 측면임이 나타났다.

〔그림 3-3〕주치의 관련 내용의 통합의료 인지도 CART 분석

주: □은 최종 terminal node를 ◌은 계속 세분화가 이루어지는 중간 노드를 의미함.

반 의료이용에서 사용한 변수와 동일한 변수를 사용하여 주치의

에 해서도 CART 분석을 시행하 다. 결과는 <그림 3-3>에 나타난

것처럼 3개의 하 그룹으로 구분되었는데, 회귀분석의 결과와 유사한

경향이 찰되었다. 의료생 구분 변수와 환자의 건강 가 치만이 요

한 구분 변수로 작용하 다. 주치의 항목에서 통합의료에 한 인식정도

72∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

항목 회귀계수 SE p-value 95% CI

의료서

비스

(급성질

환)

고혈압 10.850 7.882 0.169 -4.638 26.338

건강검진 -2.921 9.515 0.759 -21.617 15.775

간호/요양 -51.720 25.505 0.043 -101.837 -1.602

기타 -1.392 7.937 0.861 -16.988 14.204

지역

(대전)

안산 9.701 9.634 0.314 -9.229 28.631

안성 4.881 8.764 0.578 -12.340 22.102

원주 12.835 9.787 0.190 -6.397 32.067

인천 5.492 9.457 0.562 -13.090 24.075 조합원 유무(비조합원) 12.648 5.680 0.026 1.486 23.810

건강가중치 -6.568 16.821 0.696 -39.621 26.485 연령 -0.474 0.261 0.070 -0.986 0.038

성별(여성) 8.664 5.951 0.146 -3.029 20.358

고등학교 3.054 8.330 0.714 -13.315 19.423

대제이상 12.513 9.284 0.178 -5.731 30.757

가구소득 -0.001 0.011 0.930 -0.022 0.021

절편 87.549 29.571 0.003 29.442 145.655

가 가장 높은 그룹은 안산의료생 과 인천의료생 에 다니는 환자들이며

가장 낮은 인지도를 보이는 환자그룹은 의료생 /안성의료생 /원주

의료생 에 다니는 환자들 건강 가 치가 0.812보다 낮은 환자들이

다. 이 환자군의 크기는 164/514=0.32에 해당한다.

기타의료 인력이 행한 의료서비스의 경험을 통해 환자가 인식한 의료

기 의 통합의료에 한 만족도(인식)은 앞서 분석한 두 가지와는 약간

다른 경향을 보인다. 지역 차이는 없는 것으로 조사되었고 의료서비스

의 형태도 간호/요양 서비스만이 차이를 보 다. 조합원인 경우 비조합

원인 경우 평균 12 이상의 차이를 보 으며 연령이 높을수록 아주 작

은 차이지만 제공되는 서비스에서 통합의료 서비스의 특성이 높은 것으

로 평가하 다(이는 10% 유의수 에서 통계 으로 유의하 다).

〈표 3-13〉기타의료 인력이 제공한 서비스에 관한 통합의료 인식

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙73

기타의료 인력이 제공한 의료서비스에 한 환자들의 통합의료 인식

은 4개의 하 그룹으로 구분되었다. 구분에 사용된 변수는 이용서비스

의 종류, 조합원 유무, 지역 의료생 변수이다. CART 분석에 환자들

의 건강 가 치를 포함시켰으나 구분에는 사용되지 않았다. 기타의료 인

력에 한 통합의료 인식도에서 가장 높은 인식도를 보인 그룹은 간호/

요양 서비스를 이용한 그룹이다. 나머지 질환 서비스를 이용한 환자들

조합원의 인식도가 비조합원의 인지도 보다 높았고 마지막으로 구분

변수로 사용된 의료생 구분 변수는 비조합원 에서도 , 원주, 인

천 의료생 을 이용하는 비조합원의 인식도가 안산, 안성 의료생 을 이용

하는 비조합원들보다 통합의료에 한 인식도가 높은 것으로 조사되었다.

〔그림 3-4〕기타의료인력 서비스에 대한 통합의료 인식 CART 분석

주: □은 최종 terminal node를 ◌은 계속 세분화가 이루어지는 중간 노드를 의미함.

74∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

항목 회귀계수 SE p-value 95% CI

의료서

비스

(급성

질환)

고혈압 -24.449 23.043 0.289 -69.729 20.830

건강검진 -17.849 27.816 0.521 -72.507 36.809

간호/요양 -136.938 74.564 0.067 -283.457 9.580

기타 18.900 23.203 0.416 -26.695 64.495

지역

(대전)

안산 17.052 28.164 0.545 -38.290 72.394

안성 30.835 25.621 0.229 -19.510 81.180

원주 -0.129 28.613 0.996 -56.354 56.096

인천 -67.887 27.647 0.014 -122.213 -13.560 조합원 유무(비조합원) 34.847 16.607 0.036 2.215 67.479

건강가중치 -103.090 49.175 0.037 -199.719 -6.460 연령 -1.014 0.762 0.184 -2.510 0.483

성별(여성) 26.598 17.397 0.127 -7.588 60.784

고등학교 5.567 24.354 0.819 -42.289 53.423

대제이상 -0.703 27.143 0.979 -54.038 52.632

가구소득 0.001 0.032 0.985 -0.062 0.064

절편 528.540 86.450 0.000 358.666 698.415

앞서 조사한 3가지 항목을 모두 합산하여 종합 인 통합의료 인식에

향을 주는 요인을 살펴보았다. 간호/요양 서비스 이용자들 통합의료에

한 만족도가 높게 나타났으며 생 에 비하여 인천생 의 통합의료

실천정도가 상 으로 높게 조사되었다(이는 응답 상자가 서로 다르

기 때문에 인 측면의 차이가 아니라 해당 기 을 이용하는 환자

들의 차이에서 비롯될 수도 있다). 조합원일 경우 비조합원에 비하여 만

족도가 높고 건강상태가 좋을수록 통합의료에 한 평가도 높은 것으로

조사되었다.

〈표 3-14〉모든 항목을 총괄한 통합의료 인식

모든 항목( 반 의료이용, 주치의, 기타의료 인력 서비스)을 포함한 통

합의료 제공에 한 환자의 인식정도를 CART로 분석하면 7개의 하 그

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙75

룹으로 구분된다. 가장 첫 번째 사용된 변수가 지역 의료생 변수이며 두

번째는 환자의 건강 가 치, 세 번째는 다시 지역 구분 변수 네 번째는 조

합원 유무, 5번째는 환자의 건강 가 치이다. 모든 서비스를 포함할 때 환

자가 이용한 서비스의 종류 변수는 구분에 사용되지 않았다. 모든 항목을

통합할 경우 인천의료생 환자의 통합의료 인식정도가 가장 높게 조사되었

고 안산생 , 안성생 , 원주생 비조합원 건강 가 치가 0.303보다 크

고 0.79보다 낮은 환자군이 가장 낮은 평가를 내리는 것으로 조사되었다.

〔그림 3-5〕모든 항목을 총괄한 통합의료 인식 CART 분석

주: □은 최종 terminal node를 ◌은 계속 세분화가 이루어지는 중간 노드를 의미함.

76∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

제4절 의료생활협동조합을 중심으로 한 의료전달체계 구축방안

질병구조가 만성 인 형태로 바 고 인구구조가 노령화됨에 따라 의

료서비스의 내용이나 달방식의 변화가 요구되고 있지만 부분 분

인 의료서비스(Fragmented health care system)가 제공되고 있다.

분 인 의료서비스, 체계화되지 않은 의료 달체계는 의료서비스 이

용자의 건강수 에 향을 미친다. 의료 달시스템에 따라 의료서비스

근성이 달라질 수 있으며 불필요한 의료이용, 미충족 의료가 발생될

수 있기 때문이다. 이는 곧, 지역사회내 건강불평등 발생을 의미하며 의

료자원의 낭비를 의미하기도 한다. 따라서 의료서비스 달체계에 한

논의들이 필요하다.

보다 효율 인 의료서비스 달체계를 구축하기 해서는 의료서비스

제공자 심의 의료 달체계가 아니라 의료서비스 이용자 에서 의료

서비스가 통합 제공될 필요가 있는데 서비스 제공 안으로 의료생활

동조합을 고려해 볼 수 있다.

의료생활 동조합은 의료, 건강, 생활과 련된 문제를 해결하기 해

지역주민과 의료인이 함께 하는 조직으로 소비자생활 동조합 법에 근거

해 만든 동조합이다. 의료생 은 환자 심의 의료기 을 운 하며,

질병 치료뿐만 아니라 질병의 방 조기발견, 건강한 일상생활을

한 교육과 훈련이 이루어진다. 한 가족주치의가 상시 으로 있어 가족

의 건강을 의논하고 리할 수 있다. 일반 으로 의료서비스가 치료와

의료인 심으로 제공되는 것과 달리 환자가 심이 되어 치료뿐만 아

니라 방과 건강증진을 도모하고 지역사회기반의 의료서비스를 추구한

다. 의료생 은 완 한 통합의료는 아니지만 국내에서 찾아볼 수 있는

근 한 통합의료 모형이라고 할 수 있다. 따라서 생 조합원 는 생

의료기 을 이용하는 비조합원은 의료 달체계, 의료의 지속성, 연계성에

제3장 의료생활협동조합을 통한 통합의료 ∙77

한 심과 인식이 높을 것이다(신호성 외, 2009).

5개 지역 의료생활 동 조합원 의료생활 동조합 의료기 을 방문

한 비조합원 환자, 그리고 국 19세이상 성인을 상으로 한 2009년

통합의료에 한 환자 인식도 조사결과, 일반인 보다는 의료생활 조합원

생 의료기 이용 비조합원에서 더 높은 통합의료에 한 인식을

엿볼 수 있었다. 2012년 조사결과와 비교해 보았을때도 이러한 상은

크게 달라지지 않은 것으로 보인다. 물론 모든 문항에서 조합원이 일반

인들보다 주치의, 는 통합의료에 해 정 이라고 말 할수 없으나

무엇보다 일차의료 심 통합의료 달체계의 구성요소인 환자 심, 주치

의제, 만성질환 리, 의료기 간 연계강화, 의료기 간 의료정보 구축

이란 측면을 고려할 때, 의료생활 동조합은 환자 심, 주치의제, 만성질

환 리, 수평 의미에서의 의료기 간 연계 측면에서 장 이 있기에

통합의료에 한 한 모델로 고려해 볼 수 있을 것이다.

그러나 문제는 아직까지 안정 인 의료생 이 많지 않다는 이다.

2011년 12월말 기 체 391개 의료생활 동조합 166개(42%)개의

의료기 을 개설·운 하고 있는데, 최근 1년 사이에 두배에 이를 정도로

의료기 개설(`10년 128개에서 `11년 249개)이 증 추세를 보이고 있

으나 조합원 심, 동 으로 의료생 이 운 되고 있는 기 은 많지

않다. 따라서 아직 정착화 되지 않은 의료생활 동조합을 일차의료 심

의 인 라를 고려할 때 의료생활 동조합의 황과 개선방안을 동시에

고려해야 함을 잊지 말아야 한다.

KIHASA4장

외국사례

제4장 외국사례

-사회보험체계에서 통합의료의 실현-

의료서비스 제공체계에서 의료서비스 달과 련한 수직 수평

통합(integration)은 새로운 주제가 아닌 오래 부터 연구되고 발 되어

온 이슈이다. 본 연구가 심을 가지고 있는 통합(coordination)은 기존

의 아이디어나 심을 포함하여 의료 역뿐만 아니라(좁은 범 의 질병

치료) 의료서비스 수혜 상자가 의료시스템 이외의 역에서 받는 서비

스(의료인력이 아닌 서비스 제공자에 의해 제공되는 의료와 련이 있는

서비스 를 들면 요양서비스)와의 연계나 통합을 포함하는 이슈이다.

의료체계를 물리 인 측면(hardware)에서가 아니라 서비스 달체계

(software)에서 서비스간의 통합이나 연계에 주목하는 개념으로 서비스

상자인 환자를 심으로 다양한 서비스 제공자들간의 연계 체계에

한 것이다. 이러한 에서 제공자를 심으로 연계체계를 논의하여 온

기존의 개념(integration)과는 차이를 가진다고 하겠다. 동일 직종의 공

자 네트워크가 아니라 환자의 질병치료와 건강증진, 삶의 질 향상을

목 으로 한 서비스 네트워크이다. 이런 종류의 연계 방식은 그간 제한

된 측면에서 논의가 진행되어 온 것으로 사회보험체계를 포함하여 의료

개 의 주요 내용으로 자리 잡기 시작한 것은 2000년 이후의 일이다.

사회보험 체계의 표 인 국가인 독일의 경우 2000년 이후 의료체계

내에 미국식 리의료 도구들을 범 하게 도입하기 시작했지만 통합의

료에 한 본격 인 기반구축은 2007년 의료개 이후의 일이다. 이

82∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

게 도입된 통합의료 련 제도는 주치의제도, 질병 리 로그램, 통합

의료서비스에 한 집단 계약(Integrated care contract), 지역사회 문

간호사, 소규모 지역 의료센타 등이다. 이와 함께 통합의료 체계 내에서

일차의료 서비스 제공자의 역할이 증가되었고 환자 리의 주요 포스트

로서 기능하게 되었다.

독일에서 통합의료가 활성화되기까지 일련의 의료개 이 수행되었다.

2000년 질병 고(보험자)와 의료서비스제공자(의사, 치과의사)와의 계약

방식을 집단에서 개별 계약으로 바꾸었고 주치의제도가 도입되었다. 특

히 집단계약에서 선별계약으로의 계약방식의 변화는 다양한 의료서비스

제공자들과의 계약이 가능하게 만든 통합의료 서비스 제공의 주요 기반

이 되었다.

1. 통합의료서비스에 관한 집단 계약(Integrated care contract)

통합의료서비스에 한 집단 계약(이후 개별 집단 계약) 당사자는 질

병 고와 의료서비스 제공자 네트워크이다. 이와 같은 형태의 계약은

2000년 의료개 으로 가능하게 되었다. 개별 집단계약이 처음부터 활성

화 된 것은 아니며 2004~2008년까지 한정된 기간 동안에 이루어진

진정책으로 속히 성장하게 된 것이다. 진정책의 주요 내용은 체

총 의료 여비 1%에 해당하는 액을 개별 집단계약에 할당하는 정

책이다(<그림 4-1> 참조). 이 기간 동안 10배 이상의 증가가 이루어졌

다.

2007년 의료 개 이 까지 의료서비스 제공자(의사, 치과의사) 주

의 계약(개별 집단계약을 포함하여)이 이루어졌지만 2007년 의료 개

이후 의료서비스 제공자가 아닌 장기요양 서비스 제공자와의 계약도 가

능하게 되었다.

제4장 외국사례∙83

〔그림 4-1〕집단계약의 성장

자료: BOS register, 2008

통합의료에 한 집단 계약이 이루어지면 의료서비스는 공 자 네트

워크 내의 서비스 제공자들에 의해 이루어진다. 2007년 의료개 이후

개별 집단계약은 계약 당사자 인구 체를 포함하는 인구집단 기반의

선제 이고 환자 심의 질병 치료 건강증진에 이 맞추어지게 되

었다. 이는 이 의 질환 치료 심에서 벗어나는 것으로 계약 집단 체

를 상으로 하는 극 인 건강유지/건강증진 정책으로의 환을 의미

하는 것이기도 하다. 이것은 통합의료의 추 조 자로서 일차의료 서비

스 제공자들의 역할 증진이 요구되는 것이기도 하다.

가. 베를린 프로젝트

1) 기본 배경

1970년 이후 요양원과 병원 베를린 의료당국의 만성 질환자를

84∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

한 다양한 한 노력에도 불구하고 67개 시설 7,500명의 환자들이 요

양서비스 제공에 있어 어려움에 놓여 있게 되어 이를 해소하는 정책 방

향으로 1998년 3월 26일부터 베를린 로젝트를 시작하 다. 즉 베를린

로젝트는 병원입원과 요양원 입소자들의 기타 비용 감을 한 요양

시설, 의사와 치료사의 통합 서비스 트 들간의 연계를 통하여 병

원서비스와 요양 서비스를 연계통합하려는 노력이다.

2) 질 향상 노력

개별 집단계약을 하여 계약 당사자들 간에 몇 가지 합의 사항이 있

었다. 주요한 내용은 다음과 같다.

환자 지향(중심)

- 의료적-치료적 이고 요양적인 조율에 의해 불필요한

병원입원과 이와 관련한 환자부담의 방지

- 만성질환자, 다전염성(morbid)과 심리적 환자에 대한

질적으로 보장된 처치

- 이러한 환자집단에 대해서 적당한 서비스와 인간적인

처치의 보장

결과 지향(중심)의 목표합의

- 통합의료 서비스 제공 결과 중심을 통한 질 향상

정도와 비용 절감

- 보너스/사고누적시의 추가 불입금 규칙과 목표가치의

확정

프로젝트지원을 위한 관리- 외부의 자문회사를 통한 비용/질 관리

- 통합의료 관리를 위한 조정위원회와 설치와 자문 등

질 리를 한 다양한 노력들이 시도 되고 계약 당사자들간의 합의

에 의해 이루어 졌다. 의료서비스 제공자들에게 요청된 주요내용으로

의사들은 주 7일 24시간 처치를 보장, 상담시간 혹은 업무시간 외의 호

출 비, 주 1회 이상 정기 인 시설 방문, 련 문 의료 (치료사, 요

양인력, 의사)과의 이스 상담 등이다.

한 질 향상 연구회의 의무 참여 혹은 일 년에 한번 이상 재교육

참여(개업 의사)를 요청하고 질병 고에서 구성한 원회가 개업의의 참

제4장 외국사례∙85

여조건을 심사하고 질 보장을 한 문 원회의 제안으로 2004년 “낙

상 방”의 교육 등이 수행되었다. 이런 활동의 주요 목표는 골 등과 같

은 낙상의 결과를 방하고 이에 따른 병원입원을 이기 해서, 시설

에 낙상 방조치를 체계 으로 응용하는 것이다.

한 2005년 AOK 베를린과 Berlin 질병 고의사 회에 의한 고용의

사그룹을 한 약리학 인 그룹상담 제공하 는데 베를린 로젝트의 환

자들의 구체 이고 익명으로 행해지는 이스 를 통한 약의 다양한

처방, 진통제치료와 노인-심리 투약을 한 노력의 일환으로 수행된

것이다. 이를 통하여 로젝트 의사들의 문 인 교환, 처방 차의 투

명성, 의료 이고 경제 으로 의미 있는 안의 제시하고자 하 다.

자발 인 질향상 노력과 함께 2004년 외부 자문회사에 의한 로젝트

에 참여한 모든 시설에 한 감사가 이루어졌다. 감사의 목표는 아래와

같다.

- 요양의 질 반영

- 질의 촉진과 경제적인 개선가능성의 확정

- 잠재력을 개발하기 위한 대책의 합의

- 요양시설의 프로젝트의 시스템적인 변경

- 입증된 행위양식의 요양시설간의 상호 학습

감사 결과로서 2006년 3월 ‘베를린 로젝트 내의 력을 통한 질’

세미나 개최하 는데 로젝트 시설의 의사. 요양서비스 리자, 질 리

자, 요양원원장, 치료사 등을 상으로 로젝트의 목표와 핵심요소들에

한 이해, 다분야 문서비스 제공자들간의 연계조직, 통합 치료에

합한 새로운 검사기본요소와 로젝트의 요성 등에 한 논의가 이루

어지고 회의결과 참여 시설들의 교환/교류 진을 통해서 아래의 작업

등이 이루어졌다.

86∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

- 규칙적 세미나의 고정/ 연구그룹 설치

- 인터넷-포럼의 설치

- 공동 기본원칙/규정의 작업 등

3) 성과에 기 한 지불보상방식

병원과 요양시설을 연계하는 개별 집단계약 방식에서 이에 상응하는

지불 보상방식이 제안되었다. 지불 보상 방식은 제공된 의료서비스나 요

양 돌 서비스에 해서 지불되는 액과 개병 집단 계약시 합의된 성

과(결과)에 따라 보상되는 성과기반 지불 보상으로 구분된다. 기본 보상

액은 체 보상액의 72.5%에 해당하며 성과보상액은 27.5%에 해당한

다(<표 4-1> 참조).

〈표 4-1〉베를린 프로젝트 지불 보상 방식

항목 비율 비용 (단위: 유로) 비고

환자이송 0.005 0.275

41성과에 기반특수처방 약 0.121 1,023

병원입원 0.149 1,254의료적 요구(보조기구) 0.081

0.725

684제공된

직접행위에

기반

치료적 돌봄(치료제) 0.047 395의료적 행위(기본처치) 0.097 818

병상 당 일년 간 총 일정(괄)액 0.500 4,213

총 일 액 4,231유로는 우선 모든 시설에 용되며 의료행 , 치료

돌 의료 요구를 한 일 액은 직 질병 고의사 회

(Kassenaerztliche Vereinigung) 혹은 요양시설에 지불된다(직 일 ).

환자 운송, 약과 병원입원은 직 지불되지 않고, 가상 으로 목표가

치달성의 평가에 의해 기 한다(가상 일 : Fiktive Pauschale). 다만,

제4장 외국사례∙87

로젝트의 진행에 따른 개별 병원의 차별 일 액이 허용된다(각 시설

입소자의 실제 요양비용에 따라 보상액이 결정된다.).

약, 병원입원 진료와 환자이송 교통비는 환자의 유병 결과에 따라 일

액(목표가치)을 지 한다. 이때 유병부담이 높을수록, 그 병원과 요양

시설의 목표 설정치가 높다.

의료 행 , 치료 돌 과 의료 요구에 해서는 목표 설정치 도달

여부와 상 없이 일정액을 지불 보상한다. 이에 따라 엄격한 목표 합의

가 성공 기회와 험 부담 트 십의 기 가 된다.

- 목표가치 초과: 벌점, 감점

- 목표가치 미달: 보너스

4) 베를린 로젝트의 정책 목표 달성 정도

베를린 로젝트에 참여한 요양기 은 38개 시설이다. 로젝트 참여

기 의 로젝트 참여 실 이 비교 상 기 보다 월등히 낮은 상태

를(열악한) 보 다.

〈표 4-2〉프로젝트 참여기관과 비교대상 기관의 실적 비교

조사영역베를린 프로젝트

(38개 시설)

베를린에 소재한 다른

입원 요양시설

요양시설 입소 전 병원입원 66% 40%요양시설 입소 전 개인 주택 20% 37%병원이 아닌 요양시설에서

사망하는 경우 85% 58%

식물인간 상태 1.7% 0.9%다중 경화 0.6% 0.5%정신 장애 32.6% 13.3%

치매 65.4% 43.6%특별영양공급 7.1% 5.7%

88∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

〈표 4-3〉프로젝트로 인한 비용 절감액

구분 백만 유로

병원 -27.5약 -1.8

병원 이송 -4.1치료제 0.7

보조기구 4.6총계 -28.1

로젝트를 모든 베를린의 요양시설로 확장할 경우 략 2천 8백만유

로의 약이 가능한 것으로 측되었다. 베를린 로젝트는 조율된 의료

, 치료 그리고 요양 처치는 병원입원과 이와 련된 병원이송을

방지할 수 있다는 것을 증명하 다. 이러한 요양형태는 약의 공조가 있

을 때 더 높은 비용 감액에 도달 할 수 있을 것이다.

약에 한 분석은 입원 요양에서 질을 보장하는 책의 동시 인

시행 확충에 따라 약이 가능하다는 것을 증명한다. 이 로젝트는

외부의 데이트 리와 성과 리와 같은 서비스 트 와 비용담당자들 사

이의 조와 험 트 십을 통해 나타난 결과이다.

나. 도시구역 네트워크(Stadtteilnetz)

1) 일반 사항

도시구역 네트워크는 허약한(morbid)(특히 노인) 보험 수혜자에 포커

스를 두어 이들의 병원입원 방지 혹은 방향 환을 해서 개업의와 병

원 서비스의 통합을 통해 지역 도시구역네트워크를 정착하려는 의도로

계획되었다. 피 보험자는 도시구역의 특히 허약한 피보험자이며, 의료서

비스 제공자는 개업의로 계약을 통해 한 도시구역의 피보험자의 건강

제4장 외국사례∙89

리를 책임지는 개업의이다. 개별 징후(Indikation)별로 병원입원이 이루

어지며 의사에게는 비용 감과 연결한 보 스가 주어지고 환자는 의원

수수료(Praxisgebuehr)가 감면되는 혜택을 가진다.

이 로젝트의 기에는 범 한 개업의를 바탕으로 피보험자가 쉽게 근

할 수 있는 기 (개업의 네트워크)를 형성하는 것이 일차 목표 으나 일정

목표가 달성 된 후 문의사, 외래 요양서비스(ambulanten Pflegediensten),

물리치료의원(Physiotherapiepraxen), 병원(Krankenhaeuser) 등이 참여하게

되었다.

계약 트 들의 합의아래 선택된 질병과 질병치료를 한 증거기반

표 의료지침이 용되는 질환은 다음과 같다.

- 고혈압

- 우울증

- 동통

- 노인의학

- 만성 장관련 질환

- 만성 신경질환

개업의들은 피보험자의 병원입원 방지를 한 책 로그램을 다양한

근거에 기반한 방법을 용하게 되는데 재가 질병요양을 한 책 로

그램 /기타 동기유발된 여, 합리 약물치료 로그램, 진료시간이 이

외와 왕진서비스에서 수행할 수 있는 최 화 로그램, 제3자에 의한 인

증을 목표로 하는 내부 질 리 로그램의 도입, 통합 처치에 특화된

서비스 여 방식, 자 네트워크 형성을 한 로그램 등이 가동된다.

2) 통합 처치에 한 지불 보상

추가 으로 제공된 의료서비스와 함께 통합 처치에 특화된 서비스

에 해서는 추가 비용을 지불한다. 통합의료서비스에 한 추가한 항

90∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

번호 담당의사 서술보조물/

참조사항

1 주치의

모든 주치의에 돌보아 지던 환자들의 스크린닝(신부증

의심이 가는 순간의 병력 Anamnese)○ 법적인 예방의 틀 내

○ 의사자문의 틀내에서 신장질환 의심시

○ 위험환자

고혈압 Hypertonie, 당뇨병 Diabetes, 재발하는

요도감염증 rezidivierende Harnwegsinfektion, 동맥경화 Arteriosklerose, 신장결석 Nierensteine

자세한 경로

1.1을

보라

2 주치의

신장질환의 의심이 있을 때 실험실 분석

○MDR D-Formel에 따른 GFR○ URINSTIX○ MICRALTEST: URINSTIX가 네가티브일 경우

위험환자의 옵션

(1) 이후에

최대 3일

자세한 경로

1.2을

보라

3 주치의9-15개월 후 Recall인증된 GFR > 60 ml/min, 다큐멘트

기본다큐멘트

자세한 경로

1.3을

보라

목은 다음과 같다.

- 통합 처치에 특화된 상담과 교육

- 통합 처치에 특화된 문서작성

- 통합 처치에 특화된 발전비용과 변화비용

- 통합 처치에 특화된 관리비용 등

‘수수료 카타로그(수가 약)’에 따른 모든 서비스에 한 지불은 통합

처치 역에 해서도 여 히 유효하다. 한 2007년부터 산책임을

임받기 하여 퇴화모델 (Regressinsmodell)과 산출(Berechnungen)

에 근거한 모형을 발 시켜 왔다.

3) 만성 신부증 표 진료지침에 의한 의료행 경로

제4장 외국사례∙91

번호 서술 담당의사

1 위임 증서 Ueberweisungsschein:○ 설문의 작성; AOK 스탬프 후 환자에게 전달

의사/MA

2 주치의 기본자료:○ 작성 후 복사하여 전달

의사

3소견: Befunde○ 최신 실험, 투약플랜, 중요한 선 진단(Vorbefunde)을 문서로서

환자에게 전달

의사

4

기간합의:○ 환자에게 설명, 주치의 규정에 따라 1-2일 내에 전문의와 시간을

합의하라고 의사

주의: Compliance가 나쁜 환자는 의원은 전화로 FA termin을 합의

5전문의 선택Facharztwahl:○ 환자에게 통합적 처치의 전문의적인 협력파트너를 안내(서비스장점을

설명)의사/MA

6 위임 증서를 모든 경우에 Fax로 전문의에게 이송 MA

번호 서술 담당의사

1 위임 증서 Ueberweisungsschein: 의사/MA

번호 절차 담당의사

1.1

한 의원의 모든 환자에 대한 스크린닝

- 법적인 예방: GU/KV의 틀 안에서 늦어도 45분부터: 신장질환의

의심이 가는 순간의 병력, 의심 순간일 때 계속해서 1.2로

- 의사상담에서 신장질환의 의심이 있을 때, 계속해서 1.2로

- 아래의 환자들의 자문의 틀 내에서: 고혈압, 당뇨병, 재발성 요도감염, 동맥경화, 신장결석이면 계속해서

1.2로

Adv주치의

1.2 실험실 검사:- 채혈과 GFR의 규정

Adv주치의

가) 간매개물

a) 주치의 - 신장학 문의

b) 주치의 - 비뇨기과 문의

나) 자세한 경로

a) 스크리닝과 실험실진단

92∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

입원시키

는 의사

주치의를 통한 협조적 병원에서 입원치료를 위한 환자의

입원이 필요

병원의사와 상담 1

중요한 소견서의 제출 2다른 의사,

응급의사 및

자기지정을 통한

입원

3a환자의 입원 3

입원수용

하는

의사

협조하는 병원에서 입원 치료를 위한 수용

아

니

오

환자가 SUEDOMED에 가입했는가? 4 예

환자가 모든 정보를 제출했는가? 4 빠진 정보가

있으면 팩스로

송부

5 예

환자의 수용 여부와 경우에 따라 빠진 정보가

있으면 팩스로 송부6

주치의 주치의의 Fax

4) 통합 치료에 한 의사결정 과정

근거에 기반한 통합서비스를 사용할 수 있는 차는 아래 그림과 같

다. 이는 동기 유발된 서비스의 범 안에서 다양한 연계 서비스 문제의

해결과 경제성을 사용할 수 있도록 하기 한 차규정이다.

- 병원의 입원과 퇴원 관리

- 재가 간병, 치료약과 보조약

- 통원 수술

- 비용집중적인 진단적 의료행위방법

- 예방과 조기발견

〔그림 4-2〕통합적 치료에 대한 의사결정 과정

제4장 외국사례∙93

번호 행위 절차 서술 담당 언제

1병원

수용담당의사와

입원 상담

주치의의 의무에 따른 병원 수용담당의사와 입원

상담

입원시키는

의사

입원

전

2 소견서전달

가장 중요한 소견서(병동 입원을 유도하는 소견서

등)는 환자에게 직접 혹은 경우에 따라

오리지날(예 뢴트겐)을 전달

입원시키는

의사

입원

시

3 입원 환자의 입원에 병원-입원담당 의사와 조정입원시키는

의사

4수용에 있어

기존의 정보가

완전한지 심사

환자가 Suedomed에 가입했는가? 예라면

기존의 정보가 완전하게 되도록 심사

- 정보가 불충분하면, 5번으로

- 정보가 완전하면, 6번으로

병원 입원

담당의사

병원

수용

시

5 부족한 기존의

정보 기록팩스양식에서, 어떤 기존의 정보가 부족한지 기록

병원 입원

담당의사

병원

수용

시

6 팩스 양식 송부

환자의 주치의에게 입원여부 통보

여기에는 팩스가 사용될 수 있음. 경우에 따라

부족한 기존의 정보가 기록될 수 있음.

병원 입원

담당의사

병원

수용

시

7

더 이상의

기존의 정보를

요구할 것인지

심사

주치의의 검토: 병원- 입원담당 의사들이 팩스로

기존 정보를 완전하게 할 것을 요구했는지, 혹은

주치의의 지식수준에 따라 병원의 입원담당

의사에게 환자의 중요한 이전의 정보가

빠져있는지

주치의

즉시

Fax기로

8 정보의 완벽화 주치의는 기존의 정보를 완벽하게 함 주치의 즉시

9 보충된 기존의

정보 송부

주치의는 보충된 기존의 정보를 병원이나

병원-입원담당의사에게 송부주치의 즉시

이러한 의사 결정 과정을 구체 으로 표로서 설명하면 다음과 같다.

〈표 4-4〉도시구역 네트워크 통합서비스 의사결정 과정

94∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

2. 주치의제도

주치의제도는 2000년 의료개 으로 도입되었다. 이 무렵 독일뿐만 아

니라 사회보험 체계의 여러 나라에서 주치의 제도가 도입되기 시작하

는데 네덜란드와 랑스가 이러한 흐름에 동참하 다. 피보험자는 자유

로이 주치의를 선택할 수 있는데 일단 주치의를 선택하면 문의 진료

는 주치의의 의뢰를 통해서만 이용가능하게 제도를 설계하 다. 다만 산

부인과 의사, 소아과의사, 안과의사의 진료에 있어서는 주치의의 의뢰

없이도 직 방문이 가능하 다.

주치의 제도에 참여하기를 희망하는 의사의 경우 질병 고의 일정한

요구조건을 수용하여야 한다. 이 요구조건에는 질 향상을 한 질병 고

계획에 동참, 표 진료지침의 수용, 질 리 로그램의 도입, 환자 심

의사소통 방법을 한 교육/훈련 참가 등이다.

주치의 제도의 참여여부에 한 요구조건의 과정으로서의 질 향상

련 로그램이며 의료서비스 제공의 결과로서 outcome에 한 요구조건

은 없다. 독일에서 수행된 주치의 제도에 한 기존의 연구결과에 따르

면 주치의 제도에 포함된 환자의 문의 의뢰횟수나 진료서비스의 결과

에서 향상 등 주요 질 리 지표에서 주치의에 참여하지 않은 비교 상

의사와 차이가 없는 것으로 보고되고 있어 향후 서비스 진료 결과에

한 진료비 지불제도상의 인센티 를 도입할 가능성이 있다.

3. 질병관리 프로그램

인구 고령화와 생활여건의 변화는 만성질환 리가 각국의 의료정책

에 있어서 가장 요한 질환 리 정책이 되게 하는 요소로 작용한다. 만

성질환이 사망과 질환발생의 일차 요소가 되었을 뿐만 아니라 당뇨나

제4장 외국사례∙95

우울증 같은 복합 증상의 만연은 사회 질병부담을 증가시키는 주요

계기이다4). 세계 으로 비감염성 혹은 만성질환의 비율이 2002년

59%에서 2030년 69%로 늘어날 것으로 망되었다(Schller-Kreinsen,

2009).

만성질환 리에 한 합의된 단일한 정의는 도출되어 있지 않지만 아

래와 같은 특성을 갖는다(Schller-Kreinsen, 2009).

① 포 인 진료: 질환 진료의 과정을 포 하는 다학제 진료제공

② 통합된 의료제공: 진료의 지속성, 다른 분야간의 상호 연계 조정

③ 인구집단 심

④ 환자 리 도구의 사용(환자교육, 환자가가 리, 능력함양)

⑤ 근거 심 임상지침, 표 진료가이드의 사용

⑥ 의료정보 기술

⑦ 지속 인 질 리

이러한 포 인 정의에도 불구하고 만성질환 리 방식이 규모 인

구를 상으로 한 연구에서 과학 근거를 갖는다는 증거는 아직 제출

되고 있지 않다. 다만 제한된 인구를 상으로 한 일부연구(울 성 심질

환, 상동맥질환, 당뇨병, 우울증 등)에서 환자진료 과정상에 정 인

효과를 가진다는 연구 보고가 제출된 이 있다(Schller-Kreinsen,

2009). 그러나 질병 리 로그램의 원활한 진행을 방해하는 요소로 의료

진들간의 통합/ 력 부족, 재정 인센티 부족, 분 되어 있는 의료체

계 등이 지 되었다.

4) Suhrcke(2006)에 의하면 만성질환으로 지출되는 비용이 유럽의 경우 체 GDP의 6.77%에 달할 것으로 추계되었다.

96∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

〈표 4-5〉만성질환관리에 대한 재정 인센티브제도(유럽)

구분 주요 정책 비고

특정 환자대상

재정적 인센티브

만성질환 환자들을 대상으로 한 포괄적 만성질환

프로그램 대상자(연간 총진료비용제):영국, 덴마크

시범사업 운영

진료제공 방식에

대한 인센티브

만성질환자의 주치의로서 만성질환관리 프로토콜

작성시 의사에게 환자당 보너스 지급(프랑스)만성질환프로그램에 환자 유인 및 서류작성에 대한

의사 보너스(독일)통합의료 정책 실현에 대한 지출로 의료비 전체 1% 사용(독일)만성질환 관리 목표(구조부문: 환자유인 및 만성질환

관리프로그램 개발 등) 도달 보인트(영국)

환자와 의사가

만성질환관리프로그

램에 참여할 경우에

지출 가능한 부가적

인센티브(독일):예, 환자자가관리

교육 진료과정에 대한

재정 인센티브 목표 진료과정 수행에 대한 포인트(영국)

진료 결과에 대한

재정 인센티브목표 진료 결과 달성 시 포인트 부여(영국)

자료: Busse, 2008

재정 인센티 제공은 만성질환 리 로그램의 도입 정착에

요한 역할을 수행한다. 기의 만성질환 로그램에 환자가 참여할 수

있도록 유도하는 정책 방향에서 특정 진료과정이나 만성질환 로그램

개발 유도 등5) 의사에 한 인센티 제공으로 옮겨가고 있는 이다.

그러나 진료결과에 한 재정 인센티 를 제공하는 나라는 국뿐이다

(<표 4-5> 참조). 재정 인센티 방법으로 행 별(의료서비스 제공 후

소요된 모든 비용에 해 사후 보상 방법) 는 사례별(특정 서비스

제공에 미리 확정된 액 제공) 방법을 혼용해서 사용하는 것이 특정 방

법의 사용으로 인한 부정 인 향을 완화시킬 수 있는 것으로 보고되

고 있다. 재정 인센티 의 크기도 요한 향을 미치는데(Peterson,

2006) 인센티 의 총합이 수입의 상당한 부분이 되지 못하면 의료제공

5) 미국에서 수행된 연구에 따르면 인센티 제공은 질의 향상과 무 한 좁은 범 의 특정

목표 도달에 효과가 있는 것으로 나타났다.

제4장 외국사례∙97

자의 행동을 변화시키는데 제한 일 수밖에 없다( 국의 경험에 의하면

의료 성취도에 따른 보수지불방법을 사용할 경우 총 수입의 25% 정도

는 되어야 의료의 질 리에 극 인 반응을 보이는 것으로 나타났다).

독일에서 질병 리 로그램은 2002년 의료개 을 통해 도입되었다.

1996년 성과 연령에 기반한 험부담 균등화(equalization) 방침에 따라

질병 고에 한 제정분담이 이루어졌다. 그러나 만성질환자에 한 충

분한 고려가 이에 반 되지 못하여 이를 자원 배분에 반 하기 한 노

력이 이후 지속 으로 이루어 졌는데 질병 리 로그램에 독자 으로

반 된 자원 배분 계획이 성공 으로 진행되자 이를 확 하려는 노력이

이후에도 지속되었다. 질병 리 로그램에 참여한 피보험자 1인당

lump-sum 형태의 자원 배분 방식이 그 일환이다.

질병 리 로그램에 참여하기 해서는 6가지 측면에서 만족할 만한

성과를 보여야 한다. 이 성과 측정은 신임평가를 통한 객 인 평가이

어야 한다.

- 증거에 기반한 진료지침의 수행

- 질보장 수행 측정 평가

- 피보험자(환자)의 참여 보장

- 서비스 제공자와 환자에 대한 교육/훈련

- 진단, 치료과정, 진료결과를 공유할 수 있는 전자문서의 도입

- 진료결과 및 비용에 대한 평가 수행

질병 리가 이루어지는 의료서비스 분야는 6개 주요 질환이다. 제1형

당뇨, 제2형 당뇨, 상심질환, 유방암, 천식, 만성폐쇄성 폐질환이 여기

에 속한다. 제 2형 당뇨를 한 질병 리 로그램의 참여자 수가 가장

많은 것으로 보고되고 있다.

질병 리 로그램의 참여는 환자와 의사 모두 자발성에 근거한다. 환

98∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

자의 경우 외래비용 본인 부담 에 한 재정 인센티 가 주어지

며 의사의 경우 통합 연계를 한 진료 서류 작성에 한

lump-sum 형태의 인센티 가 주어진다. 질병 리에 한 기존 연구결

과 질병 리를 통해 서비스의질 향상, 환자의 삶의 질 향상뿐만 아니라

비용 감의 효과를 가져온 것으로 평가되고 있다. 부분의 질병 리

로그램에서 통합-연계 조 자는 일차의료 제공자가 담당하고 있다.

독일은 OECD 국가 에서도 보건의료비 지출이 높은 군에 속하며,

지속 인 보험료율 상승과 과도한 보건의료비 지출은 국가 경쟁력에도

부정 인 향을 끼치는 것으로 평가된다. 의사가 공 건강보험 가입자

를 진료하기 해서는 각 주의 보험의사 회의 회원으로 가입하여 질병

고와 계약을 맺어야 한다. 의사에 한 지불방식은 행 별수가제인데,

보험자인 질병 고와 보험의사 회가 개업의 체에 한 총 진료비를

계약하고 개별 의사에게는 행 별 수가제로 진료비를 지불하는 방식이

다. 문지기 시스템이 없기 때문에 환자들은 자유롭게 의사를 선택할 수

있다. 가입자의 질병 고 선택의 자유가 법 으로 보장되어 각 의료보험

조합은 재정 수입을 높을 수 있는 가입자를 유치하려고 하고 보험가

입자 역시 본인에게 가장 유리한 보험을 선택할 수 있다.

2004년 의료보험 화법(GMG)에서는 의료서비스의 질 향상을 가장

렴하면서도 효과 으로 달성하기 해 일차의료 강화책으로 주치의 제

도 의무화와 만성질환 리 로그램(DMP)등의 내용이 포함되어 있다.

2002년부터 시행되었지만 2003년 처음으로 승인된 만성질환 리 로그

램은 고비용을 래하거나 근거 기반의 임상진료 지침을 활용할 수 있

고, 환자의 self care를 통하여 건강 상태 개선이 가능한 질환이 질병

리 로그램인 제1형 당뇨병, 제2형 당뇨병, 천식/만성폐쇄성폐질환,

상동맥질환, 유방암을 상으로 한다. 제도 시행 기 의료제공자 단체는

임상지침이나 표 진료지침의 사용을 강제하고 있는 만성질환 리 로그

제4장 외국사례∙99

램이 자신들의 자율성과 문가 견해에 상당한 향을 미칠 것으로

단하여 강력하게 반 하 으나 2002년 좌 정부가 다시 집권하자 반

의사를 많이 완화하 다.

만성병 리 로그램은 지정된 특정 만성질환에 하여 표 화된

리 로그램을 제공하면 보험자는 이 과정을 받아들이는 조건으로 연방

정부로부터 재정 인센티 를 받게 된다. 단 질병 고는 만성질환

리 로그램의 시행을 해 연방사회보험청에 만성질환 리 로그램별6)

로 3년을 주기로 인증을 받아야 한다. 2008년 4월 재 4.7백만명의 질

병 고 가입자가 만성질환 리 로그램에 참가하고 있는데 제2형 당뇨병

이 2.7백만명으로 가장 많고 상동맥질환이 1.2백만명으로 두 번째를

기록하고 있다. 2009년 3월 재 신임을 받거나 재신임을 받은 만성질

환 리 로그램은 14,800개이다. 해당 만성질환 리 로그램이 재신임을

받기 해서는 의무 인 만성질환 리 로그램 평가를 시행하여야 한다.

지역질병 고 회(AOK)에 따르면 만성질환 리 로그램의 시행으로 당

뇨병의 경우 압 리, 동반질병수, 당조 등에서 양호한 결과를 보

으며 추가로 연이나 환자만족도 등에서 정 인 결과를 얻은 것으

로 보고하 다. 그러나 재까지의 평가결과는 입원율 하, 동반 합병

증 감소 등으로 인한 비용감소 효과는 명확하지 않은 것으로 보고되고

있다.

1990년 반 이후 특히 2004, 2007년 의료개 시 요한 변화가

시도되면서 통합 의료 달모형을 개발 발 되고 있다. 피보험자의

극 리자(agent)로서 보험자의 역할 증진 정책으로 경쟁과 동기유발

(의료의 질과 수가 연계)을 도모한다.

만성질환 리 로그램 가입여부는 일차진료의사에 의해 단되며 의사

6) 신임은 단 로그램별로 이루어지며 지역을 달리할 경우 새로운 신임이 필요하다.

100∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

의 경우 기 정과 지속 리에 해 보상지불이 이루어진다. 환자

는 본인부담 이 경감되고 분기별 10마르크 부담의 의무가 제외된다. 만

성질환 리 로그램에서 보험자의 역할은 환자교육, 참가의사 명단 제공,

약속날짜 환기(환자, 의사)이다.

4. 소규모 지역 의료센터(Medical care center)

이 제도 역시 2004년 의료개 의 결과로 도입되었다. 개별집단 계약

이 외래진료와 입원진료사이의 연계 통합에 주 목 이 있다면 소규모

지역 의료센터는 외래진료가 제공하는 의료서비스간의 통합과 연계에

한 것이다. 소규모 지역 의료센터는 폴리클리닉의 다른 이름이다.

폴리클리닉은 지역사회 일차의료를 담당하는 의사와 입원 문

의료서비스를 제공하는 병원서비스가 명확히 분리되어 있는 나라에서,

두 역 간의 간격을 이고, 외래기반에서 일부 문의 서비스와 일차

의료 서비스를 동시에 제공할 목 으로 개발되었다. 폴리클리닉은 지역

사회 요구에 기반 한 다양한 문과목과 일차의료서비스를 동시에 제공

하는 지역사회 기반의 보건센터이다. 국의 경우 일차의사, 지역사회,

문의 등이 모여 50,000명 이상의 인구집단에 의료를 제공하는 것으로,

다음의 몇 가지 는 모두를 포함할 수 있다.

폴리클리닉은 서비스의 규모, 범 , 제공자, 다른 보건의료시스템과의

계에 따라 모델이 다양하다. 네트워크형 모형의 경우 일반의사는 문

의 의사 역 진료를 제공하는 지역사회 의료기 (local hub)과 연계를

가지는 형태이다. local hub는 일차의사의 기존 의료기 일 수도 있고

새롭게 건설할 수도 있다. 동일건물-GP독립형과 동일기 -GP통합형은

모두 동일 건물에서 일반의료와 문의료서비스를 동시에 제공하지만,

참여 일반의사가 의료기 에 소속되어 있는가, 독립된 개원형태를 유지

제4장 외국사례∙101

하는가에 차이가 있다.

〔그림 4-3〕Polyclinic 형태 구분

network 모형 동일기 -GP독립형 동일기 -GP통합형

자료: Imison, 2008.

국의 폴리클리닉은 재 GP, 지역보건기 에서 제공할 수 있는 서

비스보다 더 많은 서비스를 제공하기 한 의도를 갖는다. 통 인 GP

서비스 외에도 urgent care, 지역사회 정신보건서비스 등을 포함하면서

병원보다 더 근성을 높이면서 덜 의료화한다. 정부에서는 부인하고 있

지만, 폴리클리닉 도입으로 인해 기존의 GP 진료가 없어질 것이라고 일

부가 주장해왔다. 폴리클리닉의 도입은 입원 심의 의료서비스가 일차의

료기반 심 서비스로 이동하는 지역사회 심의 의료제공과 일차의료와

이차(병원)의료가 보다 통합된 방향으로 나아가는 것을 의미한다.

국에서는 NHS 기부터 지역사회기반의 보건의료서비스를 제공하

는 health centre, health clinic이 존재해 왔다. 여기에서는 안과, 발병

치료, 치과, 경미한 사고 간호와 같은 문가 의료를 제공해 왔는데, 이

것은 GP 서비스와 병원서비스의 간단계의 서비스이다. 국의 몇몇 1

차의료트러스트에서는 GP, 보건실험실, 약국, 기타 서비스를 한 건물에

배치함으로써 더 많은 서비스를 모아두려고 시도해왔다. 이 모든 서비스

들은 특별한 목 을 해 만들어진 시설에서 제공되었다. 그러나 센터에

102∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

서는 urgent care는 하지 않고, 단지 제한된 범 의 진단만 하 다.

Lord Darzi 교수가 ‘Healthcare for London: A Framework for

Action’이라는 보고서를 통해 폴리클리닉을 제안하 고, 보고서의 주요

원칙은 ‘가능한 것, 필요한 것을 집 시키라’는 것이었다. 이로 인해 일

상 인 의료가 성기 병원에서 지역사회기반센터로 이동되었다. 지역사

회 기반센터에서는 one-stop-shop 의료서비스를 제공하 으며, 진료 시

간 확 와 근성 향상을 주요 목표로 하 다.

〔그림 4-4〕독일 polyclinic의 발달 과정

자료: www.kbv.de/koop/9173.html, 2009

독일에서 일반의사는 자 업자 형태로 일차의료 서비스를 제공하며

문의의 경우 병원에서 서비스를 제공하도록 입원과 외래가 엄격히 분

리7)되어 있다. polyclinic의 허용은 일반의사가 월 의사로 참여하도록

하는 것을 의미한다. 동시에 일반의사와 문의가 동일 의료기 에서

7) 병원에서 근무하는 일부 문의의 경우 시간외 활동으로 외래진료서비스를 제공하는 것이

가능하도록 허가된다.

제4장 외국사례∙103

진이 가능하며 치과의사와 일반의가 동일의료기 에서 서비스를 제공하

는 것도 가능해진다. polyclinic의 서비스 역에는 약국과 응 의료

(paramedic) 서비스도 포함된다. 병원 문의의 경우 동일 서비스 역이

아닌 경우 새로운 polyclinic을 설립하는 것도 가능하며 polyclinic에서

part-time으로 근무하는 것도 가능해졌다. 구동독의 의료체계가 많이 남

아있는 동독지역에선 외래 의료기 으로 일차의사, 문의가 단일 기

에서 근무하는 polyclinic 형태가 일상 이다.

<그림 4-4>에서 나타난 바와 같이 polyclinic은 외래의료기 의 새로

운 형태로서 2004년 이후 지속 으로 증가하고 있다. 일반의사8)뿐만 아

니라 문의(주로 외과의사, 방사선과의사, 내과의사)와 비의사 의료인의

참여가 늘어나고 있으며 독립개원에 따른 험이나 행정 업무 부담

없이 polyclinic에 고용되어 월 을 받는 의사도 지속 으로 증가하고

있다. polyclinic에 참여하는 주된 이유는 시장에서 보다 유리한 치

유(85%), 효과 의료서비스 제공 가능성(58%), 경 상 유리할 것

(48%)로 조사되었다(KBV, 2005).

독일에서는 국과 달리 주로 동일건물에 월 의사의 형태로 일하는

의사의 수가 1/2 이상을 차지하는 양상을 띠고 있다. polyclinic이 새로

운 개원형태로 발 하고 있지만 아직도 자 업 형태로 단독 진료하는

의사들이 압도 인 상황에서 이들에 의한 직간 압력은 polyclinic

발 에 장애로 작용할 가능성이 높다. 특히 병원의 참여가 낮은 것으로

나타나고 있는데, 이는 환자를 의뢰하는 일반의사의 반감을 사지 않으려

는 노력의 일환으로 단된다. 주치의제가 의무화되고 있는 독일의 상황

에서 병원환자의 주류는 일반 의사들이 의뢰한 환자가 다수를 차지하

기 때문이다. 일반개업의는 병원이 설립한 polyclinic이 자신과 강력한

8) 2006년 재 활동의사 외래의사의 2/3가 단독진료(solo practice) 개원형태를 취하고 있다.

104∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

상 자가 될 것을 매우 우려하고 있다.

소규모 지역 의료센터는 참여의사에게 다양한 형태의 참여방식을 제

공한다. 이런 근무조건은 일과 가정의 양립이 요한 여성 의사에게 매

우 매력 인 요건으로 다가오는데 특히 재정 인 책임 없이 유연한 노

동시간, 행정 /문서작업 업무에서 탈피 등을 포함하고 외래 의사로서

활동을 선호하는 의사들에게 큰 호응을 얻고 있다. 환자의 입장에선 단

독진료를 행하는 일반 외래의사와 달리 빠른 진단검사 결과, 자의무기

록, 표 화된 진료서비스, 통합된 의료제공, 문의에 한 보다 빠른

근 등으로 향상된 의료서비스를 받을 수 있는 기회로 여겨진다. 2007년

에 수행된 환자설문조사에 따르면 지역 의료센터에서 진료 경험에 해

(의료의 질, 근성, 의료시설, 병원의 조직 구조 등) 일반 단독 의사

보다 높은 평가를 주는 것으로 나타났다. 한 95%의 환자가 소규모

지역 의료센터를 다시 이용할 것이며 다른 사람에게도 이용을 추천할

것으로 응답하 다.

KIHASA5장

결론 및 정책제안

제5장 결론 및 정책제안

제1절 통합의료의 일반적 원칙

2009년 보고서에서 제안된 통합의료 달체계 건설을 한 일반 원

칙은 다음과 같다.

1. 환자중심(patient centeredness)

환자의 가치를 요한 측면으로 간주하는 Picker 연구소의 환자 심

에 한 8가지 개념 역은 ① 환자의 가치, 취향(기호, 우선순 ), 니드

에 한 존 , ② 정보 한 교육 제공, ③ 의료 근성, ④ 불안

과 걱정을 완화시킬 수단 제공, ⑤ 가족 지인의 참여, ⑥ 의료기

변경 시 의료의 연속성 보장, ⑦ 안락한 물리 환경, ⑧ 의료의 통합이

다(Berenson, 2008)9).

이런 을 의료서비스 제공에 고려할 경우 의료서비스 공 자들은

환자의 목소리에 귀를 기울이고 환자와 환자가족의 취향이나 선호도를

존 하며 치료계획 작성시 환자나 환자가족의 의료에 한 지식, 가치,

신념, 문화 배경 등을 고려해야 한다. 한 진료에 유용한 정보를 환

9) Berenson RA, Hammons T, Gans DN, Zuckerman S, Merrell K, Underwood WS, Williams AF (2009).A house is not a home: keeping patients at the center of practice redesign. Health Aff (Millwood). 2008 Sep-Oct;27(5):1219-30.

108∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

자와 공유하며 환자와 환자가족이 진료과정에 효과 으로 참여할 수 있

는 장치를 마련해야 한다. 이는 단순히 진료과정에 한정되지 않고 의료

기 반에 걸친 정책으로 환되어 환자와 환자가족과의 력을 통해

의료기 의 로그램을 개발 평가하며 진료서비스의 달과정이나 직원

들의 교육에도 이를 반 할 필요가 있다.

2. 일차의료 중심

통합의료가 가능하려면 평소 자신을 잘 알고 신뢰할만한 의사가 필수

이다. 일차의료는 의료서비스 책임성의 기본 제가 되는 지속성 유지

향상을 포함하여, 보건의료 서비스의 효율성, 형평성과 함께 만족도

를 높일 수 있는(최용 2006) 방법을 주요 근 략으로 삼는다. 입

원과 외래, 요양 건강증진 서비스를 환자의 건강 상태에 근거하고 가

치 과 신념 등을 참조하여 환자의 사회경제 상황에 맞는 서비스를

제공하려면 환자와 상의하고 교감을 얻을 수 있는 서비스 제공자가 요

청된다. 일반 국민들은 한 의료자원을 찾기 쉽지 않기 때문에 이를

안내하는 의사가 필요하고, 아울러 의료자원은 한정되어 있는데 이를 효

율 으로 사용하려면 의료 달체계가 필요하다. Starfield 등의 연구에서

보건의료의 근성, 만족도, 보건의료 수 이 높은 캐나다, 호주, 뉴질랜

드, 국, 네덜란드, 노르웨이 등은 모두 엄격한 일차의료 심의 주치의

제도가 시행되는 국가이다(이재호, 2009).

주치의제도가 없는 국가의 경우 환자 스스로 자신에 필요한 의료서비

스를 ‘찾아’ 다녀야하기 때문에 진료의 연속성에서 가장 큰 문제가 발생

한다. 더군다나 굉장히 세분화된 많은 수의 의료 문가에 의한 서비스를

통합할 공식 인(책임을 지는) 의료인이 없기 때문에 의료서비스의 질

리에 문제가 발생할 가능성이 높다. 통합의료의 에서 이들 국가군

제5장 결론 및 정책제안 ∙109

들이 가진 공통 인 문제 은 보건의료 분야와 사회서비스 분야의 리

운 주체가 다르고, 공공/민간 역의 소유주가 다르며, 세분화된 의

료인들 간 서로 경쟁 계가 형성되어 있어 통합의료 시스템을 시행하게

될 때 환자의 의무기록의 완결성이나 의료진들 간의 의사소통, 이송/의

뢰 지시서의 한 제공 등에서 문제가 발생할 수 있다.

3. 의료기관간 의료정보 구축

통합의료의 의료정보가 원활하게 유통되려면 정보를 제공하는 쪽과

받는 쪽 사이에 약속이 필요하고 서로 정보를 주고받을 수 있는 표 화

가 제되어야 한다. 의료정보의 통합은 환자 심의 공 자 연계체계를

가능하게 하는 기본 조건이다. 정보가 통합되지 않은 연계는 상상할 수

없기도 하다.

통합의료 정보의 호환성에서 정보의 공유 정도에 따라서 체계를 다르

게 하는 것을 고려해야 한다. 연계와 완 한 공유를 원한다면 데이터의

입력 조회의 체계뿐만 아니라 장하는 것 까지 동일해야 하는 것이

기본이 되어야 할 것이다. 이것은 모든 업무 로세스가 동일해야 함을

뜻한다. 반면, 일부의 정보를 공유하는 통합의료를 구축 할 시에는 필요

한 정보만 공유 할 수 있도록 해주는 단 방향 정보 공유, 는 력병원

에서도 정보 재공 병원의 가시(legacy) 시스템에 근하여 입력과 조

회를 동시에 할 수 있는 양 방향의 보다 활성화 되고 실제 인 정보교

류를 생각할 수 있다.

4. 지불제도

OECD 국가들에서 일차의료에 한 가장 보편 인 지불방식은 인두

110∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

제와 혼합방식(인두제나 월 제와 행 별 수가제가 혼용된 지불제도)이

며 외래기반 문의 치료10)에 한 가장 일반 인 지불방식은 행 별

수가제이며 향 지불방식인 DRG는 성기 병원치료에서 가장 심

인 지불방식이 되고 있다. 장기요양의 경우 1인당 일정액을 지불하는

per dime 방식이 가장 일반 이며 다른 서비스 역보다 상 으로 본

인부담 이 일반화되어 있는 것으로 평가된다(OECD, 2007).

통합의료 의 만성질환 리체계에 한 지불보상방식으로 제안되

고 일반 인 형태는 다음과 같다. 첫째, 진료서비스에 따른 지불액 이외

에 환자당 월 일정액(per person per month, PMPM) 는 정액을 지

불(lump sum)하는 방식이다. 환자진료 이외의 의료진 업무나 통합의료

서비스를 지원하는 IT운용에 소요되는 비용을 월간단 로 일정액을 지

불하는 방식이다. 통합의료에 소요되는 업무의 양과 무 하게 일정액이

제공되기 때문에 업무의 효율성에 따라 비용 감이 가능한 향 지불

방식의 특성을 지닌다. 그러나 이 제도가 제 로 운용되기 해서 통합

의료지원비는 사 에 업무량이 고려된 것이어야 한다. 이는 복잡한 진료

과정과 비용이 많이 소요되는 환자 회피 등의 부정 선택이 일어나지

않도록 사 에 험이 조정된 것이어야 함을 의미하는 것이다. 를 들

면 EMR를 사용하든가 노인, 장애자 등을 상으로 한 서비스에 해서

더 높은 정액을 지불하는 것이다.

두 번째 지불방식은 특정 서비스에 한하여 지불액을 증액하는 방식이

다. 이 지불방식의 장 은 기존제도의 수정없이 도입가능하고 의료진이

환자의 요구에 보다 극 으로 응할 동기부여를 제공한다는 이다.

그러나 시간이 지날수록 증액된 지불액에 해 당연시하는 분 기가 형

성될 수 있고 의료진의 보다 극 인 처에 한 보상이라는 인식이

10) 병원기반 문의 진료에 한 가장 일반 인 지불형태는 월 제이다.

제5장 결론 및 정책제안 ∙111

흐려질 수 있다.

세번째 지불형태는 인두제 방식이다. 이는 폭넓은 범 의 서비스를

리하는 수단으로 효과를 가진다. 즉 일 계약형태로 통합의료를 수행

할 때 그에 상응하는 인두제를 지불하는 방식이다. 도달 목표를 정해 의

료의 질이나 효율성 증 목표를 설정하여 이를 성취하는 의료진에게

인센티 를 제공하거나(성취도에 따른 지불), 의료비 감액의 공동배분

등의 방식을 앞서 언 된 지불형태와 병행할 수도 있다. 를 들어 자신

의 환자 에서 당뇨환자를 식별해내어 특별 리를 수행하는 의사들에게

인센티 를 부여하는 방식이 여기에 속한다.

한편, 이재호(2009) 등이 만성질환 리를 한 단골의사제도에서 제

안한 지불방안은 3가지이다. 첫째는 행 ‘행 별 수가제+만성질환자 지

속성 인센티 ’로서, 진료행 와 무 하게11) 만성질환자의 등록 리

에 필요한 비용을 1인당 일정액으로 지불하는 방안이다. 둘째는 ‘ 상

만성질환은 포 수가제+나머지는 행 별수가제로 지불하는 방안’이다.

즉 만성질환 리에 필요한 기본 인 진찰료와 검사 리비용을 포

수가로 지불하고 나머지 진료행 는 기존의 행 별 수가제를 유지하는

방안이다. 세 번째 방식은 ‘ 상 만성질환 환자(인두제) + 다른 환자들

은 행 별수가제 병행’ 방식으로 만성질환 리비용과 기타 질환 리비

용을 구분하기 어렵기 때문에 이를 묶어서 연간 1인당 정액으로 보상하

자는 개념이다.

3가지 지불방안 모두에 공통 으로 발생하는 인센티 로서, 사업 참여

에 따른 인센티 와 질 련 추가 인센티 를 고려할 수 있다. 의사나

환자들의 자발 참여방식으로 사업이 진행될 경우 사업 참여에 따른

인센티 를 제공하는 데에도 많은 재정이 필요하다. 환자에 해서는 진

11) 진료행 에 해서는 행 별 수가제가 용된다.

112∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

료비 감면을 통해 참여를 유도할 수 있고, 의사에 해서는 환자 리 결

과에 따라서 추가 인 지불을 할 수 있다.

우리나라에서 이상의 다양한 지불보상 방식이 이루어지기 해서는

집단별 계약이 아니라 의료공 자나 의료서비스 조직, 의료서비스 로

그램 등과 서비스 제공 이를 보상하는 지불 보상 계약이 가능하도록

법과 제도의 정비가 우선 으로 이루어질 필요가 있다.

제2절 통합의료서비스 형태

외국의 사례에서 살펴보았듯이 통합의료 달체계는 특정 형태로

형화 되지 않고 다양한 형태로 다양한 인구집단(환자)을 상으로 수행

된다.

1. 의료기관간 연계강화(Integrated Care)

주치의제나 만성질환 리제의 경우 그 상이나 의료서비스의 연계

등에 있어서 제한된 측면이 여 히 남아있게 된다. 주치의제의 경우 주

치의가 계하는 서비스 범 를 넘어서는 의료서비스에 하여 여 히

타 의료기 혹은 의료서비스 공 자와의 의사소통, 연계 력 등 해

결해야 과제가 여 히 남는다. 만성질환 리제의 경우 역시 일부 제한된

만성질환자에 국한된 로그램이라는 제한성과 서비스 연계에 있어 여

히 문제 이 있다. 의료기 간 연계(Integrated care, IC)는 미국의

HMO나 독일의 polyclinic 는 만성질환 리 모형 등의 용 사례 등

에서 나타나는 형태로서, IC의 발달은 의료기 간 연계를 강화함으로써

의료의 질을 보다 잘 반 할 수 있다는 의견을 반 하는 것이다.

제5장 결론 및 정책제안 ∙113

〔그림 5-1〕의료기관간 통합연계 matrix

자료: Lloyd, 2005

의료기 간 연계는 이해당사자에 따라 다른 의미로 해석될 수 있다.

환자의 경우 의료기 의 연계란 의료서비스의 끊김 없는 이용가능성, 보

다 쉬운 서비스 검색 등을 의미하며 서비스 제공자들의 에선 통

으로 분 된 업무 역을 넘어 서로 다른 문가들이 력하여 서비스

를 통합 제공하는 것을 의미한다. 병원 경 자의 입장에선 조직간의 목

표 성취도의 측정 방법의 통합이나 확 되고 다양해진 직원들의

리를 의미하며 정책입안자들의 입장에선 산을 통합하고 한 분야의 정

책 변화가 다른 분야에 미칠 정책 평가를 고려해야함을 의미한다. 여기

서 가장 요한 측면은 환자와 의료공 자의 이다. 그러나 한쪽의

연계강화가 다른 쪽의 연계강화를 동시에 의미하지 않는다는 에서 주

의깊게 고려되어야 한다(<그림 5-1>). 를 들어 공 자들간의 조직

연계강화가 환자의 정보를 통합하고 공유하는 것으로 나아가지 않는다면

공 자 측면에서 연계강화는 환자입장에선 여 히 이 과 같은 분 된

114∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

서비스 제공체계와 같다. 따라서 의료기 간의 연계강화를 평가할 때 종

합 으로 고려되고 평가되어야 한다.

통합연계의 기본 인 모형은 5가지로 구분 가능하나 기본 인 모형들

이 서로 혼합된 다양한 형태의 통합 연계 모형이 만들어 질 수 있다. 기

본 인 모형은 다음과 같다(Lloyd, 2006)12).

① 의료정보의 공유 기반 모형

의료기 간 혹은 사회서비스 기 들을 연계한 환자의 의료정보/사회서

비스 정보의 통합으로 환자들의 치료에 통합 이 부여되고 독립된

의료정보의 장에 사용된 비용이나 분 정보체계로 인한 단 이 보

완된다( , 이탈리아 국가단 에서 이루어지는 의료정보체계)

② 표 화된 의사소통 규정/형식 기반 모형

보건분야와 사회서비스 분야간의 의사소통을 증진시키기 한 표 화

된 의사소통 규정/형식을 이용한다. 이는 끊김없고 통합된 의료서비스

제공을 진한다( , 덴마크(MedCom), 독일(Wiesbaden 노인재활 네트

워크) 등)

③ 다학제 환자평가를 통합한 단일진단 모형

환자의 사회서비스나 의료서비스의 니드와 건강상태에 한 단일한

진단모형을 사용한다. 여러 가지 사정평가 도구를 사용하지 않는 편리함

이나 비용 약 이외에 통합된 정보제공이 가능해진다( , 국(단일사정

평가), 이탈리아(다학제평가계획))

④ 의료서비스 단일한 제공지침 기반 모형

의료 사회서비스 제공에 있어서 단일한 서비스 제공지침을 기반으

로 한다( , 국(Hospitals at Home)).

⑤ 단일 근지 기반 모형(single access point to care)

12) Lloyd, J. and S. Wait. 2006. Integrated Care: a Guide for Policymakers. London: Alliance for Health and the Future.

제5장 결론 및 정책제안 ∙115

환자가 거쳐야할 서비스 제공 기 의 수나 만나야 할 서비스 제공자

들을 가능한 여 이상 으로는 단일한 으로 모든 서비스 이용이

가능하게 하려는 모형이다( , 네덜란드(One-window), 국(CARTS)).

2. 주치의제

승원(2006) 등의 연구를 보면 주치의제도가 필요하다는 응답은

77.0%이었고, 연령이 증가할수록 필요하다는 응답자도 증가하 다. 가

장 요한 주치의 역할로는 암이나 만성질환의 조기발견을 한 건강진

단, 방 종과 스트 스의 리, 만성질환의 리 순으로 답하 다. 선

호하는 주치의의 문과목은 내과(61.0%), 가정의학과(42.3%)가 가장

많았고, 방의학과(14.7%), 산부인과(12.2%) 순이었다. 주치의 서비스

에 한 정한 지불 액은 연간 12만원선의 부담을 가장 선호하 고,

제공받기 원하는 주치의 서비스로는 가족포함 서비스, 화상담 서비스,

가정방문 서비스 등을 원하 다( 승원 2006)13).

미국질병 리본부 CDC의 최근 사망원인 보고서에 따르면 약물 비순

응은 미국 사망원인의 4번째 원인이 되고 있다(CDC, 2002). 복용 순응

도가 떨어지는 원인 의 하나로 의료공 자 문제가 있는데, 이것은 의

료서비스 제공자와 환자의 계가 좋지 못하거나(poor relationship), 의

료서비스 제공자의 의사소통 기술이 부족한 탓이다. 따라서 평소 단골의

사를 정하여 좋은 의사-환자 계를 유지한다면 복약 순응도가 높아질

것이며 결과 으로 만성질환 리가 더 잘 이루어질 수 있을 것이다. 만

성질환을 잘 리하려면 환자의 순응도가 요하고 아울러 복약 순응도

가 요하다. 그런데 선진국의 를 보면 주치의를 갖고 있는 국민이 그

13) 승원·김태훈·김신실·김 식, 주치의제도의 필요성과 내용에 한 인식도 조사, 가정의학

회지 2006 May; 27(05): 370~375

116∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

지 못한 국민보다 복약 순응도가 높고 만성질환 리를 훨씬 잘 받는

다(CDC, 2002, 세계보건기구 2003). 랑스, 독일과 같이 주치의제도

가 미약했던 나라에서 주치의제도를 강화하는 정책을 추진하고 있고 일

부 성공을 거두고 있다(최기춘 200614), 정 진 200715)). 결국 일차의료

를 강화하면서도 효율성과 질이 보장될 수 있도록 정부가 확고한 철학

을 갖고 정책을 추진하는 것이 선결되어야 할 과제이다.

유럽과 캐나다, 호주, 뉴질랜드 등 일부 국가에서는 환자와 환자의 가

족은 주치의와 세세한 부분도 얘기를 나 수 있고, 화 상담도 가능하

며 왕진도 요청할 수 있다. 이들 국가에서 개원의는 단독으로 개원하는

경우는 거의 없고 여러 명의 의사가 공동으로 개업하여 진료 한다. 필요

한 경우 야간 상담을 행하는 기 이 있기 때문에 국민은 구나 365

일 언제든지 주치의 혹은 주치의 행인과 상담하거나 진료를 받을 수

있다. 일차의료의사도 일정 정도의 가구 혹은 개인을 등록받은 후 진료

서비스의 양에 계없이 일정한 수입을 얻는다. 일부 인센티 는 있지만

일정액씩 월 형식의 수입이 있기 때문에 환자를 많이 야 한다는 강

박에서 벗어날 수 있다. 그러므로 의사는 여유를 갖고 방과 치료 서비

스를 제공할 수 있으므로 문가로서 직업 만족도가 높은 편이다.

국민, 의료인, 정부 3자가 모두 완벽하게 동의하기는 쉽지 않겠지만

어느 정도 동의하고 실화될 수 있는 수 의 주치의제도를 구축해야

한다. 제가 되는 것은 국민이나 의료인 모두 자발 으로 참여하는 시

스템을 구축하는 것이다. 이런 측면에서 만성질환 리제나 의료생 등

에서 추진하고 있는 자발 이지만 낮은 형태의 주치의제는 향후 주치의

제 도입의 좋은 사례로서 작용할 가능성이 크다.

14) 최기춘, 이용갑, 고민창, 정형진, 문성웅(2007). 2006년 외국의 보건의료체계와 의료보장

제도 연구. 국민건강보험공단

15) 정 진, 황라일, 서수라, 김철웅 (2007). 유럽의 일차의료 황과 주치의 제도 개 - 한국

에의 함의. 국민건강보험공단

제5장 결론 및 정책제안 ∙117

주치의제도를 통합의료 서비스 제공 방식으로 수행하기 해서는 주

치의 의사의 서비스 제공 연계, 조정 역할을 명확히 부여하여야 한다.

독일의 경우처럼 일부 문의 역(소아과, 산부인과, 등)을 제외하고

문의 진료는 모두 의뢰에 의해서만 이루어질 수 있도록 하는 것이 요

하다. 이런 제약이 가능하려면 주치의제의 참여는 획일 인 정부 방침에

의해서가 아니라 자발성에 근거하여야 한다.

국 NHS는 자국의 주치의 제도 문제 으로 일차기 과 병원간의 통

합/조정 기능, 병원의사와 일차의사간의 의사소통의 부재(의료진들 간의

경쟁의식에 기 ), 일차의료, 지역사회 의료, 사회서비스간의 연계부족

(운 기 의 상이함에서 발생하는) 등을 지 하 다(Calnan, 2006). 의

료진들 간의 의사소통의 부재는 네덜란드에서도 제기되었는데 이는 환자

교육(각기 다른 의료진으로부터 서로 다른 의료정보를 제공받음), 의료

의 연속성( 기시간, 의료기 간 자연스러운 서비스 연계 부족), 의료자

원의 효율 활용(타 의료진의 행한 임상검사나 진단, 처치 등에 한

정보 부족으로 인한 반복 의료서비스 제공) 등에서의 문제를 노출하게

되었다.

연구에 따르면 바쁘고 업무량이 많은 의사일수록 개별 환자를 진료/상

담하는 시간이 짧으며 제공하는 의료기술의 양과 정도도 낮고 처방

발행이 많으며 타 기 으로의 이송/의뢰건수도 많은 것으로 알려져 있다.

통합조정 업무의 처리에 소요되는 시간이 상당하기 때문에 일차의사의

업무량 리는 네덜란드 의료체계에서 요한 문제로 부각되었다.

이런 문제 을 해결하는 방식으로 국의 경우 외래의사들에게 의료

자원의 배분과 이를 통한 잉여의 산출 방식을 도입하거나 네덜란드나

독일처럼 성과에 근거한 지불보상 제도를 고려해 볼 수 있다.

118∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

3. 만성질환 관리 사례

각국에서 시행 인 만성질환 리는 특정만성질환에 한 종합 포

인 리를 목표로 한다. 만성질환으로 당뇨, 심 질환, 만성폐쇄성폐

질환, 심부 증 등이 주로 상이 된다. 만성질환 리를 한 단골의사

제도를 제안하는 이재호(2009)는 만성질환의 범주에 고 압, 당뇨병, 고

지 증을 포함하 다16).

만성질환 리 로그램은 ① 포 인 진료: 질환 진료의 과정을 포

하는 다학제 진료제공, ② 통합된 의료제공: 진료의 지속성, 다른 분

야간의 상호 연계 조정, ③ 인구집단 심, ④ 환자 리 도구의 사용

(환자교육, 환자가가 리, 능력함양), ⑤ 증거 심 임상지침, 표 진료가

이드의 용, ⑥ 의료정보 기술, ⑦ 지속 인 질 리 등의 특징을 포함

한다(Scheller-Kreinsen, 2009)17). 각국에서 시행 인 만성질환 리

로그램은 지속성, 포 성, 시성(김재용, 2007)18)을 요구하는 환자의

요구에 다양한 정책 수단들이 동시에 집 하여 환자의 상태나 의료요구

에 부합하는 방향으로 진행되고 있다. 가 서비스를 제공하느냐 보다

환자에게 어떤 서비스를 제공할 것인가가 보다 요한 이 되는 방향

으로 환하는 것이다. 반면 만성질환 리 로그램의 원활한 진행을 방

해하는 요소로 구조화된 질병 리 로그램과 임상지침 등의 수 요구

가 환자의 상태에 따른 개별화된 치료방법을 선택할 수 있는 의사의 자

율권(autonomy)이 제한되는 것에 한 두려움이 기 에 까려 있고(김재

16) 이를 선택한 근거로 새국민건강증진종합계획, 의원종사 의사들의 설문조사, 각국에서 사

업 인 질환군 등의 이유를 들었다

17) Scheller-Kreinsen, D., Geissler, A., Busse, R. (2009). “The ABC of DRGs.” Euro Observer 11(4)

18) 김재용, 김혜 , 김화 , 민경완, 박석원, 박이병, 박정 , 등. 우리나라 당뇨병환자의 외래

이용지속성이 건강결과(health outcome)와 의료비에 미치는 향: 건강보험 자료분석 결

과. 당뇨병 2006, 30(5):377-387

제5장 결론 및 정책제안 ∙119

용, 2007), 의료진들 간의 통합/ 력 부족, 재정 인센티 부족, 분

되어 있는 의료체계 등이 지 되었다.

〔그림 5-2〕만성질환관리제 흐름도

우리나라의 경우 공공보건의료체계를 심으로 종합 인 만성질환

리 로그램 사업을 추진 이다(보건복지가족부, 2007). 심뇌 질환

고 험군(고 압, 당뇨병) 등록 리 시범사업 등을 포함하여 병원기반

심근경색, 뇌졸 조사감시체계, 천식 아토피 질환 방 리, 생애 환기

(40세, 66세) 건강검진 사업을 수행 이다. 한 2009년부터 질병 리

본부를 심으로 시행하고 있는 고 압, 당뇨병 만성질환 리등록사업은

의료서비스 달체계의 개선이 목표라기보다는 질환 리 자체에 더 많은

심이 집 되어 있는 사업이다. 따라서 서비스 제공체계 속에서 의료공

자의 자발 인 력과 통합을 바탕으로 만성질환 리를 모색하는 일

차의료 심의 만성질환 리체계와는 차별성을 지닌다.

2012년 4월부터 시행 인 만성질환 리제는 본태성고 압, 인슐린-비

의존 당뇨병환자를 상으로 의료기 기능정립차원에서 1차의료를 활성

화시키기 한 제도로서 의원을 이용하는 만성질환자에게 본인부담을 경

120∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

감하고 건강서비스를 지원하는 제도이다(<그림 5-2>). 이 제도는 이 의

제도가 국가 만성질환 리 로그램 측면에서 국가기 심의 리 측

면에서 벗어나 건강보험체계 내에서 이루어지는 사업이라는 차이가 있

다. 이 제도는 만성질환 리란 측면에서 진일보한 측면이 있기는 하지만

의료서비스가 연계되는 시 이 발생하면 더 이상 힘을 발휘하지 못하는

한계를 지닌다. 환자나 환자가족( 는 보호자)이 의료서비스가 연계되는

면에서 갖게 되는 주요 어려움은 해당 서비스에 한 근성, 환자

의 요구에 맞춘 진료제공, 진료진행과정에 한 정보제공, 진료의 연속

성(진료제공 의료진의 연속성, 의료인들 간의 의사소통, 업무 조정),

두(외래기반, 입원기반) 시스템 간 불연속성 등이다.

국내외 사례에서 나타난 이상의 을 바탕으로 만성질환 리의 구

축에서 가져야 될 기본 인 은 환자 심, 주치의제도, 의료기간

통합(care integration)을 포함하고 의료정보화와 지불제도 개선을 포함

하는 일차의료 심 통합의료 달체계이다.

① 만성질환자는 지속 이고 복합 인 리가 필요하므로 병원의

문의나 개원의( 는 일차의사) 단독에 의한 일반 인 의료서비스 보다

환자의 질병 상황에 맞고 다학제 에 의해 리가 이루어지는 특별한

어가 필요하다. 일차의사 혹은 문의 는 필요한 여러 의료공 자가

만성병질환자의 필요에 맞는 의료서비스를 조직 으로 제공하기 하여

의료생 과 같은 이미 조직화되어 있는 공 자 조직이나 새로운 만성질

환 리 로그램을 제안하는 공 자 조직과 건강보험공단과 만성질환

리 로그램의 수행에 해 계약을 체결하여 공 자의 역할 의무, 지

불보상 방법 등을 결정한다. 공단은 의료의 질과 가격, 성과를 바탕으로

좀 더 합리 인 계약을 체결할 수 있다.

② 의료서비스 공 자는 만성질환 리 로그램의 제공범 에 해

의료공 자, 의료소비자, 건강보험공단이 합의하여 작성된 표 진료지침

제5장 결론 및 정책제안 ∙121

을 따른다.

③ 만성질환 리 로그램 가입여부는 다학제 의 일차진료의사의 의

해 단되며 만성질환 리 로그램에 참가한 환자는 본인부담 이 경감

이나 진료비 인하와 같은 인센티 가 제공된다.

③ 만성질환 리 로그램에서 공단은 환자교육지원, 참가의사 명단

제공, 약속날짜 환기(환자, 의사) 등의 역할을 수행한다. 만성질환 리

로그램의 운 에서 통합 의료정보의 제공 리가 요한데, 공단

은 통합 의료정보 제공을 한 인 라 확 를 해 노력한다.

④ 재정 인센티 제공은 만성질환 리 로그램의 도입 정착에

요한 역할을 수행한다. 기의 만성질환 로그램에 의사나 환자가 참

여할 수 있도록 유도하는 정책 방향에서 특정 진료과정이나 만성질환

로그램 개발 유도, 의료의 질 등 제공자에 한 인센티 확 로 옮겨

갈 필요가 있다. 재정 인센티 방법으로 행 별(의료서비스 제공 후

소요된 모든 비용에 해 사후 보상 방법) 는 사례별(특정 서비스

제공에 미리 확정된 액 제공) 방법을 혼용해서 사용하며 재정 인센

티 의 크기도 공 자의 행동을 변화시키기에 충분한 정도로 책정한다

( 국의 경험에 의하면 의료 성취도에 따른 보수지불 방법을 사용할 경

우 총 수입의 25% 정도는 되어야 의료의 질 리에 극 인 반응을

보이는 것으로 나타났다).

⑤ 만성질환 리 로그램은 로그램별로 3년을 주기로 인증을 받는

다. 해당 만성질환 리 로그램이 재신임을 받기 해서는 의무 인 만

성질환 리 로그램 평가를 시행하여야 한다.

122∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

제3절 결론 및 제언

동조합기본법 시행 후 동조합 설립이 활발히 이 지고 있는 것으

로 나타났다. 2013년 1월 기 으로 기획재정부에 따르면 지난해 12월 1

일 동조합기본법이 시행된 지 불과 80여일 만에 326개(2월 18일 기

) 동조합이 설립 허가를 받았다.

지역 으로 보면 서울시 70개, 부산시 28개, 구시 6개, 인천시 12

개, 주시 70개, 울산시 4개, 시 14개, 경기도 31개, 강원도 7개,

충청남도 13개, 충청북도 3개, 라남도 21개, 라북도 21개, 경상남도

9개, 경상북도 15개, 제주시 1개, 세종시 1개의 동조합이 설립 허가를

받았다. 동조합은 각각의 필요에 맞게 다양하게 설립되고 있다. 교육,

컨설 , 리운 , 재활용, 미용, 공 , 의료서비스공동구매, 장례서비스,

두부제조업, 청소년진로코치, 농산물생산유통, 산모도우미 사업 등 다양

한 동조합들이 정부 허가를 받은 상태다(이 , 2013).

동조합기본법이 제정되면서 그간 소비자생활 동조합에 근거하여 활

동해온던 의료생 이 동조합기본법으로 갈아타면서 의료소비자의 의견

이 반 되고 의료소비자에 의해 운 되는 의료생 에 한 심이 증

하고 있다. 앞에서 기술하 듯이 의료 생 은 의료부분에 있어 생활 동

조합인데, 조합원들이 일정 기 비용을 부담해서 의료기 을 개설해 병

원을 이용하는 형태를 말한다. 의료생 이 본 연구에서 제안하고 있는

통합 의료 달체계는 아니지만 재 조건에서 통합의료의 내용에 가

장 실재 으로 근해 있다는 에서 심이 주어진다. 한 동조합기

본법의 제정과 함께 동조합에 한 심을 활용할 수 있다는 측면에

서도 좋은 계기가 될 수 있다. 의료생 은 동조합에 기반을 두고 있지

만 독일의 에서 살펴보았듯이 지역을 매개로 한 소규모 개별 집단 계

약이 가능한 형태로 발 할 가능성을 내포하고 있다. 뿐만 아니라 주치

제5장 결론 및 정책제안 ∙123

의제도를 시행할 수 있는 좋은 조건을 가지고 있다. 본 연구가 의료생

에 주목하는 이유는 통합의료 시스템이 가능하기 해서는 의료공 자들

의 네트워크가 필수 인데 의료생 은 다양한 의료공 자들의 자발 인

조직화가 이루어져 있다는 에서 그리고 의료생 의 특성상 통합의료에

보다 쉽게 근할 수 있는 내 동력을 가지고 있다는 에서 다른 어

떤 안들보다 좋은 조건을 가지고 있는 것으로 평가된다.

우리나라에서 통합의료 달체계를 건설하기 해서는 우선 집단 계

약(의무 조건)을 선택 으로 계약 가능하도록 하고 일률 인 계약이 아

니라 의료서비스 달 체계에 따라 계약 내용이 달라질 수 있는 형태로

바 어야 한다.

환자나 의료공 자 혹은 의료기 등이 일정한 요구조건(일정 요구조

건으로 증거에 기반한 진료지침의 수행, 질 보장 수행 측정 평가, 피보

험자(환자)의 참여 보장, 서비스 제공자와 환자에 한 교육/훈련, 진단,

치료과정, 진료결과를 공유할 수 있는 자문서의 도입, 진료결과 비

용에 한 평가 수행)을 만족할 경우 다양한 인구집단(혹은 환자군)을

상으로 하는 의료서비스 달체계를 제안할 수 있도록 열린 가능성을

가지고 있어야 한다. 제한된 특정 정책수단으로 다양한 요구를 수용할 수

없기 때문이다. 통합의료는 환자를 심에 두는 달체계이다. 환자의 질

병 양상이 다양한 만큼 의료서비스 달방식도 다양할 수밖에 없다.

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KIHASA

부 록

부록

통합의료에 대한 환자 인식도조사 설문지

?

.

,

.

. .

2012 7

________ □①

□②

※

.

※ (02-380-8277, 010-6229-8674, sue1st@kihasa.re.kr)

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A.

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□①

□②

□③

□④

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136∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

□①

□②

□③

□①

□②

□③

( , , , , )

□①

□②

□③

/

□①

□②

□③

/

□①

□②

□③

C. ?

□① □② □③ □④ □⑤ □⑥

D. 재 귀하의 건강상태 .

.

부 록∙137

☞ ,

100 ,

0 ( ) .

.

F. 재 건강상태 .

138∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

※ :

☞ ,

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.

☞ 19 6 2

( )

※ 6 , ,

, .

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□①

□②

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□①

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□① □② □③

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□① □② □③

□④ □⑤ □⑥ ( )

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□① □② □③

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부 록∙139

6. ,

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□① □② □③

□④ □⑤ □⑥ ( / )

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□① □② □③

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□① □② □③

□④ □⑤ □⑥

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□① □② □③

□④ □⑤

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_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

140∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

14. ?

□① (→15 ) □② (→15 )

□③ (→15 ) □④ (→14-1 )

□⑤ (→14-1 ) □⑥ (→15 )

14-1. ?

□① □②

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□① (→ 19 )

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__________ ____________

20. ?

□① □② □③

□④ □⑤

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□① □② □③

□④ □⑤

부 록∙141

22. ?

□① □② □③

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□① □② □③

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□① □② □③

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□① (→ 28-1 ) □② (→ 29 )

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□① / □② □③ □④ □⑤

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□① □② □③ □④

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142∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

□①

□②

□③

□④

□⑤

□①

□②

□③

□④

□⑤

□①

□②

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□②

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□④

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□①

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□①

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※ 33 6

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□①

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부 록∙143

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□① □② □③

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□① □② □③

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□① □② □③

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□① □② □③

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40. 6 (main carer) ( )

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□① □② □③

□④ □⑤

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□① □② □③

□④ □⑤

144∙건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안

※ 통계처리를 해 추가로 몇 가지 질문하고자 합니다.

42. ?

□① 19-29 □② 30-39 □③ 40-49 □④ 50-59

□⑤ 60-69 □⑥ 70

43. ?

□① □② □③

□④ □⑤

44. ?

□① □② □③

□④ □⑤ □⑥ 4

45. ?

□① □② □③

□④ □⑤ □⑥

□⑦ □⑧ □⑨

46. ? _______________

47. ?

.

_______________________

( )

□① 100 □② 100-150 □③ 150-200

□④ 200-250 □⑤ 250-300 □⑥ 300-350

□⑦ 350-400 □⑧ 400-500 □⑨ 500

부 록∙145

간행물회원제 안내

▶ ▶ 회원에 대한 특전

•• 본 연구원이 발행하는 판매용 보고서는 물론 「보건복지포럼」, 「보건사회연구」도

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2∙간행물회원제 안내 및 발간목록

발간번호 2011년도 보고서명 연구책임자

연구 2011-01 u-Health 현황과 정책과제 송태민

연구 2011-02 보건의료분야 여건변화에 따른 의료기관의 지출 및 수입구조 분석 조재국

연구 2011-03 천서민 건강관리서비스 확충을 위한 건강관리서비스제도 활성화 방안 이상영

연구 2011-04 약제비 지출의 효율화를 위한 고비용 의약품 관리방안 박실비아

연구 2011-05 식품안전 환경변화에 대응하기 위한 국가 아젠다 개발 등 추진전략 수립 정기혜

연구 2011-06 소비자 중심의 유기식품의 관리체계 및 개선방안 -유기가공식품 표시제 중심으로- 곽노성

연구 2011-07 저소득층 아동비만 및 저체중 문제의 진단과 대응방안 김혜련

연구 2011-08 치료에서 예방으로의 패러다임전환에 따른 건강증진정책 개선방안에 관한 연구 최은진

연구 2011-09 인구집단별 의료이용의 형평성 현황 및 형평성에 영향을 미치는 요인 분해 김동진

연구 2011-10 통일대비 북한 위기상황에 따른 보건복지 대응방안 황나미

연구 2011-11 건강보험 보험료 부담의 공정성 제고방안 신영석

연구 2011-12 노후준비 실태를 반영한 노후소득보장체계 구축방안: 노후소득보장제도와 관련 복지제도간 연관성을 중심으로 윤석명

연구 2011-13 사회보장재정과 재원조달에 관한 연구 최성은

연구 2011-14 보편적 복지와 선별적 복지의 조화적 발전방안에 관한 연구 유근춘

연구 2011-15 장애연금제도 발전방안 연구 -장애‧장해‧장애인 연금간 효과적인 역할정립 중심으로 신화연

연구 2011-16-1 선진국의 아동사례관리체계비교연구: 영국, 미국, 뉴질랜드를 중심으로 김미숙

연구 2011-16-2 호주 사회보장체계 연구 여유진

연구 2011-17-1 정부의 복지재정지출 DB구축방안에 관한 연구(5차년도): 복지수요와 사회복지재정에 관한 연구 고경환

연구 2011-17-2 노인복지서비스 공급방식의 변화와 복지경영 -지방정부를 중심으로- 고경환

연구 2011-17-3 2011 사회예산분석 최성은

연구 2011-17-4 2011 보건복지재정의 정책과제 유근춘

연구 2011-17-5 공적연금 재정평가 및 정책현안 분석 윤석명

연구 2011-17-6 사회복지 재정추계 모형개발 연구 원종욱

연구 2011-17-7 건강친화적 재정정책 구축을 위한 연구 정영호

연구 2011-18 공정사회를 위한 친서민정책 개선방안 이태진

연구 2011-19 한국인의 복지의식에 대한 연구: 사회통합을 위한 정책과제 노대명

연구 2011-20 계층구조 및 사회이동성 연구 여유진

연구 2011-21 한국복지패널 연계 질적패널 구축을 위한 기초연구 -저소득층 양적 & 질적 연계 패널조사- 최현수

연구 2011-22 기초생활보장제도 재정평가 및 재정추계 기본모형 개발연구 김태완

연구 2011-23 공공부조 정책 내용과 집행의 상호조응성 분석 -TANF의 배경과 그 집행의 특징- 이현주

연구 2011-24 2011 빈곤연계연보 김문길

연구 2011-25 사회복지제도 운영체계 국제비교 연구: 호주‧뉴질랜드‧캐나다 영국을 중심으로 강혜규

연구 2011-26 중산층가족의 복지체감도 증진방안 연구 김유경

연구 2011-27 다문화가족아동의 사회적응실태 및 아동복지서비스 지원방안 연구 김미숙

연구 2011-28 지역별 건강수명의 형평성 분석과 정책과제 변용찬

연구보고서 발간목록

간행물회원 안내 및 발간목록 ∙3

발간번호 2011년도 보고서명 연구책임자

연구 2011-29 장애노인 서비스 연계방안 연구 김성희

연구 2011-30 장애인 복지지표를 통해 살펴 본 OECD 국가의 장애인정책 비교 연구 김성희

연구 2011-31 사회적기업의 사회복지서비스 제공 실태 및 운영 구조 연구 강혜규

연구 2011-32 저출산‧고령사회에서 외국인 유입의 파급효과 분석 이삼식

연구 2011-33 건강지표 산출을 위한 보건기관통합정보시스템 활용 및 제고방안 정영철

연구 2011-34 보건복지통계의 품질관리 표준화 방안 연구 손창균

연구 2011-35 사회복지 통계생산 효율화방안 연구 도세록

연구 2011-36 한국의 보건복지동향 2011 장영식

연구 2011-37-1 출산율예측모형개발 이삼식

연구 2011-37-2 저출산에 대한 만혼의 영향과 정책과제 김태홍(외부)연구 2011-37-3 출산관련 행태 변화에 따른 신생아건강 동향과 정책과제 최정수

연구 2011-37-4 소득계층별 출산‧양육 행태 분석 및 정책방안 김은정

연구 2011-37-5 보육의 공공성 강화를 위한 정책방안 백선희(외부)연구 2011-37-6 일가정양립정책과 보육정책간 연계방안 연구 이삼식

연구 2011-37-7 지방자치단체 저출산 대책의 효율적인 운영방안 연구 박종서

연구 2011-37-8 외국의 이민정책 변천과 사회경제적 영향 임정덕(외부)연구 2011-37-9 베이비 부머의 삶의 다양성에 관한 연구 정경희

연구 2011-37-10 저출산고령화 시대의 노인인력 활용 패러다임 모색: 연금제도와 고령자 경제활동의 관계를 중심으로 이소정

연구 2011-37-11 노인장기요양보험제도의 형평성 평가 이윤경

연구 2011-37-12 노인장기요양보험의 재정지출 분석 및 정책방안 선우 덕

연구 2011-37-13 예방적 관점에서의 효과적인 노인건강관리서비스의 개발 연구 -M시 종적연구기반(I) 오영희

연구 2011-37-14 고령친화 여가산업 활성화 방안 김수봉

연구 2011-37-15 저출산‧고령사회 대응 국민인식 연구 오영희

연구 2011-37-16 저출산대책 관련 국제동향 분석 -스페인‧폴란드 편- 이삼식

연구 2011-37-17 선진국 고령사회 대응정책 동향 정경희

연구 2011-37-18 저출산고령사회 대응관련 쟁점연구 -저출산고령사회 정책 사각지대 분석- 이소정

연구 2011-37-19 출산행동의 동향분석을 위한 출산관련 조사자료DB구축 신창우

연구 2011-37-20 결혼이주여성의 성공적 정착과 농촌사회 지속가능한 다문화사회 구축방안 연구 김기홍(외부)연구 2011-37-21 북한인구의 동태적 및 정태적 특징과 사회경제적 함의 정영철(외부)연구 2011-37-22 저출산 시대 아동의 안전한 사회 환경 조성방안 이미정(외부)

연구 2011-38 보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링시스템 구축 및 운영 -2006~2010년 결과 보고서- 오영호

연구 2011-39-1 건강영향평가의 제도화 방안 연구 이상영

연구 2011-39-2 건강도시산업의 건강영향평가 및 기술지원 김동진

연구 2011-39-3 아태 지역 유럽 지역의 건강영향평가와 정책동향 최은진

연구 2011-39-4 건강영향평가 DB 구축 김동진

연구 2011-40-1 기후변화 관련 건강문제 적응대책에 대한 평가체계 개발 김남순

연구 2011-40-2 기후변화에 따른 식품안전사고 위기대응방안 연구 김정선

연구 2011-41-1 아시아 국가의 사회보장제도 홍석표

연구 2011-41-2 한국 보건의료분야 공적개발원조(ODA)의 효율적 운영방안 연구 홍석표

4∙간행물회원제 안내 및 발간목록

발간번호 2011년도 보고서명 연구책임자

연구 2011-42 취약‧위기 및 다문화가족의 예방맞춤형 복지체계 구축 및 통합사례 관리 연구 (2차년도) 김승권

연구 2011-43 친서민정책으로서의 사회서비스일자리 확충 전략 I: 아동분야 사회서비스를 중심으로 김미숙

연구 2011-44-1 2011년 한국복지패널 기초분석 보고서 남상호

연구 2011-44-2 2011년 한국복지패널 자료를 통해 본 한국의 사회지표 강신욱

연구 2011-45 2009년 한국의료패널 기초분석보고서(Ⅱ) 정영호

연구 2011-46 2011년 인터넷 건강정보 게이트웨이 시스템 구축 및 운영 송태민

연구 2011-47 2011년 보건복지통계정보시스템구축 및 운영(3년차) 이연희

발간번호 2012년도 보고서명 연구책임자연구 2012-01 주요국의 사회보장제도(12권) 정기혜

연구 2012-02 보건의료분야 시장개방 이슈와 대응방안 연구 -한미FTA중심으로 김대중

연구 2012-03 초‧중‧등 고등학교 교과서에 수록된 식품(안전) 내용에 관한 분석 및 개선방안 도출 김정선

연구 2012-04 식품안전분야 연구개발사업 효율화 방안에 관한 연구 곽노성

연구 2012-05 근거중심보건의료에 대한 정책분석과 개선방안 김남순

연구 2012-06 약제비 지출의 목표관리를 위한 예산제의 국가별 비교 연구 박실비아

연구 2012-07 제약산업 구조분석과 발전방향 윤강재

연구 2012-08 건강형평성 강화를 위한 의료서비스 전달체계 개선방안 신호성

연구 2012-09 건강증진서비스 전달체계 다원화 방안 연구 이상영

연구 2012-10 다문화가족 여성과 아동의 건강실태 및 건강서비스 지원방안 연구 김혜련

연구 2012-11 농어촌 지역 주민의 건강증진을 위한 지역사회 자원 조직화 방안 김동진

연구 2012-12 정신건강고위험자 관리체계 정립방안에 관한 연구 정진욱

연구 2012-13 식품안전분야 인식조사 개선을 위한 조사시스템 구축방안 정기혜

연구 2012-14 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구 신영석

연구 2012-15 보험자 내부경쟁을 통한 효율화 방안 연구 김진수

연구 2012-16 국민연금 적정부담 수준에 관한 연구 윤석명

연구 2012-17 건강보험 노인의료비의 효율적 관리방안 신현웅

연구 2012-18 장애인소득보장제도간 급여의 형평성 제고방안 연구 신화연

연구 2012-19 사회정책목표의 실질적 달성을 위한 중장기 복지재정 운용방향 유근춘

연구 2012-20 사회환경에 따른 복지지출 수요와 경제주체별 재정부담능력에 관한 연구 원종욱

연구 2012-21 복지지출 수준에 따른 사회현상과 정책과제 고경환

연구 2012-22 중앙과 지방의 사회복지 재원분담 최성은

연구 2012-23 지방정부의 복지재정과 발전방안에 관한 연구-지방정부의 복지수준과 욕구의 대응성 분석 고경환

연구 2012-24 2012년 사회예산 분석 최성은

연구 2012-25 2012 보건복지재정의 정책과제 유근춘

연구 2012-26 공무원연금 등 직역연금 재정평가와 정책현안 분석: 군인연금과 노르딕 모델을 중심으로 윤석명‧신화연

연구 2012-27 OECD 국가의 사회복지지출과 재정건전성 비교연구 원종욱

연구 2012-28 국민기초생활보장제도 개편에 따른 저소득층 소득지원제도 발전방향 강신욱

연구 2012-29 청년층 근로빈곤 실태 및 지원방안 연구 김태완

연구 2012-30 중고령자의 소득‧자산분포와 노후빈곤가능성 분석 남상호

간행물회원 안내 및 발간목록 ∙5

발간번호 2012년도 보고서명 연구책임자연구 2012-31 현세대 노인의 빈곤 실태 및 소득보장 방안 연구 김미곤

연구 2012-32 빈곤에 대한 대안적 접근: 욕구범주를 고려한 다차원성에 대한 분석 이현주

연구 2012-33 빈곤층 라이프스타일 분석 및 복합적 커뮤니티 케어 제공방안 연구 염주희

연구 2012-34 사회정책과 사회통합의 국가비교: 아시아 국가를 중심으로 1 (터키) 이현주

연구 2012-35 인구구조변화가 불평등에 미치는 영향에 대한 연구 김문길

연구 2012-36 한국복지패널 연계 질적연구(2차): 빈곤층의 삶과 탈빈곤 노력을 중심으로 김미곤

연구 2012-37 2012년 빈곤통계연보 김문길

연구 2012-38 사회서비스 바우처사업의 정책효과 분석 연구 강혜규

연구 2012-39 아동복지지출실태 및 적정 아동복지지출 규모 추계 김미숙

연구 2012-40 수요자 중심 장애인복지정책 개발을 위한 연구: 2011년 장애인 실태조사 심층분석 김성희

연구 2012-41 다문화가족의 변화와 사회적 대응방안 연구 김유경

연구 2012-42 장애인의 소득보장과 사회서비스 연계동향 및 정책과제 박수지

연구 2012-43 보건복지부문의 소셜미디어 활용 현황 및 정책과제 정영철

연구 2012-44 한국의 보건복지 동향 2012 장영식

연구 2012-45 의료이용 통계생산 개선에 관한 연구 도세록

연구 2012-46 보건복지분야 조사통계 선진화 방안 연구 손창균

연구 2012-47-1 미래 성장을 위한 저출산부문의 국가책임 강화 방안 이삼식

연구 2012-47-2 국가 사회 정책으로서 통합적인 저출산 정책 추진 방안 신윤정

연구 2012-47-3 중앙정부와지방정부의저출산정책연계방안 이상림

연구 2012-47-4 여성근로자의 노동조건에 따른 출산수준 차이와 정책방안 김현식

연구 2012-47-5 친가족기업 지표개발과 적용방안: 가족친화인증제도의 성과점검과 향후과제 이철선

연구 2012-47-6 한국사회 결혼규범이 저출산에 미치는 영향 분석: 다출산 가정을 중심으로 염주희

연구 2012-47-7 주거행태와 결혼‧출산 간 연관성 분석 이삼식

연구 2012-47-8 임신 및 출산을 위한 인공수정 시술비 지불보상 현황과 정책방향 황나미

연구 2012-47-9 신생아기 저출생체중아 사망영향요인과 관리방안 최정수

연구 2012-47-10 둘째자녀 출산제약 요인분석과 정책방안 정은희

연구 2012-47-11 저출산·고령화에 따른 유산상속 동기변화 전망과 정책과제 김현식

연구 2012-47-12 고령화‧저출산에 따른 지역별 인구분포와 변화요인 분석과 정책과제 (이헌창)연구 2012-47-13 남북한 통합시 인구이동 전망과 대응과제 이상림

연구 2012-47-14 2011년도 노인실태조사 심층분석 정경희

연구 2012-47-15 100세 시대 건강한 노화의 양상과 정책과제 - M시 종적연구(II) 오영희

연구 2012-47-16 노인 장기요양서비스 전달체계의 평가 및 개선방안: 재가서비스를 중심으로 선우덕

연구 2012-47-17 노인장기요양 욕구필요도 측정방식 개발 이윤경

연구 2012-47-18 고령화에 관한 마드리드 국제행동계획(MIPAA) 이행실태 및 평가 정경희

연구 2012-47-19 복지용구사업 시장규모 추계와 활성화 방안 김대중

연구 2012-47-20 저출산 현상의 동태적 분석을 위한 지역 사례 조사 박종서

연구 2012-47-21 100세 시대 대응 고령화 지역 연구 이윤경

연구 2012-47-22 저출산대책 관련 국제동향분석: 미국‧영국 편 이삼식

연구 2012-47-23 선진국의 고령사회정책: 유럽국가의 활기찬고령화(active ageing)정책을 중심으로 선우덕

연구 2012-47-24 저출산‧고령사회 대응 국민인식 연구(II) 오영희

6∙간행물회원제 안내 및 발간목록

발간번호 2012년도 보고서명 연구책임자연구 2012-47-25 가족구조 변화와 정책적 함의: 1인가구 증가와 생활실태를 중심으로 정경희

연구 2012-47-26 출산력시계열자료 구축 및 분석 신창우‧이삼식

연구 2012-47-27 저출산고령화에 따른 사회복지 공적전달체계 개편 방안 정홍원

연구 2012-47-28 부모에 대한 경제적 의존과 자녀의 만혼화 (이만우)연구 2012-47-29 저출산에 대응한 영유아 보육‧교육 정책 방안 신윤정

연구 2012-47-30 농업인 노후준비 실태와 정책대안 (최경환)연구 2012-47-31 저출산 고령화 대응 영세자영업자 생활실태 연구 박종서

연구 2012-48 보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링시스템 구축 및 운영 오영호

연구 2012-49-1 중앙정부의 문화정책에 대한 건강영향평가 이상영

연구 2012-49-2 지방자치단체환경보건정책에 대한 건강영향평가 김동진

연구 2012-49-3 아태지역 및 유럽지역의 건강영향평가 동향 및 정책과제 최은진

연구 2012-49-4 건강증진서비스이용에 대한 개인의 사회적 자본의 영향 연구 최은진

연구 2012-50-1 지역사회 기후변화 관련 건강적응대책 발전방안 김남순

연구 2012-50-2 기후변화 대응을 위한 식품접객업소의 위생관리 개선 방안 김정선

연구 2012-51 아시아 국가의 사회정책 비교연구: 빈곤정책 홍석표

연구 2012-52 취약·‧위기가족 및 다문화가족의 예방맞춤형 복지체계 구축 및 통합사례 관리 연구 (3차년도) 김승권

연구 2012-53 친서민정책으로서의 사회서비스 일자리확충 전략Ⅱ: 영유아돌봄 및 초등 방과후서비스를 중심으로 김미숙

연구 2012-54 2012년 전국 출산력 및 가족보건ㆍ복지실태조사 김승권

연구 2012-55-1 2012년 한국복지패널 기초분석 보고서 최현수

연구 2012-55-2 2012년 한국복지패널 자료를 통해 본 한국의 사회지표 남상호

연구 2012-56-1 2012년 한국의료패널 기초분석보고서(I) 정영호

연구 2012-56-2 2012년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 김대중

연구 2012-57 2012년 인터넷 건강정보평가시스템 구축 및 운영 송태민

연구 2012-58 보건복지통계정보시스템 구축 및 운영(4년차) 이연희

연구 2012-59 의료분쟁조정중재제도 활성화를 위한 정책과제와 대책 이상영

연구 2012-60 북한주민의 생활과 보건복지실태 황나미

연구 2012-61 사회보장 재정추계 방법론 개발을 위한 기초연구 원종욱

연구 2012-62 미래 보건복지 방향설정과 정책개발에 관한 연구 신영석

연구 2012-63 보건의료 분야 법령 현황과 주요 과제 윤강재

연구 2012-64 우리나라의 자살급증원인과 자살예방을 위한 정책과제 이상영

연구 2012-65 복지정책의 지속가능성을 위한 재정정책- 스웨덴, 프랑스, 영국을 중심으로 - 고경환

연구 2012-66 OECD 보건통계로 본 한국의 보건의료 위상과 성과 및 함의 김혜련

연구 2012-67 보건복지 종합지수 연구 남상호

연구 2012-68 2012년 지역복지개발평가센터 운영보고서 김승권

협동 2012-1 2012년 사회보건분야 기후변화 취약성 평가 및 적응역량 강화 신호성

협동 2012-2 2012년 비영리법인 제도의 개선방안에 관한 연구 오영호