D ll’Al it ll Cli iDall’Algoritmo alla ClinicaMilano 8 Giugno 2012Milano 8 Giugno 2012

Dr. Enrico Zucconi

( )PS e Medicina d’Urgenza, Faenza (RA)

Valutazione Clinica di Perfusione

•• Idratazione Idratazione cavo ascellarecavo ascellare•• TT°°cute perifericacute periferica•• Tempo di ricircolo Tempo di ricircolo

Esame ObiettivoEsame Obiettivo“con le mani”“con le mani”

•• Tempo di ricircolo Tempo di ricircolo ••PA attuale riferita alla PA basale PA attuale riferita alla PA basale ••PA in PA in clinoclino e ortoe orto•• Urine:Urine: peso peso specifico e pH urinespecifico e pH urine•• Parametri derivati da EGA Parametri derivati da EGA

-- GA/GA/HCOHCO33--GA/GA/HCOHCO33

-- Alcalosi Alcalosi metmet. e . e aciduriaparadossaaciduriaparadossa-- Rapporto Rapporto NaNa++/Cl/Cl--plasmaplasma-- LattatoLattato

Utilizzo strumentiUtilizzo strumentia rispostaa risposta rapida

-- LattatoLattato••VCI (+eco cuore/polmoni)VCI (+eco cuore/polmoni)•• Disidratazione e Disidratazione e pH pH sanguesangueStOStO••StOStO22

•• Passive Passive LegRaisingLegRaising•• DiuresiDiuresi/ora/oraUtili t tiUtili t ti DiuresiDiuresi/ora/ora•• Rapporto azotemia/creatininaRapporto azotemia/creatinina••NaNa++ e Cle Cl-- urinari urinari

Utilizzo strumentiUtilizzo strumentia lenta rispostaa lenta risposta

Pensavo fosse amore invece era un calesse…

AnamnesiAnamnesi

6 d b• Donna, 65 aa, grande obesa, NIDDM, IA, dislipidemia, TEA sin ’99, appendicectomia.

• Tx: Glucophage 3g/die, Amaryl 2mg/die, Zocor20mg, Losazid 50/12.5, Cardirene 160mg.

• Accesso in PS per dispnea ingravescente da 2‐3 giorni e tosse produttiva. Ventolin da MC 3settimane prima per dispnea. 

• Semi‐ortopnea obbligata in PS, SpO2 89% (buona p g , p 2 (risposta ad O2 con SpO2 98%) e PA 220/110, FC 100 bpm, GCS 15.p

Pronto SoccorsoPronto Soccorso

% / ( )• EGAA: pO2 58, SpO2 86%, P/F 279, pO2(A‐a) 39, pH 7.39, pCO2 49, HCO3‐ 29.8, GA 13, lat 1.4

• Lab: Hb 10.8,  Wbc e Pcr e TnT ok, U/C<55, , , / ,dimero 269 (blanda pos), Cl‐100, PT 0.98 inr.

CHE FARE?CHE FARE? • Rx torace non eseguito, subito angioTC nel 

tt di TEP T C t il 50 1sospetto di TEP. Tx: Captopril 50mg 1cp, Clivarina 6300 1fl, Furosemide 20mg 1fl

ANGIOPNEUMO TCANGIOPNEUMO TC

N ti b li l• Negativa per embolia polmonare• “…estese aree di consolidazione a vetro smerigliato in entrambe i campi polmonarismerigliato in entrambe i campi polmonari compatibili con impegno edemigeno alveolare o del piccolo circolo ”del piccolo circolo…

• Cons Cardiologica: alcuni sibili, quadro radiologico di scompenso cardiaco. Consiglioradiologico di scompenso cardiaco. Consiglio ricovero, diuretico (lasix 2flx3), utile BNP, rivalutazione ecocardiografica.

• La paziente viene ricoverata in Medicina d’Urgenza

Medicina d’UrgenzaMedicina d Urgenza

i f id 2 1fl 3 O• Impostata terapia con furosemide 25mg 1flx3, O2 con ventimask3l/min, tx domiciliare

• Il giorno dopo “confessa”: ex operaia agricola, PFR presso altro presidio (suggerito ricovero), bronchiti ricorrenti invernali negli ultimi anni, pregresso accesso in PS con iperCO2 ed ipoO2

• Precedente rx torace (1 anno prima): note congestizie diffuse, non addensamenti polmonari in atto ne versamento pleurico. Ombra cardiaca con modica prevalenza sezioni di sinistra.

Med d’Urg: il giorno dopoMed d Urg: il giorno dopo

i i /• Diuresi 2800cc, PA 165/70, FR 18, FC 70 R, StO2 83‐84%, lattati 0.8, Temp 36°C.  

• Soggettivamente bene. EO polm: MV presente su tutto l’ambito, non rantoli.,

• ECO efast: non vers libero endoadd,  VCI 1 3cm e collassam completo Polmoni asciutti1.3cm e collassam completo. Polmoni asciutti.

• EGAA: pO2 50, SpO2 79%, P/F 240, pO2(A‐a)33, H 7 42 CO 58 HCO3 37 GA 13 Cl 91pH 7.42, pCO2 58, HCO3‐ 37, GA 13, Cl‐ 91

• Urine: pH 6, peso specifico 1005

Med d’Urg: il giorno dopoMed d Urg: il giorno dopo

• Nexfin: PA 135/65, FC 89, GS 104 ml, GC 9l/min, RVS 820. Dopo Passive Leg Raising 2’  GS del 18‐20% (122‐125ml) e PA 150/75. 

• Si sospende terapia con furosemide, infonde SfSi sospende terapia con furosemide, infonde Sf1000cc in bolo e liquidi 2000cc in 24h, steroidi eve aereosol misto BNP negativoe aereosol misto. BNP negativo

• Dopo 6 ore:  VCI 2cm e quasi fisso, PLR con i GS d l 6% d i f i diincremento GS del 6%, sospende infusione di liquidi (la paziente beve molto, spontaneamente)

• Trasferita presso reparto di Pneumologia con diagnosi di Deficit ventilatorio misto gostruttivo‐restrittivo in verosimile interstiziopatia polmonare cronica coninterstiziopatia polmonare cronica con sindrome da ipoventilazione

CASO CLINICO

CASO CLINICO

INFERMIERA, SORELLA DIINFERMIERA, SORELLA DIINFERMIERE

INFERMIERA, SORELLA DI INFERMIERESORELLA DI INFERMIERE

Come inizia la storiaCome inizia la storia

d i• LS, donna, 39 anni• APR: disturbo alimentare anoressia cronica, attualmente in fase di stabilità

• Faringodinia tosse e febbre (max 39 5°C) da 1Faringodinia, tosse e febbre (max 39.5 C) da 1settimana, resistente a Amoxi+Ac.Clavulanico2g die2g die

• Viene trascinata “giù” in PS dal fratello per il i t d i i t i dipersistere dei sintomi e dispnea 

ingravescente.

All’accesso in PSAll accesso in PS

• PA 90/60, FC 116 bpm, SpO2 96% in AA, Temp38.2°C, pallore cutaneo, polipnea in aria ambiente (FR 40 a/m), StO2 74%.

• EO: MV presente su tutto l’ambito, finiEO: MV presente su tutto l ambito, fini crepitazioni anteriormente a livello paracardiaco laterale Toni tachicardici validi polsi isosfigmici elaterale. Toni tachicardici validi, polsi isosfigmici e simmetrici. Ipertrofia tonsillare bilaterale con eritema senza essudatoeritema, senza essudato.

• Rx torace: referto negativo (non lesioni)

Pronto SoccorsoPronto Soccorso

• WBC 8.56 (Neu 75%, Linf 14%, Mono 8%), 

• Hb 13 g/dl, Mcv 83 fl, Urea 16 mg/dl, CreaHb 13 g/dl, Mcv 83 fl, Urea 16 mg/dl, Crea 0.64 mg/dl (U/C 25), ALT/AST, plt, TnT e glucosio nella norma PCR 86 mg/dl (v n <5)glucosio nella norma. PCR 86 mg/dl (v.n. <5)

• Il bravo medico di PS trattiene la paziente in osservazione (visto che la paziente non vuole rimanere ricoverata..). “Focolairimanere ricoverata..).  Focolai broncopneumonici multipli in febbre”

Medicina d’UrgenzaMedicina d Urgenza• Eco‐Efast: sovrapponibile VCI 1cm e delta 50%Eco Efast: sovrapponibile, VCI 1cm e delta 50%• Nexfin: PA 90/60, FC 105‐110 bpm, GS 70 ml, GC 7 5 l/ i RVS 800 d /GC 7.5 l/min, RVS 800 dyne/cm

• Che fare? La paziente ha sicuramente bisogno di un supporto repiratorio…

• Infusione di liquidi SF 1000cc ev in bolo + qposizionamento di Cpap con Peep 10 cm H2O e FiO2 33%, con riduzione FR a 18 a/m.e FiO2 33%, con riduzione FR a 18 a/m.

• Duplice AB (ampicillina+claritromicina), liquidi totali circa 4 litri die (+ os)totali circa 4 litri die (+ os)

Medicina d’Urgenza (I)Medicina d Urgenza (I)

• Meglio soggettivamente Riduzione pallore e• Meglio soggettivamente. Riduzione pallore e polipnea (FR 18 a/m con occhialini), StO2 78‐80%. EO polmonare ed US invariatoEO polmonare ed US invariato. 

• Lab: Wbc 5.3 (neu 71%), Pcr 48, Hb9 (da 13), U /C 22 A L +P P C lUrea/Crea 22, AgLeg+Pneu e ProCalcneg

• VCI diam2 cm e delta 25% (aa)• Nexfin: PA 125/65, SV 75ml, CO 6.8 l/min, RVS 1100. 

• EGA: pO2 82, P/F 390, pO2(A‐a) 35 (va 14), pH 7.50, pCO2 25, HCO3

‐20, GA 7, Cl‐112, Na/Cl<1.4, p 2  , 3 , , , /

Medicina d’Urgenza (III IV)Medicina d Urgenza (III‐IV)

d di i bil ( /• Quadro emodinamico stabile (PA 100/65, FC 70, SpO2 99% AA. Persiste miglioramento soggettivo. EO polm: crepitazioni base sinistra. 

• Referto vocale di urino ed emocolture neg, g,WBC nella norma, pcr in calo (8616). Positività di IgM anti Mycoplasmag y p

• EGA AA: lieve alcalosi respiratoria (pH 7.48, pO2 86 HCO3‐ 24 lattati 0 6 mmol)pO2 86, HCO3‐ 24, lattati 0.6 mmol)

• Dimessa con duplice terapia antibiotica xos.

Like a rollingstone…

Pronto SoccorsoPronto Soccorso

• Uomo di 49 anni in PS per sincope preceduta da epigastralgia, rifiuta ricovero. Dopo 12 ore torna con melena. APR: pregressa UD e sincopi inspiegate. Nessuna terapia domiciliarep g p

• PA 110/70, FC 81, SpO2 97%, StO2 80%. 

EO di l dd t tt bil• EO cardio‐polmonare neg, addome trattabile, dolore alla palpazione profonda in epigastrio. ER: f i l i h i ll b b 10 (12feci melaniche in ampolla. Lab: Hb 10.4 (12 ore prima Hb 12.7), creat 0.74, urea 64 (U/C 86)

Pronto Soccorso Med d’UrgPronto Soccorso ‐Med d Urg

• EGA venosa: pH 7.45, pCO2 40, pO2 45, HCO3‐

27, lattato 0.73 mmol/L.• EGDS: verosimile sanguinamento les. di Dieulafoy ginocchio duodenale sup. trattata y g pcon adrenalina

• Infonde omeprazolo in continuo e cristalloidiInfonde omeprazolo in continuo e cristalloidi 1500cc globalmente nella giornataL i di i t t bil PA• La sera rimane emodinamicamente stabile, PA 120/70, Fc 70, SpO2 96 ma Hb ↓ 9 g/dl 

EVOLUZIONE 2° GIORNO

• H9. Breve sincope con prodromi, PA 90/60, FC 90, di f i l id StO 79% S O 98% Hb 8 3diaforesi algida, StO2 79%, SpO2 98%, Hb 8.3

• NEXFIN: PA 95/55, FC 86 bpm, GS 92ml, GC 7,9 L/min, RVS 690dyne sec/cm³. PLR no ↑ GS. 

• Lipotimia vaso vagale? Infonde GRC 1u eLipotimia vaso vagale? Infonde GRC 1u e prosegue cristalloidi 1500cc nelle 24 ore + omeprazolo evomeprazolo ev.

• H 13 melena (2), emodinamica stabile, StO2 78%

• H18 febbricola 37.4° PA 105/60, all’emocromo di controllo riduzione Hb 7.5, infonde altre 2u GRC.

• Nella notte Temp 38°C.

EVOLUZIONE GIORNI SUCCESSIVIEVOLUZIONE GIORNI SUCCESSIVI

• Continuano sia stillicidio ematico con necessità diulteriori trasfusioni, sia febbre intermittente (max39°C). EGDS: segni di pregresso sanguinamento,ripetuta emostasi. Inizia Glipressina.

• Parametri emodinamici stabili 110/60, FC 80‐90bpm, SpO2 98‐99%, StO2 79%, lattato 1 mmol/L

• Emodinamica NEXFIN ed USCOM: permangonop gsegni di circolo iperdinamico: GS 80‐90 ml, GC 8‐8,4 L/min, RVS 800‐860. Viene mantenuto, / ,adeguato ripristino volemia, non segniipoperfusione, PLR negativi

MD > 22 m/min: indicativa di circolo iperdinamico

“Like a Rolling Stone”Like a Rolling Stone

• La singolare concomitanza di:– Emorragia digestiva massiva (calo PA e GS,Emorragia digestiva massiva (calo PA e GS, incremento FC e RVS)

P l it– Polmonite

• Ha determinato un quadro emodinamico qintermedio con RVS ai limitiinferiori,in corso di emorragia digestivadi emorragia digestiva.

Sepsi ‐ Risultati Algoritmo NICSepsi  Risultati Algoritmo NICMedicina d’Urgenza, Faenza

Anno2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011

Ricoverati in Med d’Urgenza 20 16

( %)40 

( %)42 

( %)(‐20%) (+150%) (+5%)

Dimessi dalla Med d’Urgenza 10 16  15  26 Med d Urgenza

(+60%) (‐6.25%) (+73%)

Trasferiti totali 15 9 18 14MURG ‐ RIA 15 9(‐40%)

18 (+50%)

14 (‐17.5%)

Pz trasferiti  6 7MURG – RIAcon SEPSI

6(15%)

7(16.6%)

CASI PARTICOLARI