Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kamis - Sabtu / 18 - 20 Mei 2017
Hotel Santika Premiere GubengJl Raya Gubeng No.54 Gubeng - Surabaya
LEMBAR KONFIRMASI
LOKAKARYA PENINGKATAN KEBERLANJUTAN DESA PROGRAM PAMSIMAS TA 2017
GELOMBANG V
HOTEL SANTIKA PREMIERE - SURABAYA
18 – 20 Mei 2017
NAMA : ……………………………………………………….……………..
JABATAN : …………………………………………………………….………..
INSTANSI : …………………………………………………………….………..
…………………………………………………………….………..
ALAMAT INSTANSI : …………………………………………………………….………..
…………………………………………………………….………..
…………………………………………………………….………..
TELEPON : …………………………………………………………….………..
FAX : …………………………………………………………….………..
HP : …………………………………………………………….………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA LOKAKARYA PENINGKATAN
KEBERLANJUTAN DESA PROGRAM PAMSIMAS TA 2017 GELOMBANG V YANG DILAKSANAKAN HARI KAMIS -
SABTU TANGGAL 18 – 20 MEI 2017.
…………………………., …….. MEI 2017
TTD
………………………………….
* : coret yang tidak perlu