%d0%97%d0%9c%d0%96%20%e2%84%96%203%202013%20%d0%b3

1

Забайкальский медицинский журнал, № 3, 2013

АДРЕС РЕДАКЦИИ:672090, Чита,ул.Горького, 39-аРедакционно-издательский центр ЧГМАТелефон (3022) 32-00-85Факс (3022) 32-30-58E-mail: [email protected]

Технический редактор Ю.Г.ЧерноваКорректор И.Б.Девикова

Подписано в печать 30.09.2013 г.Формат 60х88 1/8Уч.-изд. л. - 5,2Заказ 126/2013Тираж 200

Редакционно-издательский центрЧГМАИД № 03077 от 23.10.2000.

Редакционный совет:М.Н. ЛазуткинВ.В. КожевниковИ.Д. ЛихановР.Р. БиктогировБ.И. КузникВ.И. Полынцев

Редакционная коллегия:Главный редактор А.В. ГоворинЗаместители гл. редактора: Н.В. Ларёва,

В.В. Горбунов

Т.Е. Белокриницкая И.С. ПинелисН.И. Богомолов В.Ю. ПогребняковЮ.А. Витковский Т.Д. ПримакИ.Н. Гаймоленко В.П. СмекаловН.В. Говорин Н.Н. ЦыбиковС.Л. Лобанов Н.Ф. ШильниковаЮ.В. Пархоменко Ю.А. Ширшов

Отв. секретарь А.Г. Сумбаев

УЧРЕДИТЕЛИ:ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академияМинистерство здравоохранения Забайкальского краяЗабайкальская ассоциация врачейМинистерство здравоохранения Республики БурятияМедицинский центр “Бриг”Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге

Ежеквартальный научно-практический журнал

32013

2


СОДЕРЖАНИЕ

К 60-ЛЕТИЮ АКАДЕМИИПинелис И.С., Писаревский Ю.Л.ИТОГИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СОТРУДНИКОВСТОМАТОЛОГИЧЕСОГО ФАКУЛЬТЕТА........................................................................4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯДутова А.О., Брянская М.Н.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ОБТУРАЦИИКОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ.......................................................................................9

1Иозефсон С.А., 1Белокриницкая Т.Е., 2Хавень Т.В., 2Плоткин И.Б., 2Куклин С.И.,2Ковалик Т.А., 2Мязина Ю.С., 2Баннова Т.В.ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА..............12

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИМалов В.И.СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА........................15

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУПотапова Н.Л., Гаврикова О.В., Тимошенкова И.В., Токарев О.Н.ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ:ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ...................................................................23

Максимова О.Г., Петрухина И.И.ПРИНЦЫПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧИВОСТИ У ДЕТЕЙ..............28

Каюкова Е.В., Каюкова Т.В, Бурдинская Т.В.РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ..................................................................................................33

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИКонюкова С.Н., Апатова А.В., Хлобыстин Р.Ю.КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО........................................................... 36

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯШелудько Л.П.МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА..........................................39

Баранова Ю.В., Борисова Е.В., Данилейко Ю.В.ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ НАСЕЛЕНИЯЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ..............................................................................................44

Дампилова И.Г., Носков А.К., Родзиковский А.В., Игумнов И.И., Дугаржапова З.Ф.АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ СИБИРЕЯЗВЕННЫХ ЗАХОРОНЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫМОНИТОРИНГА ТРЁХ РАЙОНОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ.....................................45

3


Саклаков А.В.АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ ЗА 2012 ГОД.......................................................................46

ЮБИЛЕЙЗагородняя Э.Д. - 75 лет..................................................................................................60Ильина Н.Н. - 70 лет........................................................................................................61К 70-летию Шаповалова Г.Е..........................................................................................62К 100-летию Гольденцвайга Я.Д...................................................................................63

К сведению авторов!

..

4


К 60-ЛЕТИЮ АКАДЕМИИПинелис И.С., Писаревский Ю.Л.ИТОГИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙСОТРУДНИКОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГОФАКУЛЬТЕТАГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Научные исследования профессорско-пре-подавательского коллектива стоматологичес-кого факультета ЧГМА с момента его откры-тия выполнялись по проблеме "Основные сто-матологические заболевания", а с 1990 года потеме: "Клиника, диагностика, лечение, и про-филактика стоматологических заболеваний ввозрастном аспекте у жителей Восточной Си-бири и Крайнего Севера". Все они были тесносвязаны с задачами практического здравоох-ранения. В разные годы руководителями дан-ного научного направления были М.М.Царинс-кий, В.А. Любарский, А.Д.Носков, А. В. Бело-усов, С.Д.Федоров, И.С. Пинелис, Е.Н.Ивано-ва, Ю.Л.Писаревский. Вышеперечисленныепроблемы включены в "Отраслевую научнуюпрограмму по стоматологии" и определены каксамые приоритетные.

При решении научных задач и внедрениирезультатов исследования в практику мы ак-тивно сотрудничали с учеными и врачами Цен-трального научно-исследовательского институ-та стоматологии (Москва), Московским меди-цинским стоматологическим институтом им.Н.А.Семашко (МГМСУ), Санкт-Петербургс-ким институтом биорегуляции и геронтологииСеверо-западного отделения РАМН, Омскимгосударственным медицинским институтом,медицинским институтом Якутского государ-ственного университета, Муниципальной сто-матологической поликлиникой № 1 г. Благове-щенска, Республиканскими больницами г. Якут-ска и г. Улан-Удэ, Городской стоматологичес-кой поликлиникой ЮВАО г. Москва, Городскойбольницей г. Комсомольска на Амуре, диагно-стическим центром г. Читы, Комитетом соци-ального обеспечения Читинской области, сто-матологическими отделениями г. Читы, а так-же кафедрами Читинской государственной ме-дицинской академии.

Целенаправленное решение проблем сто-матологических заболеваний требует точногопредставления о причинах и механизмах их

развития. В этой связи на протяжении 55 летсуществования стоматологического факульте-та (1958-2013) его сотрудники постоянно изу-чали клинические проявления характер, рас-пространенность и особенности течения сто-матологической заболеваемости у взрослого идетского населения Читинской области.

Многолетние эпидемиологические иссле-дования состояния зубочелюстной системыпозволили установить влияние экологических,геохимических и производственных факторовна распространенность стоматологической за-болеваемости у жителей различных районовЧитинской области (М.М.Царинский, А.Д.Нос-ков, С.Д.Федоров, Е.Н. Иванова, Т.П.Пинелис,О.П.Стрельникова, Г.И.Фролова, О.Б.Ганина,А.В.Белоусов, Г.А.Лях, И.А.Кузнецов, Ю.Л.Писаревский и др.). В частности доказано, чтосущественное влияние на распространенность,интенсивность, течение, клиническое проявле-ние стоматологических заболеваний оказыва-ют климатогеографические особенности За-байкальского края районов Крайнего Севера:продолжительная зима с чрезвычайно низки-ми температурами, короткое лето, наличие веч-ной мерзлоты, резко континентальный климат,воздействие микроэлементов, в частности, уро-вень концентрации фторидов в питьевой воде,низкая инсоляция и др.

Данные об уровне стоматологической за-болеваемости в Забайкалье в различных воз-растных группах населения, полученные в со-ответствии с рекомендациями ВОЗ, включеныв книгу "Стоматологическая заболеваемостьнаселения России". Вопросы эпидемиологичес-ких исследований стоматологического стату-са находятся под постоянным контролем со-трудников факультета и четко корректируютсяприказами МЗ и РФ (Е.Н.Иванова, М.Н.Брян-ская, М.Н.Мищенко). Оценка процессов адап-тации и выявление изменений в полости рта улиц, приезжающих на постоянное жительствов Забайкалье, способствовала разработке эф-фективных методов их профилактики и лече-ния (А.Д. Носков, А.В. Белоусов, Л.П. Бобров-ских, С.Д. Федоров, Т.П. Пинелис, Г.И. Фроло-ва, О.Б. Ганина, А.Г. Сумбаев и др.). У жите-лей Удоканской геологической экспедиции, Чи-тинского участка БАМ, Шерловогорского, Ор-ловского, Жирекенского, Приаргунского горно-обогатительных комбинатов одной из основныхпричин развития заболеваний зубов и пародон-та является избыток или недостаток содержа-

5


ния молибдена, фтора, селена, кремния, йода,свинца и других микроэлементов в воде и про-дуктах питания.

Полученные результаты вошли в банк дан-ных о состоянии твердых тканей зубов и паро-донта жителей Забайкалья, позволили обосно-вать основные принципы их предупреждения,создать "Программу первичной профилактикиосновных стоматологических заболеваний"(М.М.Царинский, А.Д.Носков, Г.И.Фролова,Е.Н.Иванова, Т.П.Пинелис, С.Я. Потопина,М.Н. Брянская и др.). В нее вошла научнаяоценка качества лечения и исходов осложне-ний кариеса (Г.Ф.Просандеева, Н.В.Девяткин,В.Д. Жандарова, Д.Ц. Сандакова).

Значительный вклад в решение патогене-за кариеса зубов сделан при определении со-держания фторидов в различных регионах За-байкалья, позволившее разработать "Картыобласти и города по градациям концентрациигалогена" в питьевой воде" и дать рекоменда-ции по применению фторидсодержащих препа-ратов для предупреждения заболевания(Э.А.Раднаев, Е.Н.Иванова, Е.Н.Калинина,Г.А.Лях, Т.П.Пинелис, Д.Ц.Сандакова, Е.С.По-пова, А.М.Петрова и др.). Кроме того, для це-ленаправленной борьбы с "костоедой" у детейЗабайкалья изучены химический состав сис-темы "эмаль-слюна", оценены морфологичес-кие особенности рельефа окклюзионных повер-хностей боковых зубов с топографической ха-рактеристикой кариесактивных зон для обосно-вания и разработки методов профилактики(Е.Н.Иванова, М.Н.Брянская, В.Л.Кукушкин,Е.А.Кукушкина и др.). А.М. Петровой доказа-на роль экскреторной функции слюнных железв развитии кариозного поражения и ее измене-ния до и после применения фторидсодержащихпрепаратов. Весьма интересные данные былиполучены Н.В.Гришаевой при изучении систе-мы эмаль-слюна у беременных женщин, стра-дающих оральным кандидозом. По заданиюкомитета здравоохранения Читинской областиизучена роль фтористой интоксикации на со-стояние полости рта у детей Газ-Заводского,Каларского, Шерловогорского, Петровск-За-байкальского районов, Агинского АО и состав-лен план лечебных профилактических мероп-риятий (Т.П. Пинелис, Е.Н.Калинина, Н.А.Ла-зарева и др.).

Достоверно доказана эффективность новыхметодов лечения среднего и глубокого карие-са с учетом данных электроодонтодиагности-

ки по состоянию микроциркуляции пульпы зу-бов. На основании полученных фактов обосно-ваны методы выбора лечебных прокладок ипломбировочных материалов при наличии ка-риозных полости средних и глубоких парамет-ров (И.А. Кузнецов, Н.К.Кривонос).

Эпидемиологические исследования позволи-ли определить частоту развития аномалий и де-формаций зубочелюстной области у детей в раз-личные возрастные периоды и разработать ком-плекс лечебно-профилактических мероприятий(О.П. Стрельникова, Г.Г.Белоусова, В.С.Полто-рацкая, Т.П. Пинелис, Н.А. Лазарева и др.).

За последние 35 лет совместно с профес-сором Б.И. Кузником разработаны оригиналь-ные научные направления, позволившие успеш-но раскрыть некоторые звенья патогенеза ос-новных стоматологических заболеваний и пред-ложить методы их лечения: 1. Роль факторовсвертывания крови и фибринолиза в слюне припатологии челюстно-лицевой области (ЧЛО);2. Взаимосвязь иммунитета и гемостаза в эк-сперименте и клинике при стоматологическихзаболеваниях; 3. Биорегулирующая терапиястоматологических заболеваний. 4. Роль дефи-цита микроэлемента селена в развитии рядастоматологических заболеваний и его коррек-ция. 5. Особенности течения стоматологичес-ких заболеваний у лиц старше 60 лет.

Многолетние исследования позволили ус-тановить, что заболевания ЧЛО сопровожда-ются нарушениями в иммунитете, неспецифи-ческой резистентности, системе гемостаза,содержании белков острой фазы, процессовлипопероксидации и факторов местной защи-ты. Их выраженность зависит от клиническихпроявлений, стадии и течения процесса, объе-ма оперативного или консервативного лечения,а традиционная терапия стоматологическихзаболеваний не приводит к полному восстанов-лению лабораторных показателей в период ста-ционарного и амбулаторного лечения.

За эти годы было изучено состояние свер-тывающей системы крови и иммунитета былоизучено более чем у 4500 больных с различ-ными заболеваниями ЧЛО (воспалительныезаболевания тканей пародонта, периодонтит,абсцессы, флегмоны, гайморит, сиалоадениты,травмы челюстей, дефекты и деформации лицаи челюстей, злокачественные опухоли головыи шеи). Им в комплекс лечения включали ге-мокорректоры (гепарин, гепарин-электрофорез,5% раствор аминокапроновой кислоты и др.) и

6


препараты, оказывающие влияние на иммун-ную систему (тималин, тимоген, вилон, эпита-ламин, беталейкин и др.). Возраст пациентовколебался от 5 до 70 лет.

В частности, изучение особенностей тече-ния заболеваний пародонта у жителей Забай-калья в условиях резко континентального кли-мата выявили существенные нарушения в си-стемах общего и местного иммунитета, гемо-стаза и перерекисного окисления липидов и др.(П.П.Беликов, Л.В.Ларионова, И.С.Пинелис,Д.Л.Токарь, Е.Н.Калинина, В.Л.Кукушкин,Е.А.Кукушкина, М.П.Орагвелидзе, Ю.И.Пине-лис и др.). С помощью методов функциональ-ной диагностики обнаружены особенности мик-роциркуляции в тканях пародонта у жителейЗабайкалья и его нарушения при нейроцирку-ляторной дистонии, ИБС, оперативном лечениии др. (А.В.Белоусов, С.Н.Ермольев, И.И.Боро-дулина, Ю.В. Кухаренко и др.). Уточнение па-тогенеза различных форм пародонтита способ-ствовало разработке современных способов ихлечения с использованием антигипоксантов,иммуно- и гемокорректоров (П.П. Беликов,Л.В.Ларионова, И.С.Пинелис, А.В.Белоусов,С.Н.Ермольев, И.И. Бородулина, Е.Н.Калини-на, В.Л.Кукушкин, Е.А.Кукушкина, Ю.И.Пине-лис и др.). У больных установлена высокаяклинико-иммунологическая эффективность пре-парата "Ронколейкин®" в комплексной терапииХГП тяжелой степени тяжести и его примене-ние можно считать патогенетически обосно-ванным. Наиболее эффективно его применениепри данном заболевании в виде внутрислизис-тых инъекций. Применение малых доз препа-рата "Ронколейкин®", в комплексном лечениизаболеваний пародонта (ХГП) приводит куменьшению показателей индекса гигиены,ПМА по Parma, пародонтального, улучшениюпоказателя микроциркуляции в 1,3 раза и какследствие положительным изменениям клини-ческой картины заболевания в полости рта, атакже повышению фагоцитарной активностимакрофагов периферической крови, показате-ля ЛТА и степени адгезии кровяных пластинокна поверхности одного лимфоцита. Наиболееэффективно применение "Ронколейкина®" вкомплексном лечении хронического генерали-зованного пародонтита в виде внутрислизистыхинъекций.

Впервые определена взаимосвязь гинеко-логической патологии беременных и систем-ного кандидоза. Изучен стоматологический

статус беременных женщин с сочетанным кан-дидозным поражением слизистых оболочекорганизма. Оценены физико-химические и им-мунологические свойства ротовой жидкости убеременных с системным кандидозом. Опре-делены отдельные звенья патогенеза орально-го кандидоза беременных.

Для улучшения диагностики воспаления впериодонте и оценки эффективности его лече-ния апробированы клинико-биохимические ме-тоды исследования десневой жидкости. Наосновании полученных данных разработанапатогенетически обоснованная стратегия исхемы комплексного лечения острых и обо-стрившихся форм хронического периодонтитас использованием методов детоксикации, кор-рекции иммунитета и перекисного окислениялипидов. Для эндоканального применения убольных с острым и обострением хроническо-го периодонтита применены сорбент СУМС-1и вилон, влияющие на иммунитет и состояниесистемы ПОЛ-АОЗ, что позволило сократитьчисло посещений в два раза, длительность ле-чения и количество осложнений в 3 раза, по-высить клиническую эффективность терапии на12 % (М.В. Смирницкая, И.С.Пинелис).

В.А. Любарским и его учениками разра-ботаны оригинальные оперативные способызакрепления отломков (костный шов, внутри-костный и экстраоссальный остеосинтез и др.).Впервые изучены возможности денатурирован-ной гетерокости для закрепления отломков ниж-ней челюсти, разработаны показания к орто-педическим и оперативным методам леченияпереломов нижней челюсти (В.В.Лескова идр.). Кроме того, для оптимизации процессоврегенерации кости предложен метод заполне-ния кистозных полостей консервированной тка-нью (Ю.С. Бояров). Оперативно-ортопедичес-кий способ закрепления отломков нижней че-люсти, разработанный ассистентом В.В. Дон-ским, широко применяется во многих клиникахРоссии и СНГ. И.С. Пинелис установил, чтоизменения в биохимическом составе слюны припереломах нижней челюсти приводят к нару-шению процесса заживления костной раны. Сих учетом автором разработаны методы про-филактики и лечения, позволившие значитель-но сократившие сроки госпитализации и суще-ственно уменьшит число осложнений. У пост-радавших с переломом нижней челюсти, про-живающих в Забайкальском крае, изучены по-казатели перекисного окисления липидов и

7


антиоксидантной защиты в ротовой жидкости. Вклинике челюстно-лицевой хирургии примененметод усовершенствованный радиометрии дляоценки активности костеобразования в зоне пе-релома нижней челюсти и доказана его высокаяинформативность по сравнению с широко приме-няемыми рентгенологическими методами.

У больных с переломом нижней челюсти,госпитализированных в ранние сроки послетравмы, отмечено существенное снижение по-казателей минерального обмена. Традиционнаятерапия практически не способствует их вос-становлению в период стационарного лечения,что указывает на необходимость проведениямедикаментозной коррекции минерального об-мена костной ткани в комплексном лечениипациентов с переломами челюстных костей.

У больных с переломом нижней челюстии ЗЧМТ имеются признаки вторичного имму-нодефицита. Традиционная терапия не приво-дит к его устранению в процессе стационарно-го лечения. Применение кортексина у такихпострадавших способствует более быстромувосстановлению показателей клеточного и гу-морального иммунитета и снижению продук-ции провоспалительных цитокинов.

Микробный пейзаж полости рта больных спереломами нижней челюсти в основном пред-ставлен нормальной микрофлорой полости рта(негемолитического стафилококка и стрептокок-ка, лакто- и бифидобактерий). Применение фу-рацилина и перманганата калия для асептичес-кой обработки полости рта у больных с перело-мами нижней челюсти малоэффективно. Обра-ботка полости рта больных с переломом нижнейчелюсти раствором CURASEPT ADS 220 нетолько улучшает гигиеническое состояние и пре-пятствует образованию зубного налета, но и су-щественно сокращает частоту ее проведения, вотличие от других антисептических растворов.

У большинства больных с переломами ниж-ней челюсти выявлено значительное ослабле-ние общего и местного иммунитета. Стандар-тная терапия не вызывает существенных сдви-гов в общем и местном иммунитете больных(И.С.Пинелис, Д.И.Гайдин, Л.Ю.Рудакова идр.). Включение в лечебный комплекс различ-ных вариантов биорегулирующей терапии (ти-малин, вилон, тимоген, эпиталамин, кортексини др.) способствовало быстрому рассасыва-нию гематом, отеков и инфильтратов в облас-ти повреждения, сокращению частоты перехо-да нагноения костной раны в травматический

остеомиелит. Применение биорегуляторов вовсех случаях предотвращало развитие воспа-лительных осложнений. Сроки стационарноголечения равнялись в среднем 23,5 суток и об-щей нетрудоспособности - 27,6 дня (конт-рольная группа соответственно 28 и 35 дней).

Решение проблем заживления ран притравматологических, пластических и онкологи-ческих заболеваниях найдены в техническомсовершенствовании оперативных вмеша-тельств. В частности, для устранения врожден-ных пороков развития лица предложены ориги-нальные способы "Хейлопластики при односто-ронних расщелинах верхней губы с одномомен-тной коррекции носа" и "Пластика небной за-навески при операции расщелины неба" (В.А.Фрыгина, Э.В. Домбровская).

При изучении роли факторов защиты слю-ны выявлены гиперкоагуляция, гипер - и гипо-фибринолиз, локальный тромбогеморрагичес-кий синдром, местные нарушения неспецифи-ческой резистентности, ослабление антиокси-дантной активности у больных пародонтитом,периодонтитом, онкологическими процессами,врожденными аномалиями лица и челюстей(И.С. Пинелис). Для их устранения разработа-но более 20 методов лечения и профилактикихирургических стоматологических заболеванийс использованием тималина, тимогена, вилона,эпиталамина, кортексина, неоселена, нанокаль-ция и др. (Д.Л.Токарь, А.В.Фефелов, Д.И.Гай-дин, М.В.Козлова, Л.И.Трифонова, М.С.Варва-нович, Е.Н.Калинина, В.Л.Кукушкин, Е.А.Ку-кушкина, Ю.И.Пинелис, Ахмад Зухейр Фатхи,А.Г.Скурлатов, Н.Д.Векслер, Д.В.Нищенко,О.И.Ширко, М.П. Орагвелидзе, М.В. Смирниц-кая, М.А.Катман, Е.В.Турчина, Понуровская,А.Н. Семенова, Л.Ю.Рудакова и др.).

В частности, в комплекс лечения пациен-тов с абсцессами и флегмонами ЧЛО включе-ны биорегуляторы (тималин, вилон, беталейкини др.), разработаны эффективные схемы анти-биотикотерапии. Такая терапия улучшала об-щее состояние больных и нормализовала тем-пературу на 3-4 сутки, быстрее ликвидироваламестные признаки гнойного воспаления и со-кращала сроки лечения в стационаре (Ю.И.Пинелис, Н.Д. Векслер, Е.В.Турчина).

Многоэтапные восстановительные опера-ции в ЧЛО существенно снижают состояниезащитных систем организма и вызывают до32% различных осложнений. Для купированиявоспаления и подготовки тканей к пластичес-

8


ким операциям у детей с расщелинами неба,больных с перфоративными гайморитами,врожденными и приобретенными дефектами идеформациями ЧЛО разработаны новые под-ходы к оценке состояния больного и предло-жены методы коррекции (И.С. Пинелис, М.В.Козлова, М.С. Варванович, О.И. Ширко). Ихприменение сократило срок предоперационнойподготовки на 2-3 суток и эпителизацию ран на4-6 дней, а число осложнений - в 2,5 раза.

В ХХI веке отмечено существенное повы-шение продолжительности жизни населения,что обусловливает повышенный интерес к ге-риатрии. Вместе с тем, особенности этиоло-гии и патогенеза стоматологических заболева-ний у данной категории лиц, а также их диагно-стика, лечение и профилактика у жителей Вос-точной Сибири и Крайнего Севера практичес-ки не изучены. Комплексная оценка состояниясистем, обеспечивающих иммунитет, гемос-таз, продукцию провоспалительных цитокинов,перекисный баланс в биологических средах(крови и ротовой жидкости) у больных пожи-лого и старческого возраста с клинически вы-раженной патологией сердечно-сосудистой си-стемы показала, что гуморальные звенья им-мунной системы организма угнетены, отмеченвысокий уровень провоспалительных цитоки-нов: интерферона, ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО(Ю.И.Пинелис, М.С.Малежик). В слюне у нихувеличен прокоагулянтный потенциал, изменениммунный статус и снижены реакции перокси-дации, что свидетельствует об истощении ре-зервных возможностей организма, а патологи-ческие процессы в полости рта плохо подают-ся терапии. Вместе с тем Ю.И. Пинелис пока-зал, что стимуляция защитных систем организ-ма иммуномодулятором Вилоном у лиц пожи-лого и старческого возраста позволили добить-ся положительной динамики.

У больных со злокачественными опухоля-ми ЧЛО независимо от локализации и распро-страненности процесса возникают стойкие из-менения в иммунной системе, характерные длявторичного иммунодефицита. Последние нара-стают одновременно с увеличением распрост-раненности процесса. Полученные факты ука-зывает на необходимость разработки методовиммунокоррекции у данной категории пациен-тов, что положительно отразилось на резуль-татах противоопухолевого лечения, будет спо-собствовать снижению осложнений общего иместного характера, что приведет к улучше-

нию качества жизни онкологических больных.У больных со злокачественными опухолямичелюстно-лицевой области на различных эта-пах комбинированного лечения отмечаетсявыраженное нарушение Т-клеточного звенаиммунитета, сопровождающееся дисфункциейвзаимоотношений в субпопуляциях. В после-операционный период происходит резкое сни-жение активности гуморального звена имму-нитета. После окончания комбинированноголечения усиливаются признаки вторичногоиммунодефицитного состояния, сопровождаю-щееся иммуносупрессией при сохранении фун-кциональной активности иммунокомпетентныхклеток. Представленные данные являются ос-нованием для назначения иммуннокоррегиру-ющей терапии пациентам со злокачественны-ми опухолями челюстно-лицевой области дляповышения эффективности комбинированноголечения, снижения количества осложнений,улучшения процессов регенерации тканей, ре-абилитации и качества жизни.

Значительный вклад в разработку методовдиагностики и лечения дефектов зубных рядови зубочелюстных деформаций внесли сотруд-ники кафедры ортопедической стоматологии(Л.П.Бобровских, Н.С.Иванова, Т.П.Пинелис,Б.Э.Суздальницкий, А.А.Будаев, М.А.Белоусо-ва, А.Ю. Белозерцев, Г.Г.Белоусова, В.С.Пол-торацкая и др.). Исследование височно-нижне-челюстного сустава выявило ряд звеньев па-тогенеза его дисфункции и предложены ориги-нальные способы их лечения (Ю.Л. Писаревс-кий, В.В. Зобнин, В.В. Намханов, А.Д. Кули-ков, Андреев С.В., Холмогоров В.С., ФоминыхС.В., Ю.И. Бабичев, Н.В. Пляскина, С.А. Ан-типова, Б.В. Дармаев, А.Г. Шаповалов, Г.Ю.Щеглакова, И.Ю.Писаревский и др.)

По результатам научных исследований из-дано 10 монографий, опубликовано более 900научных трудов, получено 27 патентов на изоб-ретения и более 100 удостоверений на рацио-нализаторские предложения. Научные дости-жения докладывались на многочисленных на-учных отечественных (Москва, С-Петербург идр.) и международных (США, Япония, Корея,Китай, Франция и др.) съездах, симпозиумах иконференциях. В настоящее время усилия кол-лектива стоматологического факультетаЧГМА направлены на изучение особенностейтечения и лечения стоматологической патоло-гии и улучшения стоматологического здоровьяжителей Забайкальского края.

9


УДК 616.31: 616-089.843Дутова А.О., Брянская М.Н.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВОБТУРАЦИИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВЗУБОВГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Эндодонтическое лечение зубов представ-ляет сложный и достаточно длительный про-цесс. Конечным этапом является обтурациясистемы корневых каналов, качество которойопределяет успех всего лечения [1, 3, 4].

На сегодняшний день качественное пломби-рование подразумевает трехмерную герметиза-цию всей разветвленной системы корневого ка-нала, играющую роль надежного барьера междуполостью зуба и тканями периодонта. По рядуфизико-механических и химических свойств наи-более оптимальным материалом для обтурациикорневых каналов является гуттаперча, благода-ря пространственной стабильности, биосовмес-тимости, минимальной усадке и устойчивости крастворению. Самые распространенные методи-ки пломбирования корневых каналов гуттаперчей- латеральная конденсация и обтурация систе-мой "Термафил" подразумевают обязательноеиспользование силера в качестве герметикадля заполнения всех ответвлений системы кор-невого канала и обеспечения адгезии. Однакозначительная усадка последнего ухудшает ка-чество проводимой обтурации за счет образо-вания пустот. Кроме того, сложное строениекорневых каналов, их уникальная, зачастуюнестандартная форма и размеры затрудняютдостижение безупречной герметизации [3, 4, 6].

С целью повышения качества обтурациикорневых каналов зубов при лечении осложнен-ных форм кариеса проведено настоящее иссле-дование.

Материалы и методы. Пациентам с хро-ническим фиброзным пульпитом зубов послестандартной подготовки 30 корневых каналовпроведена их обтурация различными метода-ми: вертикальной конденсации термопластичес-кой гуттаперчи в технике Шильдера, латераль-ной конденсации и системой "Термафил".

Вертикальная конденсация в техникеШильдера предусматривала два последова-тельно сменяющих друг друга этапа: конден-

сации (Downpack) и заполнения (Backfill) кор-невого канала. Для проведения данной мето-дики использовали аппарат Calamus Dual. Вего комплектацию входят два наконечника: дляконденсации - Pack и заполнения - Flow корне-вых каналов. Наконечник для конденсации на-гревает плаггер, который размягчает гуттапер-чевый мастер-штифт и подрезает его. Нако-нечник для заполнения предназначен для на-грева и внесения гуттаперчи в корневой канал.На передней панели аппарата отображаютсянастройки для наконечников, в том числе реко-мендуемая температура: для Pack - 2000C, дляFlow - 1700С. Термопластическая гуттаперчанаходится в одноразовых картриджах по 20 г.,которые устанавливаются в наконечник Flow.

Большое значение придавали эндодонти-ческой подготовке корневого канала с созда-нием конической формы, равномерно расширя-ющейся в коронарном направлении. Оптималь-ным было выбрано использование инструмен-тов системы "ProTaper", а необходимым ус-ловием - формирование апикального упора в об-ласти физиологической верхушки, при этом апи-кальное отверстие должно сохранять свое ес-тественное анатомическое сужение. Широкораскрывать его не рекомендуется [2, 7].

После инструментальной и медикаментоз-ной обработки корневого канала подбирали руч-ные плаггеры. Количество их было разным взависимости от рабочей длины. Плаггеромбольшого размера работали в диапазоне не-скольких миллиметров в коронковой трети ка-нала, а среднего размера - в его средней тре-ти. Последним плаггером малого размера инагреваемым плаггером наконечника Pack недоходили на 5 мм до верхушки.

Конусный гуттаперчевый мастер-штифтвыбирали по размеру последнего эндодонтичес-кого инструмента, которым обрабатывалась апи-кальная часть канала. Штифт вводили в канална рабочую длину, при этом его кончик слегказаклинивался в области верхушки. Правильностьположения припасованного в канале штифта оце-нивали рентгенологически. Затем мастер-штифтс нанесенным на кончик небольшим количествомсилера вводили в корневой канал и отрезали навысоте входа нагретым плаггером наконечникаPack. Далее проводили дробное нагревание гут-таперчевого конуса в канале и паковку разогре-той гуттаперчи соответствующим плаггером доапикальной части корневого канала.

После завершения обтурации апикальной

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

10


части канала зуба, следовало перейти к рабо-те наконечником Flow. Небольшими порциямитеплой гуттаперчи заполняли поэтапно корне-вой канал, спрессовывая каждую порцию руч-ным плаггером необходимого размера. Исполь-зуя описанную технику, канал заполняли пол-ностью или до требуемой точки, если для пос-ледующей реставрации зуба было предусмот-рено применение корневого штифта.

Для оценки качества заполнения корнево-го канала проводили рентгенологическое иссле-дование.

Материалом для исследований "in vitro"послужили удаленные зубы с обтурированны-ми разными методиками 30 корневыми кана-лами, выдержанные в красителе. На распилахзубов с помощью микроскопа Carl Zeiss оце-нивали равномерность заполнения и плотностьприлегания корневой пломбы к стенкам кана-ла, наличие пор, уровень проникновения краси-теля по кодам от 1 до 3 [5, 6].

По результатам исследования определяли по-казатели вариационного анализа: среднюю арифме-тическую (М), среднее квадратичное отклонение(), ошибку средней арифметической (m). Досто-верность исследуемых выборочных данных опре-деляли при помощи критерия Стьюдента (t). Раз-ность считали достоверной при P>95%.

Результаты исследования и обсужде-ние. Данные рентгенограмм зубов, обтурацияканалов которых проводилась методами лате-ральной конденсации и системой "Термафил",выявили наличие пломбировочного материала

в периапикальной области в 70% случаев (рис.1). При использовании вертикальной конденса-ции имело место незначительное выведениематериала лишь в одном случае, что объясни-мо трудностями при формировании апикально-го упора в достаточно широком корневом ка-нале. При пломбировании методами вертикаль-ной конденсации и системой "Термафил" запол-нение канала было равномерным во всех кли-нических случаях. При латеральной конденсациигуттаперчи в 30% определялось рыхлое запол-нение канала. Постпломбировочные боли чащевсего (40%) встречались при обтурации систе-мой термафил, в 30% случаев при латеральнойконденсации, и полностью отсутствовали при вер-тикальной конденсации. Кроме того, заполнениекорневого канала до любой заданной точки прииспользовании вертикальной конденсации сокра-тило время пломбирования, уменьшило расходматериала и позволило устранить трудности под-готовки под штифтовую конструкцию.

По данным исследований "in vitro" суммабаллов для каждого канала, запломбированногометодами латеральной конденсации и системой"Термафил", достоверно не отличалась (Р<95%)и составила в среднем 7,4 и 6,4 соответственно(рис. 2). Сумма баллов при вертикальной конден-сации гуттаперчи составила 0,4 с достовернымиотличиями от предыдущих показателей (Р>95%).На распилах корневых каналов, запломбирован-ных системой "Термафил", встречались поры.Кроме того, при обтурации методами латераль-ной конденсации и системой термафил выявлена

Рис. 1. Качество обтурации корневых каналов зубов при использовании различных методов.

11


значительная щель на границе корневой пломбыи стенки канала с проникновением красителя до2/3 длины канала. Плотное краевое прилеганиематериала послужило препятствием к окраши-ванию при вертикальной конденсации.

Итак, порционное введение термопластичес-кой гуттаперчи и минимальное использованиесилера в методике вертикальной конденсациипозволяет решить проблему усадки материала вканале зуба. Кроме того, наличие этапа конден-сации предотвращает выведение пломбировоч-ного материала в периапикальные ткани, в отли-чие от техники использования термафила, когдаразогретая гуттаперча вводится под давлениемс образованием "горячей воздушной пробки" запределами корневого канала. Это создает дис-комфорт для пациента и, возможно, является при-чиной длительных постпломбировочных болей.При вертикальной конденсации давление, оказы-ваемое на плаггер значительно ниже, что позво-ляет избежать данных осложнений. Достигаетсякомпактное и полное заполнение канала с исполь-зованием меньшего давления на стенки, чем приметодике латеральной конденсации, что позво-ляет исключить фрактуры корня зуба.

Делая выводы из вышесказанного, можноутверждать, что метод вертикальной конден-сации термопластической гуттаперчи облада-ет преимуществом перед другими методика-ми. Благодаря данному способу обтурацииможно достичь точного и предсказуемого плом-бирования корневого канала и быть увереннымв успехе эндодонтического лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Арутюнов С. Д. Алгоритмы эндодонтичес-

кого лечения как фактор адекватного выбо-ра и соблюдения медицинских технологий /В. Г. Диханова, И. Е Брусов // Эндодонтияtoday - 2011. - №1. - С.67 - 70.

2. Ахмедова З. Р. Методы инструментальнойобработки корневых каналов / Ю. А. Вин-ниченко, А. П. Аржанцев // Эндодонтия today- 2010. - №1. - С.3 - 11.

3. Бусарова Н. И. Проблемы эндодонтическоголечения и возможности их решения как залогкачественной обтурации корневого канала //Эндодонтия today - 2010. - №2. - С.47 - 51.

4. Зорян А. В. Новые инструменты и техноло-гии в эндодонтии // Эндодонтия today - 2010.- №3. - С.6 - 9.

5. Карлос Альберто Рамос Спиронелли. Гер-метизация корневых каналов с использова-нием силера MTA FILLAPEX // Кафедра -2012. - №39. - С. 46 - 48.

6. Митронин А. В. Сравнительная оценка ад-гезии корневых силеров к поверхности ден-тина корневых каналов после временногопломбирования препаратами гидроксидакальция / Ф. С. Русанов, М. М. Герасимова // Эндодонтия today - 2012. - №3. - С.49 - 51.

7. Силин А.В. Оптимизация препарированиякорневых каналов с учетом их анатомии / И.В. Пяткова // Эндодонтия today - 2012. - №3.- С.44 - 48.

Рис. 2. Суммарная оценка качества пломбирования корневых каналов зубов при исследовании "in vitro".

Примечание: * - достоверные различия между показателями суммы баллов при обтурации корневых кана-лов методом латеральной конденсации и системой "Термафил" (Р<95%); ** - достоверные различия пока-зателей суммы баллов при обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации и системой"Термафил" с показателями метода вертикальной конденсации (Р>95%).

12


УДК 616 - 0071Иозефсон С.А., 1Белокриницкая Т.Е., 2Хавень Т.В., 2Плоткин И.Б., 2Куклин С.И.,2Ковалик Т.А., 2Мязина Ю.С., 2Баннова Т.В.ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯПЛОДА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА1ГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)2ГУЗ "Краевая клиническая больница"(главный врач -к.м.н. И.Д. Лиханов)

Среди проблем, имеющих государственноеи медико-социальное значение, особо выделяет-ся проблема охраны матери и ребёнка. Много-гранность этой проблемы состоит в том, что онавключает в себя комплекс задач, определяющихкачество здоровья населения. К ним относятсяпоказатели перинатальной и ранней неонаталь-ной смертности, здоровье детей на разных эта-пах их жизни, инвалидность с детства, врождён-ные и наследственные заболевания [2].

Качество жизни будущей популяции людейво многом определяется во время антенаталь-ного периода. Причиной большого количестваэмбриональных и плодовых потерь являютсяврожденные пороки развития (ВПР) и хромо-сомные аномалии (ХА), занимая лидирующееместо в структуре детской заболеваемости,инвалидности и смертности в развитых стра-нах и представляя важнейшую медицинскую исоциальную проблему. По данным ВОЗ в стра-нах мира ежегодная доля рождений детей сВПР составляет 4-6%. В половине случаев -это летальные или тяжелые ВПР, лидирующиепо ухудшению качества здоровья и неблагоп-риятному прогнозу жизнеспособности средитаких заболеваний, как онкологические и сер-дечно-сосудистые [2]. В России ежегодно рож-дается около 100000 детей с пороками разви-тия, а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.человек [2]. В большинстве регионов нашейстраны ВПР занимают 2-3 место в структурепричин младенческой смертности [2]. В Забай-кальском крае частота данной акушерской па-тологии достаточно высока и не имеет тенден-ции к снижению.

Базовым методом пренатальной диагнос-тики в развитых странах является биохимичес-кий скрининг, включающий в себя определениесвободной субъединицы хорионического гона-дотропина (-ХГЧ) и белка, ассоциированногос беременностью (РАРР-А) в первом тримес-

тре, альфафетопротеина (АФП), неконъюгиро-ванного эстриола (ЕЗ) и -ХГЧ - во второмтриместре беременности [2]. Альфафетопро-теин является неспецифическим маркером по-роков развития нервной системы и желудочно-кишечного тракта плода, гиперсекреция хори-онического гонадотропина наблюдается приряде хромосомных аномалий, депрессия уров-ня ассоциированного с беременностью проте-ина-А установлена при синдромах Дауна, Эд-вардса и Патау [1,2]. Однако известно, что приразличной акушерской и экстрагенитальнойпатологии у беременных уровень сывороточныхмаркеров может как снижаться, так и повышать-ся, создавая определенные сложности в диффе-ренциальной диагностике [2]. Помимо этого, мас-совое применение таких программ скрининга вряде случаев требует проведения инвазивныхметодов исследования и сопряжено с необходи-мостью пренатального кариотипирования многихтысяч плодов, что, учитывая его трудоемкость,возможно далеко не во всех центрах пренаталь-ной диагностики. Кроме того, инвазивная прена-тальная диагностика, включающая проведениетаких манипуляций, как биопсия хориона, амнио-центез, кордоцентез, не позволяет исключить уплода пороки развития, не связанные с хромо-сомными абберациями.

Самым распространенным, экономичными информативным методом индивидуальноймассовой пренатальной диагностики врожден-ной и наследственной патологии плода в насто-ящее время является ультразвуковое исследо-вание [2, 4, 5].

Информация о диагностических возможно-стях эхографии в выявляемости различных по-роков развития и маркеров генетических ано-малий широко представлена в отечественнойи зарубежной литературе [5]. В целом уровеньдиагностики ВПР варьирует от 40% до 85% [4,5]. В то время как в сообщениях о диагности-ке наиболее частой группы пороков - невраль-ных дефектов - приводятся показатели выяв-ляемости от 95% до 100%, достаточно низкимуровнем диагностики (45%-77%) характеризу-ются весьма распространенные в популяциипороки развития сердца [1, 3, 5]. Диагностичес-кая ценность ультразвукового исследования присиндроме Дауна по данным различных центровварьирует от 40% до 80% [3].

Безусловного внимания заслуживает и тотфакт, что в первом триместре беременностимогут быть установлены только грубые мор-

13


фологические изменения головного мозга [1,3], конечностей и пищеварительной системыплода [2], в то время как эхографическая оцен-ка основных внутрисердечных структур и ма-гистральных сосудов плода возможна только с15-16 недель беременности [4]. Особая роль вмногочисленных публикациях последних летотводится проводимому в 11-13 недель бере-менности ультразвуковому измерению толщи-ны воротникового пространства плода, позво-ляющему при повышенных, по сравнению снормой, его значениях диагностировать 80%хромосомных аберраций [5]. Чрезвычайныйинтерес представляют данные о том, что принормальном значении воротникового простран-ства ВПР сердца встречаются только в 3%случаев, тогда как при его величине 5 мм ихчастота возрастает до 80%, а при величине 7мм достигает 100% [4].

Одна из главных задач современной пери-натологии состоит в разработке и совершен-ствовании методов диагностики и профилакти-ки ВПР [5], реализуя право ребенка родитьсяи быть здоровым. В последние годы во мно-гих странах для повышения эффективностивыявления хромосомных аномалий и врож-денных пороков развития плода используют-ся комбинированные и интегральные тесты,включающие сочетание биохимических иультразвуковых маркеров, позволяющие су-щественно повысить чувствительность диаг-ностики и снизить уровень ложноположитель-ных результатов [3].

Цель работы. Проанализировать часто-ту встречаемости и структуру врождённых ано-малий плода по данным Краевой клиническойбольницы за 2012 год.

Материалы и методы. Проведён сплош-ной ретроспективный анализ 39 историй болез-ни пациенток, поступивших в отделение опера-тивной гинекологии Краевой клинической боль-ницы для искусственного прерывания беремен-ности по причине ВАР плода за 2012 год.

Средний возраст пациенток составил26±2,4 года: 13-18 лет - 9 (23%); 19-21 год - 0;22-26 лет - 15 (38%); 27-31 год - 7 (18%); стар-ше 32 лет - 8 (21%). Повторнобеременных па-циенток было в 2 раза больше - 26 (67%),чем первобеременных - 13 (33%). По срокамгестации пациентки распределились следую-щим образом: 13-15 нед. - 7 (18%); 16-18 нед. -8 (20%); 19-21 нед. - 14 (36%); свыше 21 нед.- 10 (26%).

В ходе исследования выявлена проблемапоздней постановки пациенток на диспансерныйучет в женской консультации, особенно в райо-нах края: до 12 нед. - 12 (31%); после 12 нед. - 16(41%); а треть пациенток - 11 (28%) вообще несостояли на учёте в женской консультации. Видыи количество выявленных пороков представле-ны в таблице.

Таблица

Из пороков ЦНС чаще отмечались: гидро-цефалия - 5 (33%), Spina bifida - 3 (20%), экзен-цефалия - 2 (13%). Среди ВАР кишечника наи-более часто встречались: гастрошизис - 3(43%), атрезия 12-перстной кишки - 2 (29%).

Необходимо отметить, что пренатально вы-явленные пороки развития плода в 100% подтвер-ждены морфологическими исследованиями.

Основной диагностикой ВАР плода явля-ется квалифицированное проведение УЗИ нааппаратах высокой разрешающей способности("экспертного класса"). Обращает на себя вни-мание высокий процент позднего выявленияВАР плода: до 12 нед. - 0; 13-16 нед. - 9 (23%);17-22 нед. - 15 (38%); после 23 нед. - 15 (38%).

Прерывание беременности выполнено ме-тодом амниоцентеза у 35 (90%) пациенток, в 4случаях (10%) - было выполнено "малое" ке-сарево сечение с учётом наличия рубца наматке. Среднее пребывание пациенток в ста-ционаре составило 6,4±1,4 дня.

Выводы.1. ВАР плода по-прежнему является ведущей

причиной прерывания беременности по ме-дицинским показаниям.

2. Запоздалая диагностика ВАР плода во мно-гом зависит от самих беременных женщин -поздняя постановка на учёт в женской кон-сультации.

3. Своевременное выявление ВАР плода зави-сит от квалификации врачей ультразвуковойдиагностики и наличия современной аппара-туры.

Вид порока Kоличество (%)

Пороки ЦНС 15 (38%)

Пороки ССС 7 (18%)

ВАР кишечника 7 (18%)

Пороки мочеполовой системы 5 (13%)

Kисты лёгких плода 2 (5%)

Синдром Патау 1 (3%)

Прочие 2 (5%)

14


Для категории беременных общепопуляци-онного (низкого) риска важно применение мето-дов пренатальной диагностики в массовом по-рядке, поскольку 95% плодов с врожденной инаследственной патологией, возникающей вслед-ствие новых тератогенных и мутагенных влия-ний, приходится именно на эту группу [1, 2, 3].

ЛИТЕРАТУРА1. Айламазян Э.К., Баранов В.С. Пренаталь-

ная диагностика наследственных и врождён-ных болезней. - М.: МЕДпресс-информ, 2010.- 415 с.

2. Акушерство: национальное руководство /Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1200 с.

3. Замаеская Т.А. Неинвазивный пренаталь-ный мониторинг в снижении перинатальныхпотерь: автореферат дис. ... доктора меди-цинских наук.- Ростов-на-Дону, 2009.- 43 с.

4. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференци-альная ультразвуковая диагностика в акушер-стве. - М.: Видар, 2008. - 192 с.

5. Медведев М.В., Юдина Е.В., Кусова О.С.Пренатальная эхография. - М.: Реальное вре-мя, 2010. - 456 с.

15


УДК 616.366-003.7-089Малов В.И.СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИВ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТАГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Портальная гипертензия (ПГ) - это по-вышение давления в портальной (воротной)вене. Является одним из ключевых синдромовхронических поражений печени. Портальная ги-пертензия представляет собой, с позиций гемо-динамических, градиент давления между систе-мой портальной и системой полых вен, состав-ляющий 10-15 см вод. ст. Это означает, что прак-тически верхней физиологической границей пор-тального давления является 17-20 см. вод. ст.

В зависимости от причины развития ПГвыделяют:

Надпеченочную ПГ. Её вызывают:Тромбоз печёночных вен

синдром Бадда-Киари инвазия опухолью

Обструкция нижней полой вены мембрана в просвете нижней полой вены инвазия опухолью

Сердечные заболевания констриктивный перикардит выраженная трикуспидальная недостаточ-

ностьВнутрипечёночную ПГ, которую подраз-

деляют на:Пресинусоидальную (затрагивает пор-

тальные венулы) шистосоматоз (наиболее частая причина ПГ

в Африке) врожденный фиброз печени саркоидоз хронический вирусный гепатит первичный билиарный цирроз на ранних ста-

диях развития миелопролиферативные заболевания нодулярная регенераторная гиперплазия гепатопортальный склероз (идеопатическая ПГ) злокачественные новообразования болезнь Вильсона-Коновалова гемохроматоз поликистоз печени амилоидоз

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ интоксикации (медь, мышьяк, винилхлорид,6-меркаптопурин)

Синусоидальную (затрагивает синусоиды) все случаи цирроза острый алкогольный гепатит тяжелый вирусный гепатит острая жировая печень беременных интоксикация витамином А и D длительный прием цитостатиков системный мастоцитоз печеночная пурпура цитотоксичные лекарства

Постсинусоидальную (затрагивает цен-тральную вену) веноокклюзионная болезнь печени алкогольный центролобулярный гиалиновый

склероз алкогольный центрально-дольковый фиброз

Подпечёночную ПГ тромбоз воротной вены кавернозная трансформация воротной венытромбоз селезеночной вены висцеральная артериовенозная фистула идиопатическая тропическая спленомегалия

Помимо этиотропных, выделяют разреша-ющие факторы, дающие толчок развертываниюклинической картины синдрома ПГ. К ним от-носятся пищеводные и желудочно-кишечныекровотечения, инфекции, прием транквилизато-ров и седативных препаратов, массивная диу-ретическая терапия, прием алкоголя, избыточ-ное употребление животных белков, хирурги-ческие вмешательства. Самая частая - внут-рипеченочная ПГ (85-90%), реже встречаетсяпостпеченочная ПГ (10-12%), а предпеченоч-ная составляет всего 3-4% случаев ПГ.

До настоящего времени патогенез ПГ ос-тается изученным недостаточно. Основой раз-вития ПГ является повышение гидродинами-ческого сопротивления соответствующего уча-стка сосудистого русла. Наиболее частой при-чиной внутрипеченочной ПГ у взрослых явля-ется цирроз печени. При этом заболевании про-исходит изменение стромы и паренхимы пече-ни с формированием ложных долек и развити-ем узлов регенерации. При этом синусоидаль-ная сеть расчленяется перегородками из со-единительной ткани на множество изолирован-ных фрагментов (ложных долек). Сеть сину-соидов ложных долек значительно увеличива-ется. Эти синусоиды лишены сфинктерныхмеханизмов, регулирующих кровоток.

16


Выделяют несколько механизмов развитиясиндрома ПГ: механическое препятствие оттоку крови и

увеличение объёма кровотока в сосудахпортальной системы

увеличение сопротивления (резистентности)сосудов воротной и печеночных вен

развитие коллатералей между сосудами сис-темы воротной вены и системным кровото-ком (бассейнами верхней и нижней полых вен)

Механическое препятствие оттоку крови иувеличение объёма портального кровотока свя-заны: с нарушением архитектоники печени; об-разованием узлов; коллагенизацией пространствДиссе; набуханием гепатоцитов; повышеннымсопротивлением в портосистемных коллатералях.

Внутрипеченочное увеличение сопротивле-ния кровотоку может иметь динамический ха-рактер, связанный с особенностями межкле-точного взаимодействия синусоидальных со-ставляющих миофибробластов, эндотелиаль-ных клеток, звездчатых клеток Купфера и кле-ток Ито. Эндотелиальные клетки вырабаты-вают эндотелины, которые обладают реактив-ными эффектами на Купферовские клетки. Этивзаимодействия определяют регуляцию обмен-ных процессов и контроль сосудистого тонуса.

При заболеваниях печени эндотелиоцитысинусоидов повреждаются, выделяют повы-шенное количество эндотелинов, стимулирую-щих синтез гладкомышечного 3-актина, увели-чивается тонус сосудов. Кроме того, патоло-гические процессы, повреждающие эндотелийсинусоидов печеночных синусоидов снижаютвыработку внутрипеченочного оксида азота(NO), участвующего в регуляции синусоидаль-ного тока крови. Продукция NO контролирует-ся генотипическим NOS-ферментом, актив-ность которого при повреждениях печени с пос-ледующим развитием фиброза падает. Такформируется динамическая составляющая ПГ.

Механическая составляющая ПГ связанас повышением выработки эндотелиоцитами извездчатыми клетками цитокинов (TNF-a) ипродукции свободных радикалов, что активи-рует клетки Ито. Последние и клетки Купферавыделяют проколлаген, вследствие чего про-исходит фенестрирование (капилляризация)синусоидов. Затем под эндотелием сосудовформируется базальная мембрана, происходитколлагенизация пространства Диссе.

Вследствие повреждения гепатоцитов на-рушается детоксикационная функция печени.

В кровь поступают эндотоксины, цитокины,вазоактивные вещества (гистамин, серотонин),избыток NO. Происходит генерализованнаявазодилатация и снижение общего перифери-ческого сопротивления сосудов. Компенсатор-но активируется симпатико-адреналовая и ре-нин-ангиотензин-альдостероновая системы. Врезультате повышается выработка антидиуре-тического гормона, увеличивается объём цир-кулирующей крови (ОЦК), ударный и минут-ный объёмы кровообращения. УвеличениеОЦК способствует раскрытию артерио-веноз-ных шунтов в лёгких, снижению оксигенациикрови, циркуляторной гипоксемии. В свою оче-редь, уменьшение поступления кислорода кгепатоцитам усугубляет течение патологичес-кого процесса, способствует развитию фибро-за и формированию органической стадии ПГ.

Нарастающая печеночно-клеточная недо-статочность, портокавальное шунтирование,выброс вазоактивных веществ формируют ги-пердинамический тип кровообращения, чтоспособствует снижению перфузии корковоговещества почек, гипотензии, нарушению про-цессов всасывания в тонкой кишке.

Помимо анатомических предпосылок, важ-ную роль в определении гемодинамическогопрофиля ПГ и степени портосистемного шун-тирования играют свойства соединительнойткани (СТ). Эти особенности могут быть двухтипов, обозначаемых как "синдром слабостиСТ" (соединительно-тканной дисплазии) и "син-дром ригидности СТ."

У больных с "синдромом ригидности СТ"чаще происходит формирование асцитическо-го синдрома, отсутствует увеличение диамет-ра воротной вены, имеет место удовлетвори-тельный портопеченочный кровоток, мало вы-ражены пищеводно-желудочные и спленоре-нальный коллатерали. Напротив, при "синдро-ме слабости СТ" имеется тенденция к образо-ванию многочисленных портосистемных кол-латералей в гастролиенальной зоне, увеличе-нию риска возникновения пищеводно-желудоч-ных кровотечений.

Клинические проявления синдрома ПГначальные: чувство переполнения желудка пос-ле приема пищи, диспепсические симптомы,метеоризм, боли в эпигастрии, левом и правомподреберьях. Поздними проявлениями являют-ся спленомегалия, гиперспленизм, асцит, вари-козное расширение вен пищевода и кардиаль-ного отдела желудка, развитие геморрагичес-

17


кого синдрома. Нередко в качестве первогосимптома выступает спленомегалия, которуювыявляют при непосредственном исследованиибольного или инструментально (при УЗИ орга-нов брюшной полости, на КТ).

У ряда больных ведущим начальным сим-птомом является асцит. Большинство пациен-тов указывают на быстрое увеличение в объё-ме живота, появление отека на ногах в облас-ти лодыжек, выраженный метеоризм. Общийвес больных может не быть увеличенным из-за сопутствующей потери массы тела. Уста-новление асцита, как правило, не представля-ет трудностей при сборе анамнеза и по объек-тивным признакам: увеличение живота, растя-жение фланков, смещение в них зоны притупле-ния, ригидность передней брюшной стенки (принапряженном асците). При асците, вызванномзаболеванием печени, у пациентов при осмотревидны расширенные вены передней брюшнойстенки, иногда в виде "головы медузы".

Иногда первым признаком ПГ бывает кро-вотечение из варикозно расширенных вен пи-щевода или обильные геморроидальные крово-течения. Отмечается внезапность их возник-новения, склонность к рецидивам, быстрое раз-витие острой постгеморрагической анемии.

У больных с внутрипеченочным блоком ванамнезе можно выявить указания на перенесен-ные заболевания печени или хронические инток-сикации. Ранними проявлениями ПГ в таких слу-чаях выступают диспепсические явления, упор-ный метеоризм, неустойчивый стул, потеря веса.

Диагностика синдрома ПГ в разверну-той стадии проводится на основании клиничес-ких проявлений (см. таблицу 1).

При увеличенных размерах селезенки ча-сто можно выявить проявления гиперсплениз-ма: снижение содержания эритроцитов, лейко-

цитов, тромбоцитов. Выраженная панцитопенияуказывает на далеко зашедшую стадию ПГ, чтоявляется неблагоприятным прогностическимпризнаком.

С помощью УЗИ можно выявить гепатоме-галию, спленомегалию, наличие асцита, уточнитьразмеры портальной, селезеночной и верхнейбрызжеечной вен. Достоверно о наличии ПГ сви-детельствует увеличение воротной вены более15 мм, а селезеночной вены - более 10 мм. Притромбозе воротной или селезеночной вены в ихпросвете можно увидеть структуры различнойплотности; иногда определяется кавернознаятрансформация воротной вены. Более детальнуюинформацию можно получить с помощью ульт-развуковой допплерографии.

При внутрипеченочном блоке при эхографиинаряду с общими признаками ПГ (расширениемвен портальной системы), наблюдаются ампута-ция периферических внурипеченочных ветвейворотной вены, "реканализация" пупочной и па-раумбиликальных вен, увеличение диаметра пе-ченочной и селезеночной артерий. Размер пече-ни чаще увеличен, но может быть и уменьшен.Практически всегда наблюдается спленомега-лия. Имеет место повышение заклиненного пе-ченочного давления (ЗПВД) при нормальных сво-бодном портальном (СПД) и внутриселезеноч-ном (ВСД) давлениях.

В случаях предпеченочного блока клини-ка имеет некоторые особенности: в анамнезечасто можно выявить указания на периодичес-кую лихорадку, перенесенные заболевания ор-ганов брюшной полости, травмы живота, ту-беркулёз, малярию. ПГ проявляется спленоме-галией, расширением вен пищевода и гиперсп-ленизмом. Гепатомегалия отсутствует. Эхог-рафические проявления во многом определя-ются причиной предпеченочного блока.

Стадия Признаки

1.Начальные клиническиепроявления

Тяжесть в правом подреберье и животе, умеренный метеоризм, общее недомогание.

2.Выраженные клиническиепроявления

Тяжесть, боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспеп-тические жалобы. Увеличение размеров селезенки (корреляции между ее увеличе-нием и степенью выраженности портальной гипертензии нет).

3.Резко выраженныеклинические проявления

"Голова медузы". Расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен. Нетвыраженных кровотечений.

4. ОсложненияОгромный, плохо поддающийся терапии асцит. Массивные, повторяющиеся крово-течения из варикозно расширенных вен внутренних органов (чаще пищеводно-желудочных), портокавальная кома, энцефалопатия.

Таблица 1Клиническая классификация портальной гипертензии

18


При надпеченочном (постпеченочном) бло-ке клиническая картина во многом определя-ется основным заболеванием. ПГ в этих слу-чаях проявляется ранним развитием асцита, неподдающегося терапии мочегонными препара-тами, болями в области печени. На УЗИ - вы-раженная гепатомегалия и умеренная сплено-мегалия. Значительно увеличен просвет пече-ночных вен, умеренно увеличен диаметр ворот-ной и селезеночной вен. Часто наблюдаетсяокклюзия нижней полой вены над местом впа-дения печеночных вен. ЗПВД не увеличено,СПД и ВСД повышены.

ВСД определяют путем пункции селезен-ки, что показывает величину пресинусоидаль-ного давления. Для измерения СПД и ЗПВД (сцелью оценки синусоидального давления) не-обходимо провести катетеризацию печеночнойвены. Сердечный катетер проводят через лок-тевую вену в верхнюю полую вену, далее - водну из печеночных вен до заклинивания. Из-меренное таким образом давление являетсясинусоидальным. В случае локального повы-шения сопротивления в пресинусоидальной зоне(в начальной стадии первичного билиарногоцирроза печени, при идиопатической ПГ, хро-нических вирусных гепатитах В и С) данноедавление соответствует давлению в воротнойвене, измеренному прямым методом.

Обязательным и следованием являетсяФГДС. При этом исследовании можно выявитьвыраженность одного из ведущих признаков ПГ- варикозное расширение вен пищевода (ВРВП)и желудка. В процессе исследования необходи-ма оценка размера, формы и цвета ВРВ, выра-женность портальной гастропатии. В соответ-ствии с классификацией N. Sochendro, K. Binmoelerвыделяют 3 степени ВРВ пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:I ст. - диаметр вен, которые видны только

в нижней трети пищевода, не более 5 ммII ст. - диаметр вен 5-10 мм, они извитые,

распространяются и на среднюю часть пище-вода, солитарно-полипоидного характера

III ст. - вены имеют диаметр более 10 мм,напряженные, с тонкой стенкой, расположенывплотную друг к другу, на их поверхности вид-ны "красные маркеры"

ВРВ желудка:I ст. - диаметр вен не более 5 мм, они едва

различимы под слизистой оболочкойII ст. - вены диаметром 5-10 мм, солитар-

но-полипоидного характера

III ст. - вены диаметром более 10 мм, об-разуют обширный конгломерат тонкостенныхузлов полипоидного характера.

На согласительном симпозиуме в Баверногруппа экспертов пришла к выводу, что всемпациентам с болезнями печени ФГДС должнопроводиться 1 раз в 2-3 года, а в случае не-большого увеличения ВРВ - 1 раз в год.

Более подробную информацию о состояниисосудистой стенки дает метод эндосоногра-фии, позволяющий оценить риск возникновениякровотечениея из ВРВ. Внедряются перспек-тивные методы оценки портопеченочной гемо-динамики, в которые заложены интегральныепоказатели. Одним из них является полигепа-тография (ПГГ). Гемодинамика печени оце-нивается путем совместного анализа несколь-ких реограмм (кривых кровенаполнения) пор-топеченочной области и синхронно записанныхкривых центрального пульса.

Продолжают использоваться ангиографи-ческие методы исследования: спленопортог-рафия (контрастное вещество вводится в се-лезенку), портография - (контраст вводится вв главный ствол воротной вены), трансумби-ликальная портогепатография (контраствводится в просвет пупочной вены).

Косвенно о состоянии печеночного крово-тока можно судить по клиренсу коллоидныхпрепаратов, меченных радионуклидами.Применяют макроагрегат альбумина (захваты-вается печенью на 90-95%) и препараты кол-лоидного золота.

Применяется также радиоизотопная сцин-тиграфия печени. Она позволяет косвенно оп-ределить состояние печеночного кровотока истепень ПГ по клиренсу коллоидных препаратов,меченных радионуклидами. Выраженность ПГоценивают по накоплению препарата в селезен-ке (в норме накапливается не более 10-20%).

Морфологическое исследование пунктатапечени позволяет определить выраженность иособенности нарушения архитектоники органа.

Лечение синдрома портальной гипер-тензии

Включает в себя терапевтические мероп-риятия и хирургические. Терапевтические ме-тоды коррекции ПГ базируются на комплек-сной клинико-функциональной оценке состояниясократительной функции миокарда, гемодина-мики большого и малого кругов кровообраще-ния. Широкое применение нашли нитраты ибетаблокаторы. Подбор препарата и его дозы

19


должен быть строго индивидуальным, с уче-том центральной и локальной портопеченочнойгемодинамики. Методики, оценивающие состо-яние портопеченочного кровообращения, тру-доемки, сложны, а порой и инвазивны, что зат-рудняет подбор дозировки препаратов. Менееинвазивна полигепатография.

Из нитратов применяют нитроглицерин инитросорбид в минимальных дозах. Положи-тельный эффект они оказывают у пациентов спреимущественным нарушением кровотока посистеме портальной вены, а также у лиц с на-рушенным венозным оттоком в стадии компен-сации (в меньшей мере эффективны при суб-компенсированной стадии).

У пациентов с нарушениями гемодинами-ки с артериальной портопеченочной составля-ющей, в стадии компенсации и субкомпенса-ции рекомендуют назначать блокаторы -ад-ренорецепторов, такие как пропранолол, атено-лол, метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК). Дозаот 6,25 мг (1/4 табл.) до 25 мг беталок-ЗОК всутки. Отмечают, что урежение пульса на 20-25% приводит к снижению портального давле-ния на 30-32%. Этим препаратом можно инди-видуально подбирать дозу при сохранении про-лонгированных свойств и избежать побочныхэффектов.

При резистентности к этим препаратамрекомендуют применять высоко селективныеи обладающие сродством к имидазоловым ре-цепторам подтипа It лекарства - моксонидин(Физиотенз), рилменидин (Альбарел), начинаяподбор дозы с 0,2-0,4 мг в сутки. Эти медика-менты положительно влияют на прекапилляр-ные сфинктеры, улучшают эластичность сосу-дистого русла, что положительно влияет напортопепеченочное кровообращение. Улучше-ние гемодинамики следует ожидать не ранее,чем через 3 сут от начала терапии. У некото-рых пациентов может возникать сухость во рту.

Если имеются противопоказания к назначе-нию бетаблокаторов и нитратов или имеет мес-то непереносимость, можно использовать инги-биторы АПФ (эднит, моноприл и др.). Суточнаядоза эднита 10 мг. У пациентов, страдающих цир-розом печени с развившейся портопульмональ-ной гипертензией эффективны ингибиторы АПФ(например, лизиноприл), способствующие нор-мализации дисфункции миокарда и коррекциилегочной и портальной гипертензии. Уменьша-ют ПГ также блокаторы рецепторов ангиотен-зина-II (лозартан, теветен).

У пациентов с высоким периферическимсопротивлением в печеночных сосудах и приотсутствии гиперкинетического состояния кро-вотока (в случае противопоказаний к назначе-нию бетаблокаторов) можно использовать ан-тагонисты кальция (например, коринфар в дозе30 мг/сут). Печеночный кровоток в этом слу-чае увеличивается за счет уменьшения пери-ферического сопротивления и повышения сер-дечного индекса.

Лечение осложнений ПГ.Асцит. Лечение зависит от выраженности

асцита, причины его возникновения, длительнос-ти существования, предшествующего лечения.

При малом или умеренном асците воз-можно проведение лечения в амбулаторных ус-ловиях по следующей схеме:1. Диета с содержанием поваренной соли 2 г/сут.2. Ограничение суточного потребления жидко-

сти до 1 л, если содержание натрия в сыво-ротке крови не превышает 130 мэкв/л.

3. Адекватное питание как по калорийностипищи, так и по содержанию в ней белков ивитаминов.

4. Спиронолактон (верошпирон) внутрь по 100мг в день.

5. Осмотр и взвешивание больного каждую не-делю до исчезновения асцита (потеря веса2-4 кг в неделю).

6. Повышение дозы спиронолактона по 100 мг/сут. Каждые 4-5 дней до 200-300 мг/сут. Еслиасцит сохраняется, требуется госпитализа-ция. Период полувыведения спиронолактонапри болезнях печени повышен. Поэтому бо-лее частое повышение дозы нецелесообраз-но. Можно заменять спиронолактон амило-ридом (5-15 мг/сут.).

При выраженном асците или отсут-ствии эффекта от лечения в амбулатор-ных условиях необходимо лечить больных встационаре по схеме:

С 1-го по 4-й день:1. Постельный режим.2. Бессолевая диета.3. Спиронолактон (верошпирон) по 200 мг в

день.4. Ежедневное взвешивание и исследование

электролитов и мочи (более высокий уровеньвыведения натрия по сравнению с калиемуказывает на эффективный диурез).

Падение веса на 1 кг в сутки у больного сотёками и 500 г/сут. без отёков свидетельству-ет об адекватности лечения, которое следует

20


продолжить без изменения, а при падении весаменее указанных цифр, необходимо дозу спи-ронолактона увеличить до 400 мг/день.

С 5-го по 10-й день:Если падение веса составляет не менее 0,5

кг/сут., то целесообразно продолжить прежнеелечение, но если снижение веса составляет ме-нее 0,5 кг/сут., то рекомендуется к проводимойтерапии добавить 40-80 мг фуросемида в день.

Отсутствие эффекта от такой терапии позво-ляет считать эту форму асцита рефрактерной.

Осложнения при лечении диуретиками:1. Максимальная потеря веса у больного не

должна быть более 1000 г/сут, так как бо-лее значительная потеря жидкости можетвызвать гиповолемию.

2. Если уровень мочевины превышает более 0,5мг/100 мл, то диуретики должны быть отме-нены хотя бы временно.

3. Значительное снижение сут. диуреза можетбыть связано с гепато-ренальным синдро-мом, тогда лечение диуретиками нужно от-менить.

Рефрактерный асцит. Рефрактернымсчитают: персистирующий асцит, несмотря на адек-

ватное лечение асцит, сопровождающийся респираторными

расстройствами или болямиДля успешного лечения такого асцита не-

обходимо уточнить его этиологию путем про-ведения соответствующих исследований и на-чать терапию парацентезом.

Острые кровотечения из варикозно рас-ширенных вен пищевода.

При подозрении на кровотечение из ВРВПи желудка необходимо: госпитализировать больного в хирургичес-

кий стационар (если кровотечение возниклов терапевтическом отделении - срочная кон-сультация хирурга)

строгий постельный режим холод на эпигастрий диагностическая и лечебная эндоскопия

Выбор метода остановки кровотечения захирургами (эндоскопическое орошение 5% ра-створом холодной эпсилонаминокапроновойкислоты или капрофером, баллонная тампона-да зондом Сенгстейкена-Блэйкмора с после-дующим склерозированием или лигированиемкровоточащих сосудов).

Медикаментозное лечение. С целью сни-жения давления в портальной системе - вазоп-

рессин 20 ЕД в 100-200 мл 5% раствора глюко-зы при необходимости повторять каждые 4часа) или синтетический его аналог - глипрес-син (2 мг 6 раз/сут), или вазопрессин продлен-ного действия - терлипрессин (реместил) в/в2 мкг каждые 6 часов.

Считается целесообразным в/в капельноевведение вазопрессина с сублингвальным при-емом нитроглицерина каждые 30 мин 4-5 раз (какдля устранения побочных действий вазопресси-на, так и в качестве самостоятельного средствапри условии отсутствия гипотонии). Можно вво-дить 1% раствор нитроглицерина 1 мл (10 мг) в400 мл раствора Рингера в/в капельно (15-30 кап/мин). Необходимо, чтобы систолическое давле-ние при этом не падало ниже 100 мм. рт. ст.

Эффективным средством остановки крово-течения является соматостатин (гормон, выра-батывающийся в гипоталамусе и островках Лан-герганса), который вводят в/в одномоментно вдозе 250 мкг, а далее - капельно, 250 мкг/ч в те-чение суток. В последние годы нашел примене-ние синтетический аналог соматостатина - окт-реотид (сандостатин) в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл2 раза в день в течение 3-4 дней.

Увеличивают объём ОЦК с помощью за-местительной инфузионно-трансфузионной те-рапии, оценивают функциональное состояниепечени (по классификации Чайлд-Пью). В слу-чае баллонной тампонады через 6 ч воздух изманжетки выпускают. Если кровотечение ос-тановилось, то предпринимают попытку эндос-копического склерозирования ВРВ. В случаерецидива кровотечения последующие мероп-риятия зависят от класса ЦП. Пациентам А иВ классов осуществляют лигирование, а еслибольной относится к классу С, то манжеткувновь раздувают и проводят гемостатическиемероприятия: каждые 6 ч в/в струйно вводят10-100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроно-вой кислоты, по 100 тыс. ЕД 2 раза в суткиингибитора фибринолиза контрикала, 250-500мг децинона (до 2500 мг/сут), г/л100-150 млантигемофильной плазмы. При падении содер-жания гемоглобина ниже 50-60 г/л необходимопереливать эритроцитарную массу, препаратыжелеза и решать вопрос о целесообразностипроведения оперативного лечения.

Для предупреждения энцефалопатии и пе-ченочной комы у больных при кровотечении изварикозно расширенных вен пищевода и желуд-ка рекомендуется удаление крови из кишечни-ка при помощи высоких очистительных клизм

21


с магния сульфатом (10 г на 1 л воды), введениев кишечник через зонд антибактериальных пре-паратов (неомицин по 0,25 г 4 раза в день, моно-мицин или канамицин, метронидазол). Показанопероральное или ректальное назначение лакту-лозы. Эти мероприятия уменьшают всасываниев кишечнике аммиака, других продуктов распа-да, а также их поступление в кровоток.

Лечение фулминантной печеночной не-достаточности

Общие принципы ведения больного с хро-нической печеночной недостаточностью: Проводится активное наблюдение за состо-

янием пациента, с учетом выраженностисимптомов энцефалопатии.

Производятся ежедневные взвешиваниябольного.

Ежедневно оценивается баланс жидкости,выпитой и выделенной за сутки.

Ежедневно берется анализ крови, определя-ются содержание электролитов, креатинина.

Необходимо 2 раза в неделю измерять со-держание билирубина, альбумина, и актив-ность АсАТ, АлАТ, ЩФ.

Регулярно выполняется коагулограмма, из-меряется содержание протромбина.

При конечной стадии цирроза печени следу-ет оценить необходимость и возможностьтрансплантации печени. При алкогольномциррозе пересадка печени показана редко.

При алкогольном циррозе необходим полныйотказ от алкоголя.

Схема проведения лечения хроническойпеченочной недостаточности: В рационе больного резко ограничивается

прием белка (не более 40-60 г/сутки) и по-варенной соли.

Не дожидаясь результатов бактериологичес-кого исследования и определения чувстви-тельности микрофлоры к антибактериаль-ным препаратам, необходимо начать в/ввведение ципрофлоксацина (Ципрофлоксацинр-р д/ин., Ципролет) 1,0 г 2 раза в день

Орнитин. Схема введения: 1-й этап - 7 в/вкапельных вливаний (Гепа-Мерц конц.д/инф.)по 20 г/сут (растворяют в 500 мл изотони-ческого раствора Глюкозы или Хлористогонатрия; скорость введения - 6-10 капель в 1мин); 2-й этап - пероральный прием препа-рата (Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал.) по 18 г/сутв 3 приема в течение 14 дней.

Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) вводится вначальной дозе 90 мл в сутки с возможным

увеличением дозы до развития легкой диареи.Это более эффективно, чем назначение 4 гнеомицина или ампициллина в сутки. Лакту-лоза снижает образование и всасывание ам-миака, способствует подавлению аммоний-продуцирующей флоры кишечника.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100мл воды) при запорах.

Витамин К (Викасол) по 10 мг 3 раза вдень в/в.

При кровотечении вводится в/в свежезамо-роженная плазма: 2-4 дозы сразу, и если кро-вотечение продолжается, то введения повто-ряются через 8 часов.

Не вводить солевых растворов! Натрий и водапри этом задерживаются в организме в связис наличием вторичного гиперальдостеронизма.Не используются в терапии больных препара-ты, содержащие натрий (многие антациды).

Применяются витамины: витамины группыВ (тиамина бромида, (Вит. В1) р-р д/ин.)40 мг или кокарбоксилаза ( Кокарбоксила-зы г/хл пор.лиоф.д/ин.) 200 мг, пиридоксин(Пиридоксина гидрохлорида (В6) р-р д/ин.)50 мг или пиридоксинфосфат 50 мг, циано-кобаламин (Цианокобаламин (В12) р-р д/ин.)200 мкг или оксикобаламин 200 мкг), липое-вая кислота 4 мл 0,5% раствора, пирацетам(Ноотропил, Пирацетам) 4-6 г, орницепил 10 г,никотинамид (Гепасол А) 100-200 мг, аскор-биновая кислота (Аскорбиновая кислота р-рд/ин.) 1000 мг в виде коктейля вместе с 10-20% глюкозой (1000-1500 мл в сутки). Возмож-но с хлористым калием (40 ммоль/л).

Необходимо дополнительно введение фоли-евой кислоты (Фолацин, Фолиевой кислотытабл.) 15 мг ежедневно, витамина D 1000МЕ 1 раз в неделю. Для поддержания адек-ватного минерального обмена требуетсявведение кальция, фосфора и магния.

В/в 3 р/сут вводится фамотидин (Квамател)по 20 мг в 20 мл физраствора.

Зондовое энтеральное питание. Для повыше-ния калорийности питания можно использо-вать жировые эмульсии.

Литература1. Болезни печени по Шиффу. Введение в гепа-

тологию / Ю.Р. Шифф, М.Ф. Соррел, У.С.Мэддрей; пер. с англ. Под ред. В.Т. Иваш-кина, А.О. Буеверова, М.В. Маевской. - М. :ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 704 с.

22


2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагнос-тика и лечение: руководство для врачей / Подред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И.Хазанова. - 2-е издание, переработанное идополненное. - М. : Медпрессинформ, 2011.- 864 с.

3. Гарбузенко Д. В. Кровотечения из варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка убольных циррозом печени:патогенез, профи-лактика, лечение / Д.В. Гарбузенко. - Че-лябинск : Издательский дом "ВосточныеВорота", 2004. - 63 c.

4. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хи-рургического лечения кровотечений из ва-рикозно расширенных вен пищевода и же-лудка / А.К. Ерамишанцев // Анн. хир. ге-патол. - 2007. -Т.12, № 2. - С.8-16.

5. Гастроэнтерология. Гепатология / ред. Н.А.Бун и др.; пер. с англ. Под ред. В.Т. Иваш-кина. - М. : Элсливер, 2009. - 192 с.

6. Ивашкин В.Т. Алкогольно-вирусные забо-левания печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Ма-евская. - М. : Литерра, 2007. - 160 с.

7. Ивашкин В.Т. Фиброз печени / В.Т. Иваш-кин, Ч.С. Павлов. - М. : ГЭОТАР-Медиа,2011. - 168 с.

8. Камалов Ю.Р. Руководство по ультразвуко-вой диагностике при заболеваниях печени /Ю.Р. Камалов, В.А. Сандриков. - М. : Мик-лош, 2008. - 176 с.

9. Малов В.И. Синдромы в гепатологии / В.И.Малов. - Чита : ИИЦ ЧГМА, 2013. - 104 с.

10. Октовитый С.В. Клиническая фармаколо-гия гепатопротекторов / С.В. Октовитый,С.Н. Шуленин. - СПб, 2006. - 80 с.

11. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кро-вотечениях из варикозно расширенных венпищевода и желудка / А.Г. Шерцингер // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. - 2001. - Т. XI, № 3. - С.40-45.

12. Фулминантная печеночная недостаточность/ Под ред. В.И. Черния. - Донецк : Изда-тель Заславский А.Ю., 2010. - 132 с.

13. D'Amico G., Pagliaro L., Bosch J. Thetreatment of portal hypertension: A meta-analytic review / G. D'Amico, L. Pagrilaro, J.Bosh // Hepatology. - 1995. - Vol. 22, № 1. -P. 332-354.

14. De Franchis R. Updating consensus in portalhypertension:report of the Baveno IIIconsensus workshop on def init ions,methodology and therapeutic strategies inportal hypertension / R. De Franchis // J.Hepatol. - 2000. - Vol. 33. - P. 846-852.

15. Lamireau T. Mecanismes de la fibrogenesehepatique / T. Lamireau, A. Desmouliere, P.Bioulac-Sage, J. Rosenbaum // Arch. Pediatr.- 2002. - Vol. 9, №4. - P. 392-405.

16. Michielsen P. P Hemodynamic changes in portalhypertension: new insights in the pathogenesisand clinical implications / P. P. Michielsen, P.A.Pelckmans // Acta gastroenterol. belg. - 1994.- Vol. 57. - P. 194-205.

17. Vlachogiannakos J. Review article: primaryprophylaxis for portal hypertensive bleeding incirrhosis / J. Vlachogiannakos, J. Goulis, D.Patch, A.K. Burroughs // Aliment. Pharmacol.Ther. - 2000. - Vol. 14, № 7. - P. 851-860.

23


УДК 616.233-003.6-053Потапова Н.Л., Гаврикова О.В.,Тимошенкова И.В., Токарев О.Н.ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХПУТЕЙ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)ГУЗ “Краевая детская клиническая больница”, Чита (глав-ный врач - В.В. Комаров)

Инородные тела дыхательных путей(ИДТП) у детей представляют собой проблему,не теряющую актуальности в течение многихлет. Это одно из опасных ургентных состояний,которое может закончиться летальным исходоми относится к числу самых частых причин, при-водящих к изменению архитектоники бронхоле-гочной системы, развитию хронического заболе-вания и инвалидизации детей [1,7]. Важной про-блемой является пролангация догоспитально-го периода, обусловленная трудностями диаг-ностики в раннем возрасте, выжидательнойтактикой в связи со схожестью клиническихсимптомов с рядом других заболеваний.

Предрасполагающие факторыАнатомо-физиологические особенностиИнородные тела дыхательных путей чаще

встречаются у детей раннего возраста из-заслабого развития у них защитных рефлексов -спазма входа в гортань и спазма голосовойщели с последующим рефлекторным кашлем.У маленьких детей гортань располагаетсяочень высоко, расстояние от зубов до входа вгортань небольшое. Недоразвитие рефлексо-генных зон в области истинных и ложных го-лосовых складок, в подскладочном простран-стве, в области надгортанника способствуютпроникновению инородных тел в гортань. Вгортани инородное тело задерживается преж-де всего выступами, образуемыми вестибуляр-ными и голосовыми складками. Вклиниваниеинородного тела может произойти в Моргани-евых карманах, подскладковом отделе.

Морфологические особенности бронхиально-го дерева - более короткий и широкий правыйглавный бронх, являющийся продолжением трахеи,предрасполагают к миграции инородного телаименно в правые отделы бронхолегочной систе-

мы. В практике такая локализация инородных телвстречается примерно в 80% всех случаев.

Инородные тела гортани, хотя и встре-чаются реже, чем в нижележащих путях, пред-ставляют большую угрозу для жизни ребенкавследствие различной степени стеноза.

Особенностью инородных тел у детейгрудного возраста является их множествен-ность и распределение по всему бронхиально-му дереву [4].

Особенности поведения ребенкаПопадание инородных тел в дыхательные

пути часто происходит во время еды; также емуспособствуют смех, разговор, плач, внезапныйиспуг, кашель, падение. Находящиеся во ртуинородные тела в момент резкого вдоха сильнойинспираторной струей воздуха увлекаются внутрь.

Несостоятельность зубочелюстной систе-мы во втором полугодии жизни при активноммоторном развитии, а также потребность ма-лыша "ощупывать" предметы ртом являютсяособенностями, которые должны строго конт-ролироваться родителями.

Большое значение имеют дефекты ухода заребенком, такие как недостаточный надзор, пло-хой подбор игрушек и окружающих ребенка ве-щей, отсутствие необходимого самоконтроля ибеспокойное поведение во время приема пищи.

Виды инородных телМожно выделить следующие основные

группы инородных тел [2, 6]:- инородные тела с гладкой поверхностью (ме-

таллические, пластмассовые, зерна орехов,горошины, детали конструктора);

- вкручивающиеся или вколачивающиеся в про-свет бронха (скорлупа орехов, семян подсол-нечника, спиралевидные семена растений,колоски злаков);

- вклинивающиеся инородные тела - чаще ра-стительные, склонные к набуханию (кусочкияблока, моркови, картофеля, семена бобовыхкультур);

- встречаются и редкие инородные тела - жева-тельная резинка, колпачки авторучек, шурупы,канцелярская стирательная резинка и т.д.

По встречаемости в клинической практи-ке инородные тела дыхательных путей у де-тей распределяются следующим образом:- семена подсолнечника;- сердцевина и скорлупа кедрового ореха и оре-

ха арахиса;- морковь, семена яблока, сегмент яблока, се-

мена арбуза.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

24


Интенсивность воспаления бронхолегочнойсистемы зависит от вида инородного тела, дав-ности его аспирации, степени фрагментации, атакже от реактивности организма - общей иместной. Степень повреждения слизистой обо-лочки бронхов плотным инородным телом сгладкой поверхностью (металл, стекло, пласт-масса) минимальна, а предметы с неровнойповерхностью, органические инородные телавызывают более выраженную воспалительнуюреакцию. Фрагментированные инородные телавызывают воспаление уже в течение первыхсуток с момента аспирации, кроме того, этотпроцесс более диффузен с учетом рассеяннос-ти фрагментов.

Механизмы нарушения легочной венти-ляции

В зависимости от формы, величины и ха-рактера аспирированных инородных тел онилокализуются в различных отделах дыхатель-ных путей. В трахее они обычно не задержи-ваются и до 80% случаев попадают в правыйбронх. Крупные инородные тела задерживают-ся в основных бронхах, мелкие проникают вдолевые и сегментарные.

Различная локализация и степень обтура-ции просвета бронхов обуславливают несколь-ко механизмов патологических нарушений:1) При полной обтурации просвета бронхов ино-

родным телом развивается гиповентиляцияучастка легкого, нарушение дренажной фун-кции бронха и ателектаз соответствующегоотдела легкого со смещением средостенияв пораженную сторону.

2) При неполной закупорке возможно форми-рование вентильного механизма легочныхнарушений по типу "воздушной ловушки". Вэтом случае неплотное соприкосновение ино-родного тела со стенками бронха приводитк поступлению воздуха в легкое на вдохе иблокированию его выхода на выдохе вслед-ствие сокращения мускулатуры бронха сразвитием эмфиземы и смещением средос-тения в здоровую сторону.

3) Миграция или баллотирование инородноготела отмечается при отсутствии его фикса-ции в дыхательных путях. При кашле, плачеребенка инородное тело баллотирует о стен-ки трахеи, гортани и нижнюю поверхностьголосовых складок во время дыхания, вы-зывая феномен "хлопания". Сужение трахеипри выдохе, а также рефлексогенное замы-кание голосовой щели и спазм гортани вслед-

ствие контакта с голосовыми складками придвижении инородного тела препятствуют егосамоудалению.

КлиникаОбщие симптомы. В подавляющем боль-

шинстве случаев симптомы, характерные дляинородных тел дыхательных путей, специфич-ны. Родители отмечают, что у ребенка на фонеполного здоровья (в момент поперхивания) воз-никает резкий приступообразный кашель, циа-ноз. Часто после этого у малыша появляетсяшумное дыхание, дистанционные хрипы, одыш-ка. Интенсивность кашля зависит от формы,величины, характера и локализации инородно-го тела. Небольшие предметы из металла ипластмассы могут длительное время не вызы-вать нарушений проходимости респираторноготракта, проявляясь нарушением дыхания, при-ступообразным кашлем на фоне ОРВИ. Еслиинородное тело не удалено, то уже в течениепервой недели с момента аспирации у малышаотмечается повышение температуры тела, какправило, до фебрильных цифр.

Инородное тело гортани. Локализацияинородного тела, особенно больших размеров,в гортани и трахее является наиболее опасной,так как может вызвать асфиксию. Клиничес-ки это проявляется внезапно возникшим мучи-тельным непрекращающимся кашлем, беспо-койством малыша, затруднением вдоха, быст-ро развивающимся цианозом.Также при лока-лизации инородного тела в гортани наблюда-ется дисфония или афония. Длительное нару-шение голосовой функции свидетельствует олокализации инородного тела в голосовой щелиили подскладочном пространстве. При аспира-ции мелкого инородного тела в гортань нару-шения дыхания развиваются постепенно,вследствие реактивного отека слизистой обо-лочки гортани. В случае вклинивания остроко-нечного инородного тела в слизистую оболоч-ку гортани возможно появление болевого син-дрома - детей беспокоят боли в горле, за гру-диной, они могут усиливаться при кашле, рез-ких движениях.

Инородное тело бронхов. Если инород-ное тело локализуется в трахее или главныхбронхах, это является наиболее опасным со-стоянием, поскольку может привести к нару-шению легочной вентиляции большого объемалегкого. При локализации инородного тела вбронхах в 90-95% случаев у малыша имеютсяпроявления бронхообструктивного синдрома:

25


одышка, тяжелое, шумное дыхание. Беспокоитсухой кашель. При фиксированном инородномтеле, неполной обтурации бронха кашель можетбыть менее интенсивным, достаточно часто ро-дители отмечают только незначительное под-кашливание ребенка, усиливается кашель на фонеОРВИ, что затрудняет раннюю диагностику.

Физикальное обследование.Характерными симптомами являются:

1) Дыхательная недостаточность - ее степеньразлична в зависимости от объема пораже-ния, чаще проявляется обструктивными на-рушениями.

2) Коробочный оттенок перкуторного звука (вслучае вентильного механизма и развитияэмфиземы) или его укорочение на сторонепоражения (при формировании ателектаза).

В зависимости от площади ателектаза кли-нические проявления различны. При ателектазевсего лёгкого у ребенка имеются признаки ды-хательной недостаточности 2-3 степени. Вслед-ствие резкой рестрикции (уменьшения объемафункционирующей легочной ткани), нарушениягазообмена, выраженного смещения средостенияформируются гемодинамические нарушения,развивается тахикардия. Перкуторно определя-ется тупой звук над соответствующей половинойгрудной клетки. При аускультации дыхание настороне поражения резко ослаблено.

При меньшем объеме поражения можетопределяться локально укорочение перкутор-ного звука, ослабление дыхания соответствен-но зоне ателектаза, хрипы. Ателектаз сегмен-та легкого обнаружить клинически достаточ-но трудно, чаще всего он выявляется при рен-тгенологическом обследовании.3) Наличие диффузных сухих свистящих хри-

пов или локальных сухих и влажных на сто-роне поражения, возможно с обеих сторон.

ДиагностикаВажным критерием является указание в

анамнезе на внезапный приступообразный ка-шель, нарушение дыхания, одышку, цианоз нафоне полного здоровья ребенка.

Состояния, позволяющие заподозрить ино-родное тело дыхательных путей:- Длительно не разрешающаяся пневмония, осо-

бенно односторонняя;- Длительно сохраняющийся обструктивный

бронхит, рефрактерный к терапии;- Локальное изменение дыхания, наличие па-

тологических шумов в легких вне ОРВИ;- Рецидивирующий бронхит.

Методы дополнительного обследования:Доступным и обязательным методом ис-

следования является рентгенография орга-нов грудной клетки с захватом шеи в двухпроекциях (для диагностики инородного телагортани), дополняемой в случае необходимос-ти рентгеноскопией [5].

Варианты рентгенологической картины.Инородное тело дыхательных путей (с по-

зиции рентгенодиагностики) может быть рент-геноконтрастным (рентгенопозитивным - встре-чается реже) и рентгенонегативным. Рентгено-позитивное инородное тело является легко ди-агносцируемым вариантом.

При рентгенодиагностике необходимообратить внимание на ряд признаков, позволя-ющих заподозрить инородное тело дыхатель-ных путей:- симптом "щелчка" - здоровое легкое быстрее

наполняется воздухом в момент вдоха, и про-исходит толчкообразное смещение - "щелчок"средостения в сторону легкого, в котором име-ется гиповентиляция (за счет закупорки брон-ха инородным телом - положительный симп-том Гольцкнехта- Якобсона - позволяет опре-делить не только наличие инородного тела (осо-бенно рентгеннеконтрастного), но и его лока-лизацию в том или ином главном бронхе);

- в первый день аспирации инородного телалегочная ткань без очаговых и инфильтратив-ных изменений, затем могут появиться рент-генологические признаки пневмонии.

При неполной обтурации трахеи или брон-ха рентгенологически определяется симмет-ричное уменьшение воздушности и объемаобоих легких с высоким положением всего ку-пола диафрагмы, а при вентильном механизменаоборот: пневматизация и объем легких уве-личены, диафрагма опущена. Характерным какдля одного, так и для другого варианта явля-ется обычное положение средостения.

В случае обтурации главного бронха приателектазе всего легкого межреберья соответ-ственно стороне поражения сужены, соответ-ствующая половина диафрагмы располагает-ся высоко, подвижность ее резко ограничена,средостение значительно смещено в сторонупоражения, а контралатеральное легкое ком-пенсированно вздуто, ткань легкого однороднои интенсивно затемнена, элементы легочногорисунка не прослеживаются.При ателектазедоли легкого средостение смещено в поражен-ную сторону, при ателектазе сегмента смеще-

26


ние средостения отсутствует, но и в том, и вдругом случае присутствуют изменения смеж-ных отделов легкого: их объем и воздушностьповышены, элементы легочного рисунка вее-рообразно раздвинуты и смещены в сторонуателектазированной зоны.

При вентильном механизме пораженнаясторона эмфизематозноподвздута, прозрач-ность легочной ткани повышена, легочный ри-сунок обеднен, купол диафрагмы на соответ-ствующей стороне уплощен, межреберные про-межутки расширены, средостение смещено вздоровую сторону.

Необходимо помнить, что отсутствиерентгенологических изменений не исклю-чает наличие инородного тела дыхательныхпутей! Выжидательная тактика значитель-но усложняет удаление инородного тела!

Мультиспиральный компьютерный томог-раф - метод неинвазивной диагностики, позво-ляющий при помощи виртуальной бронхоскопииустановить наличие инородного тела, его раз-меры, локализацию. При помощи этого мето-да нельзя удалить инородное тело дыхатель-ных путей.

Диагностическая трахеобронхоскопияПри бессимптомной аспирации, отсутствии

изменений на рентгенограмме единственновозможным методом диагностики являетсяпроведение диагностической трахеобронхоско-пии [1,3,7]. В случае обнаружения инородноготела она переходит в санационную и заканчи-вается его удалением.

Характер эндоскопических изменений на-прямую зависит от длительности стояния ино-родного тела. Ранней реакцией на инородноетело является реактивный отек слизистой обо-лочки, гиперемия, выраженная травматизацияпри минимальном воздействии, кровоточи-вость. В последующем формируются грануля-ционные разрастания в месте локализации ино-родного тела. Они "окружают" инородное тело,часто полностью закрывают просвет бронха иделают инородное тело "невидимым" при брон-хоскопии, препятствуя его удалению. В неко-торых случаях грануляции формируются на 2-3 сутки аспирации инородного тела, чаще на 5-7 день. В более ранние сроки грануляционнаяткань формируется при аспирации органичес-ких, химически активных инородных тел. Ха-рактерно воспаление слизистой оболочки брон-хов, более выраженное со стороны локализа-ции инородного тела - интенсивность воспале-

ния варьирует от 2 до 3 степени, в просветебронхов выявляется слизисто-гнойная или гной-ная мокрота.

Причины поздней диагностики.Часто постановка диагноза инородного

тела дыхательных путей бывает отсрочена.Это является фактором риска развития серь-езных осложнений. Причинами поздней диаг-ностики являются:- объективные трудности сбора анамнеза (не-

замеченный факт аспирации, бессимптомнаяаспирация, аспирация в отсутствие взрослых);

- аспирация инородного тела на фоне респира-торной вирусной инфекции;

- недостаточно четко проведенная дифферен-циальная диагностика;

- отсроченная рентгенография органов груднойклетки.

Осложнения.- Эндобронхит, часто двухсторонний, более

выражен на стороне локализации инородноготела.

- Пневмония неосложненная.Пневмония является частым осложнени-

ем инородного тела бронхов и развивается че-рез несколько дней соответственно локализа-ции инородного тела, чаще всего очаговой мор-фологии. Особенностью течения пневмониипосле аспирации инородных тел детьми груд-ного возраста является возможная генерали-зация процесса с развитием пневмонии на про-тивоположной стороне из-за недостаточнойдифференцированности наряду со слабостьюзащитных механизмов.

Пневмония осложненная. При длительномстоянии инородного тела в бронхах развивает-ся пневмония с легочными осложнениями(плеврит, абсцесс, пиопневмоторакс и т.д.).Такой вариант имеет длительное, тяжелое те-чение. Как правило, заканчивается формирова-нием хронического бронхолегочного процесса,хронической дыхательной недостаточности.

Отдаленные последствия инородных тел- Бронхоэктатическая болезнь.Нередким мор-

фологическим проявлением хронического те-чения заболевания вследствие закрытия ино-родным телом просвета бронха является об-разование бронхоэктазов вследствие дистро-фических изменений хрящевого и мышечно-эластического аппарата бронхов.

- Пневмофиброз. Формирование пневмофиброзаявляется одним из завершающих этапов ос-ложненного течения пневмонии.

27


Тактика ведения больных с аспираци-ей инородного тела1) Госпитализация в специализированный ста-

ционар!2) Из гортанной части глотки, гортани и верх-

них отделов трахеи инородные тела извле-каются под масочным наркозом при прямойларингоскопии.

3) При инородном теле бронхов - санационнаябронхоскопия бронхоскопом системы Фриде-ля под наркозом - в 100%! В зависимости отрезультата бронхоскопии возможно повторноепроведение. При малых сроках стояния ино-родного тела, умеренно выраженном воспали-тельном процессе, полном удалении инородноготела санационная бронхоскопия не повторяется.

Показания для повторного проведениябронхоскопии:

- Наличие неудаленных фрагментов инород-ного тела.

- Затруднение при осмотре просвета ниже-лежащих бронхов вследствие выраженно-го отека, воспаления, формирования грану-ляционной ткани - контрольный осмотр дляисключения наличия инородного тела. По-вторная трахеобронхоскопия проводится вразные сроки в зависимости от необходи-мости, в среднем через 7-10 дней на фонепротивовоспалительной терапии.

4) Антибактериальная терапия (эмпирическая,антибиотики широкого спектра действия) -8-10 дней.

5) Муколитическая терапия (производныебромгексина) - улучшение дренажной функ-ции бронхов.

6) Бронхолитическая терапия (с целью рас-слабления мускулатуры бронхов, улучшениядренажной функции, купирования дыхатель-ных нарушений).

7) Физиотерапия (после проведения санацион-ной бронхоскопии).

8) Массаж противопоказан до удаления инород-ного тела!!! (возможно смещение инородноготела, миграция в нижележащие отделы).

Согласно наблюдениям ряда авторов ино-родные тела дыхательных путей даже при бла-гоприятном и быстром удалении не проходятбесследно, а заканчиваются формированиемхронических или рецидивирующих бронхоле-гочных заболеваний [4].

Выводы.1) Инородные тела дыхательных путей у де-

тей являются управляемой патологией!

2) Любое указание на возможную аспирациюинородного тела в дыхательные пути явля-ется абсолютным показанием для проведе-ния диагностической трахеобронхоскопии.

3) Пациенты с длительно сохраняющимся, реци-дивирующим бронхообструктивным синдро-мом относятся к группе детей, подвергающим-ся особому вниманию в отношении инород-ных тел при исключении других причин.

4) В большинстве случаев инородные тела ды-хательных путей не проходят бесследно, та-кие дети нуждаются в наблюдении пульмо-нолога.

ЛИТЕРАТУРА1) Гусакова E.H. Роль бронхоскопии в диагно-

стике аспирированных инородных тел у де-тей раннего возраста // Медицинская пано-рама. -2006. - №10. - С. 19-20.

2) Гусакова E.H. Характер аспирированныхинородных тел у детей/ Е.Н. Гусакова // Сб.науч. работ Труды молодых ученых - Минск,2001. - С. 245-247.

3) Клинико-эндоскопическая диагностика инород-ных тел бронхов / Н.Е. Чернеховская[и др.] //Пульмонология. - 2009. - №2. - С. 120-123.

4) Козырева Н.О. Катамнестическое наблю-дение за детьми, перенесшими аспирациюинородных тел / Н.О. Козырева // Материа-лы конгресса "Современные технологии в пе-диатрии и детской хирургии". - Москва, 2005.- С. 229-230.

5) Львова Е.А. Некоторые диагностические осо-бенности длительно пребывающих инородныхтел в бронхах у детей / Е.А. Львова, В. Г. Зен-гер // 7 национальный конгресс по болезняморганов дыхания - Москва, 1997. - С. 77.

6) Необычное инородное тело дыхательныхпутей у ребенка / Д.М. Мустафаев[и др.] //Российская оториноларингология: медицин-ский научно-практический журнал. - 2008. -№2. - С.117-120.

7) Патоморфологические изменения бронхов илегких при инородных телах у детей / А.М.Шамсиев[и др.] // Детская хирургия. - 2009.- №6. - С. 35-36.

28


УДК 612. 119 - 07 - 053Максимова О.Г., Петрухина И.И.ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИИ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧИВОСТИУ ДЕТЕЙГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Гемостазиопатии, геморрагические болез-ни, геморрагические диатезы -состояния, про-являющиеся кровоточивостью системного ха-рактера и/или тромбозами.

Как известно, систему гемостаза обеспечи-вают клеточные, сосудистые, плазменные меха-низмы. Гемостазиопатии классифицируются натромбоцитопении/патии, коагулопатии, вазопатии,тромбофилии, смешанные виды [1, 4, 5, 6].

В процессе диагностики гемостазиопатийможно выделить три этапа.

Первый скрининговый этап выполняется влюбом лечебном учреждении при первичномобращении пациента. На данном этапе диагно-стики устанавливается факт наличия повышен-ной кровоточивости, вид гемостазиопатии (тром-боцитопатии/пении, коагулопатии, смешанный),ставится предварительный диагноз, оказыва-ется неотложная терапия при необходимости.

На втором этапе диагностики проводятсяспециальные исследования в специализирован-ном гематологическом отделении, устанавли-вается клинический диагноз, осуществляетсяпрограммное лечение в соответствии с основ-ным заболеванием.

На третьем этапе уточняется диагноз внаучно-исследовательском центре (лаборато-рии, институте), где есть возможность провес-ти генетический анализ, осуществить диагно-стику редких форм болезни и т.п.

Мы осветим, преимущественно, первыйскрининговый этап диагностики и лечения.

Начинают исследование больного с тща-тельного анализа гемостазиологического анам-неза. Помимо общих вопросов педиатрическо-го анамнеза дополнительный гемостазиологи-ческий опрос включает:- наличие у матери/отца и других родствен-

ников в прошлом и сейчас носовых, десневыхкровотечений, лёгкого появления и длительно-го угасания синяков, массивных гематом, ге-мартрозов, кровотечений после удаления зубов,травм, операций, длительного заживления ран,мелких кровоизлияний на лице после кашля,рвоты, кровоизлияний в склеры и др.;

- наличие у матери обильных, продолжительныхмесячных, кровотечений после абортов, родов;

- наличие у матери в анамнезе выкидышей,преждевременных родов, угрозы прерываниябеременности;

- имеющиеся в анамнезе у ребёнка длительнокровоточащая пупочная ранка, лёгкое появле-ние и длительное угасание синяков, массив-ность синяков, неадекватных травме, появле-ние гематом, гемартрозов, мелкоточечные ге-моррагии на коже, кровоизлияния в склеры, дли-тельное заживление ран, десневые, маточныеи кровотечения других локализаций;

- при наличии носовых кровотечений у пациентаследует обратить внимание на условия их по-явления (после травм, на фоне заболевания,спонтанные), продолжительность, частоту, спосо-бы остановки (самостоятельно, с пособиями).

При клиническом обследовании ребёнкаследует оценить тип кровоточивости, а такжесочетания геморрагического синдрома с дру-гими симптомами поражения. Например, соче-тание геморрагического синдрома с лимфопро-лиферативным, гепатолиенальным, интоксикаци-ей заставляет заподозрить онкологическое за-болевание крови. Для TАR-синдрома (Trombocytopenia/patiawithaplasia) характерны наслед-ственный анамнез, повышенная кровоточивостьвследствие тромбоцитопении, двустороннееотсутствие лучевой кости, укорочение предпле-чий, подвывихи кистей. Синдром Вискотта-Олдрича проявляется рецидивирующими и хро-ническими микробно-воспалительными заболе-ваниями, экземой вследствие комбинированнойнедостаточности гуморального и клеточногоиммунитета, наследуемой по рецессивному, сцеп-ленному с Х-хромосомой типу, и геморрагиями.Геморрагический синдром на фоне системнойвоспалительной реакции вследствие тяжёлогозаболевания, скорее всего, является проявле-нием ДВСК-синдрома [4, 5].

Дифференциальная диагностика типов кро-воточивости в зависимости от поражения разныхзвеньев гемостаза представлена в таблице 1.

Как известно, первичный гемостаз созда-ют тромбоциты образованием тромбоцитарнойпробки в течение нескольких минут, чем обес-печивается временная остановка кровотече-ния. Образование тромбоцитарного тромбастановится возможным за счёт адгезии, сек-реции и агрегации тромбоцитов. Кроме того,тромбоциты продуцируют тромбоцитарныйфактор роста, обеспечивающий пролиферацию

29


эндотелия. При дефиците количества тромбо-цитов или нарушении их функции возникает по-вышенная кровоточивость при микротравмах,спонтанные кровотечения со слизистых оболо-чек, полиморфная петехиально-пятнистая сыпьна коже. Основным диагностическим критери-ем нарушения тромбоцитарного звена гемос-таза на скрининговом этапе является опреде-ление количества тромбоцитов. Если ге-мограмма осуществляется с помощью гема-тологического анализатора, то следует обра-тить внимание на размеры тромбоцитов, име-ющие дифференциально-диагностическое зна-чение. Так для макроцитарной тромбодистро-фии Бернара-Сулье характерны большие тром-боциты размером до 6-8 мкм.

При наличии у пациента характерного ге-моррагического синдрома на фоне нормально-го содержания тромбоцитов или несоответ-ствия выраженности кровоточивости количе-ству тромбоцитов исследуют длительностькровотечения по Дьюку, составляющую внорме 2 - 4 мин.

Удлинение времени кровотечения можетнаблюдаться при тромбоцитопатиях, болезни-Виллебранда. Дальнейшая диагностика тром-боцитопатий осуществляется специалистомгематологом.

Тромбоцитопении - группа заболеваний,характеризующихся снижением количестватромбоцитов менее 150000/мкл [1, 4, 5, 7, 8].Причинами тромбоцитопений могут быть:- недостаток образования их в костном мозге

(так называемые амегакариоцитарные тром-боцитопении при лейкозах, апластическиханемиях и др.);

- повышение потребления тромбоцитов (ДВСК-синдром, тромботическая тромбоцитопени-ческая пурпура, гемолитико-уремическийсиндром и др.);

- усиление разрушения пластинок (иммунныетромбоцитопении).

Самой частой тромбоцитопенией у детейстарше 1 месяца является иммунная тром-боцитопеническая пурпура. Диагностичес-ким критерием иммунной тромбоцитопеничес-кой пурпуры служит петехиально-пятнистый типкровоточивости вследствие тромбоцитопенииниже 100000/мкл, без гепато-спленомегалии,семейного анамнеза кровоточивости, нейтропе-нии, бластных клеток, анемии в гемограмме.

Показанием к обязательной госпитализациислужит угрожаемые жизни кровотечения и/илитромбоцитопения ниже 20000/мкл. В остальныхслучаях вопрос о госпитализации решается ин-дивидуально. Неотложную медикаментознуютерапию, направленную на повышение количестватромбоцитов, следует проводить при наличиинаружного кровотечения (носового, десневого,маточного, почечного, желудочно-кишечного)или признаков кровоизлияния во внутренние орга-ны. В случаях так называемой "сухой" пурпуры,медикаментозная терапия не является обязатель-ной. Неотложная терапия геморрагического кризанаправлена на повышение количества тромбоци-тов в периферической крови, а, значит, на умень-шение продукции аутоантител к тромбоцитам,образование комплекса антиген-антитело, сниже-ние разрушения пластинок в селезёнке [3, 7, 8].Препаратами выбора являются внутривенныеиммуноглобулины (Габриглобин, Сандоглобин,Цитотек, Октагам, Интраглобин, Иммуновенин,Имлиглобин и др.) в дозе 0,8 - 1,0 г/кг/сутки.Можно использовать метилпреднизолон внутри-венно 30 мг/кг/сутки в течение 3 дней. Альтер-нативным методом лечения служит АНТИ-D-иммуноглобулин в дозе 50 мг/кг у резус-положи-тельных пациентов с наличием у них селезёнки.Механизм действия иммуноглобулинов пред-ставлен на рисунках 1, 2.

Таблица 1Лабораторная диагностика нарушения тромбоцитарного

и/или гемокоагуляционного гемостаза.

Тип Характер Причины

Петехиально-пятнистый Полиморфные петехии и экхимозы Тромбоцитопении, тромбоцитопатии

Гематомный

Отсроченные во времени послесобытия кровотечения, кровоизлияния

в суставы, мышцы, подкожнуюклетчатку

Kоагулопатии (гемофилия)

Смешанный - гематомно-петехиальный

ДВС -синдром, болезнь Виллебранда

30


В случае отсутствия эффекта от проводи-мой терапии можно использовать препарат rVIIа(НовоСевен, Коагил VII) в дозе 60 - 90 мкг/кгили 3-6 КЕД внутривенно. Механизм действияпрепарата объясняют генерацией дополнитель-ной порции тромбина на поверхности тромбоци-тов, приводящей к тромбин индуцированной ак-тивации кровяных пластинок и секреции из -гра-нул тромбоцитарного активированного факто-ра XIIIa, способствующего стабилизации сгу-стка в месте повреждения и уменьшению плаз-миновой деградации фибринового тромба, ве-дущих к остановке кровотечения.

Местный гемостаз носового или деснево-го кровотечения осуществляется с помощьюгемостатической губки.

Рис. 1. Механизм действия внутривенных иммуноглобулинов.

Процесс свёртывания крови или гемокоа-гуляции [4, 5, 6] заключается в образованиифибринового каркаса, приводящего к стабили-зации тромбоцитарной пробки и её трансфор-мация в плотный и длительно существующийсгусток. Условно выделяют внешний и внут-ренний пути коагуляции. Внешний путь коагу-ляции заключается в активации FVIIa ткане-вым фактором, выделившимся при травме, споследующей активацией тромбина, обеспечи-вающего образования фибрина. Внутреннийпуть коагуляции представляет процесс после-довательной активации FXIIа, FXIа,FIXа+FVIIа, FXа+FVа, тромбина.

Обязательными лабораторными исследо-ваниями для диагностики коагулопатий на скри-

Рис. 2. Механизм действия АНТИ-D-иммуноглобулина.

31


нинговом этапе являются: время свёртываниявенозной крови, АЧТВ, ПВ, фибриноген, Д-ди-меры и /или РФМК( таблица 1).

АЧТВ (активированное частичное тром-бопластиновое время) определяет суммарноесодержание всех факторов внутреннего путисвёртывания крови: XII, XI, VIII, IX, V, X, II,растворимый фибриноген. Поэтому дефицитлюбого из вышеперечисленного факторов коа-гуляции проявляется удлинением АЧТВ. Удли-нение АЧТВ наблюдается при гемофилии, ле-чении гепарином, ДВСК синдроме. Определе-ние АЧТВ используют в качестве критерияэффективности лечения гепарином.

ПВ (протромбиновое время) отражает со-держание витамин-К зависимых факторов свёр-тывания крови, к которым относится FII, FVII,FIX, FX, а также антикоагулянты PtC, PtS.

МНО (международное нормализованноеотношение) - расчётный показатель, отража-ющий протромбиновое время или протромби-новый комплекс.

ПВ, МНО увеличиваются при лечении вар-фарином, дефиците витамина К (тяжёлый дис-бактериоз кишечника), синдроме малабсорбции,циррозе печени, тяжёлом ДВСК-синдроме, дис-фибриногенемии. Определение МНО использу-ют в качестве критерия эффективности лечениянепрямыми антикоагулянтами (варфарином).

Повышение содержания фибриногена ха-рактеризует наличие воспалительного процес-са, а его снижение может наблюдаться приДВСК синдроме, циррозе печени, генерализо-ванном фибринолизе.

Продукты деградации фибриногена (Д-ди-меры, РФМК - растворимые фибрин-мономер-ные комплексы) являются диагностическимкритерием ДВСК синдрома, но в небольшомколичестве - следы могут встречаться у здо-ровых людей.

Таблица 1Некоторые показатели гемокоагуляции

здоровых детей старше 1 года

Среди наследственных коагулопатий у де-тей встречаются преимущественно гемофилииА (дефицит FVIII) и В (дефицит FIX). Другие

виды коагулопатий наблюдаются крайне ред-ко. Диагностическими критериями гемофилииявляются:- наследственный анамнез (болеют мужчины

по материнской линии);- кефалогематомы, кровоизлияния в область

ягодиц или промежности в раннем неонаталь-ном периоде, отсроченные после ушибов кро-воизлияния в мышцы, подкожную клетчатку,суставы в более старшем возрасте, длитель-ные кровотечения после травм;

- лабораторные коагуляционные тесты - удли-нение времени свёртывания крови и АЧТВ принеизменённых других скрининговых показа-телях.

При подозрении на гемофилию больнойдолжен обследоваться, а при подтверждениидиагноза наблюдаться и лечиться у специали-ста гематолога согласно "Протоколам ведениябольных: болезнь Виллебранда, гемофилия", М.:НЬЮДИАМЕД, 2009 [2, 4, 5]. Выделяют ле-чение по необходимости (обращаемости), про-филактическое лечение и домашнее лечение.

Профилактическое лечение получаютбольные с тяжёлой формой гемофилии (уровеньдефицитного фактора свёртывания крови ме-нее 1%) в возрасте старше 1 года или послепервого гемартроза в дозе 25 ЕД/кг массы тела2 раза в неделю при гемофилии В и 3 раза внеделю при гемофилии А.

В случае возникновения кровотечениявследствие травмы на дому больному немед-ленно вводится антигемофильный глобулин(АГГ) в дозе 25 ЕД/кг массы тела. Препаратможет ввести медицинский работник, либо обу-ченные технике введения препарата родителиребёнка или сам больной. Если у пациента име-ли место внутрисуставные кровоизлияния, вовнутренние органы, внутримышечные гематомы,то после оказания неотложной помощи он дол-жен быть госпитализирован в гематологическийстационар или другое лечебное учреждение собязательным наблюдением врача-гематолога.

В некоторых случаях у больных тяжёлойформой болезни развивается так называемаяингибиторная гемофилия, проявляющаяся об-разованием антител к факторам свёртываякрови. В таких случаях введение АГГ в тера-певтических дозах оказывается неэффектив-ным. С целью гемостаза в подобных ситуаци-ях применяют обходные пути коррекции - пре-параты с шунтирующим механизмом гемоста-за, в частности rFVIIa - КоагилVII, НовоСевен.

Тест Показатель

АЧТВ 27 - 40 с

ПВ 11 - 14 с

МНО 1,0

Фибриноген 1,56 - 4,0 г/л

32


ДВСК синдром - приобретённый синдром,характеризующийся генерализованной актива-цией внутрисосудистой коагуляции, возникаю-щей на уровне микроциркуляции и её повреж-дающий, что вызывает органные дисфункции(Международное общество по тромбозам игемостазу). ДВСК синдром является одним изпроявлений системной воспалительной реакции.Лабораторные критерии синдрома характери-зуются нарушением всех показателей гемоко-агуляции: снижение количества тромбоцитов,удлинение времени кровотечения и АЧТВ, уве-личение МНО, снижение концентрации фибри-ногена и антитромбина III, повышение продук-тов деградации фибриногена (Д-димеры,РФМК). Лечение кровотечений заключается ввведении свежезамороженной плазмы 10-20 мл/кг каждые 12 часов, тромбоконцентрата в дозе10мл/кг в течение 1 часа, rFVIIa.

В качестве примера приводим выписку изистории болезни. Мальчик К., 10-ый день жиз-ни. Родился от молодых, здоровых родителей,1-ой беременности. У матери отмечался лёг-кий гестоз в первые недели. Наследственнойпредрасположенности к повышенной кровото-чивости не отмечено. Роды в срок, масса - 3600,длина тела - 54 см. Оценка по шкале Апгар 8-10 б. К груди приложен после родов. При заборекрови из пальца отмечалось длительное крово-течение, купировалось самостоятельно. Выпол-нен забор крови из вены для биохимического ис-следования. На 2-ые сутки в месте венепункции- напряжённая, болезненная гематома, 3х4 см,нарастающая в динамике. Наложена давящаяповязка, введён НовоСевен (rVIIa).

Об-но. Состояние средней тяжести за счётгематомы. Кожа розового цвета, лёгкая жел-тушность. На тыльной поверхности левой кис-ти с распространением на лучезапястный сус-тав - обширная гематома, возвышающаяся надповерхностью, в стадии обратного развития.Со стороны других органов и систем патоло-гии не выявлено. Масса - 3550 г, физиологичес-кие рефлексы орального и спинального авто-матизма выражены удовлетворительно. Кор-мится грудью по требованию, сосёт активно.Температура тела - 36,60.

Данные дополнительных методов исследо-вания. Общий анализ крови: Нb - 150 г/л, эрит-роциты - 4,5х1012/л, Нt - 48%, Л - 12х109/л, п.н.- 3%, с.н. - 35%, л - 52%, м - 9%, э - 1%, Т -180х109/л, СОЭ - 5 мм/ч.

Билирубин, АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, кре-атинин, белок - в пределах возрастной нормы.

Коагулогамма. АПТВ - 58 сек; МНО - 0,95;фибриноген - 4 мкмоль/л; РФМК - следы; АТ-III - 80%.

ВК - 2 мин. (2 - 4,5 мин).Высказано предположение о гемофилии,

проведено соответствующее исследование:концентрация FVIII - 3%, FIX - 100%.

Клинический диагноз: Гемофилия А, сред-ней степени тяжести.

ЛИТЕРАТУРА1. Алексеев Н.А. Геморрагические диатезы и

тромбофилии / Н.А. Алексеев - СПб. : Гип-пократ, 2005. - 607 с.

2. Андреева Т.А., Рекомбинантные препараты иих роль в современном лечении гемофилии /Т.А. Андреева, Е.А. Селиванов // Вопросы ге-матологии/онкологии и иммунопатологии в пе-диатрии, 2010. - Т. 9, № 1. - С. 32-41.

3. Кондратенко И.В. Внутривенные иммуногло-булины: что и когда / И.В. Кондратенко [идр.] // Детская больница. - 2010. - № 4. - С.56-60.

4. Кузник Б.И. Клиническая гематология дет-ского возраста / Б.И. Кузник, О.Г. Максимо-ва - М. : Вузовская книга, 2010. - 496 с.

5. Кузник Б.И. Геморрагические и тромботи-ческие заболевания и синдромы у детей: па-тогенез, клиника, терапия и профилактика /Б.И. Кузник, В.Г. Стуров, О.Г. Максимова. -Новосибирск: Наука, 2012. - 456 с.

6. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные ме-ханизмы регуляции системы гемостаза в нор-ме и патологии: монография / Б.И. Кузник.Чита: Экспресс-издательство, 2010. 832 с.

7. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммунная тром-боцитопения у детей: от консенсуса в терми-нологии к консенсусу в лечении // Вопросы ге-матологии/онкологии и иммунопатологии в пе-диатрии, 20010. - т. 9, № 1. - С. 5-13.

8. Rajantie J. Idiohathic thrombocytopenic purpura(ITP) in children // Duodecim. - 2011 - Vol. 127,№ 19. - P. 2081-2086

33


УДК: 618.12-006Каюкова Е.В., Каюкова Т.В, Бурдинская Т.В.РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

В структуре онкологической заболеваемо-сти женщин рак маточной трубы (РМТ) не за-нимает лидирующих позиций. На его долю при-ходится 0,4-1,8% среди опухолей женских по-ловых органов [2].

Однако данная патология представляетсущественный интерес для онкологов и гине-кологов. Благодаря разработке и внедрениюклинико-патологических и молекулярно-генети-ческих методов исследования было установ-лено, что диспластические изменения в фимб-риальном отделе маточных труб (трубная па-пиллярная гиперплазия, интраэпителиальнаятрубная карцинома) являются источником дляразвития серозных опухолей малого таза.

Чаще всего первичный РМТ развивает ввозрастных группах женщин от 40 до 65 лет.Средний возраст - 55 лет. Среди морфологи-ческих вариантов РМТ наиболее частовстречаются серозные аденокарциномы (60-72%), хотя могут быть верифицированы практи-чески все гистологические формы опухолей, на-блюдаемые в яичниках (эндометриоидная, му-цинозная; светлоклеточная; переходноклеточнаянедифференцированная аденокарцинома) [6].

Как правило, характерно одностороннеепоражение маточных труб, при этом право- илилевосторонняя локализация встречаются при-близительно с одинаковой частотой. Билате-ральные опухоли наблюдаются в 3-12,5 % слу-чаев [2]. Ампулярная часть маточной трубывовлекается в процесс в два раза чаще, чемистмус [8].

Для РМТ характерны имплантационный,лимфогенный и гематогенный пути метастази-рования. Имплантационные метастазы наибо-лее часто верифицируются в большом сальни-ке, брюшине малого таза, яичниках, матке.Лимфогенное метастазирование происходит вобщие, внутренние подвздошные, поясничныегруппы лимфатических узлов, реже - в около-маточные и только при генерализации - пора-жаются отдаленные лимфатические узлы [9].

Патогномоничных симптомов заболеваниянет. Как правило, пациенток беспокоят перио-дические ноющие боли в нижних отделах жи-

вота, выделения из половых путей, что часторасценивается как проявления хроническоговоспалительного процесса в фаллопиевых тру-бах [4]. У 10% больных наблюдается феномен"hydrops tubae profluens" ("водянистого трубногоистечения"), характеризующийся периодичес-ким коликообразными болями в нижних отде-лах живота и слизистыми выделения из влага-лища [8].

Скрининговых программ, онкомаркеров,специфических методов диагностики для ран-него выявления данной неоплазии не разрабо-тано. Именно поэтому у большей части паци-ентов диагноз выставляется интраоперацион-но. B. Piura, A. Rabinovich (2000) проанализи-ровали клиническое течение, особенности ди-агностики и лечения 11 случаев первичногоРМТ в течение 10 лет. Ученые обнаружили, чтов 11 случаях показанием для оперативного ле-чения была опухоль яичника, а в 1 случае -диагноз опухоль маточной трубы был установ-лен интраоперационно во время влагалищнойгистерэктомии [4].

Согласно данным А.Б. Мунтян и соавт.(2011) по данным канцеррегистра г. Томск за20 лет выявлено 27 случаев РМТ, при этом нив одном случае на дооперационном этапе ди-агноз не был выставлен [7].

Учитывая морфологическое сходство созлокачественными опухолями яичников, в на-стоящее время общая тенденция в леченииРМТ аналогична: комплексный подход. Соче-тание хирургического метода лечения в объе-ме оментэктомии, биопсии брюшины, аднек-стэктомии у женщин репродуктивного возрас-та при Iа стадии, в остальных случаях - эк-стирпация матки с придатками, оментэктомия,биопсия брюшины. В основе химиотерапии ле-жит использование препаратов платины.

Прогноз заболевания хуже, чем при раке яич-ников и других злокачественных онкогинекологи-ческих опухолях, что связано с верификациейпроцесса на поздних стадиях [2]. Показатели 5-летней выживаемости колеблются от 30 до 57 %.

Независимыми прогностическими факто-рами являются: глубина инфильтрации стенкиматочной трубы, наличие васкулярной инвазии,степень дифференцировки опухоли, объем ос-таточных опухолевых масс, уровень онкомар-кера СА-125, отсутствие лимфоцитарной ин-фильтрации опухоли [1, 6].

Приводим наше наблюдение клиническогослучая.

34


Больная С., 62 года поступила в хирурги-ческое отделение опухолей женской репродук-тивной системы Забайкальского краевого он-кологического диспансера с диагнозом опухольяичников, миома матки?

При поступлении предъявляла жалобы напериодические ноющие боли в нижних отделахживота, немотивированную слабость.

Выше перечисленные жалобы беспокоят втечение 1 года. Лечилась у терапевта по мес-ту жительства по поводу ишемической болезнисердца. За 3 месяца до поступления в стационаросмотрена гинекологом. Обнаружена опухольмалого таза, высокий уровень онкомаркера СА-125 - 282 Ед/мл. Больная направлена в Забай-кальский краевой онкологический диспансер.

Обследования при поступлении:УЗИ-органов малого таза: субсерозная

миома матки? образование правого яичника(гипоэхогенное до 5см)? СА-125: 282 Ед/мл.

При гинекологическом осмотре: влагалищерожавшей. Шейка матки чистая. Матка плот-ная. Не увеличена. Придатки не пальпируют-ся. За маткой в Дугласовом пространстве -плотная безболезненная опухоль до 5см, малоподвижна. Инфильтратов в параметриях нет.

Анализ на ЗППП: лейкоциты 20-25, эпите-лиальные клетки в умеренном количестве, мик-рофлора кокковая. Цитологическое исследова-ние мазка из цервикального канала: гиперплас-тические изменения клеток плоского эпителия.Цитологическое исследование аспирата из по-лости матки: гиперплазия клеток эндометрио-идного эпителия, умеренная лимфоцитарнаяинфильтрация. Гистологическое исследованиебиоптата шейки матки: хронический цервицит.Кольпоскопия: диффузная атрофия шейки мат-ки. Хронический цервицит.

ФГДС: хронический смешанный гастрит.Гистологическое исследование биоптатов желуд-ка: признаки хронического гиперпластическогогастрита с очаговой дисплазией эпителия желез.

Рентгенография органов грудной клетки:базальный пневмосклероз. Атеросклероз аор-ты. Ирригоскопия: хронический левостороннийколит. Терапевт: ИБС. Стабильная стенокар-дия напряжения II ф кл. ХСН I-II, 2 ф кл. ате-росклероз аорты, мозговых сосудов. Симпто-матическая гипертензия II ст, риск 4. Реногра-фия от 23.01.13: с обеих сторон секреторно-эк-скреторные кривые уплощены и умеренно за-медлены. Маммография: без патологии.

В хирургическом отделении опухолей жен-

ской репродуктивной системы выполнена ла-пароскопия, ревизия органов брюшной полос-ти, малого таза. Интраоперационно: Печень неувеличена, вишневого цвета. Петли тонкого,толстого кишечника, желудок, большой саль-ник без патологии, париетальная, висцеральнаябрюшина бледно-розового цвета. Больная пе-реведена в положении Тренделенбурга. В ма-лом тазу матка не увеличена, не изменена.Придатки слева не увеличены, атрофичны. Вдугласе справа образование до 5см, плотноприпаянное к заднему листку широкой связкиматки, правой маточной трубе, к стенкам дуг-ласова пространства. Образование с собствен-ной капсулой, папиллярными разрастаниями покапсуле грязного цвета. Придатки справа: яич-ник атрофичный, не изменен. Маточная трубавишневого цвета, с явлениями перисальпинги-та плотно припаяна к образованию. Выполненоудаление опухоли дугласова пространства, дву-сторонняя тубовариоэктомия со срочным гис-тологическим исследованием, биопсия брю-шины, дренирование брюшной полости.

По результатам срочного интраоперацион-ного гистологического исследования в придат-ках слева опухолевого роста не обнаружено,опухоль из Дугласа - представлена раком со-лидного строения, не уточненного гистогенеза.Консилиумом врачей решено от дальнейшей опе-ративной тактики воздержаться до полученияокончательного гистологического диагноза.

Ранний послеоперационный период проте-кал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки.Заживление первичным натяжением.

При гистологическом исследовании, послепарафиновой проводки операционного материа-ла, в правой маточной трубе обнаружены при-знаки хронического сальпингита, в правом яич-нике опухолевого роста нет. Образование в Дуг-ласе (рис. 1) представлено ростом серозного ракасолидно-папиллярного строения с фокусами не-крозов, кровоизлияниями, и только на одном изполей зрения отмечен рост опухоли из серозногопокрова маточной трубы. В левых придатках,в биоптатах брюшины опухолевого роста нет.

С учетом клинического, морфологическо-го сопоставления пациентке был выставлендиагноз рак маточной трубы Iс ст Т1сNхМ0.

Больной выполнена повторная операция вобъеме: нижнесрединная лапаротомия, ревизия,экстирпация матки, оментэктомия, биопсиябрюшины. По результатам гистологическихисследований препаратов - простая кистозная

35


атрофия эндометрия, хронический цервицит внеобострения с наботиевыми кистами. В сальни-ке, биоптатах брюшины опухолевого роста нет.

Пациентка осмотрена химиотерапевтом:химотерапия не показана. Больная выписана вудовлетворительном состоянии с рекомендаци-ей диспансерного осмотра в условиях онколо-гического диспансера через 3 месяца.

Данное наблюдение представляет интересс точки зрения редкой локализации злокаче-ственной опухоли. За последние 5 лет, сероз-ный рак маточный трубы диагностирован впер-вые на территории Забайкальского края. Дан-ная неоплазия в собственном клиническомнаблюдении симулировала опухоль яичников.Окончательный диагноз был установлен с уче-том локализации опухолевого процесса и гис-тологической картины. Своевременная диагно-стика РМТ в современных условиях представ-ляет одну из сложных проблем онкогинеколо-гии и требует дальнейшей разработки.

ЛИТЕРАТУРА1. Carcinoma of the fallopian tube: Results of a

multi-institutional retrospective analysis of 127patients with evaluation of staging and prognosticfactors / I. Alvarado-Cabrero et al. // Ann DiagnPathol. - 2013. - № 17(2). - Р. 59-64.

2. Kalampokas E. Pr imary fallopian tubecarcinoma [Электронный ресурс]. - E.Kalampokas. - Режим доступа: doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.03.023.

3. Ovarian serous carcinoma: recent concepts onits origin and carcinogenesis / J. Li et al. // JHematol Oncol. - 2012.- № 5: 8. - P. 1-11.

4. Piura B. Primary carcinoma of the fallopiantube: study of 11 cases / B. Piura, A. Rabinovich// European Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive Biology - 2000. vol. 91/ - №2. - Р. 169-175.

5. Saad A.F. Microenvironment and Pathogenesisof Epithelial Ovarian Cancer // A.F. Saad, WeiHu, A. K. Sood // Horm Cancer. - 2010. - №1(6). - Р. 277-290.

6. Клинико-морфологические особенности ди-агностики первичного рака маточных труб[Текст] / А.Н. Романюк, Г.А. Сумцов, Д.Г.Сумцов, Н.И. Гирявенко // Вісник Сумсько-го державного університету. Серія Медици-на. - 2009. - № 2, Т.2. - С. 121-127.

7. Мунтян А.Б. Рак маточной трубы / А.Б.Мунтян, Л.А. Коломиец, Н.С. Родичева и со-авт. // Сибирский онкологический журнал. -2011. - №3 (45). - С. 91-96.

8. Папуниди М.Д. Рак маточной трубы Осо-бенности диагностики и лечения (обзор ли-тературы / М.Д. Папуниди, Е.А. Ульрих. -Сибирский онкологический журнал. - 2010. -№4 (40). - С. 67-70.

9. Сумцов, Г.А. Особенности распространенияи метастазирования первичного рака маточ-ных труб / Г.А. Сумцов // Вісник Сумськогодержавного університету. Серія Медицина. -2004. - №7(66). - С. 145-150.

Рис. 1 Гистологическое строение серозного рака маточной трубы

36


УДК: 616-006.6-091:616.24-006Конюкова С.Н., Апатова А.В., Хлобыстин Р.Ю.КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОГОРАКА ЛЕГКОГОГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)ГУЗ “Краевой онкологический диспансер”(главный врач - С.В. Лесков)

Лимфоэпителиальный рак (синонимы: лим-фоэпителиома Рего и Шминке, эмбриональнаякарцинома, синцитиальный рак, анапластичес-кий рак) - чрезвычайно редкая злокачествен-ная опухоль эпителиального происхождения спримесью значительного количества реактив-ных лимфоцитов [1, 5]. Обычно эта опухольпоражает околоносовые пазухи, гортань, глот-ку, слюнные железы [2]. С момента первогоописания лимфоэпителиального рака с пораже-нием легких в 1987 г. [3] до настоящего мо-мента было около 150 сообщений в литературепо всему миру [4]. В связи с этим клинико-мор-фологическое наблюдение лимфоэпителиально-го рака с поражением легкого представляетбезусловный клинический интерес.

У больного З. 50 лет, в марте 2012 г. впер-вые появились жалобы на слабость, повыше-ние температуры тела до субфебрильных цифр,кашель. Обратился в поликлинику по местужительства. После проведенного обследова-ния пациенту был выставлен диагноз: "кавер-нозный туберкулез верхней доли правого лег-кого", по поводу чего больной был направленв противотуберкулезный диспансер г. Красно-каменска, где в течение двух месяцев получалспецифическую противотуберкулезную тера-пию. В дальнейшем больной наблюдался уфтизиатра по месту жительства. В июне 2012г. был повторно обследован и направлен в Про-тивотуберкулезный диспансер г. Читы, гдедважды консультирован врачами фтизиатрами.Было предложено оперативное лечение, от ко-торого пациент отказался, в связи с этим былорекомендовано и проведено консервативноепротивотуберкулезное лечение. С 29.06.12 г. по05.10.12 г. находился на лечении в Противоту-беркулезном диспансере, где 17.09.12 г. была

проведена компьютерная томография груднойклетки. Выявлено в сегментах S 1+2 правоголегкого бугристое образование с нечеткимиконтурами с переходом на средостение с при-знаками фиброза. Ближе к плевре бугристоеобразование с нечеткими контурами размером108 х55 мм., сдавливающее просвет главного,верхне-долевого бронха. В верхней трети лег-кого множественные очаги уплотнения легоч-ной ткани, местами сливающиеся между со-бой от 3мм до 20 мм, с увеличением внутри-грудных бронхопульмональных лимфатическихузлов справа и пульмональных лимфатичес-ких узлов слева до 11 мм. В плевральной поло-сти справа жидкость. В печени был обнаруженучасток интенсивной плотности с четкими, ров-ными контурами от 4 мм в диаметре.

В сентябре 2012 г больному была вы-полнена диагностическая торакотомия справа,с биопсией ткани правого легкого и надключич-ного лимфатического узла. Интраоперационнообнаружена опухоль, с диссеминацией по плев-ре, процесс расценен как не операбельный, взя-та биопсия с диссеминатов. При гистологичес-ком исследовании был впервые диагностиро-ван рак легкого с метастазом в надключич-ный лимфатический узел. На консилиуме(30.09.2012 г) врачей-онкологов Краевого он-кологического диспансера было решено прове-дение полихимиотерапевтической терапии. С05.10.12 г. по 12.10.12 г больной находился вКраевом онкологическом диспансере г. Читы,отделение химиотерапии, с диагнозом: "Цент-ральный рак правого легкого IVст., T4N3M1.Метастазы в надключичные лимфатическиеузлы, левое легкое, печень. Диссеминация поплевре. Осложнение основного заболевания -синдром сдавления верхней полой вены".

При поступлении состояние больного рас-ценено как средней степени тяжести за счетявления дыхательной недостаточности, синд-рома сдавления верхней полой вены. Отмеча-лась отечность лица, шеи, надключичных об-ластей, верхних конечностей. Расширение под-кожных вен на передней грудной стенки и вер-хней части передней брюшной стенки. Несмот-ря на проводимую специфическую противоопу-холевую, интенсивную терапию 12.10.12 г. на-ступила смерть больного от дыхательной не-достаточности.

Посмертный клинический диагноз:Основное заболевание: Центральный рак

правого легкого IV ст., T4N3M1. Метастазы в

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

37


надключичные лимфатические узлы, левое лег-кое, печень. Диссеминация по плевре. Опера-ция 25.09.12г. - диагностическая торакотомия,с биопсией ткани правого легкого, биопсиейнадключичных лимфатических узлов.

Осложнение основного заболевания: Син-дром сдавления верхней полой вены. Дыхатель-ная недостаточность III ст. Экссудативныйплеврит справа. Застойная двухсторонняя пнев-мония. Острый афтозный стоматит.

Конкурирующее заболевание: Кавернозныйтуберкулез верхней доли правого легкого.МБТ(-)IА. МБТ(-).

Сопутствующее заболевание: ХОБЛ, сме-шанная форма, тяжелой степени тяжести, не-полная ремиссия. ДН 2-3. Легочная гипертен-зия. Хроническое легочное сердце, в стадиисубкомпенсации. Н 2 А-Б. ХСН3. Атероскле-роз аорты. Симптоматическая гипертензия.Хронический гастрит, ремиссия. Хроническийтоксический гепатит.

Изменения, обнаруженные на аутопсии (про-токол С-44 от 13.10.2012 г.) в органах дыхания:

В правой и левой плевральной полости по300 мл желтоватого цвета жидкости с приме-сью нитей фибрина.

Слизистая гортани, трахеи крупных брон-хов тусклая , красного цвета, с кровоизлияния-ми, в просвете большое количество вязкой мут-ной серо-желтого цвета слизи. Висцеральнаяплевра с рассеянными мелкоочаговыми крово-излияниями, мелкими просовидными округлойформы опухолевыми узелками, диаметром до0,1 см, нежными нитями фибрина серого цве-та. В правом легком опухоль гигантских раз-меров 18х10х6 см., занимающая практическивсе легкое. Опухолевая ткань серо-желтогоцвета, плотная, с обширными участками некро-за, с прорастанием опухоли в клетчатку пере-днего средостения, перикард, трахею. Опухольсдавливала органы средостения - верхнюю

полую вену, трахею пищевод. Левое легкое,багрово-серого цвета, на разрезе паренхима скрупноочаговыми кровоизлияниями. При ком-прессии стекает обильная пенистая мутнаяжидкость. Бронхи всех калибров левого легко-го с уплотненными стенками, выступают надповерхностью разреза, периваскулярно тонкиебелесоватые прослойки. Бифуркационные, па-ратрахеальные, надключичные, брыжеечныелимфатические узлы увеличены, в конгломе-рате, диаметром до 5 см., серого цвета с уча-стками некроза опухолевой ткани. В мозговомвеществе левого надпочечника обнаруженметастатический узелок размером 0,1 см., вдиаметре. В селезенке метастатический узелс четкими контурами 1,5 см., в диаметре серо-го цвета с некрозами опухолевой ткани.

При гистологическом исследовании сек-ционного биоматериала (протокол С-44 от13.10.2012 г.) в правом легком - злокачествен-ная опухоль, с высокой митотической активно-стью, в одном поле зрения встречается более10 фигур патологических митозов, с массив-ными участками некрозов опухолевой ткани,среди которой отмечаются полигональные ра-зобщенные клетки с участками эпителиальнойдифференцировкой, клетки со светлой цитоп-лазмой и везикулярными ядрами круглой иовальной формы, с четко определяемым яд-рышком. В скудной строме преобладают мак-рофаги, лимфоидные и плазматические клет-ки, единичные многоядерные клетки. Парен-хима правого легкого в виде узкой полоски, снеразличимыми структурами (альвеолы и брон-хиолы не дифференцируются). Метастазы повнутренним органам и лимфатическим узламимеют аналогичное строение.

После клинико- морфологического, макро-и микроскопического, иммуногистохимическо-го исследования (ИГХ № 48 от 22.10.2012 г.:экспрессия опухолевыми клетками CKR 5/6,

Рис. Микроскопическая картина опухолевого процесса.

38


панцитокератина А1/А3, стромальных лимфо-идных элементов СD45RB, пролиферативнаяактивность в опухоли высокая с ядерной эксп-рессией Ki67 в 100% опухолевых клеток) былвыставлен патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Крупноклеточный,высоко злокачественный, лимфоэпителиоподоб-ный рак (син.: лимфоэпителиома, низкодиффе-ренцированный плоскоклеточный рак) с тоталь-ным поражением правого легкого, с инвазив-ным ростом в стенку трахеи, клетчатку пере-днего средостения, перикард, со сдавлениеморганов средостения: трахеи, пищевода, верх-ней полой вены; массивным распадом опухо-левой ткани с вторичным воспалением, рас-пространенным канцероматозом сосудов, сметастазами в селезенку, левый надпочечник,надключичные, паратрахеальные, бифуркаци-онные и брыжеечные лимфатические узлы. T4N3 M1.

Осложнения основного заболевания: Дыха-тельная недостаточность: рассеянные диско-идные и пластинчатые ателектазы левого лег-кого с очагами острой эмфиземы, бронхоспаз-мом, десквамацией респираторного эпителиябронхов крупного и среднего калибра. Мелко-очаговая полисегментарная серозно-лейкоци-тарная пневмония (Бак. исследование фрагмен-та легкого № 700 от 19.10.2012 г. Citrobacterkoseri, Candida glabra.). Двусторонний серозно-фибринозный плеврит (по 300 мл свободнойжидкости в плевральных полостях). Интерсти-циальный отек левого легких. ДВС-синдром:множественные эритроцитарные стазы, слад-жи, эритроцитарные тромбы в просвете МЦРпочек с очаговым некронефрозом, миокарда срассеянными очагами метаболической ишемиив субэндокардиальных отделах левого желу-дочка и межжелудочковой перегородки, голов-ного мозга, печени с рассеянными центроло-булярными и фокальными некрозами гепатоци-тов. Отек-набухание вещества головного мозга

с дислокацией и ущемлением ствола в боль-шом затылочном отверстии. Паренхиматознаядистрофия внутренних органов.

Таким образом, в описанном клинико-морфологическом наблюдении мы представи-ли редкую злокачественную опухоль с пора-жением правого легкого. Лимфоэпителиальныйрак бывает очень трудно микроскопически от-личить от воспалительного варианта злокаче-ственной гистиоцитомы, болезни Ходжкина.Характерный, выявленный фенотип опухоли сэкспрессией панцитокератина А1/А3, СКР 5/6подтверждает эпителиальную природу опухо-ли с лимфоидным СД45RB позитивным стро-мальным компонентом. Безусловный клиничес-кий интерес представляет обстоятельство, чтопервично больному был выставлен диагноз, ион получал лечение по поводу кавернозноготуберкулеза. Это клиническое наблюдениеможет представлять интерес для врачей мор-фологов, онкологов, фтизиатров, пульмонологов.

ЛИТЕРАТУРА1. Лимфоэпителиальный рак трахеи /Харченко

В.П., Галил-Оглы Г.А. и др. // Архив пато-логии - 1998.-N 3.-С. 45-47

2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патоло-гии опухолей человека.- М.: ОАО "Издатель-ство "Медицина", 2005. - 424 с.

3. Begin LR, Eskandari J, Joncas J, Panasci L.Epstein Barr virus related lymphoepithelioma-like carcinoma of lung. J Surg Oncol. 1987;36:280-283.

4. Wong JF, Teo MC. Case report: lymphoepithelial-like carcinoma of the lung-a chronic disease? //World J Surg Oncol- 2012. -N10. -P. 91

5. World health organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours lung, pleura,thymus and heart / Travis W.D., Brambilla E. etal. / IARC Press: Lyon/ -2004.- P. 230

39


УДК 616.72-002.77:616-036.865Шелудько Л.П.МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИРЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ СЕРДЦАГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

В последние годы отмечено снижение за-болеваемости и смертности от острой ревма-тической лихорадки (ОРЛ) и хронической рев-матической болезни сердца (ХРБС), улуч-шение качества и увеличение продолжитель-ность жизни больных, что в первую очередьсвязано с улучшением качества мероприятийпервичной и вторичной профилактики, проводи-мых в предыдущие годы. Тем не менее, оче-видно, что полностью проблема борьбы с эти-ми болезнями не решена: на фоне сниженияпервичной заболеваемости ОРЛ на 23%, оста-ется неизменной величина первичного выходана инвалидность вследствие ХРБС. По даннымФедерального бюро медико-социальной экс-пертизы (МСЭ), в течение последних лет этацифра колебалась в пределах 9,35-11,5 тыс.человек в год. Следовательно, проблема ОРЛи ХРБС остается весьма актуальной.

ОРЛ - острое системное воспалительноезаболевание соединительной ткани с преиму-щественным поражением сердечно-сосудистойсистемы, возникающее у предрасположенныхлиц, чаще молодого возраста, после заболева-ний, вызванных - гемолитическим стрептокок-ком группы А (тонзиллит, фарингит), особо ре-агирующих на стрептококковую инфекцию.

Классификация ревматической лихо-радки (АРР, 2003)1. Клинические варианты: острая и повторная

ревматическая лихорадка (новый эпизодОРЛ).

2. Клинические проявления:Основные: кардит, артрит, хорея, кольце-

видная эритема, подкожные ревматическиеузелки.

Дополнительные: лихорадка, артралгии,абдоминальный синдром, серозиты.3. Исходы: выздоровление, ХРБС без порока сер-

дца (возможно наличие поствоспалительногокраевого фиброза клапанных створок безрегургитации, которое уточняется приЭхоКГ) или с пороком сердца (по возможно-сти, исключают другие причины его форми-рования).

4. Сердечная недостаточность:4.1. Стадия хронической сердечной недостаточ-

ности (ХСН) по классификации Н.Д. Стра-жеско, В.Х. Василенко: 0, I, IIA, IIБ, III;

4.2. Функциональный класс по NYHA (ФК):0, I, II, III, IV.

В диагностике ОРЛ используют критерииДжонса (в модификации АРР, 2003).

Признаки кардита: боли и дискомфорт вобласти сердца; одышка; сердцебиение; тахи-кардия; ослабление I тона на верхушке; появ-ление или изменение характера ранее опреде-лявшегося систолического и диастолическогошума; признаки перикардита; увеличение раз-меров сердца; данные ЭКГ, отражающие из-менения конечной части желудочкового комп-лекса и проводимости в динамике; симптомынарастания сердечной недостаточности; нара-стание ограничений жизнедеятельности. Приналичии 7 из 11 критериев диагноз кардита счи-тается достоверным.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

"Большие" критерии "Малые" критерии

Kардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема,подкожные ревматические узелки

Kлинические (лихорадка, артралгии), Лабораторные(повышение СОЭ, СРБ), Инструментальные (удлинениеинтервала PQ на ЭKГ, признаки митральной и/илиаортальной регургитации на ЭхоKГ)

Данные, подтверждающие предшествующую А- стрептококковую инфекцию

Позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определенияА-стрептококкового антигена; Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О,АCK, анти-ДНK -аза В).

В качестве дополнительных критериев учитываются повышение уровня иммуноглобулинов A, M, G в крови;появление циркулирующих иммунных комплексов, снижение Т- лимфоцитов-супрессоров

Наличие двух больших или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающимипредшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности ОРЛ.

40


Таблица 1Определение степени тяжести кардита

Критерии степеней активности ревматичес-кой лихорадки (РЛ) представлены в таблице 2.

Таблица 2Степени активности

воспалительного процесса

Характер течения ОРЛ. Как правило, ОРЛразрешается за 3-4 месяца, но в 10% случаевпродолжается 5-6 и более месяцев. Возникнове-ние повторнойРЛ наиболее вероятно в первые 5лет после ОРЛ. Острое течение характеризует-ся яркой клинической симптоматикой поражениясердца и внесердечными проявлениями, высоки-ми показателями активности, эффективностьюлечения и купированием процесса к 12 неделе отначала болезни. При подостром течении выяв-ляют субфебрилитет, олигоартрит, миокардит,эндокардит, активность процесса сохраняется от3 до 6 месяцев. Затяжное течение: нестойкий суб-фебрилитет, полиартралгии, кардит, активностьI-II степени в течение 6 и более месяцев, тера-пия малоэффективна. При непрерывно-рециди-вирующем течении РЛ возникает повторно нафоне купированной атаки или через короткий про-межуток времени и проявляется тяжелым кар-дитом, полисерозитом, васкулитами, тромбоэм-болическими осложнениями, высокими лабора-торными показателями активности; терапия не

дает полного эффекта. Латентное течение дос-таточно часто устанавливается по признакампрогрессирования порока и нарастанию функци-ональных нарушений без явных лабораторныхпризнаков активности процесса.

Одним из исходов ОРЛ является ХРБС,которая проявляется поражением сердечныхклапанов в виде поствоспалительного фиброзаклапанных створок или пороком сердца.

Примеры формулировки клинического ди-агноза:• Острая ревматическая лихорадка: кардит (мит-

ральный вальвулит) средней степени тяжести,мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I).

• Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0(ФК 0).

• Повторная ревматическая лихорадка: кардитсредней степени тяжести. Сочетанный мит-ральный порок сердца с преобладанием сте-ноза 2 степени, НК IIА (ФК II).

• Хроническая ревматическая болезнь сердца:поствоспалительный краевой фиброз створокмитрального клапана, НК 0 (ФК 0).

Экспертиза нетрудоспособностиПоказания к выдаче листка нетрудоспособ-

ности:• острая и повторная ревматическая лихорадка;• острые нарушения ритма (пароксизмы) и про-

водимости;• острая сердечная недостаточность и деком-

пенсация ХСН;• острая и обострение хронической коронарной

недостаточности;• оперативная коррекция порока;• развитие осложнений заболевания и терапии.

Основными критериями экспертизы нетру-доспособности (ЭН) больных ОРЛ являютсявыраженность воспалительного процесса, от-вет на лечение.

Таблица 3Ориентировочные сроки временной

нетрудоспособности (ВН)

Ориентировочные сроки ВН при ОРЛ пред-ставлены в таблице 3. Вопросы трудоустройства

Степеньтяжести

Симптомы

органичес-кий шум

кардиоме-галия

перикардитзастойная

СН

Легкая + - - -

Средняя + - + -

Тяжелая + + + +

Лабораторныепоказатели

Степень активности

I минимальная II умеренная III высокая

СОЭ, мм/час 16-30 30-40 >40

СРБ <2 <3 >3

Фибриноген, г/л 5 6 7

Сиаловыекислоты, усл.ед.

0,22-0,25 0,25-0,3 >0,3

-глобулины, % 20-23 24-30 >30

Титры АСЛ-Ои АСГ

На верхнейграниценормы

В 1,5-2 разапревышаютнормальные

значения

Вышенормы

в 3-5 раз

ОРЛ без поражения сердца (полиартрит) 20-40 дней

ОРЛ с вовлечением сердца:

Kардит легкой степени 20-30 дней

Kардит средней тяжести 30-45 дней

Kардит тяжелой степени60-95 дней, МСЭс учетом труда

Сердечная астма, острая левожелу-дочковая недостаточность

14-21 день

41


больных, перенесших острую или повторную РЛ,решаются с учетом степени активности процес-са. При 1 степени активности больным на полго-да противопоказан тяжелый физический труд,работа в неблагоприятных метеоусловиях (повы-шенная влажность, низкая температура воздуха,сквозняки), в контакте с профессиональнымивредностями, в горячих цехах. Трудоустройствоосуществляется по рекомендации врачебной ко-миссии (ВК). При активности 2 степени трудо-устройство необходимо до года. После ОРЛ, про-текавшей с высокой степенью активности, объемпротивопоказанных условий труда расширяется,кроме перечисленных, противопоказаны труд сумеренным физическим напряжением, длитель-ная ходьба, командировки. При невозможностирационального трудоустройства по рекомендацииВК больные направляются на МСЭ.

При затяжном течении процесса ВН мо-жет продолжаться до 4 месяцев и требуетсянаправление на МСЭ.

Важным прогностическим фактором явля-ется течение РЛ. Повторная РЛ приводит к даль-нейшему повреждению клапанов, вовлечению впатологический процесс новых отделов серд-ца и является причиной ухудшения прогноза.

Критериями восстановления трудоспособ-ности при ОРЛ является купирование активно-сти процесса, подтвержденное клиническимии лабораторными данными; компенсация нару-шенных функций органов и систем, ликвидацияосложнений.

При ХРБС при проведении ЭН необходи-мо учитывать форму и выраженность клапан-ных поражений, степень легочной гипертензиии недостаточности кровообращения, выражен-ность поражения миокарда, характер наруше-ний ритма и проводимости, ранние и поздниеосложнения коррекции порока, сопутствующиезаболевания, социальные факторы.

Само по себе наличие порока сердца неявляется основанием для выдачи листка нетру-доспособности. Причиной ВН наиболее частоявляется СН. При впервые выявленной ХСН Iст. больные временно нетрудоспособны 5-7дней, после чего они способны работать в непротивопоказанных условиях труда. Больнымпротивопоказан тяжелый физический труд, кон-такт с профессиональными вредностями, ра-бота в неблагоприятных метеоусловиях, в го-рячих цехах, во вредных и опасных условиях.При необходимости трудоустройство осуществ-ляется по рекомендации ВК.

При впервые развившейся ХСН IIA ст. про-должительность ВН - 18-22 дня. Критериемвосстановления трудоспособности являетсястабилизация ХСН на уровне I ст. Этим боль-ным, кроме вышеперечисленных, противопока-зан труд с постоянным умеренным физическими нервно-психическим напряжением, длительнойходьбой, длительными командировками и разъез-дами. Трудоустройство осуществляется по зак-лючению ВК. Если трудоустройство без сниже-ния квалификации невозможно, больные направ-ляются в бюро МСЭ. Наличие персистирующихсимптомов ХСН IIA ст. является основаниемдля установления 3 группы инвалидности.

Продолжительность ВН при впервые вы-явленной ХСН IIБ ст. составляет 30-35 дней.Если за этот период времени симптомы ХСНстабилизировались на уровне IIA ст., то рабо-тающие инвалиды могут выполнять легкий фи-зический труд в благоприятных санитарно-гиги-енических условиях или с умеренным нервно-психическим напряжением. При отсутствии эф-фекта от терапии или повторной декомпенсацииХСН больные направляются на МСЭ. При ХСНIIIcт. клинический и трудовой прогноз неблагоп-риятны, больные нуждаются в постоянном ухо-де и имеют выраженное ограничение жизнедея-тельности, что является основанием для уста-новления группы инвалидности.

Целью хирургической коррекции пороковявляется нормализация гемодинамических по-казателей, оценивать результаты лечения сле-дует не ранее чем через 4-6 месяцев. На тем-пы регрессии гемодинамических расстройстввлияет стадия порока к моменту операции.Менее благоприятный прогноз у больных, опе-рированных при выраженной степени порока, сорганическими изменениями в малом и боль-шом круге кровообращения и значительныминарушениями гемодинамики.

Состояние гемодинамики в малом и боль-шом круге кровообращения является важней-шим прогностическим фактором оценки трудо-вых возможностей больных после операции. Орезультатах хирургического лечения пороков справожелудочковой недостаточностью судят,прежде всего, по состоянию гемодинамики вмалом круге кровообращения. Прогноз ухуд-шает присоединение левожелудочковой недо-статочности.

Установление ФК легочной гипертензии(ЛГ) проводится по модифицированному вари-анту классификации NYHA.

42


I ФК - пациенты с ЛГ без ограничений фи-зической активности (ФА).

II ФК - пациенты с ЛГ и ограниченной ФА.Обычная ФА вызывает одышку, слабость,боль в грудной клетке, головокружение, в по-кое дискомфорт отсутствует.

III ФК - пациенты с ЛГ и выраженным ог-раничением ФА. Небольшая ФА вызываетвыше перечисленную симптоматику, в покоедискомфорт отсутствует.

IV ФК - пациенты с ЛГ, не способные вы-полнять минимальную физическую нагрузку безпоявления дискомфорта. Имеются симптомыправожелудочковой недостаточности. Одышка,усталость могут присутствовать в покое.

По уровню систолического давления в ле-гочной артерии выделяют 3 степени ЛГ: незна-чительная (30-50 мм рт. ст.), умеренная (50-80мм рт. ст.), выраженная (более 80 мм рт. ст.).

На неблагоприятный прогноз при ЛГ ука-зывают высокий ФК ЛГ, низкая толерантностьпри тесте 6-минутной ходьбы или кардиопуль-мональном нагрузочном тесте, высокое давле-ние в правом предсердии, значительная дис-функция правого желудочка, низкий сердечныйиндекс, высокий уровень мозгового натрийуре-тического пептида.

Значительно ухудшают клинический и тру-довой прогноз нарушения ритма и проводимо-сти. Прогностически неблагоприятными явля-ются гемодинамически значимые нарушенияритма (средней и тяжелой степени), особенновпервые возникшие после операции. Помимоэтого, при мерцательной аритмии создаютсяусловия для тромбообразования с эмболиямив жизненно важные органы, последствия кото-рых могут явиться самостоятельной причинойинвалидизации больных.

Неблагоприятное влияние на прогноз ока-зывают осложнения оперативных вмеша-тельств по поводу пороков сердца. Ранние ос-ложнения, возникшие в первые 3 месяца (табл.4), часто имеют плохой ближайший прогноз дляжизни. Из поздних осложнений прогностичес-ки наиболее значимыми являются тромбоэм-болии, поздний септический эндокардит, дис-функция клапана, рестеноз.

Больные с пороками сердца нетрудоспо-собны на время предоперационной подготовки(в том числе на период инструментальногообследования), хирургического лечения и пос-ледующей реабилитации. ПродолжительностьВН зависит от тяжести порока, состояния до

операции, объема оперативного лечения и егоадекватности, осложнений, темпов обратногоразвития симптомов. Поэтому правильнее ори-ентироваться не на средние сроки ВН, а на объек-тивную оценку прогностических факторов и кри-терии восстановления трудоспособности.

При благоприятном прогнозе (изолирован-ный порок, небольшой объем операции на ран-них стадиях порока, положительная динамикагемодинамических нарушений, отсутствие тя-желых осложнений) ВН может продолжатьсядо полного или частичного восстановления тру-доспособности, но не более 10 месяцев, с пос-ледующим направлением на МСЭ (для завер-шении лечения, либо для рационального тру-доустройства). Ориентировочные сроки ВН(при отсутствии осложнений) при митральнойкомиссуротомии составляют 2,5-3 месяца, про-тезировании митрального клапана - до 4 меся-цев. Экспертная тактика при оперативном ле-чении аортальных пороков аналогична.

У больных с сомнительным и неблагопри-ятным прогнозом после эффективной операциии при неудовлетворительных результатах лече-ния длительность ВН не должна превышать 4месяцев.

Показатели восстановления трудоспособ-ности больного после операции: нормализациягематологических и биохимических показате-лей; клинические признаки улучшения состоя-ния, положительная динамика и стабилизацияпоказателей гемодинамики (ЛГ не более I сте-пени, ХСН не выше IIA стадии); окончание ле-чения осложнений без тяжелых последствий;

I и II ФК по NYHA; психологическая реа-даптация с положительной установкой на труд.

Противопоказанные виды и условия труда:• работа с постоянным значительным физичес-

ким напряжением, длительной ходьбой и бы-стрым темпом; в последующем, с повыше-нием толерантности к нагрузкам, режим мо-жет быть расширен;

• работа в неблагоприятных производственныхусловиях (высокие и низкие температуры,перепад температуры и давления, высокаявлажность, запыленность и загазованностьпомещений, сквозняки);

• работа на высоте, у движущихся механизмов,вождение транспортных средств, особеннооперированным по поводу аортальных поро-ков в связи с возможным развитием остроймозговой или коронарной недостаточности.

43


Показания к направлению на МСЭ:• Необходимость рационального трудоустройства,

сопровождающегося сокращением объема ра-боты или переводом на другую работу болеенизкой квалификации из-за наличия противопо-казанных факторов у больных ХРБС с комби-нированным пороком сердца, недостаточнос-тью кровообращения I - II стадии, пароксиз-мальными нарушениями ритма средней часто-ты или постоянной формой мерцания предсер-дий; у больных, перенесших ОРЛ.

• Неблагоприятное течение заболевания с со-мнительным или неблагоприятным прогно-зом, когда любой труд может ухудшить со-стояние больного: резистентность заболева-ния к проводимой терапии; осложненное те-чение с формированием нового порока серд-ца, постоянной формой мерцания предсердий,тромбэмболиями; тяжелые осложнения хи-рургического лечения ревматических пороковсердца, влияющие на трудовой прогноз.

• Хирургическое лечение пороков сердца (для про-дления сроков ВН при благоприятном прогнозе).

Необходимый минимум обследования принаправлении на МСЭ: клинический анализ кро-ви, мочи, СРБ, сиаловые кислоты, общий бе-лок и его фракции, АСТ, АЛТ, креатинин, АСЛ-0, протромбиновый индекс, ЭКГ, ЭхоКГ, рент-генография органов грудной клетки.

ЛИТЕРАТУРА1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорад-

ка: современное состояние проблемы / Б.С.Белов // Русский медицинский журнал. - 2004.- №6. - С. 418 - 422.

2. Временная и стойкая утрата трудоспособнос-ти у хирургических больных: Руководство дляврачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Пав-лова. - СПб. : Гиппократ, 1998. - С. 23 - 33.

3. Медико-социальная экспертиза: курс лекций.- Минск, 2007. - С. 91 - 98.

4. Медико-социальная экспертиза при внутрен-них и профессиональных болезнях, туберкуле-зе органов дыхания: пособие для врачей / [О.В.Макарова и др.]; Под ред. З.Д. Шварцмана. -СПб : ООО "Береста", 2011. - С. 84 - 96.

5. Национальные рекомендации. Реабилитациябольных кардиологического и кардиохирур-гического профиля (кардиологическая реаби-литация). - Минск, 2010. - 236 с.

6. Ориентировочные сроки временной нетру-доспособности при наиболее распространен-ных заболеваниях и травмах (в соответствиис МКБ-Х). - М.: Грантъ. - 2000. - 104 с.

7. Эрдес Ш.С. Инвалидность взрослого насе-ления России, обусловленная ревматически-ми заболеваниями / Ш.С. Эрдес, О.М. Фо-ломеева // Русский медицинский журнал. -2007. - №26. - С. 1946 - 1951.

Таблица 4Классификация тяжести осложнений больных после хирургического лечения

приобретенных пороков сердца в раннем послеоперационном периоде

Осложнения I группы Осложнения II группы Осложнения III группы

1.Посткардиотомный синдром (П С) свыпотом в плевральную полость<300мл и/или в полость перикарда<100 мл;2. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)(<5/мин), или частая ЭС, прошедшая,как эпизод;3.Синусовая бради- или тахиаритмия;4. Атриовентрикулярная (AV) блокада Iстепени;5. Впервые выявленная блокада ножекпучка Гиса;6. Послеоперационная анемия;7. Преходящая ишемическая атакаголовного мозга.

1.Появление стенокардии при ееотсутствии до операции;2. ЖЭС>5/мин и/или полиморфная,и/или парная, и/или "типа R на T";3. Пароксизмальные нарушения ритма(за исключением пароксизмальнойжелудочковой тахикардии - ПЖТ);4. AV блокада II степени;5. Впервые возникшая мерцательнаяаритмия (МА);6. Миграция водителя ритма;7. ОРЛ;8. П С с выпотом в плевральнуюполость >300 мл и/или в полостьперикарда >100 мл, и/или повторноенакопление экссудата;9. Периоперационные диффузныеповреждения головного мозга сдезориентацией или обратимымснижением интеллекта;10. Послеоперационная почечнаядисфункция (креатинин>0,18 ммоль/лили возрастание его концентрации >,чем на 0,06 ммоль/л в сравнении сдооперационным).

1. Kлиническая смерть;2. Периоперационный инфарктмиокарда;3. Остро возникшая дисфункция сердцас необходимостью подключения внут-риаортальной баллонной контрпуль-сации и/ или "обхода" левого и/илиправого желудочков;4. AV блокада III степени;5. ПЖТ;6. Послеоперационный эндокардит;7. Тромбоэмболия в различные органы;8. Послеоперационный отек легких;9. Периоперационный инсульт;10. Выраженный диастаз грудины;11. Два и более осложнения II группы.

44


УДК:616.516.5 (571.55)Баранова Ю.В., Борисова Е.В., Данилейко Ю.В.ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИАТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМНАСЕЛЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯГУЗ "Краевой кожно-венерологический диспансер" (глав-ный врач - к.м.н. Л.Ю.Бердицкая).

Атопический дерматит (АД) является са-мой частой и наиболее распространенной фор-мой аллергодерматозов, зачастую с тяжелымрецидивирующим течением [3]. А.Д. - термин,включенный в международную классификациюболезней десятого пересмотра, рекомендуе-мую ВОЗ и принятую в России, означает пора-жение кожи у детей и взрослых с хроническимстадийным течением, специфичными клинико-морфологическими симптомами в различныевозрастные периоды. Частота АД в общейструктуре всех кожных заболеваний составля-ет от 5 до 30 % [1,3,4,6]. Рост заболеваемости,хроническое рецидивирующие течение обус-ловлены многими причинами; ухудшающейсяэкологической обстановкой; нерациональным,зачастую аллергизирующим питанием; недо-статочной эффективностью существующихметодов лечения и профилактики [3,5,6]. Ато-пический дерматит у детей является медико-социальной проблемой, значимость которойопределяется не только высоким уровнем рас-пространенности данной патологии и тенден-цией к более тяжелому течению, особенно вгрудном возрасте, но и значительным сниже-нием качества жизни ребёнка и его семьи. Ато-пический дерматит значительно нарушает при-вычный для детей образ жизни, гармоничное идуховное развитие. Заболевание приводит к пси-хопатологическому формированию личности,трудностям в выборе профессии и созданиисемьи. [2]

Цель: изучить динамику заболеваемости ато-пическим дерматитом населения Забайкальскогокрая и проанализировать полученные показатели.

Статистический анализ показателей забо-леваемости в течение последних трёх лет по-казал рост уровня заболеваемости АД в детс-ком возрасте [7]. Так, интенсивный показательзаболеваемости атопическим дерматитом де-тей в 2012 году составил 1118,9 случаев на 100тыс. детского населения, что на 32,4% вышеаналогичного показателя в 2011 году.

Аналогичная ситуация отмечается при ана-лизе заболеваемости атопическим дерматитомподростков. Установлено, что пик заболевае-

мости в данной возрастной группе приходитсяна 2010 г. - 514 случаев на 100 тыс. соотв. на-селения (инт. пок. в 2009 г. составил 495,4 слу-чая, в 2010 г.- 499,7 случая).

Расчет показателя заболеваемости АДподросткового населения позволил выявитьнаметившуюся тенденцию к росту (на 3,7% куровню 2010 года). Одной из причин высокогоуровня заболеваемости АД подростков 15-17лет является их активное выявление и диспан-серизация в период приписки.

В динамике заболеваемости АД взросло-го населения в 2012 году отмечается сниже-ние на 15,4% к уровню 2010 года. Интенсив-ный показатель на 100 тыс. соотв. населения в2012 году составил 116 случаев, в 2010 г. - 137и в 2011 году 133,4 случая соответственно.

При анализе заболеваемости АД в целомотмечается нестабильная ситуация в сторонуснижения показателей на 10,8% (инт. пок. на 100тыс. населения Забайкальского края в 2012 годусоставил 337,2 случая, в 2011 г.-458,6, в2010г.-378).

Выводы: Динамика эпидемиологическихпоказателей АД у населения Забайкальскогокрая свидетельствует о нестабильной ситуа-ции в целом, с характерным ростом уровня за-болеваемости АД в детской и подростковойвозрастных группах.

Однако влияние динамических тенденцийраспространенности АД на его возрастную эво-люцию и естественное течение атопическогопроцесса нуждаются в дальнейшем изучении,совершенствование профилактических и ле-чебных мероприятий с учетом специфики кли-матических и социально-экономических усло-вий нашего региона.

ЛИТЕРАТУРА1. Dr Anisimova 11.09.2010 г. "Клинические

рекомендации РААКИ по атопическому дер-матиту".

2. Бычкова Н.Ю. [и др.]. Качество жизнибольного при атопическом дерматите23.12.2009 г. 3 конгресс РОДВ, 2009 г.

3. Малашевская Н.Д. 27.02.2011 г. "Атопи-ческий дерматит у детей. Tiensmed.ru >Здо-ровье> атопический дерматит.

4. Атопический дерматит у детей и взрослых.Симптомы и лечение. МесИса1).ш>Болез-ни кожи> атопический дерматит 2012 г.

5. Новик Г.А. "Атопический дерматит у детей"04/2009. Аллергология. Симпозиум. Меди-цинский научный журнал "Лечащий врач".

45


6. Феденко Е.С. "Атопический дерматит. Глав-ная "Дерматология" medeffect.ru > Детскаядерматология > derailO.shtre 2012 г.

7. Ф.№ 12, Ф№30 Статистической отчетности2009-2011 гг.

УДК 616.981.51Дампилова И.Г.1, Носков А.К.2,Родзиковский А.В.2, Игумнов И.И.3,Дугаржапова З.Ф.2

АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯСИБИРЕЯЗВЕННЫХ ЗАХОРОНЕНИЙИ РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ТРЁХРАЙОНОВ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ1Управление Роспотребнадзора по Забайкальскому краю,г.Чита2ФКУЗ "Иркутский научно-исследовательский противо-чумный институт" Роспотребнадзора3Борзинское противочумное отделение ФКУЗ "Читинс-кая противочумная станция" Роспотребнадзора

О заболеваниях "ветроносной язвы", пора-зившей Забайкалье в 1764 г., стало известноиз донесений аптекаря Цахерта, составленныхв августе 1765 г., в которых говорится о "смер-тельной заразе, обитающей, как на людях, таки лошадях". Описаны массовые заболевания вНерчинском ведомстве, когда с первой поло-вины июля до второй половины сентября 1764г. пало 4002 лошади. Излечивали её в то время"прокалыванием заразительных пятен шилом иприсыпанием в те места нашытыря, а потомприкладкою табака" [2].

Официальная регистрация стационарно не-благополучных по сибирской язве пунктов со-гласно кадастра СНП РФ (2005 г.) на террито-рии Читинской области начата с 1878 года [1].

Известно о 101 случае заболевания сибир-ской язвой людей, зарегистрированных в Забай-калье, начиная с предреволюционного периода(с 1913 г.). Тогда в Российской империи еже-годно заболевали сибирской язвой 16 - 20 ты-сяч человек, причём из 60 губерний в 57 "си-бирка" присутствовала постоянно [3].

В настоящее время на территории краяучтены 340 СНП в 29 районах, наибольшее ко-личество которых числится в Читинском и Ба-лейском районах.

Существующая регистрация почвенныхочагов сибирской язвы не совершенна. Инфор-мация о многих СНП (животноводческие фер-мы, пастбища, урочища), не включённых в Ка-

дастр, утеряна. В то же время, в отношенииряда СНП со старыми захоронениями зареги-стрированных в справочнике, за давностью летустановление точного местонахождения прак-тически невозможно, что оказывает негатив-ное влияние на развитие эпизоотического про-цесса сибирской язвы.

Так, последние случаи (2002 г.) заболева-ний сибирской язвой людей и животных имелиместо в населённых пунктах Верхние Куларкии Усть-Чёрная Сретенского района Забайкаль-ского края, ранее неизвестных, как стационар-но неблагополучные по сибирской язве.

Кадастр эпидемических и эпизоотическихпроявлений СНП регулярно актуализируется.Результаты многолетних наблюдений активно-сти неблагополучных пунктов позволяют отне-сти 99,2 % СНП края к неманифестным [3].

В Забайкальском крае в настоящее времяпроводится выявление и уточнение местополо-жения известных сибиреязвенных захороненийс обследованием их санитарно-ветеринарногосостояния, определением географических ко-ординат и картированием в тесном взаимодей-ствии с ветеринарной службой.

Следует отметить, что в последние годыработа по обустройству скотомогильников исибиреязвенных захоронений в крае значитель-но активизирована. Оперативными группами всоставе специалистов территориальных отде-лов Управления Роспотребнадзора по Забай-кальскому краю и филиалов Центра гигиены иэпидемиологии края, Борзинского противочум-ного отделения, Иркутского научно-исследова-тельского противочумного института и госу-дарственной ветеринарной службы края в 2012- 2013 годах при эпидемиолого-эпизоотологи-ческом обследовании сибиреязвенных захоро-нений установлено точное расположение 14объектов с географическими координатами иотметкой на местности в 2 районах: Борзинс-ком (8) и Дульдургинском (6). В Читинскомрайоне таковых не найдено, хотя сведения оналичии захоронений имеются.

Большинство обследованных скотомогиль-ников находятся в зонах ограниченного земле-пользования. Часть из них имеют лишь обо-значение на местности в виде табличек и стол-бов, и только половина огорожена.

Для дальнейшего обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и оптими-зации эпидемиологического надзора за сибир-ской язвой необходим регулярный мониторинг

46


СНП, сибиреязвенных захоронений и бывшихскотопрогонных трасс органами и учреждени-ями Роспотребнадзора, государственной вете-ринарной службы, Россельхознадзора с привле-чением противочумных станций и отделений,научно-исследовательских институтов.

ЛИТЕРАТУРА:1. Кадастр стационарно неблагополучных по

сибирской язве пунктов Российской Федера-ции: Справочник/Под редакцией Б.Л.Черкас-ского. - М.: ИНТЕРСЭН, 2005 г. - 829 с.

2. Е.Д. Петряев. Исследователи и литераторыстарого Забайкалья. Очерки из истории куль-туры края. - Чита: Чит. кн. изд-во, 1954. - 156 с.

3. Б.Л.Черкасский. Эпидемиология и профилак-тика сибирской язвы. - М.: "ИНТЕРСЭН",2002. - с. 784 - 794, 828.

УДК 617-089:614.1Саклаков А.В.АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИНАСЕЛЕНИЮ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯЗА 2012 ГОДМинистерство здравоохранения Забайкальского края.

Жителям Забайкальского края, вместе сведомственной принадлежностью - 1 099 396человекам, на конец 2012 года оказываетсямедицинская помощь силами и средствамилечебно-профилактических учреждений ве-домств Министерства здравоохранения Забай-кальского края.

Общехирургических коек в крае на конец2012 года было развернуто 1012, всего коекхирургического профиля - 1979.

Количество хирургических коек в краевыше российского уровня, обеспеченность на10 тыс. населения составила 12,0 (РФ - 6,7 в2011г., СФО - 7,7).

Таблица 1Коечный фонд

и его использование в 2012 году.

Анализ свидетельствует о хорошей рабо-те общехирургической койки на протяжениинескольких лет, что происходит на фоне со-кращения средних сроков лечения и увеличе-ния оборота койки, а также роста хирургичес-кой активности. За последние несколько летпоказатель работы койки значительно превы-сил цифру 300.

На сегодняшний день в ЛПУ края работа-ет 214 врачей - хирургов, из них аттестован-ных в соответствии со стажем и профессио-нальными навыками 142 (66,3%): с высшейквалификационной категорией 73 - 51,5 %; спервой категорий 37 - 26%; вторую катего-рию врача хирурга имеют 32 - 22,5%. Имеютсертификат 208 специалиста - 97,2% хирургов.

Анестезиологов в крае работает 236. Загод проведено 45813 наркозов, анестезиологи-ческая активность 64 % (в 2011г. - 59,8%). Вомногих ЛПУ края проведена радикальная за-мена устаревшей наркозно-дыхательной аппа-ратуры на современную. Растет процент ре-

Всегокоек

Хирургичес-кие

2012г. (2010г.)

СФО2011г.

РФ2011г.

Kол-во коекфакт.

10804 1012 (1010) 240136

Работа койки 326,0 325,3 (331,1) 326,0 325,0

Оборот койки 25,3 28,8 (27,7) 33,3 34,2

Средниесроки лечения

14,9 11,9 (12,0) 9,8 9,5

Больничнаялетальность

1,0% 1,7% (1,4%)

22,5%

51,5%

26,0%

Высшая

Первая

Вторая

6,7

0

2

4

6

8

10

12

Забайк. край РФ

12

47


гиональных методов обезболивания. Разрабо-таны и внедрены в широкую практику прото-колы инфузионной терапии при гиповолемии,парентерального и энтерального питания вЛПУ Забайкальского края. Разработаны новыестандарты протоколов анестезиологическихпособий, листы интенсивного наблюдения. Вклинической ординатуре и интернатуре обуча-ется 36 анестезиологов - реаниматологов. Ле-тальных исходов, связанных с проведениемобщей анестезии, за 2012 год - не было.

Проводится работа по повышению квали-фикации врачей хирургического профиля по раз-личным направлениям. Проведены: краевойсеминар "Желудочно-кишечные кровотечения",выездной семинар "День здорового сердца" вКраснокаменске и Шилке, медсовет по хирур-гии в Петровск-Забайкальской и Хилокской ЦРБ,круглый стол "Хирургия и дерматовенерология- проблемы старые, возможности новые".

Проведена межрегиональная конференция"Хирургия - 2012" в Агинске. Было представ-лено более 20 докладов, издан научный сбор-ник, проведены показательные операции в ре-жиме on line. Проведена Третья Спартакиа-да хирургов Забайкалья в Краснокаменске.

Работа санитарной авиации продолжает за-нимать особое место в оказании неотложной по-мощи больным и пострадавшим. Выросло коли-чество экстренных консультаций (с 602 в 2009г.до 1241 в 2012г.). Увеличение числа консульта-ций связано с мониторингом тяжёлых больных. За2012 год выполнен бригадой санитарной авиации103 экстренных хирургических выезда. По дан-ным выездов, хирургами в экстренном порядкевыполнено 72 хирургических вмешательства.

Таблица 2Работа бригад санитарной авиации

с 2003г. по 2012 г. по хирургии

Наиболее распространённые ошибкив работе районных хирургов:• Неадекватная оценка тяжести состояния па-

циентов с заболеваниями ЖКТ и травмамии, как следствие, выбор неадекватного объе-ма операции, либо склонность к консерватив-ным методам лечения из-за недооценки по-казаний к операции;

• Невозможность полного обследования паци-ентов из-за слабой материально-техническойбазы районных больниц и, как следствие, не-правильная тактика ведения больных;

• Недостаточная диспансеризация больных.В поликлиниках края выполнено 8054 опе-

рации. Функция врачебной должности состави-ла 6470 в 2012 году (7146 в 2011 году), средняяпо РФ - 5500.

Таблица 3Динамика функции врачебной должности

Служба гемодиализа края.Всего в крае функционирует 39 гемодиа-

лизных мест, лечение получает 189 пациентов,в Краевой больнице - 103. Продолжает работуоткрытый в 2005 году в г.Чите центр амбула-торного гемодиализа, обеспечивающий лече-нием 20 амбулаторных больных. Работаютмежрайонные диализные центры в Краевыхбольницах № 3 и № 4, лечение получают соот-ветственно 37 и 28 пациентов. Обеспеченностьгемодиализом пациентов Забайкальского краяв настоящее время превышает среднероссий-ский уровень. На очереди стоит 86 пациентов.

В отделении гемодиализа ККБ за 2012 годпроведено 25653 диализных процедур, из них5071 гемодиафильтрация.

В настоящее время перитонеальный диа-лиз получает 9 больных. Планируется в 2013году открытие центров гемодиализа на 20 меств Чите и на 5 мест на базе Петровск-Забай-кальской районной больницы за счет частно-государственного партнерства.

ГодKонсультацияэкстренных

больных

Выезды вЛПУ

Экстренныеоперации

2003 211 79 52

2004 189 64 124

2005 211 70 52

2006 293 81 53

2007 320 66 40

2008 415 61 31

2009 602 64 48

2010 1151 81 50

2011 1098 96 36

2012 1241 103 72

Год Kоличествопосещений

Kоличестводолжностей

Функцияврачебнойдолжности

2005 453679 67,0 6771

2006 455650 67,5 7249

2007 456774 67,0 7230

2008 481495 66,7 7276

2009 483722 70,25 68857

2010 487456 69,75 6988

2011 478784 67,0 7146

2012 478814 74,0 6470

48


В стационарах число операций за 2012г. - 71556. В Краевой клинической больнице за 2012г.проведено 33219 операций, из них 1236 (в 2011г. - 869) операций по профилю ВМП; хирургичес-кая активность 78,4%. Впервые по федеральной программе проведено 60 эндопротезированийсуставов. Итого, в крае за 2012 год проведено всего 79610 операций.

Хочется отметить, что за год снизилась послеоперационная летальность по некоторым по-зициям экстренной хирургической помощи.

В ЛПУ края за 2012 год было 2 случая смерти от острого аппендицита. Летальность отострого аппендицита представлена на рисунке: 2012г. - 0,08%, оперировано 2358 больных.

Летальность при ущемленной грыже: 2012 г. - 4,88%.

0,13%0,14%

0,08%

0,24%

0,14%0,18%

0%

0,20%

0,05%

0,12%0,08%

0,19%0,2%

0

0,001

0,002

0,003

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012 РФ

3,6%3,17%4,17%

4,88%5,90%

7,18%

4,19%3,64%

4,55%5,20%

6,10%

3,50%3,6%

5,85%

0%1%2%3%4%5%6%7%8%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012 РФ

6380565568695596965668934

71038699007300672748

76796 75555 71556

0%

1000000%

2000000%

3000000%

4000000%

5000000%

6000000%

7000000%

8000000%

9000000%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

49


Летальность от прободной язвы желудка и 12 п. кишки: в 2012 г. - 5,23%.

Летальность от острой кишечной непроходимости в 2012 г. - 6,8%.

Послеоперационная летальность при остром холецистите в 2012 г. - 1,39%.

5,6%

7,60%

2,90%

5,23%5,60%4,58%

6,90%5,80%

9,96%

3,59%

5,10%

7,70%6,7%

5,01%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 РФ

7%5%

7% 7%

16%

12,9%

10%8,00%

10,10%

8,52%

5,30%

11,1%10,1%

12,4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012 РФ

7,6%

6,3%

7,7%

5,33%

2,42%

6,98%

4,44%

1,60%1,80%

0,3%

1,60%1,39%

7,40%

5,30%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 РФ

50


Показатель послеоперационной летальности от острых гастродуоденальных кровотечений не-стабилен, с тенденцией к снижению, составил за 2009г. - 13,4%, за 2010г. - 19,6%, за 2011г. - 22,2%, а2012г. - 10,2%. В 2012г. из 49 оперированных умерло 5, из 347 неоперированных - 9 (2,6%).

Сохраняется рост числа осложненных форм язвенной болезни. Так, язвенная болезнь, ос-ложненная кровотечением, в абсолютных цифрах составила в 2012г. - 396. Итого, больные сосложнениями язвенной болезни (кровотечение, перфорация) составили 570 человек.

Таблица 4Показатели экстренной хирургической помощи за 2011 - 2012 г.г.

14,7%16,0%

17,6%19,1%

20,9%

5,40%

16,60%

6,60%

14,30%13,4%

19,60%22,20%

10,20%

15,10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 РФ

435

470423

380428 396383

121 117 136 132 119

300370

412

0

100

200

300

400

500

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Диагноз Неоперировано

Из нихумерло Оперировано Из них

умерло

П/олетальность

2011г.

П/олетальность

2012г.

Остраянепроходимостькишечника

143 0 214 14 6,5% 6,8%

Острыйаппендицит 1 1 22208 3 0,14% 0,08%

Прободная язважелудка и 12п.кишки

2 2 204 6 2,9% 5,23%

Желудочно-кишеч.кровотечение

383 14 45 10 22,2% 10,2%

Ущемленнаягрыжа - - 192 8 4,17% 4,88%

Острыйхолецистит 398 0 609 10 1,6% 1,39%

Острыйпанкреатит 565 13 102 20 19,6% 22,34%

Внематочнаябеременность - - 474 1 0,21% 0

51


Показатель хирургической активности в ЛПУ края вырос: за 2012 г. - 76,9% .

Послеоперационная летальность за последние годы наименьшая:2009г. - 0,88%, 2010г. - 0,82%, 2011г. - 0,78%, 2012г. - 0,71%.

Онкопомощь: онкозаболеваемость в краеостается нестабильной и в 2012 г. интенсивныйпоказатель заболеваемости составил 280,0 на 100тыс. населения (РФ - 365,4, СФО - 375,2). Смер-тность от злокачественных новообразований со-ставила 162,0 на 100 тысяч (РФ - 202,5). Показа-тель выявляемости злокачественных новообра-зований при проведении профосмотров от числавпервые взятых на учет составил 17,6% (РФ -14,9%). Обеспеченность населения койками дляонкологических больных - 2,1 (РФ - 3,3). Введе-ние в эксплуатацию нового корпуса на 214 коекспособствовало приближению качественной идоступной онкологической помощи населениюкрая. В августе 2012 года получена лечение наВМП. Забайкальский край впервые вошел в на-циональную онкологическую программу, на ме-роприятия программы выделено 336 млн.рублей.

Онкогинекологами освоены малоинвазив-

ные методики, выполняется лапароскопическаягистерэктомия, овариоэктомия. Освоена резек-ция почки при раке; применение трансгенныхпрепаратов: герцептин, алимпта, мабтера, ава-стин; органосохраняющие и функционально -щадящие операции при раке молочной железыи раке шейки матки (трахилэктомии); первич-ная маммопластика при органосохраняющихоперациях по поводу рака молочной железы;пункция непальпируемых образований молоч-ных желез под контролем стереотаксическойрентгеновской приставки; цифровая прицельная(с увеличением) маммография. В онкодиспан-сере активно используются иммуноцитогисто-химические методики исследований.

Заведующий отделением онкогинекологииВ.А.Каюков в 2012 году занял первое местово Всероссийском конкурсе на звание "Лучшийонколог России".

1,1%1,07%

0,96%1,01%1,03%

1,20%1,12%

0,93%1,02%

0,88%0,82%

0,78%0,71%

1,10%

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

51,8%52,4%55,3%62,3%

63,8%65,8%63,50%

57,60%61,10%

57,50%62,30%

57%61%

77%70%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 РФ

52


Детская хирургия: в крае развёрнуто 90детских хирургических коек и 20 урологических.

В Краевой детской клинической больни-це на базе отделения неонаталогии и реанима-ции новорожденных продолжается оказаниехирургической помощи младенцам, работаетхирург-неонатолог. За истекший год - 208 (2011г. - 162) ребенка получили лечение в реанима-ции новорожденных и отделении патологии но-ворожденных. Этим детям выполнено - 88(2011г. - 106) оперативных вмешательства пре-имущественно V-VI групп сложности (коррек-ция пороков развития органов груди и живота,реконструктивные вмешательства). С порока-ми развития получили лечение - 40 (2011 г. -36) новорожденных, из них с множественными- 132 (2011г. - 8). Среди пороков развития по-прежнему преобладают дефекты желудочно-кишечного тракта (15): атрезия пищевода - 5,аноректальные пороки - 2, врождённая кишеч-ная непроходимость - 6, другие - 2. Среди дру-гих пороков развития отмечены: омфалоцеле -3 и гастрошизис - 1; диафрагмальная грыжа -3; крестцово-копчиковая тератома - 1; другиеаномалии - 17. В дальнейшем, на втором ме-сяце жизни эти дети продолжают лечение вотделении раннего возраста. За 2012 год про-лечено 56 детей (2011 г. - 44). Среди них 12 де-тей, носителей кишечных свищей (33 в 2010 г., 11- 2011 г). Данным детям было проведено 18 опе-ративных вмешательств (2011 г. - 21). Ряду па-циентов проводилось этапное хирургическое ле-чение, что требовало 2 и более операции.

Дальнейшее развитие получила эндоскопи-ческая хирургия. Всего выполнено - 166 (2011-119, 2010 г. - 127, 2009г.-89,) операций. При доб-рокачественных опухолях лёгкого и средосте-ния использована торакоскопия. Лапароскопияприменялась при острой хирургической и гине-кологической патологии, закрытой травме ор-ганов брюшной полости, плановые вмешатель-ства выполнены по поводу доброкачественныхопухолей забрюшинного пространства, печени,внутренних гениталий у девочек, идиопатичес-ком варикоцеле, грыжах брюшной стенки. Воз-раст пациентов от 2 недель и старше.

За прошедший год продолжено эндохирур-гическое лечение осложненного острого аппен-дицита, врожденного пилоростеноза, гастроэ-зофагиально-рефлюксной болезни. Достаточноуспешно использованы методики лапароскопи-ческих вмешательств при холедохолитиазе (сприменением ЭОПа), эхинококковых кистах

печени, легкого, диафрагмальных грыж. Вы-полнена редкая операция в детском возрасте:лапароскопическая кардиомиотомия по Гелле-ру, с фундопликацией по Тупе.

Достаточно успешно продолжено примене-ние таких высокотехнологичных операций, каканоректопластика по Пенья, брюшно-промеж-ностная резекция по Соаве.

Трансфузиологическая служба: в 2009-2010 гг. проведена модернизация ГКУЗ "Кра-евая станция переливания крови", которая былавключена в федеральную программу. За счетассигнований федерального бюджета в ГУЗ"Краевая станция переливания крови" получе-но 58 единиц современного высокотехнологи-ческого оборудования: морозильное оборудова-ние для хранения компонентов крови, оборудо-вание для обследования, фракционирования ивирусинактивации донорской крови, донорскиекресла для создания комфортных условий длядоноров, мобильная станция переливания кро-ви для заготовки крови в выездных условиях,компьютерная техника для формирования еди-ной информационной базы данных России.Модернизация производств позволила увели-чить производственные мощности в два раза.На базе КСПК работает холодильный комп-лекс объёмом на 5 тонн, предназначенный дляобеспечения инфекционной безопасности и ка-рантинизации компонентов крови, для беспере-бойного обеспечения ЛПУ области компонен-тами крови и плазмой. Подобная установка на2,5 тонны установлена в Краевой больнице №4. Для обеспечения инфекционной и иммуно-логической безопасности донорской крови вучреждениях службы крови края осуществля-лась 100%-я лейкофильтрация компонентов кро-ви, 100%-я карантинизация свежезаморожен-ной плазмы, обследование всех доноров пошкале трансфузионно-опасных антигенов. По-казатель "число доноров на 1000 населения" в2012 году в целом по краю составил 12,7 в го-роде Чите-40, среднероссийский-12,0. В Забай-кальском крае нет дефицита донорской крови.Потребность ЛПУ в компонентах донорскойкрови полностью удовлетворяется

Развивается служба эфферентологии,всего развёрнуто 4 отделения и 4 кабинета (23койки). В районах кабинеты эфферентных ме-тодов лечения работают в ЦРБ Сретенска, Газ-Завода, Красного Чикоя, Краевой больнице №3, КБВЛ № 3. В 2009 году открыты кабинеты вБорзе и КДИБ. В 2011 году открыт кабинет в

53


Краевой больнице № 4. Внедрены новые ме-тодики лечения: направлен транспорт антиби-отиков с лазерной обработкой крови, лазерноеоблучение крови при гестозах лёгкой и среднейстепени, с 2009г. - гемокабоперфузия (селектив-ная гемосорбция при лечении сепсиса), фотоге-мотерапия у беременных с пиелонефритом, кас-кадный плазмаферез. С 2012г. - лейкофильтрацияпри лейкозах и пиелонефритах, сорбционные ме-тоды лечения перитонитов, мембранный плазма-ерез при СКВ и медиастенитах.

Таблица 5Общее количество процедур,

проведенных по годам

Центр амбулаторной хирургии. Откры-тие центра амбулаторной хирургии на базе КДЦсостоялось в декабре 2007 года. Центр рабо-тает эффективно: за 2012 год проведено 507операций и 1838 манипуляций. Среди операций- 270 хирургических: 18 грыжесечений, 66 опера-ций на щитовидной железе, 29 лапароскопичес-ких холецистэктомий. За год 752 анестезиоло-гических пособия, из них 98 эндонаркозов. Сред-ние сроки лечения в ЦАХ - 7,0 пациенто-дня.

Эндоскопия.В крае трудится 40 врачей - эндоскопис-

тов. Количество эндоскопических исследова-ний в 2012 году - 54686. Нагрузка на один эн-доскоп в год - 355 исследований.

В отделении эндоскопии ГУЗ ККБ внедре-ны новые технологии: аргоноплазменная коа-гуляция - проводится остановка желудочно-ки-шечных и лёгочных кровотечений, клапаннаябронхоблокация, эндоскопическое лечение по-сттравматических рубцовых стриктур пищево-да, рубцовых стенозов различных анастомозов,деструкция опухоли трахеи, пищевода. За 2012год проведено 50 полипэктомий, 10 папиллос-финктеротомий, 21 реканализация опухолей пи-щевода, трахеи с помощью аргоно-плазменнойкоагуляции, 2 пациентам проведена клапаннаябронхоблокация.

ДТП.На территории Забайкальского края в те-

чение последних лет сохраняется напряженнаяситуация по смертности при ДТП. Показатель

смертности от ДТП на 100 тысяч населенияимеет тенденцию к снижению с 30.1 в 2009г.до 25.2 в 2012г. (снижение составило 16%), ноостается выше показателя по РФ на 26% (20.1на 100 тысяч чел. по РФ за 2011г.).

Таблица 6Количество ДТП, раненых и погибших

в Забайкальском крае

За 2012 год от ДТП погибло 277 человек.При анализе данных смертности при ДТП вы-явлено, что из всех погибших за 2012 год, чис-ло погибших на месте и до 7 суток после ДТПсоставляет 262 человека или 94,5%, что гово-рит о тяжести полученных травм, несовмести-мых с жизнью. В сравнении с 2011 годом про-изошло снижение количества ДТП на 99(7,1%), числа погибших на 2 (0,7%), числа по-страдавших на 106 (6,2%). Вместе с тем с14,0% до 14,7% увеличилась тяжесть послед-ствий дорожных происшествий, т.е. из 100 по-страдавших в ДТП людей практически каждый7 умирает от последствий ДТП.

В 2012 году федеральная автодорога За-байкальского края М-55 "Байкал" Чита-Ир-кутск вошла в федеральную программу совер-шенствования медицинской помощи постра-давшим при дорожно-транспортных происше-ствиях. В 2012 году размер федеральной суб-сидии бюджету Забайкальского края состав-лял 298 710,4 тыс.рублей. Из краевого бюд-жета на софинансирование мероприятий выде-лены финансовые средства в размере 26 951,92тыс. рублей. Общая сумма финансированиямероприятий составляла 325 662,32 тыс. руб-лей. Дооснащены травмацентры первого уров-ня в ГУЗ "Краевая клиническая больница" иГУЗ "Краевая детская клиническая больница"г. Читы, развернут травмацентр второго уров-ня на базе ГУЗ "Петровск-Забайкальская цен-тральная районная больница", травмацентрытретьего уровня на базе ГУЗ "Улетовская цен-тральная районная больница", "Хилокская цен-тральная районная больница".

Процедуры 2008 2009 2010 2011 2012

Плазмаферез 2540 2379 2279 2168 1964

УФО 5173 5272 10347 6860 5994

ВЛО 8397 9044 8046 9071 10772

Гемосорбция 12 - 18 13 8

2009 2010 2011 2012

Kоличество ДТП 1369 1429 1386 1287

Погибшие от всех видовтранспортных несчастныхслучаев

336 304 312 325

Погибшие от ДТП 215 192 279 277

Раненые 1763 1757 1721 1615

54


Главным хирургом края за 2012 год выпол-нены 21 командировка в 6 районов края. Про-должается работа подкомиссии по хирургии,за год проведено 5 аттестационных комиссий.За 2012 год рассмотрено 34 жалобы и 78 обра-щений граждан, во всех случаях жалоб прово-дилось служебное расследование. В газете"Будьте здоровы" продолжается ежемесячнаярубрика - "Блокнот практикующего хирурга".Всего мной написано и опубликовано в различ-ных печатных СМИ 31 статья о работе хирур-гов Забайкалья, 5 из них в московской "Меди-цинской газете".

Сохраняется система курации районов спе-циалистами ККБ и ЧГМА, анализируются всеистории болезни пациентов, умерших от хирур-гической патологии.

Новые хирургические технологии.Отмечается планомерное увеличение

объёмов высокотехнологической медицинскойпомощи населению Забайкальского края повсем позициям.

Травматология - ортопедия. На базецентра эндопротезирования Краевой клиничес-кой больницы и в Городской клинической боль-нице № 1 проводятся операции по эндопроте-зированию крупных суставов, за 2006г. - про-ведено 136 операций; за 2010 год - 375 эндоп-ротезирований, за 2011 год - 527, за 2012 год -511. Успешно функционирует филиал ННИИТОна базе травм.отделения ГКБ № 1. В стацио-нарах г.Читы активно внедряется прогрессив-ная методика функционального "блокированно-го" остеосинтеза при переломах длинных труб-чатых костей, сокращающая сроки лечения инетрудоспособности в несколько раз. Освоенысложнейшие реконструктивно - восстанови-тельные операции при переломах таза.

Сердечно - сосудистая хирургия. Запрошедший год ангиорентгенологи выполнили575 коронарографий и 76 операций коронарнойангиопластики.

За 2012 год выполнено 248 имплантацийэлектрокардиостимуляторов (в 2011г. - 298).

С сентября 2006 года своими силами уве-ренно выполняются операции на "открытом"сердце с применением аппарата искусственногокровообращения, если в 2006 году выполнено14 операций, то уже в 2011 год проведено 45операций: 32 аортокоронарных шунтирования,10 операций пластики пороков клапанов серд-ца, 2 удаления миксомы сердца. В 2012 году -43 операции на открытом сердце (36 АКШ, 5протезирований клапанов, 1 закрытие дефектаМПП, 1 протезирование восходящей аорты). Все-го открытых операций на экстракраниальных со-судах за 2012г. выполнено 42 больным (за 2009году 26, за 2010 - 34 операции, за 2011 - 57), дан-ная методика позволяет активно предотвра-тить ишемические инсульты головного мозга.

Снижение объёмов кардиохирургическойпомощи в 2012 году связано с тем, что в течениегода ангиографический комплекс ГУЗ "Краеваяклиническая больница" не работал 6 месяцев.

Рентгенхирургия.За истекший 2012 год в отделении рентге-

нохирургических методов диагностики и лече-ния ККБ выполнено в общей сложности 2733вмешательства, в том числе почти 800 анги-ографий (из них 552 коронарных ангиографий)и более 80 ангиопластик. В экстренном поряд-ке прооперированы 30 пациентов с острым рас-стройством коронарного кровообращения (ин-фаркт миокарда и нестабильная стенокардия).Продолжалось внедрение широкую клиничес-кую практику новых методы исследования -

Кардиохирургическая помощь

94 87 76148 166 213 208298 248

804671 715

575

131128122754034181135119

810758596

374269

0200400

600800

1000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Стентирование коронарных артерийИмплантация ЭКСКоронарография

Кардиохирургическая помощь

55


коронарографии, шунтографии, вентрикулогра-фия, и методы количественного анализа дан-ных коронаро- и вентрикулографии. Внедряет-ся в широкую практику операции малоинвазив-ного восстановления просвета сосудов - анги-опластика и стентирование коронарных (75 опе-раций) и периферических (10). По-прежнемусущественная часть работы выполнялась всодружестве с отделением гнойной хирургии.Хирургами отделения коррекции нарушениясердечного ритма выполнено почти 250 опера-ций по установке и замене искусственных во-дителей сердечного ритма. Помимо коронар-ной ангиопластики, в 2012 году выполнено 10ангиопластик периферических (бедренных,подвздошных, подключичных) артерий, 1 анги-опластика почечных артерий и 1 операция ан-гиопластики со стентированием сонных арте-рий. При этом были выполнены операции с при-менением устройств защиты дистального рус-ла, предотвращающих тромбоэмболию и раз-витие ишемического инсульта.

В 2012 году продолжено внедрение новогометода лечения мимы матки - эмболизацииматочных артерий. Выполнено 3 операции.Впервые выполнены такие рентгенохирурги-ческие вмешательства, как папиллосфинк-тероклазия при желчнокаменной болезни, ме-ханическая литотрипсия желчных камнейпри желчнокаменной болезни, которые позво-лили избежать открытого хирургического вме-шательства у пациента пожилого возраста свысоким риском операции.

Новым явилась и эндоваскулярная тром-бэкстракция при остром коронарном тромбо-зе. Извлечение тромботических масс из коро-нарной артерии при помощи специального тром-боэкстракционного катетера позволяет избе-

жать дополнительной эмболизации дистально-го русла и улучшить результаты лечения ост-рого тромбоза.

С началом программы модернизации и поз-же - сосудистой программы началось и продол-жается приобретение нового оборудования дляотделения рентгенохирургических методовдиагностики и лечения. В 2012 году приобре-тены, установлены и введены в эксплуатациюаппараты и приборы согласно потребности:1. Ангиограф Innova 31000 Optima edition2. Ангиограф ALLURA Xper FD20 с систе-

мой архивации PACS Synapse 43. Передвижной рентгенохирургический аппа-

рат типа С-дуга OEC 9900 Elite cardiac (пе-редвижной ангиограф) с рентгенохирургичес-ким столом

4. Ультразвуковой сканер VIVID-E с тремядатчиками и пункционной насадкой.

5. Аппарат внутриаортальной баллонной кон-трпульсации CS300.

Новые ангиографы не только обладаютулучшенной визуализацией, но и предоставля-ют исследователю новые возможности: полу-чение трехмерного изображения сосудов, по-лучение изображения в режиме цифровой суб-тракционной ангиографии, отслеживание болю-са контраста вдоль конечности путем одно-кратного введения и многое другое.

Офтальмология. В Забайкальском краепродолжает работать программа по офтальмо-логии, принятая в 2002г., конечной целью кото-рой является качественное, на мировом уров-не, оказание хирургической, лазерной, диагно-стической помощи. Имплантировано хруста-ликов 4248, по поводу глаукомы оперировано1521 больной. Внедрены новые методы диаг-ностики и лечения: лазерная гониопластика;

56


эпибульбарное пломбирование склеры с гидро-ретинопексией сетчатки при отслойке; задняязакрытая витрэктомия с введением различныхзаместителей стекловидного тела. С каждымгодом снижается количество больных, получа-ющих лечение за пределами области, в МНТКг.Иркутска. Очереди на оперативное лечениепрактически нет.

Урология. Качественно новое, современ-ное оснащение урологической службы края при-вело к значительному росту современных, ма-лотравматичных операций. Всего за 2012 годпроведено 480 эндоурологических операций:ТУР мочевого пузыря, ТУР ДГПЖ, операциипри варикоцеле, лапароскопическое иссечениекисты почки. За последний год процент эндос-копических операций составил 34%. Проводят-

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2000 2003 2005 2007 2012

Имплантировано ИОЛ.

Лазерные операции при глаукоме.

ся цистэктомии, радикальные простатэктомии.Внедрена лапароскопическая нефропексия, рет-роперитонеоскопическая кистэктомия.

Оториноларингология.В 2012 г. в отделении оториноларинголо-

гии ККБ активно использовалось современноемикроэндоскопическое оборудование. Основноенаправление в отчетном году было освоение иувеличение объёмов санирующих слухсохраня-ющих и слухвостонавливающих операций наухе, повышение функционального качествавыполняемых слухулучшающих операций.

За 2012г. в отделении оториноларинголо-гии ККБ выполнено 29 (2011г.-54) слухвосто-навливающих операции на ухе: тимпанопласти-ка с реконструкцией цепи слуховых косточектитановыми протезами фирмы KURZ PORP,

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Лазерная иридэктомия

Лазернаятрабекулопластика

Лазернаядесцеметогониопунктура

Лазерная гониопластика

57


TORP, которые относятся к ВТМП. Все слу-хулучшающие операции выполнены с хорошимфункциональны результатом.

Продолжалось освоение и внедрение в кли-ническую практику высокотехнологичных мик-роэндоскопических операций на полости носаи околоносовых пазухах:

-микроэндоскопическая эндонозальная эт-моидотомия, гайморотомия, фронтотомия, сфе-нотомия. Всего выполнено - 97 операций (2011г.- 130, 2010г.-129, 2009г. - 118).

Выполнялись микроларингохирургическиеоперации на гортани под прямой микроларин-госкопией аппаратом Кляйнзассера - выполне-но 14 операций (2011г. - 32 операции).

Нейрохирургия. Нейрохирурги ККБ ос-воили новое оборудование: операционный мик-роскоп, нейрохирургическую стойку. Хирурги-ческая активность в отделении за 2012г. -49,6%. Отмечается рост нейроонкологическихзаболеваний: в отделении пролечено 75 боль-ных: 66 - опухоли головного мозга, 4 - спинно-го, 5 - другие, включая метастазы. Опериро-вано из них 54. Оперировано 150 больных с гры-жами диска. Большинство операций проводят-ся с применением микроскопа, эндоскопичес-кой ассистенцией.

В 2012 году продолжена работа по внедре-нию метода транспедикулярной стабилизациипозвоночника при травме, а также стабилизи-рующие операции при травме краниовертебраль-ного перехода задним доступом металлоконст-рукцией "Stryker". Совершенствуется операцияэндоназального удаления опухолей гипофиза.

Продолжается внедрение в работу отде-ления оперативных вмешательств при гемор-рагических инсультах: локальный тромболизис.

Продолжается совершенствование оператив-ных вмешательств при аневризмах и артериове-нозных мальформациях сосудов головного мозга.

Внедрен метод динамической стабилиза-ции системой "Кофлекс" при остеохондрозе ос-ложненной грыжей диска

Челюстно - лицевая хирургия. На базеГУЗ "Краевая клиническая больница" развёр-нуто специализированное отделение, оснащён-ное современным медицинским оборудовани-ем, позволяющим выполнить реконструктивно- восстановительные операции с элементамимикрохирургии. Внедрены новые методики:остеосинтез нижней челюсти, фиксация скуловойкости титановыми пластинами Конмет, многовек-торный SMAS лифтинг, фронто-темпоральный

лифтинг, ЛИФТИНГ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦАлипофилинг больших объемов, синуслифтинг, пла-стика дефектов молочной железы после ради-кальных операций по поводу рака, пластика слож-ными кожно-мышечными лоскутами на сосуди-стой ножке, свободные тканевые импланты намикрососудистом анастамозеактивное, вакуум-ное дренирование послеоперационных ран. Со-вместно с отделением гнойной хирургии разра-ботан алгоритм лечения тяжелых медиастени-тов. Совместно с гнойной хирургией и травмато-логическим отделением начато лечение хрони-ческих язв конечностей с применением тканевыхимплантов на микрососудистом анастомозе.

На современном уровне оказывают по-мощь и медики Городской клиническойбольницы № 1 г.Читы. С марта 2007 годана базе больницы открыт филиал Новосибирс-кого научно-исследовательского институтатравматологии - ортопедии (ННИИТО). Напоток поставлено эндопротезирование коленныхи тазобедренных суставов.

На базе ГКБ № 1 за счет федеральныхквот за 2012 год выполнено 195 операций попротезированию крупных суставов (100 - тазо-бедренного, 95 - коленного). Всего за год набазе отделения выполнено 332 операций по по-воду первичного протезирования крупных сус-тавов (185 - тазобедренного, 139 - коленного, 8- мелких суставов кисти), 3 ревизионных про-тезирования коленного сустава, 3 ревизионныхпротезирования тазобедренного сустава.

На базе Краевой клинической больницы за2012 год выполнено 179 операций по поводупервичного протезирования крупных суставов(122 - тазобедренных, 52 - коленных суставов)из них 60 за счет федеральных квот, 45 за счетФСС, 74 за счет других источников.

Итого: 511 первичных эндопротезированийкрупных суставов.

В 2012 году выполнены следующие опера-ции на позвоночнике:

Декомпрессивно-стабилизирующее вме-шательство с резекцией позвонка, межпозвон-кового диска с использованием костной плас-тики (спондилодеза) - 24 шт.

Восстановление высоты тела позвонка иего опорной функции путем введения костногоцемента или биокомпозитных материалов подинтраоперационной флюороскопией - 56 шт.

Декомпрессивно-стабилизирующее вме-шательство с резекцией новообразования ипозвонка из вентрального или заднего доступа

58


со спондилосинтезом позвоночника с исполь-зованием погружных имплантов и стабилизи-рующих систем - 9 шт.

Декомпрессивно-стабилизирующее вме-шательство с резекцией позвонка, межпозвон-кового диска, и связочных элементов сегмен-та позвоночника из заднего доступов, репози-ционно-стабилизирующий спондилосинтез сиспользованием костной пластики (спондило-деза), погружных имплантов и стабилизирую-щих систем -37 шт.

Вмешательства на костях и суставах сприменением высоких технологий:

Замещение хрящевых, костно-хрящевых исвязочных дефектов суставных поверхностейкрупных суставов биологическими и синтети-ческими материалами - 64 шт.

Комбинированное и последовательное ис-пользование чрескостного и блокируемого ин-трамедуллярного или накостного остеосинтезапри переломах костей таза - 22 шт.

Реконструкция диафиза длинных трубча-тых костей при неправильно сросшихся пере-ломах и ложных суставов с использованиемостеотомии, костной аутопластики или исполь-зования костных заменителей с блокирующиминтрамедуллярным остеосинтезом с рассвер-ливанием костно-мозгового канала - 24 шт.

Оценивая в целом и сравнивая показателихирургической службы края с предыдущимигодами, следует признать проделанную за годработу, как удовлетворительную. Снизиласьпослеоперационная летальность по отдельнымнозологическим формам экстренной хирургии,сократились средние сроки лечения хирурги-ческих больных. Продолжается работа по пос-ледипломному обучению хирургов, вырос ин-терес хирургов к своевременной профессио-нальной аттестации и сертификации, в практи-ческом здравоохранении широко внедряютсяновые прогрессивные медицинские технологии.Ощутимы результаты работы Ассоциации он-кологов, научно - практического Обществатравматологов - ортопедов. Новое развитиеполучило Забайкальское краевое обществохирургов.

В то же время в ряде районов активностьнизка, районными хирургами слабо проводит-ся работа по диспансеризации населения тер-ритории с заболеваниями, требующими хирур-гического лечения. Залог нашего общего ус-пеха - увеличение объёмов плановой хирурги-ческой помощи, внедрение новых методик об-

следования и лечения больных, наращиваниеобъёмов высокотехнологичных видов медицин-ской помощи на территории края, активное уча-стие в национальной программе диспансериза-ции населения России и других федеральныхпрограммах.

В 2013 году планируется продолжить ра-боту по профессиональному росту врачей хи-рургов районных больниц и краевых учрежде-ний путем обучения их на центральных базахГИДУВов и ФУВ ЧГМА; организацию и про-ведение выездных семинаров по наиболее важ-ным разделам хирургии, травматологии, анес-тезиологии, детской хирургии и др.; увеличитьобъёмы высокотехнологичной медицинскойпомощи; а также усилить работу над дефекта-ми оказания хирургических видов помощи.

К отдельным задачам хирургическойслужбы на 2013 год относится:

Освоение эндоваскулярных вмешательствпри аневризмах сосудов головного мозга;

Увеличение числа кардиохирургическихопераций на "работающем" сердце;

Открытие отделения реанимации для кар-диохирургических больных в ККБ;

Продолжение внедрения перитонеальногодиализа как следующий шаг на пути к пере-садке донорской почки;

Усиление травматологической службыкрая по лечению пострадавших в ДТП;

Частичная замена дорогостоящего стаци-онарного лечения хирургических больных настационарзамещающие технологии;

Необходимо активизировать работу поширокому и своевременному применению реа-билитации хирургических больных.

Продолжается подготовка к межрегио-нальной конференции "Реабилитация хирурги-ческих больных в условиях модернизации оте-чественного и регионального здравоохранения",намеченной на сентябрь 2013 года на базе ку-рорта "Дарасун". Правительством Забайкаль-ского края конференция включена в Переченьосновных социально значимых для края мероп-риятий в 2013 году.

59


Таблица 6Развитие высокотехнологичной медицинской помощи населению

Забайкальского края за период 2007 - 2012 г.г.

ИНФОРМАЦИЯ

Научно-практическое обществохирургов Забайкальского края.

Очередное заседание Забайкальского кра-евого общества хирургов состоялось 18 апре-ля 2013 г. на базе Городской клинической боль-ницы №1.

Тема: " Новые технологии в лечении забо-леваний печени и поджелудочной железы".

Присутствовали врачи-хирурги лечебныхучреждений г.Читы и Забайкальского края, со-трудники кафедр хирургического профиляЧГМА, клинические ординаторы, интерны.

Доцент кафедры факультетской хирургииЕ.В.Размахнин выступил с докладом "Новыемалоинвазивные подходы в лечении желчнока-менной болезни", в котором приведены резуль-таты многолетних экспериментальных иссле-дований автора по поиску наиболее оптималь-ных методов разрушения конкрементов in vivoс помощью сочетания ультразвука и химичес-кого воздействия. Получены обнадеживающиерезультаты. Проведены десятки операций наживотных. Отработаны режимы с помощьюкоторых происходило наиболее быстрое и бе-зопасное фрагментирование конкрементов. На-мечены пути практического применения пред-лагаемых методик.

Заведующий кафедрой лучевой диагности-ки, профессор В.Ю.Погребняков, представилновую методику восстановления желчеистече-

ния при холедохолитиазе. Оригинальность зак-лючается в чреспеченочном доступе к препят-ствию в холедохе. Удачный опыт несколькихопераций дает возможность рекомендоватьданный метод к дальнейшему использованию.

Ассистент курса онкологии, к.м.н. Р.Ю.Хлобыстин представил первый в нашем краеопыт успешных гемигепатэктомий при опухо-левом поражении печени. Ранее подобныйобъем операций выполнялся лишь при травма-тическом повреждении печени ( Л.С.Лобанов,ГКБ №1). Несомненно, что это существенныйшаг вперед в развитии хирургии печени в на-шем крае. Особенно это актуально при мета-статическом поражении. Печень является ор-ганом-мишенью при многих локализациях но-вообразований.

В обсуждении докладов приняли участиемногие присутствующие. В заключение, про-фессор С.Л.Лобанов отметил важность и ак-туальность темы заседания. Высокая заболе-ваемость желчнокаменной болезнью, значи-тельное количество тяжелых осложнений, не-сомненно, требуют высокой активности хирур-гов при плановой санации, правильной лечеб-ной тактики в каждом конкретном случае. Боль-шое значение имеет и подготовка кадров и тех-ническое оснащение лечебных учреждений.

Председатель общества хирурговЗабайкальского края, профессор

С.Л.Лобанов

Секретарь Ю.С. Ханина

Виды помощи и год начала выполнения 2007 2008 2009 2010г. 2011г. 2012г.

1 Kоронарография (с 2003 года) 758 810 804 684 715 575

2 Kоронарное стентирование (с 2003 года) 122 128 130 85 88 76

3 Операции на открытом сердце (с 2003 года) 47 44 55 50 45 43

4 Имплантация электрокардиостимуляторов (с 1992 года) 143 167 208 220 294 248

5Реконструктивные операции на брахиоцефальныхартериях (с 1993 года)

15 19 26 34 57 42

6 Эндопротезирование крупных суставов (с 2003 года) 175 158 226 375 527 511

7Операции на позвоночнике - транспедикулярнаяфиксация, вертебропластика

33 80 79 86 118 168

8 Эндоурологические операции (с 2003 года) 160 140 198 234 282 272

9 Эндоскопические эндоназальные операции (с 2005 года) 137 140 155 173 130 130

10 Слухоулучшающие операции (с 2006г.) 5 12 31 56 40 46

10 Имплантация хрусталиков (с 1983 года) 2075 2061 2330 3220 4248 3727

60


7 сентября 2013 года отметила свой юби-лей доктор медицинских наук, профессор ЭммаДмитриевна Загородняя. Эмма Дмитриевна ро-дилась в многодетной семье в г. Сретенске Чи-тинской области. Обучаясь в школе, проявлялаособые математические способности, но, тем неменее, избрала профессию врача и поступила вЧитинский государственный медицинский инсти-тут, который окончила с отличием в 1962 году.Вся последующая трудовая жизнь Эммы Дмит-риевны связана с одной из наисложнейших ме-дицинских специальностей - акушерством и ги-некологией. После завершения обучения в кли-нической ординатуры на кафедре акушерства игинекологии ЧГМИ (1964 г.) работала врачом ор-динатором, а с 1966 г. заведующей родильнымотделением в родильном доме № 2 г. Читы. Загоды работы в родильном доме Эмма Дмитри-евна проявила себя как профессионал высочай-шего класса - сотни сложнейших родов и опера-ций, бессонные ночи дежурств и экстренных вы-зовов, лица счастливых и благодарных матерей.

Постоянные стремления к совершенству при-вели Эмму Дмитриевну в 1969 году на кафедруакушерства и гинекологии Читинского государ-ственного медицинского института, в котором онатрудится по настоящее время. Занимаясь науч-ной работой, Эмма Дмитриевна одной из первыхв стране изучала проблему тромбогеморрагичес-кого синдрома (ДВС-синдрома) в акушерстве ив 1974 году успешно защитила кандидатскуюдиссертацию на тему "Тромбоцитарные факто-ры свертывания крови при беременности". Не-заурядные организаторские способности, само-отдача и высочайший клинический опыт стали

К ЮБИЛЕЮ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК,ПРОФЕССОРА Э.Д. ЗАГОРОДНЕЙ

решающими в назначении Эммы Дмитриевнызаведующей кафедрой акушерства и гинеколо-гии в 1983 году, которую она возглавляла до 2011года (с 2001 года - кафедра акушерства и гине-кологии педиатрического факультета, ФПК иППС ЧГМА). В 1992 году Эмма Дмитриевна за-щитила докторскую диссертацию "Этиология, па-тогенез и терапия поздних гестозов у беремен-ных", став доктором медицинских наук, а затемпрофессором.

Эмма Дмитриевна - прекрасный педагог илектор. По сей день она передаёт свой бога-тейший клинический опыт студентам, интернам,ординаторам и практическим врачам. Сотниучеников Эммы Дмитриевны трудятся не толь-ко в г. Чите и Забайкальском крае, но и в раз-ных уголках страны.

Вся трудовая деятельность Эммы Дмит-риевны (стаж акушера-гинеколога - 45 лет!)связана с практическим здравоохранением: этои консультативные поездки на БАМ, Орловс-кий ГОК, Харанорский угольный разрез и прак-тически во все районы области. Потрясающаяработоспособность Эммы Дмитриевны позво-ляет ей и сегодня проводить профессорскиеобходы и консультации. Эмма Дмитриевна яв-ляется одним из ведущих экспертов по вопро-сам родовспоможения при Министерстве здра-воохранения Забайкальского края.

Научная деятельность Эммы Дмитриев-ны связана с вопросами акушерства. Она яв-ляется автором 200 печатных работ и рядапрактических рекомендаций для врачей, такихкак "Гестоз", "Неотложная помощь в акушер-стве и гинекологии", "Врождённые пороки раз-вития плода", "Детская гинекология".

Эмма Дмитриевна Загородняя награжденазваниями "Отличник здравоохранения РФ" и "Зас-луженный врач РФ" и поистине является флагма-ном и легендой Забайкальского родовспоможения.

Жизненного оптимизма, бодрости и здоро-вья Вам, глубокоуважаемая Эмма Дмитриевна!

Профессор Т.Е.Белокриницкая,д.м.н., профессор кафедры С.А.Иозефсон

и коллектив кафедрыакушерства и гинекологии

педиатрического факультета,ФПК и ППС ЧГМА.

61


Мы говорим: этот человек сделал себя сам. Этозначит - вопреки обстоятельствам, но благодаря при-родному уму, силе характера, целеустремлённостистал профессионалом высокого уровня, заметнойличностью в обществе. Это определение полностьюподходит Нине Нарановне Ильиной.

Родилась 4 августа 1943 года в семье реп-рессированных крестьян, в далёком от центра селеОнгоцон Акшинского района Читинской облас-ти. В 14 лет лишилась матери и стала главой се-мьи для младших брата и сестры.

Закончив сельскую школу, в 1960 году смоглапоступить в Читинский медицинский институт налечебно-профилактический факультет, что само посебе событие незаурядное, учитывая огромные кон-курсы в этот ВУЗ в те времена. В 1966 году успеш-но окончила институт и по распределению была на-правлена на работу в детское объединение № 1 Ин-годинского района г. Читы участковым педиатром.Именно практическая работа выявила незаурядные лич-ностные качества молодого врача: ответственность,чувство профессионального долга, стремление к по-вышению профессионализма, организаторские спо-собности, умение сопереживать чужой боли и беде.Она проработала всего три года, но сумела завое-вать признание коллег и любовь пациентов.

В 1969 году она поступает в клиническую орди-натуру на кафедру педиатрии, которой руководилапрофессор Е.П.Четвертакова, выдающийся врач пе-диатр. Профессиональная зрелость, высокая трудо-способность, целеустремлённость, аналитический умНины Нарановны, т.е. все качества, присущие учёно-му, не остались незамеченными и ей была предложе-на аспирантура по специальности на той же кафедре.

Дальнейшее становление в профессии педи-атра, учёного проходило уже на кафедре педиат-рии - от аспиранта до заведующей кафедры пе-

диатрии факультета последипломного образова-ния Читинской медицинской академии.

На каждом этапе профессиональной деятель-ности Н.Н.Ильина оставляет значимый вклад в ра-боту практических врачей педиатров. Во время вы-полнения кандидатской диссертации была заложе-на база гастроэнтерологической службы, которойдо этого не существовало: открыт амбулаторныйприём, функциональное обследование больных де-тей, лечение препаратами белковых гидролизатовпри синдроме мальдигестии и др.

Докторская диссертация " Рецидивирующиереспираторные заболевания у детей первых семи летжизни", защищённая в 1995 году в Санкт- Петер-бурге в 1995 году, не потеряла своей актуальностии в настоящее время. В детских учреждениях вне-дрены и активно используются методы профилак-тики и адекватного лечения часто болеющих детей.

Профессор Н.Н.Ильина продолжает активно вне-дрять новые методы лечения распространённых нару-шений здоровья и развития детей в практическое здра-воохранение: работая преподавателем на последип-ломных циклах усовершенствования врачей педиат-ров Забайкальского края; консультируя детей в город-ской детской клинической поликлинике № 3 г. Читы;проводя разбор сложных случаев на врачебных кон-ференциях. Выпускники педиатрического факультетапрошлых лет, бывшие курсанты циклов усовершен-ствования не теряют связи со своим преподавателем.

Высококвалифицированный врач, педагог и учё-ный Н.Н.Ильина - автор более 190 научных работ. Еюизданы пособия для врачей, сборник научно-прак-тических статей, рационализаторские предложения порезультатам научных исследований.

Н.Н.Ильина отличается простотой, душевностью,скромностью при высокой эрудиции и интеллекте.Очень чутко и уважительно относится к людям любойпрофессии и любого возраста, поэтому её не толькоуважают, как врача, но и любят как человека.

Н.Н.Ильина награждена Почётной грамотойМинистерства здравоохранения Российской Фе-дерации, Почётной грамотой Губернатора Забай-кальского края, Почётными грамотами Читинскоймедицинской академии.

Поздравляя с юбилеем Н.Н.Ильину желаемей творческого долголетия во благо здоровья под-растающего поколения Забайкальского края, бла-годарных учеников и семейного благополучия.

О.А.Мичудо Главный врач ГУЗ "Городская

детская клиническая поликлиника № 3,кандидат медицинских наук

70 ЛЕТ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК,ПРОФЕССОРА Н.Н. ИЛЬИНОЙ

62


К 70-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯШАПОВАЛОВА ГЕННАДИЯ ЕГОРОВИЧА

Шаповалов Геннадий Егорович родился 28сентября 1943 года в селе Поповка Кашарско-го района Ростовской области.

В 1973 году с отличием закончил ЧГМИ ибыл принят в клиническую ординатуру на ка-федру общей хирургии под руководством про-фессора Нины Игоревны Иорданской. Хирур-гическую стажировку успешно совмещал с ве-дением больных, научной деятельностью.

После окончания ординатуры ГеннадийЕгорович работал врачом в Дорожной клини-ческой больнице ст. Чита-2, одновременно обу-чаясь в заочной аспирантуре на кафедре об-щей хирургии (1975-1978 гг.). С 1978 г. - ассис-тент курса хирургических болезней стомато-логического факультета.

В 1979 г. Геннадий Егорович Шаповаловзащитил кандидатскую диссертацию "Пласти-ка больших вентральных послеоперационныхгрыж консервированными аллотрансплантата-ми". С 1981 по 1993 гг. работал ассистентомкафедры общей хирургии лечебного, педиат-рического и стоматологического факультетов.В ноябре 1993 г. избран доцентом курса хирур-

гических болезней стоматологического фа-культета. На этой должности Геннадий Егоро-вич работал до последних дней своей жизни(2001 г.).

Геннадий Егорович опубликовал более 30печатных работ, разработал рационализаторс-кие предложения по лиофилизации и хранениютканей, криотерапии и пр., активно участвовалв экспедициях по медицинскому обслуживаниюстроителей БАМа, в выполнении хоздоговор-ных программ.

Для детей и учеников Геннадий Егоровичвсегда являлся примером строгой дисциплины,большой ответственности, воспитанности иделикатности. Друзьям и близким известнытворческие таланты Геннадия Егоровича: онхорошо рисовал, танцевал и обладал уникаль-ным голосом. С огромным удовольствием пел вармии, дома, на даче, на работе и на всех празд-ничных мероприятиях. В последние годы жизниего особенно привлекало исполнение романсов("Гори, гори моя звезда", "Я встретил Вас…").

Сотрудники кафедрыобщей хирургии

63


К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ УЧАСТНИКА ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙВОЙНЫ ЯКОВА ДАВИДОВИЧА ГОЛЬДЕНЦВАЙГА - ОСНОВАТЕЛЯ

КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

В те далекие послевоенные годы, когдасоздавался молодой медицинский вуз Забай-калья (1953), его организацию приняли на своиплечи участники и ветераны Великой Отече-ственной войны. Это был их второй после фрон-тового, - трудовой подвиг. Более 20 тысяч вра-чей и выдающихся учёных вышло за эти годыиз стен нашей родной Alma Mater и, конечноже, большой вклад в их воспитание и подго-товку внесли наши замечательные учителя.Каждому студенту они отдали частичку своейдуши и шаг за шагом помогали развиваться нетолько своим ученикам, но и самой академии.

Сегодня хотелось бы рассказать о челове-ке, которому в этом году исполнилось 100 лет, обоснователе кафедры пропедевтики внутреннихболезней, замечательном преподавателе, и од-ном из лучших терапевтов Забайкалья, к.м.н.,доценте Якове Давидовиче Гольденцвайге.

Я.Д. Гольденцвайг родился 1 сентября1913 года в местечке Дунаевцы Каменец-По-дольской области в семье сельского врача.Очень рано началась его самостоятельная тру-довая жизнь: после окончания 7 классов сталработать мастером в кустарной механическоймастерской, а затем токарем в чугунолитей-ном цехе завода "Смычка" в м. Дунаевцы. В1932 году закончил рабочий факультет приОдесском медицинском институте, поступил напервый курс по специальности "санитарно-ги-гиеническое дело" и в 1937 году получил дип-лом с отличием. В течение года после оконча-ния вуза работал на Донбассе (г. Макеевка)

врачом-преподавателем фельдшерско-акушер-ской школы и одновременно врачом Макеевс-кой санитарно-эпидемической станции. Почув-ствовав интерес к преподавательской и науч-ной работе, в 1938 году поступил в аспиранту-ру при кафедре физиологии Винницкого меди-цинского института, связи с клиникой не терял,был внештатным ординатором кафедры про-педевтики внутренних болезней этого вуза. В1941 г. закончил диссертационное исследова-ние "Инсулин и желудочная секреция". Этоттруд был доложен на заседании ученого сове-та Винницкого медицинского института, одна-ко защитить кандидатскую диссертацию непозволила война. С августа 1941 года началсябоевой путь в действующей армии. Вначалеординатором эвакогоспиталей 2035, 1628, а пос-ле окончания курсов усовершенствования ме-дицинского состава Закарпатского военногоокруга (г. Тбилиси) был назначен командиромгоспитального взвода 520 ОМСБ 417 Стрелко-вой Дивизии. Закончил войну майором меди-цинской службы. С ноября 1945 года назначенпомощником начальника лаборатории автоме-дицины Уральского военного округа. Последемобилизации из рядов Советской Армии,имея богатый клинический опыт и стремлениек преподавательской работе, принят ассистен-том кафедры пропедевтики внутренних болез-ней Свердловского медицинского института, азатем переехал в Смоленск за своим научнымруководителем заслуженным деятелем наукиК.В. Луниным, где продолжал трудиться асси-стентом кафедры факультетской терапии(1947-1954 гг.). 24 ноября 1953 г. в Совете Цен-трального института усовершенствования вра-чей в Москве защитил кандидатскую диссер-тацию уже по другой теме - "Нарушение кис-лотно-щелочного равновесия газообмена и не-которых элементов межуточного обмена приразличных заболеваниях и состояниях челове-ческого организма". В 1958 году прошел поконкурсу, утвержден в должности заведующе-го кафедрой пропедевтики внутренних болез-ней ЧГМИ. По приезду в г. Читу, организовалклиническую базу в городской больнице № 1,прекрасно читал курс лекций для студентов сиспользованием современных достижений оте-чественной и зарубежной медицинской науки,

64


его клинические разборы увлекали не тольковрачей, но и студентов, особое внимание уде-лял практическим навыкам, создал условия дляплодотворной научно-исследовательской рабо-ты. Он проводил большую общественную ра-боту, являясь председателем Читинского от-деления Всесоюзного общества терапевтов(1959), председателем 1-ой клинической тера-певтической методкомиссии (1960), членомнаучной курортной комиссии, занимался науч-ными исследованиями на курортах Забайкалья.С результатами научных поисков он выступална научных конференциях в Смоленске, на 2-ой Сибирской конференции (г. Иркутск, 1964),выездной сессии Института терапии АМНСССР в г. Иркутске (1967). Постоянно консуль-тировал больных не только в клиниках инсти-тута, но и в различных учреждениях области(курорт Дарасун). Опубликовал более 50 науч-ных статей, в основном в центральной печати.Большинство их них посвящены изучению га-зов крови и кислотно-щелочному равновесию,действию диуретических и других лекарствен-ных средств. Как участник Великой Отече-

ственной войны награжден 2-мя орденами"Красной Звезды" (1942, 1943), медалью "Запобеду над Германией в 1941-1945 гг" (1945).В 1973 году за хорошую работу по подготовкеврачебных кадров и оказанию медицинскойпомощи приказом министра здравоохраненияСССР № 222-Н от 11 мая 1973 года награждензначком "Отличнику здравоохранения". Подго-товил много талантливых врачей (СавельеваТ.В., Лоскутникова Н.В., Аграноник Г.Л., Со-роко Н.Г., Куликова С.В. и др.). В связи с ухо-дом на пенсию (1974 год) был освобожден отзанимаемой должности и уехал в г. Брянск, гдевскоре скончался от инфаркта миокарда.

Память о Якове Давидовиче Гольденцвай-ге сохраняется на кафедре пропедевтике вуза,в его учениках и коллегах, в сердцах благодар-ных пациентов. Его имя вписано на Мемориа-ле участников и ветеранов Великой Отече-ственной войны 1941-1945 гг. - сотрудниковЧитинской медицинской академии, открытом 5мая 2010 года к 65-летию Великой Победы.

Профессор В.П. Смекалов

65


К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

Уважаемые коллеги!Редакционная коллегия ежеквартального

научно-практического журнала "Забайкальскиймедицинский журнал" принимает материалыдля публикации по следующим рубрикам:- вопросы организации здравоохранения;- клинические лекции;- новые медицинские технологии;- случаи из практики;- краткие сообщения.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВРедакция "Забайкальского медицин-

ского журнала" просит внимательно озна-комиться с нижеследующими положения-ми по изданию журнальных публикаций

Статья должна быть представлена в пе-чатном виде и на электронном носителе в фор-мате MS Word (любой версии).

Бумажный вариант статьи должен бытьнапечатан на одной стороне листа А4 через 1,5интервала, шрифт Times New Roman, кегль - 14.Размеры полей: левое - 30 мм, правое - 10 мм,верхнее и нижнее - каждое не менее 20 мм.

Объем публикаций по вопросам организа-ции здравоохранения не должен превышать 5-7 страниц, лекций - 12-15 страниц, случаев изпрактики - 2-4 страницы, кратких сообщений -2-3 страницы.

Структура оригинальной статьиТитульная часть статьи должна содержать:

индекс УДК, название статьи, фамилию и иници-алы автора(ов), наименование организации.

Основной текст статьи должен структур-но строиться в следующем порядке: введение;цель исследования; методы и материалы; резуль-таты и обсуждение; заключение; литература.

Единицы измерения, характеристики и по-казатели изучаемых явлений должны бытьпредставлены в единицах единой метрическойсистемы.

Таблицы, диаграммы и рисунки помеща-ются в тексте по ходу изложения. Иллюстра-тивный материал должен быть пронумеровани снабжен подписями.

Цитируемая литература приводится в ал-фавитном порядке (русские, затем иностран-ные источники) в соответствии с действующимГОСТом. В тексте статьи литературные ис-точники проставляются цифрами в квадратныхскобках, соответственно списку.

Вся ответственность за достоверностьпредставленных данных возлагается на авто-ра(ов) статьи.

Статьи, не соответствующие указанным тре-бованиям, к опубликованию не принимаются.

Материалы для публикации отправля-ются или сдаются в редакцию по адресу:

672090, г.Чита, ул. Горького, 39-а, ЧГМА,редакционно-издательский центр.

Documents

%d0%97%d0%9c%d0%96%20%e2%84%96%203%202013%20%d0%b3