¿Qué es el Trastorno de Déficit de Atención

(Hiperactivo)?

Por Dr. Lewis Mehl-Madrona, M.D., Ph.D. Center for Health and Healing

Beth Israel Medical Center

El Trastorno de Déficit de Atenciónt Hiperactividad,normalmente diagnosticado primeramente en niños y adolescentes, se caracteriza por grados de falta de atención inadecuados, impulsividad y/o hiperactividad. Un niño con Trastorno de Déficit de Atención Hiperactividad normalmente es:

• impulsivo

• olvidadizo

• inquieto hasta el punto de alterarse

• inclinado a hundirse

• incapaz de acabar las tareas

• impredecible

• tiene arranques de cólera

Estas características aparecen en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica, y no son debidas a otras causas físicas, mentales o emocionales. De vez en cuando, todos los niños se distraen, son impulsivos y exhiben altos niveles de actividad. No obstante, para los niños con ADHD, la persistencia, hábito, y frecuencia de este comportamiento es mucho mayor. Estos comportamientos son la regla, no la excepción. La variabilidad en el cumplimiento es también común entre niños con ADHD. Por ejemplo, es difícil para los maestros comprender porque un niño puede recordar las tareas asignadas para hacer en casa el Lunes y el Martes pero olvidarlas el Miércoles.

Cuando el ADHD no es identificado o tratado, un niño tiene un alto riesgo de tener:

• capacidad de aprender deteriorada

• autoestima disminuida

• problemas sociales

• dificultades familiares

• potenciales efectos negativos a largo plazo

El ADHD no es nuevo, aunque nuestra comprensión del trastorno está todavía en desarrollo. La ciencia médica se dió primero cuenta de que el niño mostraba falta de atención, impulsividad y hiperactividad en 1902. Desde entonces, el trastorno ha recibido numerosos nombres, incluyendo Minimal Brain Dysfunction or Minimal Brain Damage, and Hyperkinesis, The Hyperkinetic Reaction of Childhood or Hyperactivity.En 1980, el diagnóstico de Trastorno de Déficit de Atención fué formalmente reconocido en el Diagnostic and Statistical Manual, 3rd edition (DSM III), el manual de diagnóstico oficial de la American Psychiatric Association (APA).

Se ha estimado que el ADHD afecta del 3-5% de la población en edad escolar, lo que significa 3.5 millones de niños en los Estados Unidos.

ADHD: Diagnóstico y Teorías

Rápido Índice del Diagnóstico y Teorías de ADHD

• Diagnóstico de ADHD

o ¿Cómo se diagnostica el ADHD?

o ADD vs. ADHD: Subtipos de Diagnóstico

o Diagnóstico Formal de ADHD

o Consideraciones Adicionales sobre ADHD, Tipo predominantemente inatento

o Evaluaciones basadas en el contexto escolar

o PGARD Protocolo de Evaluación Doble-estrato

o ¿Qué otros comportamientos pueden parecerse a ADHD?

o Trastornos Mentales Relacionados y Comorbidad

• Las teorías de las Causas de ADHD

o Teorías neurobiológicas: Visión Patofisiológica

o Teorías Genéticas de ADHD

o Influencias ambientales & Otros Factores Posibles

Tabaco , Azúcar Alto, Dieta Alta en Carbohidratos durante el embarazo

Uso de la cocaína durante el embarazo relacionado con el ADHD

o Creatividad y ADHD

o Tería de ADHD. Cerebro-Izquierda/Cerebro-derecha

o Aspectos evolutivos del ADHD

Diagnóstico de ADHD

No hay un test médico concreto para diagnosticar ADHD, a menudo se hace el diagnóstico de ADHD subjetivamente. Esta es la razón por la cual es imperativo que el diagnóstico sea hecho adecuadamente y por una persona apropiada y cualificada. El Diagnostic Statistical Manual (1997), tiene una lista de seis pasos esenciales para diagnosticar ADHD.

1. El primer paso es la entrevista con los padres. Esta debe incluir los problemas presentes, historial de desarrollo, y historial familiar.

2. El segundo paso es entrevistar al niño acerca de su hogar, escuela y funcionamiento social.

3. Entonces se rellenan las escalas de comportamiento relativas al hogar y a la escuela.

4. El cuarto paso es obtener datos de la escuela. Los datos deben reflejar los diversos grados, obtención de grados escolares, obtención de puntuaciones en los tests, situación actual, y demás información pertinente.

5. El quinto paso es el test psicológico para IQ (coeficiente de inteligencia) y pantalla para incapacidad de aprendizaje. Este paso podría haber sido completado previamente.

6. El sexto paso son los exámenes físicos y/o neurológicos.

7. Finalmente hay que llevar a cabo unas pruebas de laboratorio de sangre y orina para evaluar las características fisiológicas.

Estos pasos que únicamente acabamos de sugerir no son universalmente seguidos. Los profesionales que pueden diagnosticar incluyen psiquiatras, psicólogos, pediatras o médicos, y neurólogos. Los padres, maestros y profesionales pueden suministrar información importante para ayudar en el diagnóstico. Los profesionales diagnosticadores deberían siempre considerar otras posibilidades y descartarlas antes de diagnosticar ADHD (DSM-IV, 1997).

¿Cómo se diagnostica ADHD?

Como se ha indicado anteriormente, los diagnósticos deben estar basados sobre un número de observaciones, dado que el ADHD no está definido como una entidad biológica, sino como un conjunto de síntomas y comportamientos. Normalmente, los padres y maestros rellenan cuestionarios, los niños son observados en casa y en la escuela, se llevan a cabo tests fisiológicos, así como una entrevista clínica con la familia y el niño.

Una herramienta de evaluación es el uso de escalas de evaluación del comportamiento en la identificación de ADHD. La Conners Teacher's Rating Scale (CTRS), desarrollada en 1969, ha sido ampliamente usada desde su publicación

(Grumpel, Wilson, & Shalev, 1998). Este instrumento (CTRS) es importante debido a su amplia aceptación. El CTRS ha sido usado durante cerca de 25 años.

Aunque nuestra comprensión de ADHD ha cambiado con los años, la preferencia por la escala continua siendo estable (Grumpel, et al., 1998). El CTRS usa una escala de 4-puntos. Utiliza los siguientes indicadores: No está presente en ningún modo, Sólo un poco presente, Bastante presente, y muy presente. Hay 28 items en la escala con algunas preguntas que recogen información demográfica del paciente (Grumpel, et al., 1998). El maestro del niño y un padre completan la escala. Una puntuación diferente debería ser determinada procedente de los dos cuestionarios rellenados y una determinación hecha si el niño estuviera mostrando síntomas proporcionados con ADHD.

Otro escala de evaluación ampliamente usada es la Conners Abbreviated Symptoms Questionnaire (ASQ). A veces se conoce como el Índex Hiperactivo. Esta escala de 10 items se usa con el propósito de identificar a niños hiperactivos (Erford, Peyrot & Siska, 1998). La utilidad del ASQ se ha utilizado principalmente para diagnosticar niños hiperactivos y para evaluar cambios en problemas de conducta y hiperactividad después de determinadas intervenciones particularmente en terapias de fármacos estimulantes " (Erford, et al., 1998). Los resultados del Análisis de las Respuestas Maestro a los Conners Abbreviated Symptoms (Erford, et al., 1998) concluyeron que el ASQ sobreidentifica a los niños normales y identifica desproporcionadamente a los niños que son hiperactivos y agresivos, y infraidentifica a los niños distraíbles (Erford, et al., 1998).

El trastorno de déficit de Atención y Hiperactividad, Predominantemente de Tipo Inatentivo (anteriormente llamado Trastorno de Déficit de Atención) es particularmente difícil de diagnosticar. Los médicos diagnostican correctamente este subtipo el 50% de las veces 6. Las herramientas de diagnóstico incluyen las de Barkley (1990) y BAADS (1992). Brown (1993) usa el BAADS en combinación con una historia clínica cuidadosa del individuo y la familia, informes escolares, y un análisis de puntuación del subtest WISC/WAIS usando el método Bannatyne (dado que más del 60% de adolescentes ADHD muestran diferencias estadísticas significativas entre su conceptualización verbal y las puntuaciones secuenciales de WISC/WAIS). Claramente, una evaluación debería integrar múltiples informaciones y mirar al niño de un modo comprensivo dado que ningún test puede diagnosticar el trastorno de manera única.

Subtipos de Diagnóstico ADD vs. ADHD

Originariamente, como en el DSM-III, el término Trastorno de Déficit de Atención (ADD) fue usado y recibieron menos atención los que tuvieron este trastorno sin la hiperactividad que a menudo, pero no siempre le acompaña. El DSM-IV ahora

usa únicamente el término Déficit de Atención / Trastorno Hiperactividad (ADHD), pero lo clasifica en tres diferentes subtypos, uno de los cuales es el Trastorno de Hiperactividad / Déficit de Atención, Predominantemente Tipo Inatentivo.

El Dr. Thomas Brown 1 de la Universidad de Yale ha liderado el reconocimiento de niños que tienen ADHD sin hiperactividad. Estos niños están infradiagnosticados, dado que muy pocas veces muestran intranquilidad, intrusivos, "conducidos por un motor," "Dennis the Menace" describe que hay mucha gente, incluyendo muchos profesionales, asociados con ADHD. Brown nota que estos niños se parecen más a los estereotipos de "cadete del espacio" o "teleadicto" que al "remolino salvaje" de ADHD. Son frecuentemente pasados por alto por los maestros, víctimas expiatorias de los padres, y maldiagnosticados por los médicos. A menudo son vistos como “unos gandules” o “no motivados" y no se les da el soporte y el tratamiento que podría ayudarles a ser mucho menos frustrados y más productivos. Cuando el ADHD está presente en las niñas, muy a menudo es del tipo inatentivo sin hiperactividad.

Brown nos dice a nosotros que incluso las publicaciones sobre ADHD ofrecen poca orientación sobre este trastorno sin hiperactividad. Los libros más populares y los artículos discuten sobre los niños que son crónicamente hiperactivos, no sobre aquellos que son tranquilos o retirados. Algunas publicaciones para profesionales reconocen que hay ADHD sin hiperactividad, pero incluso en las publicaciones corrientes para médicos, educadores y psicólogos, es poco frecuente la información sobre como reconocer y dar tratamiento para aquellos a los que ADHD no incluye hiperactividad. Hasta hace poco, poco se ha conocido sobre ADHD sin hiperactividad.

Diagnosis Formal de ADHD

Los criterios de diagnóstico formal usados en América del Norte y del Sur son los de la American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual, 4th

Edition 5. Europa, Asia, y Africa usan el International Classification of Diseases, 10th

edition. Cada una de estas herramientas organiza la diagnosis de manera ligeramente diferente, pero en ambas, las tres mayores categorías de síntomas son:

1.Hiperactividad

2.Problemas con la atención

3.Problemas con la conducta

Los criterios de diagnóstico para ADHD ( Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) de DSM-IV son:

Criteria A – cualquiera de los dos (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido al menos durante 6 meses en un grado que es inadaptado o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño:

a. A menudo falla en prestar atención a los detalles o hace errores por falta de cuidado en

1. escuela

2. trabajo

3. otras actividades.

b. A menudo tiene dificultades en mantener la atención en tareas o otras actividades recreativas.

c. A menudo parece no escuchar cuando le hablan directamente.

d. A menudo no sigue completamente las instrucciones y falla en

1. finalizar el trabajo escolar

2. coros

3. deberes en el lugar de trabajo (no debidos a un comportamiento de oposición)

4. fallo en comprender las instrucciones

e. a menudo tiene dificultades en organizar tareas y actividades

f. A menudo evita, se disgusta, o es perezoso para integrarse en tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido (tales como deberes escolares o trabajo doméstico)

g. A menudo pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p.e. juguetes, pertenencias escolares, lápices, libros o herramientas)

h. A menudo se distrae fácilmente por estímulos extraños

i. A menudo es olvidadizo en sus actividades diarias

(2) Sies (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad / impulsividad han persistido durante al menos 6 meses a un grado de inadaptación y inconsistencia con el nivel de desarrollo del niño:

Hiperactividad

a) A menudo está inquieto con las manos o pies o se retuerce en la silla

b) A menudo se levanta de la silla en la clase o en otras situaciones en las que se esperaría que permaneciera sentado

c) A menudo corre o escala excesivamente en situaciones en las que es inadecuado (en adolescentes o adultos, podría estar limitado a sentimientos subjetivos o desasosiego).

d) A menudo tiene dificultades en jugar o estar en actividades de descanso tranquilamente

e) A menudo está "marchando" o a menudo actúa como si "estuviera conducido por un motor."

f) A menudo habla excesivamente

2) Impulsivo

a) A menudo deja escapar respuestas antes de que se hayan completado las preguntas

b) A menudo tiene dificultad en aguardar el turno

c) A menudo interrumpe o es intrusivo con los demás (p.e., se entromete en conversaciones o juegos).

Criterio B: Algunos síntomas hiperactivos-impulsivos o de falta de atención que han causado trastornos estaban presentes antes de los 7 años de edad.

Criterio C: Algunos trastornos de los síntomas están presentes en al menos dos o más lugares (p.e., en la escuela [o trabajo] y en casa).

Criterio D: Debe haber una clara evidencia de trastorno clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico o ocupacional.

Criterio E: Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de Trastorno de Desarrollo Pervasivo, Esquizofrenia, o otros trastornos Psicóticos (p.e., Trastornos de humor, Trastorno de Ansiedad, Trastorno Disociativo, o Trastorno de Personalidad).

La diagnosis es codificada como:

314.01 (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Tipo combinado) si ambos Criterios A1 y A2 se encontraron en los últimos 6 meses

314.00 (Attention-Deficit/HyperactivityDisorder, Tipo Predominantemente Inatentivo): si el Criterio A1 se encuentra pero no el Criterio A2 durante los últimos seis meses

314.01 ( Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo): si se encuentra el Criterio A2 pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Reflexiones Adicionales sobre ADHD, Tipo Predominantemente Inatentivo

Lahey & Carlson (1991) revisaron la literatura de investigación y concluyeron que lo que entonces era denominado ADD se encontró en dos dimensiones independientes:

1) Una consistente en hiperactividad motora y comportamiento impulsivo

2) La otra consistente en inatención y desorganización y dificultad en completar las tareas

Concluyeron "ya no quedan dudas de que el ADD/WO "existe," y que ADD sin hiperactividad difiere de ADD con hiperactividad en caminos clínicamente importantes."

Brown & Gammon (1992, 1993) de Yale sugieren que la mayoría de ADHD lo son sin hiperactividad más que sin inatención. No estamos ante un caso de ADHD moderado, sino ante un trastorno debilitador en el cual incluso gente brillante y con talento son incapaces de activarse ellos mismos y sostener sus esfuerzos para un trabajo productivo. Lo que es llamado apatía o falta de motivación es un problema crónico con activación, que puede ser central en comprender este tipo de ADHD.

Muchos de los que son ADHD del tipo no – hiperactivo informan de problemas crónicos como "tener dificultades de arranque" a la hora de hacer tareas, incluso cuando estas tareas las reconocen como urgentes e importantes para su propio bienestar. A menudo este problema de activación en ADHD está relacionado en mantener la energía para hacer tareas. Muchos pacientes informan de gran dificultad en mantener su energía para leer o escribir o ejecutar alguna tarea. Hablan de sentirse soñolientos incluso después de haber dormido bien por la noche. Algunos casi entrarían en la categoría de narcolépticos, reportando problemas con adormecerse con los stops demasiado largos y dificultad en luchar contra el adormecimiento mientras están estudiando, escuchando conferencias o asistiendo a reuniones. Parece haber una dificultad crónica no únicamente en activarse para trabajar, sinó también en sostener energía para hacer las tareas.

Los problemas crónicos de activación y estar soñoliento de modo contínuo hacen la vida difícil para personas con alto nivel de inteligencia, que son vistos por ellos mismos, padres, maestros y jefes como extremadamente brillantes, como prometedores de obtener grandes éxitos. Los síntomas de inatención crónica, letargo, falta de seguir completamente, les traen a logros oscilantes, grados bajos y frecuentes recordatorios de "podrías hacerlo mucho mejor si fueras más consistente." El amplio vacío entre su potencial y sus logros actuales puede hacer a estos pacientes vulnerables a la desmoralización y resignados al fracaso.

Cerca del 30% de los niños tienen criterios de diagnóstico de inatención y hiperactividad 2. Según el estudio, del 30-70% de niños con ADHD continúan mostrando síntomas de ADHD cuando son adultos. ADHD abarca a todos los entornos socioeconómicos, culturales, y raciales. Algunos investigadores actuales creen que la inatención vista en niños con ADHD, predominantemente con inatención tipo PI (PI – Predominantemente Inatentivos) también conocidos como ADD sin hiperactividad o ADD/WO – puede ser actualmente un problema cualitativamente diferente que el del

tipo de inatención vista en ADHD, HI o tipos combinados: una problema de atención centrada / selectiva contra uno de persistencia débil y control de interferencia o distracción de inhibición. (Barkley, in press; Barkley and colleagues; Goodyear and Hynd; Lahey and Carlson). Todo esto lleva a interesantes implicaciones para la naturaleza de ADHD, el principal de los cuales es que tenemos posiblemente dos trastornos separados y cualitativamente diferentes en nuestras manos. El tipo predominantemente de inatención podría ser verdaderamente un trastorno de atención mientras que los otros dos tipos son simplemente estadios de desarrollo diferentes del mismo trastorno, uno que implica desinhibición de comportamiento que resulta finalmente en pobre persistencia dirigida a los objetivos y el otro una deficiente resistencia a la distracción (Barkley, in press).

Para información adicional, por favor ver:

• Attention Deficit Disorder Without Hyperactivity: ADHD, Predominantly Inattentive Type, by Jennifer Wheeler, M.A., and Caryn L. Carlson, Ph.D.

• Research Developments and Their Implications for Clinical Care of the ADHD Child, by Russell A. Barkley, Ph.D.

Evaluaciones Basadas en la Escuela

A menudo, las preocupaciones sobre la atención del niño y los niveles de actividad son primeramente notados en el contexto escolar. Esto ocurre porque los sitios escolares requieren mayores demandas de atención y autocontrol del niño.

El reconocimiento reciente de ADHD como una discapacidad contemplada en la legislación educativa vigente (IDEA, Otras categorías de Salud, y Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973), ha generado la necesidad de protocolos de evaluación para equipos de evaluación fundamentados escolarmente. Para mantener estos requerimientos, la escuela tiene una responsabilidad legal en dar servicios de evaluación para estudiantes de los que se sospecha que tienen ADHD.

En el caso de que este procedimiento de evaluación indicase la existencia de ADHD, la escuela debería determinar si el ADHD está jugando un efecto adverso en el proceso educacional. El procedimiento para estas determinaciones generalmente implica el uso de un equipo multidisciplinar fundamentado escolarmente. Al menos un miembro de este equipo debería ser erudito en esta discapacidad.

Protocolo de Evaluación en dos grados PGARD

El Grupo de Atención profesional sobre Déficits y Trastornos relacionados (PGARD) sugiere que el personal escolar siga el enfoque de dos gradaciones para evaluar a los niños de los que se sospecha tienen ADD. El principio subyacente a

ambos grados de evaluación es el de usar múltiples fuentes de información. El protocolo de evaluación recomendado por PGARD es suficiente para determinar la presencia de comportamientos ADHD y efectos adversos sobre la práctica educativa.

Grado I:

• Confirmar la presencia de características cardinales

• Confirmar trastornos previos y duración

• Descartar criterios excluyentes

Un diagnóstico previo por un médico o un psicólogo puede ser usado en lugar del Grado I

Grado II:

• Determinar el impacto adverso sobre la práctica educativa

• Determinar trastorno de práctica académica

Para más información:

Professional Group for ADD and Related Disorders (PGARD)28 Fairview RoadScarsdale, NY 10583914-723-0118

¿Qué otros comportamientos pueden parecerse a ADHD?

Un grupo de otras condiciones y trastornos pueden parecerse a ADHD o tener síntomas similares:

• Condiciones médicas

• Trastornos visuales

• Trastornos de tiroides

• Algunos trastornos epilépticos, [especialmente Epilepsia del Lóbulo Temporal]

• Algunos trastornos genéticos

• Pérdida de oído

• Alergia y efectos de la medicación alérgica

• Condiciones médicas crónicas

• Problemas de coordinación o articulación

• Encopresis (hacer defecación imprevista)

• Terrores nocturnos

• Enuresis (pipí en la cama)

• Problemas de sueño

• Trastornos esquizofrénicos y de pensamiento

• Trastornos de uso de sustancias

• Trastornos de Autismo y de desarrollo extendidos no especificados de otra manera

• Síndrome deTourette

• Trastorno de comportamiento (CD)

• Trastorno de desafío oposicional (ODD - Oppositional defiant disorder)

• Trastornos de ansiedad

• Trastornos depresivos

Por favor ver nuestra sección sobre Related Mental Disorders and Comorbidity para más información sobre algunos de estos factores.

Trastornos mentales relacionados y comorbosidad

Alrededor de un 50% de personas diagnosticados con ADHD tienen también otros trastornos psiquiátricos, que pueden también enmascarar o complicar su diagnóstico y tratamiento (Haleperin, Newcorn & Sharma, 1991). Trastornos depresivos, trastornos de aprendizaje, trastornos de ansiedad, abuso de drogas, trastornos de agresión y comportamiento, y trastornos de sueño, se ha informado que ocurrieron en las personas con ADD de manera más significativa que en las personas sin ADD (Biederman, 1991b; Wilens, 1994). Biederman y sus colegas (1991a) demostraron que los parientes más cercanos de los niños con ADHD son más propensos a tener ADHD, trastornos de fuertes depresiones, trastornos de ansiedad múltiple, trastornos de conducta, trastornos de personalidad anti-social, y/o abuso de drogas que los parientes de niños que no tenían ADHD. Todos estos trastornos tienden a darse en familias y podrían ser heredados en varias combinaciones por algunos, aunque no todos, miembros familiares.

La comorbosidad podría ser una reacción a vivir con ADHD. Desde los primeros años, mucha gente con ADHD experimenta una intensa y sostenida frustración en sus esfuerzos para aprender, trabajar y estar con la otra gente. A menudo, sufren unas críticas contínuas de maestros, padres, hermanos y compañeros. Años de crónica, sostenida frustración y criticismo, especialmente si el ADHD no ha sido diagnosticado y el individuo siente, "Es todo culpa mía," podría producir dysthymia, una depresión crónica de grado bajo, comorbosa con el ADHD. Otros trastornos podrían también desarrollarse de forma reactiva.

Jensen (1993) reportó recientemente sobre un grupo de 47 niños en edad escolar diagnosticados como teniendo ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder (usando DSM III-R) de los que el 49% también recibió diagnosis de depresión sola (n=10), trastorno de ansiedad solo (n=5), o depresión y ansiedad (n=8).

Las personas que están deprimidas a menudo reportan dificultades con la concentración y energía sostenida precisamente durante el curso de su depresión; aquellos con ADHD generalmente reportan dificultades a lo largo de toda su vida con síntomas de inatención y problemas de activación, además de que los síntomas depresivos podrían ser impuestos.

ADHD del tipo combinado está a menudo más asociado con trastorno de oposición desafiante (oppositional defiant disorder - ODD), en el cual el niño es hostil y negativista, discutiendo de manera crónica y desafiando a los padres y otras autoridades. Cuando un niño con ADHD es severamente opositor, este niño podría tener los criterios de diagnóstico ODD y necesitar tratamiento tanto para ODD como para ADHD.

Cerca de un 35% de los que tienen ODD también demuestran problemas de comportamiento más severos clasificados como trastornos de conducta (CD); estos podrían incluir absentismo, crueldad física con los animales o las personas, y actividades criminales. Los niños en los que ADHD es comorboso con ODD tendrán probablemente problemas en la escuela y en la comunidad, pero no tienen el mismo alto riesgo para largo plazo que aquellos comorbosos CD (Barkely, 1990).

Estudios longitudinales indican que entre las personas con ADHD que no tienen trastornos de conducta (CD), la incidencia de abuso de drogas no es tan alta como en la población en general. No obstante, para aquellos con ADHD y comorboso CD, el riesgo de abuso de drogas es altamente aumentado; entre los adultos diagnosticados como abusadores de drogas, se ha estimado que más del 70% tienen ADHD (Wilens, in press). Esta superposición plantea la cuestión de si las personas que tienen ADHD y se están recuperando de la adicción podrían aumentar sus posibilidades de abstinencia si su ADHD es tratado farmacológicamente. Hay ciertamente riesgos en tratar personas en recuperación con medicaciones para ADHD, pero también hay riesgos en no tratar ADHD en personas en proceso de recuperación.

Cantwell and Baker (1991) reportaron que en una muestra de 600 niños con trastornos de conversación y/o lenguaje, 30% tuvieron comorbidad con ADHD, mientras en un grupo similar que también tenía problemas de aprendizaje, el 63% tenía comorbidad ADHD. Las personas con ADHD que tienen deteriorada su capacidad para comunicarse con los demás o su habilidad para leer, escribir, y/o hacer aritmética están comprometidas en un grave riesgo de bajos resultados académicos y en problemas en la interacción social y una frágil autoestima.

Las teorías de las causas de ADHD

La causa exacta del ADHD permanece indeterminada, pero las teorías prevalentes incluyen factores genéticos y hereditarios, condiciones neurobiológicas y patologías, influencias prenatales, factores nutricionales, deficiencias y influencias de toxinas y ambientales. Hemos agrupado estas teorías en tres secciones más abajo. Unos estudios adicionales se han hecho como parte del desarrollo de este tema, estaremos trabajando sobre estas teorías y explorándolas con más profundidad.

Un buen recurso para información sobre el estado de la investigación actual es:

• Attention-Deficit Hyperactivity Disorder - Research Re: Cause

Teorías Neurobiológicas: Visión Patofisiológica

Mientras que la causa exacta del ADHD permanece indeterminada, las lesiones en el lóbulo frontal, anterior y medial al motor córtex pre-central son consideradas las fuentes neuroanatómicas más probables de ADHD. Estudios del flujo sanguíneo cerebral han encontrado hypoperfusion en el lóbulo frontal y flujo sanguíneo disminuído al núcleo caudate. (Ver tratamientos: Methylphenidate [Ritalin])

Mediante la tomografía por emisión de positrones se han escaneado los padres de niños con ADHD que también tienen síntomas de ADHD y se ha encontrado un metabolismo de glucosa disminuído en el frontal izquierdo y en las regiones parietales 8. Estos hallazgos sugirieron que el córtex prefontal, que gobierna la atención auditiva, es menos activa entre los que tienen ADHD. Neurostimulantes tales como Ritalin se piensa que aumentan la actividad de estas regiones cerebrales 9. Estudios Electroencephalográficos de pacientes ADHD revelan potenciales de reacciones anormales en respuesta a los nuevos estímulos después de que el sujeto se ha habituado a los procedimientos de prueba 10.

Las personas con ADHD tienen una tasa de actividad anormalmente baja en las áreas responsables del control motor y la atención.

Teorías Genéticas de ADHD

Las personas con ADHD tienen una tasa anormalmente baja de actividad en las partes cerebrales responsables del control motor y la atención. No obstante, la fuente de estos defectos neurológicos permanece incierta. Defectos en el metabolismo de la dopamina, y, en un grado menor, norepinephrina se han postulado (Baren, 1995). Estudios Moleculares han mostrado una relación entre ADHD y el transportador gene

Dopamine y el receptor gene Dopamine DR D4. El último ha mostrado una frecuencia aumentada del "7-repeat allele" en sujetos ADHD.

Estudios familiares:

• El trabajo del grupo Biederman en Massachusetts han mostrado que el 10-35% de los miembros de familiares inmediatos de niños con ADHD son propensos a tener el trastorno.

• El riesgo a los hermanos es aproximadamente el 32%

Estudios de adopción:

• Morrison y Steward han mostrado que habían niveles más altos de hiperactividad en los padres biológicos de niños hiperactivos que en los padres adoptivos de estos niños.

• Un estudio de Cadoret y Steward de 283 niños adoptados encontraron que si uno de los padres biológicos había sido un delincuente, los hijos adoptados tenían una probabilidad más alta de ADHD.

Estudios en Gemelos:

• Mayor concordancia para hiperactivos en gemelos MZ (80-90%) que en gemelos DZ (20-30%)

Factores ambientales & Otros posibles

Ultrajes durante el embarazo y el nacimiento pueden afectar al desarrollo del cerebro. La exposición del feto al alcohol está vinculada al ADHD. Algunos argumentan que el estrés y una pobre nutrición pueden causar que los niños tengan reacciones más alérgicas y en consecuencia tengan problemas de desarrollo.

Una variedad de factores ambientales, tales como otras anormalidades pre- y perinatales, infecciones del sistema nervioso central y reacciones al azúcar y a aditivos de la comida, están empezando a ser evaluados en estudios controlados.

• Fumar, Mucho azúcar, Dietas Altas en Carbohidratos durante el embarazo están relacionados con problemas de comportamiento:

Un artículo publicado en Abril del 2000 indicó que fumar y comer una dieta alta en carbohidratos y alta en azúcar durante el embarazo podría estar relacionado con problemas de comportamiento en los niños. El tabaco baja los niveles de oxígeno en la sangre que son críticos en el desarrollo del feto, especialmente en el desarrollo de las células cerebrales fetales. Las dietas altas en carbohidratos y altas en azúcar pueden también bajar los niveles de oxígeno en la sangre. Estos dos factores combinados podrían estar relacionados a comportamientos ADHD en niños pequeños.

Es importante para las madres embarazadas eliminar el tabaco y las comidas altas en carbohidratos y azúcar de sus dietas para ayudar a mantener altos los niveles de oxígeno para promover un desarrollo sano del feto e impedir un posible comportamiento deteriorado en sus hijos.

La toxicidad del plomo y una disfunción tiroidal debe ser también considerada al evaluar el ADHD.

Las deficiencias nutricionales (e.g., ver: Deficiency in Omega-3 Fatty Acids Tied to ADHD in Boys) podrían también jugar un papel.

Algunas de las teorías más prometedoras actuales incluyen la exposición a varios agentes que pueden llevar a lesiones cerebrales (e.g., trauma, enfermedad, exposición fetal a toxinas ambientales) y disminuir la actividad cerebral.

El ADD ocurre en síndromes biológicos conocidos, tales como frágil X y síndrome de alcohol fetal. Los factores psicosociales no parecen tener un papel primario en la causa de los síntomas centrales, pero ciertos tipos de interacción padre / hijo pueden estar implicados en el desarrollo de la comorbosidad, oposición y trastorno de conducta. La investigación también sugiere que algunos niños predispuestos podrían convertirse en sintomáticos después de acontencimientos estresantes o traumáticos en sus vidas.

Los factores ambientales asociados con ADHD incluyen bajo peso en el momento del nacimiento, hypozia (demasiado poco oxígeno) en el nacimiento, y exposición en el útero a un número de toxinas incluyendo alcohol, cocaína y nicotina. Otros estudios han encontrado correlaciones entre ciertos agentes tóxicos / deficiencia de nutrientes y problemas de aprendizaje. Estos incluyen:

• Deficiencia de Calcio

• Alto cobre serum

• La deficiencia de hierro puede causar irritabilidad y déficit de atención

• El déficit de magnesio, que se caracteriza por nerviosisimo, ansiedad, inquietud, incapacidad psico-motora, y dificultades de aprendizaje

• La desnutrición generalmente está relacionada con los problemas de aprendizaje; el niño no tiene porqué parecer malnutrido, un hecho olvidado en los países ricos

• Los niños disléxicos parecen tener un metabolismo de zinc y cobre anormal – bajo zinc y cobre alto

• Las deficiencias de Iodina han sido vinculadas a problemas de aprendizaje

Ver también:

• "Can A Poisoned Environment Play A Major Role in a Child's Ability to Learn?

• "Hyperactivity, Learning & Behavior

• El uso de cocaína vinculado al ADHD:

Los estudios hechos por investigadores de la Universidad de Cornell y la Universidad de Kentucky sugiere que la cocaína usada durante el embarazo podría ser la causa de ADHD en niños. El estudio se publicó en Agosto del año 2000.

Los investigadores de la Universidad de Yale, Harvard y la Addiction Research Foundation han también observado una relación entre ADHD y la adicción. En un estudio de Yale sobre 298 adictos a la cocaína, el 35 por ciento habían tenido una infancia con ADHD.• Y la Harvard Medical School informa que los adultos con ADHD tienen una probabilidad tres veces mayor de abusar de drogas y alcohol que los que no tienen este trastorno.

Una conferencia NIH programada para Noviembre examinará las posibilidades que la droga Ritalín pueda simular la cocaína y pueda ser la razón de que aquellos con ADHD son más propensos a convertirse en adictos a la cocaína.

Por favor vea los siguientes artículos para más información:

• Cocaine Use During Pregnancy Connected to ADHD in•Children

• Link Between Cocaine Use and ADD Studied

• Ritalin's "Cocaine Properties" May Lead to Later Drug Abuse

Creatividad y ADHD

La "Teoría de la Desintegración", formulada por Dabrowski en 1960, afirma que la persona nacida con 'sobreexcitaciones' tiene un potencial de desarrollo mayor que los demás. Estos individuos son hiperreactivos al entorno en las siguientes áreas:

1. Psicomotora

2. Sensualidad

3. Imaginación

4. Comportamiento intelectual

5. Emocionalmente, incluyendo relaciones más profundas, preocupación con la muerte, sentimiento de compasión y responsabilidad, depresión, necesidad de seguridad, auto-evaluación, timidez, y preocupación por los demás

Estos signos son comunes en las personas creativas. La gente diagnosticada con ADHD puntúa más alta en medidas de creatividad, y las personas altamente creativas son más activas que las normales. ¿Los procesos neurológicos subyacentes

asociados con ADHD también fomentan la creatividad? Para dar sostén a esta hipótesis está el hecho de que los cerebros de las personas creativas y las que tienen ADHD muestran similitudes. Algunos estudios han mostrado que los siguientes rasgos de personalidad asociados con ADHD están también asociados con la gente que tiene mucha creatividad:

• Inatención y somnolencia

• Búsqueda de sensaciones

• Incapacidad para finalizar proyectos

• Hiperactividad

• Entusiasmo y carácter juguetón

• Temperamento difícil

• Habilidades sociales deficientes

• Pobres resultados académicos

• Hipersensitividad a la estimulación

• Cambios de humor

• Uso de imágenes para resolver los problemas

Para más información, por favor ver los siguientes:

• Intelligence and ADD

• ADHD or Intensities of Giftedness?

Teoría de ADHD Cerebro-Izquierdo/Cerebro-Derecho

La Dra. Mary AnnBlock, autora del libro, No More Ritalin: Treating ADHD without Drugs, cree que los niños con ADHD tienen normalmente dominante el lado derecho del cerebro en el procesamiento de información y en sus estilos de aprendizaje, así como en ser más creativo que los que tienen un estilo dominante del lado izquierdo del cerebro. Tienen también tendencia a ser aprendedores kinestéticos, lo que significa que aprenden mejor usando sus manos. La mayoría de escuelas convencionales están preparadas para los que tienen dominante el lado izquierdo del cerebro para procesar la información, que son típicamente pensadores lógicos y aprendedores visuales y auditivos. El niño que tiene dominante la parte derecha del cerebro no está tan bien acomodado.

El niño que tiene dominante el lado derecho del cerebro podría ser también diagnosticado como discapacitado para aprender aunque a menudo sea brillante. Estos niños son típicamente capaces de intentar resarcirse en los primeros años de colegio, todavía luchando cuando la orientación de la clase está cambiando hacia la escucha y

la escritura. Dado que estos niños son aprendedores táctiles podrían espontáneamente intentar implicar su sentido del tacto cogiendo un lápiz, tocando a la persona que está delante de ellos, o poniendo sus manos en sus bolsillos. Frecuentemente estos niños son mal interpretados como folloneros, probablemente porque su estilo de aprendizaje ha sido frustrado.

Block sugiere que una simple ayuda podría ser darles un balón para apretar para que el niño comprometa el sentido del toque mientras está escuchando, leyendo, o escribiendo. Ella afirma que haciendo esto podría aumentarse su capacidad de aprendizaje visual y auditivo, así como reducir su comportamiento inaceptable en la clase. Ella sugiere que los padres llamen a su hijo por su primer nombre, antes de darle cualquier tipo de instrucción.

Los niños ADHD, son aprendices táctiles, podrían no procesar correctamente la información auditiva o atender a una llamada de sus padres. Ella sugiere entonces que un padre debería enseñar la información tocando al niño en el brazo o la espalda una vez ha atendido, y entonces darle instrucciones verbales, con la finalidad de asistir al niño para procesar la información adecuadamente.

Más sugerencias provechosas como ésta se encuentran en los tratamientos de comportamiento. También podría encontrarse interesante esta página web:

• Treating ADD/ADHD: An Interview with Dr. Mary Ann Block

Aspectos Evolutivos de ADHD

Thom Hartman 3 dice que las características de ADD/ADHD eran beneficiosas para nuestros antepasados cazadores. Estos “cazadores” altamente adaptativos estaban mejor preparados para detectar sutiles diferencias en su entorno. Su naturaleza más impulsiva les daba a ellos valor, su deseo de experiencias excitantes les hacía más preparados para la caza que sus hermanos “granjeros.”

Hoy, queremos nuestras escuelas y oficinas llenas de granjeros – pacientes, metódicos, más pasivos. Pero, la verdad sea dicha, nuestro mundo es dependiente tanto de los cazadores como de los granjeros. El libro de Hartman, Beyond ADD : Hunting for Reasons in the Past & Present – que discute la química cerebral y la fisiología y examina los pros y contras de la controvertida medicación Ritalin, es una excelente adición a la literatura sobre este tema.

Algunos padres creen que sus hijos ADHD no deberían ser estimados deficientes o minusválidos si se les permitiera funcionar de acuerdo con su naturaleza. Ellos creen que los modernos colegios – hiperllenos, basados en un trabajo aburrido y en el aprendizaje visual, fuerza a los niños a cumplir o fracasar. Pone a los niños una etiqueta que asume que su naturaleza es defectuosa. Algunos padres creen que el

“aumento” en ADHD y algunas otras discapacidades de aprendizaje es también actualmente un aumento en la “etiquetación” de niños.

Estos padres creen que la sociedad quiere a estos niños etiquetados, encajonados y cumpliendo las normas – incluso cuando para ello haya que drogarles. Dicen, "¿Qué ocurriría si los niños fueran niños? ¡Claro que no quieren estar sentados en una clase 8 horas diarias! Claro que quieren explorar su mundo – tocarlo, gustarlo, manipularlo, quieren correr y jugar y agitarse!. Claro que se distraen fácilmente y son impacientes y impulsivos! Estas son las marcas de la infancia. El problema viene cuando esperamos que nuestros hijos sean pequeños robots que están permitiendo a los demás que definan su realidad."

References

1. Brown TE, Gammon GD, Attention-Activation Disorder in Hi-IQ Underachievers, ABS, Proceedings of American Psychiatric Association 145th Annual Meeting. Washington, D.C., May, 1992.

2. Barkley RA, DuPaul GJ, McMurray MB, Comprehensive Evaluation of ADD With & Without Hyperactivity as Defined by Research Criteria. J. Consulting & Clinical Psychology, 1990; 58:775-789.

3. Subj: [RMA]: Re: ADHD Visits Rise 90%, Date: 12/26/99 6:30:31 PM EST, From: Vallleree@aol.com / To: rmamidwives@egroups.com

4. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, D.C., American Psychiatric Association.

5. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington, D.C., American Psychiatric Association.

6. Epstein MA, Shaywitz SE, Shaywitz BL, Woolston JL, Boundaries of Attention Deficit Disorder. J. Learning Disabilities, 1991; 24: 110-120.

7. Rating Scale, printed with permission, Patient Care [December 15, 1995].Article consultant: Martin Baren, MD. practices behavioral and developmental pediatrics in Orange, California. He is Clinical Professor of Pediatrics, University of California, Irvine, College of Medicine.

8. Zametkin A, Rapaport JL, Neurobiology of Attention Deficit Disorder with Hyperactivity: Where Have We Come in 50 Years?, J Am Acad Child Adol Psychiatry 26:676-686, 1987.

9. Angier, Natalie, (August 4 1991) Kids Who Can't Sit Still, New York Times newspaper, Education Section.

10. Conners, CK, Overview of Electrophysiological Findings with ADHD Children, Programs and Abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Chicago, 1990.