da “Memorie di Adriano”

M.Yourcenar

Avrò in sorte di essere il più curato

dei malati. Ma nessuno può superare i limiti

prescritti dalla natura; le gambe gonfie

non mi sostengono più nelle lunghe

cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”

Avrò in sorte di essere il più curato

dei malati. Ma nessuno può superare i limiti

prescritti dalla natura; le gambe gonfie

non mi sostengono più nelle lunghe

cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”

SARTANI E SCOMPENSO CARDIACOSARTANI E SCOMPENSO CARDIACO

20 SETTEMBRE 2008 HOTEL MICHELANGELO

MILANO

Dr Franco Fea

20 SETTEMBRE 2008 HOTEL MICHELANGELO

MILANO

Dr Franco Fea

Disfunzione ventricolare

sinistra

IC conclamata

Fattori di rischio

SARTANI E FATTORI DI RISCHIO

Ipertensione arteriosa

Diabete mellito

Nefropatia

Rischio CV elevato

EVENTI CV IN TRIAL DI OUTCOME: TRATTAMENTO CON ARB VS REGIMI TERAPEUTICI DI CONFRONTO

Rischio relativo (IC 95%)1.0 1.2

A favore degli ARB A favore dei controlli

0.6

Stroke

Malattia coronarica

Scompenso cardiaco

Eventi CV maggiori

Morte CV

Mortalità totale

BPLTTC Lancet 2003

Incidenza SC ridotta dagli ARB vs gruppo di controllo, ma … disponibili per gli ARB solo 4 trial, nell’IA e DM tipo 2, (IDNT, LIFE,

RENAAL, SCOPE)… PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli

Incidenza SC ridotta dagli ARB vs gruppo di controllo, ma … disponibili per gli ARB solo 4 trial, nell’IA e DM tipo 2, (IDNT, LIFE,

RENAAL, SCOPE)… PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli

RELAZIONE LINEARE ALBUMINURIA-MORBILITA’/MORTALITA’ CV: livelli crescenti di albuminuria,a partire dalla microalbuminuria, sono predittivi di rischio aumentato per

eventi CV, mortalità o ricovero per SC nella pop. generale, sia in presenza che in assenza di DM (studio HOPE)

Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6.

IMA, ACV o morte CVMortalitàRicovero per SC

Microalbuminuria clínica Quoziente A/Cr ≥2

µg/mmol

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Popolazione generale

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Non diabetici

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Diabetici

MA

IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

ALBUMINURIA=FATTORE DI RISCHIO CV MODIFICABLE: riduzione dell’albu- minuria durante terapia con ACE-I/ARB associata a

riduzione degli eventi CV

IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Pz ipertesi con IVS

(studio LIFE)

Pz ipertesi con IVS

(studio LIFE)

Popolazione generale (studio

PREVEND IT)

Popolazione generale (studio

PREVEND IT)

DM Tipo 2 (studio RENAAL)

DM Tipo 2 (studio RENAAL)

RISCHIO DI SVILUPPARE DM TIPO 2 CON ACE-I O ARB IN CONFRONTO AD ALTRI TRATTAMENTI ANTIPERTENSIVI –

METANALISI. Abuissa H et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:821-6

Reducció nous casos diabetesACE-I e ARB riduzione 25% (IC 95%; 0,69-0,82)ACE-I riduzione 27% (IC 95%; 0,63-0,84)ARB riduzione 23% (IC 95%; 0,71-0,83)

AC

E-I

AR

B

RIDUZIONE DI NUOVI CASI DI DIABETE

Conclusioni-Nella metanalisi di Abuissa tanto gli ACE-I quanto gli ARB riducono la comparsa di nuovi casi di

diabete

ADIPOCITA ED INTERAZIONI VASCOLARI

W. Hseuh; 2005

IL-6

PAI-1TNF-Adiponectina Leptina

Insulino sensibilità

Insulino resistenza

Infiammazione vascolare

Disfunzione Endoteliale

Angiotensinogeno

FFA

Visfatina

Furuhashi M et al. Hypertension. 2003;42:76-81

• Insulinosensibilità, BMI, e C-HDL determinanti indipendenti delle concentrazioni di adiponectina

• ACEI ed ARB incremen-tano insulinosensibilità e adiponectina (P < 0.05)

• Variazioni nell’insulino- sensitibilità correlate con le variazioni della adiponectina (r = 0.59, P < 0.05)

*P < 0.05

N = 16 con ipertensione essenziale ed insulinoresistenza

IL BLOCCO DEL SRA INCREMENTA L’ ADIPONECTINA

6

4

10

Adiponectina(µg/mL)

0

8

2

prima dopo prima dopo

6

4

10

0

8

2

Temocapril 4 mg(n = 9)

Candesartan 8 mg(n = 7)

*

*

ASSORBIMENTO DI GLUCOSIO

MUSCOLO

PANCREAS

TESSUTO ADIPOSO

FEGATO

INTESTINO

IPERGLICEMIA RIDOTTO UPTAKEPERIFERICO DI GLUCOSIO

AUMENTATA PRODUZIONE DI

GLUCOSIO

RIDOTTA SECREZIONE DI INSULINA

POTENZIALI MECCANISMI ANTI-DIABETICI DELL’ACE-INIBIZIONE

flusso ematico a livello delle isole pancreatiche

flusso ematico a livello delle isole pancreatiche

insulino-resistenza a

livello dei muscoli

scheletrici

insulino-resistenza a

livello dei muscoli

scheletrici

Attività PPAR-γAttività PPAR-γ

aldosterone e perdita di K,il che preserverebbe la responsività delle β- cellule

aldosterone e perdita di K,il che preserverebbe la responsività delle β- cellule

Henriksen EJ et al. J Cell Physiol. 2003;196:171-9.Henriksen EJ et al. J Cell Physiol. 2003;196:171-9.

disponibilità di glucosio

insulino-mediata

disponibilità di glucosio

insulino-mediata

IRBESARTAN AND LIPOIC ACID IMPROVE ENDOTHELIAL FUNCTION AND REDUCE MARKERS OF

INFLAMMATION IN THE METABOLIC SYNDROME. RESULTS OF THE IRBESARTAN AND LIPOIC

ACID IN ENDOTHELIAL DYSFUNCTION (ISLAND) STUDY.

Sola S et al. Circulation 2005;111:343-48

La somministrazione di irbesartan e/o acido lipoico a pz con Sindrome Metabolica migliora la funzione endoteliale (vasodilatazione NO-di-pendente a livello dell’avambraccio), riduce i markers proinfiammatori (IL-6, PAI-1, 8-isoprostano), fattori che sono implicati nella patogenesi dell’ATS

BLOCKADE OF THE ANGIOTENSIN II TYPE 1 RECEPTOR STABILIZES ATS PLAQUES IN HUMANS BY INHIBITING PROSTAGLANDIN E2–DEPENDENT MATRIX METALLOPROTEINASE ACTIVITY. Cipollone F et al. Circulation

2004;109:1482-88

Il trattamento nei 4 mesi prece-denti l’endoarteriectomia di 70 pz affetti da stenosi carotidea con irbesartan (300 mg/d), ma non con clortalidone (50 mg/d), risultava - in perfetta identità di PA raggiun-te – in una netta riduzione della espressione di ciclossigenasi COX-2, metalloproteinasi MMP-2, MMP-9, e PGE2sintetasi all’interno dello ateroma. Ciò dimostra che il blocco del recettore AT1 è in grado di interferire non solo sui meccanismi aterogenetici, ma anche di ridurre l’espressione di alcune componenti – quali le metallo-proteinasi – di-rettamente in relazione ai fenome-ni di destabilizzazione della placca.

Risultati• Ramipril e telmisartan egualmente efficaci nel ridurre l’outcome primario – RR = 1.01 [ IC 9 5% 0.94 – 1.09]• Ramipril vs terapia di associazione ugualmente efficaci nel ridurre l’out-come primario – RR = 0.99 [IC 95% 0.92 – 1.07]Conclusioni• In pz senza SC ma con comorbilità CV pre-esistenti l’uso di un ACE-I in asso- ciazione con un ARB non riduce l’ outco-me primario rispetto alla terapia coi singoli farmaci

16,5 16,316,7

0

5

10

15

20

16,5 16,316,7

0

5

10

15

20

Disegno del trial: ONTARGET trial randomizzato, in doppio-cieco (n=25,620) che paragona il trattamento dei singoli farmaci vs terapia di associazione. Pz > 55 anni (media 66.4 anni) senza evidenza di disfunzione ventricolare o SC, ma con una storia di CAD, DM, IA, AOCP e stroke o TIA. Dopo la randomizzazione in 3 gruppi, ai participanti veniva dato ramipril 10 mg/die, telmisartan 80 mg/die od una combinazione dei 2. Endpoint primario: morte CV, IM, stroke od ospedalizzazione per SC. Durata media del follow up di 56 mesi.

Ramipril

Telmisartan

% morte CV , IM, SC o Stroke

Yusuf et al., Presented at ACC, 2008 .

Ramipril + Telmisartan

ONTARGET

IC conclamata

Disfunzione

ventricolaresinistra

SARTANI E DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

Ipertrofia ventricolare sinistra

Rimodellamento post-IM

Fibrillazione atriale

INFLUENZA DELL’IVS SULL’INCIDENZA DI SC

Gardin et al Am J Cardiol 2001

Cardiovascular Health Study: un studio prospettico, longitudinale, di popolazione in 2506 soggetti con 6-7 anni di follow-up

Massa VS (g) quartili

Curve di Kaplan-Meier della sopravvivenza libera dall’incidenza di SC a seconda dei quartili di massa VS specifici per il sesso

Tempo all’incidenza di SC (giorni)

% sopravvivenza libera dall’incidenza di SC

84

86

88

90

92

94

96

98

100

0 1000 2000

4

3

1, 2

Incidenza di sopravvivenza senza SC

nettamente < nei 2 quartili di MVS più

elevata

Incidenza di sopravvivenza senza SC

nettamente < nei 2 quartili di MVS più

elevata

REGRESSIONE IVS: EVENTI CV NEGLI IPERTESI

Verdecchia et al Am J Hypertens 2003

Muiesan et al 1995

Verdecchia et al 1998

Cipriano et al 2001

Koren et al 2002

TOTALE

0.24 (0.07-

0.84)

0.41 (0.11-

1.51)

0.73 (0.25-

2.10)

0.17 (0.02-

1.40)

0.41 (0.21-

0.78)

A favore dellaregressione

IVS

A favore della IVS

nuova/persistente

4/32

3/52

5/52

1/16

13/152

15/41

13/100

17/134

12/42

57/317

RegressioneIVS

IVS nuova/persistente

Eventi CV in ipertesi con regressione dell’IVS versus quelli con IVS persistente o nuova

0.1 0.2 0.5 1.02.0 5.0Odds ratio

Regressione I VS associata a RR del 59% di eventi CV successivi

(OR 0.41; IC 95% 0.21-0.78; p<0.007)

Regressione I VS associata a RR del 59% di eventi CV successivi

(OR 0.41; IC 95% 0.21-0.78; p<0.007)

REGRESSIONE DELL’ IPERTROFIA VS CON LA TERAPIA ABTIPERTENSIVA NELLE VARIE CLASSI DI FARMACI

Klingbeil et al Am J Med 2003

Variazione media % nella MVS dal basale (con IC del 95%) aggiustata per le variazioni nella PAD e durata del trattamento

Riduzione della MVS (%)

Diuretici Beta-bloccanti

Calcioantagonisti

*

ACEinibitori

**

ARB

*

*p<0.05; **p<0.001 vs beta-bloccanti

0

5

10

15

20 ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS

ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS

REMODELING VS POST-IM: STORIA NATURALE ED EFFETTI DELLA TERAPIA

Insufficienza Cardiaca Progressiva

VTDVS

Non trattamento

SAVE(captopril)IM

VTDVS = volume telediastolico ventricolare sinistro

CAPRICORN (carvedilolo)

CAPRICORN (carvedilolo)

Quale il ruolo degli ARB ??

Quale il ruolo degli ARB ??

STUDIO VALIANT• 4909 pz. trattati con Valsartan

• 4885 pz. trattati con Vals. + Capt.

• 4909 pz. trattati con Captopril

• Età media 64,8

• Maschi % 68,9

• FEVS media% 35,3

• Classe Killip (%)

I 28.0II 48.3III 17.3IV 6.4

Pfeffer MA. N Eng J Med 2003;349;1393-906

IMA (0,5-10° giornata)-segni clinici/Rx di SC e/o DVS IMA (0,5-10° giornata)-segni clinici/Rx di SC e/o DVS

Captopril 50 mg tid Captopril 50 mg tid

Valsartan160 mg bidValsartan

160 mg bidCaptopril 50 mg tid

+Valsartan

160 mg bid

Captopril 50 mg tid

+Valsartan

160 mg bid

Controllo:attivo doppio-ciecoControllo:attivo doppio-cieco

Valutazione eventi

Valutazione eventi

Endpoint primario: mortalità per tutte le cause Endpoint secondario: morte CV, IM o SC

Endpoint primario: mortalità per tutte le cause Endpoint secondario: morte CV, IM o SC

Criteri di esclusione maggiori :-Creatininemia>221 micromol/L-PAS < 100 mmHg-Precedente intolleranza per ARB o ACE-I

Criteri di esclusione maggiori :-Creatininemia>221 micromol/L-PAS < 100 mmHg-Precedente intolleranza per ARB o ACE-I

Captopril

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0 6 12 18 24 30 36

Even

ts p

robab

ility

MORTALITA’ GLOBALE NEI 3 BRACCI

Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357

Mesi

Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982

Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726

Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364

Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382

Valsartan

Valsartan + Captopril

Mortalità globale :NESSUN BENEFICIO dalla terapia di associazione !!!

Captopril

MORTALITA’ CV, IMA O SC NEI 3 BRACCI

Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

Mesi

Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198

Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 6 12 18 24 30 36

Pro

bab

ilit

à d

i even

ti

Valsartan

Valsartan + Captopril

Mortalità e morbilità CV:NESSUN BENEFICIO dalla

terapia di associazione!!

Mortalità e morbilità CV:NESSUN BENEFICIO dalla

terapia di associazione!!

SARTANI & FIBRILLAZIONE ATRIALE

Maisel WH, Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):2-8DMaisel WH, Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):2-8D

Lo SC come causa di FA :

Aumento dimensioni e pressione atrialeStretch miocardiociti atriali• < ERP atriale, comparsa foci

ectopici con > automatismo, > propensione fenomeni di rientro

• Aumento tempo di conduzione atriale

Fibrosi miocardio atrialeAttivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema simpaticoRimodellamento dei canali ionici atriali?

La FA come causa di SC :

Assenza del contributo atriale allo riempimento ventricolare

(< VTDVS)

Riduzione della portata cardiaca (< 20/30%)

Ritmo ventricolare irregolare (peggioramento della meccanica di contrazione, < contrattilità)

Alterazioni funzionali e strutturali a carico dei miociti ventricolari (apoptosi)

Tachicardiomiopatia

FISIOPATOLOGIA

Costantini M et al.G Ital Cardiol 2006;7:40-49

5806 pz arruolati nel Cardiovascular Health

Study

Follow-up di 6.9 ± 1.6 (mediana 7.8 ) anni

Circulation 2003;108: 3006-10

Sop

ravviv

en

za lib

era

da F

A

(%)

Prot. C Reattiva sotto la mediana (1.92

mg/l)

Prot. C Reattiva sopra la mediana (1.92

mg/l)

Anni

p < 0.001

I I livelli basali di Prot.C reattiva predicono il livelli basali di Prot.C reattiva predicono il rischio aumentato di sviluppare FArischio aumentato di sviluppare FA

Anni

P < 0.001

StudiTrattamenton/N

Controllin/N OR (65% Cl)Peso %

1-1 10

Trattamento migliore

RR(95% Cl Random)

Van Den BergSOLVDVal-HeftCharmSub Totale (IC 95%)

2/710/186

116/2.209179/2.769307/5.171

7/1145/188

173/2.200216/2.749441/5.148

0,45 (0,13-1,57)0,22 (0,12-0,43)0,67 (0,53-0,84)0,82 (0,68-1,00)0,56 (0,37-0,85)

Scompenso Cardiaco

1,74,8

11,812,530,9

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 15,01; df = 3; p = 0,0018. Test per l’effetto globale z = -2,72; p = 0,007

CAPPLIFESTOPH2Sub Totale (IC 95%)

117/5.492179/4.417200/2.205

496/12.114

135/5.493252/4.387357/4.409

744/14.289

0,87 (0,68-1,11)0,71 (0,59-0,85)1,12 (0,95-1,32)0,88 (0,66-1,19)

Ipertensione 11,412,613,037,1

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 13,34; df = 2; p = 0,0013. Test per l’effetto globale z = 0,82; p = 0,4

MadridLiengSub Totale (IC 95%)

9/7918/70

27/149

22/7532/75

54/150

0,39 (0,19-0,79)0,60 (0,37-0,97)0,52 (0,35-0,79)

Fibrillazioneatriale

4,37,0

11,4

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 1,03; df = 1; p = 0,31. Test per l’effetto globale z = 3,13; p = 0,002

TRACEGISSISub Totale (IC 95%)

22/790865/8.865687/9.655

42/787721/8.846763/9.633

0,52 (0,31-0,87)0,92 (0,83-1,02)0,73 (0,43-1,26)

Post-infarto 6,614,020,7

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 4,64; df = 1; p = 0,031. Test per l’effetto globale z = 1,12; p = 0,3

1.517/27.089 2.002/29.220 0,72 (0,60-0,85)Totale (IC 95%) 1000,0

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 48,50; df = 10; p = 0,00001. Test per l’effetto globale z = -3,74; p = 0,0002

Controlli migliori

-2 5

Rischio relativo di Fibrillazione Atriale ed inibizione RAS

Rischio relativo di Fibrillazione Atriale ed inibizione RAS

Healey et al. JACC 2005Healey et al. JACC 2005

ACE-I e ARB riducono RR di FA del 28%(IC 95% 15-40%, p=0.0002)

ACE-I e ARB riducono RR di FA del 28%(IC 95% 15-40%, p=0.0002)

Benefici analoghi con -ACE-I (RRR=28%, IC 95% 7-44%, p=0.01) -ARB (RRR=29%, IC 95% 16-40%, p=0.0002)

Benefici analoghi con -ACE-I (RRR=28%, IC 95% 7-44%, p=0.01) -ARB (RRR=29%, IC 95% 16-40%, p=0.0002)

Amiodarone + Irbesartan

Amiodarone

1.0 1.0

0.9 0.9

0.8 0.8

0.7 0.7

0.6 0.6

0.5 0.5

0.4 0.4

0.3 0.3

0.2 0.2

0.1 0.1

0.0 0.0

Pz

(%)

Lib

eri

da r

ecid

iva d

i FA

Pz

(%)

Lib

eri

da r

ecid

iva d

i FA

0 0 30 30 60 60 90 90 120 120 150 150 180 180 210 210 240 240 270 270 300 300 330 330 360 360 390 390

Follow-up (giorni) Follow-up (giorni)

p = 0.008 Log Rank = 0.007

Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331–6.

Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331–6.

MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE DOPO CVE IN PZ CON FA PERSISTENTE Di LUNGA DURATA

154 pz con FA persistente cardiovertiti & poi randomizzati a ter. con amiodarone vs amiodarone + irbesartan

< incidenza di recidive di FA nel gruppo amiodarone + irbesartan vs amiodarone in monoterapia

< incidenza di recidive di FA nel gruppo amiodarone + irbesartan vs amiodarone in monoterapia

POSSIBILI MECCANISMI CON CUI IL BLOCCO DEL SRA PUO’ PREVENIRE LA FA DI NUOVA INSORGENZA O RECIDIVANTE

Angiotensinogeno

Fibrosi cardiacaFibrosi cardiaca

Angiotensina I

Angiotensina II

Renina

ACE

Rimodellamento elettrico

Rimodellamento elettrico

Ipertrofia cardiacaIpertrofia cardiaca

Pressione estretch atriali

Pressione estretch atriali

IperattivitàSNS

IperattivitàSNS

IpertensioneIpertensione

Effetti pro-infiammatoriEffetti pro-

infiammatori

ARB

Aksnes TA. J Hypertens 2007; 25: 15

XACE-I

Insufficienza

cardiaca conclamata

SARTANI E SCOMPENSO CARDIACO

SC sistolico

SC diastolico

SCOMPENSO CARDIACO SISTOLICO : DEFINIZIONE

SC secondario a deficit della contrattilità VS, che comporta una riduzione della FEVS<40%*

Cardiopatia ischemica ed infarto miocardico pre-gresso rendono conto di 2/3 di tutti i pz con SC

sistolico

• * In letteratura sono riportati cut-off di FEVS da > 35% a >/=55% come indice di funzione sistolica "preservata“

• Ahmed A. Am Heart J 2002; 144(2):365-72

NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA

SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA

Segni e sintomi di SC

Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)

Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione

invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non-

invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Dop-

pler flusso mitralico e venoso polmonare, indice di massa

VS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidi natriuretici atriali )

“How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the

diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H

J 2007

ARB E DISFUNZIONE VS: PRIMA/DOPO CHARM e VALIANT

Prima di CHARM, VALIANT

Dopo CHARM, VALIANT

ARB superiori agli ACE-I? No (ELITE II, OPTIMAAL)

No

ARB non-inferiori agli ACE-I? ? (ELITE II, OPTIMAAL)

Sì

ARB effetto additivo al top degli ACE-I?? (Val-HeFT)

Sì, SCNo, post-IM

Associazione ARB, ACE-I e -bloccanti rischiosa? ? (ELITE II, Val-

HeFT)No

Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004; 97: 345-8

CHARM-ADDED: END POINT PRIMARIOMorte CV od ospedalizzazione per SC

483 (37.9%)538 (42.3%)

McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71

0 1 2 3 anni0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

3.5

%

HR 0,85 (95% IC 0,75-0,96), p = 0,011HR aggiustato 0,85, p = 0,010

riduzione endpoint primario

del -15%con

Candesartan

riduzione endpoint primario

del -15%con

Candesartan

223/702260/574

A favore del placebo

0.6 0.8 1.0 1.2A favore del Candesartan

274/711264/561

Candesartan Placebo Valore P-perl’interazione

dei trattamenti

0.14

Betabloccanti Sì No

HR, hazard ratio

McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71

CHARM-ADDEDMORTE CV OD OSPEDALIZZAZIONE PER SC A SEC. DELLA

TERAPIA DI ASSOCIAZIONE

HR

Non evidenza di rischio con la terapia tripla

ARB NELL’INTOLLERANZA AGLI ACE-ISocietà Indicazioni Classe/Livello

Evidenza

ESC Pz sintomatici intolleranti agli ACE-I per ridurre morbilità e mortalità

I – B

ACC/AHA Stadio A (vasculopatia, DM, IA, con fattori di rischio CV); B (inclusa DVS post-IM), SC in

stadio C e D

IIa – C (Stadio A)

I – B ( Stadio B post IM )

IIa – C (Stadio B, bassa FE

asintomatica)

I – A (Stadi C, D)

HFSA DVS asintomatica ed intolleranza agli ACE-I

( l’uso routinario di ACE-I+ARB per la prevenzione dello SC non è raccomandata in

questa popolazione)

C

FEVS </= 40 sintomatica ed asintomatica ed intolleranza agli ACE-I

A

Da prendere in considerazione in pz con angioedema da ACE-I

B The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org; Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38

ARB COME ALTERNATIVA AGLI ACE-I

Società Indicazioni Classe/Livello di Evidenza

ESC “ARB ed ACE-I sembrano avere una efficacia simile nello SC su mortalità e morbilità”

“Nello IMA con segni di SC o DVS, ARB ed ACE-I hanno effetti simili o equivalenti sulla

mortalità”

IIa – B

I-A

ACC/AHA

“ragionevole usarli come alternativa agli ACE-I come terapia di I° scelta per pz con SC lieve/ moderato e FEVS ridotta, specialmente

per pz che già assumono ARB per altre indicazioni”

IIa – A

HFSA Possono essere presi in considerazione come terapia iniziale al posto degli ACE-I nei pz con SC post-IM o SC cronico e disfunzione

sistolica

A (SC post-IM)

B (SC cronico e

DSVS)

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org.; Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38

ARB ASSOCIATI AGLI ACE-ISocietà Indicazioni Classe/Livello

di Evidenza

ESC “Può essere presa in considerazione l’associazione con gli ACE-I in pz che

rimangono sintomatici per ridurre mortalità ed ospedalizzazione per SC”

IIa – B (mortalità)

I – A (osp.)

ACC/AHA

“può essere presa in considerazione nei pz persistentemente sintomatici, con ridotta FEVS, trattati con terapia convenzionale”

IIb - B

HFSA “Dovrebbere essere presi in considerazione in pz con SC dovuto a disfunzione sistolica

che hanno sintomi persistenti od un peggioramento progressivo nonostante

terapia ottimizzata con ACE-I e BB”

A

Non raccomandati: uso routinario degli ARB in associazione con ACE-I e BB in pz con IM

recente e disfunzione VS

A

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org.

RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE-GUIDA: FUNZIONE SISTOLICA PRESERVATA - 1

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852

ACC/AHA HFSA ESC

Controllo PA I/A C

Controllo risposta ventricolare nella FA I/C

Diuretici per controllo congestione polmonare ed edema periferico

I/C C IIa/C

Rivascolarizzazione in pz con CAD sintomatica o ischemia documentabile

IIa/C C (val ischemia)

Ripristino & mantenimento del RS IIb/C C

BB, ACE-I, ARB o Ca-A in pz con IA controllata potrebbero essere utili per minimizzare i sintomi di SC

*Ca-A nella FA se i BB non sono tollerati

IIb/C ARB: B

ACE-I: C

BB:

IM: A

IA: B

FA: B

Ca-A:

*FA: C

Angina: A

IA: C

ACE-I: IIa/C

BB: IIa/C

Verapamil: IIa/C

ARB ad alte dosi :

IIa/C

L’uso della digitale per minimizzare i sintomi dello SC non è ben stabilito

IIb/C

Michelle Monaghan

CONCLUSIONI CONCLUSIONISpero che siate tutti

convinti che i Sartani sono come Michelle

………………………………

fanno bene al !!!

Spero che siate tutti convinti che i Sartani sono come Michelle

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fanno bene al !!!