DAFTAR PERTANYAAN / KUESIONER PENELITIAN

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS KELILING DALAM RANGKA PENINGKATAN AKSESIBILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKASARI KECAMATAN CILAKU KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2013

IDENTITAS RESPONDEN:Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah SD SLTP SLTA Diploma Sarjana

Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta Petani IRT PNS/TNI/POLRI

I. Kemudahan

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat baik1 Menurut pendapat saudara bagaimana

kemudahan untuk mencapai lokasi puskesmas keliling?

2 Menurut saudara bagaimana kestrategisan lokasi dari puskesmas keliling?

3 Apakah saudara mudah mendapatkan konsultasi dengan dokter di daerah tempat tinggal saudara?

4 Apakah saudara mudah mendapatkan informasi kesehatan (penyuluhan) di daerah tempat tinggal saudara?

5 Apakah saudara mudah mendapatkan obat di daerah tempat tinggal saudara?

6 Bagaimana keteraturan waktu pelaksanaan puskesmas keliling di daerah tempat tinggal saudara?

II. Kualitas

No Pernyataan Buruk

Cukup Baik Sangat Baik

1 Menurut saudara bagaimana kondisi fisik puskesmas keliling yang meliputi kebersihan luar/dalam?

2 Menurut saudara bagaimana pelayanan tenaga kesehatan dalam membantu pasien di puskesmas keliling?

3 Menurut saudara bagaimana kecepatan tanggap puskesmas keliling dalam menangani pengaduan pasien?

4 Menurut saudara bagaimana tingkat ketrampilan tenaga kesehatan dalam pemberikan pelayanan kesehatan?

5 Apakah saudara mendapat informasi yg memadai selama mendapat pelayanan di puskesmas keliling?

III. Ketersediaan

No Pernyataan Buruk

Cukup Baik Sangat Baik

1 Menurut saudara bagaimana ketersediaan puskesmas keliling di tempat tinggal saudara?

2 Menurut saudara bagaimana ketersediaan tenaga kesehatan dalam kegiatan puskesmas keliling?

3 Menurut saudara bagaimana ketersediaan obat dalam kegiatan puskesmas keliling?

4 Menurut saudara bagaimana sarana, prasarana untuk mencapai puskesmas keliling?

5 Menurut saudara bagaimana ketersediaan waktu dari tenaga kesehatan untuk pasien selama di puskesmas keliling?

IV. Keuangan

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat Baik1 Menurut saudara bagaimana administrasi

pembayaran pada kegiatan puskesmas keliling?2 Menurut saudara bagaimana perbandingan

antara pelayanan puskesmas keliling dan biaya yg akan dibayarkan?

3 Menurut saudara bagaimana kecepatan pelayanan administrasi dalam kegiatan puskesmas keliling?

4 Menurut saudara baagaimana keterjangkauan biaya pada kegiatan puskesmas keliling?

V. Penyedia layanan kesehatan

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat Baik1 Menurut saudara bagaimana kerapian tenaga

kesehatan di puskesmas keliling?2 Menurut saudara bagaimana tingkat keramahan

tenaga kesehatan di puskesmas keliling?3 Menurut saudara bagaimana komunikasi dalam

menjalin hubungan antara tenaga kesehatan dengan pasien saat puskesmas keliling?

4 Menurut saudara bagaimana kecukupan tenaga kesehatan pada puskesmas keliling?

5 Menurut saudara bagaimana rasa empati tenaga kesehatan terhadap pasien saat pelayanan di puskesmas keliling?

6 Menurut saudara bagaimana sikap penyedia layanan keesehatan di puskesmas keliling?

QUESTION LIST / QUESTIONNAIRE

EVALUATION OF MOBILE CLINIC ACTIVITIES IN ORDER TO INCREASE ACCESSIBILITY AT SUKASARI PRIMARY HEALTH CENTER’S WORKING

AREA IN 2013

RESPONDENT IDENTITY:Name :

Age :

Sex :

Address :

Education : None Primary school Junior High School Senior High School Diploma Scholar

Occupation : None Entrepreneur Farmer Housewife Civil Servant / Army / Police

VI. Easy

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat baik1 In your opinion how easy to reach location of

mobile clinic?2 In your opinion how do you think about the

location about mobile clinic?3 In your opinion do you easily get a

consultation with a doctor in the area where you live?

4 Do you easily get health information (counseling) in the area where you live?

5 Do you easily get medicine in the area where you live?

6 How to order execution time mobile clinic clinics in the area where you live?

VII. Quality

No Pernyataan Buruk

Cukup Baik Sangat Baik

1 How do you think how the physical condition of mobile clinic clinics which includes cleanliness outside / inside?

2 How do you think health care workers in helping patients in mobile clinic?

3 How do you think the speed of mobile clinic response in dealing with patient complaints?

4 How fast the servies of medical service in your area?

5  Do you get more information in mobile clinic in your area?

I. Availability

No Pernyataan Buruk

Cukup Baik Sangat Baik

1 How do you think the availability of mobile clinic clinics in your residence?

2 How do you think the availability of health personnel in the activities of mobile clinic?

3 How do you think the availability of drugs in the activities of mobile clinic?

4 How do you think the facilities, infrastructure to achieve mobile clinic?

5 How do you think about availability of time in mobile clinic?

II. Finance

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat Baik1 How do you think the administration of

payments on mobile clinic activities? 2 How do you think the comparison between

mobile clinic services and costs that will be paid?

3 How do you think the speed of administrative services in mobile clinic activities?

4 Do you think baagaimana affordability in mobile clinic activities?

III. Health Care Providers

No Pernyataan Buruk Cukup Baik Sangat Baik1 How do you think the neatness of health

workers in mobile clinic?2 How do you think the level of hospitality

workers in mobile clinic? 3 How do you think communication in

relationships between health workers with patients at mobile clinic?

4 How do you think the adequacy of health workers in mobile clinic?

5 How do you think a sense of empathy towards

patients while health workers in mobile clinic services?

6 How do you think the attitude of the service providers in the mobile clinic keesehatan? health care provider?