Embed Size (px)
Citation preview
DAFTAR PERUSAHAAN DAN LEMBAGA PEMERINTAH MAUPUN SWASTA
YANG BEKERJA SAMA DENGAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
PER OKTOBER 2020
No
Nama Perusahaan & Lembaga
Lainnya
Masa berlaku Perjanjian
( MoU )
No Perjanjian Kerjsama
Alamat
Contac Person (
No. Tlp. / Ext.
/ Fax./Hp.)
Prosedur Pelayanan di Rumah
Sakit Keterangan
Rawat Jalan Rawat Inap
1 Agus Suta Line
445/Mitra/4162/XII/201
9
04 Peb 2020 – 03 Peb
2021
Jl P Suriansyah No 30-34
0811585504
08115844201
Surat Jaminan
dan Surat
Rujukan
Surat Jaminan Aktif
2 Administrasi Medika
01 Maret 2018 – 28 Maret 2019
Jl. Balikpapan Raya No 11B Kelurahan Petojo Selatan Kec Gambir jakarta Pusat 10160
Kartu gesek/wibe line
Kartu Masih Proses
Perpanjangan
4 Anugrah Putra Darmawangsa.PT
27 Des 2019 -27 Des
2020
445/MITRA/4164/XII/2
019
Jln Tubagus Angke 20 Blok B no
29 Jakarta Barat 11460 08528660825
Surat
RujukanDansura
t jaminan
Surat Jaminan Aktif (Pel Kes )
5 Aplikanusa Lintasarta.PT/Owlexa 445.778/Mitra-
RSUD.AWS/III/2019
Jl MH Thamrin kav3
Jakarta10250
085238511741E
mail:provider.rela
Surat rujukan
dan jaminan Surat Jaminan
Poli Exsekutif dan
publik
27 Agts 2019 -26 Agts
2020
o.id
Provider.relation
@owlexa.com
5 Asih Eka Abadi (SOS)
05 Nov 2019 – 04 Nov
2020
445/MITRA/3618/XI/20
19
Email :JKT
m
Jl Rambu no 17 Cipete Selatan –
Antasari Jakarta 12410
Indonesia
62-21-7505973
ext 8918
Surat
Rujukan/Surat
Jaminan
Surat Jaminan P Sakura dan
Publik
6 Asuransi Realince Indonesia. PT
01 Nov 2019 -31 Okt 2020
445/MITRA/2951/IX/20
19
Provider.health@realince-
insurance.com
Jl Pluit Kencana No 37 Pluit
Penjaringan Jakarta 021 -22667005
Kartu yg msh
Aktif atau
surat Jaminan
Kartu yg msh
Aktif atau
surat Jaminan
Aktif
7
Asuransi Ramayana Tbk Askes
Ramayana PT.
05 Juli 2019-04 Juli 2020
445/MITRA/2128/VIII/
2019
Kebon Sirih No. 49 Jakarta
Pusat
Komplek Harmoni Plaza Blok
A/II jl Suryopranoto NO 2-4
Jakarta
Dena Tristiyani
085691437701
Rawat Jalan
tdk ditanggung Surat jaminan
Aktif (Bisa pakai
Kartu AdMedika /
Surat Jaminan)
8 Angsa Emas Perdana
24 Juni 2020 – 23 Juni
2021
Jl Damai II No 36 Kel Cipeta
Utara Kec Kebayoran Baru
Jakarta Selatan
021 22774593 Surat Rujukan
dan Jaminan Surat Jaminan Aktif
445/MITRA/1629/VI/20
20
Alamat Perwakilan : Jl Mekar
sari gunung Sari Ilir Toko
Utama Rt 28 No 15 Balikpapan
Tengah 76122
9 Bahana Cipta Internusa
Indonesia.PT
19 Sept 2019-18 Sept
2020
445/MITRA/2953/IX/20
19
Email:bahanaci@bahanaci.
co.id
RukoLitle China Blok AB 5No 89
Komlek Bpp Baru Balikpapan
Kaltim
0542-7204318,
Fax. 7204320
081215381077
Surat Rujukan
dan Surat
Jaminan
Surat Jaminan P sakura dan Publik
On Proses
10
Bank Bank Rakyat Indonesia. PT
(PERSERO) Tbk Kanca Samarinda 1
01 Jan 2020 -31 Des 2020
445/Mitra/269/2020
Jl. Gajah Mada No. 1 Samarinda-
KALTIM 0541-201317
Surat Rujukan
dan Surat
Jaminan
Surat jaminan
Aktif ( Pel Kes )
KPC Poli Excekutif
dItanggung
11 Bank Kaltimtara ( BPD)
22Mei 2019 -21 Mei 2021
445/MITRA/1148/V/201
9
Jl. Jend. Sudirman No. 33 0541-735500-
739563-7
Surat
Rujukan/Jamina
n
Surat Jaminan Aktif
12 Bank Rakyat Indonesia Samarinda
2
01 Jan 2020 -31 Des 2020
445/MITRA/269/1/2020
Jl Ahmad Yani No 12 Kel
Temindung Permai Samarinda
0541
7770540/77705
41
Surat Rujukan
dan Surat
Jaminan
Surat jaminan
Aktif ( Pel Kes )
KPC Poli Excekutif
dItanggung
13
BI Pensiunan (YKKBI)
01 Apr. 2019 - 31 Mar.
2021
445/MITRA/1640/VII/2
Jl. Deposito Pancoran JKT 021-83795333
Surat Rujukan
dan surat
Jaminan
Surat Jaminan Aktif/P .Sakura
Ditanggung
019
14 BPJS KesehatanSamarinda
01 Jan. 2020 - 31 Des.
2020
445/MITRA/4086/XII/2
019
Jl. AW Sjahranie No ,
Samarinda No17 Samarinda
0541-746153
Fax 0541
743579
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif ( Pel.Kes)
15 BPJS Ketenagakerjaan Cab.
Samarinda
01 Jan 2020 – 31Des.
2020 Jl. Ir. Juanda No.103 Samarinda
0541-761192,
Fax. 761195
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif ( Pel. Kes)
16 Cipta Krida Bahari. PT
01 Nov2019-31 Oktber
2020
445/MITRA/3470/X/201
9
Email :
Jl. Cilandak KKO No.1, Gedung
TMT 1, Lantai 7 Sweet 701, JKT
12560/Jl. Mulawarman Rt.53
No.24 BPP
0542-7587515,
0811 5451405
(Dimas)
Surat Rujukan
Dan Surat
jaminan
Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes )
17 Citra Yala Tama Raya.PT
20 Des 2019 20 Des 2020
445/MITRA/4158/XII/2
019
Email:
Jl Mangga Dua Abdad No 1
Komplek Rukan Mangga Dua Elok
Blok B 19 Mangga Dua Jakarta
10730
081223553377
082126265050
081366991169
Surat Rujukan
dan Surat
Jaminan
Surat Jaminan P Sakura /Publik
18 Dinas Kesehatan Kota /Jampersal
Samarinda
01 Jan 2020 - 31 Des
2020
445/MITRA/273/I/2020
Jl. Milono No. 1 Samarinda 0541-735660
Fax.737606
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif ( Pel. Kes)
19 Dinas Kesehatan Kota Samarinda/
Rs Karantina 445 Jl Milono No 1 Samarinda
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif
20 Dinkes Prov Kaltim 445/MITRA/3688/XII/2
019
Jl Aws Sjahranie No 1
Samarinda
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur TB MDR
21 Dinas Kesehatan Kota Samarinda
445/Mitra/2922/IX/201
9
09 sept 2019 – 09 Sept
2021
Jl Milano No 1 Samarinda Sesuai
Prosedur
Pel Layanan
Rujukan
22 Ecosystems International .PT
445/MITRA/873/III/20
20
02 Maret 2020 -02 Maret
2021
Wisma Aria 2nd Floor Suite 202
Jl HOS Cokroaminoto No81
Jakarta Pusat 10310
08568620300
/Fiona
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Surat Jaminan Pel Rujukan
23 Eka Dharma Jaya Sakti.PT 26 Agts 2019 -25 Agts
2020
Jl Pupuk Timur VII No no 03 Rt
038 Kel Gn Bahagia kec Bpp
Selatan Kota Balikpapan
08115966200 Surat Jaminan Surat Jaminan Aktif/Poli exc
Sakura
24
Fullerton Health Indonesia. PT
Tirta ASO
Global Assist
22 Juni 2020 -21 Juni
2020
445/MITRA/1598/VI/20
20
Gedung Cibis Nine Jl TB
Simatupang No 2 Cilandak
Jakarta Selatan 12560
021-299-76321 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif, (Pel Kes)
25 Hexindo Adi Perkasa Tbk
01 Mei 2020-30 April
2021
445.1422/MITRA.RSUD.A
WS/V/2019
Jl Cipto Mangunkusomo no 19
Samarinda 0541-261608
Surat Rujukan
dan Surat
jaminan
Surat Jaminan Aktif P( Pel. Kes)
Indo Tambang Raya Megah, Tbk.PT
(grouf)
26 –PT Bharinto ekatama
27 –PT Indominco Mandiri
28 –PT Jorong Barutama
Greston
29 –PT Kitadin
30 –PT Trubaindo coal Mining
31 -PT Tambang Raya Usaha
25 Maret 2020-24 Maret
2022
Pondok Indah OfficeTower 3 lt3
jln S. Iskandar Kav 5-TA Jkt
selatan
021-
29328100/0811
Surat Rujukan
dan surat
jaminan
Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes)
Tama/TRUST
32 Indoliziz Marine 24 Mei 2019- 23 Mei
2020
SopoDel Office Tower B LT 7
unit 2 & 3 Jln Mega Kuningan
Barat IIILot 10 1-6 Jakarta
Selatan 12950
081347491097 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif ON Proses
33 Indomining.PT
445/Mitra/3682/XII/20
19
01 Des 2019 30 Nov 2020
Jl Raya Sanga Sanga Pendingin 08125839253 Surat Rujukan Surat Jaminan Pel HIV/AIDS
34 Inhealth 01 Jan 2020-31 Des 2020 Jl. Brigjen. Katamso. Samarinda 0541- 771142
Surat Rujukan
dan surat
Jaminan
Surat Jaminan Aktif
35 Jamkesda Berau
01 Jan 2020-31-12-2020
445/MITRA/126/I/2020
Jl Mawar No 03 Tanjung Redeb 085849237617 Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur aKTIF
36 Jampersal Kutim
445/MITRA/4172/XII/2
019
14 Jan 2020 -31-Des
2020
Komplek Perkantoran Bukit
Pelangi Sangata 081346245491
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif
37 Jasa Raharja .PT 01 -08 -2019 -01 -08 -
2024 Balik papan
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif
38 Jampersal Kubar
02 Jan 2020-31 Des
2020.
445/Mitra/2047/VII/201
9
Jln Perkantoran Barong tongkok
di Sendawar
Sesuai
Prosedur Surat Jaminan Aktif,
39 Kali Raya Sari. PT
23 Mar 2020-22 Mar
2021
445/MITRA/874/III/20
20
hrd.yard [email protected]
Jl. Dahlia Raya Blok 1-3 No 5,
Bpp Selatan
0542-733191,
Fax. 733814
Surat Rujukan
dan surat
Jaminan
Surat Jaminan Aktif
Kartika Bina Medikatama. PT
(Medika Plaza)
40 Total E&P INA
41 Eni Muara Bakau BV
42 SKK Migas
43 PT. Tropik Energi Pandan
44 PT. Medco E&P INA
45 PT. Medco Energi
Internasional
46 PT. Net TV ( For
Maternity)
47 PT. Unilever INA (For
provider diluar
JABODETABEK dan Non
Provider UNI)
48 Kso Pertamina EP-Sarana
GSS Trembul
49 PT. Redpath Indonesia
50 Santos (sampang)Pty.Ltd-
ophir group of companies
01 Jan. 2020 – 31 Des.
2020
445/MITRA/4082/XII/2
019
:mimi.jamilah@medikaplaz
a.com
Beltway office park Tower C Lt
.2 jl Ampera Raya No 09 -10
Ragunan .Ps Minggu Jakarta
Selatan 12550
021-80866088
Fax 021-
80866089
Konfirmasi
tagihan
081291600510
Kartu
Id(fotocopy)
Dan surat
rujukan
Surat Jaminan
Aktif ( Pel. Kes)
P sakura dan Publik
51 Karya Lestari .PT
445/MITRA/1331/IV/20
20
15 April 2020 -14 April
2021
karyalestari_smd@yahoo.
com
Jl Kartini No 26 Smarinda
Kaltim 0541-742756
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Jaminan Aktif
52 Ketapang Agro Lestari. PT 16 Juli 2020-15 Juli 2021 Jln. MT. Haryono No.168-A
Balikpapan
0542-8810400
Sandro; 0812
5665 9868
Surat Rujukan
(Ke Poli
Umum/Publik)
Surat Jaminan Aktif, ( Pel. Kes)
53 Klinik Kumala
445/MITRA/1596/VI/20
20
08 Juni 2020-7 Juni 2021
Jl P Antasari No33 B RT 02
Samarinda 0541-735602
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif
54 Lab Nur Asih 18 Jan 2019-17 Jan 2021 JL KH Agussalim No 38 A 0541-731069 Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur
Aktif, (Pel. Kes)
MCU/
55 Meindo Elang indah .PT
1 agts 2019 -01 Agts 2021
445/MITRA/2445/VII/2
019
Jl M Toha Handil Kec Muara
Jawa Kab Kutai Kerta negara 081346307177
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Surat Jaminan Aktif(Pel Kes)
56 Mulia Cipta Abadi.PT
445/Mitra/1859/VI/202
0
20 Juli 2020 -30 Juni
2021
Email : sanga2
[email protected]/sanga2
Alamat perwakilan: Jl Kampung
Tengah Perum Mahakam
Residence Blok B Rt 02 Kel
Bantuas Kec Palaran Samarinda
Kaltim 75253
0853-8961-4119
Surat
Rujukan/Surat
Jaminan
Surat Jaminan Aktif
57 Mulia Graha Abadi.PT
445/MITRA/1468/V/202
0
08 Juni 2020 -07 Juni
2021
Jl Iskandar Muda No 25 A
Arteri Pondok Indah Jakarta 021-7292563
Surat rujakan
/Surat jaminan Surat Jaminan Aktif
58 Mitra Mandiri SaktiTama.PT
445/MITRA/2463/IX/20
20
01 Okt-2020-30 Sept -
2021
MMS Building Jl Raya Pondok
Cabe No 12 Tangsel
021-7422680
081908727491 Surat rujukan Surat Jaminan Aktif
59 Mustika Petrotech Indonesia PT.
05 Agustus 2019-05
Agustus 2020
445/Mitra/2329/VIII//2
019
Jl. Letjend MT. Haryono Kav. 15,
Gedung Graha Pratama Lt. 15
Tebet, JKT-SEL
021-83793678
Surat
Rujukan/Jamina
n
Surat Jaminan Aktif
60 Nawakara Perkasa Nusantara.PT
23 Okt 2019 -22 Okt
2020
445/Mitra/2328/VIII/2
019
Jl MT Haryono Komplek Fantasi
Junction Blok F 3 no 32 Kel
Damai Baru Kec bpp Selatan
Balikpapan 76114
0542-875491 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes)
61 Nayaka Era Husada. PT
01 Jan.2020 - 31 Des
2020
445/Mitra/4031/XII/201
9
Jl.Ir. H.Juanda Kav.143 Ruko
No. 9A-10 Margajaya, Bekasi
021-88958142,
F.88958141 Hp.
085100535143
(Rina)
SuratRujukan /
ID Card Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes)
62 Pageo Utama.PT
05 Juli 2019 -04 Juli
2020
445/Mitra/1921/VII/201
9
Jl Dewi Sartika No 306 JKt
13630/ktr Perwakilan jln Moh
Hatta No65 Maja ulu Kaltim
021-8282123
Fax 021-
8282124
Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif (Pel kes)
63 Pemerintah Kabupaten Mahakam
Ulu /Mahulu/Jamkesda
06 januari 2020 31 Des
2020
445/MITRA/4078/XII/2
019
Jl Pembangunan Poros ujoh
bilang Long Bagun Kab
Mahakam Ulu
Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif ( Pel. Kes)
64 Pertamina Driling Service
Indonesia
01 Agts -2018 -31 Juli
2020
Jl Matraman Raya NO 87
Jakarta Timur Indonesia 021 -29955420 Surat Rujukan Surat Jaminan Pelayanan MCU
65 Pertamina EP .PT 01Nov 2017-31Okt 2020
Menara standar Chartered Lt
21-29 Jl Prof.dr Satrio No 164
Jakarta 12950
0541-
671400/0811581
8468
08115572327
Surat Rujukan/
Bisa pakai kartu
berobat yg
dikeluar oleh
PT Pertamina
Surat jaminan/
Bisa pakai kartu
berobat yg
dikeluarkan
oleh PT
Pertamina
Aktif /Pel MCU
66 Petrosea, Tbk. PT
01 Apr 2019 31 Mar 2021
445/MITRA/3687/XII/2
019
Email:Christin.Natalia@pe
Indy Binta Ofice Park Gdg. B
Boulevard B7/6 Jkt.
021-29770999,
F.29770988
Kartu
Id(fotocopy) Surat Jaminan
Poli Sakura dan
publik
trosea.com
67 Prima Mitra Jaya Mandiri. PT
02 Jan. 2020 - 31 Des.
2020
445/MITRA/4163/XII/2
019
Jl. AW Sjahranie Villa Tamara
Bl.A No.1, Samarinda
0541-7770002
Fax. 7272435
Surat Rujukan
/kluar tdk ada
surat rujkan
hrs tunai
Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes)
68 PT Anugrah Putra Darmawangsa
445/Mitra/4164/XII/201
9
27 DES 2019-27 Des
2020
Jl Tubagus Angke 20 no
29Jakarta Barat11460 085286660825
Surat Rujukan
dan Jaminan Surat jaminan Aktif
69 Putra Perkasa Abadi.PT
21 Pebr 2020 -21 Peb
2021
445/MITRA/869/III/20
20
o.id
Jl Karang Jati Pakisaji Malang
Jatim 081348562828 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
70 Qui Handika .PT
01 Oktb 2020 – 30 Sept
2021
445/MITRA/2674/X/202
0
Jl Alam Pesanggrahan I No 3 RT
004 RW 016 Cinere Kota Depok
Jawa Barat
021-7269639-40
Fax 021-
7269441
Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif (Pel. Kes)
71 RS Hermina Samarinda
05 Agts 04 2019 -04
Agts 2020
445/Mitra/2331/VIII/20
19
Jl Teuku Umar Rt 43 Kel
Karang Asam ilir kec sungai
kunjang Samarinda
0541-2090707 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif ( Pel Kes)
On Proses
72
RS IBU DAN ANAK QURRATA
A,YUN
11 Nov 2019 -10 Nov 2020
445/MITRA/3688/XI/20
Jl DI Panjaitan NO 77
Samarinda Kaltim 08134739873
Surat Jaminian
/ Sesuaikan dgn
KTP
Surat Jaminan Aktif
19
73 RS Siaga Al Munawarah Samarinda
03 Des 2018-03 Des 2020
445.3505/MITRA-
RSUD,AWS/XII/2018
Jl Ramania Samarinda 085250599751 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
74 RS Siloam/ Balikpapan Damai
Husada
445/MITRA/4170/XII/2
019
01 Jan 2020 – 31 Des
2021
Jl MT Haryono 23 Ringroat
Balikpapan
0542-8862999
Ext22600
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur
Pel Rujukan Dan
Penunjang
75
RS. DIRGAHAYU/Yayasan Setia
Budi Samarinda
445/MITRA/4074/XII/2
019
01 Jan 2020 -31 Des 2021
sekretariat@rsdirgahayu.
com
JLn. Gunung Merbabu No. 62 Surat rujukan
dan jaminan Surat Jaminan
Rujukan dan
penunjang
76 RS. Samarinda Medika Citra
01 Jan. 2019 - 31 Des.
2020
445.3423/MITRA-
RSUD.AWS/XII/2018
Jl. Kadrie Oening No 85 Rt 35
Samarinda
0541-7268960,
F. 7268893
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif ( Pel Kes)
77 RSUD AM Parikesit Tenggarong
01 Jan 2019 -31 Des 2020
445/MITRA/1908/VII/2
019
Jl Ratu Agung No 01 Tenggarong
Seberang 0541-661015 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
78 RSUD Dayaku Raja Kotabangun
02 Jan 2019-31 Des 2021
445.323/MITRA-
RSUD.AWS/I/2019
Jl. Poros Kota Bangun
Tenggarong Km 5 Kutai Kerta
Negara 75561
0811 5818 988 Surat Rujukan Surat Jaminan
Aktif, MoU
Pelayanan Rujukan
( Pel. Kes)
79 RSUD Dr Kanujoso Djatiwibowo 2 thn Jln MT. Haryono no 656 Bpp Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
Balikpapan
80 RSUD Kudungga Kab Kutim 01 Okt 2019 -31 Des 2020
Jl Soekarno Hatta Sangata
Kutim
Sesuai
Prosedur
Sesuai
prosedur
Pel pemeriksa
Penunjang
81 RSUD Taman Husada Bontang
01 Mar 2019-01 Mar 2021
445.790/MITRA-
RSUD.AWS/111/2019
Jl S. Parman No 1 Bontang
0548-22111 Fax
29111 Sofia
RahmaWati
081347246150
Surat rujukan Surat Jaminan Aktif ( Pel Kes )
82 Rumah Sakit Pupuk Kaltim
20 Apr 2020 – 19 April
2021
445/MITRA/1171/IV/202
0
Jl Oksigen No 01 Komp PT Pupuk
Kaltim Bontang Kaltim
08115805635/05
48-41118 Surat Rujukan Surat Jaminan
Rujukan dan
Penunjang
83 Rumah Sakit Tingkat IV
Samarinda/Tentara
25 Feb 2019 -24 Feb
2021
Jl Jend Sudirman No 52
Samarinda 0541 -742168 Penunjang Medis
84 Rumah Sakit Amalia Bontang
29 Mei 2020 -28 Mei
2021
445/MITRA/1469/V/202
0
JL R,.Soeprapto No22 Bontang 0548-25050 Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur
Pemeriksaan
SWAB TEST
(PCR)
85 RSUD KORPRI Prov Kaltim
445/MITRA/1470/V/202
0
04 Mei 2020 -03 Mei
2021
Jl Kesuma Bangsa no 01
Samarinda 0541-732910 Surat Rujukan Surat Jaminan
Rujukan Dan
Penunjang Medis
86 Rumah Sakit Umum Tarakan
445/MITRA/1691/VI/20
20
26 Juni 2020 -25 Juni
Jl Pulau Irian Skip Kota Tarakan
Kaltara
085250889227
08115440412
081347472165
Surat Rujukan Surat jaminan Rujukan Dan
Penunjang Medis
2022
87 Rumah Sakit Mata Provinsi Kaltim
445/MITRA/1528/VI/20
20
10juni 2020 -09 Juni 2021
Jln Basuki Rahmad No 1
Samarinda
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur
Rujukan Dan
Penunjang
88 Sumber Cipta Multiniaga.PT
51 Sept 2020 -28
Sept-2021
445/Mitra/2465/
IX/2020
Jl P Suryanata RT 14 Kel Bukit
Pinang Samarinda
0541-4111121/
08115923381 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
89 Sarana Indo Persada.PT
19 Agts 2019 -18 Agts
2020
445/Mitra/2296/VIII/2
019
Jl Batu Tulis Raya No 26 A Kel
Kebon Kelapa Kec Gambir
Jakarta Pusat
021-38902500
081310638153 Surat Jaminan Surat Jaminan Aktif
90 Sekretariat DPRD Provinsi KALTIM 17 Peb 2020 16 Peb 2021 Jl. Teuku Umar Karang Paci
Samarinda
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Khusus Mcu
91 Serba Dinamik Indonesia.PT
445/MITRA/576/2020/I
I/2020
26 Peb 2020 -25 Peb
2021
Dwi.h@e-
serbadkgroup.com
Graha Tunas Kav C Lantai 3 Jl
Warung Jati Barat No 63
Jakarta 12740
081280383500
Surat
Rujukan/Surat
Jaminan
Surat Jaminan Pel Rujukan
92 Setia Mulia Abadi PT
445/Mitra/466/II/2020
10 peb 2020 -10 Peb 2021
Email:anwarbintate@g
mail.com
Jl Kelinci No 02 Palu 081347064955 Surat Rujukan
dan Jaminan Surat Jaminan Aktif
93 Solstice Energy Service
29 Juli -2019-28 Juli-
2020
445/MITRA/2129/VIII/2019
Gedung Permata Kuningan Lt 8
Jln Kuningan Mulia Kav 9 C
Guntur Setia Budi
021-83780828 Surat Jaminan Surat jaminan Aktif
94 Sucofindo Persero. PT Cab.
Samarinda
02 Jan. 2020 – 31 Des.
2020
445.3503/MITRA-
RSUD.AWS /XII/2018
Jl. Teuku Umar No. 65
Samarinda
0541-6293771
Cp.
081347217780
082254835502
Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
Swakarsa Sinar Sentosa.PT Grouf
95 PT. Dharma Satya
Nusantara
96 PT. Swakarsa Sinar Sentosa
97 PT. Dharma Agrotama
Nusantara
98 PT. Dharma Inti sawit
Nugraha
99 PT. Dewata Sawit
Nusantara
100 PT. Karya Prima Agro
Sejahtera
101 PT. Gemilang Utama
Nusantara
102 PT. Putra Utama Lestari
103 PT.Dharma Inti Sawit
Lestari
104 PT. Bima Agri Sawit
105 PT.Bima Palma Nugraha
106 Yayasan Dharma Satya
Nusantara Utama
01 Januari 2020 -31
Des.2020
445/MITRA/4169/XII/2
019
Tromol pos 10111 Kantor Pos
Muara Wahau Desa Nehas Liah
Bing,Kec Muara Wahau, Wahau
Kab.Kutai Timur ,Kaltim 75655
Telp 021-4618135
Fax 021-4606942
0825-1053-6381
0813-47960370
0822-51052902
Rujukan Poli
sakura dan
Publik
Surat Jaminan Aktif (Pel.Kes)
107 Suprima Mitra Adihusada.PT
22 Juni 20- 21 Juni 2021
445/MITRA/1599/VI/20
20
Gedung cibin nine Lt 5 Jl TB
Simatupang B No 2 Jakarta Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
108 Surya Energi Anugerah Lestari.PT
445/MITRA/1335/V/202
0
14 Mei 2020 -13 Mei 2021
Komp Rukan Grand Prima Bintara
No 09 Jl Terusan I Gusti
Ngurah Rai Bintara Bekasi Barat
17134 Jawa Barat/ Alamat
085266627473/
089529266341 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
Perwakilan
Jl Mulawarman RT 05 No 12
Batakan -Balikpapan
109 Taspen. PT
9 Okt 2020 – 09Okt.
2022
445/MITRA/1858/VII/2
020
Jl. DI. Panjaitan No. 46
Samarinda.
0541-772400,
772401,771404
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur Aktif ( Pel. Kes)
110 Transavia otomasi Pratama.PT
24 Feb 2020 -23 Feb
2021
445/Mitra/570/II/2020
senduk.johan@transaviaot
omasi.com
Jl Pupuk Raya No 49 Balikpapan 081328811403 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
Triputra Agro Persada & Group. PT
111 PT
112 Subur Abadi Wana
Agung. PT
113 Kutim Agro Mandiri. PT
114 Pradana Telen Agro
Mas. PT
115 Kedap Saayaq II. PT
116 Etam Bersama Lestari.
PT
117 Muaratoyu Subur
Lestari.PT
118 Natura Pasific
Nusantara.PT
119
Dwiwira Lestari Jaya.PT
120 Yudha Wahana Abadi.PT
121 Anugerah Agung Prima
01 April 2019 – 31 Maret
2021
Jl. DR. Ide Anak Agung Gde
Agung, Kav. E.3.2 No. 1 Jakarta
12950, Perwakilan :
Jl.Belatuk No.6 Rt. 32
Kel.Temindung Permai
Samarinda
021-57944737,
Fax.57944745
081257809840,
Cp. Smd Hp.
08125854552
(Basri)
Surat Rujukan
(Poli Executive
tidak dijamin)
Surat Jaminan Aktif ( Pel. Kes)
Abadi. PT
122 General Aura Samari.PT
123 Trakindo Utama .PT
445/MITRA/4084/XII/2
020
01 Nov 2019 -31 Okt 2021
marhamahernawati@traki
ndo.co.id
Gedung TMT 1.Lt 11-17 JLn
cilandak KKO NO 1 Jakarta 08115933261
Surat Rujukan
/jaminan Surat Jaminan Aktif
124
Harysekawan Abadi
445/MITRA/1862/VII/2
020
16 juli 2020-16 Juli 2021
Jl P Tubagus Angke 20 Blok B29
Jakarta Barat 11460
021-5646016
087838338645
08121372683
Surat
Rujukan/Surat
Jaminan
Surat Jaminan Aktif
125 International Services Pasific
Cross
445/MITRA/1600/VI/20
20
10 Juni 2020-09 Juni
2021
Chase Plaza Lt 19 Jl Jend
Sudirman Kav 21 Jakarta 12920 021-25989878
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Surat Jaminan Aktif
126 Utama Damai Indah Timber.PT
445/MITRA/1330/IV/20
20
15 April 2020 -14 April
2021
Jl Kartini No 26 Smarinda
Kaltim 0541-742756
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Jaminan Aktif
127 Prodia Widya husadaTbk.PT
445.1236/MITRA-
RSUD.AWS/V/2018
02 Mei 2018 -02 Mei 2021
Jl Kramat Jaya No 150 Jakarta Sesui Prosedur Sesuai
Prosedur Aktif
128 Mulia Graha Abadi.PT
445/MITRA/1468/V/202
0
Jl Iskandar Muda No 25 A
Arteri Pondok Indah Jakarta 021-7292563
Surat Rujukan
/Jaminan Surat Jaminan Aktif
08 Juni 2020 -07 Juni
2021
129 Cime Global Teknologi.PT
445/MITRA/1950/VII/2
020
7 Agusts 2020 -6 Agts
2021
Jl Pupuk Utara II Blok H No 1
RT 16 Balikpapan
08115421292
08125411326
Surat Rujukan
/Surat Jaminan Surat Jaminan Aktif
130 RSUD AM Parikesit
445/MITRA/470/II/202
0
25 Feb 2020 -25 Feb
2022
Jl Ratu Agung No no 01
Tenggarong
0541-
661013/661015
Sesuai
Prosedur
Sesuai
Prosedur
Rujukan Dan
Cateterisasi
Jantung
131 Yakes Telkom
01 Januari 2019 - 31
Desember 2020
445.3326/MITRA-
RSUD.AWS/XII/2018
Jl. MT. Haryono No. 169
Balikpapan
0542-875476,
Fax.875478 Surat Rujukan Surat Jaminan Aktif
132 RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
445/MITRA/1864/VII
/2020
28 Juli 2020 -28 Juli
2021
Jl Balikpapan –Handil II
Samboja 0542-7215367
Sesuai
Prosedur Sesui Prosedur Swab Test PCR
Seksi Kemitraan RSUD. A Wahab Sjahranie ; Kasie Kemitraan
1. Sugiono, SKM., M.Adm.Kes., HP : 08125834527
2. Sabar Simanullang, HP : 08125489530
3. Herlina, Hp : 085247504610
4. Indah, HP :081350201314 Sugiono, SKM., M.Adm.Kes.
Telp : 0541-738118 (Hunting System) Ext. 297, Fax. 0541-741793 Nip. 19730706 199503 1 003
Email : [email protected]
