Damit alles gut geht: Intrakoronale Befundaufnahme und ... · Diagnos6k (IKD) für die Wurzelkanaltherapie M. Arnold, Praxis für Endodon6e und Zahnerhaltung Dresden Herausforderungen

Damitallesgutgeht:

IntrakoronaleBefundaufnahmeund

Diagnos6k(IKD)

fürdieWurzelkanaltherapieM.Arnold,PraxisfürEndodon6eundZahnerhaltungDresden

Herausforderungen erkennen und meistern 30. Oberpfälzer Zahnärztetag 2016, Regensburg

Damitallesgutgeht:


Diagnos6k(IKD)

fürdieWurzelkanaltherapieM.Arnold,PraxisfürEndodon6eundZahnerhaltungDresden



Inhalt

•  Basisdiagnos6k•  ErweiterteDiagnos6k:IKD•  Anwendungsbeispiele•  Integra6oninderPraxis-Zeitmanagement

•  UrteileundStellungnahmenzurBerechnungnachGOZ

•  ErgebnisseundSchlussfolgerungen

IntrakoronaleBefundaufnahmeundDiagnos6k(IKD)

Zielstellung:

Vorstellungeinesneuendiagnos6schenArbeitsschriOs


Revisionsbedarf

2013:„EineimFrühjahrdiesesJahresimKZVS-Bereich

durchgeführteAnalysevonca.300Planungsgutachten,

dienichtbefürwortetwerdenkonnten,ergab:Gründefür

dieNichtbefürwortungwarenzuca.60%fehlendebzw.

unvollständige,nichtrichtlinienkonformeendodon6sche

BehandlungenmitzumgroßenTeilapikalen

Veränderungenundzuca.30%fehlendeparodontale

Vorbehandlungen.“


KeineschlafendenHundewecken!

60%fehlendebzw.unvollständige,nicht

richtlinienkonformeendodon6scheBehandlungen

mitzumgroßenTeilapikalenVeränderungen


Nevertoucharunningsystem!

keineTherapie!

VorsichtistdieMuOer

derPorzellankiste

Dererfahrene

sächsischeZahnarzt

Pa6en6n76Jahre

3Stunts

Zahn25seitJahrenPAC


Derjunge

sächsischeZahnarzt

Pa6en6n76Jahre

3Stunts

Zahn25seitJahrenPAC


Sofor6geWKB!

TickendeZeitbombe!

Damitallesgutgeht:



Damitallesgutgeht

AllgemeineAnamnese:

•  AuswertungAnamnesebogenmitPa6enten

SpezielleAnamnese:

•  Aufnahmedersubjek6venBeschwerdendesPa6enten

•  KrankengeschichtezumbetroffenenZahnundggf.benachbarterZähne

•  Vorbehandler

Befunde/Objek6vierung:

•  Extraoral

•  Intraoral

•  intraoralesRöntgen

•  DVT

Basisdiagnos6k–VoraussetzungfürVD

§630hBGBgehtvondemGrundsatzaus,dassderPa6ent−wiebisher−einen

Behandlungsfehlernachweisenmuss.DieBeweislastverschiebtsichjedochzuLastendes

Behandelnden,wenneinvollbeherrschbaresRisikovorlag,derBehandlerfüreine

vorgenommeneBehandlungnichtausreichendbefähigtwarodereingrober

Behandlungsfehlerbegangenwurde.

§630e„DerBehandelndeistverpflichtet,denPa6entenübersämtlichefürdieEinwilligung

wesentlichenUmständeaufzuklären.DazugehöreninsbesondereArt,Umfang,

Durchführung,zuerwartendeFolgenundRisikenderMaßnahmesowieihre

Notwendigkeit,Dringlichkeit,EignungundErfolgsaussichtenimHinblickaufdieDiagnose

oderdieTherapie.BeiderAuolärungistauchaufAlterna6venzurMaßnahme

hinzuweisen,wennmehreremedizinischgleichermaßenindizierteundüblicheMethoden

zuwesentlichunterschiedlichenBelastungen,RisikenoderHeilungschancenführen

können.“

§630f„DerBehandelndeistverpflichtet,inderPa6entenaktesämtlicheausfachlicherSicht

fürdiederzei6geundkünpigeBehandlungwesentlichenMaßnahmenundderen

Ergebnisseaufzuzeichnen,insbesonderedie

Anamnese,Diagnosen,Untersuchungen,Untersuchungsergebnisse,Befunde,Therapien

undihreWirkungen,EingriffeundihreWirkungen,EinwilligungenundAuolärungen.

ArztbriefesindindiePa6entenakteaufzunehmen.“

Pa6entenrechtegesetz2013

•  Informa6onüberpathologische

Befunde

•  Vorstellungdermöglichen

Therapieverfahrenund

prognos6scheBeurteilung

•  MöglicheRisiken

•  Kosten

•  zeitlicheAbfolgederTherapie

HäufigeFragendesPa6enten:

•  keineSchmerzen,keineProbleme?

•  ZusammenhangderSymptomemit

denBefunden(systemisch)?

•  toterZahn(Leichengip)?

•  wielangehältderZahn?

Erwartung

des

Pa6enten

Behand-

lungs-

fähigkeit

Ab-

schätzung

Prognose,

Risikenund

Komplika6o

nen

Gesamtbe-

handlungs-

planung

Alterna-

6ven

Anamnese:unauffällig

EA:begonneneWKBmitOblitera6on

aktuellkeineBeschwerden

Objek6veBefunde

klinisch:

TTo.p.B.,ZB0,Perk-,Sensi-

BOPmesial


15


16


BefundundBefunddokumenta6on

17

Verdachtsdiagnose

•  InfiziertePulpanekrosemitP.ap.chr.

•  par6ellePulpanekrosemitP.ap.chr.und

chronischerPulpi6s

•  Perfora6onPulpakammerboden

•  Oblitera6on

•  Kostenplanmit3oder8Wurzelkanälen?

•  Zeitaufwand1oder4Termine?

18

OffeneFragenausBasisdiagnos6k

•  Informa6onüberpathologischeBefunde


Therapieverfahrenundprognos6sche

Beurteilung


•  Kosten


Erwartung

des

Pa6enten

Behand-

lungs-

fähigkeit

Ab-

schätzung

Prognose,

Risikenund

Komplika6o

nen

Gesamtbe-

handlungs-

planung

Alterna-

6ven

19


•  Informa6onüberpathologischeBefunde


Therapieverfahrenundprognos6sche

Beurteilung


•  Kosten


•  AnzahlderWurzelkanäle?

•  Oblitera6onpar6ell/vollständig?

•  ar6fizielleStufenpräpara6on?

•  Perfora6on?

•  Den6nrisse?

•  Fragment?

•  SindmeinePraxisbedingungengeeignet?

20


Damitallesgutgeht...

damitoffeneFragengeklärtwerden

können...


Diagnos6k(IKD)

VoraussetzungzurIKD

Gewährleistungeinesasep6schenZugangs:

•  ErsatzfehlenderKronenwände•  absoluteTrockenlegung

22

PrimäreZugangskavität:

•  Präpara6onderUmrissform

•  EnvernungalterFüllungsmaterialien

•  EnvernungdesPulpakammerdachs

VoraussetzungzurIKD

23

SekundäreZugangskavität:

•  EnvernungvonDen6nüberhängen

Sekundärden6n

•  DarstellungderWurzelkanaleingänge

•  SchaffungeinesgeradlinigenZugangs

zumkoronalenWurzeldriOel

VoraussetzungzurIKD

24

Ter6äreZugangskavität:

•  Op6mierungdesZugangszumWurzelkanalsystem

•  ver6efendePräpara6onderWurzelkanaleingänge

•  DarstellungvonIsthmen

VoraussetzungzurIKD

25

Defini6veDiagnose

AbschätzungdesTherapieumfangsund

Erfolgswahrscheinlichkeit

Verdachtsdiagnose

26


•  AnzahlderWurzelkanäle?

•  Oblitera6onpar6ell/vollständig?•  ar6fizielleStufenpräpara6on?•  Perfora6on?•  Den6nrisse?•  Fragment?

Therapieverfahren?

ÜberwindungeinerOblitera6on

ÜberwindungeinerStufe

VerschlusseinerapikalenPerfora6on

•  SindmeinePraxisbedingungengeeignet?

27

AuflösungmenschlichesAuge:50-100µm

Bei30cmArbeitsabstand


PerrinP,NeuhausKW,LussiA.Theimpactofloupesandmicroscopeson

visioninendodon6cs.IntEndodJ.2013Jul12.

E-optotypes0,01-005mmOKMolar

•  Wurzelkanaleingang

•  5mmTiefe

•  Apex

Beurteilung:ohneHilfsmiOel,mitLupe2,5xundLichtundMikroskop6x


Abb. 1 Zahn 16 mit 3 Wurzeln

pal

db

mb

NurdieNutzungdesMikroskopserlaubtdie

UntersuchungvonStruktureninnerhalbdes

Wurzelkanals,unabhängigvomAlter

PerrinP,NeuhausKW,LussiA.Theimpactofloupesandmicroscopesonvision

inendodon6cs.IntEndodJ.2013Jul12.doi:10.1111/iej.12165.

Ergebnis:

•  UnbewaffnetesAuge:keineChance•  Jüngerals40:mitLupeWK-Eingang

•  5mminnerhalbdesWKundApexnur

mitMikroskop


mitLupenbrilleoderDentalmikroskopund

koaxialerLichtzufuhr


mitLupenbrilleoderDentalmikroskopund

koaxialerLichtzufuhr


istdasso?

SchweizMonatsschrZahnmed,Vol114:9/2004



MaterialundMethodenAufGrundderverwendetenVergrösserungshilfenwurden39Zahnärzte

indreiGruppenzuje13Personeneingeteilt:

Gruppe1:keineVergrößerungshilfe,normale

Opera6onslampe

Gruppe2:Lupenbrillemitintegrierter

Lichtquelle 2,5x,200WHalogen

GruppeGruppe3:

Opera6onsmikroskopmitintegrierter

Lichtquelle Leica4x-20x,180WHalogen



Kategorie1Fehler



Mikroskopbenutzerfindendeutlichmehrnachgestellte

Präpara6ons-undFüllungsfehlerundprofi6erenmehrvonden

posi6venergonomischenAspektenihrerVergrößerungshilfeals

Lupenbrillenbenutzer.

LupenbrillenbenutzersindsignifikantschnelleralsMikro-

skopbenutzerundschnelleralsihreKollegenohneVergrößerung.

InAnbetrachtderVorteile,diederEinsatzvon

Vergrösserungshilfenoffensichtlichbringt,stelltsichdieFrage,ob

einVerzichtheutenochzeitgemäßistunddemPa6entenletztlich

zugemutetwerdendarf.

Grundlagen

Intrakoronale Befundaufnahme und Diagnostik (IKD)

36

Grundlagen Sekundärdentin


37

Grundlagen Sekundärdentin


38

reduzierte Kanaldichte, unregelmäßiger Kanalverlauf (gewellt), Einschluss von Blutgefäßen

1200x

Grundlagen Tertiärdentin


39



40

Ergebnis einer vitalen reparativen Leistung der Pulpa



41



Ergebnis einer vitalen reparativen Leistung der Pulpa

42

Biofilm

Ricucci, Siqueira Jr. JOE 2010


43

ArnoldM,KlimmW:DasDentalmikroskopinderstuden6schenEndodon6e-Ausbildung.Endodon6e

2004;13:25-36.

ArnoldM,FriedrichsC,TulusG,VerchS,DennhardtH,SannerF:IntrakoronaleundintrakanaläreDiagnos6k

(IKD).Endodon6e2013;22:9-21.


45

ArnoldM,KlimmW:DasDentalmikroskopinderstuden6schenEndodon6e-Ausbildung.Endodon6e

2004;13:25-36.

ArnoldM,FriedrichsC,TulusG,VerchS,DennhardtH,SannerF:IntrakoronaleundintrakanaläreDiagnos6k

(IKD).Endodon6e2013;22:9-21.


Damitallesgutgeht!

•  Pa6ent•  OperateurAnwendungsbeispiele

46

Arnold M, Friedrichs C, Tulus G, Verch S, Dennhardt H, Sanner F: Intrakoronale und intrakanaläre Diagnostik (IKD). Endodontie 2013;22:9-21.


47

IKD: Karies

21 J, männlich VitE ohne KD und Clip-Verschluss, Tage später Schwellung, Notdienst mit Spülung ohne KD pV: „Wenn es nicht besser wird, entfernen Sie das Verschlussmaterial“ Aktuell: Schwellung derb bukkal, Zahn „offen“ mit intrakoronaler Karies, Therapieempfehlung: Ex und Implantat IKD: Isthmen, Restgewebe Pus, Blut, „ölige“ Tropfen, klares Sekret

48

MüllChr, 21 J S

IKD: Randspalt

75 J, weiblich, neue Brücke, Aufbissbeschwerden Versuch der WKB, Abbruch infolge Obliteration IKD: Sekundärkaries und Randspalt

50

Hämatom GrilKer 4-15

IKD: Randspalt

•  54 Jahre, weiblich, Schmerzen nach Kariestherapie •  Versuch der WKB, Anästhesieversager, Einlage •  Speicheldichter Verschluss okklusal nach Versuch der WKB •  Gingivankrose bukkal

GrilKer 4-15 DVT Ko 12-15

IKD: Randspalt

IKD: Randspalt

Depulpin- Einlage

distal

mesiobukkal

mesiolingual

Komposit

GrilKer 4-15

Nekrose der Gingiva bis in Bifurkation reichend

2 Tage nach Entfernung Depulpin

IKD: Risse und Frakturen

Risikoabschätzung, Prognose, Therapeutische Konsequenz

56

IKD: Risse und Frakturen

57

IKD

47 Jahre, weiblich, Schmerzen reizüberdauernd •  VitE, Med, rezidierende Beschwerden nach 2-3 Wochen •  viermalige Einlage ohne Beschwerdefreiheit •  keine patholog. Sondierungswerte

58

IKD: Pulpabefund

59

db mb

FritzAnd

IKD: Anzahl und Form der WK

60

IKD: Anzahl und Form der WK, Isthmen

61

LöfMa 1-15 WF vor 5 Monaten n. T. 1/2016

6M


GombSab Zahn 27 2-16

63 Jahre, weiblich, akute Schmerzen Zahn 27 Hauszahnarzt Versuch der WKB Abbruch infolge Obliteration Med. Einlage: CHKM Watte und prov. Verschluss Ausgangsaufnahme: Distal Randspalt


Sicht in Pulpakammer, distal kariös verfärbtes Dentin, Pulpakammer unübersichtlich

mesiobukkal

palatinal

Sekundärdentin Linien entprechen dem Verlauf der Dentinkanälchen, angeschliffen mit Rosenbohrer

Geweberückstände nekrotischer Pulpa zwischen Sekundärdentin und Tertiärdentin

Kariös verfärbtes Dentin distopalatinal

Reizdentin/Tertiärdentin mit irregulären Hohlräumen und eingeschlossenem nekrotischen Pulpagewebe

Schrittweises Entfernen des Reizdentins mit Rosenbohrer und Darstellung der Wurzelkanaleingänge

1 2

3 4

F

F

IKD

69

IKD: Perforation/Obliteration

70

HärtMik

HärtMik

HärtMik

HärtMik

MatsHen

IKD: Perforation

Sichtbar? NiTi oder Stahl? Querschnitt? •  dreieckig, vierkantig, •  S-förmig •  links oder rechts-Gewinde Passage möglich? Beziehung zum Wurzelkanal?

IKD: Fragment

77

ChriSyl FragRemover Reciproc

http://www.gladrags.de/magazin/alles-was-man-ueber-den-nikolaus-weihnachtsmann-knecht-ruprecht-und-das-christkind-wissen-muss

IKD: Fragment

G

http://www.vip.de/cms/lily-james-disneys-cinderella-leidet-fuer-barbie-taille-2233909.html

IKD: Taille mit Tücken

Ansicht 47, mesiale Wurzel

mb

IKD: Fragment

ChriSyl FragRemover Reciproc

http://www.gladrags.de/magazin/alles-was-man-ueber-den-nikolaus-weihnachtsmann-knecht-ruprecht-und-das-christkind-wissen-muss

Integra6oninderPraxis

Befundaufnahme

10Minuten

0010,Ä1,Ä5,0070,Ä5000

Rechnung:47,17€

Auolärung

11Minuten

Kosten:96,60€

Ergebnis:VerdachtsdiagnoseundersteFallselek6on

Auf-

nahme

Integra6oninderPraxis

Befundaufnahme

10Minuten

Auolärung

11Minuten

Kosten:96,60€

Ergebnis:VerdachtsdiagnoseundersteFallselek6on

Ziel:Endgül6geDiagnoseundendgül6geFallselek6on

Auf-

nahme

Anästhesie,Au}aufüllung,Kofferdam,

IKD:30Minuten

Kosten:138€

0090,2040,2080,9000a,

2020:Rechnung:215,88€

0010,Ä1,Ä5,0070,Ä5000

Rechnung:47,17€

1.Termin 2.Termin 3.Termin 4.Termin

WKBeinzei6g

WK

WF

Au}au

90Min

WKBRevision

WK

90Min

WKBRevision

WF

Au}au

60Min

Recall

v

Anamnese

Befunde

Rö

Dokum.

Auswertung

Auolärung

Beratung

Bericht

30Min

ç

Überweisung

SpezialistEndodon6e

5Min

WKBWeitere

WK/WF

Au}au

60Min

WKBWeitere

WK

WF

Au}au

60Min

Aufnahme

Erstbefundung

Auolärung

15-30Min

84

1.Termin 2.Termin 3.Termin 4.Termin

WKBeinzei6g

WK

WF

Au}au

90Min

WKBRevision

WK

90Min

WKBRevision

WF

Au}au

60Min

Recall

v

Anamnese

Befunde

Rö

Dokum.

Auswertung

Auolärung

Beratung

Bericht

30Minç

Überweisung

SpezialistEndodon6e

5Min

Aufnahme

Erstbefundung

Auolärung

15-30Min

IKD

Diagnose

Therapieplan

30Min

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GOZ-Urteile und Stellungnahmen

Gutachterliche Stellungnahme Kiel Gutachterliche Stellungnahme Dresden

86


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Zusammenfassung:

•  Verbesserungderdiagnos6schenPräzision•  VerbesserteFallselek6onundkollegialeZusammenarbeit

•  MinimierungvonÜberraschungen

•  bessereprognos6scheBeurteilung•  verbesserteKostenplanung


JohSte

S

IKD


IKD: Verkürzung von Leidenswegen

Primäre WKB WSR wiederholte WSR

Revision • 3 Termine Überweisung

JohSte


Abschied

S

IKDistdentaleArchäologie

Vergangenheitentdecken,umdieZukunpzu

bes6mmen!

IKD:damitallesgutgeht

IKDistdentaleArchäologie

Vergangenheitentdecken,umdieZukunpzu

bes6mmen!

IKD:damitallesgutgeht

Op6malePlanunginderZahnerhaltung

...damitimmerallesgutgeht!


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