? A ? A

DANG£QNG SAN Vl\IT NAM Miu 2 "SaV

DANG BO TINH (tuong duong): . so LYL!CH: CIIJIIJ ITIJso THE DANG VIEN: CD cc:crIIJDANG BO HUY~N (tuong duong): .

DANG BO. CHI BO CO so. .

DANG BO BO PHAN: .CHI BO: .

r

"PHIEU., "DANGVIEN

rAnh

(3 x4)

01) HQ va ten khai sinh: 02) Nam, nil: .03) HQ va ten dang dung: 04) Sinh ngay: .! ../ .05) Noi sinh: .06) Que quan: .07) Noi dang ky hQ kh~u: .

Noi d tarn tni hien nay: .08) Dan toe: 09) Ton giao: .

, '7

10) Thanh phan gia dinh: 11) Nghe nghiep khi vao Dang: .12) Cong viec chinh dang lam: .

13) Ngay vao Dang: .! .! Tai chi bo: .Nguoi gidi thieu thir 1: Chiic VlJ, don vi: .

Nguoi gioi thieu thir 2: Chiic VlJ, don vi: .

Ngay chinh thiic: / .! Tl;lichi bo: .

14) Ngay duoc tuyen dung lam can bQ, cong clute: / ./.. Co quan tuy~n dung: .

15) Ngay vao Doan TNCS H6 Chi Minh: .! .! .: .16) Th . , ~ hu - h A' khaam gia cac to c UCxa Q1 ac: .

, . .17) Ngay nhap ngii: .! .! Ngay xuat ngii, chuyen nganh .! ../ .

18) Trinh dQ hoc van:- HQc van ph6 thong: - Chuyen mon nghiep vlJ: .- Ly luan chinh tri: - Ngol;li ngfl: .- HQc vi: - HQc ham: .

19) Tinh trang sire khoe ban than: - Thuong binh loai: .

- Gia dinh liet s9: D - Gia dinh co cong vdi CM: D20) so cluing minh ND: .21) DUQcmi~n cong tac va SHD ngay ./. .l. .

22) TOM T1T QUA TRiNH HO~T D¢NG NGH~NGHI~PVA CONG TAC

------- ----------_._-_._-

Lam ngh~ gi, chtrc vu, dou vi cong tac(Dang, chfnh quyen, doan Ihi. kinh Ii, van hoa, xii h(ji...)

Tt1 thang, namd~n thang, nam

1----------------- ---------------.------.---.------------ ..----------- .....---..------.----

-----_ .._-----_ ..__ ._---_ .._--------------_._--_._---------_._-----_.---_._---_ .. _ .._-_._. __ ._ ...._-----_.-

._-----------_._---------_._-------_. __._---_.__._------_._--_._-_._-----

1--------_._---+---_._---_._------------- -------------------.--------------.-.---.--------- .

~------------- .... __ .._------------_._-_._---------_._-------_._-----_.---_._--_. __._-

r---------~-------------------------.----------------------

-_._-_._--_._._---_. -_.__._.__ .__._-_._._-_ ..._-_ ..__._.._.__ ._---_ .._--_ .._---_._---_._ .._-------------_. __ .__ ..-_.__ ._.__ ._._._-_._.-_._._--

------------ ---------------_._-------------_._._. __ .__._----1

--_ .. __._------_._---- -------_. __._-_._ .._-_._._-_. __ ._--_ ....._.__ .._--_.__ .... _.-._ .._-_._-_ .._---_ ..._._._._---------_ •.._---_.-

._------_ ..- --------_ .. _.__ ._. ---------_._------_ .._--------_ .._-------------_.

------------~---------.-------------------.-- -----------_._-_._-----_._ ...._-------_. __ ....------.--.~.-...-.-.--.----.-.---.-- ..-...---.------ .....-_ .._-_ .... __ •.._._._ .._._---_._._------_ .._ .._._--_._ .... __ ..._._ ...._._.__ ._-_.__._----

r-----------~-----------------------------------------.-----------------

r---.-.-.-.--.---- ..---.- ----.-------------- ..-- ----.-- -.-.--..--- ---.----.--.-- -- --.-..---.- ---.---.----.---.---.-----.-.--.-------..-----.--.--

._---_._-------------j-_. __ ._.__._-_._-_._--_._...__.._-_._.._--.._.-.._--_._-_ ..._-----_..._...._._.._._._..._.._.__..._.-_.__._._.__.-.._-------_...._.__.._--_.._-

r---------------I---------------------·----------------------------1.-._._----_._._ .... __ .._._._._- .. __ .__ ._._ ..._._----_._._----_ .. __ ._-_._- ..._-._-_. __ ..._---_._ ...__ ._._-----_._._. __._------_ ..._----_._---_._---._----

----------- ------.-.-----------.--.--------.------.------.- ..--.-.._----------------1

f---.--------.--------------------------.-----------.--- .-.---------.----i

-.- ..---..---.~------.----------_._--_._-----_._------------_._ ..__ ._._---_._-_ ..._-_ .._------------------------

._----------------------_._------------_._-----

----------- ------------------------------.------.---------------

23) £)AO T~O, BOI D110NG VE CHUYEN MON, NGHI~P VV, LY LU~N CHINH TR!, NGO~I NGO'

Tentrtfdng Nganh hoc ho~c ten ldp hocTtr thang/namd~n thang/narn

Van bing,Hinh thiic hoc chdng chi,

trinh do gi

24) Khen thuong : (Huon chuang, huy chuang, bang khen) .

25) s6 huy hieu dang: 30 nam D 40 nam D 50 nam D 60 nam D 70 nam D 80 nam D26) Danh hieu duoc phong : (chien st thi duo, anh hung "LL vii trang, 100 d/mg"; nha gido, nghe st "nhdn don, uu tu") : .

27) Ky luat (Dang, hanh chinh, phap ludt) : .

28) £)~C £)I~M L!CH SU BAN THAN

a) Duoc k~t nap lai vao Dang:- Ngay vao Dang lftn thti 2: ./ ./ T?i chi b¢: .N ,. . ,. hie 1 Chti d .guoi gioi t ieu :................................................. uc vu, on vi: .N ,. ." hie 2 Clui d .guoi gioi t ieu :................................................. uc vu, on vi: .

- Ngay ehinh tlnic lftn thii 2: ./ ../ T?i chi b¢: .b) Ngay duoc khoi phuc dang tich: / ./ Tai chi bo: .

) . b' bi ,e B1 at, 1tu (ngay, thdng, ndm; chinh quyen nao xz2ly; hinh thuc xz2ly, noi thi hanh an ...) : .

-d) Ban than co lam viec trong eh~ d¢ ell (ngay, thong, ndm; chuc V1:l; noi lam viec .. .) : .

29) QUAN H~ VOl N110C NGOAI

) D- di , ,.a a 1 nude ngoal (nude nao, Iy do, thoi giun ra nude ngoai ..) : .

b) Tham gia hoac co quan h~ vdi cac t6 chirc ehinh tri, kinh t~, xa h¢i nao d nude ngoai: .

) C· hA nha > , "cot an an o nude ngoal (ten nude, quan h¢ gi, <J nude nao?) : .

30) QUAN H~ GIA DiNHCha, me de; eha, me v{f (eh6ng); v{f (eh6ng); cdc eon; anh chi em rU9t

Quanhe HQVATEN Nam

sinhQue quan, noi if hi~n nay (trong, ngoai nude),

ngh~ nghiep, chuc danh, chuc V~. don V! cong tac

f-------+--.- -------.----- -- ..-..-.-.- - ------·---------·-----·--·--·-------1

1---.--+------------.-----+---.--.- -.-.------.-.-------.- -------------1-_._--1----_._--_._-------_ ...._-_._..- --..----..----- -.- ..- ..-.----.-..----------- ..--.-----.------.--.-----

------/--.-----.---..-.----.----.-.-.---------....-.----..---..-..-.-.--...--...-----.--------------.-----...----·------1

------- ---- ..--.-.-.- -- -----------.---.-.-.--f---.----.-.----- -.-.- ..-- -.-..- - -.- --- -..--.--- --.---.- - --.-------

-.----+------.---------+-----.-- -------.----.--.-.--..---.-.--.-.---.-.-.--------.-..-.-.-.-----1

r---_+------------_+------t-----·------------------------j

1----+-------------- ~.-------------------.----~---_1_--------~-_1_----~----------,------------------~---_+----------------- --.-.--.------.-.-------.-.-----------.--.------1

.-.-.-.--- f----.-.-- ..-- ...-------.------- ---.----- ..-...- -----.-------.-. ---- ....-...-.--...-...-.--.------.----.----

,,? !..?? --" "

31) HOAN CANH KINH TECUA BAN THAN VA GIA DINH

T~ h nha 1 hA . dinh d,l. binh AI' '/hA d,l.- ong t u ;;tpcua <,> gla 1 (trong J nom): ong, 1 quan nguoi <,>: ongNhf 1 + D :.. d h A I . nhi ~ die lch 1 d 2- a o: uoc cap, uoc t ue, oai a , tong ten tIC su ung m

+ Nhj AI' nh , ~ di A ich r d 2a nr mua, tu xay, oai a , tong ien tIC su ung m, l' " 2 ' 2- Dat o: + Dat duoc cap: m + Dat tu mua: m

- Ho;;tt d9ng kinh t~: .Dien tich dfrt kinh doanh trang trai ha. s6 lao dong thue rmrdn nguoiNh- ... l' ,.,. ., T" 7 G" . d,l.ling tal san co gia t11(50 trieu dong tro fen): at san:...........................................ia t11 ong

XAC NH~N CUA CHI UY CHI B¢

................, ngay. thong. nam .XACNH~NCUAC~PUycasd(Chuc vu, 19;,dong ddu cdp uy)

NGUO'IKHAI

T6i xin earn doan nhilngIdi khai tren day la dung su thatNgay thang nam .

(Ky, ghi ro ho fen)Ngay thang nam .

(Ky, ghi ro ho ten)