Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Santa Clara County, CA
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan)
Danh Sách Thuốc Được Chi Trả(Danh Mục Thuốc) năm 2020
VUI LÒNG ĐỌC: TÀI LIỆU NÀY CHỨA THÔNG TIN VỀ NHỮNG LOẠI THUỐC ĐƯỢC CHÚNG TÔI CHI TRẢ TRONG CHƯƠNG TRÌNH NÀY.
Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 10/9/2019.Để biết thêm thông tin gần đây hoặc các câu hỏi khác, hãy liên hệ với chúng
tôi theo số
1-833-370-7466 (TTY: 711)24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần
hoặc truy cập vào duals.anthem.com.
H6229_20_107805_T_VN_0001 CMS Approved 09/11/2019 ID danh mục thuốc: CA_MMP_20210_v8_2001_1 Phiên bản: v8
Đã phát hành 10/15/2019
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
Danh Sách Thuốc Được Chi Trả năm 2020Giơi Thiêu
Tài liệu này là Danh Sách Thuốc Được Chi Trả (hay còn gọi là Danh Sách Thuốc). Danh sách này cho quý vị biết những loại thuốc theo toa, thuốc mua tự do và các mục nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Qua đây, quý vị cũng biết được các quy định hoặc hạn chế đặc biệt đối với bất kỳ loại thuốc nào được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Quý vị có thể xem những thuật ngữ chính và định nghĩa ở chương cuối của Sổ Tay Thành Viên.
Mục Lục
A. Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm ................................................................................................3
B. Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ) ....................................................................................................4
B1. Những loại thuốc theo toa nào có trong Danh Sách Thuốc Được Chi Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Chi Trả là “Danh Sách Thuốc”.) .......................................... 4
B2. Danh Sách Thuốc có bao giờ thay đổi không? ................................................................ 4
B3. Điều gì sẽ xảy ra nếu Danh Sách Thuốc có sự thay đổi? ............................................... 5
B4. Có giới hạn hoặc hạn chế nào về việc chi trả thuốc không? Hoặc có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được một số loại thuốc nhất định không? ......................... 6
B5. Làm thế nào quý vị biết liệu loại thuốc mà mình cần có các giới hạn hoặc có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được thuốc hay không? ........................................ 7
B6. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy định về một số loại thuốc (ví dụ: nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự phê duyệt (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước)? ...............................................................................................7
B7. Quý vị có thể tìm một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc bằng cách nào? ..................... 7
B8. Nêu thuốc quý vị cần không có trong Danh Sách Thuốc thì sao? ................................... 8
B9. Nếu quý vị là thành viên mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoặc gặp khó khăn trong việc nhận thuốc thì sao? ..................................................................................................................8
B10.Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của mình hay không? .............................................................................................................................9
B11. Làm thế nào để có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ? ..................................................... 9
B12.Mất bao lâu để được cấp trường hợp ngoại lệ? ............................................................... 9
B13. Thuốc gốc là gì? ............................................................................................................10
H6229_20_107805_T_VN_0001 CMS Approved 09/11/2019
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
1
B14. Thuốc mua tự do (OTC) là gì? .......................................................................................10
B15.Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có chi trả cho sản phẩm mua tự do không phải là thuốc không? .............................................................................................................10
B16.Khoảng đồng thanh toán của quý vị là gì? ....................................................................10
C. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả ...........................................................................................11
D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Bệnh Lý .........................................................................12
E. Danh Mục Thuốc Được Chi Trả ...........................................................................................196
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
2
A. Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm
Đây là danh sách các loại thuốc mà thành viên có thể được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp phúc lợi của cả hai chương trình cho các thành viên.
Quý vị lúc nào cũng có thể kiểm tra Danh Sách Thuốc Được Chi Trả mới nhất của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trên mạng tại địa chỉ duals.anthem.com hoặc bằng cách gọi đến 1-833-370-7466 (TTY 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần
Giới hạn, khoản đồng chi trả và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, hãy gọi Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
注意:如果您使用中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-833-370-7466(TTY:711), 一週7 天,全天24 小時。通話免費。 ChineseATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Llame al 1-833-370-7466 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. SpanishPAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-833-370-7466(TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Libre ang tawag. TagalogCHU Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Xin gọi số 1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần. Cuộc gọi được miễn tính cước phí. Vietnamese
Quý vị có thể nhận tài liệu này miễn phí ở các ngôn ngữ và định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi 1-833-370-7466 (TTY 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần Cuộc gọi này miễn phí.
Khi quý vị gọi, hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị muốn đây là một yêu cầu định kỳ. Điều này có nghĩa là hàng năm chúng tôi sẽ gửi cùng một tài liệu theo ngôn ngữ và định dạng quý vị yêu cầu.
Quý vị cũng có thể gọi cho chúng tôi để thay đổi hoặc hủy một yêu cầu định kỳ. Quý vị cũng có thể tìm tài liệu trực tuyến tại địa chỉ duals.anthem.com.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
3
B. Câu Hỏi Thường Gặp (FAQ)
Hãy tìm câu trả lời tại đây cho các câu hỏi của quý vị về Danh Sách Thuốc Được Chi Trả này. Quý vị có thể đọc tất cả các câu hỏi thường gặp để tìm hiểu thêm hoặc để tìm kiếm câu hỏi và câu trả lời.
B1. Những loại thuốc theo toa nào có trong Danh Sách Thuốc Được Chi Trả? (Chúng tôi gọi tắt Danh Sách Thuốc Được Chi Trả là “Danh Sách Thuốc”.)
Các thuốc trong Danh Sách Thuốc là những loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Những thuốc này có bán tại các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Một nhà thuốc được xem là nằm trong mạng lưới của chúng tôi nếu chúng tôi có thỏa thuận làm việc với họ và họ cung cấp dịch vụ cho quý vị. Chúng tôi gọi những nhà thuốc này là “nhà thuốc trong mạng lưới”.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ chi trả cho tất cả các loại thuốc cần thiết về mặt y tế có trong Danh Sách Thuốc nếu:
bác sĩ hoặc người kê toa khác cho rằng quý vị cần những loại thuốc này để cải thiện hoặc giữ gìn sức khỏe, và
quý vị mua thuốc theo toa tại một nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Trong một số trường hợp, quý vị phải thực hiện một số thao tác trước khi có thể nhận thuốc (xem câu hỏi B4 bên dưới).
Nếu chúng tôi chỉ chi trả một loại thuốc cho một số tình trạng bệnh lý, chúng tôi sẽ chỉ rõ thuốc đó trong Danh Sách Thuốc cùng với các tình trạng bệnh lý cụ thể được chi trả.
Quý vị cũng có thể xem danh sách thuốc được chúng tôi chi trả đã cập nhật trên trang web của chúng tôi tại duals.anthem.com hoặc gọi Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc theo số 1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
B2. Danh Sách Thuốc có bao giờ thay đổi không?Có, và Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan phải tuân theo các quy định của Medicare và Medicaid khi thực hiện thay đổi. Chúng tôi có thể thêm vào hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi Danh Sách Thuốc trong cả năm.
Chúng tôi cũng có thể thay đổi các quy định về thuốc. Ví dụ, chúng tôi có thể:
Quyết định yêu cầu hoặc không yêu cầu sự chấp thuận trước cho một loại thuốc. (Chấp thuận trước là sự cho phép của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể nhận thuốc.)
Bổ sung hoặc thay đổi lượng thuốc mà quý vị được cấp (gọi là giới hạn số lượng).
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
4
Bổ sung hoặc thay đổi các hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. (Trị liệu từng bước nghĩa là quý vị phải dùng thử một loại thuốc trước khi chúng tôi chi trả cho một loại thuốc khác.)
Hãy xem câu hỏi B4 để biết thêm thông tin về các quy định về thuốc.
Nếu quý vị đang dùng một loại thuốc đã được chi trả vào đầu năm, thì chúng tôi thường không loại bỏ hoặc thay đổi việc chi trả cho loại thuốc đó cho đến hết năm trừ khi:
xuất hiện một loại thuốc mới rẻ hơn có tác dụng giống như thuốc có trong Danh Sách Thuốc hiện tại, hoặc
chúng tôi phát hiện ra một loại thuốc không an toàn, hoặc
một loại thuốc bị ngừng lưu hành trên thị trường.
Các câu hỏi B3 và B6 bên dưới có thêm thông tin về điều sẽ xảy ra khi Danh Sách Thuốc thay đổi.
Quý vị lúc nào cũng có thể kiểm tra Danh Sách Thuốc mới nhất của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trên mạng tại duals.anthem.com.
Quý vị cũng có thể gọi Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc để kiểm tra Danh Sách Thuốc hiện tại theo số 1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
B3. Điều gì sẽ xảy ra nếu Danh Sách Thuốc có sự thay đổi?Một số thay đổi về Danh Sách Thuốc sẽ có hiệu lực ngay lập tức. Ví dụ:
Xuất hiện một loại thuốc gốc mới. Đôi khi sẽ xuất hiện một loại thuốc gốc mới rẻ hơn có tác dụng giống như thuốc chính hiệu có trong Danh Sách Thuốc hiện tại. Khi điều này xảy ra, chúng tôi có thể sẽ loại bỏ thuốc chính hiệu và thêm thuốc gốc mới, nhưng giá tiền phải trả cho thuốc mới vẫn không thay đổi. Khi thêm một loại thuốc gốc mới, chúng tôi cũng có thể quyết định vẫn giữ thuốc chính hiệu trong danh sách nhưng sẽ thay đổi quy định hoặc giới hạn chi trả cho loại thuốc đó.
Chúng tôi có thể không báo trước cho quý vị về sự thay đổi này, nhưng chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông tin khi những thay đổi cụ thể có hiệu lực.
Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ với các thay đổi này. Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thông báo có các bước cần thực hiện để yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Vui lòng xem câu hỏi B10 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.
Một loại thuốc bị ngừng lưu hành trên thị trường. Nếu Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) cho rằng loại thuốc quý vị đang dùng không an toàn hoặc bị nhà sản xuất ngừng lưu hành trên thị trường, thì chúng tôi sẽ loại bỏ thuốc đó ra khỏi Danh Sách Thuốc. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết nếu quý vị đang dùng loại thuốc này. Vui lòng liên hệ với bác sĩ kê toa của quý vị ngay khi nhận được thư.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
5
Chúng tôi có thể thực hiện những thay đổi khác gây ảnh hưởng đến loại thuốc quý vị dùng. Chúng tôi sẽ báo trước cho quý vị những thay đổi khác về Danh Sách Thuốc. Những thay đổi này có thể được áp dụng nếu:
FDA cung cấp hướng dẫn mới hoặc có các hướng dẫn điều trị mới cho một loại thuốc.
Chúng tôi bổ sung một loại thuốc gốc đã có trên thị trường và
Thay thế một loại thuốc chính hiệu hiện có trong Danh Sách Thuốc hoặc
Thay đổi quy định hoặc giới hạn chi trả cho loại thuốc chính hiệu này.
Khi những thay đổi này diễn ra, chúng tôi sẽ:
Cho quý vị biết ít nhất 30 ngày trước khi chúng tôi thay đổi Danh Sách Thuốc hoặc
Cho quý vị biết và cấp lượng thuốc dùng trong 31 ngày sau khi quý vị yêu cầu thêm thuốc.
Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định:
Liệu có thuốc thay thế tương tự trong Danh Sách Thuốc quý vị có thể dùng hay không hoặc
Yêu cầu trường hợp ngoại lệ cho những thay đổi này hay không. Để tìm hiểu thêm về trường hợp ngoại lệ, hãy xem câu hỏi B10.
B4. Có giới hạn hoặc hạn chế nào về việc chi trả thuốc không? Hay có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được một số loại thuốc nhất định không?
Có, một số loại thuốc có các quy định về việc chi trả hoặc giới hạn về số lượng thuốc quý vị có thể nhận được. Trong một số trường hợp, quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị phải thực hiện việc gì đó trước khi quý vị có thể nhận thuốc. Ví dụ:
Chấp thuận trước (hoặc phê duyệt trước): Đối với một số loại thuốc, quý vị hoặc bác sĩ hay người kê toa khác của quý vị phải nhận được sự chấp thuận từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể mua thuốc. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả cho loại thuốc này nếu quý vị không được chấp thuận.
Giới hạn số lượng: Đôi khi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giới hạn số lượng thuốc mà quý vị được cấp.
Trị liệu từng bước: Đôi khi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ yêu cầu quý vị tiến hành trị liệu từng bước. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ phải dùng thử các loại thuốc theo một thứ tự nhất định cho tình trạng bệnh lý của mình. Quý vị có thể phải dùng thử một loại thuốc trước khi chúng tôi chi trả cho một loại thuốc khác. Nếu bác sĩ cho rằng loại thuốc đầu tiên không có tác dụng đối với quý vị thì chúng tôi sẽ chi trả cho loại thuốc thứ hai.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
6
Chi trả theo chỉ định: Nếu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chỉ chi trả một loại thuốc cho một số tình trạng bệnh lý. Chúng tôi sẽ chỉ rõ thuốc đó trong Danh Sách Thuốc cùng với các tình trạng bệnh lý cụ thể được chi trả.
Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có yêu cầu hay giới hạn bổ sung nào không bằng cách xem các bảng ở trang 12 - 195. Quý vị cũng có thể truy cập vào trang web của chúng tôi tạiduals.anthem.com để biết thêm thông tin. Chúng tôi đã đăng tải trên mạng những tài liệu giải thích các hạn chế về sự phê duyệt trước và trị liệu từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho quý vị một bản sao.
Quý vị cũng có thể yêu cầu một trường hợp ngoại lệ với những giới hạn này. Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định liệu có thể dùng một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc để thay thế hoặc liệu có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không. Vui lòng xem các câu hỏi B10- B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.
B5. Làm thế nào quý vị biết liệu loại thuốc mà mình cần có các giới hạn hoặc có hành động nào bắt buộc phải thực hiện để nhận được thuốc hay không?
Danh Sách Thuốc Được Chi Trả ở trang 12 có một cột tên là “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng”.
B6. Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng tôi thay đổi quy định về một số loại thuốc (ví dụ: nếu chúng tôi yêu cầu phải có thêm sự phê duyệt (chấp thuận) trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước).
Trong một số trường hợp, chúng tôi sẽ thông báo trước cho quý vị nếu chúng tôi bổ sung hoặc thay đổi yêu cầu có thêm sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng và/hoặc hạn chế về trị liệu từng bước đối với một loại thuốc. Hãy xem câu hỏi B3 để biết thêm thông tin về thông báo trước này và những tình huống mà chúng tôi không thể báo trước cho quý vị khi quy định về thuốc trong Danh Sách Thuốc có thay đổi.
B7. Quý vị có thể tìm một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc bằng cách nào?
Có hai cách để tìm kiếm một loại thuốc:
Quý vị có thể tìm theo thứ tự bảng chữ cái (nếu quý vị biết cách đánh vần tên thuốc), hoặc
Quý vị có thể tìm theo tình trạng bệnh lý.
Để tìm kiếm theo thứ tự bảng chữ cái, hãy xem phần Danh Mục Thuốc Được Chi Trả. Quý vị có thể tìm thấy thuốc bằng cách chuyển đến danh sách bắt đầu ở trang 196, sau đó tìm tên thuốc trong danh sách.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
7
Để tìm kiếm theo tình trạng bệnh lý, hãy tìm phần có tên “Danh Sách Thuốc Theo Tình Trạng Bệnh Lý” ở trang 12. Thuốc trong phần này được nhóm thành các mục theo tình trạng bệnh lý mà chúng được dùng để điều trị. Ví dụ: nếu bị bệnh về tim thì quý vị cần tìm mục Thuốc Tim Mạch. Đó là nơi quý vị sẽ tìm thấy thuốc điều trị bệnh về tim.
B8. Nêu thuốc quý vị cần không có trong Danh Sách Thuốc thì sao?Nếu quý vị không tìm thấy thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc theo số 1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần và hỏi về thuốc đó. Nếu biết rằng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ không chi trả cho loại thuốc đó, quý vị có thể thực hiện một trong những điều sau đây:
Yêu cầu Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc cung cấp một danh sách các loại thuốc giống loại quý vị muốn dùng. Sau đó, cho bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị xem danh sách đó. Họ có thể kê một loại thuốc có trong Danh Sách Thuốc giống loại thuốc quý vị muốn dùng.Hoặc
Quý vị có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm sức khỏe đưa ra ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của quý vị. Vui lòng xem các câu hỏi B10- B12 để biết thêm thông tin về các trường hợp ngoại lệ.
B9. Nếu quý vị là thành viên mới củaAnthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và không thể tìm thấy loại thuốc của mình trong Danh Sách Thuốc hoặc gặp khó khăn trong việc nhận thuốc thì sao?
Chúng tôi có thể trợ giúp. Chúng tôi có thể chi trả lượng thuốc tạm thời đủ dùng trong 31 ngày cho quý vị trong suốt 90 ngày đầu tiên quý vị là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Như vậy, quý vị sẽ có thời gian để trao đổi với bác sĩ hoặc người kê toa khác của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định liệu có thể dùng một loại thuốc tương tự trong Danh Sách Thuốc để thay thế hoặc liệu có cần yêu cầu trường hợp ngoại lệ hay không.
Nếu thuốc theo toa của quý vị được kê với số ngày ít hơn, thì chúng tôi sẽ cho phép mua thuốc nhiều lần để cung cấp tối đa 31 ngày dùng thuốc.
Chúng tôi sẽ chi trả cho lượng thuốc dùng trong 31 ngày của quý vị nếu:
quý vị đang dùng một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi, hoặc
các quy định của chương trình bảo hiểm sức khỏe không cho phép quý vị nhận được số lượng thuốc do người kê toa chỉ định, hoặc
loại thuốc này phải có sự chấp thuận trước của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan,hoặc
quý vị đang dùng một loại thuốc phải chịu hạn chế về trị liệu từng bước.
Nếu quý vị sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc lâu dài khác và cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc hoặc nếu quý vị không thể dễ dàng nhận được loại thuốc mình
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
8
cần, chúng tôi có thể trợ giúp. Nếu quý vị đã tham gia chương trình này trên 90 ngày, sống trong cơ sở chăm sóc lâu dài và cần cấp thuốc ngay:
Chúng tôi sẽ chi trả cho lượng thuốc dùng trong 34 ngày (trừ khi thuốc theo toa của quý vị được kê với số ngày ít hơn), dù quý vị có phải là thành viên mới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hay không.
Đây là phần bổ sung thêm cho lượng thuốc được cấp tạm thời trong 90 ngày đầu tiên quý vị là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Nếu việc thay đổi về mức độ chăm sóc của quý vị yêu cầu quý vị phải chuyển từ một cơ sở hoặc trung tâm điều trị này sang một cơ sở hoặc trung tâm điều trị khác, thì quý vị có thể đủ điều kiện mua thuốc tạm thời một lần theo toa thuốc hiện tại. Ví dụ: nếu quý vị xuất viện và được cung cấp một danh sách thuốc khi xuất viện dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện, thì quý vị có thể mua thuốc đó một lần. Quý vị có thể xin ngoại lệ để mua thuốc một lần tạm thời bất kể quý vị có đang trong giai đoạn 90 ngày đầu tiên kể từ khi tham gia chương trình hay không. Hãy yêu cầu người kê toa của quý vị gọi cho chúng tôi để biết thông tin chi tiết.
B10. Quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ để chi trả cho loại thuốc của mình hay không?
Có. Quý vị có thể yêu cầu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đưa ra trường hợp ngoại lệ để chi trả cho một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc.
Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi quy định về loại thuốc của quý vị.
Ví dụ: Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể giới hạn số lượng của một loại thuốc chúng tôi sẽ chi trả. Nếu loại thuốc của quý vị có giới hạn thì quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi giới hạn đó và chi trả cho số lượng lớn hơn.
Các ví dụ khác: Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hủy bỏ quy định hạn chế về trị liệu từng bước hoặc yêu cầu về sự chấp thuận trước.
B11. Làm thế nào để có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ?Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ, vui lòng gọi Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc. Đại diện của Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc sẽ làm việc với quý vị và nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ.
Quý vị cũng có thể đọc Chương 9 trong Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu thêm về các trường hợp ngoại lệ.
B12. Mất bao lâu để được cấp trường hợp ngoại lệ?Đầu tiên, chúng tôi phải nhận được tờ khai từ người kê toa của quý vị với nội dung ủng hộ việc quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ. Sau khi nhận được tờ khai, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định cho yêu cầu trường hợp ngoại lệ của quý vị trong vòng 72 giờ.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
9
Khi quý vị hoặc người kê toa của quý vị cho rằng nếu phải chờ đợi quyết định trong 72 giờ sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, thì quý vị có thể yêu cầu trường hợp ngoại lệ khẩn cấp. Quyết định này được đưa ra nhanh hơn. Nếu người kê toa của quý vị ủng hộ yêu cầu này, thì chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được tờ khai ủng hộ của người kê toa.
B13. Thuốc gốc là gì?Thuốc gốc được sản xuất từ những thành phần tương tự như thuốc chính hiệu. Thuốc này thường rẻ hơn thuốc chính hiệu và thường ít được biết đến hơn. Thuôc gốc đươc Cơ Quan Quan Ly Thưc Phâm va Dươc Phâm (FDA) phê duyệt.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc.
B14. Thuốc mua tự do (OTC) là gì?OTC là viết tắt của từ “over-the-counter” (mua tự do). Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho một số loại thuốc OTC khi các thuốc này được nhà cung cấp của quý vị kê theo toa.
Quý vị có thể đọc Danh Sách Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để xem những loại thuốc OTC nào được chi trả.
B15. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có chi trả cho các sản phẩm OTC không phải thuốc hay không?
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho một số sản phẩm OTC không phải là thuốc khi các sản phẩm này được nhà cung cấp của quý vị kê theo toa.
Ví dụ về sản phẩm OTC không phải thuốc bao gồm mặt nạ, bao cao su và máy đo lưu lượng khí tối đa.
Quý vị có thể đọc Danh Sách Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để xem những sản phẩm OTC không phải thuốc nào được chi trả.
B16. Khoản đồng chi trả là gì?Quý vị có thể đọc Danh Sách Thuốc của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để tìm hiểu thêm về khoản đồng chi trả đối với từng loại thuốc. Thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sống trong các viện dưỡng lão hoặc các cơ sở chăm sóc lâu dài sẽ không phải chịu các khoản đồng chi trả. Một số thành viên được chăm sóc lâu dài tại cộng đồng cũng sẽ không phải chịu các khoản đồng chi trả.
Các khoản đồng chi trả được liệt kê theo bậc. Bậc là các nhóm thuốc có cùng khoản đồng chi trả.
Bậc 1 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên của Medicare Phần D Khoản đồng chi trả là $0. (Cấp tối đa 93 ngày thuốc tại nhà thuốc bán lẻ hoặc nhà thuốc nhận đặt hàng qua bưu điện trong mạng lưới)
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
10
Bậc 2 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu ưu tiên hoặc không ưu tiên của Medicare Phần D Khoản đồng chi trả là từ $0 đến $8,95. (Cấp tối đa 93 ngày thuốc tại nhà thuốc bán lẻ hoặc nhà thuốc nhận đặt hàng qua bưu điện trong mạng lưới)
Bậc 3 – Các loại thuốc gốc và thuốc chính hiệu theo toa không phải của Medicare được Medi-Cal (tiểu bang) phê duyệt Khoản đồng chi trả là $0. (Cấp tối đa 31 ngày thuốc tại nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới)
Bậc 4 – Các loại thuốc gốc mua tự do (OTC) theo toa của nhà cung cấp, không phải của Medicare được Medi-Cal (tiểu bang) phê duyệt Khoản đồng chi trả là $0. (Cấp tối đa 31 ngày thuốc tại nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới)
C. Danh Sách Thuốc Được Chi Trả
Danh sách thuốc được chi trả sau đây cung cấp cho quý vị thông tin về các loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả. Nếu quý vị gặp khó khăn khi tìm loại thuốc của mình trong danh sách, hãy chuyển đến phần Chỉ Mục bắt đầu ở trang 196. Phần Chỉ Mục liệt kê tất cả các loại thuốc được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả theo thứ tự bảng chữ cái.
Cột đầu tiên của bảng liệt kê tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết hoa (ví dụ: SPIRIVA) còn thuốc gốc được viết bằng chữ thường, in nghiêng (ví dụ: atenolol).
Thông tin trong cột “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng” cho quý vị biết liệu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có quy định nào về việc chi trả cho loại thuốc của quý vị hay không.
Lưu ý: Dấu sao (*) cạnh một loại thuốc có nghĩa là thuốc này không phải “thuốc Phần D.” Quý vị sẽ không phải chịu khoản đồng chi trả nào cho những loại thuốc này. Những loại thuốc này cũng có các quy định khác nhau về thủ tục kháng nghị.
Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét lại một quyết định chi trả cho quý vị và thay đổi quyết định đó nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã có nhầm lẫn. Ví dụ: chúng tôi có thể đã quyết định rằng loại thuốc mà quý vị cần không được hoặc không còn được Medicare hay Medi-Cal chi trả nữa.
Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị không đồng tình với quyết định của chúng tôi thì quý vị có thể kháng nghị. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên Nhà Thuốc theo số 1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần Quý vị cũng có thể đọc Chương 9 của Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu cách kháng nghị quyết định.
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com.
11
D. Danh Sách Thuốc theo Tình Trạng Bệnh Lý
Thuốc trong phần này được nhóm thành các mục theo tình trạng bệnh lý mà chúng được dùng để điều trị. Ví dụ: nếu bị bệnh về tim thì quý vị cần tìm mục Thuốc Tim Mạch. Đó là nơi quý vị sẽ tìm thấy thuốc điều trị bệnh về tim.
Dưới đây là ý nghĩa của các chữ viết tắt trong cột “Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng”:
GIẢI THÍCHMÔ TẢCHỮ VIẾT TẮT
Loại thuốc theo toa này được chi trả theo Medicare Phần B hay Phần D tùy từng trường hợp. Cần cung cấp thông tin mô tả cách dùng và liều lượng của thuốc để xác định.
Xác định Phần B hay Phần D
B/D PAR
Toa thuốc này có thể chỉ được bán tại một số nhà thuốc nhất định. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi Dịch Vụ
Giới Hạn Về Tính Sẵn Có
LA
Thành Viên Nhà Thuốc theo số 1-833-370-7466 (TTY:711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
Loại thuốc theo toa này được bán thông qua dịch vụ đặt hàng qua bưu điện, cũng như thông qua các nhà thuốc
Thuôc Đăt Qua Đường Bưu Điện
MO
bán lẻ trong mạng lưới của chúng tôi. Hãy cân nhắc sử dụng dịch vụ đặt hàng qua bưu điện cho các thuốc dùng lâu dài (duy trì) (chẳng hạn như thuốc điều trị cao huyết áp). Các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới có thể phù hợp để mua các toa thuốc ngắn hạn (chẳng hạn như kháng sinh).
Những loại thuốc không gia hạn số ngày cấp bao gồm các thuốc biệt dược. Thuốc biệt dược được cấp trong 31
Không gia hạn NE
ngày thuốc. Quý vị có thể tìm hiểu xem việc cấp thuốc biệt dược hoặc thuốc không gia hạn số ngày cấp có bị giới hạn trong 31 ngày thuốc hay không bằng cách kiểm tra bảng phúc lợi ở mặt trước của Sổ Tay Thành Viên.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải nhận được sự phê duyệt trước
Cần Phê Duyệt Trước
PAR
đối với một số loại thuốc nhất định. Điều này có nghĩa là quý vị phải nhận được sự chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa. Nếu quý vị không nhận được sự chấp thuận thì chúng tôi có thể sẽ không chi trả cho loại thuốc đó.
Đối với những loại thuốc nhất định, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ chi trả.
Giới Hạn Số Lượng
QLL
Trong một số trường hợp, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan yêu cầu quý vị
Trị liệu từng bước. ST
phải dùng thử những loại thuốc nhất định để điều trị trình trạng bệnh lý của mình, sau đó chúng tôi mới chi trả cho loại thuốc khác để điều trị bệnh đó. Ví dụ: nếu Thuốc A và Thuốc B đều chữa trị trình trạng bệnh lý của quý vị, thì chúng tôi sẽ không chi trả cho Thuốc B trừ khi quý vị dùng thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị thì chúng tôi sẽ chi trả cho Thuốc B.
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 12
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ANALGESICS
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetaminophen-codeine #3
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetaminophen-codeine #4
MO; NE; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetaminophen-codeine oral solution
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-60 mg
[*]$0 (Tier 4)all day relief tablet 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspir-low tablet delayed release 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin 81 tablet delayed release 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin adult low strength tablet chewable 81
mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin ec tablet delayed release 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin ec tablet delayed release 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin low dose tablet delayed release 81 mg
oral[*]$0 (Tier 4)aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)aspirin tablet delayed release 81 mg oralMO; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)buprenorphine hcl injection
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg
MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml
MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 13
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (5 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
butorphanol tartrate nasal
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
celecoxib oral
[*]$0 (Tier 4)childrens aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac potassium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac sodium er
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diflunisal oral
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duramorph
[*]$0 (Tier 4)ecpirin tablet delayed release 325 mg oralPAR; NE; QLL (8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)ENBREL MINI
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5- 325 mg
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
endocet oral tablet 2.5-325 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
etodolac oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fenoprofen calcium oral tablet
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fentanyl citrate buccal lozenge on a handle
PAR; MO; NE; QLL (15 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/ hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/ hr
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 14
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; NE; QLL (15 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/ hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/ hr
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flurbiprofen oral
[*]$0 (Tier 4)gnp adult aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral
[*]$0 (Tier 4)gnp aspirin low dose tablet delayed release 81 mg oral
[*]$0 (Tier 4)gnp aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp aspirin tablet delayed release 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)goodsense aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)goodsense aspirin tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm aspirin ec low dose tablet delayed release
81 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm aspirin ec tablet delayed release 325 mg
oral[*]$0 (Tier 4)hm aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm aspirin tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 3)hydrocod polst-cpm polst er suspension
extended release 10-8 mg/5ml oralMO; NE; QLL (2700 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5- 325 mg/15ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
[*]$0 (Tier 3)hydrocodone-homatropine syrup 5-1.5 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 3)HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP 5-1.5 MG/5ML ORAL
[*]$0 (Tier 3)hydrocodone-homatropine tablet 5-1.5 mg oralMO; NE; QLL (50 per 10 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-200 mg, 7.5-200 mg
[*]$0 (Tier 3)hydromet syrup 5-1.5 mg/5ml oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 15
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydromorphone hcl oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibu oral tablet 600 mg, 800 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibuprofen oral suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ILARIS SUBCUTANEOUS SOLUTION
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
indomethacin er
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
indomethacin oral
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorcet
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorcet hd
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meclofenamate sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meloxicam oral tablet
MO; NE; QLL (20 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
METHADONE HCL INJECTION
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
methadone hcl intensol
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
methadone hcl oral concentrate
MO; NE; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
methadone hcl oral solution
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 16
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
methadone hcl oral tablet
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate (pf) injection solution 0.5 mg/ ml, 1 mg/ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MORPHINE SULFATE (PF) INJECTION SOLUTION 10 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MORPHINE SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 200 mg
PAR; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate er oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate injection solution 10 mg/ml, 8 mg/ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate intravenous solution 1 mg/ml
MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MORPHINE SULFATE INTRAVENOUS SOLUTION 150 MG/30ML
MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate intravenous solution 25 mg/ ml
MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate intravenous solution 50 mg/ ml
MO; NE; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml
MO; NE; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate oral tablet
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
morphine sulfate oral tablet
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 17
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nabumetone oral
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nalbuphine hcl injection solution 10 mg/ml
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nalbuphine hcl injection solution 20 mg/ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naproxen dr
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naproxen oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxaprozin
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone hcl oral capsule
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone hcl oral concentrate 10 mg/0.5ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone hcl oral tablet
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
piroxicam oral
[*]$0 (Tier 4)qc aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc enteric aspirin tablet delayed release 325
mg oral[*]$0 (Tier 4)qc naproxen sodium tablet 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)sb aspirin tablet 325 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 18
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)sb ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin adult low strength tablet chewable
81 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin adult low strength tablet delayed
release 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin ec low strength tablet delayed
release 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin ec tablet delayed release 325 mg
oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm aspirin tablet 325 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm childrens aspirin tablet chewable 81 mg
oral[*]$0 (Tier 4)sm urinary pain relief tablet 95 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)sulindac oral
MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tramadol hcl oral
MO; NE; QLL (40 per 5 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tramadol-acetaminophen
ANESTHETICS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
glydo
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine external ointment
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine external patch 5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine hcl (pf) injection solution 2 %
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine hcl external solution
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine hcl mouth/throat
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 19
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine hcl urethral/mucosal
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine pak
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine viscous hcl
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine-prilocaine external cream
ANTI-ADDICTION/ SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acamprosate calcium
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg
MO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 1)buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 8-2 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl er (smoking det)
PAR; MO; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG
PAR; MO; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CHANTIX ORAL TABLET 1 MG
PAR; MO; NE; QLL (106 per 365 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
CHANTIX STARTING MONTH PAK
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
disulfiram oral
[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)gnp nicotine mini lozenge 2 mg mouth/throat[*]$0 (Tier 4)gnp nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat[*]$0 (Tier 4)gnp nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 20
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)gnp nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/ throat
[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)gnp nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/ throat
[*]$0 (Tier 4)goodsense nicotine gum 4 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)goodsense nicotine lozenge 4 mg mouth/throat[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)hm nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr
transdermal[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)hm nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr
transdermal[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)hm nicotine patch 24 hour 7 mg/24hr
transdermal[*]$0 (Tier 4)hm nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat[*]$0 (Tier 4)hm nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)hm nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/
throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)hm nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/
throatMO$0 (Tier 1)naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml, 4 mg/
10mlMO$0 (Tier 1)naloxone hcl injection solution cartridgeMO$0 (Tier 1)naloxone hcl injection solution prefilled syringeMO$0.00-$8.95 (Tier
2)naltrexone hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naltrexone hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NARCAN
[*]$0 (Tier 4)nicorelief gum 2 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)NICORETTE LOZENGE 2 MG MOUTH/
THROAT[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)NICORETTE LOZENGE 4 MG MOUTH/
THROAT
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 21
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)NICORETTE MINI LOZENGE 2 MG MOUTH/ THROAT
[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)NICORETTE MINI LOZENGE 4 MG MOUTH/ THROAT
[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)nicotine kit 21-14-7 mg/24hr transdermal[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr transdermal
(otc)[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr transdermal
(otc)[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)nicotine patch 24 hour 7 mg/24hr transdermal
(otc)[*]$0 (Tier 4)nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat[*]$0 (Tier 4)nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/throatMO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)NICOTROL NS
[*]$0 (Tier 4)sm nicotine gum 4 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)sm nicotine lozenge 2 mg mouth/throat[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)sm nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr
transdermal[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)sm nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr
transdermal[*]; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 4)sm nicotine patch 24 hour 7 mg/24hr
transdermal[*]$0 (Tier 4)sm nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat[*]$0 (Tier 4)sm nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat[*]; QLL (20 per 1 day)$0 (Tier 4)sm nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/
throat
ANTI-INFLAMMATORY AGENTS
[*]$0 (Tier 4)all day pain relief tablet 220 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)betamethasone dipropionate aug external cream
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 22
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate aug external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate aug external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BLEPHAMIDE S.O.P.
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
celecoxib oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cortisone acetate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
decadron
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral elixir
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE PF
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone sodium phosphate injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac potassium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac sodium er
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 23
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diflunisal oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
etodolac oral capsule 200 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
etodolac oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fenoprofen calcium oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flurbiprofen oral
[*]$0 (Tier 4)gnp all day pain relief tablet 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp ibuprofen capsule 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp naproxen sodium capsule 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)goodsense ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm ibuprofen capsule 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm ibuprofen ib tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm naproxen sodium capsule 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm naproxen sodium tablet 220 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibu
[*]$0 (Tier 4)ibu-200 tablet 200 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ibuprofen oral suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
[*]$0 (Tier 4)ibuprofen tablet 200 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 24
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
indomethacin er
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
indomethacin oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meclofenamate sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meloxicam oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
METHYLPREDNISOLONE ACETATE INJECTION SUSPENSION 80 MG/ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylprednisolone oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1000 mg, 125 mg, 40 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nabumetone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naproxen dr
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
naproxen oral tablet
[*]$0 (Tier 4)naproxen sodium capsule 220 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
[*]$0 (Tier 4)naproxen sodium tablet 220 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)oxaprozin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
piroxicam oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone acetate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone oral solution
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 25
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREDNISONE INTENSOL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisone oral
[*]$0 (Tier 4)provil tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc ibuprofen ib tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)sb naproxen sodium tablet 220 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm ibuprofen ib tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm ibuprofen tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm naproxen sodium tablet 220 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfazine
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulindac oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ml
ANTIBACTERIALS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetic acid otic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amikacin sulfate injection solution 1 gm/4ml, 500 mg/2ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin oral suspension reconstituted
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin oral tablet
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 26
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin-pot clavulanate er
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxicillin-pot clavulanate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ampicillin oral capsule 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ampicillin sodium intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ampicillin-sulbactam sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azithromycin intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azithromycin oral suspension reconstituted
$0.00-$8.95 (Tier 2)
azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aztreonam injection solution reconstituted 1 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aztreonam injection solution reconstituted 2 gm
[*]$0 (Tier 4)bacitracin ointment 500 unit/gm externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)bacitracin ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)bacitracin zinc ointment 500 unit/gm externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)BICILLIN C-R
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAYSTON
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 27
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefaclor
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFACLOR ER
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefadroxil
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFAZOLIN SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM, 300 GM
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefazolin sodium intravenous solution reconstituted
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-4 GM/50ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-4 GM-%(50ML)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefdinir
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefepime hcl injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefoxitin sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-4 GM-%(50ML), 2-2.2 GM-%(50ML)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefpodoxime proxetil
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefprozil
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ceftriaxone sodium in dextrose
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 28
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFTRIAXONE SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ceftriaxone sodium intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEFTRIAXONE SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-3.74 GM-%(50ML), 2- 2.22 GM-%(50ML)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefuroxime axetil oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefuroxime sodium injection solution reconstituted 7.5 gm, 750 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted 1.5 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cephalexin oral suspension reconstituted
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chloramphenicol sod succinate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ciprofloxacin hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clarithromycin er
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clarithromycin oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindacin-p
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindamycin hcl oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 29
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindamycin phosphate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 9000 mg/60ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindamycin phosphate vaginal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
colistimethate sodium (cba)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
colistimethate sodium (cba)
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 350 MG
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
demeclocycline hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dicloxacillin sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxy 100
$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
e.e.s. 400 oral tablet
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 30
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ertapenem sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ery
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ery-tab
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythrocin stearate oral tablet 250 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythromycin base oral tablet delayed release
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythromycin ethylsuccinate oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythromycin external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythromycin ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
erythromycin stearate oral tablet 250 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gentak ophthalmic ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gentamicin sulfate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gentamicin sulfate injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gentamicin sulfate ophthalmic solution
MO$0 (Tier 1)GLOBAL ALCOHOL PREP EASE[*]$0 (Tier 4)hm triple antibiotic ointment 3.5-400-5000
externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)imipenem-cilastatin
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 31
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levofloxacin in d5w
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levofloxacin intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levofloxacin oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
linezolid in sodium chloride
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
linezolid intravenous solution 600 mg/300ml
PAR; MO; NE; QLL (1800 per 30 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
linezolid oral suspension reconstituted
PAR; MO; NE; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
linezolid oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meropenem
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methenamine hippurate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole external gel 0.75 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole in nacl intravenous solution 5- 0.79 mg/ml-%, 500-0.79 mg/100ml-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
METRONIDAZOLE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 500-0.74 MG/100ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
METRONIDAZOLE INTRAVENOUS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metronidazole vaginal
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 32
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
minocycline hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MONUROL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
morgidox oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
moxifloxacin hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
moxifloxacin hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mupirocin calcium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mupirocin external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NAFCILLIN SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 2 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin sulfate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nitrofurantoin monohyd macro
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ofloxacin ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ofloxacin oral tablet 400 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 33
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ofloxacin otic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
okebo oral capsule 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxacillin sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
paromomycin sulfate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
penicillin g potassium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENICILLIN G PROCAINE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
penicillin g sodium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
penicillin v potassium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pfizerpen
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm, 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
silver sulfadiazine external
[*]$0 (Tier 4)sm double antibiotic ointment 500-10000 unit/ gm external
[*]$0 (Tier 4)sm triple antibiotic ointment 3.5-400-5000 external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ssd
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
streptomycin sulfate intramuscular
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfacetamide sodium (acne)
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 34
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfacetamide sodium ophthalmic solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
SULFADIAZINE ORAL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
SULFAMYLON EXTERNAL CREAM
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNERCID
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tazicef injection
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TEFLARO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tetracycline hcl oral
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
tigecycline
B/D PAR; NE; QLL (280 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tobramycin inhalation
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tobramycin ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tobramycin sulfate injection solution
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
tobramycin sulfate injection solution reconstituted
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trimethoprim oral
[*]$0 (Tier 4)triple antibiotic ointment 3.5-400-5000 external[*]$0 (Tier 4)triple antibiotic ointment 5-400-5000 external
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 35
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-5 GM/200ML- %, 500-5 MG/100ML-%, 750-5 MG/150ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-0.9 GM/200ML-%, 500-0.9 MG/ 100ML-%, 750-0.9 MG/150ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 5 gm, 500 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.25 GM, 1.5 GM, 250 MG
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 750 mg
PAR; MO; NE; QLL (40 per 10 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
vancomycin hcl oral capsule 125 mg
PAR; MO; NE; QLL (80 per 10 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
vancomycin hcl oral capsule 250 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vandazole
ANTICONVULSANTS
ST; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
APTIOM
PAR; MO; NE; QLL (2400 per 30 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
BANZEL ORAL SUSPENSION
PAR; MO; NE; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BANZEL ORAL TABLET 200 MG
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BANZEL ORAL TABLET 400 MG
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT INTRAVENOUS
PAR; MO; NE; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT ORAL SOLUTION
PAR; MO; NE; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 36
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbamazepine oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CELONTIN
PAR; MO; NE; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobazam oral suspension
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobazam oral tablet 10 mg
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobazam oral tablet 20 mg
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 0.5 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 1 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (4800 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg
MO; QLL (2400 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.25 mg
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.5 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 1 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 2 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clorazepate dipotassium
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 37
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT PEDIATRIC
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT PEDIATRIC
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral concentrate
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral concentrate
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral solution 5 mg/5ml
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral solution 5 mg/5ml
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 10 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 10 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 5 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 5 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam rectal
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 38
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DILANTIN INFATABS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DILANTIN ORAL CAPSULE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral tablet delayed release
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
EPIDIOLEX
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
epitol
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ethosuximide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
felbamate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fosphenytoin sodium
MO; QLL (720 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL SUSPENSION
MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG
MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG
MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG
MO; NE; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG
MO; QLL (1080 per 30 days)$0 (Tier 1)gabapentin oral capsule 100 mgMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 1)gabapentin oral capsule 300 mgMO; QLL (270 per 30 days)$0 (Tier 1)gabapentin oral capsule 400 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 39
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (2160 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
gabapentin oral solution
MO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)gabapentin oral tablet 600 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)gabapentin oral tablet 800 mgMO$0.00-$8.95 (Tier
2)lamotrigine oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamotrigine oral tablet chewable
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 750 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/100ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levetiracetam intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levetiracetam oral
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral concentrate
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral tablet 2 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxcarbazepine
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PEGANONE
PAR; MO; QLL (3000 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral elixir
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 100 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 40
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; QLL (800 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 15 mg
PAR; MO; QLL (741 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 16.2 mg
PAR; MO; QLL (400 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 30 mg
PAR; MO; QLL (370 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 32.4 mg
PAR; MO; QLL (200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 60 mg
PAR; MO; QLL (185 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 64.8 mg
PAR; MO; QLL (123 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenobarbital oral tablet 97.2 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PHENYTEK
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenytoin oral suspension 125 mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenytoin oral tablet chewable
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenytoin sodium extended
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenytoin sodium injection
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 100 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 150 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 200 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 225 mg, 300 mg
MO; QLL (720 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 25 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 41
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 50 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral capsule 75 mg
MO; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pregabalin oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
primidone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
roweepra
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
roweepra xr oral tablet extended release 24 hour 500 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
roweepra xr oral tablet extended release 24 hour 750 mg
PAR; LA; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SABRIL ORAL PACKET
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG, 250 MG, 500 MG
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 750 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
subvenite
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG, 20 MG
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tiagabine hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral capsule sprinkle
MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 100 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 200 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 42
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (1920 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 25 mg
MO; QLL (960 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproate sodium intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral solution
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
vigabatrin
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
vigadrone
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIMPAT INTRAVENOUS
MO; NE; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIMPAT ORAL SOLUTION
MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG
MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIMPAT ORAL TABLET 150 MG, 200 MG
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIMPAT ORAL TABLET 50 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
zonisamide oral
ANTIDEMENTIA AGENTS
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
donepezil hcl oral tablet dispersible
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ergoloid mesylates oral
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
memantine hcl er
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 43
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
memantine hcl oral solution 2 mg/ml
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
memantine hcl oral tablet 10 mg
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
memantine hcl oral tablet 5 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NAMZARIC
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
rivastigmine
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
rivastigmine tartrate
ANTIDEPRESSANTS
MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE
MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amitriptyline hcl oral
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amoxapine
MO; QLL (900 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral solutionMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 10 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 15 mgMO; QLL (450 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 2 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mgMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 5 mgMO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet dispersible 10 mgMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet dispersible 15 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg, 200 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 44
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg
MO; QLL (135 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bupropion hcl oral tablet 75 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
citalopram hydrobromide oral solution
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
citalopram hydrobromide oral tablet 20 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clomipramine hcl oral
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desipramine hcl oral
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg
MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxepin hcl oral
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 45
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EMSAM
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral solution
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 5 mg
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 80 MG
PAR; MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 40 MG
PAR; MO; NE; QLL (56 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FETZIMA TITRATION
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluoxetine hcl oral capsule 10 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluoxetine hcl oral capsule 20 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluoxetine hcl oral capsule 40 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluoxetine hcl oral solution
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 46
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluvoxamine maleate oral tablet 50 mg
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
GILENYA ORAL CAPSULE 0.25 MG
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
imipramine hcl oral
ST; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG
ST; MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG
MO; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
maprotiline hcl oral tablet 25 mg
MO; QLL (135 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
maprotiline hcl oral tablet 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
maprotiline hcl oral tablet 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MARPLAN
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet 15 mg
MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet 30 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet 45 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet 7.5 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg
MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet dispersible 30 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
mirtazapine oral tablet dispersible 45 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 47
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nefazodone hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nefazodone hcl oral tablet 150 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nefazodone hcl oral tablet 200 mg
MO; QLL (72 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nefazodone hcl oral tablet 250 mg
MO; QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nefazodone hcl oral tablet 50 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nortriptyline hcl oral
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 10 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 20 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 30 mg
MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 40 mg
MO; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PAXIL ORAL SUSPENSION
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
phenelzine sulfate oral
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
protriptyline hcl
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg
PAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 48
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 100 mgPAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 200 mgPAR; MO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 25 mgPAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 300 mgPAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 400 mgPAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 50 mgMO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)sertraline hcl oral concentrate
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 25 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 50 mg
PAR; NE; QLL (4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPRAVATO (56 MG DOSE)
PAR; NE; QLL (4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPRAVATO (84 MG DOSE)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tranylcypromine sulfate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trazodone hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trimipramine maleate oral
ST; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG
ST; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG
ST; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 49
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 75 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 75 mg
MO; QLL (113 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (450 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 25 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 37.5 mg
MO; QLL (225 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 50 mg
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 75 mg
ST; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG
ST; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIIBRYD ORAL TABLET 20 MG
ST; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG
ANTIEMETICS
B/D PAR; MO; QLL (5 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
aprepitant oral capsule 125 mg
B/D PAR; MO; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
aprepitant oral capsule 40 mg
B/D PAR; MO; QLL (10 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
aprepitant oral capsule 80 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chlorpromazine hcl oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 50
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
compro
B/D PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
dronabinol oral capsule 10 mg
B/D PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg
[*]$0 (Tier 4)gnp motion sickness relief tablet 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm motion relief tablet 25 mg oralPAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)hydroxyzine hcl oral tablet
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
meclizine hcl oral tablet
[*]$0 (Tier 4)meclizine hcl tablet chewable 25 mg oral (otc)MO$0.00-$8.95 (Tier
2)metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metoclopramide hcl oral tablet
[*]$0 (Tier 4)motion-time tablet chewable 25 mg oralB/D PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)ondansetron
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ondansetron hcl injection
B/D PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ondansetron hcl oral tablet 24 mg
B/D PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg
MO$0 (Tier 1)perphenazine oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)prochlorperazine
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prochlorperazine maleate oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 51
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
promethazine hcl oral tablet
MO; QLL (10 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
scopolamine
[*]$0 (Tier 4)sm motion sickness tablet 25 mg oralMO; QLL (10 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)TRANSDERM SCOP (1.5 MG)
[*]$0 (Tier 4)travel sickness tablet chewable 25 mg oral
ANTIFUNGALS
B/D PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABELCET
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AMBISOME
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amphotericin b intravenous
[*]$0 (Tier 4)antifungal cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)athletes foot af cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)athletes foot spray aerosol 1 % external[*]$0 (Tier 4)carrington antifungal cream 2 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ciclopirox
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ciclopirox olamine external
[*]$0 (Tier 4)clotrimazole anti-fungal cream 1 % external (otc)
[*]$0 (Tier 4)clotrimazole cream 1 % external (otc)[*]$0 (Tier 4)clotrimazole cream 1 % vaginalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)clotrimazole external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clotrimazole external solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clotrimazole mouth/throat lozenge
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 52
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)clotrimazole solution 1 % external (otc)PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluconazole in sodium chloride intravenous solution 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/ 200ml-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluconazole oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flucytosine oral capsule 250 mg
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
flucytosine oral capsule 500 mg
[*]$0 (Tier 4)fungoid-d cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)gnp athletes foot cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)gnp terbinafine hydrochloride cream 1 %
external[*]$0 (Tier 4)gnp tolnaftate cream 1 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)griseofulvin microsize oral suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
griseofulvin ultramicrosize
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
itraconazole oral capsule
[*]$0 (Tier 4)jock itch spray aerosol powder 1 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ketoconazole external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ketoconazole external shampoo 2 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ketoconazole oral
[*]$0 (Tier 4)lamisil at cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)LOTRIMIN AF CREAM 1 % EXTERNALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)miconazole 3 vaginal suppository
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 53
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NATACYN
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nyamyc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nystatin external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nystatin mouth/throat
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nystatin oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nystop
[*]$0 (Tier 4)qc tolnaftate cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)sm antifungal clotrimazole cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)sm antifungal miconazole cream 2 % external[*]$0 (Tier 4)sm antifungal tolnaftate cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)sm athletes foot cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)sm miconazole 3 kit 200 & 2 mg-% (9gm)
vaginal[*]$0 (Tier 4)sm miconazole 7 suppository 100 mg vaginal[*]$0 (Tier 4)soothe & cool inzo antifungal cream 2 %
external[*]$0 (Tier 4)terbinafine hcl cream 1 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)terbinafine hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
terconazole
[*]$0 (Tier 4)tolnaftate cream 1 % externalMO; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)voriconazole intravenous
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
voriconazole oral suspension reconstituted
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 54
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
voriconazole oral tablet 200 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
voriconazole oral tablet 50 mg
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZOLINZA
ANTIGOUT AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
allopurinol oral
MO$0 (Tier 1)colchicine oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)colchicine-probenecid
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
COLCRYS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
febuxostat
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
probenecid oral
ST; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ULORIC
ANTIMIGRAINE AGENTS
MO; NE; QLL (8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dihydroergotamine mesylate nasal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral tablet delayed release
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERGOMAR
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ergotamine-caffeine
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 55
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
rizatriptan benzoate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sumatriptan nasal
MO; QLL (9 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sumatriptan succinate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector
MO$0 (Tier 1)timolol maleate oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)topiramate oral capsule sprinkle
MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 100 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 200 mg
MO; QLL (1920 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 25 mg
MO; QLL (960 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
topiramate oral tablet 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral solution
MO; QLL (9 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zolmitriptan oral
ANTIMYASTHENIC AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
GUANIDINE HCL ORAL
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MESTINON ORAL SYRUP
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
pyridostigmine bromide oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 56
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ANTIMYCOBACTERIALS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAPASTAT SULFATE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dapsone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ethambutol hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isoniazid oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PASER
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PRIFTIN
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pyrazinamide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rifabutin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rifampin intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rifampin oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
RIFATER
PAR; MO; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SIRTURO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRECATOR
ANTINEOPLASTICS
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
abiraterone acetate
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABRAXANE
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
adriamycin intravenous solution
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 57
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
adriamycin intravenous solution reconstituted 10 mg, 50 mg
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
adrucil
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
AFINITOR
PAR; LA; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALECENSA
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALIQOPA
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 180 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALUNBRIG ORAL TABLET THERAPY PACK
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
anastrozole oral
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
ARRANON
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
arsenic trioxide intravenous
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ARZERRA
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
AVASTIN
PAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
avita
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
azacitidine
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 58
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BAVENCIO
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BELEODAQ
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BENDEKA
B/D PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BESPONSA
PAR; NE; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bexarotene
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
bicalutamide
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
bleomycin sulfate
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BLINCYTO
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BORTEZOMIB
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
busulfan
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
BUSULFEX
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CABOMETYX
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 59
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CALQUENCE
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
carboplatin intravenous solution
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
carmustine
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml, 200 mg/200ml, 50 mg/50ml
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
cladribine intravenous solution 10 mg/10ml
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
clofarabine
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLOLAR
PAR; LA; NE; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (112 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (84 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COPIKTRA
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COTELLIC
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclophosphamide oral capsule
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CYRAMZA
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cytarabine (pf)
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 60
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cytarabine injection solution
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
dacarbazine intravenous
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
dactinomycin
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DARZALEX
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
daunorubicin hcl intravenous solution 20 mg/ 4ml
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
DAUNORUBICIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10ML
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
decitabine
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexrazoxane hcl
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 160 MG/8ML, 20 MG/ML, 200 MG/10ML, 80 MG/4ML
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 160 MG/16ML, 20 MG/2ML, 80 MG/8ML
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxorubicin hcl intravenous solution
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxorubicin hcl liposomal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DROXIA
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ELITEK
$0.00-$8.95 (Tier 2)
EMCYT
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 61
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
EMPLICITI
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
epirubicin hcl intravenous solution 200 mg/ 100ml, 50 mg/25ml
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERBITUX
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERIVEDGE
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERLEADA
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
erlotinib hcl oral tablet 100 mg, 150 mg
PAR; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
erlotinib hcl oral tablet 25 mg
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ERWINAZE INJECTION
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ETOPOPHOS
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
etoposide intravenous solution 1 gm/50ml, 100 mg/5ml, 500 mg/25ml
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
EVOMELA
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
exemestane
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 250 MG/5ML
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
fludarabine phosphate intravenous solution
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 62
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluorouracil intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flutamide
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
FOLOTYN
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
fulvestrant
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
GAZYVA
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
GEMCITABINE HCL INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/10ML, 2 GM/20ML
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
gemcitabine hcl intravenous solution 1 gm/ 26.3ml, 2 gm/52.6ml, 200 mg/2ml, 200 mg/ 5.26ml
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 200 mg
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 2 gm
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
GILOTRIF
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
HALAVEN
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
HERCEPTIN HYLECTA
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG
PAR; NE; QLL (25 per 147 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyprogesterone caproate intramuscular solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyurea oral
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IBRANCE
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 63
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
idarubicin hcl
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IDHIFA ORAL TABLET 50 MG
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
IFEX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
ifosfamide intravenous solution
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
ifosfamide intravenous solution reconstituted 1 gm
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
IFOSFAMIDE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM
PAR; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
imatinib mesylate oral tablet 100 mg
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
imatinib mesylate oral tablet 400 mg
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMFINZI
PAR; LA; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INLYTA ORAL TABLET 1 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 64
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INLYTA ORAL TABLET 5 MG
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INREBIC
LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
IRESSA
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
irinotecan hcl intravenous solution 100 mg/5ml, 500 mg/25ml
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
irinotecan hcl intravenous solution 40 mg/2ml
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISTODAX (OVERFILL)
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
IXEMPRA KIT
PAR; LA; NE; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG
PAR; LA; NE; QLL (100 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JAKAFI ORAL TABLET 15 MG
PAR; LA; NE; QLL (75 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JAKAFI ORAL TABLET 20 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JAKAFI ORAL TABLET 25 MG
PAR; LA; NE; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JAKAFI ORAL TABLET 5 MG
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
JEVTANA
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KADCYLA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
KEPIVANCE
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KHAPZORY
PAR; NE; QLL (21 per 21 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI (200 MG DOSE)
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 65
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE; QLL (42 per 21 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI (400 MG DOSE)
PAR; NE; QLL (63 per 21 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI (600 MG DOSE)
PAR; NE; QLL (70 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI FEMARA (400 MG DOSE)
PAR; NE; QLL (91 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI FEMARA (600 MG DOSE)
PAR; NE; QLL (49 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KISQALI FEMARA(200 MG DOSE)
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KYPROLIS
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LARTRUVO
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (10 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (12 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (14 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (18 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (20 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (24 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (4 MG DAILY DOSE)
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LENVIMA (8 MG DAILY DOSE)
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
letrozole oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leucovorin calcium injection solution 100 mg/ 10ml
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 66
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leucovorin calcium injection solution reconstituted
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leucovorin calcium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leucovorin calcium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEUKERAN
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
levoleucovorin calcium intravenous solution reconstituted 50 mg
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LIBTAYO
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LONSURF
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LORBRENA ORAL TABLET 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LORBRENA ORAL TABLET 25 MG
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LUMOXITI
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LYNPARZA ORAL TABLET
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MARQIBO
LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MATULANE
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MEKINIST ORAL TABLET 2 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MEKTOVI
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
melphalan hcl
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 67
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mesna
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MESNEX ORAL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml, 250 mg/10ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate sodium injection solution 250 mg/ 10ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate sodium injection solution reconstituted
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mitomycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 5 mg
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
mitomycin intravenous solution reconstituted 40 mg
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mitoxantrone hcl
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mutamycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 5 mg
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
mutamycin intravenous solution reconstituted 40 mg
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MYLOTARG INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 4.5 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NERLYNX
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NEXAVAR
MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nilutamide
PAR; NE; QLL (3 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NINLARO
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NIPENT
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NUBEQA
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 68
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ODOMZO
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
OFEV
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
OPDIVO
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxaliplatin intravenous solution
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxaliplatin intravenous solution reconstituted
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
paclitaxel intravenous concentrate 100 mg/ 16.7ml, 150 mg/25ml, 30 mg/5ml
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PANRETIN
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PERJETA
PAR; NE; QLL (28 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PIQRAY (200 MG DAILY DOSE)
PAR; NE; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PIQRAY (250 MG DAILY DOSE)
PAR; NE; QLL (56 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PIQRAY (300 MG DAILY DOSE)
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
POLIVY
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG
LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PORTRAZZA
B/D PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
POTELIGEO
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 69
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROLEUKIN
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PURIXAN
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 25 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG
PAR; LA; NE; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG
B/D PAR; MO; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
RITUXAN HYCELA
B/D PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
romidepsin
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RUBRACA ORAL TABLET 200 MG
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG
PAR; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RYDAPT
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SOLTAMOX
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPRYCEL
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
STIVARGA
PAR; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 70
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNRIBO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TABLOID
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAFINLAR
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tamoxifen citrate oral
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TARGRETIN EXTERNAL
PAR; NE; QLL (112 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TASIGNA
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAXOTERE INTRAVENOUS CONCENTRATE 20 MG/ML, 80 MG/4ML
PAR; LA; NE; QLL (20 per 21 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG/20ML
PAR; LA; NE; QLL (28 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14ML
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
temsirolimus
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 71
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
thiotepa injection
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TIBSOVO
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
TICE BCG
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
toposar intravenous solution 1 gm/50ml, 100 mg/5ml
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TOPOTECAN HCL INTRAVENOUS SOLUTION
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
topotecan hcl intravenous solution reconstituted
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
toremifene citrate
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED
PAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tretinoin external cream
PAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
tretinoin oral
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 12 MG/6ML
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TURALIO
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TYKERB
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VALCHLOR
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML, 400 MG/20ML
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VELCADE INJECTION
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 72
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG
PAR; LA; NE; QLL (84 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENCLEXTA STARTING PACK
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VERZENIO
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
vinblastine sulfate intravenous solution
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
vincristine sulfate intravenous
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
vinorelbine tartrate
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
PAR; LA; NE; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VITRAKVI ORAL SOLUTION
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MG
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VOTRIENT
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VYXEOS INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 44-100 MG
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XALKORI
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XOSPATA
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 73
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE; QLL (20 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY)
PAR; LA; NE; QLL (12 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY)
PAR; LA; NE; QLL (16 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY)
PAR; LA; NE; QLL (32 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY)
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XTANDI
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
YERVOY
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
YONDELIS
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
YONSA
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZALTRAP
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZANOSAR
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZEJULA
PAR; LA; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZELBORAF
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZOLINZA
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYDELIG
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYKADIA ORAL CAPSULE
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYKADIA ORAL TABLET
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 74
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ANTIPARASITICS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
albendazole oral
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
MO; QLL (6 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALINIA ORAL TABLET
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
atovaquone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chloroquine phosphate oral
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DARAPRIM
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxychloroquine sulfate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ivermectin oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lindane external shampoo
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mefloquine hcl
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NEBUPENT
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENTAM
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pentamidine isethionate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
permethrin external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
praziquantel oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
primaquine phosphate oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 75
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ANTIPARKINSON AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amantadine hcl oral
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
benztropine mesylate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bromocriptine mesylate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa-levodopa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 25-100 mg, 50-200 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa-levodopa-entacapone
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbidopa-levodopa-entacapone
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
entacapone
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NEUPRO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pramipexole dihydrochloride
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rasagiline mesylate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ropinirole hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
selegiline hcl oral
PAR; MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tolcapone
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 76
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trihexyphenidyl hcl
ANTIPSYCHOTICS
MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE
MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER
MO; QLL (900 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral solutionMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 10 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 15 mgMO; QLL (450 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 2 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mgMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet 5 mgMO; NE; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet dispersible 10 mgMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)aripiprazole oral tablet dispersible 15 mgMO$0.00-$8.95 (Tier
2)CHLORPROMAZINE HCL INJECTION
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chlorpromazine hcl oral
MO; QLL (270 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet 100 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet 200 mgMO; QLL (1080 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet 25 mgMO; QLL (540 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet 50 mgMO; QLL (270 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet dispersible 100 mgMO; QLL (2160 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet dispersible 12.5 mgMO; NE; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet dispersible 150 mgMO; NE; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet dispersible 200 mgMO; QLL (1080 per 30 days)$0 (Tier 1)clozapine oral tablet dispersible 25 mgST; MO; QLL (720 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)FANAPT ORAL TABLET 1 MG
ST; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 77
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ST; MO; QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT ORAL TABLET 2 MG
ST; MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT ORAL TABLET 4 MG
ST; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT ORAL TABLET 6 MG
ST; MO; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT ORAL TABLET 8 MG
ST; MO; NE; QLL (16 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FANAPT TITRATION PACK
MO$0 (Tier 1)fluphenazine decanoate injectionMO$0 (Tier 1)fluphenazine hcl injectionMO$0 (Tier 1)fluphenazine hcl oralMO; QLL (6 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)GEODON INTRAMUSCULAR
$0 (Tier 1)haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml 1 ml
MO$0 (Tier 1)haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 50 mg/ml
MO$0 (Tier 1)haloperidol lactateMO$0 (Tier 1)haloperidol oralMO; NE; QLL (0.75 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 117 MG/0.75ML
MO; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 156 MG/ML
MO; NE; QLL (1.5 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 234 MG/1.5ML
MO; QLL (0.25 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 39 MG/ 0.25ML
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 78
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (0.5 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 78 MG/ 0.5ML
MO; NE; QLL (0.875 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 273 MG/0.875ML
MO; NE; QLL (1.315 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 410 MG/1.315ML
MO; NE; QLL (1.75 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 546 MG/1.75ML
MO; NE; QLL (2.625 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 819 MG/2.625ML
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 60 MG
PAR; MO; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LATUDA ORAL TABLET 20 MG
PAR; MO; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LATUDA ORAL TABLET 40 MG
PAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LATUDA ORAL TABLET 80 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
loxapine succinate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
molindone hcl
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NUPLAZID ORAL CAPSULE
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine intramuscularMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 10 mgMO; QLL (40 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 15 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 2.5 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 79
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 5 mgMO; QLL (80 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 7.5 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 10 mgMO; QLL (40 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 15 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 5 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 1.5 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 3 mgMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 6 mgMO; NE; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)paliperidone er oral tablet extended release 24
hour 9 mgMO$0 (Tier 1)perphenazine oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)pimozide
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2ml, 50 mg/10ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prochlorperazine maleate oral
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg
PAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 100 mgPAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 200 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 80
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 25 mgPAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 300 mgPAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 400 mgPAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 50 mgPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REXULTI ORAL TABLET 3 MG, 4 MG
MO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG
MO; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG
MO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral solutionMO; QLL (1920 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 0.25 mgMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 0.5 mgMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 1 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 2 mgMO; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 3 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 4 mgMO; QLL (1920 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 0.25 mgMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 0.5 mgMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 1 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 2 mgMO; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 3 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 4 mgMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 5 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 81
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
ST; MO$0 (Tier 1)thioridazine hcl oralMO$0 (Tier 1)thiothixene oralMO$0 (Tier 1)trifluoperazine hcl oralMO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)VERSACLOZ
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VRAYLAR ORAL CAPSULE
PAR; MO; NE; QLL (14 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK
MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 40 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mgMO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG
MO; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 405 MG
ANTISPASTICITY AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
baclofen oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dantrolene sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tizanidine hcl oral tablet
ANTIVIRALS
QLL (960 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
abacavir sulfate oral solution
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
abacavir sulfate oral tablet
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
abacavir sulfate-lamivudine
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
abacavir-lamivudine-zidovudine
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 82
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
acyclovir external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acyclovir oral
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acyclovir sodium intravenous solution
PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
adefovir dipivoxil
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amantadine hcl oral
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
APTIVUS ORAL CAPSULE
NE; QLL (380 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
APTIVUS ORAL SOLUTION
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
atazanavir sulfate oral capsule 150 mg, 200 mg
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
atazanavir sulfate oral capsule 300 mg
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ATRIPLA
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BARACLUDE ORAL SOLUTION
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BIKTARVY
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CIMDUO
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMPLERA
QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG
QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DELSTRIGO
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 83
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (5 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DENAVIR
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DESCOVY
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
didanosine oral capsule delayed release 200 mg
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
didanosine oral capsule delayed release 250 mg, 400 mg
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DOVATO
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EDURANT
QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
efavirenz oral capsule 200 mg
QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
efavirenz oral capsule 50 mg
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
efavirenz oral tablet
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EMTRIVA ORAL CAPSULE
QLL (850 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EMTRIVA ORAL SOLUTION
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
entecavir
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EPCLUSA
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EPCLUSA
$0.00-$8.95 (Tier 2)
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EVOTAZ
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 84
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (21 per 7 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
famciclovir oral tablet 500 mg
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fosamprenavir calcium
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
ganciclovir sodium intravenous solution reconstituted
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
GENVOYA
PAR; NE; QLL (28 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HARVONI
PAR; NE; QLL (28 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HARVONI
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTELENCE ORAL TABLET 200 MG
QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRON A INJECTION SOLUTION
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000 UNIT
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 50000000 UNIT
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
INVIRASE ORAL TABLET
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISENTRESS HD
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 85
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISENTRESS ORAL PACKET
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISENTRESS ORAL TABLET
NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG
QLL (720 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JULUCA
QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG
QLL (960 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral solution
QLL (960 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral solution
$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 100 mg
$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 100 mg
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 150 mg
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 150 mg
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 300 mg
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine oral tablet 300 mg
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamivudine-zidovudine
PAR; NE; QLL (28 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 86
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
QLL (1800 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEXIVA ORAL SUSPENSION
QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lopinavir-ritonavir
QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 400 mg
QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nevirapine oral suspension
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
nevirapine oral tablet
QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORVIR ORAL PACKET
QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORVIR ORAL SOLUTION
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ODEFSEY
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
oseltamivir phosphate oral
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/ 0.5ML
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PIFELTRO
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREZCOBIX
NE; QLL (400 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREZISTA ORAL SUSPENSION
QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 87
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG
QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREZISTA ORAL TABLET 75 MG
MO; NE; QLL (60 per 180 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RELENZA DISKHALER
QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG
$0.00-$8.95 (Tier 2)
RETROVIR INTRAVENOUS
QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REYATAZ ORAL PACKET
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribasphere oral capsule
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribasphere oral capsule
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribasphere oral tablet 200 mg
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribavirin oral capsule
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribavirin oral capsule
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribavirin oral tablet 200 mg
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ribavirin oral tablet 200 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rimantadine hcl
QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ritonavir
NE; QLL (1840 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SELZENTRY ORAL SOLUTION
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 88
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR
QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
STRIBILD
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMFI
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMFI LO
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMTUZA
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tenofovir disoproxil fumarate
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tenofovir disoproxil fumarate
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG
NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trifluridine ophthalmic
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRIUMEQ
PAR; LA; NE; QLL (10.64 per 28 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
TROGARZO
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 89
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRUVADA
QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TYBOST
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
valacyclovir hcl oral tablet 1 gm
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
valacyclovir hcl oral tablet 500 mg
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
valganciclovir hcl oral tablet
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VEMLIDY
QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIDEX EC ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 125 MG
QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM
NE; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG
NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIRAZOLE
NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIREAD ORAL POWDER
NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIREAD ORAL POWDER
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG
NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VOSEVI
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
XOFLUZA
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 90
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zidovudine oral capsule
QLL (1920 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zidovudine oral syrup
QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zidovudine oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZIRGAN
ANXIOLYTICS
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
alprazolam oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
buspirone hcl oral
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 0.5 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 1 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (4800 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg
MO; QLL (2400 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.25 mg
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 0.5 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 1 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonazepam oral tablet dispersible 2 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clorazepate dipotassium
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 91
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIASTAT PEDIATRIC
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral concentrate
MO; QLL (1200 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral solution 5 mg/5ml
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 10 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam oral tablet 5 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxepin hcl oral
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral solution
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
escitalopram oxalate oral tablet 5 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyzine hcl oral tablet
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 92
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral concentrate
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam oral tablet 2 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 10 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 20 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 30 mg
MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroxetine hcl oral tablet 40 mg
MO; QLL (900 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PAXIL ORAL SUSPENSION
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral concentrate
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 25 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sertraline hcl oral tablet 50 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 75 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 93
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 75 mg
MO; QLL (113 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 100 mg
MO; QLL (450 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 25 mg
MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 37.5 mg
MO; QLL (225 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 50 mg
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
venlafaxine hcl oral tablet 75 mg
BIPOLAR AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbamazepine oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
divalproex sodium oral tablet delayed release
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
epitol
MO; QLL (6 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
GEODON INTRAMUSCULAR
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamotrigine oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lamotrigine oral tablet chewable
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LITHIUM
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 94
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)lithium carbonate erMO$0 (Tier 1)lithium carbonate oralMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine intramuscularMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 10 mgMO; QLL (40 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 15 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 2.5 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 5 mgMO; QLL (80 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet 7.5 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 10 mgMO; QLL (40 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 15 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)olanzapine oral tablet dispersible 5 mgPAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg
PAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg
PAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 100 mgPAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 200 mgPAR; MO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 25 mgPAR; MO; QLL (80 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 300 mgPAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 400 mgPAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)quetiapine fumarate oral tablet 50 mgMO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 95
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG
MO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral solutionMO; QLL (1920 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 0.25 mgMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 0.5 mgMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 1 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 2 mgMO; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 3 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet 4 mgMO; QLL (1920 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 0.25 mgMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 0.5 mgMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 1 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 2 mgMO; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 3 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)risperidone oral tablet dispersible 4 mgMO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 5 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valproic acid oral solution
PAR; MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VRAYLAR ORAL CAPSULE
PAR; MO; NE; QLL (14 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK
MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 20 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 40 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 96
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG
BLOOD GLUCOSE REGULATORS
MO$0 (Tier 1)1ST TIER UNIFINE PENTIPS 29G X 12MMMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)acarbose oral tablet 100 mgMO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 1)acarbose oral tablet 25 mgMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)acarbose oral tablet 50 mg[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK AVIVA PLUS STRIP IN VITRO[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK COMPACT PLUS STRIP IN
VITRO[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK FASTCLIX LANCETS[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK SMARTVIEW STRIP IN VITRO[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK SOFT TOUCH LANCETS[*]$0 (Tier 4)ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS[*]$0 (Tier 4)AGAMATRIX ULTRA-THIN LANCETSMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/
2" 1 MLMO; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)BYDUREON BCISE
MO; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR
MO; QLL (2.4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
MO; QLL (1.2 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
MO$0 (Tier 1)CAREONE UNIFINE PENTIPS PLUS 29G X 12MM
MO$0 (Tier 1)CLEVER CHOICE COMFORT EZ 29G X 12MMMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 29G
X 1/2" 1 MLMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)CVS GAUZE STERILE PAD 2"X2"
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 97
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)cvs glucose gel 40 % oral[*]$0 (Tier 4)cvs glucose tablet chewable 4 gm oral[*]$0 (Tier 4)cvs glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)CVS LANCETS MICRO THIN 33G[*]$0 (Tier 4)CVS LANCETS THIN 26G[*]$0 (Tier 4)CVS LANCETS ULTRA THIN 30GST; MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)CYCLOSET
[*]$0 (Tier 4)dex4 glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)dex4 naturals tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)dex4 pouch pack tablet chewable 4-6 gm-mg
oral[*]$0 (Tier 4)dex4 quick dissolve glucose tablet chewable 4
gm oral[*]$0 (Tier 4)dex4 tablet chewable 4-6 gm-mg oralMO$0 (Tier 1)EASY TOUCH PEN NEEDLES 29G X 12MMMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G
X 12MMMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)glimepiride oral tablet 1 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)glimepiride oral tablet 2 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)glimepiride oral tablet 4 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide er oral tablet extended release 24 hour
10 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide er oral tablet extended release 24 hour
2.5 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide er oral tablet extended release 24 hour
5 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide oral tablet 10 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide oral tablet 5 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide xl oral tablet extended release 24 hour
10 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide xl oral tablet extended release 24 hour
2.5 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 98
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 5 mg
MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mgMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg,
5-500 mgMO$0 (Tier 1)GLUCAGEN HYPOKITMO$0 (Tier 1)GLUCAGON EMERGENCY[*]$0 (Tier 4)gluco burst gel 40 % oral[*]$0 (Tier 4)glucose tablet chewable 4 gm oral[*]$0 (Tier 4)glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oralPAR; MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)glyburide oral tablet 1.25 mg
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glyburide oral tablet 2.5 mg
PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glyburide oral tablet 5 mg
[*]$0 (Tier 4)gnp glucose tablet chewable 4 gm oral[*]$0 (Tier 4)gnp glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp quick dissolve glucose tablet chewable 4
gm oral[*]$0 (Tier 4)goodsense glucose tablet chewable 4-6 gm-
mg oralMO$0 (Tier 1)H-E-B INCONTROL PEN NEEDLES 29G X
12MM[*]$0 (Tier 4)hm glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oralMO$0 (Tier 1)HUMALOG JUNIOR KWIKPENMO$0 (Tier 1)HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR 200 UNIT/MLMO$0 (Tier 1)HUMALOG MIX 50/50MO$0 (Tier 1)HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN
SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR
MO$0 (Tier 1)HUMALOG MIX 75/25
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 99
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR
MO$0 (Tier 1)HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE
MO$0 (Tier 1)HUMULIN 70/30MO$0 (Tier 1)HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS
SUSPENSION PEN-INJECTORMO$0 (Tier 1)HUMULIN NMO$0 (Tier 1)HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS
SUSPENSION PEN-INJECTORMO$0 (Tier 1)HUMULIN RPAR; MO; NE$0 (Tier 1)HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)PAR; MO; NE$0 (Tier 1)HUMULIN R U-500 KWIKPEN
SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
MO$0 (Tier 1)INSULIN LISPROMO$0 (Tier 1)INSUPEN PEN NEEDLES 29G X 12MMMO$0 (Tier 1)INSUPEN ULTRAFIN 29G X 12MMMO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)JANUMET
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG, 50-500 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JANUVIA ORAL TABLET 100 MG
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JANUVIA ORAL TABLET 25 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JANUVIA ORAL TABLET 50 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JARDIANCE
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 100
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5-1000 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5-1000 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KORLYM
[*]$0 (Tier 4)kroger glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)LANCETS ULTRA THINMO$0 (Tier 1)LANTUSMO$0 (Tier 1)LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN-INJECTOR[*]$0 (Tier 4)leader glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)leader quick dissolve glucose tablet chewable
4 gm oralMO$0 (Tier 1)LEVEMIRMO$0 (Tier 1)LEVEMIR FLEXTOUCH[*]$0 (Tier 4)longs glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oralMO$0 (Tier 1)MARATHON MEDICAL PENTIPS 29G X 12MM[*]$0 (Tier 4)meijer glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oralMO; QLL (120 per 30 days)$0 (Tier 1)metformin hcl er oral tablet extended release
24 hour 500 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)metformin hcl er oral tablet extended release
24 hour 750 mgMO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)metformin hcl oral tablet 1000 mgMO; QLL (150 per 30 days)$0 (Tier 1)metformin hcl oral tablet 500 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 101
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)metformin hcl oral tablet 850 mgMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)nateglinide oral tablet 120 mgMO; QLL (180 per 30 days)$0 (Tier 1)nateglinide oral tablet 60 mg[*]$0 (Tier 4)ONETOUCH DELICA LANCETS 33G[*]$0 (Tier 4)ONETOUCH DELICA LANCETS FINE[*]$0 (Tier 4)ONETOUCH ULTRA BLUE STRIP IN VITRO[*]$0 (Tier 4)ONETOUCH VERIO STRIP IN VITROMO$0.00-$8.95 (Tier
2)OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
OZEMPIC (1 MG/DOSE)
MO$0 (Tier 1)PC UNIFINE PENTIPS 29G X 12MMMO; QLL (90 per 30 days)$0 (Tier 1)pioglitazone hcl oral tablet 15 mgMO; QLL (45 per 30 days)$0 (Tier 1)pioglitazone hcl oral tablet 30 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)pioglitazone hcl oral tablet 45 mg[*]$0 (Tier 4)preferred plus glucose tablet chewable 4-6 gm-
mg oralMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)PREFERRED PLUS INSULIN SYRINGE 28G
X 1/2" 0.5 ML[*]$0 (Tier 4)PRODIGY TWIST TOP LANCETS 28GMO; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)PROGLYCEM
[*]$0 (Tier 4)px glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)ra glucose tablet chewable 6-4 mg-gm oralMO; QLL (200 per 30 days)$0 (Tier 1)RELI-ON INSULIN SYRINGE 29G 0.3 ML[*]$0 (Tier 4)relion glucose gel 15 gm/38gm oral[*]$0 (Tier 4)relion glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oralMO$0 (Tier 1)RELION PEN NEEDLES 29G X 12MMMO; QLL (960 per 30 days)$0 (Tier 1)repaglinide oral tablet 0.5 mgMO; QLL (480 per 30 days)$0 (Tier 1)repaglinide oral tablet 1 mgMO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)repaglinide oral tablet 2 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 102
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)sm glucose tablet chewable 4 gm oral[*]$0 (Tier 4)sm glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)SMART SENSE COLOR LANCETS 33G[*]$0 (Tier 4)smart sense glucose tablet chewable 4-6 gm-
mg oral[*]$0 (Tier 4)SMART SENSE SUPER THIN LANCETS[*]$0 (Tier 4)SMART SENSE THIN LANCETS 26GPAR; MO; NE; QLL (11 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
PAR; MO; NE; QLL (6 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNJARDY
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG, 12.5-1000 MG, 5-1000 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25-1000 MG
MO$0 (Tier 1)TECHLITE PEN NEEDLES 29G X 12MM[*]$0 (Tier 4)tgt glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral[*]$0 (Tier 4)TGT LANCET MICRO THIN 33G[*]$0 (Tier 4)TGT LANCET THIN 26G[*]$0 (Tier 4)TGT LANCET ULTRA THIN 30GMO$0.00-$8.95 (Tier
2)TOUJEO MAX SOLOSTAR
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TOUJEO SOLOSTAR
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRADJENTA
MO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRULICITY
[*]$0 (Tier 4)UNILET COMFORTOUCH LANCET[*]$0 (Tier 4)UNILET GP 28 ULTRA THIN
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 103
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)UNILET MICRO-THIN 33G[*]$0 (Tier 4)UNILET SUPER-THIN 30G[*]$0 (Tier 4)UNILET ULTRA-THIN 28G[*]$0 (Tier 4)UNIVERSAL 1 LANCETS ULTRA THIN[*]$0 (Tier 4)up & up glucose tablet chewable 4-6 gm-mg
oralMO; QLL (9 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR
[*]$0 (Tier 4)walgreens glucose tablet chewable 4 gm oral[*]$0 (Tier 4)walgreens glucose tablet chewable 4-6 gm-mg
oral
BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/ VOLUME EXPANDERS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
anagrelide hcl
ST; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
aspirin-dipyridamole er
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BRILINTA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cilostazol
MO; QLL (1 per 30 days)$0 (Tier 1)clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mgMO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mgMO$0.00-$8.95 (Tier
2)COUMADIN ORAL
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ELIQUIS
MO; NE; QLL (74 per 180 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ELIQUIS STARTER PACK
MO; QLL (84 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium injection
MO; QLL (28 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium subcutaneous solution 100 mg/ml, 150 mg/ml
MO; QLL (22.4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium subcutaneous solution 120 mg/0.8ml, 80 mg/0.8ml
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 104
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (8.4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium subcutaneous solution 30 mg/0.3ml
MO; QLL (11.2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium subcutaneous solution 40 mg/0.4ml
MO; QLL (16.8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
enoxaparin sodium subcutaneous solution 60 mg/0.6ml
MO; NE; QLL (24 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fondaparinux sodium subcutaneous solution 10 mg/0.8ml
MO; QLL (15 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5 mg/0.5ml
MO; NE; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fondaparinux sodium subcutaneous solution 5 mg/0.4ml
MO; NE; QLL (18 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fondaparinux sodium subcutaneous solution 7.5 mg/0.6ml
PAR; NE; QLL (1.2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FULPHILA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
HEPARIN (PORCINE) IN NACL INJECTION SOLUTION 100-0.45 UNIT/ML-%
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 12500-0.45 UT/ 250ML-%, 25000-0.45 UT/500ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 25000-0.45 UT/ 250ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION 100 UNIT/ML, 25000-5 UT/500ML-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution 40-5 unit/ml-%
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml
MO$0 (Tier 1)jantovenPAR; NE; QLL (1.2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 105
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PRADAXA
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
prasugrel hcl
PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML
PAR; LA; NE; QLL (360 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROMACTA ORAL PACKET
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 75 MG
PAR; LA; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROMACTA ORAL TABLET 50 MG
$0.00-$8.95 (Tier 2)
tranexamic acid intravenous solution 1000 mg/ 10ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tranexamic acid oral
MO$0 (Tier 1)warfarin sodium oralMO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
MO; QLL (42 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XARELTO ORAL TABLET 15 MG
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XARELTO ORAL TABLET 2.5 MG
MO; NE; QLL (102 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XARELTO STARTER PACK
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZARXIO
CARDIOVASCULAR AGENTS
MO$0 (Tier 1)acebutolol hcl oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)acetazolamide er
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 106
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetazolamide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetazolamide sodium
MO$0 (Tier 1)afeditab cr oral tablet extended release 24 hour 30 mg
$0 (Tier 1)afeditab cr oral tablet extended release 24 hour 60 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aliskiren fumarate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aliskiren fumarate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amiloride hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amiloride-hydrochlorothiazide
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amiodarone hcl intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amiodarone hcl oral
MO$0 (Tier 1)amlodipine besy-benazepril hclMO$0 (Tier 1)amlodipine besylate oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)amlodipine besylate-valsartan
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amlodipine-olmesartan
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amlodipine-valsartan-hctz
MO$0 (Tier 1)atenolol oralMO$0 (Tier 1)atenolol-chlorthalidoneMO$0 (Tier 1)atorvastatin calcium oralMO$0 (Tier 1)benazepril hcl oralMO$0 (Tier 1)benazepril-hydrochlorothiazideMO$0 (Tier 1)betaxolol hcl oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 107
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)bisoprolol fumarateMO$0 (Tier 1)bisoprolol-hydrochlorothiazideMO$0.00-$8.95 (Tier
2)bumetanide injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bumetanide oral
MO$0 (Tier 1)candesartan cilexetilMO$0 (Tier 1)candesartan cilexetil-hctzMO$0 (Tier 1)cartia xtMO$0 (Tier 1)carvedilolMO$0.00-$8.95 (Tier
2)chlorothiazide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cholestyramine light
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cholestyramine oral
MO; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonidine
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clonidine hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
colestipol hcl
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
CORLANOR ORAL TABLET
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEMSER
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digitek oral tablet 125 mcg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digitek oral tablet 250 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digox oral tablet 125 mcg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 108
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digox oral tablet 250 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digoxin oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digoxin oral tablet 125 mcg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
digoxin oral tablet 250 mcg
MO$0 (Tier 1)dilt-xr$0 (Tier 1)diltiazem hcl er beads oral capsule extended
release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
MO$0 (Tier 1)diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg
MO$0 (Tier 1)diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg
MO$0 (Tier 1)diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour
MO$0 (Tier 1)diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg
MO$0 (Tier 1)diltiazem hcl oral$0.00-$8.95 (Tier
2)dofetilide
MO$0 (Tier 1)doxazosin mesylate oralMO$0 (Tier 1)enalapril maleate oralMO$0 (Tier 1)enalapril-hydrochlorothiazidePAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)ENTRESTO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
eplerenone
MO$0 (Tier 1)eprosartan mesylate
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 109
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ezetimibe
MO$0 (Tier 1)felodipine erMO$0.00-$8.95 (Tier
2)fenofibrate micronized
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fenofibric acid oral capsule delayed release
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flecainide acetate
MO$0 (Tier 1)fosinopril sodiumMO$0 (Tier 1)fosinopril sodium-hctzMO$0.00-$8.95 (Tier
2)furosemide injection solution 10 mg/ml
$0.00-$8.95 (Tier 2)
furosemide injection solution 10 mg/ml (4ml syringe)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml
MO$0 (Tier 1)furosemide oral tabletMO$0.00-$8.95 (Tier
2)gemfibrozil oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydralazine hcl injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydralazine hcl oral
MO$0 (Tier 1)hydrochlorothiazide oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)indapamide oral
MO$0 (Tier 1)irbesartanMO$0 (Tier 1)irbesartan-hydrochlorothiazideMO$0 (Tier 1)irbesartan-hydrochlorothiazideMO$0.00-$8.95 (Tier
2)isosorbide dinitrate er
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 110
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isosorbide dinitrate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isosorbide mononitrate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isosorbide mononitrate er
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 5 MG
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
JUXTAPID ORAL CAPSULE 30 MG, 40 MG, 60 MG
MO$0 (Tier 1)labetalol hcl intravenous solutionMO$0 (Tier 1)labetalol hcl oralPAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)LANOXIN ORAL TABLET 250 MCG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LANOXIN ORAL TABLET 62.5 MCG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lidocaine hcl (cardiac) pf intravenous solution prefilled syringe 100 mg/5ml
MO$0 (Tier 1)lisinopril oralMO$0 (Tier 1)lisinopril-hydrochlorothiazideMO$0 (Tier 1)losartan potassiumMO$0 (Tier 1)losartan potassium-hctzMO$0 (Tier 1)lovastatinMO$0.00-$8.95 (Tier
2)methazolamide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methyclothiazide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metolazone
MO$0 (Tier 1)metoprolol succinate erMO$0 (Tier 1)metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/
5mlMO$0.00-$8.95 (Tier
2)metoprolol tartrate intravenous solution cartridge
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 111
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)metoprolol tartrate oralMO$0 (Tier 1)metoprolol-hydrochlorothiazideMO$0.00-$8.95 (Tier
2)mexiletine hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
midodrine hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
minitran
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
minoxidil oral
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MULTAQ
MO$0 (Tier 1)nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mgMO$0 (Tier 1)nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5
mgMO$0.00-$8.95 (Tier
2)niacin (antihyperlipidemic)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
niacin er (antihyperlipidemic)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
niacor
MO$0 (Tier 1)nicardipine hcl oralMO$0 (Tier 1)nifedical xl oral tablet extended release 24 hour
60 mgMO$0 (Tier 1)nifedipine erMO$0 (Tier 1)nifedipine er osmotic releaseMO$0 (Tier 1)nimodipine oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)NITRO-BID
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NITROGLYCERIN INTRAVENOUS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nitroglycerin sublingual
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 112
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nitroglycerin transdermal patch 24 hour
PAR; LA; NE; QLL (540 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG
PAR; LA; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG
PAR; LA; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORTHERA ORAL CAPSULE 300 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
olmesartan-amlodipine-hctz
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
omega-3-acid ethyl esters
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pentoxifylline er
MO$0 (Tier 1)pindololPAR; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
MO$0 (Tier 1)pravastatin sodiumMO$0 (Tier 1)prazosin hcl oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)prevalite
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
procainamide hcl injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
propafenone hcl
MO$0 (Tier 1)propranolol hcl erMO$0 (Tier 1)propranolol hcl intravenousMO$0 (Tier 1)propranolol hcl oralMO$0 (Tier 1)quinapril hclMO$0 (Tier 1)quinapril-hydrochlorothiazideMO$0.00-$8.95 (Tier
2)quinidine sulfate oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 113
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)ramiprilST; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)RANEXA
ST; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ranolazine er
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RECTIV
PAR; NE; QLL (3 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REPATHA
PAR; NE; QLL (3.5 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM
PAR; NE; QLL (3 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
REPATHA SURECLICK
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rosuvastatin calcium
MO$0 (Tier 1)simvastatin oralMO$0 (Tier 1)sorineMO$0 (Tier 1)sotalol hcl (af) oral tablet 120 mgMO$0.00-$8.95 (Tier
2)sotalol hcl (af) oral tablet 160 mg, 80 mg
MO$0 (Tier 1)sotalol hcl oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)spironolactone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
spironolactone-hctz
MO$0 (Tier 1)taztia xtMO$0.00-$8.95 (Tier
2)TEKTURNA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
telmisartan
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
telmisartan-amlodipine oral tablet 80-5 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
telmisartan-hctz
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 114
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)terazosin hcl oralMO$0 (Tier 1)timolol maleate oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)torsemide oral
MO$0 (Tier 1)trandolaprilMO$0.00-$8.95 (Tier
2)triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamterene-hctz oral tablet
PAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
UPTRAVI ORAL TABLET
PAR; LA; NE; QLL (400 per 365 days)
$0.00-$8.95 (Tier 2)
UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
valsartan
MO$0 (Tier 1)valsartan-hydrochlorothiazideMO$0.00-$8.95 (Tier
2)VASCEPA
MO$0 (Tier 1)verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 360 mg
MO$0 (Tier 1)verapamil hcl er oral tablet extended releaseMO$0 (Tier 1)verapamil hcl intravenousMO$0 (Tier 1)verapamil hcl oral
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetylcysteine intravenous
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 30 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 115
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
atomoxetine hcl oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
AUBAGIO
PAR; NE; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO- INJECTOR KIT
PAR; NE; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT
PAR; [*]$0 (Tier 3)benzphetamine hcl tablet 50 mg oralPAR; NE; QLL (15 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)BETASERON SUBCUTANEOUS KIT
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dalfampridine er
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 5 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 15 mg
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextroamphetamine sulfate oral tablet 5 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam injection
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
diazepam intensol
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 116
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE; QLL (15 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe 20 mg/ml
PAR; NE; QLL (12 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe 40 mg/ml
PAR; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 20 mg/ml
PAR; NE; QLL (12 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 40 mg/ml
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
guanfacine hcl er
MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lorazepam intensol
PAR; MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylphenidate hcl oral tablet
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NUEDEXTA
PAR; [*]$0 (Tier 3)phentermine hcl capsule 15 mg oralPAR; [*]$0 (Tier 3)phentermine hcl capsule 30 mg oralPAR; [*]$0 (Tier 3)phentermine hcl capsule 37.5 mg oralPAR; [*]$0 (Tier 3)phentermine hcl tablet 37.5 mg oral
$0.00-$8.95 (Tier 2)
riluzole
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAVELLA ORAL TABLET 100 MG
MO; QLL (480 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAVELLA ORAL TABLET 12.5 MG
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAVELLA ORAL TABLET 25 MG
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAVELLA ORAL TABLET 50 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 117
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; NE; QLL (110 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SAVELLA TITRATION PACK
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TECFIDERA
PAR; NE; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tetrabenazine oral tablet 25 mg
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
TYSABRI
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VECAMYL
MO; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zenzedi oral tablet 10 mg
MO; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zenzedi oral tablet 5 mg
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZULRESSO
DENTAL AND ORAL AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chlorhexidine gluconate mouth/throat
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clotrimazole mouth/throat troche
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate oral capsule
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
minocycline hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
oralone
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 118
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
paroex
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
periogard
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pilocarpine hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamcinolone acetonide mouth/throat
DERMATOLOGICAL AGENTS
[*]$0 (Tier 4)3 day vaginal cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)ABREVA CREAM 10 % EXTERNALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)acitretin oral capsule 10 mg
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
acitretin oral capsule 17.5 mg, 25 mg
[*]$0 (Tier 4)ACNE MEDICATION 10 GEL 10 % EXTERNALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)adapalene external gel 0.3 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ammonium lactate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amnesteem
[*]$0 (Tier 4)anti-dandruff shampoo 1 % external[*]$0 (Tier 4)anti-itch maximum strength cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)antifungal cream 2 % externalPAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)avita
[*]$0 (Tier 4)benzoyl peroxide gel 10 % external (otc)[*]$0 (Tier 4)benzoyl peroxide gel 5 % external (otc)MO$0.00-$8.95 (Tier
2)benzoyl peroxide-erythromycin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
beser external lotion
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 119
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate external lotion
[*]$0 (Tier 4)calamine lotion 8-8 % externalMO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)calcipotriene external cream
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcipotriene external ointment
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcipotriene external solution
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcitrene
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ciclodan external solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
claravis
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clindacin etz external swab
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clotrimazole-betamethasone external cream
[*]$0 (Tier 4)cvs lice killing shampoo 0.33-4 % external[*]$0 (Tier 4)cvs lice solution kit combination[*]$0 (Tier 4)desenex powder 2 % externalMO; QLL (1000 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)diclofenac sodium transdermal gel 1 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline hyclate oral capsule 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg
[*]$0 (Tier 4)eq lice killing max st shampoo 0.33-4 % external
[*]$0 (Tier 4)eql lice killing max st shampoo 0.33-4 % external
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 120
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinolone acetonide body
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinonide external cream 0.05 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluorouracil external cream 5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluorouracil external solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone propionate external
[*]$0 (Tier 4)gnp calamine lotion 8-8 % external[*]$0 (Tier 4)gnp clotrimazole 3 cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)gnp hydrocortisone cream 0.5 % external[*]$0 (Tier 4)gnp hydrocortisone max st ointment 1 %
external[*]$0 (Tier 4)gnp hydrocortisone plus cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)gnp hydrocortisone/aloe cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)gnp lice treatment liquid 1 % external[*]$0 (Tier 4)gnp lice treatment shampoo 0.33-4 % external[*]$0 (Tier 4)gnp miconazole 3 kit 200 & 2 mg-% (9gm)
vaginal[*]$0 (Tier 4)gnp miconazole 7 cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)gnp miconazorb af powder 2 % external[*]$0 (Tier 4)hm calamine lotion 8-8 % external[*]$0 (Tier 4)hm hydrocortisone plus cream 1 % external[*]$0 (Tier 4)hm hydrocortisone-aloe max st cream 1 %
external[*]$0 (Tier 4)hm lice killing max st shampoo 0.33-4 %
external[*]$0 (Tier 4)hm lice treatment liquid 1 % external[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone cream 0.5 % external[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone cream 1 % external (otc)[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone max st cream 1 % external
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 121
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone max st/12 moist cream 1 % external
[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone ointment 0.5 % external[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone ointment 1 % external (otc)[*]$0 (Tier 4)hydrocortisone-aloe cream 0.5 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)imiquimod external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isotretinoin oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
isotretinoin oral capsule 40 mg
[*]$0 (Tier 4)lice killing maximum strength shampoo 0.33-4 % external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mafenide acetate external
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
methoxsalen rapid
[*]$0 (Tier 4)miconazole 3 combo pack kit 200 & 2 mg-% (9gm) vaginal
[*]$0 (Tier 4)miconazole 7 cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)miconazole 7 suppository 100 mg vaginal[*]$0 (Tier 4)miconazole nitrate cream 2 % external[*]$0 (Tier 4)miconazole nitrate cream 2 % vaginalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
myorisan
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nystatin-triamcinolone external cream
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PICATO
PAR; MO; NE; QLL (100 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pimecrolimus
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 122
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
podofilox external
[*]$0 (Tier 4)qc 3 day cream 4 % vaginal[*]$0 (Tier 4)qc calamine lotion external[*]$0 (Tier 4)qc miconazole 7 cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)ra lice maximum strength shampoo 0.33-4 %
external[*]$0 (Tier 4)REESES PINWORM MEDICINE
SUSPENSION 144 (50 BASE) MG/ML ORAL[*]$0 (Tier 4)remedy phytoplex antifungal powder 2 %
external[*]$0 (Tier 4)rid complete lice elimination kit combinationMO$0.00-$8.95 (Tier
2)rosadan external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
rosadan external gel
MO; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SANTYL
[*]$0 (Tier 4)sb lice killing max st shampoo 0.33-4 % external
[*]$0 (Tier 4)scalpicin maximum strength solution 1 % external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
selenium sulfide external lotion
[*]$0 (Tier 4)sm 3-day vaginal cream 2 % vaginal[*]$0 (Tier 4)sm clotrimazole vaginal cream 1 % vaginal[*]$0 (Tier 4)sm hydrocortisone max st ointment 1 %
external[*]$0 (Tier 4)sm lice killing max strength shampoo 0.33-4 %
external[*]$0 (Tier 4)sm lice killing shampoo 0.33-4 % external[*]$0 (Tier 4)sm lice treatment lotion 1 % external[*]$0 (Tier 4)sm miconazole 7 cream 2 % vaginal
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 123
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 45 MG/0.5ML
[*]$0 (Tier 4)stop lice maximum strength shampoo 0.33-4 % external
PAR; MO; NE; QLL (100 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tacrolimus external
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tazarotene external
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TAZORAC EXTERNAL GEL
PAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tretinoin external cream
PAR; MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triderm external cream 0.5 %
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
VALCHLOR
[*]$0 (Tier 4)zeasorb-af powder 2 % externalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)zenatane
ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AMINOSYN II INTRAVENOUS SOLUTION 10 %, 15 %
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AMINOSYN-PF
[*]$0 (Tier 4)antacid calcium extra strength tablet chewable 750 mg oral
[*]$0 (Tier 4)antacid calcium tablet chewable 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)aqueous vitamin d liquid 400 unit/ml oral[*]$0 (Tier 4)ascorbic acid tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)b-1 tablet 100 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 124
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)b-1 tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)b-12 dots tablet dispersible 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)b-12 tablet 100 mcg oral[*]$0 (Tier 4)b-12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)b-2 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)b-2 tablet 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)b-6 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)b-6 tablet 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)c 1000 tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)c 250 tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)c 500 tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)c-1000 tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)c-1000/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)c-250 tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)c-500 tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)c-500/rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)cal-gest antacid tablet chewable 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)calci-chew tablet chewable 1250 (500 ca) mg
oral[*]$0 (Tier 4)calcitrate tablet 950 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml
[*]$0 (Tier 4)calcium + d3 tablet 600-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 500 + d tablet 500-125 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 500+d tablet 500-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 500+d tablet 500-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 500/d tablet 500-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 500/d tablet chewable 500-400 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)calcium 600 high potency tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium 600 tablet 1500 (600 ca) mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 125
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)calcium 600 tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium 600+d tablet 600-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium 600+d tablet 600-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM 600+D TABLET 600-800 MG-UNIT
ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium 600+d3 tablet 600-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM 600+D3 TABLET 600-800 MG-UNIT
ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium 600/vitamin d tablet 600-400 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)calcium 600/vitamin d3 tablet 600-800 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM 600/VITAMIN D3 TABLET 600-800
MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium antacid extra strength tablet chewable
750 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium antacid tablet chewable 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium ascorbate tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate antacid suspension 1250
mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate tablet 1250 (500 ca) mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate tablet 1500 (600 ca) mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate-vitamin d tablet 500-400
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate-vitamin d tablet 600-400
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium citrate + d tablet 250-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium citrate + d tablet 315-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE + D TABLET 315-200 MG-
UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE + D3 MAXIMUM TABLET
315-250 MG-UNIT ORAL
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 126
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)calcium citrate tablet 200 mg oral[*]$0 (Tier 4)calcium citrate tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE+D3 PETITES TABLET
200-250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE+D3 TABLET 315-250 MG-
UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium citrate-vitamin d tablet 315-200 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE-VITAMIN D TABLET 315-
250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)CALCIUM CITRATE-VITAMIN D3 TABLET
315-250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium high potency tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM HIGH POTENCY/VITAMIN D
TABLET 600-200 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium plus vitamin d3 tablet 600-800 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM TABLET CHEWABLE 500-100 MG-
UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)CALCIUM+D3 TABLET 600-800 MG-UNIT
ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)CALCIUM-VITAMIN D TABLET 600-200 MG-
UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)calcium-vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium-vitamin d3 tablet 250-125 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium-vitamin d3 tablet 500-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium-vitamin d3 tablet 600-400 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)calcium/c/d tablet chewable 500-10-250 mg-
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)CALTRATE 600+D3 TABLET 600-800 MG-
UNIT ORALPAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)CARBAGLU
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 127
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT
[*]$0 (Tier 4)classic prenatal tablet 28-0.8 mg oralB/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX N14G30E
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX N9G15E
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX N9G20E
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)
[*]$0 (Tier 4)cvs b-1 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs b-12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)CVS CALCIUM 600 & VITAMIN D3 TABLET
600-800 MG-UNIT ORAL
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 128
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)CVS CALCIUM 600+D TABLET 600-800 MG- UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)CVS CALCIUM CITRATE +D TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)CVS CALCIUM CITRATE +D3 MINI TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)cvs d3 capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)cvs d3 capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)cvs d3 capsule 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)cvs d3 capsule 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)cvs iron tablet 325 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs oyster shell calcium+vit d tablet 500-125
mg-unit oral[*]$0 (Tier 3)cyanocobalamin solution 1000 mcg/ml injection[*]$0 (Tier 4)d 1000 capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d 400 tablet 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)d 5000 capsule 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d 5000 tablet 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d-3-5 capsule 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d-vi-sol liquid 400 unit/ml oral[*]$0 (Tier 4)d2000 ultra strength capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)D3 DOTS TABLET DISPERSIBLE 2000 UNIT
ORAL[*]$0 (Tier 4)d3 high potency capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d3 super strength capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d3-1000 capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)d3-1000 tablet 1000 unit oralPAR; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)deferasirox
[*]$0 (Tier 4)delta d3 tablet 400 unit oralMO; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)DEPEN TITRATABS
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 129
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextrose in lactated ringers
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextrose intravenous solution 10 %, 5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 20 %, 40 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextrose intravenous solution 250 mg/ml, 30 %, 70 %
$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextrose intravenous solution 50 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 10-0.2 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dextrose-nacl intravenous solution 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5- 0.45 %, 5-0.9 %
[*]$0 (Tier 4)dialyvite vitamin d 5000 capsule 5000 unit oralB/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
elite-ob
[*]$0 (Tier 4)eq calcium 600+d tablet 600-800 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)EQ CALCIUM CITRATE+D TABLET 315-250
MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)eql b-6 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)eql vitamin b-12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)eql vitamin c tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)eql vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)eql vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)eql vitamin c/rose hips tablet 500 mg oralPAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)EXJADE
[*]$0 (Tier 4)ferate tablet 240 (27 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferosul tablet 325 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferretts tablet 325 (106 fe) mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 130
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)ferrex 150 capsule 150 mg oral[*]$0 (Tier 4)ferric x-150 capsule 150 mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous gluconate tablet 240 (27 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous gluconate tablet 324 (37.5 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous gluconate tablet 324 (38 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous sulfate tablet 325 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous sulfate tablet delayed release 324 (65
fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrous sulfate tablet delayed release 325 (65
fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ferrousul tablet 325 (65 fe) mg oral
$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluoritab oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg
[*]$0 (Tier 4)folic acid tablet 1 mg oral (otc)[*]$0 (Tier 3)folic acid tablet 1 mg oral (rx)[*]$0 (Tier 4)folic acid tablet 400 mcg oral[*]$0 (Tier 4)folic acid tablet 800 mcg oralB/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)FREAMINE III INTRAVENOUS SOLUTION 10 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
glucose intravenous
[*]$0 (Tier 4)gnp antacid anti-gas suspension 200-200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)gnp calcium 500 +d3 tablet 500-600 mg-unit oral
[*]$0 (Tier 4)GNP CALCIUM 600 +D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)GNP CALCIUM CITRATE +D3 TABLET 315- 250 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)gnp calcium tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp folic acid tablet 400 mcg oral[*]$0 (Tier 4)gnp iron tablet 200 (65 fe) mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 131
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)gnp milk of magnesia suspension 1200 mg/ 15ml oral
[*]$0 (Tier 4)gnp niacin tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp prenatal tablet 28-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin c tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin c tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin c w/rose hips tablet 500-37 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp vitamin d-400 tablet 400 unit oralB/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)hepatamine
[*]$0 (Tier 4)HM CALCIUM CITRATE+D3 PETITE TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)HM CALCIUM CITRATE+VITAMIN D TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)hm calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral
[*]$0 (Tier 4)hm calcium-vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral
[*]$0 (Tier 4)hm calcium-vitamin d tablet 600-800 mg-unit oral
[*]$0 (Tier 4)hm folic acid tablet 400 mcg oral[*]$0 (Tier 4)hm iron tablet 200 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)hm niacin tablet extended release 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin b1 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin b12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin b6 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin c tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm vitamin d3 capsule 2000 unit oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 132
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
intralipid intravenous emulsion 20 %
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %
[*]$0 (Tier 4)iron (ferrous gluconate) tablet 256 (28 fe) mg oral
[*]$0 (Tier 4)iron tablet 325 (65 fe) mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)KCL IN D5W LACTATED RINGERS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5- 0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5- 0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5- 0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5- 0.45 meq/l-%-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 20-5-0.225 MEQ/L-%-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 40-5-0.9 MEQ/L-%-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
KCL-LACTATED RINGERS-D5W
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kionex oral suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
klor-con 10
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
klor-con 10
MO$0 (Tier 1)klor-con m10MO$0 (Tier 1)klor-con m10MO$0.00-$8.95 (Tier
2)klor-con m15
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
klor-con m15
MO$0 (Tier 1)klor-con m20MO$0 (Tier 1)klor-con m20MO$0 (Tier 1)klor-con oral tablet extended release
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 133
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)klor-con oral tablet extended releaseMO$0 (Tier 1)klor-con sprinkleMO$0 (Tier 1)klor-con sprinkle oral capsule extended release
8 meq[*]$0 (Tier 4)KPN PRENATAL TABLET 0.1 MG ORALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)lactated ringers intravenous
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lactated ringers irrigation
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEVOCARNITINE ORAL SOLUTION
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LEVOCARNITINE ORAL TABLET
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ludent oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg
[*]$0 (Tier 4)magnesium oxide (antacid) capsule 500 mg oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
magnesium sulfate injection solution 50 %
$0.00-$8.95 (Tier 2)
magnesium sulfate injection solution 50 % (10ml syringe)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MAGNESIUM SULFATE INTRAVENOUS SOLUTION 2 GM/50ML, 20 GM/500ML, 4 GM/ 100ML, 4 GM/50ML, 40 GM/1000ML
[*]$0 (Tier 4)meijer c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 3)MEPHYTON TABLET 5 MG ORAL[*]$0 (Tier 4)mi-acid maximum strength suspension 400-
400-40 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)mi-acid suspension 200-200-20 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)milk of magnesia concentrate suspension 2400
mg/10ml oral[*]$0 (Tier 4)milk of magnesia suspension 400 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)milk of magnesia suspension 7.75 % oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 134
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)mintox maximum strength suspension 400-400- 40 mg/5ml oral
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MOZOBIL
[*]$0 (Tier 4)myferon 150 capsule 150 mg oral[*]$0 (Tier 4)natural c/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)natural vitamin d-3 tablet 5000 unit oralPAR; NE; QLL (1.2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)NEULASTA ONPRO
[*]$0 (Tier 4)niacin er capsule extended release 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin er capsule extended release 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin er tablet extended release 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin er tablet extended release 750 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin tablet 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)niacin tablet 500 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)NORMOSOL-M IN D5W
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORMOSOL-R
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORMOSOL-R PH 7.4
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nutrilipid
[*]$0 (Tier 4)omega-3 capsule 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)oysco 500 tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)oysco 500+d tablet 500-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium + d tablet 500-200 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium + d3 tablet 500-400 mg-
unit oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 135
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium 250+d tablet 250-125 mg- unit oral
[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium 500 + d tablet 500-125 mg- unit oral
[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium 500+d tablet chewable 500-400 mg-unit oral
[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium plus d tablet 500-200 mg- unit oral
[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium/d tablet 250-125 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium/d tablet 500-200 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium/d3 tablet 500-400 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium/vitamin d tablet 250-125
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)oyster shell calcium/vitamin d tablet 500-200
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)oystercal-d tablet 500-400 mg-unit oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)PLASMA-LYTE 148
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pnv-dha
[*]$0 (Tier 4)poly-iron 150 capsule 150 mg oralMO$0 (Tier 1)potassium chloride crys erMO$0 (Tier 1)potassium chloride erMO$0.00-$8.95 (Tier
2)potassium chloride in dextrose intravenous solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
potassium chloride in nacl intravenous solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
potassium chloride intravenous solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40 meq/ 100ml
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 136
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
potassium chloride intravenous solution 10 meq/50ml, 20 meq/50ml
MO$0 (Tier 1)potassium chloride oral solution 20 meq/15ml (10%), 40 meq/15ml (20%)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 %
[*]$0 (Tier 4)prenatal low iron tablet 27-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)prenatal one daily tablet 27-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)prenatal tablet 27-0.8 mg oral (otc)[*]$0 (Tier 4)prenatal tablet 28-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)prenatal vitamin and mineral tablet 28-0.8 mg
oral[*]$0 (Tier 4)prenatal vitamins tablet 28-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)pureway-c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra calcium 600 tablet 600 mg oral[*]$0 (Tier 4)RA CALCIUM CIT-VIT D-3 PETITES TABLET
200-250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)ra folic acid tablet 400 mcg oral[*]$0 (Tier 4)ra folic acid tablet 800 mcg oral[*]$0 (Tier 4)ra hi cal tablet 500-200 mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)ra high potency iron tablet 27 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra iron tablet 325 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)ra magnesium capsule 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra niacin tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra niacin tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra oyster shell calcium/d tablet 500-200 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)ra vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra vitamin d-3 capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)ra vitamin d-3 capsule 5000 unit oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 137
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ringers
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ringers irrigation
[*]$0 (Tier 4)risacal-d tablet 105-81-120 mg-mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)sb vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)slow iron tablet extended release 160 (50 fe)
mg oral[*]$0 (Tier 4)slow release iron tablet extended release 160
(50 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)sm antacid/antigas suspension 200-200-20 mg/
5ml oral[*]$0 (Tier 4)sm calcium 600/vitamin d tablet 600-400 mg-
unit oral[*]$0 (Tier 4)SM CALCIUM CITRATE W/VIT D3 TABLET
315-250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)SM CALCIUM CITRATE+/VIT D3 TABLET 315-
250 MG-UNIT ORAL[*]$0 (Tier 4)sm calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit
oral[*]$0 (Tier 4)sm chewable c tablet chewable 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm folic acid tablet 400 mcg oral[*]$0 (Tier 4)sm iron slow release tablet extended release
160 (50 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)sm iron tablet 325 (65 fe) mg oral[*]$0 (Tier 4)sm niacin cr tablet extended release 250 mg
oral[*]$0 (Tier 4)sm oyster shell calcium/vit d3 tablet 500-400
mg-unit oral[*]$0 (Tier 4)sm prenatal vitamins tablet 28-0.8 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vit c/rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin b-12 tablet 100 mcg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin b-12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin b-6 tablet 100 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 138
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)sm vitamin b1 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin c tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin c tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin d3 capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin d3 tablet 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin e capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin e capsule 200 unit oral[*]$0 (Tier 4)sm vitamin e capsule 400 unit oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium chloride intravenous solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium chloride intravenous solution 4 meq/ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium chloride irrigation solution 0.9 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg
$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium fluoride oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium polystyrene sulfonate rectal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sps
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sterile water for irrigation
[*]$0 (Tier 4)super calcium 600 + d 400 tablet 600-400 mg- unit oral
[*]$0 (Tier 4)super calcium 600 + d3 tablet 600-400 mg-unit oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 139
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)super calcium tablet 600 mg oralB/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)SYNTHAMIN 17
[*]$0 (Tier 4)TGT CALCIUM + VITAMIN D3 TABLET 600- 800 MG-UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)thera-d rapid repletion tablet 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)thiamine hcl tablet 100 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)tis-u-sol
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRAVASOL
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
trientine hcl
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TROPHAMINE
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VELPHORO
[*]$0 (Tier 4)VITAMIN A PALMITATE TABLET 10000 UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)VITAMIN A PALMITATE TABLET 15000 UNIT ORAL
[*]$0 (Tier 4)vitamin b-1 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-1 tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-1 tablet 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-12 er tablet extended release 1000
mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-12 tablet 100 mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-12 tablet 1000 mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-12 tablet 250 mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-12 tablet 500 mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-2 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-2 tablet 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-2 tablet 50 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 140
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)vitamin b-6 tablet 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b-6 tablet 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin b12 tablet 100 mcg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c tablet 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c-rose hips tablet 1000 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c-rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d (cholecalciferol) capsule 1000 unit
oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d (cholecalciferol) capsule 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d (cholecalciferol) tablet 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d (cholecalciferol) tablet 400 unit oral[*]$0 (Tier 3)vitamin d (ergocalciferol) capsule 50000 unit
oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d high potency capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d liquid 400 unit/ml oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d tablet 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d tablet 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d-3 capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d2 tablet 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 capsule 2000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 capsule 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 capsule 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 maximum strength capsule 5000
unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 tablet 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 tablet 2000 unit oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 141
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 tablet 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin d3 tablet 5000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin e capsule 100 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin e capsule 1000 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin e capsule 200 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin e capsule 400 unit oral[*]$0 (Tier 4)vitamin e water soluble capsule 1000 unit oralPAR; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)VPRIV
GASTROINTESTINAL AGENTS
[*]$0 (Tier 4)acid gone suspension 95-358 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)acid gone tablet chewable 160-105 mg oral[*]$0 (Tier 4)acid reducer maximum strength tablet 20 mg
oral[*]$0 (Tier 4)acid reducer tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)acid reducer tablet 75 mg oral[*]$0 (Tier 4)almacone double strength suspension 400-400-
40 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)almacone suspension 200-200-20 mg/5ml oralPAR; MO; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)alosetron hcl
[*]$0 (Tier 4)aluminum hydroxide gel suspension 320 mg/ 5ml oral
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
AMITIZA
[*]$0 (Tier 4)antacid anti-gas max strength suspension 400- 400-40 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral
[*]$0 (Tier 4)antacid fast acting suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid fast relief suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 142
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)antacid maximum strength suspension 400- 400-40 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid maximum tablet chewable 1000 mg oral
[*]$0 (Tier 4)antacid plus anti-gas fast act suspension 200- 200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid plus anti-gas relief suspension 200- 200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid plus anti-gas relief suspension 400- 400-40 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)antacid suspension 200-200-20 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)antacid tablet chewable 500 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)atropine sulfate injection solution prefilled syringe 0.25 mg/5ml, 1 mg/10ml
$0.00-$8.95 (Tier 2)
atropine sulfate injection solution prefilled syringe 0.5 mg/5ml
[*]$0 (Tier 4)bisacodyl ec tablet delayed release 5 mg oral[*]$0 (Tier 4)bisacodyl suppository 10 mg rectal[*]$0 (Tier 4)bismatrol maximum strength suspension 525
mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)bismatrol suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)bismatrol tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)bismuth subsalicylate tablet chewable 262 mg
oralMO; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)budesonide oral
[*]$0 (Tier 4)calcium antacid ultra max st tablet chewable 1000 mg oral
[*]$0 (Tier 4)calcium antacid ultra strength tablet chewable 1000 mg oral
[*]$0 (Tier 4)calcium carbonate antacid tablet chewable 750 mg oral
[*]$0 (Tier 4)clearlax powder oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 143
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
constulose
[*]$0 (Tier 4)cvs antacid kids tablet chewable 750 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs anti-diarrheal suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)cvs bismuth tablet 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs bismuth tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs chewy not chalky flavor tablet chewable
750 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs gas relief capsule 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs gas relief extra strength tablet chewable
125 mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs gas relief ultra strength capsule 180 mg
oral[*]$0 (Tier 4)cvs glycerin adult suppository 2 gm rectal[*]$0 (Tier 4)cvs glycerin adult suppository 2.1 gm rectal[*]$0 (Tier 4)cvs heartburn relief tablet chewable 160-105
mg oral[*]$0 (Tier 4)cvs magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)cvs mineral oil enema enema rectal[*]$0 (Tier 4)cvs mineral oil oil oral[*]$0 (Tier 4)cvs stomach relief suspension 525 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)cvs stomach relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)diarrhea suspension 262 mg/15ml oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)dicyclomine hcl oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diphenoxylate-atropine
[*]$0 (Tier 4)docu liquid 50 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)docusate sodium capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)docusate sodium liquid 50 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)docusate sodium tablet 100 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 144
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)docusil capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)dok capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)dok capsule 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)ducodyl tablet delayed release 5 mg oral[*]$0 (Tier 4)enema enema 7-19 gm/118ml rectal[*]$0 (Tier 4)enema mineral oil enema rectalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)enulose
[*]$0 (Tier 4)eq antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral
[*]$0 (Tier 4)eq antacid ultra strength tablet chewable 1000 mg oral
[*]$0 (Tier 4)eq gas relief capsule 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)eq magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)eq mineral oil oil oral[*]$0 (Tier 4)eq pink-bismuth tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)eq stomach relief suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)eql stomach relief suspension 262 mg/15ml
oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)famotidine intravenous solution 20 mg/2ml, 200 mg/20ml, 40 mg/4ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
famotidine premixed
[*]$0 (Tier 4)famotidine tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)gas relief capsule 180 mg oral[*]$0 (Tier 4)gas relief extra strength capsule 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)gas relief extra strength tablet chewable 125
mg oral[*]$0 (Tier 4)gas relief tablet chewable 80 mg oral[*]$0 (Tier 4)gas relief ultra strength capsule 180 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 145
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)GAS-X ULTRA STRENGTH CAPSULE 180 MG ORAL
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
GATTEX
[*]$0 (Tier 4)gavilax powder oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)gavilyte-c
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gavilyte-g
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
gavilyte-n with flavor pack
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
generlac
[*]$0 (Tier 4)geri-pectate suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)glycerin (adult) suppository 2 gm rectal[*]$0 (Tier 4)glycerin (adult) suppository 2.1 gm rectal[*]$0 (Tier 4)glycolax powder oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)glycopyrrolate injection solution 0.2 mg/ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg
[*]$0 (Tier 4)gnp acid control 150 max st tablet 150 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp acid reducer max st tablet 20 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp acid reducer tablet 75 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp antacid extra strength tablet chewable 160-
105 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp antacid extra strength tablet chewable 750
mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp antacid tablet chewable 500 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp antacid ultra strength tablet chewable 1000
mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp anti-gas capsule 180 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp bisa-lax tablet delayed release 5 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 146
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)gnp clearlax powder oral[*]$0 (Tier 4)gnp gas relief extra strength capsule 125 mg
oral[*]$0 (Tier 4)gnp gas relief extra strength tablet chewable
125 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp gas relief tablet chewable 80 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp lansoprazole capsule delayed release 15
mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp laxative tablet delayed release 5 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)gnp omeprazole tablet delayed release 20 mg
oral[*]$0 (Tier 4)gnp pink bismuth tablet 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp pink bismuth tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp stomach relief suspension 262 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)gnp stool softener capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp stool softener capsule 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)goodsense gas relief tablet chewable 125 mg
oral[*]$0 (Tier 4)healthylax packet oral[*]$0 (Tier 4)heartburn antacid ex st tablet chewable 160-
105 mg oral[*]$0 (Tier 4)heartburn relief max st tablet 150 mg oral[*]$0 (Tier 4)heartburn relief max st tablet 20 mg oral[*]$0 (Tier 4)heartburn relief tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm acid reducer tablet 75 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm advanced antacid max st suspension 400-
400-40 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)hm antacid anti-gas ex st suspension 400-400-
40 mg/5ml oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 147
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)hm antacid/antigas suspension 200-200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)hm calcium antacid ex st tablet chewable 750 mg oral
[*]$0 (Tier 4)hm clearlax powder oral[*]$0 (Tier 4)hm enema mineral oil enema rectal[*]$0 (Tier 4)hm famotidine tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm famotidine tablet 20 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)hm milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)hm mineral oil oil oral[*]$0 (Tier 4)hm omeprazole tablet delayed release 20 mg
oral[*]$0 (Tier 4)hm stomach relief suspension 262 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)hm stomach relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm stool softener capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm stool softener capsule 250 mg oral[*]$0 (Tier 4)kao-tin capsule 240 mg oral[*]$0 (Tier 4)kaopectate extra strength suspension 525 mg/
15ml oral[*]$0 (Tier 4)kaopectate suspension 262 mg/15ml oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)lactulose encephalopathy
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lactulose oral solution
[*]$0 (Tier 4)lansoprazole capsule delayed release 15 mg oral (otc)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
lansoprazole oral capsule delayed release 30 mg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 148
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)laxative suppository 10 mg rectalMO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)LINZESS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
loperamide hcl oral capsule
[*]$0 (Tier 4)mag-al plus liquid 200-200-20 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)mag-al plus xs liquid 400-400-40 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)mesalamine-cleanser
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metoclopramide hcl injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metoclopramide hcl oral solution 10 mg/10ml, 5 mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
metoclopramide hcl oral tablet
[*]$0 (Tier 4)mi-acid gas relief tablet chewable 80 mg oral[*]$0 (Tier 4)milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)mineral oil enema rectal[*]$0 (Tier 4)mineral oil oil oral[*]$0 (Tier 4)mintox suspension 200-200-20 mg/5ml oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)misoprostol oral
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MOVANTIK
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MOVIPREP
MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)omeprazole oral capsule delayed release[*]$0 (Tier 4)omeprazole tablet delayed release 20 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)pantoprazole sodium intravenous
MO; QLL (30 per 30 days)$0 (Tier 1)pantoprazole sodium oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 149
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)peg 3350 packet oral[*]$0 (Tier 4)peg 3350 powder oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)peg 3350-kcl-na bicarb-nacl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
peg 3350/electrolytes
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
peg-3350/electrolytes
[*]$0 (Tier 4)peptic relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)pepto-bismol tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)pepto-bismol to-go tablet chewable 262 mg
oral[*]$0 (Tier 4)PHAZYME ULTRA STRENGTH CAPSULE
180 MG ORAL$0.00-$8.95 (Tier
2)polyethylene glycol 3350 oral packet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
polyethylene glycol 3350 oral powder
[*]$0 (Tier 4)polyethylene glycol 3350 packet oral (otc)[*]$0 (Tier 4)polyethylene glycol 3350 powder oral (otc)MO$0.00-$8.95 (Tier
2)proctozone-hc rectal
[*]$0 (Tier 4)px gas relief extra strength capsule 125 mg oral
[*]$0 (Tier 4)px gas relief ultra strength capsule 180 mg oral[*]$0 (Tier 4)px stomach relief max st suspension 525 mg/
15ml oral[*]$0 (Tier 4)px stomach relief suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)px stomach relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc acid controller max st tablet 20 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc acid controller tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc antacid suspension 200-200-20 mg/5ml oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 150
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)qc antacid/anti-gas suspension 200-200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)qc gentle laxative suppository 10 mg rectal[*]$0 (Tier 4)qc heartburn antacid tablet chewable 160-105
mg oral[*]$0 (Tier 4)qc magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)qc milk of magnesia suspension 400 mg/5ml
oral[*]$0 (Tier 4)qc mineral oil heavy oil oral[*]$0 (Tier 4)ra gas relief capsule 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra gas relief extra strength tablet chewable 125
mg oral[*]$0 (Tier 4)ra glycerin adult suppository 80.7 % rectal[*]$0 (Tier 4)ra mineral oil oil oral[*]$0 (Tier 4)ra pink bismuth tablet 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra pink bismuth tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)ra stomach relief max st suspension 525 mg/
15ml oral[*]$0 (Tier 4)ra stomach relief suspension 262 mg/15ml oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ranitidine hcl injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ranitidine hcl oral syrup
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
[*]$0 (Tier 4)ranitidine hcl tablet 150 mg oral (otc)PAR; MO; NE; QLL (18 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML
PAR; NE; QLL (18 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE)
PAR; MO; NE; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 MG/0.4ML
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 151
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
REMICADE
[*]$0 (Tier 4)sb antacid anti-gas suspension 200-200-20 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 4)sb omeprazole tablet delayed release 20 mg oral
MO; QLL (10 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
scopolamine
[*]$0 (Tier 4)silace liquid 150 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)silace syrup 60 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)simethicone capsule 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)simethicone capsule 180 mg oral[*]$0 (Tier 4)simethicone tablet chewable 125 mg oral[*]$0 (Tier 4)simethicone tablet chewable 80 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm acid reducer max st tablet 20 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm acid reducer tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm acid reducer tablet 75 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm antacid advanced max st suspension 400-
400-40 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)sm antacid anti-gas suspension 200-200-20
mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)sm calcium antacid ex st tablet chewable 750
mg oral[*]$0 (Tier 4)sm clearlax powder oral[*]$0 (Tier 4)sm foaming antacid tablet chewable 80-20 mg
oral[*]$0 (Tier 4)sm gas relief antiflatuent capsule 180 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml
oral[*]$0 (Tier 4)sm milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)sm mineral oil enema rectal
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 152
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)sm omeprazole tablet delayed release 20 mg oral
[*]$0 (Tier 4)sm stomach relief tablet 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm stomach relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm stool softener capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm stool softener capsule 240 mg oral[*]$0 (Tier 4)soothe suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)soothe tablet 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)soothe tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)stimulant laxative tablet delayed release 5 mg
oral[*]$0 (Tier 4)stomach relief max st suspension 525 mg/15ml
oral[*]$0 (Tier 4)stomach relief suspension 262 mg/15ml oral[*]$0 (Tier 4)stomach relief tablet chewable 262 mg oral[*]$0 (Tier 4)stool softener capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 4)stool softener capsule 240 mg oral[*]$0 (Tier 4)stool softener capsule 250 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)sucralfate oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trilyte
[*]$0 (Tier 4)tums ultra 1000 tablet chewable 1000 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ursodiol oral
GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALDURAZYME
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CERDELGA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CREON
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 153
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CYSTADANE
LA$0.00-$8.95 (Tier 2)
CYSTAGON
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ELAPRASE
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
FABRAZYME
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
LUMIZYME
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
miglustat
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NAGLAZYME
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ORFADIN
PAR; LA; NE; QLL (525 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
RAVICTI
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
sodium phenylbutyrate oral tablet
ST; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000-32000 UNIT, 15000-47000 UNIT, 20000-63000 UNIT, 25000-79000 UNIT, 3000-14000 UNIT, 40000- 126000 UNIT, 5000-24000 UNIT
GENITOURINARY AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
alfuzosin hcl er
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bethanechol chloride oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcium acetate (phos binder) oral capsule
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEPEN TITRATABS
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 154
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0 (Tier 1)doxazosin mesylate oralMO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)dutasteride oral
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
dutasteride-tamsulosin hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
finasteride oral tablet 5 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
MYRBETRIQ
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin b gu
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour 10 mg, 15 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour 5 mg
MO; QLL (600 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxybutynin chloride oral syrup
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxybutynin chloride oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PHOSLYRA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
potassium citrate er
MO$0 (Tier 1)prazosin hcl oralMO; NE; QLL (540 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sevelamer carbonate oral packet 2.4 gm
MO; QLL (540 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
sevelamer carbonate oral tablet
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
solifenacin succinate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tamsulosin hcl
MO$0 (Tier 1)terazosin hcl oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 155
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tolterodine tartrate
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
tolterodine tartrate er
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TOVIAZ
MO; NE; QLL (180 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VELPHORO
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VESICARE
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (ADRENAL)
PAR; LA; NE; This medication is covered for the following indication(s): Spasms, Infantile
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ACTHAR
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ala-cort external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
alclometasone dipropionate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amcinonide external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
amcinonide external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AMCINONIDE EXTERNAL OINTMENT
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate aug external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate aug external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate aug external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone dipropionate external ointment
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 156
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betamethasone valerate external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAPEX
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobetasol prop emollient base
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobetasol propionate e
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobetasol propionate external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
clobetasol propionate external solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cortisone acetate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desoximetasone external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desoximetasone external gel
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desoximetasone external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral elixir
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fludrocortisone acetate oral
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinolone acetonide external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinolone acetonide otic
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 157
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinolone acetonide scalp
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinonide emulsified base
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinonide external gel
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinonide external ointment
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluocinonide external solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone propionate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
halobetasol propionate external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
halobetasol propionate external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone external lotion 2.5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone valerate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylprednisolone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mometasone furoate external
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 158
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREDNISONE INTENSOL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
procto-pak
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
proctozone-hc rectal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamcinolone acetonide external cream
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamcinolone acetonide external lotion
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triamcinolone acetonide external ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
triderm external cream 0.1 %
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desmopressin ace spray refrig
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desmopressin acetate injection
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desmopressin acetate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desmopressin acetate spray
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
INCRELEX
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NORDITROPIN FLEXPRO
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
OMNITROPE
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
STIMATE
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 159
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (PROSTAGLANDINS)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
misoprostol oral tablet 200 mcg
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (SEX HORMONES/ MODIFIERS)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
afirmelle
[*]$0 (Tier 4)AFTERA TABLET 1.5 MG ORALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)altavera
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
alyacen 1/35
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
alyacen 7/7/7
PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ANADROL-50
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
apri
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aranelle
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aubra
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aubra eq
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aurovela 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aurovela 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aurovela fe 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aurovela fe 1/20
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 160
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
aviane
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ayuna
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azurette
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
balziva
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bekyree
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
blisovi fe 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
blisovi fe 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
briellyn
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
budesonide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
camila
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
caziant
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chateal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
chateal eq
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cryselle-28
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclafem 1/35
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclafem 7/7/7
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyred
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 161
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyred eq
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
danazol oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dasetta 1/35
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dasetta 7/7/7
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
deblitane
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
delyla
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 400 MG/ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
desogestrel-ethinyl estradiol
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg
[*]$0 (Tier 4)econtra ez tablet 1.5 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)elinest
$0.00-$8.95 (Tier 2)
ELLA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
emoquette
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
enpresse-28
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
enskyce oral tablet 0.15-30 mg-mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
errin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
estarylla
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
estradiol oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 162
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
estradiol transdermal patch weekly
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
estradiol vaginal cream
MO; NE; QLL (1 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESTRING
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ethynodiol diac-eth estradiol
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
falmina
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
femynor
$0.00-$8.95 (Tier 2)
hailey 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
heather
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
incassia
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
introvale
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isibloom
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
jencycla
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
jolessa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
juleber
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
junel 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
junel 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
junel fe 1.5/30
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 163
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
junel fe 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kalliga
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kariva
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kelnor 1/35
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kelnor 1/50
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
kurvelo
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
larin 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
larin 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
larin fe 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
larin fe 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
larissia
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leena
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lessina
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levonest
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levonorg-eth estrad triphasic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15- 0.03 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 164
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levora 0.15/30 (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lillow
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
low-ogestrel
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lutera
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
lyza
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
marlissa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
marlissa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
marlissa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
medroxyprogesterone acetate intramuscular
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
medroxyprogesterone acetate oral
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml, 400 mg/10ml
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
megestrol acetate oral tablet
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
microgestin 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
microgestin 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
microgestin fe 1.5/30
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
microgestin fe 1/20
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 165
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mili
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mono-linyah
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mononessa
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
necon 0.5/35 (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nora-be
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norethin ace-eth estrad-fe oral tablet 1-20 mg- mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norethindrone acet-ethinyl est oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norethindrone acetate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norethindrone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0.18/ 0.215/0.25 mg-35 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.25-35 mg-mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norlyda
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
norlyroc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nortrel 0.5/35 (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nortrel 1/35 (21)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nortrel 1/35 (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
nortrel 7/7/7
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 166
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
NUVARING
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ocella
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ogestrel
[*]$0 (Tier 4)opcicon one-step tablet 1.5 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)orsythia
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxandrolone oral tablet 10 mg
PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
oxandrolone oral tablet 2.5 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
philith
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pimtrea
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pirmella 1/35
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pirmella 7/7/7
[*]$0 (Tier 4)PLAN B ONE-STEP TABLET 1.5 MG ORAL (OTC)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
portia-28
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREMARIN ORAL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREMARIN VAGINAL
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREMPRO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
previfem
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
progesterone micronized oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 167
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
raloxifene hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
reclipsen
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
setlakin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sharobel
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sprintec 28
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sronyx
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
syeda
[*]$0 (Tier 4)TAKE ACTION TABLET 1.5 MG ORALMO$0.00-$8.95 (Tier
2)tarina fe 1/20
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tarina fe 1/20 eq
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
testosterone cypionate intramuscular solution 100 mg/ml, 200 mg/ml
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
testosterone enanthate intramuscular solution
PAR; MO; QLL (112.5 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
testosterone transdermal gel 20.25 mg/1.25gm (1.62%)
PAR; MO; QLL (150 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
testosterone transdermal gel 20.25 mg/act (1.62%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%)
PAR; MO; QLL (300 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
testosterone transdermal gel 25 mg/2.5gm (1%), 50 mg/5gm (1%)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri femynor
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-estarylla
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-linyah
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 168
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-mili
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-previfem
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-sprintec
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tri-vylibra
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trinessa (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
trivora (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tulana
[*]$0 (Tier 4)vcf vaginal contraceptive foam 12.5 % vaginalMO$0.00-$8.95 (Tier
2)velivet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vienva
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
viorele
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vyfemla
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
vylibra
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
wera
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
zarah
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
zovia 1/35e (28)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
zumandimine
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 169
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (THYROID)
MO$0 (Tier 1)levo-t oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levo-t oral tablet 25 mcg
MO$0 (Tier 1)levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levothyroxine sodium oral tablet 25 mcg
MO$0 (Tier 1)levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levoxyl oral tablet 25 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
liothyronine sodium oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNTHROID
MO$0 (Tier 1)unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
unithroid oral tablet 25 mcg
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
LYSODREN
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bromocriptine mesylate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cabergoline
PAR; NE; QLL (4 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 170
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG
PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
leuprolide acetate injection
PAR; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
PAR; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG
PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
octreotide acetate injection solution 100 mcg/ ml, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
octreotide acetate injection solution 500 mcg/ ml
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SIGNIFOR
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SOMATULINE DEPOT
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SOMAVERT
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNAREL
PAR; NE; QLL (1 per 84 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG
PAR; NE; QLL (1 per 168 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 22.5 MG
PAR; NE; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 3.75 MG
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methimazole oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
propylthiouracil oral
IMMUNOLOGICAL AGENTS
MO$0 (Tier 1)ACTHIB
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 171
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ACTIMMUNE
$0 (Tier 1)ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-15.5 (PREFILLED SYRINGE)
MO$0 (Tier 1)ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-15.5 LF-MCG/0.5
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
AFINITOR DISPERZ
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ALIMTA
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ARCALYST
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
ATGAM
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azathioprine oral
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AZATHIOPRINE SODIUM
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BCG VACCINE
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
BENLYSTA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BEXSERO
$0 (Tier 1)BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2.5-18.5 (0.5ML SYRINGE)
MO$0 (Tier 1)BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2.5-18.5 , 5-2.5-18.5 LF-MCG/0.5
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CINRYZE
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclosporine intravenous
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 172
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclosporine modified
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclosporine oral capsule
MO$0 (Tier 1)DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 23-15-5
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DEPEN TITRATABS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT
PAR; NE; QLL (4.08 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML
PAR; NE; QLL (8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 50 MG/ML
PAR; NE; QLL (8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
PAR; NE; QLL (8 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
B/D PAR; MO$0 (Tier 1)ENGERIX-B INJECTIONPAR; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)FIRAZYR
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
GAMUNEX-C
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
GARDASIL 9
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
gengraf oral solution
$0 (Tier 1)HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL U/ML 1 ML, 720 EL U/0.5ML 0.5 ML
MO$0 (Tier 1)HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML
MO$0 (Tier 1)HIBERIX INJECTION
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 173
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE; QLL (6 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.8ML, 40 MG/0.8ML (6 PACK), 80 MG/ 0.8ML
PAR; NE; QLL (12 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML
PAR; NE; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR KIT
PAR; NE; QLL (12 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML
PAR; NE; QLL (6 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80 MG/0.8ML
PAR; NE; QLL (8 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML
PAR; NE; QLL (6 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML
PAR; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 10 MG/0.1ML, 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML
PAR; NE; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML
NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
HYPERRAB
$0.00-$8.95 (Tier 2)
HYPERRAB S/D INJECTION SOLUTION 300 UNIT/2ML
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
icatibant acetate
$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMOGAM RABIES-HT INJECTION SOLUTION 300 UNIT/2ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
IMOVAX RABIES
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 174
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
INFANRIX
MO$0 (Tier 1)IPOLMO$0.00-$8.95 (Tier
2)IXIARO
$0.00-$8.95 (Tier 2)
KEDRAB INJECTION SOLUTION 300 UNIT/ 2ML
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION
$0.00-$8.95 (Tier 2)
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION INJECTION 0.5 ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leflunomide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
leflunomide oral
MO$0 (Tier 1)M-M-R IIMO$0.00-$8.95 (Tier
2)MENACTRA
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
MENVEO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mercaptopurine oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate sodium (pf) injection solution 50 mg/2ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methotrexate sodium injection solution 50 mg/ 2ml
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mycophenolate mofetil hcl
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mycophenolate mofetil oral capsule
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 175
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mycophenolate mofetil oral tablet
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
mycophenolate sodium
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
NULOJIX
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
OCTAGAM INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/ 20ML, 2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 25 GM/ 500ML, 5 GM/100ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PEDIARIX
MO$0 (Tier 1)PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENTACEL
PAR; MO; NE; QLL (100 per 90 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
pimecrolimus
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROGRAF INTRAVENOUS
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROGRAF ORAL PACKET
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
QUADRACEL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
RABAVERT
B/D PAR$0 (Tier 1)RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML (1ML SYRINGE)
B/D PAR; MO$0 (Tier 1)RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
RIDAURA
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 176
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ROTARIX
MO$0 (Tier 1)ROTATEQ ORAL SOLUTIONMO$0.00-$8.95 (Tier
2)SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MCG/0.5ML
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SIMULECT
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
sirolimus oral solution
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
sirolimus oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
STAMARIL
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
SYNAGIS
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
tacrolimus oral capsule 5 mg
MO$0 (Tier 1)TDVAXMO$0.00-$8.95 (Tier
2)TENIVAC
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
THYMOGLOBULIN
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TREXALL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRUMENBA
MO$0 (Tier 1)TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG/0.5ML
$0.00-$8.95 (Tier 2)
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG/0.5ML (0.5ML SYRINGE)
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 177
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
$0.00-$8.95 (Tier 2)
VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML 0.5 ML, 50 UNIT/ML 1 ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
VARIVAX
$0.00-$8.95 (Tier 2)
VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION
$0.00-$8.95 (Tier 2)
XATMEP
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XELJANZ
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
YF-VAX
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZORTRESS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
APRISO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
balsalazide disodium
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
budesonide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
colocort
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cortisone acetate oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral elixir
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone oral tablet
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
DIPENTUM
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 178
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone rectal
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mesalamine oral tablet delayed release 1.2 gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
mesalamine rectal enema
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
mesalamine rectal suppository
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methylprednisolone oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 250 MG
MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 500 MG
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone acetate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREDNISONE INTENSOL
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisone oral solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisone oral tablet
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
procto-med hc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
proctosol hc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfasalazine oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 179
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
MO; QLL (300 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
alendronate sodium oral solution
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg
MO; QLL (4 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg
MO; QLL (4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcitonin (salmon)
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
calcitriol oral capsule
B/D PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
cinacalcet hcl oral tablet 30 mg, 60 mg
B/D PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
cinacalcet hcl oral tablet 90 mg
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg
PAR; NE; QLL (3 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML
MO; QLL (1 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ibandronate sodium oral
B/D PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
MIACALCIN INJECTION
PAR; NE; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
NATPARA
$0.00-$8.95 (Tier 2)
pamidronate disodium intravenous solution 30 mg/10ml, 90 mg/10ml
B/D PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
PAMIDRONATE DISODIUM INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML
$0.00-$8.95 (Tier 2)
pamidronate disodium intravenous solution reconstituted
B/D PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg
B/D PAR; MO; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
paricalcitol oral capsule 4 mcg
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 180
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; NE; QLL (2 per 365 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
PAR; NE; QLL (1.7 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XGEVA
PAR$0.00-$8.95 (Tier 2)
zoledronic acid intravenous concentrate
PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
zoledronic acid intravenous solution 4 mg/ 100ml
OPHTHALMIC AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
acetazolamide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ak-poly-bac
[*]$0 (Tier 4)alaway childrens allergy solution 0.025 % ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)alaway solution 0.025 % ophthalmicMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
apraclonidine hcl
[*]$0 (Tier 4)artificial tears solution 1.4 % ophthalmicMO$0.00-$8.95 (Tier
2)atropine sulfate ophthalmic solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
azelastine hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
AZOPT
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bacitra-neomycin-polymyxin-hc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
betaxolol hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BETIMOL
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 181
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bimatoprost ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
bimatoprost ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
BLEPHAMIDE S.O.P.
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
brimonidine tartrate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carteolol hcl
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMBIGAN
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cromolyn sodium ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)cvs eye wash solution 99.05 % ophthalmicLA; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)CYSTARAN
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
diclofenac sodium ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dorzolamide hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
dorzolamide hcl-timolol mal
[*]$0 (Tier 4)EYE STREAM SOLUTION OPHTHALMICMO$0.00-$8.95 (Tier
2)fluorometholone ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flurbiprofen sodium
[*]$0 (Tier 4)gnp artificial tears solution 5-6 mg/ml ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)gnp lubricating plus eye drops solution 0.5 % ophthalmic
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 182
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)goodsense artificial tears solution 0.5-0.6 % ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)goodsense lubricating eye drop solution 0.5 % ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)hm eye itch relief solution 0.025 % ophthalmic[*]$0 (Tier 4)hm lubricating plus solution 0.5 % ophthalmicMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ILEVRO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
isopto atropine
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ketorolac tromethamine ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)ketotifen fumarate solution 0.025 % ophthalmic (otc)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
latanoprost ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 %
[*]$0 (Tier 4)liquitears solution 1.4 % ophthalmic[*]$0 (Tier 4)lubricant eye drops pf solution 0.5 %
ophthalmic[*]$0 (Tier 4)LUBRICANT EYE DROPS SOLUTION 0.4-0.3
% OPHTHALMIC[*]$0 (Tier 4)lubricant eye drops solution 0.5 % ophthalmic[*]$0 (Tier 4)lubricating plus eye drops solution 0.5 %
ophthalmicMO$0.00-$8.95 (Tier
2)LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methazolamide oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neo-polycin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neo-polycin hc
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 183
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-.025
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
olopatadine hcl ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PAZEO
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PHOSPHOLINE IODIDE
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
polycin
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
polymyxin b-trimethoprim
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
prednisolone acetate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
SIMBRINZA
[*]$0 (Tier 4)sm eye itch relief solution 0.025 % ophthalmic[*]$0 (Tier 4)sm eye wash solution 0.002 % ophthalmic[*]$0 (Tier 4)SM LUBRICANT EYE DROPS SOLUTION 0.4-
0.3 % OPHTHALMIC[*]$0 (Tier 4)SM LUBRICATING TEARS SOLUTION 0.4-0.3
% OPHTHALMIC
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 184
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)sodium chloride (hypertonic) ointment 5 % ophthalmic
[*]$0 (Tier 4)SODIUM CHLORIDE (HYPERTONIC) OINTMENT 5 % OPHTHALMIC
[*]$0 (Tier 4)sodium chloride (hypertonic) solution 5 % ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
timolol maleate ophthalmic
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tobramycin-dexamethasone
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRAVATAN Z
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XIIDRA
OTC-PRODUCT
[*]$0 (Tier 4)ALLI CAPSULE 60 MG ORAL[*]$0 (Tier 4)cvs nasal mist aerosol solution 0.9 % nasal[*]$0 (Tier 4)FANTASY LUBRICATED[*]$0 (Tier 4)FANTASY LUBRICATED/SPERMICIDE[*]$0 (Tier 4)KIMONO MICRO THIN PLUS[*]$0 (Tier 4)KIMONO SENSATION[*]$0 (Tier 4)KIMONO SENSATION PLUS[*]$0 (Tier 4)nasal mist aerosol solution 0.9 % inhalation[*]$0 (Tier 4)PREMIUM CONDOMS LUBRICATED[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUB/RIBBED/STUDDED[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUB/SPERMICIDE EX ST[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUB/SPERMICIDE XL[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUBRICATED[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUBRICATED EX LARGE[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUBRICATED EXTRA ST
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 185
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX LUBRICATED/SPERMICIDE[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX RIA LUB/SPERMICIDE[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX RIA LUBRICATED[*]$0 (Tier 4)TRUSTEX-NONOXYNOL-9/RIB/STUD
OTIC AGENTS
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CIPRODEX
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
COLY-MYCIN S
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
CORTISPORIN-TC
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
flac
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydrocortisone-acetic acid
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 %
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
neomycin-polymyxin-hc otic suspension
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
ofloxacin oral tablet 300 mg
RESPIRATORY TRACT/ PULMONARY AGENTS
B/D PAR; MO$0 (Tier 1)acetylcysteine inhalationPAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)ADEMPAS
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR DISKUS
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR DISKUS
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR DISKUS
MO; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR HFA
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 186
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR HFA
MO; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ADVAIR HFA
MO$0 (Tier 1)albuterol sulfate erMO$0.00-$8.95 (Tier
2)ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ ACT
B/D PAR; MO; QLL (360 per 30 days)$0 (Tier 1)albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/ 3ml
B/D PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0 (Tier 1)albuterol sulfate inhalation nebulization solution (5 mg/ml) 0.5%
MO$0 (Tier 1)albuterol sulfate oral[*]$0 (Tier 4)all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)allergy relief capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)allergy relief childrens liquid 12.5 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)allergy relief tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)allergy relief tablet 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)allergy relief tablet dispersible 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)allergy tablet 10 mg oralPAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)AMBRISENTAN
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ANORO ELLIPTA
[*]$0 (Tier 4)aprodine tablet 2.5-60 mg oralPAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)ARALAST NP INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG, 500 MG
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ARNUITY ELLIPTA
MO; QLL (26 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ATROVENT HFA
MO; QLL (30 per 25 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 0.15 %
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 187
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)banophen capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)banophen capsule 50 mg oral[*]$0 (Tier 4)banophen liquid 12.5 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)banophen tablet 25 mg oral[*]$0 (Tier 3)benzonatate capsule 100 mg oral[*]$0 (Tier 3)benzonatate capsule 200 mg oralPAR; LA; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)bosentan
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
BREO ELLIPTA
B/D PAR; MO; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml
B/D PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carbinoxamine maleate oral solution
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
CAYSTON
[*]$0 (Tier 4)cetirizine hcl tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)CETIRIZINE HCL TABLET 5 MG ORAL[*]$0 (Tier 4)cheratussin ac syrup 100-10 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)childrens allergy liquid 12.5 mg/5ml oralPAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg
MO; QLL (8 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
COMBIVENT RESPIMAT
[*]$0 (Tier 4)complete allergy medicine capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)cromolyn sodium aerosol solution 5.2 mg/act
nasalB/D PAR; MO; QLL (240 per 30 days)$0 (Tier 1)cromolyn sodium inhalationMO$0.00-$8.95 (Tier
2)cromolyn sodium oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 188
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyproheptadine hcl oral tablet
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
DALIRESP
[*]$0 (Tier 4)diphenhist capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)diphenhydramine hcl capsule 25 mg oral (otc)[*]$0 (Tier 4)diphenhydramine hcl capsule 50 mg oral (otc)MO$0.00-$8.95 (Tier
2)diphenhydramine hcl injection
[*]$0 (Tier 4)diphenhydramine hcl tablet 25 mg oralMO; QLL (13 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)DULERA
[*]$0 (Tier 4)ed a-hist tablet 4-10 mg oralMO$0.00-$8.95 (Tier
2)epinephrine injection solution 30 mg/30ml
MO; QLL (2 per 28 days)$0 (Tier 1)epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml, 0.3 mg/0.3ml
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
EPINEPHRINE PF INJECTION SOLUTION
$0.00-$8.95 (Tier 2)
epinephrine pf injection solution prefilled syringe
PAR; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL CAPSULE
PAR; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL CAPSULE
PAR; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG
PAR; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG
PAR; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG
PAR; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 189
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)FLONASE ALLERGY RELIEF SUSPENSION 50 MCG/ACT NASAL
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCG/ BLIST, 50 MCG/BLIST
MO; QLL (240 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 250 MCG/ BLIST
MO; QLL (12 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCG/ACT
MO; QLL (24 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 220 MCG/ACT
MO; QLL (11 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCG/ACT
MO; QLL (75 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%)
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone propionate external lotion
MO; QLL (16 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone propionate nasal
[*]$0 (Tier 4)fluticasone propionate suspension 50 mcg/act nasal (otc)
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
[*]$0 (Tier 4)gnp all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp allergy capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp allergy relief tablet dispersible 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp allergy tablet 25 mg oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 190
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)gnp childrens allergy liquid 12.5 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)gnp cold & allergy tablet 4-10 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp dayhist allergy tablet 1.34 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp loratadine tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)gnp nasal decongestant tablet 30 mg oral[*]$0 (Tier 4)goodsense all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)guaiatussin ac syrup 100-10 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)guaifenesin ac syrup 100-10 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)guaifenesin-codeine solution 100-10 mg/5ml
oral (otc)[*]$0 (Tier 4)hm all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)hm allergy tablet 25 mg oralPAR; MO$0.00-$8.95 (Tier
2)hydroxyzine hcl oral tablet
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg
B/D PAR; MO$0 (Tier 1)ipratropium bromide inhalationMO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)ipratropium bromide nasal
B/D PAR; MO; QLL (540 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ipratropium-albuterol
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
KALYDECO ORAL TABLET
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
LETAIRIS
B/D PAR; MO; QLL (270 per 30 days)$0 (Tier 1)levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.31 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25 mg/3ml
B/D PAR; MO; QLL (540 per 30 days)$0 (Tier 1)levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.63 mg/3ml
MO; QLL (45 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
levalbuterol tartrate
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
levocetirizine dihydrochloride oral tablet
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 191
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)loratadine tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)m-clear wc solution 100-6.3 mg/5ml oralMO$0 (Tier 1)metaproterenol sulfate oral syrupMO$0 (Tier 1)montelukast sodium oral[*]$0 (Tier 4)nasal decongestant tablet 30 mg oralPAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)OFEV
PAR; NE; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
OFEV
PAR; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ORKAMBI ORAL TABLET
[*]$0 (Tier 4)PEAK AIR PEAK FLOW METER DEVICE[*]$0 (Tier 4)pharbedryl capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)pharbedryl capsule 50 mg oralMO; QLL (18 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)PROAIR HFA
MO; QLL (2 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROAIR RESPICLICK
PAR; LA; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
promethazine hcl oral tablet
[*]$0 (Tier 3)promethazine-codeine solution 6.25-10 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 3)promethazine-codeine syrup 6.25-10 mg/5ml oral
[*]$0 (Tier 3)promethazine-dm syrup 6.25-15 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 3)promethazine-phenyleph-codeine syrup 6.25-
5-10 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)pseudoephedrine hcl tablet 30 mg oral (otc)B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier
2)PULMOZYME
B/D PAR; NE$0.00-$8.95 (Tier 2)
PULMOZYME
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 192
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
[*]$0 (Tier 4)qc all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)qc loratadine allergy relief tablet 10 mg oralMO; QLL (11 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED 40 MCG/ACT
MO; QLL (22 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED 80 MCG/ACT
[*]$0 (Tier 4)rydex liquid 10-1.33-6.33 mg/5ml oralMO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SEREVENT DISKUS
[*]$0 (Tier 4)siladryl allergy liquid 12.5 mg/5ml oralPAR; NE; QLL (90 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)sildenafil citrate oral tablet 20 mg
[*]$0 (Tier 4)sm all day allergy tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm allergy relief capsule 25 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm allergy relief liquid 12.5 mg/5ml oral[*]$0 (Tier 4)sm cold & allergy pe tablet 4-10 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm loratadine tablet 10 mg oral[*]$0 (Tier 4)sm nasal decongestant max st tablet 30 mg
oralMO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SPIRIVA HANDIHALER
MO; QLL (4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
SPIRIVA RESPIMAT
MO; QLL (4 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
STIOLTO RESPIMAT
[*]$0 (Tier 4)sudogest sinus/allergy tablet 4-60 mg oral[*]$0 (Tier 4)sudogest tablet 30 mg oral[*]$0 (Tier 4)sudogest tablet 60 mg oralMO; QLL (2 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)SYMJEPI
MO$0 (Tier 1)terbutaline sulfate injectionMO$0 (Tier 1)terbutaline sulfate oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 193
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
theophylline er oral tablet extended release 24 hour
PAR; LA; NE; QLL (120 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
TRACLEER ORAL TABLET SOLUBLE
PAR; NE; QLL (270 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENTAVIS
MO; QLL (36 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
VENTOLIN HFA
[*]$0 (Tier 4)virtussin a/c solution 100-10 mg/5ml oralMO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier
2)wixela inhub
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
wixela inhub
PAR; LA; NE; QLL (6 per 28 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
MO$0 (Tier 1)zafirlukast
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
carisoprodol oral tablet 350 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
cyclobenzaprine hcl oral
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
methocarbamol oral
MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
tizanidine hcl oral tablet
SLEEP DISORDER AGENTS
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
doxepin hcl oral concentrate
PAR; LA; NE; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
HETLIOZ
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 194
Hành Động Cần Thiết, Quy Định Hạn Chế hoặc Giới Hạn Sử Dụng
Giá Thuốc
(Theo Bậc)
Tên Thuốc
PAR; MO$0.00-$8.95 (Tier 2)
modafinil oral tablet 100 mg
PAR; MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
modafinil oral tablet 200 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ramelteon
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
ROZEREM
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg
PAR; LA; NE; QLL (540 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
XYREM
MO; QLL (60 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zaleplon oral capsule 10 mg
MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zaleplon oral capsule 5 mg
PAR; MO; QLL (30 per 30 days)$0.00-$8.95 (Tier 2)
zolpidem tartrate oral
B/D PAR: Cần Phê Duyệt Trước, Chỉ Để Xác Định Phần D hay Phần B LA: Giới Hạn Về Tính Sẵn Có MO: Đặt Qua Đường Bưu Điện NE: Không gia hạn số ngày cấp PAR: Cần Phê Duyệt TrướcQLL: Giới Hạn Mức Số Lượng ST: Trị Liệu Từng Bước 195
Danh Mục Thuốc
11ST TIER UNIFINE PENTIPS 29G X 12MM ............................ 9733 day vaginal cream 2 % vaginal ........................ 119Aabacavir sulfate oral solution ......................... 82abacavir sulfate oral tablet ............................. 82abacavir sulfate- lamivudine .................... 82abacavir-lamivudine- zidovudine .................... 82ABELCET ..................... 52ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE ..................... 44ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE ..................... 77ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER ................................. 44ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER ................................. 77abiraterone acetate ...... 57ABRAXANE .................. 57ABREVA CREAM 10 % EXTERNAL ................. 119acamprosate calcium .... 20acarbose oral tablet 100 mg ................................. 97acarbose oral tablet 25 mg ................................. 97
acarbose oral tablet 50 mg ................................. 97ACCU-CHEK AVIVA PLUS STRIP IN VITRO .......... 97ACCU-CHEK COMPACT PLUS STRIP IN VITRO ........................... 97ACCU-CHEK FASTCLIX LANCETS ..................... 97ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS ..................... 97ACCU-CHEK SMARTVIEW STRIP IN VITRO .......... 97ACCU-CHEK SOFT TOUCH LANCETS ....... 97ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS ..................... 97acebutolol hcl oral ...... 106acetaminophen-codeine #3 .................................. 13acetaminophen-codeine #4 .................................. 13acetaminophen-codeine oral solution ......................... 13acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-60 mg ................................. 13acetazolamide er ........ 106acetazolamide oral ..... 107acetazolamide oral ..... 181acetazolamide sodium ........................ 107acetic acid otic .............. 26acetylcysteine inhalation .................... 186acetylcysteine intravenous ................. 115acid gone suspension 95- 358 mg/15ml oral ........ 142acid gone tablet chewable 160-105 mg oral ......... 142acid reducer maximum strength tablet 20 mg oral .............................. 142
acid reducer tablet 10 mg oral .............................. 142acid reducer tablet 75 mg oral .............................. 142acitretin oral capsule 10 mg ............................... 119acitretin oral capsule 17.5 mg, 25 mg ................... 119ACNE MEDICATION 10 GEL 10 % EXTERNAL ................. 119ACTHAR ..................... 156ACTHIB ...................... 171ACTIMMUNE .............. 172acyclovir external ointment ........................ 83acyclovir oral ................. 83acyclovir sodium intravenous solution ..... 83ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-15.5 (PREFILLED SYRINGE) .................. 172ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-15.5 LF- MCG/0.5 ..................... 172adapalene external gel 0.3 % ................................ 119adefovir dipivoxil ........... 83ADEMPAS .................. 186adriamycin intravenous solution ......................... 57adriamycin intravenous solution reconstituted 10 mg, 50 mg ..................... 58adrucil ........................... 58ADVAIR DISKUS ........ 186ADVAIR DISKUS ........ 186ADVAIR DISKUS ........ 186ADVAIR HFA .............. 186ADVAIR HFA .............. 187ADVAIR HFA .............. 187
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 196
afeditab cr oral tablet extended release 24 hour 30 mg .......................... 107afeditab cr oral tablet extended release 24 hour 60 mg .......................... 107AFINITOR ..................... 58AFINITOR DISPERZ ... 172AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG ........................ 172afirmelle ...................... 160AFTERA TABLET 1.5 MG ORAL .......................... 160AGAMATRIX ULTRA-THIN LANCETS ..................... 97ak-poly-bac ................. 181ala-cort external cream .......................... 156alaway childrens allergy solution 0.025 % ophthalmic .................. 181alaway solution 0.025 % ophthalmic .................. 181albendazole oral ........... 75albuterol sulfate er ...... 187ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ ACT ............................ 187albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, 0.63 mg/ 3ml, 1.25 mg/3ml ........ 187albuterol sulfate inhalation nebulization solution (5 mg/ ml) 0.5% ..................... 187albuterol sulfate oral .... 187alclometasone dipropionate ................ 156ALDURAZYME ........... 153ALECENSA .................. 58alendronate sodium oral solution ....................... 180alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg ............................... 180
alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg .... 180alfuzosin hcl er ............ 154ALIMTA ....................... 172ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED ....... 75ALINIA ORAL TABLET ........................ 75ALIQOPA ...................... 58aliskiren fumarate ....... 107aliskiren fumarate ....... 107all day allergy tablet 10 mg oral .............................. 187all day pain relief tablet 220 mg oral .......................... 22all day relief tablet 220 mg oral ................................ 13allergy relief capsule 25 mg oral .............................. 187allergy relief childrens liquid 12.5 mg/5ml oral ......... 187allergy relief tablet 10 mg oral .............................. 187allergy relief tablet 25 mg oral .............................. 187allergy relief tablet dispersible 10 mg oral .............................. 187allergy tablet 10 mg oral .............................. 187ALLI CAPSULE 60 MG ORAL .......................... 185allopurinol oral .............. 55almacone double strength suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 142almacone suspension 200- 200-20 mg/5ml oral .... 142alosetron hcl ............... 142ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 % .......................... 181alprazolam oral tablet .... 91altavera ....................... 160aluminum hydroxide gel suspension 320 mg/5ml oral .............................. 142
ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG ......................... 58ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG ........................... 58ALUNBRIG ORAL TABLET 90 MG ........................... 58ALUNBRIG ORAL TABLET THERAPY PACK .......... 58alyacen 1/35 ............... 160alyacen 7/7/7 .............. 160amantadine hcl oral ...... 76amantadine hcl oral ...... 83AMBISOME .................. 52AMBRISENTAN .......... 187amcinonide external cream .......................... 156amcinonide external lotion ........................... 156AMCINONIDE EXTERNAL OINTMENT ................. 156amikacin sulfate injection solution 1 gm/4ml, 500 mg/ 2ml ................................ 26amiloride hcl oral ........ 107amiloride- hydrochlorothiazide .... 107AMINOSYN II INTRAVENOUS SOLUTION 10 %, 15 % ................. 124AMINOSYN-PF ........... 124amiodarone hcl intravenous ................. 107amiodarone hcl oral .... 107AMITIZA ..................... 142amitriptyline hcl oral ...... 44amlodipine besy-benazepril hcl ............................... 107amlodipine besylate oral .............................. 107amlodipine besylate- valsartan ..................... 107amlodipine- olmesartan .................. 107amlodipine-valsartan- hctz ............................. 107ammonium lactate external ....................... 119amnesteem ................. 119
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 197
amoxapine .................... 44amoxicillin oral capsule ......................... 26amoxicillin oral suspension reconstituted ................. 26amoxicillin oral tablet .... 26amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg ................................. 27amoxicillin-pot clavulanate er .................................. 27amoxicillin-pot clavulanate oral ................................ 27amphetamine- dextroamphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg ............................... 115amphetamine- dextroamphetamine oral tablet 30 mg ................ 115amphotericin b intravenous ................... 52ampicillin oral capsule 500 mg ................................. 27ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ................................. 27ampicillin sodium intravenous ................... 27ampicillin-sulbactam sodium .......................... 27ANADROL-50 ............. 160anagrelide hcl ............. 104anastrozole oral ............ 58ANORO ELLIPTA ....... 187antacid anti-gas max strength suspension 400- 400-40 mg/5ml oral .... 142antacid calcium extra strength tablet chewable 750 mg oral ................. 124antacid calcium tablet chewable 500 mg oral .............................. 124
antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral .............................. 142antacid fast acting suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 142antacid fast relief suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 142antacid maximum strength suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 143antacid maximum tablet chewable 1000 mg oral .............................. 143antacid plus anti-gas fast act suspension 200-200-20 mg/5ml oral ................. 143antacid plus anti-gas relief suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 143antacid plus anti-gas relief suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 143antacid suspension 200- 200-20 mg/5ml oral .... 143antacid tablet chewable 500 mg oral ........................ 143anti-dandruff shampoo 1 % external ....................... 119anti-itch maximum strength cream 1 % external .... 119antifungal cream 1 % external ......................... 52antifungal cream 2 % external ....................... 119APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE ................ 76apraclonidine hcl ........ 181aprepitant oral capsule 125 mg ................................. 50aprepitant oral capsule 40 mg ................................. 50aprepitant oral capsule 80 mg ................................. 50apri .............................. 160
APRISO ...................... 178aprodine tablet 2.5-60 mg oral .............................. 187APTIOM ........................ 36APTIVUS ORAL CAPSULE ..................... 83APTIVUS ORAL SOLUTION ................... 83aqueous vitamin d liquid 400 unit/ml oral ........... 124ARALAST NP INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG, 500 MG ............... 187aranelle ....................... 160ARCALYST ................. 172aripiprazole oral solution ......................... 44aripiprazole oral solution ......................... 77aripiprazole oral tablet 10 mg ................................. 44aripiprazole oral tablet 10 mg ................................. 77aripiprazole oral tablet 15 mg ................................. 44aripiprazole oral tablet 15 mg ................................. 77aripiprazole oral tablet 2 mg ................................. 44aripiprazole oral tablet 2 mg ................................. 77aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg ..................... 44aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg ..................... 77aripiprazole oral tablet 5 mg ................................. 44aripiprazole oral tablet 5 mg ................................. 77aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg ......... 44aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg ......... 77aripiprazole oral tablet dispersible 15 mg ......... 44aripiprazole oral tablet dispersible 15 mg ......... 77
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 198
ARNUITY ELLIPTA .... 187ARRANON .................... 58arsenic trioxide intravenous ................... 58artificial tears solution 1.4 % ophthalmic .................. 181ARZERRA .................... 58ascorbic acid tablet 500 mg oral .............................. 124aspir-low tablet delayed release 81 mg oral ........ 13aspirin 81 tablet delayed release 81 mg oral ........ 13aspirin adult low strength tablet chewable 81 mg oral ................................ 13aspirin ec tablet delayed release 325 mg oral ...... 13aspirin ec tablet delayed release 81 mg oral ........ 13aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral .... 13aspirin low dose tablet delayed release 81 mg oral ................................ 13aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral .... 13aspirin tablet 325 mg oral ................................ 13aspirin tablet chewable 81 mg oral .......................... 13aspirin tablet delayed release 81 mg oral ........ 13aspirin-dipyridamole er ................................ 104ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/2" 1 ML ................................. 97atazanavir sulfate oral capsule 150 mg, 200 mg ................................. 83atazanavir sulfate oral capsule 300 mg ............ 83atenolol oral ................ 107atenolol- chlorthalidone ............. 107ATGAM ....................... 172
athletes foot af cream 1 % external ......................... 52athletes foot spray aerosol 1 % external .................. 52atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg ................... 116atomoxetine hcl oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg ............................... 116atorvastatin calcium oral .............................. 107atovaquone oral ............ 75atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg .. 75ATRIPLA ....................... 83atropine sulfate injection solution prefilled syringe 0.25 mg/5ml, 1 mg/ 10ml ............................ 143atropine sulfate injection solution prefilled syringe 0.5 mg/5ml ........................ 143atropine sulfate ophthalmic solution ....................... 181ATROVENT HFA ........ 187AUBAGIO ................... 116aubra .......................... 160aubra eq ..................... 160aurovela 1.5/30 ........... 160aurovela 1/20 .............. 160aurovela fe 1.5/30 ....... 160aurovela fe 1/20 .......... 160AVASTIN ...................... 58aviane ......................... 161avita .............................. 58avita ............................ 119AVONEX PEN INTRAMUSCULAR AUTO- INJECTOR KIT ........... 116AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE KIT .............................. 116ayuna .......................... 161azacitidine ..................... 58azathioprine oral ......... 172
AZATHIOPRINE SODIUM ..................... 172azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 0.15 % ............. 187azelastine hcl ophthalmic .................. 181azithromycin intravenous ................... 27azithromycin oral suspension reconstituted ................. 27azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack) ................... 27azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg .... 27AZOPT ........................ 181aztreonam injection solution reconstituted 1 gm ........ 27aztreonam injection solution reconstituted 2 gm ........ 27azurette ....................... 161Bb-1 tablet 100 mg oral .............................. 124b-1 tablet 250 mg oral .............................. 125b-12 dots tablet dispersible 500 mcg oral ............... 125b-12 tablet 100 mcg oral .............................. 125b-12 tablet 500 mcg oral .............................. 125b-2 tablet 100 mg oral .............................. 125b-2 tablet 50 mg oral ... 125b-6 tablet 100 mg oral .............................. 125b-6 tablet 50 mg oral ... 125bacitra-neomycin- polymyxin-hc ............... 181bacitracin ointment 500 unit/ gm external ................... 27bacitracin ophthalmic .... 27bacitracin zinc ointment 500 unit/gm external ............ 27bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500- 10000 unit/gm ............. 181
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 199
baclofen oral ................. 82balsalazide disodium ... 178BALVERSA ORAL TABLET 3 MG ............................. 58BALVERSA ORAL TABLET 4 MG ............................. 59BALVERSA ORAL TABLET 5 MG ............................. 59balziva ........................ 161banophen capsule 25 mg oral .............................. 188banophen capsule 50 mg oral .............................. 188banophen liquid 12.5 mg/ 5ml oral ....................... 188banophen tablet 25 mg oral .............................. 188BANZEL ORAL SUSPENSION .............. 36BANZEL ORAL TABLET 200 MG ......................... 36BANZEL ORAL TABLET 400 MG ......................... 36BARACLUDE ORAL SOLUTION ................... 83BAVENCIO ................... 59BCG VACCINE ........... 172bekyree ....................... 161BELEODAQ .................. 59benazepril hcl oral ...... 107benazepril- hydrochlorothiazide .... 107BENDEKA .................... 59BENLYSTA ................. 172benzonatate capsule 100 mg oral ........................ 188benzonatate capsule 200 mg oral ........................ 188benzoyl peroxide gel 10 % external (otc) ............... 119benzoyl peroxide gel 5 % external (otc) ............... 119benzoyl peroxide- erythromycin ............... 119benzphetamine hcl tablet 50 mg oral ........................ 116benztropine mesylate oral ................................ 76
beser external lotion .... 119BESPONSA .................. 59betamethasone dipropionate aug external cream ............................ 22betamethasone dipropionate aug external cream .......................... 156betamethasone dipropionate aug external lotion ............................. 23betamethasone dipropionate aug external lotion ........................... 156betamethasone dipropionate aug external ointment ........................ 23betamethasone dipropionate aug external ointment ...................... 156betamethasone dipropionate external .... 23betamethasone dipropionate external cream .......................... 156betamethasone dipropionate external lotion ........................... 120betamethasone dipropionate external ointment ...................... 156betamethasone valerate external cream .............. 23betamethasone valerate external cream ............ 157betamethasone valerate external lotion ............... 23betamethasone valerate external lotion ............. 157betamethasone valerate external ointment .......... 23betamethasone valerate external ointment ........ 157BETASERON SUBCUTANEOUS KIT .............................. 116betaxolol hcl ophthalmic .................. 181
betaxolol hcl oral ........ 107bethanechol chloride oral .............................. 154BETIMOL .................... 181bexarotene .................... 59BEXSERO .................. 172bicalutamide ................. 59BICILLIN C-R ................ 27BIKTARVY .................... 83bimatoprost ophthalmic .................. 182bimatoprost ophthalmic .................. 182bisacodyl ec tablet delayed release 5 mg oral ........ 143bisacodyl suppository 10 mg rectal ........................... 143bismatrol maximum strength suspension 525 mg/15ml oral .............................. 143bismatrol suspension 262 mg/15ml oral ............... 143bismatrol tablet chewable 262 mg oral ................. 143bismuth subsalicylate tablet chewable 262 mg oral .............................. 143bisoprolol fumarate ..... 108bisoprolol- hydrochlorothiazide .... 108bleomycin sulfate .......... 59BLEPHAMIDE S.O.P. .... 23BLEPHAMIDE S.O.P. ......................... 182BLINCYTO .................... 59blisovi fe 1.5/30 ........... 161blisovi fe 1/20 .............. 161BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2.5-18.5 (0.5ML SYRINGE) ...... 172BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2.5-18.5 , 5-2.5-18.5 LF-MCG/ 0.5 ............................... 172BORTEZOMIB .............. 59bosentan ..................... 188
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 200
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG ......................... 59BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG .......... 59BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG ......... 59BREO ELLIPTA .......... 188briellyn ........................ 161BRILINTA ................... 104brimonidine tartrate ophthalmic .................. 182BRIVIACT INTRAVENOUS ............ 36BRIVIACT ORAL SOLUTION ................... 36BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG ........................... 36BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG ............ 36BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG ........................... 37BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG ........................... 37bromocriptine mesylate oral ................................ 76bromocriptine mesylate oral .............................. 170budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml .................. 188budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml .. 188budesonide oral .......... 143budesonide oral .......... 161budesonide oral .......... 178bumetanide injection ... 108bumetanide oral .......... 108buprenorphine hcl injection ........................ 13buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg .............................. 13buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg .............................. 20buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg .............................. 13
buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg .............................. 20buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg ...... 20buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 8-2 mg ......... 20bupropion hcl er (smoking det) ............................... 20bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg ................. 44bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 150 mg, 200 mg .... 44bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg ................. 45bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg ................. 45bupropion hcl oral tablet 100 mg ................................. 45bupropion hcl oral tablet 75 mg ................................. 45buspirone hcl oral ......... 91busulfan ........................ 59BUSULFEX ................... 59butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ ml .................................. 13butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ ml .................................. 13butorphanol tartrate nasal ............................. 14BYDUREON BCISE ..... 97BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR .................... 97BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................... 97BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS
SOLUTION PEN- INJECTOR .................... 97Cc 1000 tablet 1000 mg oral .............................. 125c 250 tablet 250 mg oral .............................. 125c 500 tablet 500 mg oral .............................. 125c-1000 tablet 1000 mg oral .............................. 125c-1000/rose hips tablet 1000 mg oral ........................ 125c-250 tablet 250 mg oral .............................. 125c-500 tablet 500 mg oral .............................. 125c-500/rose hips tablet 500 mg oral ........................ 125cabergoline ................. 170CABOMETYX ............... 59cal-gest antacid tablet chewable 500 mg oral .............................. 125calamine lotion 8-8 % external ....................... 120calci-chew tablet chewable 1250 (500 ca) mg oral .............................. 125calcipotriene external cream .......................... 120calcipotriene external ointment ...................... 120calcipotriene external solution ....................... 120calcitonin (salmon) ..... 180calcitrate tablet 950 mg oral .............................. 125calcitrene .................... 120calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml ....... 125calcitriol oral capsule ... 180calcium + d3 tablet 600-200 mg-unit oral ................. 125calcium 500 + d tablet 500- 125 mg-unit oral ......... 125calcium 500+d tablet 500- 200 mg-unit oral ......... 125
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 201
calcium 500+d tablet 500- 400 mg-unit oral ......... 125calcium 500/d tablet 500- 200 mg-unit oral ......... 125calcium 500/d tablet chewable 500-400 mg-unit oral .............................. 125calcium 600 high potency tablet 600 mg oral ....... 125calcium 600 tablet 1500 (600 ca) mg oral ......... 125calcium 600 tablet 600 mg oral .............................. 126calcium 600+d tablet 600- 200 mg-unit oral ......... 126calcium 600+d tablet 600- 400 mg-unit oral ......... 126CALCIUM 600+D TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 126calcium 600+d3 tablet 600- 400 mg-unit oral ......... 126CALCIUM 600+D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 126calcium 600/vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral ... 126calcium 600/vitamin d3 tablet 600-800 mg-unit oral .............................. 126CALCIUM 600/VITAMIN D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 126calcium acetate (phos binder) oral capsule .... 154calcium antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral ................. 126calcium antacid tablet chewable 500 mg oral .............................. 126calcium antacid ultra max st tablet chewable 1000 mg oral .............................. 143calcium antacid ultra strength tablet chewable 1000 mg oral ............... 143
calcium ascorbate tablet 500 mg oral ................. 126calcium carbonate antacid suspension 1250 mg/5ml oral .............................. 126calcium carbonate antacid tablet chewable 750 mg oral .............................. 143calcium carbonate tablet 1250 (500 ca) mg oral .............................. 126calcium carbonate tablet 1500 (600 ca) mg oral .............................. 126calcium carbonate tablet 600 mg oral ................. 126calcium carbonate-vitamin d tablet 500-400 mg-unit oral .............................. 126calcium carbonate-vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral .............................. 126calcium citrate + d tablet 250-200 mg-unit oral ... 126calcium citrate + d tablet 315-200 mg-unit oral ... 126CALCIUM CITRATE + D TABLET 315-200 MG-UNIT ORAL .......................... 126CALCIUM CITRATE + D3 MAXIMUM TABLET 315- 250 MG-UNIT ORAL ... 126calcium citrate tablet 200 mg oral ........................ 127calcium citrate tablet 250 mg oral ........................ 127CALCIUM CITRATE+D3 PETITES TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL ......... 127CALCIUM CITRATE+D3 TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL .......................... 127calcium citrate-vitamin d tablet 315-200 mg-unit oral .............................. 127CALCIUM CITRATE- VITAMIN D TABLET 315- 250 MG-UNIT ORAL ... 127
CALCIUM CITRATE- VITAMIN D3 TABLET 315- 250 MG-UNIT ORAL ... 127calcium high potency tablet 600 mg oral ................. 127CALCIUM HIGH POTENCY/VITAMIN D TABLET 600-200 MG-UNIT ORAL .......................... 127calcium plus vitamin d3 tablet 600-800 mg-unit oral .............................. 127CALCIUM TABLET CHEWABLE 500-100 MG- UNIT ORAL ................ 127CALCIUM+D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 127calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral ... 127CALCIUM-VITAMIN D TABLET 600-200 MG-UNIT ORAL .......................... 127calcium-vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral ... 127calcium-vitamin d3 tablet 250-125 mg-unit oral ... 127calcium-vitamin d3 tablet 500-400 mg-unit oral ... 127calcium-vitamin d3 tablet 600-400 mg-unit oral ... 127calcium/c/d tablet chewable 500-10-250 mg-mg-unit oral .............................. 127CALQUENCE ............... 60CALTRATE 600+D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 127camila ......................... 161candesartan cilexetil .... 108candesartan cilexetil- hctz ............................. 108CAPASTAT SULFATE ..................... 57CAPEX ....................... 157CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG ......................... 60
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 202
CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG ......................... 60CARBAGLU ................ 127carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour ......................... 94carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour .............................. 37carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg ................. 94carbamazepine oral ...... 37carbamazepine oral ...... 94carbidopa oral ............... 76carbidopa oral ............... 76carbidopa-levodopa ...... 76carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 25- 100 mg, 50-200 mg ...... 76carbidopa-levodopa- entacapone ................... 76carbidopa-levodopa- entacapone ................... 76carbinoxamine maleate oral solution ....................... 188carboplatin intravenous solution ......................... 60CAREONE UNIFINE PENTIPS PLUS 29G X 12MM ............................ 97carisoprodol oral tablet 350 mg ............................... 194carmustine .................... 60carrington antifungal cream 2 % external .................. 52carteolol hcl ................ 182cartia xt ....................... 108carvedilol .................... 108CAYSTON .................... 27CAYSTON .................. 188caziant ........................ 161cefaclor ......................... 28CEFACLOR ER ............ 28cefadroxil ...................... 28cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg .............. 28
CEFAZOLIN SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM, 300 GM ......................... 28cefazolin sodium intravenous solution reconstituted ................. 28CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-4 GM/50ML-% ........... 28CEFAZOLIN SODIUM- DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-4 GM- %(50ML) ....................... 28cefdinir .......................... 28cefepime hcl injection .... 28cefoxitin sodium ............ 28CEFOXITIN SODIUM- DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-4 GM- %(50ML), 2-2.2 GM- %(50ML) ....................... 28cefpodoxime proxetil .... 28cefprozil ........................ 28ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm .................... 28ceftriaxone sodium in dextrose ........................ 28ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg .. 29CEFTRIAXONE SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM ................................ 29ceftriaxone sodium intravenous ................... 29CEFTRIAXONE SODIUM- DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-3.74 GM-%(50ML), 2-2.22 GM- %(50ML) ....................... 29
cefuroxime axetil oral tablet ............................. 29cefuroxime sodium injection solution reconstituted 7.5 gm, 750 mg ................... 29cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted 1.5 gm ..... 29celecoxib oral ................ 14celecoxib oral ................ 23CELONTIN ................... 37cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg ................... 29cephalexin oral suspension reconstituted ................. 29CERDELGA ................ 153CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT ........................... 128cetirizine hcl tablet 10 mg oral .............................. 188CETIRIZINE HCL TABLET 5 MG ORAL ................ 188CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ................ 20CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG .......................... 20CHANTIX ORAL TABLET 1 MG ................................ 20CHANTIX STARTING MONTH PAK ................ 20chateal ........................ 161chateal eq ................... 161cheratussin ac syrup 100-10 mg/5ml oral ................. 188childrens allergy liquid 12.5 mg/5ml oral ................. 188childrens aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral .......................... 14chloramphenicol sod succinate ...................... 29chlorhexidine gluconate mouth/throat ............... 118chloroquine phosphate oral ................................ 75chlorothiazide oral ...... 108
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 203
CHLORPROMAZINE HCL INJECTION ................... 77chlorpromazine hcl oral ................................ 50chlorpromazine hcl oral ................................ 77chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg ................... 108cholestyramine light .... 108cholestyramine oral .... 108ciclodan external solution ....................... 120ciclopirox ....................... 52ciclopirox olamine external ......................... 52cilostazol ..................... 104CIMDUO ....................... 83cinacalcet hcl oral tablet 30 mg, 60 mg ................... 180cinacalcet hcl oral tablet 90 mg ............................... 180CINRYZE .................... 172CIPRODEX ................. 186ciprofloxacin hcl ophthalmic .................... 29ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ................................. 29ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml ...................... 29cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml, 200 mg/200ml, 50 mg/ 50ml .............................. 60citalopram hydrobromide oral solution .................. 45citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg ........... 45citalopram hydrobromide oral tablet 20 mg ........... 45citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg ........... 45cladribine intravenous solution 10 mg/10ml ..... 60claravis ....................... 120clarithromycin er ........... 29clarithromycin oral ........ 29
classic prenatal tablet 28- 0.8 mg oral .................. 128clearlax powder oral .... 143clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg ............. 188CLEVER CHOICE COMFORT EZ 29G X 12MM ............................ 97clindacin etz external swab ........................... 120clindacin-p .................... 29clindamycin hcl oral ...... 29clindamycin phosphate external ......................... 30clindamycin phosphate injection solution 300 mg/ 2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/ 60ml, 9000 mg/60ml ..... 30clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml .......................... 30clindamycin phosphate vaginal .......................... 30CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ....................... 128CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) ..................... 128CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ....................... 128CLINIMIX E/DEXTROSE (5/ 15) .............................. 128CLINIMIX E/DEXTROSE (5/ 20) .............................. 128CLINIMIX N14G30E .... 128CLINIMIX N9G15E ..... 128CLINIMIX N9G20E ..... 128CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ..................... 128CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ..................... 128CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ....................... 128CLINIMIX/DEXTROSE (5/ 15) .............................. 128CLINIMIX/DEXTROSE (5/ 20) .............................. 128
CLINIMIX/DEXTROSE (5/ 25) .............................. 128clobazam oral suspension ................... 37clobazam oral tablet 10 mg ................................. 37clobazam oral tablet 20 mg ................................. 37clobetasol prop emollient base ............................ 157clobetasol propionate e .................................. 157clobetasol propionate external cream ............ 157clobetasol propionate external solution ......... 157clofarabine .................... 60CLOLAR ....................... 60clomipramine hcl oral .... 45clonazepam oral tablet 0.5 mg ................................. 37clonazepam oral tablet 0.5 mg ................................. 91clonazepam oral tablet 1 mg ................................. 37clonazepam oral tablet 1 mg ................................. 91clonazepam oral tablet 2 mg ................................. 37clonazepam oral tablet 2 mg ................................. 91clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg .... 37clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg .... 91clonazepam oral tablet dispersible 0.25 mg ...... 37clonazepam oral tablet dispersible 0.25 mg ...... 91clonazepam oral tablet dispersible 0.5 mg ........ 37clonazepam oral tablet dispersible 0.5 mg ........ 91clonazepam oral tablet dispersible 1 mg ........... 37clonazepam oral tablet dispersible 1 mg ........... 91
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 204
clonazepam oral tablet dispersible 2 mg ........... 37clonazepam oral tablet dispersible 2 mg ........... 91clonidine ..................... 108clonidine hcl oral ......... 108clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg .............. 104clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg ................ 104clorazepate dipotassium .................. 37clorazepate dipotassium .................. 91clotrimazole anti-fungal cream 1 % external (otc) .............................. 52clotrimazole cream 1 % external (otc) ................. 52clotrimazole cream 1 % vaginal .......................... 52clotrimazole external cream ............................ 52clotrimazole external solution ......................... 52clotrimazole mouth/throat lozenge ......................... 52clotrimazole mouth/throat troche .......................... 118clotrimazole solution 1 % external (otc) ................. 53clotrimazole-betamethasone external cream ............ 120clozapine oral tablet 100 mg ................................. 77clozapine oral tablet 200 mg ................................. 77clozapine oral tablet 25 mg ................................. 77clozapine oral tablet 50 mg ................................. 77clozapine oral tablet dispersible 100 mg ....... 77clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg ...... 77clozapine oral tablet dispersible 150 mg ....... 77
clozapine oral tablet dispersible 200 mg ....... 77clozapine oral tablet dispersible 25 mg ......... 77colchicine oral ............... 55colchicine-probenecid .... 55COLCRYS .................... 55colestipol hcl ............... 108colistimethate sodium (cba) ............................. 30colistimethate sodium (cba) ............................. 30colocort ....................... 178COLY-MYCIN S .......... 186COMBIGAN ................ 182COMBIVENT RESPIMAT ................. 188COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ............... 60COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ............... 60COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) .......................... 60COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 1 ML ...................... 97COMPLERA ................. 83complete allergy medicine capsule 25 mg oral ..... 188compro .......................... 51constulose .................. 144COPIKTRA ................... 60CORLANOR ORAL TABLET ...................... 108cortisone acetate oral .... 23cortisone acetate oral .............................. 157cortisone acetate oral .............................. 178CORTISPORIN-TC ..... 186COTELLIC .................... 60COUMADIN ORAL ..... 104CREON ....................... 153CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG ....... 83CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG ....... 83
cromolyn sodium aerosol solution 5.2 mg/act nasal ........................... 188cromolyn sodium inhalation .................... 188cromolyn sodium ophthalmic .................. 182cromolyn sodium oral .............................. 188cryselle-28 .................. 161cvs antacid kids tablet chewable 750 mg oral .............................. 144cvs anti-diarrheal suspension 262 mg/15ml oral .............................. 144cvs b-1 tablet 100 mg oral .............................. 128cvs b-12 tablet 500 mcg oral .............................. 128cvs bismuth tablet 262 mg oral .............................. 144cvs bismuth tablet chewable 262 mg oral ................. 144CVS CALCIUM 600 & VITAMIN D3 TABLET 600- 800 MG-UNIT ORAL ... 128CVS CALCIUM 600+D TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 129CVS CALCIUM CITRATE +D TABLET 315-250 MG- UNIT ORAL ................ 129CVS CALCIUM CITRATE +D3 MINI TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL ......... 129cvs chewy not chalky flavor tablet chewable 750 mg oral .............................. 144cvs d3 capsule 1000 unit oral .............................. 129cvs d3 capsule 2000 unit oral .............................. 129cvs d3 capsule 400 unit oral .............................. 129cvs d3 capsule 5000 unit oral .............................. 129
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 205
cvs eye wash solution 99.05 % ophthalmic .............. 182cvs gas relief capsule 125 mg oral ........................ 144cvs gas relief extra strength tablet chewable 125 mg oral .............................. 144cvs gas relief ultra strength capsule 180 mg oral .... 144CVS GAUZE STERILE PAD 2"X2" ............................. 97cvs glucose gel 40 % oral ................................ 98cvs glucose tablet chewable 4 gm oral ....................... 98cvs glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ............. 98cvs glycerin adult suppository 2 gm rectal ........................... 144cvs glycerin adult suppository 2.1 gm rectal ........................... 144cvs heartburn relief tablet chewable 160-105 mg oral .............................. 144cvs iron tablet 325 (65 fe) mg oral ........................ 129CVS LANCETS MICRO THIN 33G ..................... 98CVS LANCETS THIN 26G ............................... 98CVS LANCETS ULTRA THIN 30G ..................... 98cvs lice killing shampoo 0.33-4 % external ....... 120cvs lice solution kit combination ................ 120cvs magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 144cvs mineral oil enema enema rectal ............... 144cvs mineral oil oil oral .............................. 144cvs nasal mist aerosol solution 0.9 % nasal .... 185
cvs oyster shell calcium+vit d tablet 500-125 mg-unit oral .............................. 129cvs stomach relief suspension 525 mg/15ml oral .............................. 144cvs stomach relief tablet chewable 262 mg oral .............................. 144cyanocobalamin solution 1000 mcg/ml injection ...................... 129cyclafem 1/35 ............. 161cyclafem 7/7/7 ............ 161cyclobenzaprine hcl oral .............................. 194cyclophosphamide oral capsule ......................... 60CYCLOSET .................. 98cyclosporine intravenous ................. 172cyclosporine modified ...................... 173cyclosporine oral capsule ....................... 173cyproheptadine hcl oral tablet ........................... 189CYRAMZA .................... 60cyred ........................... 161cyred eq ...................... 162CYSTADANE .............. 154CYSTAGON ............... 154CYSTARAN ................ 182cytarabine (pf) ............... 60cytarabine injection solution ......................... 61Dd 1000 capsule 1000 unit oral .............................. 129d 400 tablet 400 unit oral .............................. 129d 5000 capsule 5000 unit oral .............................. 129d 5000 tablet 5000 unit oral .............................. 129d-3-5 capsule 5000 unit oral .............................. 129
d-vi-sol liquid 400 unit/ml oral .............................. 129d2000 ultra strength capsule 2000 unit oral .............. 129D3 DOTS TABLET DISPERSIBLE 2000 UNIT ORAL .......................... 129d3 high potency capsule 1000 unit oral .............. 129d3 super strength capsule 2000 unit oral .............. 129d3-1000 capsule 1000 unit oral .............................. 129d3-1000 tablet 1000 unit oral .............................. 129dacarbazine intravenous ................... 61dactinomycin ................. 61dalfampridine er .......... 116DALIRESP .................. 189danazol oral ................ 162dantrolene sodium oral ................................ 82dapsone oral ................. 57DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 23-15- 5 .................................. 173DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 350 MG ................................ 30daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg ................................. 30DARAPRIM ................... 75DARZALEX ................... 61dasetta 1/35 ................ 162dasetta 7/7/7 ............... 162daunorubicin hcl intravenous solution 20 mg/ 4ml ................................ 61DAUNORUBICIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10ML ................. 61DAURISMO ORAL TABLET 100 MG ......................... 61
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 206
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG ........................... 61deblitane ..................... 162decadron ....................... 23decitabine ..................... 61deferasirox .................. 129DELSTRIGO ................. 83delta d3 tablet 400 unit oral .............................. 129delyla .......................... 162demeclocycline hcl oral ................................ 30DEMSER .................... 108DENAVIR ...................... 84DEPEN TITRATABS ... 129DEPEN TITRATABS ... 154DEPEN TITRATABS ... 173DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 400 MG/ ML ............................... 162DESCOVY .................... 84desenex powder 2 % external ....................... 120desipramine hcl oral ..... 45desmopressin ace spray refrig ........................... 159desmopressin acetate injection ...................... 159desmopressin acetate oral .............................. 159desmopressin acetate spray ........................... 159desogestrel-ethinyl estradiol ...................... 162desoximetasone external cream .......................... 157desoximetasone external gel ............................... 157desoximetasone external ointment ...................... 157DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG ................................ 45DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED
RELEASE 24 HOUR 50 MG ................................ 45desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg ............ 45desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg .............. 45desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg .............. 45dex4 glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ................................ 98dex4 naturals tablet chewable 4-6 gm-mg oral ................................ 98dex4 pouch pack tablet chewable 4-6 gm-mg oral ................................ 98dex4 quick dissolve glucose tablet chewable 4 gm oral ................................ 98dex4 tablet chewable 4-6 gm-mg oral ................... 98dexamethasone oral elixir .............................. 23dexamethasone oral elixir ............................ 157dexamethasone oral elixir ............................ 178dexamethasone oral solution ......................... 23dexamethasone oral tablet ............................. 23dexamethasone oral tablet ........................... 157dexamethasone oral tablet ........................... 178DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE PF .......... 23dexamethasone sodium phosphate injection ...... 23dexamethasone sodium phosphate ophthalmic .................. 182dexrazoxane hcl ........... 61
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 5 mg ............................... 116dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 15 mg ............................... 116dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg ......... 116dextroamphetamine sulfate oral tablet 5 mg ........... 116dextrose in lactated ringers ......................... 130dextrose intravenous solution 10 %, 5 % ...... 130DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 20 %, 40 % ................. 130dextrose intravenous solution 250 mg/ml, 30 %, 70 % ........................... 130dextrose intravenous solution 50 % .............. 130DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 10-0.2 % ..................... 130dextrose-nacl intravenous solution 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5- 0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % ................................ 130dialyvite vitamin d 5000 capsule 5000 unit oral .............................. 130diarrhea suspension 262 mg/15ml oral ............... 144DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG .... 38DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG .... 38DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG .... 91DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG .... 38DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG .... 38
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 207
DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 20 MG .... 91DIASTAT PEDIATRIC ... 38DIASTAT PEDIATRIC ... 38DIASTAT PEDIATRIC ... 92diazepam injection ...... 116diazepam intensol ...... 116diazepam oral concentrate ................... 38diazepam oral concentrate ................... 38diazepam oral concentrate ................... 92diazepam oral solution 5 mg/5ml .......................... 38diazepam oral solution 5 mg/5ml .......................... 38diazepam oral solution 5 mg/5ml .......................... 92diazepam oral tablet 10 mg ................................. 38diazepam oral tablet 10 mg ................................. 38diazepam oral tablet 10 mg ................................. 92diazepam oral tablet 2 mg ................................. 38diazepam oral tablet 2 mg ................................. 38diazepam oral tablet 2 mg ................................. 92diazepam oral tablet 5 mg ................................. 38diazepam oral tablet 5 mg ................................. 38diazepam oral tablet 5 mg ................................. 92diazepam rectal ............ 38diclofenac potassium .... 14diclofenac potassium .... 23diclofenac sodium er .... 14diclofenac sodium er .... 23diclofenac sodium ophthalmic .................. 182diclofenac sodium oral ... 14diclofenac sodium oral ... 24diclofenac sodium transdermal gel 1 % .... 120
dicloxacillin sodium ....... 30dicyclomine hcl oral .... 144didanosine oral capsule delayed release 200 mg ................................. 84didanosine oral capsule delayed release 250 mg, 400 mg .......................... 84diflunisal oral ................. 14diflunisal oral ................. 24digitek oral tablet 125 mcg ............................. 108digitek oral tablet 250 mcg ............................. 108digox oral tablet 125 mcg ............................. 108digox oral tablet 250 mcg ............................. 109digoxin oral solution .... 109digoxin oral tablet 125 mcg ............................. 109digoxin oral tablet 250 mcg ............................. 109dihydroergotamine mesylate nasal ............................. 55DILANTIN INFATABS .... 39DILANTIN ORAL CAPSULE ..................... 39dilt-xr ........................... 109diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg ......... 109diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg .......... 109diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg ........................ 109diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg ........................ 109diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour ............................ 109
diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg ............................... 109diltiazem hcl oral ......... 109DIPENTUM ................. 178diphenhist capsule 25 mg oral .............................. 189diphenhydramine hcl capsule 25 mg oral (otc) ............................ 189diphenhydramine hcl capsule 50 mg oral (otc) ............................ 189diphenhydramine hcl injection ...................... 189diphenhydramine hcl tablet 25 mg oral ................... 189diphenoxylate- atropine ....................... 144DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT .............. 173disulfiram oral ............... 20divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour .............................. 39divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour .............................. 55divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour .............................. 94divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle ......................... 39divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle ......................... 55divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle ......................... 94divalproex sodium oral tablet delayed release ... 39divalproex sodium oral tablet delayed release ... 55divalproex sodium oral tablet delayed release ... 94
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 208
DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 160 MG/ 8ML, 20 MG/ML, 200 MG/ 10ML, 80 MG/4ML ........ 61DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 160 MG/16ML, 20 MG/2ML, 80 MG/8ML ................... 61docu liquid 50 mg/5ml oral .............................. 144docusate sodium capsule 100 mg oral ................. 144docusate sodium liquid 50 mg/5ml oral ................. 144docusate sodium tablet 100 mg oral ........................ 144docusil capsule 100 mg oral .............................. 145dofetilide ..................... 109dok capsule 100 mg oral .............................. 145dok capsule 250 mg oral .............................. 145donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg ....................... 43donepezil hcl oral tablet dispersible .................... 43dorzolamide hcl ophthalmic .................. 182dorzolamide hcl-timolol mal .............................. 182DOVATO ...................... 84doxazosin mesylate oral .............................. 109doxazosin mesylate oral .............................. 155doxepin hcl oral ............ 45doxepin hcl oral ............ 92doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg .......................... 194doxepin hcl oral concentrate ................. 194doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg ....................... 130doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg ....................... 180
doxorubicin hcl intravenous solution ......................... 61doxorubicin hcl liposomal ...................... 61doxy 100 ....................... 30doxycycline hyclate intravenous ................... 30doxycycline hyclate oral capsule ......................... 30doxycycline hyclate oral capsule ....................... 118doxycycline hyclate oral capsule 50 mg ............ 120doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg .... 30doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg ... 118doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg ............................... 120doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg ............................ 30doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg ................................. 30doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg ............................... 120doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg ......... 118dronabinol oral capsule 10 mg ................................. 51dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg ....................... 51drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg ............................... 162DROXIA ........................ 61ducodyl tablet delayed release 5 mg oral ........ 145DULERA ..................... 189duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg ................................. 45duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg ................................. 92
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg ............................... 116duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg ................................. 46duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg ................................. 92duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg ............................... 116duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg ................................. 46duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg ................................. 92duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg ............................... 116duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg ................................. 46duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg ................................. 92duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 60 mg ............................... 116duramorph .................... 14dutasteride oral ........... 155dutasteride-tamsulosin hcl ............................... 155Ee.e.s. 400 oral tablet ..... 30EASY TOUCH PEN NEEDLES 29G X 12MM ............................ 98econtra ez tablet 1.5 mg oral .............................. 162ecpirin tablet delayed release 325 mg oral ...... 14ed a-hist tablet 4-10 mg oral .............................. 189EDURANT .................... 84efavirenz oral capsule 200 mg ................................. 84
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 209
efavirenz oral capsule 50 mg ................................. 84efavirenz oral tablet ...... 84ELAPRASE ................. 154elinest ......................... 162ELIQUIS ..................... 104ELIQUIS STARTER PACK .......................... 104elite-ob ........................ 130ELITEK ......................... 61ELLA ........................... 162EMCYT ......................... 61emoquette ................... 162EMPLICITI .................... 62EMSAM ........................ 46EMTRIVA ORAL CAPSULE ..................... 84EMTRIVA ORAL SOLUTION ................... 84enalapril maleate oral .............................. 109enalapril- hydrochlorothiazide .... 109ENBREL MINI ............... 14ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 25 MG/ 0.5ML .......................... 173ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 50 MG/ML .. 173ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED ..... 173ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR .................. 173endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg ................................. 14endocet oral tablet 2.5-325 mg ................................. 14enema enema 7-19 gm/ 118ml rectal ................ 145enema mineral oil enema rectal ........................... 145
ENGERIX-B INJECTION ................. 173enoxaparin sodium injection ...................... 104enoxaparin sodium subcutaneous solution 100 mg/ml, 150 mg/ml ....... 104enoxaparin sodium subcutaneous solution 120 mg/0.8ml, 80 mg/ 0.8ml ........................... 104enoxaparin sodium subcutaneous solution 30 mg/0.3ml ..................... 105enoxaparin sodium subcutaneous solution 40 mg/0.4ml ..................... 105enoxaparin sodium subcutaneous solution 60 mg/0.6ml ..................... 105enpresse-28 ................ 162enskyce oral tablet 0.15-30 mg-mcg ....................... 162entacapone ................... 76entecavir ....................... 84ENTRESTO ................ 109enulose ....................... 145EPCLUSA ..................... 84EPCLUSA ..................... 84EPIDIOLEX ................... 39epinephrine injection solution 30 mg/30ml .... 189epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml, 0.3 mg/ 0.3ml ........................... 189EPINEPHRINE PF INJECTION SOLUTION ................. 189epinephrine pf injection solution prefilled syringe ........................ 189epirubicin hcl intravenous solution 200 mg/100ml, 50 mg/25ml ........................ 62epitol ............................. 39epitol ............................. 94
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ................... 84eplerenone .................. 109eprosartan mesylate .... 109eq antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral .............................. 145eq antacid ultra strength tablet chewable 1000 mg oral .............................. 145eq calcium 600+d tablet 600-800 mg-unit oral ... 130EQ CALCIUM CITRATE+D TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL .......................... 130eq gas relief capsule 125 mg oral ........................ 145eq lice killing max st shampoo 0.33-4 % external ....................... 120eq magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 145eq mineral oil oil oral ... 145eq pink-bismuth tablet chewable 262 mg oral .............................. 145eq stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 145eql b-6 tablet 100 mg oral .............................. 130eql lice killing max st shampoo 0.33-4 % external ....................... 120eql stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 145eql vitamin b-12 tablet 500 mcg oral ...................... 130eql vitamin c tablet 1000 mg oral .............................. 130eql vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 130eql vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral ............... 130eql vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral ................. 130
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 210
ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG ................................ 53ERBITUX ...................... 62ergoloid mesylates oral ................................ 43ERGOMAR ................... 55ergotamine-caffeine ...... 55ERIVEDGE ................... 62ERLEADA ..................... 62erlotinib hcl oral tablet 100 mg, 150 mg ................... 62erlotinib hcl oral tablet 25 mg ................................. 62errin ............................ 162ertapenem sodium ........ 31ERWINAZE INJECTION ................... 62ery ................................. 31ery-tab .......................... 31ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ................................ 31erythrocin stearate oral tablet 250 mg ................ 31erythromycin base oral tablet delayed release ... 31erythromycin ethylsuccinate oral tablet ...................... 31erythromycin external .... 31erythromycin ophthalmic .................... 31erythromycin stearate oral tablet 250 mg ................ 31ESBRIET ORAL CAPSULE ................... 189ESBRIET ORAL CAPSULE ................... 189ESBRIET ORAL TABLET 267 MG ....................... 189ESBRIET ORAL TABLET 267 MG ....................... 189ESBRIET ORAL TABLET 801 MG ....................... 189
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG ....................... 189escitalopram oxalate oral solution ......................... 46escitalopram oxalate oral solution ......................... 92escitalopram oxalate oral tablet 10 mg .................. 46escitalopram oxalate oral tablet 10 mg .................. 92escitalopram oxalate oral tablet 20 mg .................. 46escitalopram oxalate oral tablet 20 mg .................. 92escitalopram oxalate oral tablet 5 mg .................... 46escitalopram oxalate oral tablet 5 mg .................... 92estarylla ...................... 162estradiol oral ............... 162estradiol transdermal patch weekly ......................... 163estradiol vaginal cream .......................... 163ESTRING .................... 163ethambutol hcl oral ....... 57ethosuximide oral ......... 39ethynodiol diac-eth estradiol ...................... 163etodolac oral ................. 14etodolac oral capsule 200 mg ................................. 24etodolac oral tablet ....... 24ETOPOPHOS ............... 62etoposide intravenous solution 1 gm/50ml, 100 mg/ 5ml, 500 mg/25ml ......... 62EVOMELA .................... 62EVOTAZ ....................... 84EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X 12MM ............................ 98exemestane .................. 62EXJADE ...................... 130EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT .............................. 117
EYE STREAM SOLUTION OPHTHALMIC ............ 182ezetimibe .................... 110FFABRAZYME .............. 154falmina ........................ 163famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg ................... 84famciclovir oral tablet 500 mg ................................. 85famotidine intravenous solution 20 mg/2ml, 200 mg/ 20ml, 40 mg/4ml ......... 145famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg .......................... 145famotidine premixed .... 145famotidine tablet 10 mg oral .............................. 145FANAPT ORAL TABLET 1 MG ................................ 77FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12 MG ................... 77FANAPT ORAL TABLET 2 MG ................................ 78FANAPT ORAL TABLET 4 MG ................................ 78FANAPT ORAL TABLET 6 MG ................................ 78FANAPT ORAL TABLET 8 MG ................................ 78FANAPT TITRATION PACK ............................ 78FANTASY LUBRICATED ............. 185FANTASY LUBRICATED/ SPERMICIDE ............. 185FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG ......... 62FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG ................................ 62FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 250 MG/ 5ML ............................... 62febuxostat ..................... 55felbamate ...................... 39felodipine er ................ 110
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 211
femynor ....................... 163fenofibrate micronized .................. 110fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg ............................... 110fenofibric acid oral capsule delayed release .......... 110fenoprofen calcium oral tablet ............................. 14fenoprofen calcium oral tablet ............................. 24fentanyl citrate buccal lozenge on a handle ..... 14fentanyl citrate buccal lozenge on a handle ..... 14fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/ hr, 75 mcg/hr ................ 14fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/ hr, 75 mcg/hr ................ 15ferate tablet 240 (27 fe) mg oral .............................. 130ferosul tablet 325 (65 fe) mg oral .............................. 130ferretts tablet 325 (106 fe) mg oral ........................ 130ferrex 150 capsule 150 mg oral .............................. 131ferric x-150 capsule 150 mg oral .............................. 131ferrous gluconate tablet 240 (27 fe) mg oral ............ 131ferrous gluconate tablet 324 (37.5 fe) mg oral ......... 131ferrous gluconate tablet 324 (38 fe) mg oral ............ 131ferrous sulfate tablet 325 (65 fe) mg oral ............ 131ferrous sulfate tablet delayed release 324 (65 fe) mg oral ........................ 131ferrous sulfate tablet delayed release 325 (65 fe) mg oral ........................ 131
ferrousul tablet 325 (65 fe) mg oral ........................ 131FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 80 MG ................................ 46FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG ............... 46FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 40 MG ............... 46FETZIMA TITRATION ... 46finasteride oral tablet 5 mg ............................... 155FIRAZYR .................... 173FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG .............................. 170FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG .............................. 171flac .............................. 186flecainide acetate ....... 110FLONASE ALLERGY RELIEF SUSPENSION 50 MCG/ACT NASAL ...... 190FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCG/ BLIST, 50 MCG/ BLIST .......................... 190FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 250 MCG/ BLIST .......................... 190FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCG/ACT ............ 190FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 220 MCG/ACT ............ 190
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCG/ACT ................... 190fluconazole in sodium chloride intravenous solution 200-0.9 mg/100ml- %, 400-0.9 mg/200ml- % .................................. 53 fluconazole oral ............ 53flucytosine oral capsule 250 mg ................................. 53flucytosine oral capsule 500 mg ................................. 53fludarabine phosphate intravenous solution ..... 62fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted ................. 62fludrocortisone acetate oral .............................. 157flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%) ....... 190fluocinolone acetonide body ............................ 121fluocinolone acetonide external ....................... 157fluocinolone acetonide otic .............................. 157fluocinolone acetonide scalp ........................... 158fluocinonide emulsified base ............................ 158fluocinonide external cream 0.05 % ........................ 121fluocinonide external gel ............................... 158fluocinonide external ointment ...................... 158fluocinonide external solution ....................... 158fluoritab oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg ............................... 131fluorometholone ophthalmic .................. 182fluorouracil external cream 5 % ............................. 121
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 212
fluorouracil external solution ....................... 121fluorouracil intravenous ................... 63fluoxetine hcl oral capsule 10 mg ............................ 46fluoxetine hcl oral capsule 20 mg ............................ 46fluoxetine hcl oral capsule 40 mg ............................ 46fluoxetine hcl oral solution ......................... 46fluphenazine decanoate injection ........................ 78fluphenazine hcl injection ........................ 78fluphenazine hcl oral .... 78flurbiprofen oral ............. 15flurbiprofen oral ............. 24flurbiprofen sodium ..... 182flutamide ....................... 63fluticasone propionate external ....................... 121fluticasone propionate external ....................... 158fluticasone propionate external lotion ............. 190fluticasone propionate nasal ........................... 190fluticasone propionate suspension 50 mcg/act nasal (otc) ................... 190fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/ dose, 500-50 mcg/ dose ............................ 190fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/ dose, 500-50 mcg/ dose ............................ 190fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50
mcg/dose, 250-50 mcg/ dose, 500-50 mcg/ dose ............................ 190fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg ................ 46fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg .................. 47fluvoxamine maleate oral tablet 50 mg .................. 47folic acid tablet 1 mg oral (otc) ............................ 131folic acid tablet 1 mg oral (rx) .............................. 131folic acid tablet 400 mcg oral .............................. 131folic acid tablet 800 mcg oral .............................. 131FOLOTYN ..................... 63fondaparinux sodium subcutaneous solution 10 mg/0.8ml ..................... 105fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5 mg/0.5ml ..................... 105fondaparinux sodium subcutaneous solution 5 mg/0.4ml ..................... 105fondaparinux sodium subcutaneous solution 7.5 mg/0.6ml ..................... 105FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/ 2.4ML .......................... 180fosamprenavir calcium .. 85fosinopril sodium ........ 110fosinopril sodium- hctz ............................. 110fosphenytoin sodium .... 39FREAMINE III INTRAVENOUS SOLUTION 10 % ........................... 131FULPHILA .................. 105fulvestrant ..................... 63fungoid-d cream 1 % external ......................... 53furosemide injection solution 10 mg/ml ..................... 110
furosemide injection solution 10 mg/ml (4ml syringe) ....................... 110furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml ........... 110furosemide oral tablet ........................... 110FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED ....... 85FYCOMPA ORAL SUSPENSION .............. 39FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG .............. 39FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG ............................. 39FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG ............................. 39FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG ............................. 39FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG ............................. 39Ggabapentin oral capsule 100 mg ................................. 39gabapentin oral capsule 300 mg ................................. 39gabapentin oral capsule 400 mg ................................. 39gabapentin oral solution ......................... 40gabapentin oral tablet 600 mg ................................. 40gabapentin oral tablet 800 mg ................................. 40GAMUNEX-C .............. 173ganciclovir sodium intravenous solution reconstituted ................. 85GARDASIL 9 .............. 173gas relief capsule 180 mg oral .............................. 145gas relief extra strength capsule 125 mg oral .... 145gas relief extra strength tablet chewable 125 mg oral .............................. 145
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 213
gas relief tablet chewable 80 mg oral ................... 145gas relief ultra strength capsule 180 mg oral .... 145GAS-X ULTRA STRENGTH CAPSULE 180 MG ORAL .......................... 146GATTEX ..................... 146gavilax powder oral .... 146gavilyte-c .................... 146gavilyte-g .................... 146gavilyte-n with flavor pack ............................ 146GAZYVA ....................... 63GEMCITABINE HCL INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/10ML, 2 GM/ 20ML ............................. 63gemcitabine hcl intravenous solution 1 gm/26.3ml, 2 gm/ 52.6ml, 200 mg/2ml, 200 mg/5.26ml ..................... 63gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 200 mg .......................... 63gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 2 gm ................................. 63gemfibrozil oral ........... 110generlac ...................... 146gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg ................... 173gengraf oral solution .... 173gentak ophthalmic ointment ........................ 31gentamicin sulfate external ......................... 31gentamicin sulfate injection ........................ 31gentamicin sulfate ophthalmic solution ....... 31GENVOYA .................... 85GEODON INTRAMUSCULAR ....... 78GEODON INTRAMUSCULAR ....... 94geri-pectate suspension 262 mg/15ml oral ............... 146
GILENYA ORAL CAPSULE 0.25 MG ........................ 47GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG ........................ 117GILOTRIF ..................... 63glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe 20 mg/ ml ................................ 117glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe 40 mg/ ml ................................ 117glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 20 mg/ml .......................... 117glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 40 mg/ml .......................... 117GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG ........................... 63glimepiride oral tablet 1 mg ................................. 98glimepiride oral tablet 2 mg ................................. 98glimepiride oral tablet 4 mg ................................. 98glipizide er oral tablet extended release 24 hour 10 mg ............................ 98glipizide er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg ........................... 98glipizide er oral tablet extended release 24 hour 5 mg ................................. 98glipizide oral tablet 10 mg ................................. 98glipizide oral tablet 5 mg ................................. 98glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 10 mg ............................ 98glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg ........................... 98
glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 5 mg ................................. 99glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg ......... 99glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg ................................. 99GLOBAL ALCOHOL PREP EASE ............................ 31GLUCAGEN HYPOKIT ...................... 99GLUCAGON EMERGENCY .............. 99gluco burst gel 40 % oral ................................ 99glucose intravenous .... 131glucose tablet chewable 4 gm oral .......................... 99glucose tablet chewable 4- 6 gm-mg oral ................ 99glyburide oral tablet 1.25 mg ................................. 99glyburide oral tablet 2.5 mg ................................. 99glyburide oral tablet 5 mg ................................. 99glycerin (adult) suppository 2 gm rectal .................. 146glycerin (adult) suppository 2.1 gm rectal ............... 146glycolax powder oral .... 146glycopyrrolate injection solution 0.2 mg/ml ...... 146glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg ..................... 146glydo ............................. 19gnp acid control 150 max st tablet 150 mg oral ....... 146gnp acid reducer max st tablet 20 mg oral ......... 146gnp acid reducer tablet 75 mg oral ........................ 146gnp adult aspirin low strength tablet chewable 81 mg oral .......................... 15gnp all day allergy tablet 10 mg oral ........................ 190
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 214
gnp all day pain relief tablet 220 mg oral ................... 24gnp allergy capsule 25 mg oral .............................. 190gnp allergy relief tablet dispersible 10 mg oral .............................. 190gnp allergy tablet 25 mg oral .............................. 190gnp antacid anti-gas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 131gnp antacid extra strength tablet chewable 160-105 mg oral .............................. 146gnp antacid extra strength tablet chewable 750 mg oral .............................. 146gnp antacid tablet chewable 500 mg oral ................. 146gnp antacid ultra strength tablet chewable 1000 mg oral .............................. 146gnp anti-gas capsule 180 mg oral ........................ 146gnp artificial tears solution 5-6 mg/ml ophthalmic .................. 182gnp aspirin low dose tablet delayed release 81 mg oral ................................ 15gnp aspirin tablet 325 mg oral ................................ 15gnp aspirin tablet delayed release 325 mg oral ...... 15gnp athletes foot cream 1 % external ......................... 53gnp bisa-lax tablet delayed release 5 mg oral ........ 146gnp calamine lotion 8-8 % external ....................... 121gnp calcium 500 +d3 tablet 500-600 mg-unit oral ... 131GNP CALCIUM 600 +D3 TABLET 600-800 MG-UNIT ORAL .......................... 131
GNP CALCIUM CITRATE +D3 TABLET 315-250 MG- UNIT ORAL ................ 131gnp calcium tablet 600 mg oral .............................. 131gnp childrens allergy liquid 12.5 mg/5ml oral ......... 191gnp clearlax powder oral .............................. 147gnp clotrimazole 3 cream 2 % vaginal .................... 121gnp cold & allergy tablet 4- 10 mg oral ................... 191gnp dayhist allergy tablet 1.34 mg oral ................ 191gnp folic acid tablet 400 mcg oral ...................... 131gnp gas relief extra strength capsule 125 mg oral .... 147gnp gas relief extra strength tablet chewable 125 mg oral .............................. 147gnp gas relief tablet chewable 80 mg oral ... 147gnp glucose tablet chewable 4 gm oral ....................... 99gnp glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ............. 99gnp hydrocortisone cream 0.5 % external ............. 121gnp hydrocortisone max st ointment 1 % external ....................... 121gnp hydrocortisone plus cream 1 % external .... 121gnp hydrocortisone/aloe cream 1 % external .... 121gnp ibuprofen capsule 200 mg oral .......................... 24gnp ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 24gnp iron tablet 200 (65 fe) mg oral ........................ 131gnp lansoprazole capsule delayed release 15 mg oral .............................. 147gnp laxative tablet delayed release 5 mg oral ........ 147
gnp lice treatment liquid 1 % external ................... 121gnp lice treatment shampoo 0.33-4 % external ....... 121gnp loratadine tablet 10 mg oral .............................. 191gnp lubricating plus eye drops solution 0.5 % ophthalmic .................. 182gnp magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 147gnp miconazole 3 kit 200 & 2 mg-% (9gm) vaginal ........................ 121gnp miconazole 7 cream 2 % vaginal .................... 121gnp miconazorb af powder 2 % external ................ 121gnp milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml oral .............................. 132gnp motion sickness relief tablet 25 mg oral ........... 51gnp naproxen sodium capsule 220 mg oral ..... 24gnp nasal decongestant tablet 30 mg oral ......... 191gnp niacin tablet 250 mg oral .............................. 132gnp nicotine mini lozenge 2 mg mouth/throat ........... 20gnp nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat ........ 20gnp nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat ........ 20gnp nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/ throat ............................ 21gnp nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/ throat ............................ 21gnp omeprazole tablet delayed release 20 mg oral .............................. 147gnp pink bismuth tablet 262 mg oral ........................ 147
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 215
gnp pink bismuth tablet chewable 262 mg oral .............................. 147gnp prenatal tablet 28-0.8 mg oral ........................ 132gnp quick dissolve glucose tablet chewable 4 gm oral ................................ 99gnp stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 147gnp stool softener capsule 100 mg oral ................. 147gnp stool softener capsule 250 mg oral ................. 147gnp terbinafine hydrochloride cream 1 % external ......................... 53gnp tolnaftate cream 1 % external ......................... 53gnp vitamin c tablet 1000 mg oral ........................ 132gnp vitamin c tablet 250 mg oral .............................. 132gnp vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 132gnp vitamin c w/rose hips tablet 500-37 mg oral .. 132gnp vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral ..... 132gnp vitamin d-400 tablet 400 unit oral ....................... 132goodsense all day allergy tablet 10 mg oral ......... 191goodsense artificial tears solution 0.5-0.6 % ophthalmic .................. 183goodsense aspirin tablet 325 mg oral ................... 15goodsense aspirin tablet chewable 81 mg oral .... 15goodsense gas relief tablet chewable 125 mg oral .............................. 147goodsense glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ................................ 99
goodsense ibuprofen tablet 200 mg oral ................... 24goodsense lubricating eye drop solution 0.5 % ophthalmic .................. 183goodsense nicotine gum 4 mg mouth/throat ........... 21goodsense nicotine lozenge 4 mg mouth/throat ........ 21griseofulvin microsize oral suspension ................... 53griseofulvin ultramicrosize ............... 53guaiatussin ac syrup 100-10 mg/5ml oral ................. 191guaifenesin ac syrup 100-10 mg/5ml oral ................. 191guaifenesin-codeine solution 100-10 mg/5ml oral (otc) ............................ 191guanfacine hcl er ........ 117GUANIDINE HCL ORAL ............................ 56HH-E-B INCONTROL PEN NEEDLES 29G X 12MM ............................ 99hailey 1.5/30 ............... 163HALAVEN ..................... 63halobetasol propionate external cream ............ 158halobetasol propionate external ointment ........ 158haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml 1 ml .................... 78haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 50 mg/ml ........... 78haloperidol lactate ........ 78haloperidol oral ............. 78HARVONI ..................... 85HARVONI ..................... 85HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL U/ ML 1 ML, 720 EL U/0.5ML 0.5 ML ......................... 173
HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL U/ ML, 720 EL U/0.5ML ... 173healthylax packet oral .............................. 147heartburn antacid ex st tablet chewable 160-105 mg oral .............................. 147heartburn relief max st tablet 150 mg oral ....... 147heartburn relief max st tablet 20 mg oral ......... 147heartburn relief tablet 10 mg oral .............................. 147heather ....................... 163HEPARIN (PORCINE) IN NACL INJECTION SOLUTION 100-0.45 UNIT/ ML-% .......................... 105HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 12500-0.45 UT/ 250ML-%, 25000-0.45 UT/ 500ML-% .................... 105HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 25000-0.45 UT/ 250ML-% .................... 105HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION 100 UNIT/ML, 25000-5 UT/500ML- % ................................ 105heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution 40-5 unit/ml-% ..................... 105heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml .... 105hepatamine ................. 132HERCEPTIN HYLECTA ..................... 63HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG ................................ 63HETLIOZ .................... 194
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 216
HIBERIX INJECTION ................. 173hm acid reducer tablet 75 mg oral ........................ 147hm advanced antacid max st suspension 400-400-40 mg/5ml oral ................. 147hm all day allergy tablet 10 mg oral ........................ 191hm allergy tablet 25 mg oral .............................. 191hm antacid anti-gas ex st suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 147hm antacid/antigas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 148hm aspirin ec low dose tablet delayed release 81 mg oral .......................... 15hm aspirin ec tablet delayed release 325 mg oral ...... 15hm aspirin tablet 325 mg oral ................................ 15hm aspirin tablet chewable 81 mg oral ..................... 15hm calamine lotion 8-8 % external ....................... 121hm calcium antacid ex st tablet chewable 750 mg oral .............................. 148HM CALCIUM CITRATE+D3 PETITE TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL .......................... 132HM CALCIUM CITRATE+VITAMIN D TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL .......................... 132hm calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral ... 132hm calcium-vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral ... 132hm calcium-vitamin d tablet 600-800 mg-unit oral ... 132hm clearlax powder oral .............................. 148
hm enema mineral oil enema rectal ............... 148hm eye itch relief solution 0.025 % ophthalmic .... 183hm famotidine tablet 10 mg oral .............................. 148hm famotidine tablet 20 mg oral .............................. 148hm folic acid tablet 400 mcg oral .............................. 132hm glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ............. 99hm hydrocortisone plus cream 1 % external .... 121hm hydrocortisone-aloe max st cream 1 % external ....................... 121hm ibuprofen capsule 200 mg oral .......................... 24hm ibuprofen ib tablet 200 mg oral .......................... 24hm ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 24hm iron tablet 200 (65 fe) mg oral ........................ 132hm lice killing max st shampoo 0.33-4 % external ....................... 121hm lice treatment liquid 1 % external ....................... 121hm lubricating plus solution 0.5 % ophthalmic ........ 183hm magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 148hm milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml oral .............................. 148hm mineral oil oil oral .. 148hm motion relief tablet 25 mg oral .......................... 51hm naproxen sodium capsule 220 mg oral ..... 24hm naproxen sodium tablet 220 mg oral ................... 24hm niacin tablet extended release 250 mg oral .... 132
hm nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr transdermal ................... 21hm nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr transdermal ................... 21hm nicotine patch 24 hour 7 mg/24hr transdermal ................... 21hm nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat ........ 21hm nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat ........ 21hm nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/ throat ............................ 21hm nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/ throat ............................ 21hm omeprazole tablet delayed release 20 mg oral .............................. 148hm stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 148hm stomach relief tablet chewable 262 mg oral .............................. 148hm stool softener capsule 100 mg oral ................. 148hm stool softener capsule 250 mg oral ................. 148hm triple antibiotic ointment 3.5-400-5000 external ... 31hm vitamin b1 tablet 100 mg oral .............................. 132hm vitamin b12 tablet 500 mcg oral ...................... 132hm vitamin b6 tablet 100 mg oral .............................. 132hm vitamin c tablet 1000 mg oral .............................. 132hm vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 132hm vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral ....... 132hm vitamin d3 capsule 2000 unit oral ....................... 132
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 217
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN ..................... 99HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR 200 UNIT/ ML ................................. 99HUMALOG MIX 50/50 ... 99HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR .................... 99HUMALOG MIX 75/25 ... 99HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR .................. 100HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE .............. 100HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.8ML, 40 MG/ 0.8ML (6 PACK), 80 MG/ 0.8ML .......................... 174HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG/0.8ML & 40MG/ 0.4ML .......................... 174HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR KIT ........... 174HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR KIT 40 MG/ 0.8ML .......................... 174HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-
INJECTOR KIT 80 MG/ 0.8ML .......................... 174HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR KIT 40 MG/ 0.8ML .......................... 174HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN- INJECTOR KIT 80 MG/ 0.8ML & 40MG/ 0.4ML .......................... 174HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 10 MG/0.1ML, 10 MG/ 0.2ML, 20 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML ................... 174HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.4ML, 40 MG/ 0.8ML .......................... 174HUMULIN 70/30 ......... 100HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR .................. 100HUMULIN N ................ 100HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN- INJECTOR .................. 100HUMULIN R ................ 100HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) .... 100HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 100hydralazine hcl injection ...................... 110hydralazine hcl oral .... 110hydrochlorothiazide oral .............................. 110
hydrocod polst-cpm polst er suspension extended release 10-8 mg/5ml oral ................................ 15hydrocodone- acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml .......... 15hydrocodone- acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5- 325 mg .......................... 15hydrocodone-homatropine syrup 5-1.5 mg/5ml oral ................................ 15HYDROCODONE- HOMATROPINE SYRUP 5- 1.5 MG/5ML ORAL ....... 15hydrocodone-homatropine tablet 5-1.5 mg oral ...... 15hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-200 mg, 7.5-200 mg ................................. 15hydrocortisone cream 0.5 % external ....................... 121hydrocortisone cream 1 % external (otc) ............... 121hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % ....... 158hydrocortisone external lotion 2.5 % ................. 158hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 % .... 158hydrocortisone max st cream 1 % external .... 121hydrocortisone max st/12 moist cream 1 % external ....................... 122hydrocortisone ointment 0.5 % external ................... 122hydrocortisone ointment 1 % external (otc) .......... 122hydrocortisone oral ..... 158hydrocortisone oral ..... 179hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg .................. 24hydrocortisone rectal ... 179hydrocortisone valerate ....................... 158
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 218
hydrocortisone-acetic acid ............................. 186hydrocortisone-aloe cream 0.5 % external ............. 122hydromet syrup 5-1.5 mg/ 5ml oral ......................... 15hydromorphone hcl oral tablet ............................. 16hydroxychloroquine sulfate oral ................................ 75hydroxyprogesterone caproate intramuscular solution ......................... 63hydroxyurea oral ........... 63hydroxyzine hcl oral tablet ............................. 51hydroxyzine hcl oral tablet ............................. 92hydroxyzine hcl oral tablet ........................... 191hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg ... 51hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg ... 92hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg ............................... 191HYPERRAB ................ 174HYPERRAB S/D INJECTION SOLUTION 300 UNIT/2ML ................... 174Iibandronate sodium oral .............................. 180IBRANCE ...................... 63ibu ................................. 24ibu oral tablet 600 mg, 800 mg ................................. 16ibu-200 tablet 200 mg oral ................................ 24ibuprofen oral suspension ................... 16ibuprofen oral suspension ................... 24ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg .... 16ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg .... 24
ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 24icatibant acetate ......... 174ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ................................ 64ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG ................................ 64idarubicin hcl ................. 64IDHIFA ORAL TABLET 100 MG ................................ 64IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ................................ 64IFEX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM ................................ 64ifosfamide intravenous solution ......................... 64ifosfamide intravenous solution reconstituted 1 gm ................................. 64IFOSFAMIDE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM ................................ 64ILARIS SUBCUTANEOUS SOLUTION ................... 16ILEVRO ...................... 183imatinib mesylate oral tablet 100 mg .......................... 64imatinib mesylate oral tablet 400 mg .......................... 64IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG ....... 64IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG ......... 64IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG ......................... 64IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG, 420 MG, 560 MG ................................ 64IMFINZI ......................... 64imipenem-cilastatin ....... 31imipramine hcl oral ....... 47imiquimod external ..... 122IMOGAM RABIES-HT INJECTION SOLUTION 300 UNIT/2ML ................... 174
IMOVAX RABIES ....... 174incassia ....................... 163INCRELEX .................. 159indapamide oral .......... 110indomethacin er ............ 16indomethacin er ............ 25indomethacin oral ......... 16indomethacin oral ......... 25INFANRIX ................... 175INLYTA ORAL TABLET 1 MG ................................ 64INLYTA ORAL TABLET 5 MG ................................ 65INREBIC ....................... 65INSULIN LISPRO ....... 100INSUPEN PEN NEEDLES 29G X 12MM .............. 100INSUPEN ULTRAFIN 29G X 12MM ...................... 100INTELENCE ORAL TABLET 100 MG .......... 85INTELENCE ORAL TABLET 200 MG .......... 85INTELENCE ORAL TABLET 25 MG ............ 85intralipid intravenous emulsion 20 % ............ 133INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 % ....... 133INTRON A INJECTION SOLUTION ................... 85INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ ML ................................. 85INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT ............ 85INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000 UNIT ............................. 85INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 50000000 UNIT ............ 85
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 219
introvale ...................... 163INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 117 MG/ 0.75ML .......................... 78INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 156 MG/ML .. 78INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 234 MG/ 1.5ML ............................ 78INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 39 MG/ 0.25ML .......................... 78INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 78 MG/ 0.5ML ............................ 79INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 273 MG/ 0.875ML ........................ 79INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 410 MG/ 1.315ML ........................ 79INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 546 MG/ 1.75ML .......................... 79INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 819 MG/ 2.625ML ........................ 79INVIRASE ORAL TABLET ........................ 85IPOL ........................... 175
ipratropium bromide inhalation .................... 191ipratropium bromide nasal ........................... 191ipratropium-albuterol ... 191irbesartan .................... 110irbesartan- hydrochlorothiazide .... 110irbesartan- hydrochlorothiazide .... 110IRESSA ........................ 65irinotecan hcl intravenous solution 100 mg/5ml, 500 mg/25ml ........................ 65irinotecan hcl intravenous solution 40 mg/2ml ....... 65iron (ferrous gluconate) tablet 256 (28 fe) mg oral .............................. 133iron tablet 325 (65 fe) mg oral .............................. 133ISENTRESS HD ........... 85ISENTRESS ORAL PACKET ....................... 86ISENTRESS ORAL TABLET ........................ 86ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG ................................ 86ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG ................................ 86isibloom ...................... 163isoniazid oral ................. 57isopto atropine ............ 183isosorbide dinitrate er ................................ 110isosorbide dinitrate oral .............................. 111isosorbide mononitrate ................. 111isosorbide mononitrate er ................................ 111isotretinoin oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg ...... 122isotretinoin oral capsule 40 mg ............................... 122
ISTODAX (OVERFILL) .................. 65itraconazole oral capsule ......................... 53ivermectin oral .............. 75IXEMPRA KIT ............... 65IXIARO ....................... 175JJAKAFI ORAL TABLET 10 MG ................................ 65JAKAFI ORAL TABLET 15 MG ................................ 65JAKAFI ORAL TABLET 20 MG ................................ 65JAKAFI ORAL TABLET 25 MG ................................ 65JAKAFI ORAL TABLET 5 MG ................................ 65jantoven ...................... 105JANUMET ................... 100JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100- 1000 MG ..................... 100JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50- 1000 MG, 50-500 MG .............................. 100JANUVIA ORAL TABLET 100 MG ....................... 100JANUVIA ORAL TABLET 25 MG ......................... 100JANUVIA ORAL TABLET 50 MG ......................... 100JARDIANCE ............... 100jencycla ....................... 163JENTADUETO ............ 101JENTADUETO ............ 101JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5- 1000 MG ..................... 101JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5- 1000 MG ..................... 101
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 220
JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG .............................. 101JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG .............................. 101JEVTANA ..................... 65jock itch spray aerosol powder 1 % external ..... 53jolessa ........................ 163juleber ......................... 163JULUCA ........................ 86junel 1.5/30 ................. 163junel 1/20 .................... 163junel fe 1.5/30 ............. 163junel fe 1/20 ................ 164JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 5 MG ........................... 111JUXTAPID ORAL CAPSULE 30 MG, 40 MG, 60 MG ......................... 111KKADCYLA ..................... 65KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG .................... 86KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG .................... 86kalliga ......................... 164KALYDECO ORAL TABLET ...................... 191kao-tin capsule 240 mg oral .............................. 148kaopectate extra strength suspension 525 mg/15ml oral .............................. 148kaopectate suspension 262 mg/15ml oral ............... 148kariva .......................... 164KCL IN D5W LACTATED RINGERS ................... 133kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5- 0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/ l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-
%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30- 5-0.45 meq/l-%-%, 40-5- 0.45 meq/l-%-% .......... 133KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 20-5-0.225 MEQ/L-%- % ................................ 133KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 40-5-0.9 MEQ/L-%- % ................................ 133KCL-LACTATED RINGERS-D5W .......... 133KEDRAB INJECTION SOLUTION 300 UNIT/ 2ML ............................. 175kelnor 1/35 .................. 164kelnor 1/50 .................. 164KEPIVANCE ................. 65ketoconazole external cream ............................ 53ketoconazole external shampoo 2 % ................ 53ketoconazole oral ......... 53ketorolac tromethamine ophthalmic .................. 183ketotifen fumarate solution 0.025 % ophthalmic (otc) ............................ 183KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION ................. 175KHAPZORY .................. 65KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG ............. 47KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG ............... 47KIMONO MICRO THIN PLUS .......................... 185KIMONO SENSATION ............... 185KIMONO SENSATION PLUS .......................... 185KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION ............ 175
KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION INJECTION 0.5 ML ......................... 175kionex oral suspension ................. 133KISQALI (200 MG DOSE) .......................... 65KISQALI (400 MG DOSE) .......................... 66KISQALI (600 MG DOSE) .......................... 66KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) .......................... 66KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) .......................... 66KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) .......................... 66klor-con 10 .................. 133klor-con 10 .................. 133klor-con m10 ............... 133klor-con m10 ............... 133klor-con m15 ............... 133klor-con m15 ............... 133klor-con m20 ............... 133klor-con m20 ............... 133klor-con oral tablet extended release ........................ 133klor-con oral tablet extended release ........................ 134klor-con sprinkle ......... 134klor-con sprinkle oral capsule extended release 8 meq ............................. 134KORLYM .................... 101KPN PRENATAL TABLET 0.1 MG ORAL ............. 134kroger glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 101kurvelo ........................ 164KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE ................... 154KYPROLIS .................... 66Llabetalol hcl intravenous solution ....................... 111labetalol hcl oral ......... 111
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 221
lactated ringers intravenous ................. 134lactated ringers irrigation ...................... 134lactulose encephalopathy .......... 148lactulose oral solution ....................... 148lamisil at cream 1 % external ......................... 53lamivudine oral solution ......................... 86lamivudine oral solution ......................... 86lamivudine oral tablet 100 mg ................................. 86lamivudine oral tablet 100 mg ................................. 86lamivudine oral tablet 150 mg ................................. 86lamivudine oral tablet 150 mg ................................. 86lamivudine oral tablet 300 mg ................................. 86lamivudine oral tablet 300 mg ................................. 86lamivudine-zidovudine ... 86lamotrigine oral tablet .... 40lamotrigine oral tablet .... 94lamotrigine oral tablet chewable ...................... 40lamotrigine oral tablet chewable ...................... 94LANCETS ULTRA THIN ........................... 101LANOXIN ORAL TABLET 250 MCG .................... 111LANOXIN ORAL TABLET 62.5 MCG ................... 111lansoprazole capsule delayed release 15 mg oral (otc) ............................ 148lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg ............................... 148lansoprazole oral capsule delayed release 30 mg ............................... 148
LANTUS ..................... 101LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 101larin 1.5/30 .................. 164larin 1/20 ..................... 164larin fe 1.5/30 .............. 164larin fe 1/20 ................. 164larissia ........................ 164LARTRUVO .................. 66latanoprost ophthalmic .................. 183LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 60 MG ............ 79LATUDA ORAL TABLET 20 MG ................................ 79LATUDA ORAL TABLET 40 MG ................................ 79LATUDA ORAL TABLET 80 MG ................................ 79laxative suppository 10 mg rectal ........................... 149leader glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 101leader quick dissolve glucose tablet chewable 4 gm oral ........................ 101LEDIPASVIR- SOFOSBUVIR .............. 86leena ........................... 164leflunomide oral .......... 175leflunomide oral .......... 175LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) .......................... 66LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) .......................... 66
LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) .......................... 66lessina ........................ 164LETAIRIS .................... 191letrozole oral ................. 66leucovorin calcium injection solution 100 mg/10ml .... 66leucovorin calcium injection solution reconstituted .... 67leucovorin calcium oral ................................ 67leucovorin calcium oral ................................ 67LEUKERAN .................. 67leuprolide acetate injection ...................... 171levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.31 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25 mg/3ml ................ 191levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.63 mg/3ml ........................ 191levalbuterol tartrate ..... 191LEVEMIR .................... 101LEVEMIR FLEXTOUCH .............. 101levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg .......................... 40levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 750 mg .......................... 40LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/100ML, 1500 MG/ 100ML ........................... 40LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/100ML ............. 40levetiracetam intravenous ................... 40levetiracetam oral ......... 40levo-t oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg .......... 170
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 222
levo-t oral tablet 25 mcg ............................. 170levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % ............. 183LEVOCARNITINE ORAL SOLUTION ................. 134LEVOCARNITINE ORAL TABLET ...................... 134levocetirizine dihydrochloride oral tablet ........................... 191levofloxacin in d5w ....... 32levofloxacin intravenous ................... 32levofloxacin oral tablet ... 32levoleucovorin calcium intravenous solution reconstituted 50 mg ...... 67levonest ...................... 164levonorg-eth estrad triphasic ...................... 164levonorgest-eth estrad 91- day oral tablet 0.15-0.03 mg ............................... 164levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg ......... 164levora 0.15/30 (28) ..... 165levorphanol tartrate oral tablet 2 mg .................... 16levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg ........................ 170levothyroxine sodium oral tablet 25 mcg .............. 170levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg ........................ 170levoxyl oral tablet 25 mcg ............................. 170LEXIVA ORAL SUSPENSION .............. 87LIBTAYO ...................... 67
lice killing maximum strength shampoo 0.33-4 % external ....................... 122lidocaine external ointment ........................ 19lidocaine external patch 5 % .................................. 19 lidocaine hcl (cardiac) pf intravenous solution prefilled syringe 100 mg/ 5ml .............................. 111lidocaine hcl (pf) injection solution 2 % .................. 19lidocaine hcl external solution ......................... 19lidocaine hcl mouth/ throat ............................ 19lidocaine hcl urethral/ mucosal ........................ 20lidocaine pak ................. 20lidocaine viscous hcl ..... 20lidocaine-prilocaine external cream ............................ 20lillow ............................ 165lindane external shampoo ....................... 75linezolid in sodium chloride ......................... 32linezolid intravenous solution 600 mg/ 300ml ............................ 32linezolid oral suspension reconstituted ................. 32linezolid oral tablet ........ 32LINZESS ..................... 149liothyronine sodium oral .............................. 170liquitears solution 1.4 % ophthalmic .................. 183lisinopril oral ................ 111lisinopril- hydrochlorothiazide .... 111LITHIUM ....................... 94lithium carbonate er ...... 95lithium carbonate oral .... 95longs glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 101
LONSURF .................... 67loperamide hcl oral capsule ....................... 149lopinavir-ritonavir .......... 87loratadine tablet 10 mg oral .............................. 192lorazepam intensol ..... 117lorazepam oral concentrate ................... 40lorazepam oral concentrate ................... 93lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg ....................... 40lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg ....................... 93lorazepam oral tablet 2 mg ................................. 40lorazepam oral tablet 2 mg ................................. 93LORBRENA ORAL TABLET 100 MG ......................... 67LORBRENA ORAL TABLET 25 MG ........................... 67lorcet ............................. 16lorcet hd ........................ 16lorcet plus oral tablet 7.5- 325 mg .......................... 16losartan potassium ..... 111losartan potassium- hctz ............................. 111LOTRIMIN AF CREAM 1 % EXTERNAL ................... 53lovastatin .................... 111low-ogestrel ................ 165loxapine succinate oral ................................ 79lubricant eye drops pf solution 0.5 % ophthalmic .................. 183LUBRICANT EYE DROPS SOLUTION 0.4-0.3 % OPHTHALMIC ............ 183lubricant eye drops solution 0.5 % ophthalmic ........ 183lubricating plus eye drops solution 0.5 % ophthalmic .................. 183
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 223
ludent oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg ................. 134LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % ..... 183LUMIZYME ................. 154LUMOXITI ..................... 67LUPRON DEPOT (1- MONTH) ..................... 171LUPRON DEPOT-PED (1- MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG .............................. 171lutera ........................... 165LYNPARZA ORAL TABLET ........................ 67LYSODREN ................ 170lyza ............................. 165Mm-clear wc solution 100-6.3 mg/5ml oral ................. 192M-M-R II ...................... 175mafenide acetate external ....................... 122mag-al plus liquid 200-200- 20 mg/5ml oral ............ 149mag-al plus xs liquid 400- 400-40 mg/5ml oral .... 149magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral ..... 149magnesium oxide (antacid) capsule 500 mg oral .... 134magnesium sulfate injection solution 50 % .............. 134magnesium sulfate injection solution 50 % (10ml syringe) ....................... 134MAGNESIUM SULFATE INTRAVENOUS SOLUTION 2 GM/50ML, 20 GM/500ML, 4 GM/100ML, 4 GM/50ML, 40 GM/1000ML ........... 134maprotiline hcl oral tablet 25 mg ................................. 47maprotiline hcl oral tablet 50 mg ................................. 47maprotiline hcl oral tablet 75 mg ................................. 47
MARATHON MEDICAL PENTIPS 29G X 12MM .......................... 101marlissa ...................... 165marlissa ...................... 165marlissa ...................... 165MARPLAN .................... 47MARQIBO ..................... 67MATULANE .................. 67meclizine hcl oral tablet ............................. 51meclizine hcl tablet chewable 25 mg oral (otc) .............................. 51meclofenamate sodium oral ................................ 16meclofenamate sodium oral ................................ 25medroxyprogesterone acetate intramuscular .............. 165medroxyprogesterone acetate oral ................. 165mefloquine hcl .............. 75megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml, 400 mg/10ml ...................... 165megestrol acetate oral tablet ........................... 165meijer c tablet 500 mg oral .............................. 134meijer glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 101MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG .......................... 67MEKINIST ORAL TABLET 2 MG ............................. 67MEKTOVI ..................... 67meloxicam oral tablet .... 16meloxicam oral tablet .... 25melphalan hcl ............... 67memantine hcl er .......... 43memantine hcl oral solution 2 mg/ml ......................... 44memantine hcl oral tablet 10 mg ................................. 44
memantine hcl oral tablet 5 mg ................................. 44MENACTRA ............... 175MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG .............................. 165MENVEO .................... 175MEPHYTON TABLET 5 MG ORAL .......................... 134mercaptopurine oral .... 175meropenem .................. 32mesalamine oral tablet delayed release 1.2 gm ............................... 179mesalamine rectal enema ......................... 179mesalamine rectal suppository ................. 179mesalamine- cleanser ...................... 149mesna ........................... 68MESNEX ORAL ............ 68MESTINON ORAL SYRUP ......................... 56metaproterenol sulfate oral syrup ........................... 192metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour 500 mg ........................ 101metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour 750 mg ........................ 101metformin hcl oral tablet 1000 mg ...................... 101metformin hcl oral tablet 500 mg ............................... 101metformin hcl oral tablet 850 mg ............................... 102METHADONE HCL INJECTION ................... 16methadone hcl intensol ......................... 16methadone hcl oral concentrate ................... 16methadone hcl oral solution ......................... 16methadone hcl oral tablet ............................. 17
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 224
methazolamide oral .... 111methazolamide oral .... 183methenamine hippurate ....................... 32methimazole oral ........ 171methocarbamol oral .... 194methotrexate oral ....... 175methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml, 250 mg/10ml ................. 68methotrexate sodium (pf) injection solution 50 mg/ 2ml .............................. 175methotrexate sodium injection solution 250 mg/ 10ml .............................. 68methotrexate sodium injection solution 50 mg/ 2ml .............................. 175methotrexate sodium injection solution reconstituted ................. 68methoxsalen rapid ...... 122methyclothiazide oral ... 111methylphenidate hcl oral tablet ........................... 117methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ ml .................................. 25METHYLPREDNISOLONE ACETATE INJECTION SUSPENSION 80 MG/ ML ................................. 25methylprednisolone oral .............................. 158methylprednisolone oral .............................. 179methylprednisolone oral tablet ............................. 25methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1000 mg, 125 mg, 40 mg ..................... 25metoclopramide hcl injection ...................... 149metoclopramide hcl oral solution 10 mg/10ml, 5 mg/ 5ml .............................. 149
metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml ......... 51metoclopramide hcl oral tablet ............................. 51metoclopramide hcl oral tablet ........................... 149metolazone ................. 111metoprolol succinate er ................................ 111metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/ 5ml .............................. 111metoprolol tartrate intravenous solution cartridge ...................... 111metoprolol tartrate oral .............................. 112metoprolol- hydrochlorothiazide .... 112metronidazole external cream ............................ 32metronidazole external gel 0.75 % .......................... 32metronidazole external lotion ............................. 32metronidazole in nacl intravenous solution 5-0.79 mg/ml-%, 500-0.79 mg/ 100ml-% ....................... 32METRONIDAZOLE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 500-0.74 MG/ 100ML-% ...................... 32METRONIDAZOLE INTRAVENOUS ............ 32metronidazole oral ........ 32metronidazole vaginal ... 32mexiletine hcl oral ....... 112mi-acid gas relief tablet chewable 80 mg oral ... 149mi-acid maximum strength suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 134mi-acid suspension 200- 200-20 mg/5ml oral .... 134MIACALCIN INJECTION ................. 180
miconazole 3 combo pack kit 200 & 2 mg-% (9gm) vaginal ........................ 122miconazole 3 vaginal suppository ................... 53miconazole 7 cream 2 % vaginal ........................ 122miconazole 7 suppository 100 mg vaginal ........... 122miconazole nitrate cream 2 % external ................... 122miconazole nitrate cream 2 % vaginal .................... 122microgestin 1.5/30 ...... 165microgestin 1/20 ......... 165microgestin fe 1.5/30 ... 165microgestin fe 1/20 ..... 165midodrine hcl .............. 112miglustat ..................... 154mili .............................. 166milk of magnesia concentrate suspension 2400 mg/10ml oral ...... 134milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml oral .............................. 149milk of magnesia suspension 400 mg/5ml oral .............................. 134milk of magnesia suspension 7.75 % oral .............................. 134mineral oil enema rectal ........................... 149mineral oil oil oral ....... 149minitran ....................... 112minocycline hcl oral ...... 33minocycline hcl oral .... 118minoxidil oral ............... 112mintox maximum strength suspension 400-400-40 mg/ 5ml oral ....................... 135mintox suspension 200-200- 20 mg/5ml oral ............ 149mirtazapine oral tablet 15 mg ................................. 47mirtazapine oral tablet 30 mg ................................. 47
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 225
mirtazapine oral tablet 45 mg ................................. 47mirtazapine oral tablet 7.5 mg ................................. 47mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg ......... 47mirtazapine oral tablet dispersible 30 mg ......... 47mirtazapine oral tablet dispersible 45 mg ......... 47misoprostol oral .......... 149misoprostol oral tablet 200 mcg ............................. 160mitomycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 5 mg ....................... 68mitomycin intravenous solution reconstituted 40 mg ................................. 68mitoxantrone hcl ........... 68modafinil oral tablet 100 mg ............................... 195modafinil oral tablet 200 mg ............................... 195molindone hcl ............... 79mometasone furoate external ....................... 158mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg .............. 33mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg ............ 118mondoxyne nl oral capsule 100 mg, 75 mg ............ 122mono-linyah ................ 166mononessa ................. 166montelukast sodium oral .............................. 192MONUROL ................... 33morgidox oral ................ 33morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml ................... 17morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml ... 17morphine sulfate (pf) injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml ......................... 17
MORPHINE SULFATE (PF) INJECTION SOLUTION 10 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ ML ................................. 17MORPHINE SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ ML, 8 MG/ML ................ 17morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 200 mg ................... 17morphine sulfate er oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg ......... 17morphine sulfate injection solution 10 mg/ml, 8 mg/ ml .................................. 17morphine sulfate intravenous solution 1 mg/ ml .................................. 17MORPHINE SULFATE INTRAVENOUS SOLUTION 150 MG/30ML ............... 17morphine sulfate intravenous solution 25 mg/ ml .................................. 17morphine sulfate intravenous solution 50 mg/ ml .................................. 17morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml ....... 17morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml ....... 17morphine sulfate oral tablet ............................. 17morphine sulfate oral tablet ............................. 17motion-time tablet chewable 25 mg oral ..................... 51MOVANTIK ................. 149MOVIPREP ................. 149moxifloxacin hcl ophthalmic .................... 33moxifloxacin hcl oral ..... 33MOZOBIL ................... 135MULTAQ ..................... 112mupirocin calcium ......... 33mupirocin external ........ 33
mutamycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 5 mg ....................... 68mutamycin intravenous solution reconstituted 40 mg ................................. 68mycophenolate mofetil hcl ............................... 175mycophenolate mofetil oral capsule ....................... 175mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted ............... 176mycophenolate mofetil oral tablet ........................... 176mycophenolate sodium ........................ 176myferon 150 capsule 150 mg oral ........................ 135MYLOTARG INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 4.5 MG ................................ 68myorisan ..................... 122MYRBETRIQ .............. 155Nnabumetone oral .......... 18nabumetone oral .......... 25nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg .............. 112nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg ..... 112nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm .............................. 33NAFCILLIN SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM ................................ 33nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm ................................. 33nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 2 gm ................................. 33NAGLAZYME ............. 154nalbuphine hcl injection solution 10 mg/ml ......... 18
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 226
nalbuphine hcl injection solution 20 mg/ml ......... 18naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml, 4 mg/ 10ml .............................. 21naloxone hcl injection solution cartridge .......... 21naloxone hcl injection solution prefilled syringe .......................... 21naltrexone hcl oral ........ 21naltrexone hcl oral ........ 21NAMZARIC ................... 44naproxen dr .................. 18naproxen dr .................. 25naproxen oral tablet ...... 18naproxen oral tablet ...... 25naproxen sodium capsule 220 mg oral ................... 25naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg ............ 18naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg ............ 25naproxen sodium tablet 220 mg oral .......................... 25NARCAN ...................... 21nasal decongestant tablet 30 mg oral ................... 192nasal mist aerosol solution 0.9 % inhalation .......... 185NATACYN .................... 54nateglinide oral tablet 120 mg ............................... 102nateglinide oral tablet 60 mg ............................... 102NATPARA ................... 180natural c/rose hips tablet 1000 mg oral ............... 135natural vitamin d-3 tablet 5000 unit oral .............. 135NEBUPENT .................. 75necon 0.5/35 (28) ....... 166nefazodone hcl oral tablet 100 mg .......................... 48nefazodone hcl oral tablet 150 mg .......................... 48nefazodone hcl oral tablet 200 mg .......................... 48
nefazodone hcl oral tablet 250 mg .......................... 48nefazodone hcl oral tablet 50 mg ............................ 48neo-polycin ................. 183neo-polycin hc ............ 183neomycin sulfate oral .... 33neomycin-bacitracin zn- polymyx ophthalmic ointment 5-400- 10000 .......................... 184neomycin-polymyxin b gu ................................ 155neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic ointment ...................... 184neomycin-polymyxin- dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000- 0.1 ............................... 184neomycin-polymyxin- gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000- .025 ............................. 184neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5- 10000-1 ...................... 184neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 % ................ 186neomycin-polymyxin-hc otic suspension ................. 186NERLYNX ..................... 68NEULASTA ONPRO ... 135NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE ................... 105NEUPRO ...................... 76nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg .......................... 87nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 400 mg .......................... 87nevirapine oral suspension ................... 87nevirapine oral tablet .... 87NEXAVAR .................... 68
niacin (antihyperlipidemic) .... 112niacin er (antihyperlipidemic) .... 112niacin er capsule extended release 250 mg oral .... 135niacin er capsule extended release 500 mg oral .... 135niacin er tablet extended release 250 mg oral .... 135niacin er tablet extended release 750 mg oral .... 135niacin tablet 100 mg oral .............................. 135niacin tablet 250 mg oral .............................. 135niacin tablet 50 mg oral .............................. 135niacin tablet 500 mg oral .............................. 135niacor .......................... 112nicardipine hcl oral ..... 112nicorelief gum 2 mg mouth/ throat ............................ 21NICORETTE LOZENGE 2 MG MOUTH/THROAT ... 21NICORETTE LOZENGE 4 MG MOUTH/THROAT ... 21NICORETTE MINI LOZENGE 2 MG MOUTH/ THROAT ....................... 22NICORETTE MINI LOZENGE 4 MG MOUTH/ THROAT ....................... 22nicotine kit 21-14-7 mg/24hr transdermal ................... 22nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr transdermal (otc) .............................. 22nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr transdermal (otc) .............................. 22nicotine patch 24 hour 7 mg/ 24hr transdermal (otc) ... 22nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat ........... 22nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat ........... 22
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 227
nicotine polacrilex lozenge 2 mg mouth/throat ........ 22nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/throat ........ 22NICOTROL NS ............. 22nifedical xl oral tablet extended release 24 hour 60 mg .......................... 112nifedipine er ................ 112nifedipine er osmotic release ........................ 112nilutamide ..................... 68nimodipine oral ........... 112NINLARO ...................... 68NIPENT ........................ 68NITRO-BID ................. 112nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg ................................. 33nitrofurantoin monohyd macro ............................ 33NITROGLYCERIN INTRAVENOUS .......... 112nitroglycerin sublingual ................... 112nitroglycerin transdermal patch 24 hour .............. 113nora-be ....................... 166NORDITROPIN FLEXPRO ................... 159norethin ace-eth estrad-fe oral tablet 1-20 mg- mcg ............................. 166norethindrone acet-ethinyl est oral tablet .............. 166norethindrone acetate oral .............................. 166norethindrone oral ...... 166norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0.18/ 0.215/0.25 mg-35 mcg ............................. 166norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.25-35 mg- mcg ............................. 166norlyda ........................ 166norlyroc ....................... 166
NORMOSOL-M IN D5W ............................ 135NORMOSOL-R ........... 135NORMOSOL-R PH 7.4 ............................... 135NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG ..... 113NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG ..... 113NORTHERA ORAL CAPSULE 300 MG ..... 113nortrel 0.5/35 (28) ....... 166nortrel 1/35 (21) .......... 166nortrel 1/35 (28) .......... 166nortrel 7/7/7 ................ 166nortriptyline hcl oral ...... 48NORVIR ORAL PACKET ....................... 87NORVIR ORAL SOLUTION ................... 87NOXAFIL ORAL SUSPENSION .............. 54NUBEQA ...................... 68NUEDEXTA ................ 117NULOJIX .................... 176NUPLAZID ORAL CAPSULE ..................... 79NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG ........................... 79nutrilipid ...................... 135NUVARING ................. 167nyamyc ......................... 54nystatin external ........... 54nystatin mouth/throat .... 54nystatin oral tablet ........ 54nystatin-triamcinolone external cream ............ 122nystop ........................... 54Oocella .......................... 167OCTAGAM INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/20ML, 2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 25 GM/500ML, 5 GM/ 100ML ......................... 176octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 1000
mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml ........................ 171octreotide acetate injection solution 500 mcg/ml .... 171ODEFSEY .................... 87ODOMZO ..................... 69OFEV ............................ 69OFEV .......................... 192OFEV .......................... 192ofloxacin ophthalmic ..... 33ofloxacin oral tablet 300 mg ............................... 186ofloxacin oral tablet 400 mg ................................. 33ofloxacin otic ................. 34ogestrel ....................... 167okebo oral capsule 75 mg ................................. 34olanzapine intramuscular ................ 79olanzapine intramuscular ................ 95olanzapine oral tablet 10 mg ................................. 79olanzapine oral tablet 10 mg ................................. 95olanzapine oral tablet 15 mg ................................. 79olanzapine oral tablet 15 mg ................................. 95olanzapine oral tablet 2.5 mg ................................. 79olanzapine oral tablet 2.5 mg ................................. 95olanzapine oral tablet 20 mg ................................. 80olanzapine oral tablet 20 mg ................................. 95olanzapine oral tablet 5 mg ................................. 80olanzapine oral tablet 5 mg ................................. 95olanzapine oral tablet 7.5 mg ................................. 80olanzapine oral tablet 7.5 mg ................................. 95olanzapine oral tablet dispersible 10 mg ......... 80
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 228
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg ......... 95olanzapine oral tablet dispersible 15 mg ......... 80olanzapine oral tablet dispersible 15 mg ......... 95olanzapine oral tablet dispersible 20 mg ......... 80olanzapine oral tablet dispersible 20 mg ......... 95olanzapine oral tablet dispersible 5 mg ........... 80olanzapine oral tablet dispersible 5 mg ........... 95olmesartan-amlodipine- hctz ............................. 113olopatadine hcl ophthalmic .................. 184omega-3 capsule 1000 mg oral .............................. 135omega-3-acid ethyl esters .......................... 113omeprazole oral capsule delayed release .......... 149omeprazole tablet delayed release 20 mg oral ...... 149OMNITROPE .............. 159ondansetron .................. 51ondansetron hcl injection ........................ 51ondansetron hcl oral tablet 24 mg ............................ 51ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg .................... 51ONETOUCH DELICA LANCETS 33G ........... 102ONETOUCH DELICA LANCETS FINE .......... 102ONETOUCH ULTRA BLUE STRIP IN VITRO ........ 102ONETOUCH VERIO STRIP IN VITRO .................... 102opcicon one-step tablet 1.5 mg oral ........................ 167OPDIVO ........................ 69oralone ........................ 118ORFADIN ................... 154
ORKAMBI ORAL TABLET ...................... 192orsythia ....................... 167oseltamivir phosphate oral ................................ 87oxacillin sodium ............ 34oxaliplatin intravenous solution ......................... 69oxaliplatin intravenous solution reconstituted .... 69oxandrolone oral tablet 10 mg ............................... 167oxandrolone oral tablet 2.5 mg ............................... 167oxaprozin ...................... 18oxaprozin ...................... 25oxcarbazepine .............. 40oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour 10 mg, 15 mg ..... 155oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour 5 mg ................... 155oxybutynin chloride oral syrup ........................... 155oxybutynin chloride oral tablet ........................... 155oxycodone hcl oral capsule ......................... 18oxycodone hcl oral concentrate 10 mg/ 0.5ml ............................. 18oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/ 5ml ................................ 18oxycodone hcl oral tablet ............................. 18oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5- 325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg ................................. 18oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg .... 18oysco 500 tablet 500 mg oral .............................. 135oysco 500+d tablet 500-200 mg-unit oral ................. 135
oyster shell calcium + d tablet 500-200 mg-unit oral .............................. 135oyster shell calcium + d3 tablet 500-400 mg-unit oral .............................. 135oyster shell calcium 250+d tablet 250-125 mg-unit oral .............................. 136oyster shell calcium 500 + d tablet 500-125 mg-unit oral .............................. 136oyster shell calcium 500+d tablet chewable 500-400 mg-unit oral ................. 136oyster shell calcium plus d tablet 500-200 mg-unit oral .............................. 136oyster shell calcium tablet 500 mg oral ................. 136oyster shell calcium/d tablet 250-125 mg-unit oral ... 136oyster shell calcium/d tablet 500-200 mg-unit oral ... 136oyster shell calcium/d3 tablet 500-400 mg-unit oral .............................. 136oyster shell calcium/vitamin d tablet 250-125 mg-unit oral .............................. 136oyster shell calcium/vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral .............................. 136oystercal-d tablet 500-400 mg-unit oral ................. 136OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) ................. 102OZEMPIC (1 MG/ DOSE) ........................ 102Ppacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg ... 113paclitaxel intravenous concentrate 100 mg/16.7ml, 150 mg/25ml, 30 mg/ 5ml ................................ 69
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 229
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg ........................... 80paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 3 mg ................................. 80paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg ................................. 80paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 9 mg ................................. 80pamidronate disodium intravenous solution 30 mg/ 10ml, 90 mg/10ml ....... 180PAMIDRONATE DISODIUM INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML ..................... 180pamidronate disodium intravenous solution reconstituted ............... 180PANRETIN ................... 69pantoprazole sodium intravenous ................. 149pantoprazole sodium oral .............................. 149paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg ................. 180paricalcitol oral capsule 4 mcg ............................. 180paroex ......................... 119paromomycin sulfate oral ................................ 34paroxetine hcl oral tablet 10 mg ................................. 48paroxetine hcl oral tablet 10 mg ................................. 93paroxetine hcl oral tablet 20 mg ................................. 48paroxetine hcl oral tablet 20 mg ................................. 93paroxetine hcl oral tablet 30 mg ................................. 48paroxetine hcl oral tablet 30 mg ................................. 93paroxetine hcl oral tablet 40 mg ................................. 48
paroxetine hcl oral tablet 40 mg ................................. 93PASER ......................... 57PAXIL ORAL SUSPENSION .............. 48PAXIL ORAL SUSPENSION .............. 93PAZEO ....................... 184PC UNIFINE PENTIPS 29G X 12MM ...................... 102PEAK AIR PEAK FLOW METER DEVICE ......... 192PEDIARIX ................... 176PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION ............ 176peg 3350 packet oral ... 150peg 3350 powder oral .............................. 150peg 3350-kcl-na bicarb- nacl ............................. 150peg 3350/ electrolytes ................. 150peg-3350/ electrolytes ................. 150PEGANONE ................. 40PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/ 0.5ML ............................ 87PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION ................... 87PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5ML .................. 87PENICILLIN G POT IN DEXTROSE .................. 34penicillin g potassium .... 34PENICILLIN G PROCAINE ................... 34penicillin g sodium ........ 34penicillin v potassium .... 34PENTACEL ................. 176PENTAM ....................... 75pentamidine isethionate .................... 75
PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 250 MG .............................. 179PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 500 MG .............................. 179pentoxifylline er .......... 113peptic relief tablet chewable 262 mg oral ................. 150pepto-bismol tablet chewable 262 mg oral .............................. 150pepto-bismol to-go tablet chewable 262 mg oral .............................. 150periogard .................... 119PERJETA ..................... 69permethrin external cream ............................ 75perphenazine oral ......... 51perphenazine oral ......... 80pfizerpen ....................... 34pharbedryl capsule 25 mg oral .............................. 192pharbedryl capsule 50 mg oral .............................. 192PHAZYME ULTRA STRENGTH CAPSULE 180 MG ORAL ................... 150phenelzine sulfate oral .. 48phenobarbital oral elixir .............................. 40phenobarbital oral tablet 100 mg .......................... 40phenobarbital oral tablet 15 mg ................................. 41phenobarbital oral tablet 16.2 mg ......................... 41phenobarbital oral tablet 30 mg ................................. 41phenobarbital oral tablet 32.4 mg ......................... 41phenobarbital oral tablet 60 mg ................................. 41phenobarbital oral tablet 64.8 mg ......................... 41phenobarbital oral tablet 97.2 mg ......................... 41
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 230
phentermine hcl capsule 15 mg oral ........................ 117phentermine hcl capsule 30 mg oral ........................ 117phentermine hcl capsule 37.5 mg oral ................ 117phentermine hcl tablet 37.5 mg oral ........................ 117PHENYTEK .................. 41phenytoin oral suspension 125 mg/5ml ................... 41phenytoin oral tablet chewable ...................... 41phenytoin sodium extended ....................... 41phenytoin sodium injection ........................ 41philith .......................... 167PHOSLYRA ................ 155PHOSPHOLINE IODIDE ....................... 184PICATO ...................... 122PIFELTRO .................... 87pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 % ................................ 184pilocarpine hcl oral ..... 119pimecrolimus .............. 122pimecrolimus .............. 176pimozide ....................... 80pimtrea ........................ 167pindolol ....................... 113pioglitazone hcl oral tablet 15 mg .......................... 102pioglitazone hcl oral tablet 30 mg .......................... 102pioglitazone hcl oral tablet 45 mg .......................... 102piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm, 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm ................................. 34PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) .......................... 69PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) .......................... 69
PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) .......................... 69pirmella 1/35 ............... 167pirmella 7/7/7 .............. 167piroxicam oral ............... 18piroxicam oral ............... 25PLAN B ONE-STEP TABLET 1.5 MG ORAL (OTC) .......................... 167PLASMA-LYTE 148 .... 136pnv-dha ....................... 136podofilox external ....... 123POLIVY ......................... 69poly-iron 150 capsule 150 mg oral ........................ 136polycin ........................ 184polyethylene glycol 3350 oral packet .................. 150polyethylene glycol 3350 oral powder ................. 150polyethylene glycol 3350 packet oral (otc) .......... 150polyethylene glycol 3350 powder oral (otc) ........ 150polymyxin b- trimethoprim ................ 184POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG ........... 69POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG ........... 69POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG ................................ 69portia-28 ..................... 167PORTRAZZA ................ 69potassium chloride crys er ................................ 136potassium chloride er ................................ 136potassium chloride in dextrose intravenous solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% ...................... 136potassium chloride in nacl intravenous solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l- % ................................ 136
potassium chloride intravenous solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40 meq/ 100ml .......................... 136potassium chloride intravenous solution 10 meq/50ml, 20 meq/ 50ml ............................ 137potassium chloride oral solution 20 meq/15ml (10%), 40 meq/15ml (20%) .......................... 137potassium citrate er .... 155POTELIGEO ................. 69PRADAXA .................. 106PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 113pramipexole dihydrochloride ............. 76prasugrel hcl ............... 106pravastatin sodium ..... 113praziquantel oral ........... 75prazosin hcl oral ......... 113prazosin hcl oral ......... 155prednisolone acetate ophthalmic .................... 25prednisolone acetate ophthalmic .................. 179prednisolone acetate ophthalmic .................. 184prednisolone oral solution ......................... 25prednisolone oral solution ....................... 158prednisolone oral solution ....................... 179PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC .............. 26PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC ............ 184prednisolone sodium phosphate oral solution 15
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 231
mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/ 5ml ................................ 26prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml ......... 158prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml ......... 179PREDNISONE INTENSOL .................... 26PREDNISONE INTENSOL .................. 159PREDNISONE INTENSOL .................. 179prednisone oral ............. 26prednisone oral ........... 159prednisone oral solution ....................... 179prednisone oral tablet ........................... 179preferred plus glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 102PREFERRED PLUS INSULIN SYRINGE 28G X 1/2" 0.5 ML ................. 102pregabalin oral capsule 100 mg ................................. 41pregabalin oral capsule 150 mg ................................. 41pregabalin oral capsule 200 mg ................................. 41pregabalin oral capsule 225 mg, 300 mg ................... 41pregabalin oral capsule 25 mg ................................. 41pregabalin oral capsule 50 mg ................................. 42pregabalin oral capsule 75 mg ................................. 42pregabalin oral solution ......................... 42PREMARIN ORAL ...... 167PREMARIN VAGINAL .................... 167PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 % ........................... 137
PREMIUM CONDOMS LUBRICATED ............. 185PREMPRO ................. 167prenatal low iron tablet 27- 0.8 mg oral .................. 137prenatal one daily tablet 27- 0.8 mg oral .................. 137prenatal tablet 27-0.8 mg oral (otc) ..................... 137prenatal tablet 28-0.8 mg oral .............................. 137prenatal vitamin and mineral tablet 28-0.8 mg oral ... 137prenatal vitamins tablet 28- 0.8 mg oral .................. 137prevalite ...................... 113previfem ...................... 167PREZCOBIX ................. 87PREZISTA ORAL SUSPENSION .............. 87PREZISTA ORAL TABLET 150 MG ......................... 87PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG .......... 88PREZISTA ORAL TABLET 75 MG ........................... 88PRIFTIN ........................ 57primaquine phosphate oral ................................ 75primidone oral ............... 42PROAIR HFA .............. 192PROAIR RESPICLICK .............. 192probenecid oral ............. 55procainamide hcl injection ...................... 113prochlorperazine ........... 51prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2ml, 50 mg/10ml ................... 80prochlorperazine maleate oral ................................ 51prochlorperazine maleate oral ................................ 80PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/
ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ ML ............................... 106PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ ML, 40000 UNIT/ML .... 106procto-med hc ............. 179procto-pak ................... 159proctosol hc ................ 179proctozone-hc rectal .... 150proctozone-hc rectal .... 159PRODIGY TWIST TOP LANCETS 28G ........... 102progesterone micronized oral .............................. 167PROGLYCEM ............. 102PROGRAF INTRAVENOUS .......... 176PROGRAF ORAL PACKET ..................... 176PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION ................. 192PROLEUKIN ................. 70PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE ................... 181PROMACTA ORAL PACKET ..................... 106PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 75 MG ......................... 106PROMACTA ORAL TABLET 50 MG .......... 106promethazine hcl oral tablet ............................. 52promethazine hcl oral tablet ........................... 192promethazine-codeine solution 6.25-10 mg/5ml oral .............................. 192promethazine-codeine syrup 6.25-10 mg/5ml oral .... 192promethazine-dm syrup 6.25-15 mg/5ml oral .... 192promethazine-phenyleph- codeine syrup 6.25-5-10 mg/5ml oral ................. 192
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 232
propafenone hcl .......... 113propranolol hcl er ........ 113propranolol hcl intravenous ................. 113propranolol hcl oral ..... 113propylthiouracil oral .... 171PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED ..... 176protriptyline hcl ............. 48provil tablet 200 mg oral ................................ 26pseudoephedrine hcl tablet 30 mg oral (otc) .......... 192PULMOZYME ............. 192PULMOZYME ............. 192pureway-c tablet 500 mg oral .............................. 137PURIXAN ...................... 70px gas relief extra strength capsule 125 mg oral .... 150px gas relief ultra strength capsule 180 mg oral .... 150px glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ........... 102px stomach relief max st suspension 525 mg/15ml oral .............................. 150px stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 150px stomach relief tablet chewable 262 mg oral .............................. 150pyrazinamide oral ......... 57pyridostigmine bromide oral solution ......................... 56pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg .................. 56Qqc 3 day cream 4 % vaginal ........................ 123qc acid controller max st tablet 20 mg oral ......... 150qc acid controller tablet 10 mg oral ........................ 150
qc all day allergy tablet 10 mg oral ........................ 193qc antacid suspension 200- 200-20 mg/5ml oral .... 150qc antacid/anti-gas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 151qc aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral .... 18qc aspirin tablet 325 mg oral ................................ 18qc calamine lotion external ....................... 123qc enteric aspirin tablet delayed release 325 mg oral ................................ 18qc gentle laxative suppository 10 mg rectal ........................... 151qc heartburn antacid tablet chewable 160-105 mg oral .............................. 151qc ibuprofen ib tablet 200 mg oral .......................... 26qc ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 26qc loratadine allergy relief tablet 10 mg oral ......... 193qc magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 151qc miconazole 7 cream 2 % vaginal ........................ 123qc milk of magnesia suspension 400 mg/5ml oral .............................. 151qc mineral oil heavy oil oral .............................. 151qc naproxen sodium tablet 220 mg oral ................... 18qc tolnaftate cream 1 % external ......................... 54QUADRACEL ............. 176quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg ................. 48
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg ................. 80quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg ................. 95quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg ................. 48quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg ................. 80quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 200 mg ................. 95quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg ................. 48quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg ................. 80quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg ................. 95quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg ................. 48quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg ................. 80quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 400 mg ................. 95quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg ................... 49quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg ................... 80quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 50 mg ................... 95quetiapine fumarate oral tablet 100 mg ................ 49quetiapine fumarate oral tablet 100 mg ................ 80quetiapine fumarate oral tablet 100 mg ................ 95
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 233
quetiapine fumarate oral tablet 200 mg ................ 49quetiapine fumarate oral tablet 200 mg ................ 80quetiapine fumarate oral tablet 200 mg ................ 95quetiapine fumarate oral tablet 25 mg .................. 49quetiapine fumarate oral tablet 25 mg .................. 81quetiapine fumarate oral tablet 25 mg .................. 95quetiapine fumarate oral tablet 300 mg ................ 49quetiapine fumarate oral tablet 300 mg ................ 81quetiapine fumarate oral tablet 300 mg ................ 95quetiapine fumarate oral tablet 400 mg ................ 49quetiapine fumarate oral tablet 400 mg ................ 81quetiapine fumarate oral tablet 400 mg ................ 95quetiapine fumarate oral tablet 50 mg .................. 49quetiapine fumarate oral tablet 50 mg .................. 81quetiapine fumarate oral tablet 50 mg .................. 95quinapril hcl ................ 113quinapril- hydrochlorothiazide .... 113quinidine sulfate oral ... 113QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED 40 MCG/ACT ................... 193QVAR REDIHALER INHALATION AEROSOL BREATH ACTIVATED 80 MCG/ACT ................... 193Rra calcium 600 tablet 600 mg oral ........................ 137RA CALCIUM CIT-VIT D-3 PETITES TABLET 200-250 MG-UNIT ORAL ......... 137
ra folic acid tablet 400 mcg oral .............................. 137ra folic acid tablet 800 mcg oral .............................. 137ra gas relief capsule 125 mg oral .............................. 151ra gas relief extra strength tablet chewable 125 mg oral .............................. 151ra glucose tablet chewable 6-4 mg-gm oral ........... 102ra glycerin adult suppository 80.7 % rectal ............... 151ra hi cal tablet 500-200 mg- unit oral ....................... 137ra high potency iron tablet 27 mg oral ................... 137ra iron tablet 325 (65 fe) mg oral .............................. 137ra lice maximum strength shampoo 0.33-4 % external ....................... 123ra magnesium capsule 500 mg oral ........................ 137ra mineral oil oil oral .... 151ra niacin tablet 100 mg oral .............................. 137ra niacin tablet 500 mg oral .............................. 137ra oyster shell calcium/d tablet 500-200 mg-unit oral .............................. 137ra pink bismuth tablet 262 mg oral ........................ 151ra pink bismuth tablet chewable 262 mg oral .............................. 151ra stomach relief max st suspension 525 mg/15ml oral .............................. 151ra stomach relief suspension 262 mg/15ml oral .............................. 151ra vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 137ra vitamin c/rose hips tablet 1000 mg oral ............... 137
ra vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral ................. 137ra vitamin d-3 capsule 2000 unit oral ....................... 137ra vitamin d-3 capsule 5000 unit oral ....................... 137RABAVERT ................ 176raloxifene hcl .............. 168ramelteon .................... 195ramipril ........................ 114RANEXA ..................... 114ranitidine hcl injection ...................... 151ranitidine hcl oral syrup ........................... 151ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg ................. 151ranitidine hcl tablet 150 mg oral (otc) ..................... 151ranolazine er ............... 114rasagiline mesylate oral ................................ 76RAVICTI ..................... 154reclipsen ..................... 168RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML (1ML SYRINGE) .................. 176RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML ............. 176RECTIV ...................... 114REESES PINWORM MEDICINE SUSPENSION 144 (50 BASE) MG/ML ORAL .......................... 123RELENZA DISKHALER ................. 88RELI-ON INSULIN SYRINGE 29G 0.3 ML ............................... 102relion glucose gel 15 gm/ 38gm oral .................... 102relion glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 102
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 234
RELION PEN NEEDLES 29G X 12MM .............. 102RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/ 0.6ML .......................... 151RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE) ...... 151RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 MG/ 0.4ML .......................... 151remedy phytoplex antifungal powder 2 % external .... 123REMICADE ................. 152repaglinide oral tablet 0.5 mg ............................... 102repaglinide oral tablet 1 mg ............................... 102repaglinide oral tablet 2 mg ............................... 102REPATHA ................... 114REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ..................... 114REPATHA SURECLICK ............... 114RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG .......... 88RETROVIR INTRAVENOUS ............ 88REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG ......... 70REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 25 MG ................................ 70REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG ................................ 70REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG ........... 70REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG ................................ 81REXULTI ORAL TABLET 3 MG, 4 MG ..................... 81
REYATAZ ORAL PACKET ....................... 88ribasphere oral capsule ......................... 88ribasphere oral capsule ......................... 88ribasphere oral tablet 200 mg ................................. 88ribavirin oral capsule .... 88ribavirin oral capsule .... 88ribavirin oral tablet 200 mg ................................. 88ribavirin oral tablet 200 mg ................................. 88rid complete lice elimination kit combination ............ 123RIDAURA ................... 176rifabutin ......................... 57rifampin intravenous ..... 57rifampin oral .................. 57RIFATER ...................... 57riluzole ........................ 117rimantadine hcl ............. 88ringers ......................... 138ringers irrigation .......... 138risacal-d tablet 105-81-120 mg-mg-unit oral .......... 138RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG ................... 81RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG ................... 95RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG ................... 81RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG ................... 96
risperidone oral solution ......................... 81risperidone oral solution ......................... 96risperidone oral tablet 0.25 mg ................................. 81risperidone oral tablet 0.25 mg ................................. 96risperidone oral tablet 0.5 mg ................................. 81risperidone oral tablet 0.5 mg ................................. 96risperidone oral tablet 1 mg ................................. 81risperidone oral tablet 1 mg ................................. 96risperidone oral tablet 2 mg ................................. 81risperidone oral tablet 2 mg ................................. 96risperidone oral tablet 3 mg ................................. 81risperidone oral tablet 3 mg ................................. 96risperidone oral tablet 4 mg ................................. 81risperidone oral tablet 4 mg ................................. 96risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg ...... 81risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg ...... 96risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg ........ 81risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg ........ 96risperidone oral tablet dispersible 1 mg ........... 81risperidone oral tablet dispersible 1 mg ........... 96risperidone oral tablet dispersible 2 mg ........... 81risperidone oral tablet dispersible 2 mg ........... 96risperidone oral tablet dispersible 3 mg ........... 81risperidone oral tablet dispersible 3 mg ........... 96
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 235
risperidone oral tablet dispersible 4 mg ........... 81risperidone oral tablet dispersible 4 mg ........... 96ritonavir ......................... 88RITUXAN HYCELA ...... 70RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION ................... 70rivastigmine .................. 44rivastigmine tartrate ...... 44rizatriptan benzoate ...... 56romidepsin .................... 70ropinirole hcl ................. 76rosadan external cream .......................... 123rosadan external gel .... 123rosuvastatin calcium .... 114ROTARIX .................... 177ROTATEQ ORAL SOLUTION ................. 177roweepra ....................... 42roweepra xr oral tablet extended release 24 hour 500 mg .......................... 42roweepra xr oral tablet extended release 24 hour 750 mg .......................... 42ROZEREM .................. 195RUBRACA ORAL TABLET 200 MG ......................... 70RUBRACA ORAL TABLET 250 MG, 300 MG .......... 70RYDAPT ....................... 70rydex liquid 10-1.33-6.33 mg/5ml oral ................. 193SSABRIL ORAL PACKET ....................... 42SANTYL ...................... 123SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG ................................ 81SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG ................................ 96SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG ................................ 81
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG ................................ 96SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 5 MG ................................ 81SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 5 MG ................................ 96SAVELLA ORAL TABLET 100 MG ....................... 117SAVELLA ORAL TABLET 12.5 MG ...................... 117SAVELLA ORAL TABLET 25 MG ......................... 117SAVELLA ORAL TABLET 50 MG ......................... 117SAVELLA TITRATION PACK .......................... 118sb antacid anti-gas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 152sb aspirin tablet 325 mg oral ................................ 18sb ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 19sb lice killing max st shampoo 0.33-4 % external ....................... 123sb naproxen sodium tablet 220 mg oral ................... 26sb omeprazole tablet delayed release 20 mg oral .............................. 152sb vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 138scalpicin maximum strength solution 1 % external ... 123scopolamine ................. 52scopolamine ............... 152selegiline hcl oral .......... 76selenium sulfide external lotion ........................... 123SELZENTRY ORAL SOLUTION ................... 88SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG ................................ 88
SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG ............ 89SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG ............ 89SEREVENT DISKUS ... 193sertraline hcl oral concentrate ................... 49sertraline hcl oral concentrate ................... 93sertraline hcl oral tablet 100 mg ................................. 49sertraline hcl oral tablet 100 mg ................................. 93sertraline hcl oral tablet 25 mg ................................. 49sertraline hcl oral tablet 25 mg ................................. 93sertraline hcl oral tablet 50 mg ................................. 49sertraline hcl oral tablet 50 mg ................................. 93setlakin ....................... 168sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm ............. 155sevelamer carbonate oral packet 2.4 gm ............. 155sevelamer carbonate oral tablet ........................... 155sharobel ...................... 168SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MCG/0.5ML ................ 177SIGNIFOR .................. 171silace liquid 150 mg/15ml oral .............................. 152silace syrup 60 mg/15ml oral .............................. 152siladryl allergy liquid 12.5 mg/5ml oral ................. 193sildenafil citrate oral tablet 20 mg .......................... 193silver sulfadiazine external ......................... 34SIMBRINZA ................ 184simethicone capsule 125 mg oral ........................ 152
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 236
simethicone capsule 180 mg oral ........................ 152simethicone tablet chewable 125 mg oral ................. 152simethicone tablet chewable 80 mg oral ................... 152SIMULECT ................. 177simvastatin oral ........... 114sirolimus oral solution ....................... 177sirolimus oral tablet .... 177SIRTURO ..................... 57slow iron tablet extended release 160 (50 fe) mg oral .............................. 138slow release iron tablet extended release 160 (50 fe) mg oral .................. 138sm 3-day vaginal cream 2 % vaginal .................... 123sm acid reducer max st tablet 20 mg oral ......... 152sm acid reducer tablet 10 mg oral ........................ 152sm acid reducer tablet 75 mg oral ........................ 152sm all day allergy tablet 10 mg oral ........................ 193sm allergy relief capsule 25 mg oral ........................ 193sm allergy relief liquid 12.5 mg/5ml oral ................. 193sm antacid advanced max st suspension 400-400-40 mg/5ml oral ................. 152sm antacid anti-gas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 152sm antacid/antigas suspension 200-200-20 mg/ 5ml oral ....................... 138sm antifungal clotrimazole cream 1 % external ...... 54sm antifungal miconazole cream 2 % external ...... 54sm antifungal tolnaftate cream 1 % external ...... 54
sm aspirin adult low strength tablet chewable 81 mg oral .......................... 19sm aspirin adult low strength tablet delayed release 81 mg oral ........ 19sm aspirin ec low strength tablet delayed release 81 mg oral .......................... 19sm aspirin ec tablet delayed release 325 mg oral ...... 19sm aspirin low dose tablet chewable 81 mg oral .... 19sm aspirin tablet 325 mg oral ................................ 19sm athletes foot cream 1 % external ......................... 54sm calcium 600/vitamin d tablet 600-400 mg-unit oral .............................. 138sm calcium antacid ex st tablet chewable 750 mg oral .............................. 152SM CALCIUM CITRATE W/ VIT D3 TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL ......... 138SM CALCIUM CITRATE+/ VIT D3 TABLET 315-250 MG-UNIT ORAL ......... 138sm calcium-vitamin d tablet 500-200 mg-unit oral ... 138sm chewable c tablet chewable 500 mg oral .............................. 138sm childrens aspirin tablet chewable 81 mg oral .... 19sm clearlax powder oral .............................. 152sm clotrimazole vaginal cream 1 % vaginal ...... 123sm cold & allergy pe tablet 4-10 mg oral ............... 193sm double antibiotic ointment 500-10000 unit/gm external ......................... 34sm eye itch relief solution 0.025 % ophthalmic .... 184
sm eye wash solution 0.002 % ophthalmic .............. 184sm foaming antacid tablet chewable 80-20 mg oral .............................. 152sm folic acid tablet 400 mcg oral .............................. 138sm gas relief antiflatuent capsule 180 mg oral .... 152sm glucose tablet chewable 4 gm oral ..................... 103sm glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ........... 103sm hydrocortisone max st ointment 1 % external ....................... 123sm ibuprofen ib tablet 200 mg oral .......................... 26sm ibuprofen tablet 200 mg oral ................................ 26sm iron slow release tablet extended release 160 (50 fe) mg oral .................. 138sm iron tablet 325 (65 fe) mg oral ........................ 138sm lice killing max strength shampoo 0.33-4 % external ....................... 123sm lice killing shampoo 0.33-4 % external ....... 123sm lice treatment lotion 1 % external ....................... 123sm loratadine tablet 10 mg oral .............................. 193SM LUBRICANT EYE DROPS SOLUTION 0.4-0.3 % OPHTHALMIC ........ 184SM LUBRICATING TEARS SOLUTION 0.4-0.3 % OPHTHALMIC ............ 184sm magnesium citrate solution 1.745 gm/30ml oral .............................. 152sm miconazole 3 kit 200 & 2 mg-% (9gm) vaginal ... 54sm miconazole 7 cream 2 % vaginal .................... 123
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 237
sm miconazole 7 suppository 100 mg vaginal .......................... 54sm milk of magnesia suspension 1200 mg/15ml oral .............................. 152sm mineral oil enema rectal ........................... 152sm motion sickness tablet 25 mg oral ..................... 52sm naproxen sodium tablet 220 mg oral ................... 26sm nasal decongestant max st tablet 30 mg oral ..... 193sm niacin cr tablet extended release 250 mg oral .... 138sm nicotine gum 4 mg mouth/throat ................. 22sm nicotine lozenge 2 mg mouth/throat ................. 22sm nicotine patch 24 hour 14 mg/24hr transdermal ................... 22sm nicotine patch 24 hour 21 mg/24hr transdermal ................... 22sm nicotine patch 24 hour 7 mg/24hr transdermal .... 22sm nicotine polacrilex gum 2 mg mouth/throat ........ 22sm nicotine polacrilex gum 4 mg mouth/throat ........ 22sm nicotine polacrilex lozenge 4 mg mouth/ throat ............................ 22sm omeprazole tablet delayed release 20 mg oral .............................. 153sm oyster shell calcium/vit d3 tablet 500-400 mg-unit oral .............................. 138sm prenatal vitamins tablet 28-0.8 mg oral ............ 138sm stomach relief tablet 262 mg oral ........................ 153sm stomach relief tablet chewable 262 mg oral .............................. 153
sm stool softener capsule 100 mg oral ................. 153sm stool softener capsule 240 mg oral ................. 153sm triple antibiotic ointment 3.5-400-5000 external ... 34sm urinary pain relief tablet 95 mg oral ..................... 19sm vit c/rose hips tablet 1000 mg oral ............... 138sm vitamin b-12 tablet 100 mcg oral ...................... 138sm vitamin b-12 tablet 500 mcg oral ...................... 138sm vitamin b-6 tablet 100 mg oral ........................ 138sm vitamin b1 tablet 100 mg oral .............................. 139sm vitamin c tablet 1000 mg oral .............................. 139sm vitamin c tablet 250 mg oral .............................. 139sm vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 139sm vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral ................. 139sm vitamin d3 capsule 2000 unit oral ....................... 139sm vitamin d3 tablet 1000 unit oral ....................... 139sm vitamin e capsule 1000 unit oral ....................... 139sm vitamin e capsule 200 unit oral ....................... 139sm vitamin e capsule 400 unit oral ....................... 139SMART SENSE COLOR LANCETS 33G ........... 103smart sense glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 103SMART SENSE SUPER THIN LANCETS .......... 103SMART SENSE THIN LANCETS 26G ........... 103sodium chloride (hypertonic) ointment 5 % ophthalmic .................. 185
SODIUM CHLORIDE (HYPERTONIC) OINTMENT 5 % OPHTHALMIC ............ 185sodium chloride (hypertonic) solution 5 % ophthalmic .................. 185sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml .... 139sodium chloride intravenous solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % ............................. 139sodium chloride intravenous solution 4 meq/ml ....... 139sodium chloride irrigation solution 0.9 % ............. 139sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg ................. 139sodium fluoride oral tablet chewable 2.2 (1 f) mg ............................... 139sodium phenylbutyrate oral tablet ........................... 154sodium polystyrene sulfonate oral suspension ................. 139sodium polystyrene sulfonate rectal ........... 139SOFOSBUVIR- VELPATASVIR ............. 89solifenacin succinate ... 155SOLTAMOX .................. 70SOMATULINE DEPOT ....................... 171SOMAVERT ............... 171soothe & cool inzo antifungal cream 2 % external ......................... 54soothe suspension 262 mg/ 15ml oral ..................... 153soothe tablet 262 mg oral .............................. 153soothe tablet chewable 262 mg oral ........................ 153sorine .......................... 114sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg ........................ 114
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 238
sotalol hcl (af) oral tablet 160 mg, 80 mg ............ 114sotalol hcl oral ............. 114SPIRIVA HANDIHALER ............ 193SPIRIVA RESPIMAT ... 193spironolactone oral ..... 114spironolactone-hctz .... 114SPRAVATO (56 MG DOSE) .......................... 49SPRAVATO (84 MG DOSE) .......................... 49sprintec 28 .................. 168SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG, 250 MG, 500 MG ................. 42SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 750 MG ....... 42SPRYCEL ..................... 70sps .............................. 139sronyx ......................... 168ssd ................................ 34STAMARIL .................. 177stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg ..................... 89stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg ..................... 89STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 45 MG/ 0.5ML .......................... 124sterile water for irrigation ...................... 139STIMATE .................... 159stimulant laxative tablet delayed release 5 mg oral .............................. 153STIOLTO RESPIMAT ................. 193STIVARGA ................... 70stomach relief max st suspension 525 mg/15ml oral .............................. 153stomach relief suspension 262 mg/15ml oral ........ 153
stomach relief tablet chewable 262 mg oral .............................. 153stool softener capsule 100 mg oral ........................ 153stool softener capsule 240 mg oral ........................ 153stool softener capsule 250 mg oral ........................ 153stop lice maximum strength shampoo 0.33-4 % external ....................... 124streptomycin sulfate intramuscular ................ 34STRIBILD ..................... 89subvenite ...................... 42sucralfate oral tablet .... 153sudogest sinus/allergy tablet 4-60 mg oral ............... 193sudogest tablet 30 mg oral .............................. 193sudogest tablet 60 mg oral .............................. 193sulfacetamide sodium (acne) ........................... 34sulfacetamide sodium ophthalmic solution ....... 35sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution ....... 26sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution ..... 185SULFADIAZINE ORAL ............................ 35sulfamethoxazole- trimethoprim intravenous ................... 35sulfamethoxazole- trimethoprim oral suspension 200-40 mg/ 5ml ................................ 35sulfamethoxazole- trimethoprim oral tablet ............................. 35SULFAMYLON EXTERNAL CREAM ......................... 35sulfasalazine oral ........ 179sulfazine ....................... 26sulindac oral ................. 19
sulindac oral ................. 26sumatriptan nasal ......... 56sumatriptan succinate oral ................................ 56sumatriptan succinate subcutaneous solution auto- injector .......................... 56super calcium 600 + d 400 tablet 600-400 mg-unit oral .............................. 139super calcium 600 + d3 tablet 600-400 mg-unit oral .............................. 139super calcium tablet 600 mg oral .............................. 140SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG ........................ 70SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG ................................ 70syeda .......................... 168SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG ............................. 71SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG ............................. 89SYMFI ........................... 89SYMFI LO ..................... 89SYMJEPI .................... 193SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 103SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 103SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG, 20 MG ................... 42SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG ................................ 42SYMTUZA .................... 89SYNAGIS .................... 177SYNAREL ................... 171SYNERCID ................... 35
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 239
SYNJARDY ................ 103SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10- 1000 MG, 12.5-1000 MG, 5-1000 MG .................. 103SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25- 1000 MG ..................... 103SYNRIBO ..................... 71SYNTHAMIN 17 ......... 140SYNTHROID .............. 170TTABLOID ...................... 71tacrolimus external ..... 124tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg ..................... 177tacrolimus oral capsule 5 mg ............................... 177TAFINLAR .................... 71TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG ........................... 71TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG ........................... 71TAKE ACTION TABLET 1.5 MG ORAL ................... 168TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG ...... 71TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG ........... 71tamoxifen citrate oral .... 71tamsulosin hcl ............. 155TARGRETIN EXTERNAL ................... 71tarina fe 1/20 ............... 168tarina fe 1/20 eq ......... 168TASIGNA ...................... 71TAXOTERE INTRAVENOUS CONCENTRATE 20 MG/ ML, 80 MG/4ML ............ 71tazarotene external ..... 124tazicef injection ............. 35TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % .......... 124TAZORAC EXTERNAL GEL ............................ 124
taztia xt ....................... 114TDVAX ........................ 177TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG/20ML ............. 71TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 840 MG/14ML ............... 71TECFIDERA ............... 118TECHLITE PEN NEEDLES 29G X 12MM .............. 103TEFLARO ..................... 35TEKTURNA ................ 114telmisartan .................. 114telmisartan-amlodipine oral tablet 80-5 mg ............. 114telmisartan-hctz .......... 114temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg ................... 195temsirolimus ................. 71TENIVAC .................... 177tenofovir disoproxil fumarate ....................... 89tenofovir disoproxil fumarate ....................... 89terazosin hcl oral ........ 115terazosin hcl oral ........ 155terbinafine hcl cream 1 % external ......................... 54terbinafine hcl oral ........ 54terbutaline sulfate injection ...................... 193terbutaline sulfate oral .............................. 193terconazole ................... 54testosterone cypionate intramuscular solution 100 mg/ml, 200 mg/ml ....... 168testosterone enanthate intramuscular solution ....................... 168testosterone transdermal gel 20.25 mg/1.25gm (1.62%) ....................... 168testosterone transdermal gel 20.25 mg/act (1.62%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%) ....................... 168
testosterone transdermal gel 25 mg/2.5gm (1%), 50 mg/5gm (1%) .............. 168tetrabenazine oral tablet 12.5 mg ....................... 118tetrabenazine oral tablet 25 mg ............................... 118tetracycline hcl oral ....... 35TGT CALCIUM + VITAMIN D3 TABLET 600-800 MG- UNIT ORAL ................ 140tgt glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral ........... 103TGT LANCET MICRO THIN 33G ............................. 103TGT LANCET THIN 26G ............................. 103TGT LANCET ULTRA THIN 30G ............................. 103THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG ................................ 71THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG ................................ 71theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg ......... 194theophylline er oral tablet extended release 24 hour ............................ 194thera-d rapid repletion tablet 2000 unit oral .............. 140thiamine hcl tablet 100 mg oral .............................. 140thioridazine hcl oral ...... 82thiotepa injection .......... 72thiothixene oral ............. 82THYMOGLOBULIN .... 177tiagabine hcl ................. 42TIBSOVO ...................... 72TICE BCG ..................... 72tigecycline ..................... 35timolol maleate ophthalmic .................. 185timolol maleate oral ...... 56timolol maleate oral .... 115tis-u-sol ....................... 140
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 240
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG ................................ 89TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG ................... 89tizanidine hcl oral tablet ............................. 82tizanidine hcl oral tablet ........................... 194tobramycin inhalation .... 35tobramycin ophthalmic .. 35tobramycin sulfate injection solution ......................... 35tobramycin sulfate injection solution reconstituted .... 35tobramycin- dexamethasone .......... 185tolcapone ...................... 76tolnaftate cream 1 % external ......................... 54tolterodine tartrate ...... 156tolterodine tartrate er ... 156topiramate oral capsule sprinkle ......................... 42topiramate oral capsule sprinkle ......................... 56topiramate oral tablet 100 mg ................................. 42topiramate oral tablet 100 mg ................................. 56topiramate oral tablet 200 mg ................................. 42topiramate oral tablet 200 mg ................................. 56topiramate oral tablet 25 mg ................................. 43topiramate oral tablet 25 mg ................................. 56topiramate oral tablet 50 mg ................................. 43topiramate oral tablet 50 mg ................................. 56toposar intravenous solution 1 gm/50ml, 100 mg/ 5ml ................................ 72TOPOTECAN HCL INTRAVENOUS SOLUTION ................... 72
topotecan hcl intravenous solution reconstituted .... 72toremifene citrate .......... 72torsemide oral ............. 115TOUJEO MAX SOLOSTAR ................ 103TOUJEO SOLOSTAR ................ 103TOVIAZ ....................... 156TRACLEER ORAL TABLET SOLUBLE ................... 194TRADJENTA .............. 103tramadol hcl oral ........... 19tramadol- acetaminophen ............. 19trandolapril .................. 115tranexamic acid intravenous solution 1000 mg/ 10ml ............................ 106tranexamic acid oral .... 106TRANSDERM SCOP (1.5 MG) ............................... 52tranylcypromine sulfate ........................... 49TRAVASOL ................ 140TRAVATAN Z ............. 185travel sickness tablet chewable 25 mg oral .... 52trazodone hcl oral ......... 49TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED ....... 72TRECATOR .................. 57TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG .............................. 171TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 22.5 MG .............................. 171TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 3.75 MG .............................. 171
tretinoin external cream ............................ 72tretinoin external cream .......................... 124tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 % ................... 72tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 % ................. 124tretinoin oral .................. 72TREXALL .................... 177tri femynor ................... 168tri-estarylla .................. 168tri-linyah ...................... 168tri-mili .......................... 169tri-previfem .................. 169tri-sprintec ................... 169tri-vylibra ..................... 169triamcinolone acetonide external cream ............ 159triamcinolone acetonide external lotion ............. 159triamcinolone acetonide external ointment ........ 159triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ ml .................................. 26triamcinolone acetonide mouth/throat ............... 119triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg .... 115triamterene-hctz oral tablet ........................... 115triderm external cream 0.1 % ................................ 159triderm external cream 0.5 % ................................ 124trientine hcl ................. 140trifluoperazine hcl oral ... 82trifluridine ophthalmic .... 89trihexyphenidyl hcl ........ 77trilyte ........................... 153trimethoprim oral ........... 35trimipramine maleate oral ................................ 49trinessa (28) ................ 169TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG ............ 49
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 241
TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG ............ 49TRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG .............. 49triple antibiotic ointment 3.5- 400-5000 external ........ 35triple antibiotic ointment 5- 400-5000 external ........ 35TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 12 MG/ 6ML ............................... 72TRIUMEQ ..................... 89trivora (28) .................. 169TROGARZO ................. 89TROPHAMINE ............ 140TRULICITY ................. 103TRUMENBA ............... 177TRUSTEX LUB/RIBBED/ STUDDED .................. 185TRUSTEX LUB/ SPERMICIDE EX ST ... 185TRUSTEX LUB/ SPERMICIDE XL ........ 185TRUSTEX LUBRICATED ............. 185TRUSTEX LUBRICATED EX LARGE .................. 185TRUSTEX LUBRICATED EXTRA ST .................. 185TRUSTEX LUBRICATED/ SPERMICIDE ............. 186TRUSTEX RIA LUB/ SPERMICIDE ............. 186TRUSTEX RIA LUBRICATED ............. 186TRUSTEX-NONOXYNOL- 9/RIB/STUD ................ 186TRUVADA .................... 90tulana .......................... 169tums ultra 1000 tablet chewable 1000 mg oral .............................. 153TURALIO ...................... 72TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE ................... 177TYBOST ....................... 90
TYKERB ....................... 72TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG/ 0.5ML .......................... 177TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG/0.5ML (0.5ML SYRINGE) ...... 177TYSABRI .................... 118UULORIC ........................ 55UNILET COMFORTOUCH LANCET ..................... 103UNILET GP 28 ULTRA THIN ........................... 103UNILET MICRO-THIN 33G ............................. 104UNILET SUPER-THIN 30G ............................. 104UNILET ULTRA-THIN 28G ............................. 104unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg ............................. 170unithroid oral tablet 25 mcg ............................. 170UNIVERSAL 1 LANCETS ULTRA THIN .............. 104up & up glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 104UPTRAVI ORAL TABLET ...................... 115UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK ........ 115ursodiol oral ................ 153Vvalacyclovir hcl oral tablet 1 gm ................................. 90valacyclovir hcl oral tablet 500 mg .......................... 90VALCHLOR .................. 72VALCHLOR ................ 124
valganciclovir hcl oral tablet ............................. 90valproate sodium intravenous ................... 43valproic acid oral capsule ......................... 43valproic acid oral capsule ......................... 56valproic acid oral capsule ......................... 96valproic acid oral solution ......................... 43valproic acid oral solution ......................... 56valproic acid oral solution ......................... 96valsartan ..................... 115valsartan- hydrochlorothiazide .... 115VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-5 GM/200ML-%, 500-5 MG/100ML-%, 750-5 MG/ 150ML-% ...................... 36VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-0.9 GM/ 200ML-%, 500-0.9 MG/ 100ML-%, 750-0.9 MG/ 150ML-% ...................... 36vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 5 gm, 500 mg .... 36VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.25 GM, 1.5 GM, 250 MG .... 36vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 750 mg ................................. 36vancomycin hcl oral capsule 125 mg .......................... 36vancomycin hcl oral capsule 250 mg .......................... 36vandazole ..................... 36VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 242
0.5ML 0.5 ML, 50 UNIT/ML 1 ML ............................ 178VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/ 0.5ML, 50 UNIT/ML .... 178VARIVAX .................... 178VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION ................. 178VASCEPA ................... 115vcf vaginal contraceptive foam 12.5 % vaginal .... 169VECAMYL .................. 118VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML, 400 MG/20ML ............... 72VELCADE INJECTION ................... 72velivet ......................... 169VELPHORO ................ 140VELPHORO ................ 156VEMLIDY ...................... 90VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG ............ 73VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG .......... 73VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG ............ 73VENCLEXTA STARTING PACK ............................ 73venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg ............ 49venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg ............ 93venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg ........... 50venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg ........... 93venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 75 mg .............. 50venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 75 mg .............. 93
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg .......................... 50venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg .......................... 93venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg ......................... 50venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg ......................... 93venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 75 mg ............................ 50venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 75 mg ............................ 94venlafaxine hcl oral tablet 100 mg .......................... 50venlafaxine hcl oral tablet 100 mg .......................... 94venlafaxine hcl oral tablet 25 mg ............................ 50venlafaxine hcl oral tablet 25 mg ............................ 94venlafaxine hcl oral tablet 37.5 mg ......................... 50venlafaxine hcl oral tablet 37.5 mg ......................... 94venlafaxine hcl oral tablet 50 mg ............................ 50venlafaxine hcl oral tablet 50 mg ............................ 94venlafaxine hcl oral tablet 75 mg ............................ 50venlafaxine hcl oral tablet 75 mg ............................ 94VENTAVIS .................. 194VENTOLIN HFA ......... 194verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg ........................ 115verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 360 mg .......... 115
verapamil hcl er oral tablet extended release ........ 115verapamil hcl intravenous ................. 115verapamil hcl oral ....... 115VERSACLOZ ................ 82VERZENIO ................... 73VESICARE ................. 156VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN- INJECTOR .................. 104VIDEX EC ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 125 MG ................................ 90VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM ................................ 90vienva ......................... 169vigabatrin ...................... 43vigadrone ...................... 43VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG ................................ 50VIIBRYD ORAL TABLET 20 MG ................................ 50VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG ................................ 50VIMPAT INTRAVENOUS ............ 43VIMPAT ORAL SOLUTION ................... 43VIMPAT ORAL TABLET 100 MG ......................... 43VIMPAT ORAL TABLET 150 MG, 200 MG .......... 43VIMPAT ORAL TABLET 50 MG ................................ 43vinblastine sulfate intravenous solution ..... 73vincristine sulfate intravenous ................... 73vinorelbine tartrate ........ 73viorele ......................... 169VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG ......................... 90VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG ......................... 90VIRAZOLE .................... 90
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 243
VIREAD ORAL POWDER ..................... 90VIREAD ORAL POWDER ..................... 90VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG ................................ 90VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG ................................ 90virtussin a/c solution 100-10 mg/5ml oral ................. 194VITAMIN A PALMITATE TABLET 10000 UNIT ORAL .......................... 140VITAMIN A PALMITATE TABLET 15000 UNIT ORAL .......................... 140vitamin b-1 tablet 100 mg oral .............................. 140vitamin b-1 tablet 250 mg oral .............................. 140vitamin b-1 tablet 50 mg oral .............................. 140vitamin b-12 er tablet extended release 1000 mcg oral .............................. 140vitamin b-12 tablet 100 mcg oral .............................. 140vitamin b-12 tablet 1000 mcg oral ...................... 140vitamin b-12 tablet 250 mcg oral .............................. 140vitamin b-12 tablet 500 mcg oral .............................. 140vitamin b-2 tablet 100 mg oral .............................. 140vitamin b-2 tablet 25 mg oral .............................. 140vitamin b-2 tablet 50 mg oral .............................. 140vitamin b-6 tablet 100 mg oral .............................. 141vitamin b-6 tablet 50 mg oral .............................. 141vitamin b12 tablet 100 mcg oral .............................. 141
vitamin c tablet 1000 mg oral .............................. 141vitamin c tablet 250 mg oral .............................. 141vitamin c tablet 500 mg oral .............................. 141vitamin c-rose hips tablet 1000 mg oral ............... 141vitamin c-rose hips tablet 500 mg oral ................. 141vitamin c/rose hips tablet 500 mg oral ................. 141vitamin d (cholecalciferol) capsule 1000 unit oral .............................. 141vitamin d (cholecalciferol) capsule 400 unit oral ... 141vitamin d (cholecalciferol) tablet 1000 unit oral .... 141vitamin d (cholecalciferol) tablet 400 unit oral ...... 141vitamin d (ergocalciferol) capsule 50000 unit oral .............................. 141vitamin d capsule 2000 unit oral .............................. 141vitamin d high potency capsule 1000 unit oral .............................. 141vitamin d liquid 400 unit/ml oral .............................. 141vitamin d tablet 1000 unit oral .............................. 141vitamin d tablet 2000 unit oral .............................. 141vitamin d-3 capsule 1000 unit oral ....................... 141vitamin d2 tablet 400 unit oral .............................. 141vitamin d3 capsule 1000 unit oral ....................... 141vitamin d3 capsule 2000 unit oral ....................... 141vitamin d3 capsule 400 unit oral .............................. 141vitamin d3 capsule 5000 unit oral ....................... 141
vitamin d3 maximum strength capsule 5000 unit oral .............................. 141vitamin d3 tablet 1000 unit oral .............................. 141vitamin d3 tablet 2000 unit oral .............................. 141vitamin d3 tablet 400 unit oral .............................. 142vitamin d3 tablet 5000 unit oral .............................. 142vitamin e capsule 100 unit oral .............................. 142vitamin e capsule 1000 unit oral .............................. 142vitamin e capsule 200 unit oral .............................. 142vitamin e capsule 400 unit oral .............................. 142vitamin e water soluble capsule 1000 unit oral .............................. 142VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG ......................... 73VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG ........................... 73VITRAKVI ORAL SOLUTION ................... 73VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG ........................... 73VIZIMPRO ORAL TABLET 30 MG, 45 MG .............. 73voriconazole intravenous ................... 54voriconazole oral suspension reconstituted ................. 54voriconazole oral tablet 200 mg ................................. 55voriconazole oral tablet 50 mg ................................. 55VOSEVI ........................ 90VOTRIENT ................... 73VPRIV ......................... 142VRAYLAR ORAL CAPSULE ..................... 82VRAYLAR ORAL CAPSULE ..................... 96
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 244
VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK .......... 82VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK .......... 96vyfemla ....................... 169vylibra ......................... 169VYXEOS INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 44-100 MG ................................ 73Wwalgreens glucose tablet chewable 4 gm oral .... 104walgreens glucose tablet chewable 4-6 gm-mg oral .............................. 104warfarin sodium oral .... 106wera ............................ 169wixela inhub ................ 194wixela inhub ................ 194XXALKORI ...................... 73XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 20 MG ............ 106XARELTO ORAL TABLET 15 MG ......................... 106XARELTO ORAL TABLET 2.5 MG ........................ 106XARELTO STARTER PACK .......................... 106XATMEP ..................... 178XELJANZ .................... 178XGEVA ....................... 181XIIDRA ........................ 185XOFLUZA ..................... 90XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED ..... 194XOSPATA ..................... 73XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) ..................... 74XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) ..................... 74XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) ..................... 74
XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) ..................... 74XTANDI ........................ 74XYREM ....................... 195YYERVOY ....................... 74YF-VAX ....................... 178YONDELIS ................... 74YONSA ......................... 74Zzafirlukast ................... 194zaleplon oral capsule 10 mg ............................... 195zaleplon oral capsule 5 mg ............................... 195ZALTRAP ..................... 74ZANOSAR .................... 74zarah ........................... 169ZARXIO ...................... 106zeasorb-af powder 2 % external ....................... 124ZEJULA ........................ 74ZELBORAF ................... 74zenatane ..................... 124ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000-32000 UNIT, 15000-47000 UNIT, 20000-63000 UNIT, 25000- 79000 UNIT, 3000-14000 UNIT, 40000-126000 UNIT, 5000-24000 UNIT ....... 154zenzedi oral tablet 10 mg ............................... 118zenzedi oral tablet 5 mg ............................... 118zidovudine oral capsule ......................... 91zidovudine oral syrup .... 91zidovudine oral tablet .... 91ziprasidone hcl oral capsule 20 mg ............................ 82ziprasidone hcl oral capsule 20 mg ............................ 96ziprasidone hcl oral capsule 40 mg ............................ 82
ziprasidone hcl oral capsule 40 mg ............................ 96ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg ................ 82ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg ................ 96ZIRGAN ........................ 91zoledronic acid intravenous concentrate ................. 181zoledronic acid intravenous solution 4 mg/100ml .... 181ZOLINZA ...................... 55ZOLINZA ...................... 74zolmitriptan oral ............ 56zolpidem tartrate oral ... 195zonisamide oral ............ 43ZORTRESS ................ 178ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED ..... 178zovia 1/35e (28) .......... 169ZULRESSO ................ 118zumandimine .............. 169ZYDELIG ...................... 74ZYKADIA ORAL CAPSULE ..................... 74ZYKADIA ORAL TABLET ........................ 74ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG ................................ 82ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG ................................ 97ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 405 MG ......................... 82ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG ................................ 74
? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-833-370-7466 (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào duals.anthem.com. 245
Để biết thêm thông tin gần đây hoặc các câu hỏi khác, hãy liên lạc với chúng tôi theo số
1-833-370-7466 (TTY: 711) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần hoặc truy cập vào duals.anthem.com.
Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 10/9/2019.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp phúc lợi của cả hai chương trình cho các thành viên.
Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các tổ chức được cấp phép độc lập của Blue Cross Association.
ANTHEM là nhãn hiệu thương mại đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc.
H6229_20_107805_T_VN_0001 CMS Approved 09/11/2019ID danh mục thuốc: CA_MMP_20210_v8_2001_1 Phiên bản: v8Đã phát hành 10/15/2019