Datum: 26. 01. 2010Projekt: Folie: 1

Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler für die Tarifverhandlungen nach SwissDRG

Anreiz zu mehr Effizienz oder neue Kostenbombe?

Tagung des Instituts für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis der Universität St. Gallen

Zürich, 26. Januar 2010

Beitrag von Stefan Kaufmann

Direktor santésuisse

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Inhaltsübersicht

DRG – Grundlegendes

DRG – Die Eckpfeiler aus Sicht der Krankenversicherer

DRG – Qualität und Wirtschaftlichkeit

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

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DRG – Grundlegendes

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Chancen von SwissDRG

Schweizweit einheitliches Abgeltungssystem Mehr Transparenz

Benchmarking / Vergleichbarkeit

Effizientere Leistungserbringung

Innovations-Druck auf bestehende Strukturen und Prozesse

Eindämmung der Kostensteigerung (?)

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Risiken von SwissDRG

Kostenschub beim Systemwechsel 2011-2012 (vgl. Strommarktliberalisierung)

Verfrühte Entlassungen von Patienten

Senkung des Ressourcenverbrauchs unter das medizinisch vertretbare Mass

Selektive Patientenauswahl (durch Leistungserbringer und Krankenversicherer)

Mehrbelastung von vor- und nachgelagerten Bereichen (Ambulatorium, Rehabilitation, Pflegeheime, Spitex

“Kreatives Kodieren” und unterschiedliche Kodierqualität

Untergrabung des Systems durch “Ausnahmefälle” und Zusatzentgelte

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Auswirkungen von DRGs:Spitäler senken und / oder verlagern Kosten

Quelle: IfG Institut für Gesundheitsökonomik

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DRG - Die Eckpfeiler aus Sicht der

Krankenversicherer

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1. Korrekte Kostengewichte Spitaldaten repräsentativ und qualitativ einwandfrei

2. Keine Aussonderung von Teilleistungen (bspw. Arzthonorare) Zusatzentgelte minimieren

3. Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle Minimum Data Set

4. Preisdenken statt Kostendeckung Schweizweit einheitlicher Benchmark ohne Strukturelemente

Kernanliegen von santésuisse

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Casemix Office (Tarifstrukturelle Ebene) Entwicklung und Pflege der Tarifstruktur Berechnung der Kostengewichte Vorschläge zur Anpassung der Kodierrichtlinien

Tarifpartner (Tarifvertragliche Ebene) Preis- und Baseratebestimmung Rechnungsstellung und Datenübermittlung Qualitätssicherung, Kodierqualität und korrekte Tarifanwendung

Aufgabenteilung

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DRG - Qualität und Wirtschaftlichkeit

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Rechnungskontrolle / Wirtschaftlichkeitskontrolle auch im DRG-System

Die Rechnungskontrolle ist selbstverständlich und alltäglich. Sie gehört zur normalen kaufmännischen Geschäftsabwicklung.

Es geht darum zu prüfen, ob …-- die Leistungen, für die Rechnung gestellt wurde, erbracht wurden.-- die erbrachten Leistungen dem Krankheitsbild angemessen waren.

Bei DRG – Pauschalen sind3 Instrumente zur Sicherstellung der ordentlichen Umsetzungerforderlich:

-- Codier-Revision; jährlicher Revisionsbericht; zertifizierte Revisoren

-- Kosten-Controlling; Auffälligkeiten; Benchmark

-- Rechnungskontrolle im Einzelfall (Rechnung richtig; Leistungen wirtschaftlich)

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Datenbasis

mehrere tausend Diagnosecodes

+

mehrere tausend Prozedurencodes

+

Falldaten (Gewicht, Alter, Geschlecht, etc.)

+

Kodierrichtlinien (Interpretationsspielraum)

≠Eindeutige Fallzuordnung !

Grouper

DRG-Fallgruppe Preiskomponente(Kostengewicht)

Kodierrichtlinien+

Diagnosen Prozeduren Falldaten

Krankengeschichte

Leistungs-komponente

„Filter“

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Datenbasis zur Steuerung DRG

Die Krankenversicherer (Kostenträger) benötigen

die Mindestangaben für die Prüfung der Abrechnung des konkreten Falles

Für …

die sinnvolle Rechnungstriage (keine unsinnigen Rückfragen beim Spital)

die Einführung von SwissDRG und die Steuerung der Einführung

die Prüfung der Codierqualität / Audits

die Weiterentwicklung von SwissDRG

die Wirtschaftlichkeitsprüfungen

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Datenbasis

Die Krankenversicherer benötigen jene Daten, welche für die Codierung verwendet wurden und für die Gruppierung des Falls in die fakturierte Fallgruppe massgeblich sind: Diagnosen, Nebendiagnosen und Prozeduren

Weitere Daten, wie bspw. ganze Austrittsberichte, nicht behandlungsrelevante andere Erkrankungen, frühere Vorkommnisse, etc. werden im Rahmen der Datenlieferung nicht benötigt.

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG:

Erwartungen von santésuisse an

Kantone und Spitäler

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Konstruktive Mitarbeit bei der Lösungssuche in Sachen Datenlieferung:

Datenschutz und der gesetzliche Auftrag zur Rechnungskontrolle sind gleichwertige Aspekte.

Bundesgerichts-Urteil (Mai 2009): Die systematische Übermittlung von Diagnose- und Prozedurdaten ist rechtens. Dass geltende Datenschutzbestimmungen von allen Beteiligten eingehalten werden, ist eine Selbstverständlichkeit.

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Konstruktive Mitarbeit bei der Lösungssuche in Sachen Datenlieferung:

Es liegt nun an Spitälern und Versicherern, die Details zu verhandeln und für eine reibungslose Umsetzung zu sorgen.

Komplexität des neuen Systems verlangt nach entsprechend aussagekräftigen Informationen.

Nicht vorhandene, sondern fehlende Daten würden eine Anfrageflut seitens der Versicherer auslösen.

Eine eingeschränkte Datenübermittlung ist deshalb ein untaugliches Mittel, um den administrativen Aufwand niedrig zu halten.

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Erhebung der Kosten- und Leistungsdaten:

Diese Daten sind unverzichtbar, um die Kostengewichte korrekt zu berechnen.

Im Moment ist nur eine klare Minderheit der Spitäler an der Erhebung der Daten beteiligt. Hier muss es jetzt vorwärtsgehen!

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

SwissDRG-Gesamtdatensatz:

Der SwissDRG-Gesamtdatensatz ist eine anonymisierte Sammlung aller SwissDRG-Fälle eines Jahres.

Dieser Datensatz ist unerlässlich, um die Spitaltarife zu berechnen bzw. anzupassen.

Die Daten müssen zeitnah zur Verfügung stehen – also etwa im April des Folgejahres.

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

SwissDRG-Gesamtdatensatz:

Der Gesamt-Datensatz ist Bestandteil des Tarifvertrags.

Die Kantone müssen ihre zum Teil sehr unterschiedlichen Datenerhenungs-Systeme aufeinander abstimmen.

Sind die Spitäler bereit, die nötige Transparenz auch zu gewähren?

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Wie wirkt sich die neue Kostenverteilung zwischen Kantonen und Versicherern aus?

Der Effekt auf die Grundversicherungs-Prämien liegt noch völlig im Dunkeln.

Höherer Kantonsanteil vs. Einbezug der Investitionen.

In den Vertragsverhandlungen sollten Kantone und Spitäler Hand bieten zu einem fairen Regulativ, so dass die Einführung von SwissDRG einigermassen kostenneutral über die Bühne geht.

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Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Berechnung der Investitionskosten:

Die heutige Spitalfinanzierung ist alles andere als transparent. Deshalb beruht die Höhe der Investitionen in vielen Fällen auf Schätzungen, über die heute noch keine Einigkeit herrscht.

Wie lässt sich verhindern, dass die Spitäler zwar Investitionsbeiträge bekommen, diese aber gar nicht für Investitionen verwenden (sondern z.B. für die Defizit-Deckung)?

Wenn die Kantone die anstehenden Investitionen bis 2012 durchführen und abbezahlen, zahlt Bevölkerung zweimal: Zuerst via Steuern und dann via Krankenversicherungs-Prämien.

Hier sind die Tarifpartner dringend gefordert, gemeinsam faire Lösungen zu suchen.

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Qualitätssicherung

Begleitforschung

Qualitätsmessungen

Spitäler, Kantone und Versicherer haben entsprechende Schritte eingeleitet.

Beispiel: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ)

Transparente Qualität ist gemäss KVG eine Voraussetzungfür zugelassene Leistungserbringerund deshalb kein Grund für zusätzliche Abgeltungen!

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Fazit

Die Erwartungen an Swiss DRG sind unverändert gross.

Kantone, Spitäler und Versicherer sind auf gutem Wege.

Trotzdem: Es wartet noch viel Arbeit!

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Haben Sie Fragen?

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Danke!

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!