DAVID DOUGLAS SCHOOL DISTRICT fl'N f>ANG KY HOC

•

Mau dang ky hc;>c cua con quy vj : Quan trc;>ng cho quy vj va hc;>c khu cua chung toi

Dm dang ky h9c r~t Ia quan trQng --- cho quy viva h9c khu cua chung toi. Cac thong tin quyvj cung dip cho phep chung toi:

*Thong bao t&i quyvj cac thong tin quan trQng tli' truang ho~c a hQc khu, baa gOm cac qua trinh hQc ti;ip cua h9c sinh va nhll'ng ngay di hQc.

• Tra lai t rong cac t r"ang hQ'p v te co lien q uan den con quyvj.

• lien l~c v&i quyv! ho~c nhll'ng ng"ai khac trong tr"ang hQ'p khlm dip.

Thong tin tti din dang ky hQC cOng hO trQ' Slf thimh cong CUa hQc sinh b~ng each cho phep hQc khu:

• Giup hQc sinh nhi;in d"Q'c ho trQ' nh" djch vv ngon ngll'.

• Tim kiem tai trQ' dl! tang c"ang giang d~y trong lap.

• Danh gia cong vi~c cua chung t6i thay m~t cho nh6m hQc sinh (chung tQc I dan tl)c, kinh te xa hQi, w).

• Dam bi10 r~ng chung toil a phu hQ'p .v&i l u~t v~ quy~n c6ng dan lien quan den hQC sinh va nhan vi en .

H>ONG DAN: £lm dang ky hoc Ia m(it yeu c€tu thu tuc hanh chinh bei t buQc Cac cau hoi trong Dm l:t c·c thOng tin guan trong phuc Vl,J cho con guy vi. Neu guy vi c€tn glup di~n vao m§u Dm n;ty. xin vui long lien l<;~c v&i tr"O>ng. Xin vui long slY dung bUt ml,J'c m:tu Den. hotn tat tat ca cac trang va ky ten & trang cu6i cung. Neu bitt ky thOng tin cfln thay d6i trong su6t nam hocJhUng b·o cho tr"O>ng ngay Ia p til'c.

Khuv1,1cnaychovan poongdufll:: ENTRY DATE: ________ .SCHOOL:. ____ _____ ____ STUDENT ID # ------

PROOF OF AGE: PROOF OF RESIDENCE: IMMUNIZATION:

THONG TIN HQC SINH

1. HQ HQC SINH ______ _ _ _________ 2. T~N HQC SINH----- - - - - - - -----

3. CHO' LOT ___ ______ 4. LOP___ 5. GIOI TfNH DO NAM DO NO' 6. NGC'>N NGO' THO' NHAT -------- - -

7. TEN TH>ONG GQI. ___ ___________ _ 8. HQ TH>ONG GQI __________ _ ______ _

9 . THANG/ NGAY/ NAM SINH _ ________________ _

10. N'i SINH: THANH PH0 _ _ ______ .11. QU0c GIA. _ _ ____ _

Quy djnh Lien bang va Tieu bang yeu cau cac t r "O>ng thu t hi;lp thong t in trong 12a va 12b debao cao t hOng ke. De biet them tho ng t in, t r"&ng hQc c6

the giup d5' quy vj.

12a. DAN roc -HISPANIC/LATINO? Yes DO No DO (L"u y: ca hai Dan tQC & Chung t(lc phai d "Q'c chQn)

12b. ChQn ft nh§t mQt CHUNG roc DO American Indian/Alaska Native DO Asian DO Black DO Native Hawaiian or Other Pacific Islander DO White

13. D!A CHI NHA. _ ___ _____ _______ _ 14. THAN H PH0 ____ 15. TI~U BANG 16. ZIP _____ _

17. DIA cHI NHA(neu thay doi) 18. THANH PHO 19. r1~u BANG 20. MA KHU Vl)'C - -----

21. Dli;N TH0..;\1 CHfNH CUA GIA DlNH (cell? Yes 00 No 00) _______ _ _____ 22. Dli;N TH0 ..;\1 HQC SI NH. _ ___ _ _ _

L"u y: 56 di~n tho9i gia dlnh se d"O'c sLP dung cho di hQc va thong bao khfln dip

!HCNG TIN CAC JB>() N G fl A H 0 C IB> Q C

23. Tr"6'ng (hc,>c gfl n day nhcftt) 24. THANH PH0 va TI~U BANG 25. Nam di hc;>c (vi dl) 2007-09)

1.

2.

3. Rev 24, April 2017

"0 ::r::

·C: ::r:: c < z ::r::

THONG TIN PHU HUYNH I G!AM H0 ---Lien h~ s6 di~n thoG~i va dja chi email se thong bao cac thong tin quan trc;>ng.

PHI,I HUYNH/ TRACH NHieM NG>OI LON# 1 26. SONG VOl HOC SINH: Y 0 N 0 (Neu khong, cung clip dla chi a himg II 33 kiem tra xem quy vi c6 muon ban sao

cua th" tin khUng?Jl

21. o Me 0 CHA 0 GIAM HQ 0 NG>CYI KHAC: - ------- - -----

28. CUOI CUNG TEN 29. TEN f>AU TIEN - - --------- - ------ - ------ ----- -----30. NG6N NGCJ' THlr NHAT ___ _ _ ___ _ ___ _ 31. £>!A CHI E-MAIL ------- - ------ --- - -

32. TlNH TRANG QUAN Sl/: Chien dau? Y 0 NO Di! bj? Y 0 N 0 Cifu chien binh? Y 0 NO

33. £>lA CHI NHA. ______________ 34. THANH PH6 ____ 35. TI~U BANG _ _ _ 36. MA KHU Vl)'C. ____ _

37. £>1i;N THO.f\1 CHfNH. ___ _ _________ C.ell? Yes 0 No 0 38. DI~N THO.f\1 KHAC _ ____ _ ___ Cell? Yes 0 No 0

39. £JI~N THOAI LAM VI~C _ ____ ____ _ _ _ 40. LAM VI~C _________________ _ _

41. Cho phep lien h~ v&i hQc sinh? Yes D NoD

44. QUAN TAM TlNH NGUY~N? Yes 0 No 0

PHl,l HUYNH I TAACH NHieM NG>OI LON #2:

47. o Me 0 CHA 0 GIAM HQ

42. C6 quyen giam hi) hQc sinh? Yes D No D 43. Cho phep a6n hQc sinh? Yes D No 0

45. Can phien d]ch cho cac cu¢c hop cua t r''ang? Yes 0 No 0

46. SONG VOl HQC SINH: Y DO N DO (N~u khong, cung c§p dja chi a himg #53)

0 NG>OI KHAC: - - - -----------

48. CUOI CUNG TEN _ ____ ____ _ _ _ _ _____ 49. TEN £>AU TIEN _ __________ _ ____ _

so. NG6N NGCr THlr NHAT _________ ____ Sl. £>!A CHI E-MAIL------- ----- - ------

52. TlNH TRANG QUAN Sl/: Chien dau? Y 0 N 0 Di! bj? Y 0 N 0 Cifu chien binh? Y 0 NO

53. £>lA CHI NHA. _ _ _ _ ___ _______ 54. THANH PH6 ____ 55. TI~U BANG _ _ 56. MA KHU Vl)'C _ _ _ _ _

57. Dli;N THO.f\1 CH[NH. _ ______ ___ ___ Cell? Yes 0 No 0 58. DI~N THO.f\1 KHAC ____ _ _ ___ Cell? Yes 0 No 0

59. f>ltN THOAI LAM VI~C ______ _____ _ 60. LAM VI~C _ _ _ ______ ____ _ _ _ _ _

61. Cho phep lien h~ v&i hQc sinh? Yes D No D . 62. C6 quyen giam hi) hQc sinh? Yes D No D 63. Cho phep a6n hQc sinh? Yes D No D

64. QUAN TAM TlNH NGUY~N? Yes 0 No 0 65. Can phien djch cho cac cu¢c hop cua tr" ang? Yes 0 No 0

sO SUNG LIEN HE KHAN cAp- Trong t r"O>ng hQ'p khan c~p, phi,J huynh I ng"6'i giam hQ a"Q'c li~t ke ()' ph~n tren se d"Q'c gQi tr"&c. li~t ke t en ;:o:; ~ ho~C ten t rong phfm nay nh" mQt Sl/ lien l~c khan c§p, quyvj dang cho phep ng"Q>i do ho~c nhCfng ng"()'i khac d~ d6n con em minh t~i t r"()'ng nflu

2 quy vj khong the. n ~ 66. QUAN Hi; VOl HOC SINH _ _______ _ 67. £)AU TIEN CUOI CUNG TEN ----- ---- - - ------

68. £>1f;N THOA1 ___ ________ 69. f> I~N THOAI LAM VI~C _ _ _____ ___ 70. Cell Phone----- --

71. QUAN Hi; VOl HOC SINH _ _ _____ _ 72. f>AU TIEN CUOI CUNG TEN ___ ___________ _

73. £>1f;N THOAI _ _ _ _ ______ 74. f> I ~N THOAI LAM VI~C _ _ _ _____ ___ 75. Cell phone _ _ _ _ _ _

76. QUAN Hi; VOl HOC SINH 77. £>AU TIEN CUOI CUNG TtN --- - - - - --- ------

78. t>II;N THOAI ___ _ ______ 79. £>lEN THOAILAM VI ~C ___ _ _ 80. Cell phone _______ _

)> ANH CHI EM RUO T- Vui long di€!n ten anh chi em dang hc;>c & hc;>c khu: 2 ::1: n ::1:

81. HQ c0A ANH CHI EM RUQT

83 . QUAN Hi; VOl HOC SINH

86. H0 C0A ANH CH! EM RUQT

88. QUAN He: V6'1 HOC SINH

91. H0 C0A ANH CH! EM RUQT

93. QUAN Hi; V6'1 HQC SINH

84. TR>ONG

89. TR>ONG

82. TEN C0A ANH CHI EM RUQT

85. L6'P

87. TEN C0AANH CH! EM RUQT

90.LOP

92. TtN C0A ANH CHI EM RUQT

94. TR>ONG 95. LOP

m s: m :0 Cl m z n <

:::t m l> ~ :::t

m z

!HO NG TIN yr( clJA HOC SINH~ Trv cmgdln b iet neu co n cua q uyvi co van deveytema chau dm d LrQ'C h6 t rqtronggiahoc. Xin vu i

long thong bao cho trLrang bat ky thay doi niw trong thong tin.

96. T~N CUA BAC ST (tl,f chQn)) - - --·-- ----------- 97. DI~N THO~I (tl/chQn) _ ____________ ___ _

98 BI;NH VI ~N TUY CHQN ____ _ ____ __ .EMS (Hethling y te khan cap) sera quyet djnh cuoi cung cho dja diem cham s6c tot nhat trong tnrb'ng

hQ'p benh n~ng, tai n;m hay tntang hQ'p khan cap khac can tn.rc tiep v~n chuyen den benh vien. Neu c6 the, tnrang se tlt van EMS benh vien quy vl ma muon

99.D AN H DAU BAT KY Tl N H T R,c;..NG StJC KHOE HI~N NAY:

0 HEN SUY~N 0 BENH TIM 0 f>AU OM ROI LOM B~NH TlgU fl lJONG - TYPE I 0 BtNH nfu fllJONG- TYPE II 0

0 NGHIEM TRQNG ALLERGIES:-- ---- ----- ---- - --- --- f>IEU TRI LIFE? Y 0 N 0

100. NHU CAU SVC KHOE f>AC BIET KHAC T~l TRLJONG:

101. THUOC CAN f)lJQC UONG T~l TRLJONG (Xin liet ke va c(jng dien day du dan Authorization for Medication):

CHI DANH HOC SINH KINDERGARTEN

102. Trang nam tnt&c kh i vao m~u giao, con cua quy vi da thvang danh 5 gia ho~c nhieu hO'n t~i mot lap mam non ho~c m §u giao m6i

tuan kho ng (ch~ng h~ n n hLr tro ng mot trU'ang hoc, Head St ar t, ho~c trung t am cham s6c t re em)? Y 0 N 0

~ 103. Ten cua t r lfang preschool _ ______ ____ _ ________ _ _ ,... ,... s: ~ CHi DANH CHO HOC SINH Dl16'1 7 TU61 -1

l> c c ::::j

0 z l> ,...

104. Con quy vi co d LrQ'c kham ri'i ng t ll' nha si khac ngoai t rva ng hoc khong? Y 0 N 0

105. Neu quy vi tra lai Khong, ly do nao khong c6 kham rang? (Chi chon mot )

0Phien phlJ'c cho hoc sinh ho~c ph 1,1 huynh I ngU'a i giam h(l 0 Vllf do ton giao 0 fla bao cho nha t nrang t nr &c do

CHO PHEP I UY QUYEN - Cho thOng bao Directory Information hang nam, Hoc B11, Tuyen Quan va Bao Vf: Quyen Lqi Hoc Sinh, xin vui long xem So Tay cua Phi,J Huynh va Hoc Sinh cua Hoc Khu (District Parent and Student Handbook).

* Theo luat lien bang va noi qui nha trU'Ctng, hoc khu c6 the cong bo nhli'ng thong tin sau day ma khong can Sl/ th6a thuan cua ph1,1 huynh t n t&c: Ten hoc

Sinh, Sl,t tham gia cac ho<;~t d{lng chfnh thlrC dU'Q'C cong nhan va the thao, can n~ng Va Chieu cao cua thanh Vien trong dQi t he t hao, b~ ng cap, Vinh danh,

va giai t hliang dU'Q'C trao, mon nganh hoc chfnh, nhli'ng ngay t ham dl,l' lap, va tham gia trl1Ctng t hai gian gan nhat. Neu qui vj khong muon thong tin nay

dU'Q'C cong bo, xin vuilong lien l~c v&i trU'O'ng cua con em qui vj de nQp van ban y eu cau viet tay. Van ban yeu cau nay din d U'Q'p nQp hang nam.

* Hlnh anh cua hoc sinh thl1Ctng dU'Q'C dung t rong sach nien giam, cac ban t in, cac trang m~ng, va nhli'ng an ph~m khac lien quan den t rllil'ng. Neu qui

Vj khong muon hlnh anh COn em cua mJnh dUQ'C Slr dt,lng hay cong bo ChO nhfrng m~.JC dich nay, Xln VUi long lien I~C VUi t r lfb'ng de nQp mQt Van ban

yeu diu viet tay.

*Thing t hoang hoc sinh coca hQi de tham gia cac chuyen di tham quan va kham slrc khoe. Kh i cac Sl,l' kif:n dU'Q'C to chlrc, chung toi se glri thong t in chi

tit~t ve. Neu quy v! khong muon con em mlnh tv d9ng dU'Q'C phep tham gia cac Slf ki~n, vui long lien h~ v&i trU'O'ng cua con em quy vj de gll'i yeu diu

bang van ban.

Tat ca hQc sinh deu co the truy CaP de slr d1,1ng email do hoc khu cung cap. Neu quf vj khong muon con em cua mlnh dlfQ'C t ruy cap email do hQC

khu cung cap, xln vui long lien l~c v&i t rU'O'ng cua con em ml nh de nQp m9t van ban tli choi viet tay.

Toi da dQC va hieu sv Cho Phep/Uy Quyen ve thong tin 0' tren. _ ___ ,(Viet t en t~t cua Ph 1,1 Huynh hay Ngllil'i Tr11c'Yng Thanh C6 Trach Nhiem)

CHi DANH CHO HOC SINH !RUNG HOC

106. Toi khong m uon t en, d ia ch i va d ien tho~i cua con em t oi dU'Q'c cong bo cho: 0 Tuyen Quan 0 Tuyen Sinh D<;~ i Hoc Recruiters

Lu ~t Lien Bang dol hoi cac hQC khu cung cap, thea yeu cau, ten, di~ chi va so dlen thoql cua cac hQC sinh trung hQC lop 11 va 12 cho cac ngL¥111 tuyen quan, cac t uyen sinh

cua diili hQC CQng dong va d~i hQC cao cap. Neu quf Vi khong muon hQC khu cung cap t hong tin ve con em CUa ml nh cho ho~C tuyen quan hay tuyen Sinh, quf vj CO CO' hQi d~

chQn "khong tham gla". D~ lam v~y, quf vi phai danh dau mQt hay ca hai o vuong I:J tren.

cHI D'i'NG CHO V~N PHONG: STUDENT ID # _ ___ _ _ _ SCHOOL: _ _ __ ---,-_ _ _ .STUDENT NAME: _ ___ ___ _ ___ _ _ _ _

g THONG TIN yt; CH>' NG TRlNH

2 Cl -1 ::0

z' ::1:

107. G~n day con quyvj c6 trong ch" mg trinh giao dl,lc d~c bi~t (IEP)? J~tfl Yes 0 0

108. Gan day con quy vi c6 trong Section S04 Plan? Yes 0 No 0

109. Con quy vj c6 trong ch"tng trinh tai nang va nang khil~u (TAG)? Yes 0 No 0

THONG TIN NGON NG(r

110. Ngon ngO> nflO con quy vj hQc n6i tr"&c? --- ------- - - - - --- - - - - --- --

111. Ngon ngO> nao con quy v j th"&ng xuyi'm n6i & nha? --- --- --- - --- --- ---

N~u mQt ngon ngii khac ngoai ti~ng Anh ,con quyvj se d "'Q'c gi&i thi~u d~ danh gia kha nang ti~ng Anh d~ xac djnh xem hQc sinh §.y du di€lu

ki~n cho djch vl) ESL. z Cl O• z z 112. Con quyvj c6 trong ch"1ng trinh ti~ng Anh nh" m(>t ngon ngO> thll' hai? Yes 0 Cl

No 0

c;:;• 113.N~u "yes"& CQt 112, ngay d~u t ien cua hQc sinh di hQc tGti t r"&ng hQc My Ia ngay nao? _ _

114. Con quyvj dang ho~c cia hoc, ch"mg trinh SONG NGO'/ HAl CH>'NG TRINH? Yes 0

115. C6 dieu gl khac ma quyvj muon nh:t: tr" cmg biet ve ngon ngD' con quyvj dung khong?

Gia d l nh quyvj c6 quy~n d"Q'c nhcfln thong tin bang ngon ngO> cu a quyvj.

116. Gia dlnh quyvj c~n thong djch vien cho cac CUQC hQp? Yes 0 No 0

NoD

CAY H¢1 CH>'NG TR]NH TITLE LIEN BANG (note to school staff: if a family checks 'yes' for any of these questions, please scan this page to Student Services}

Indian Education Program --- Thong tin nay thOnh l~p du difJu ki~n cua hQc khu cha mQt khaan trr;Y cap lien bang . Quy vi c6 th6 nh~n them thong

tin n~u ddnh dau "Yes"

117. HQc sinh, cham~, hay ong ba, Ia thilnh vien cua lien bang cong nh~n Ia bQ l~c American Indian? YesO NoD

Ch~mg trlnh Gl6o O!Jc Di Diin Ch"mg trlnh nay giup tre em va thanh thi6u nien til' 3---21 ng"&i th"&ng xuyen di chuy6n (mQt m)nh ha~c v&i cham~)

de tim ki~m ho~c Jam nhDng cong vil!)c tf;lm th&i ha~c thea mua trang nang nghi~p, lam nghil!)p va I ha~c cdc haf;lt d¢ng ddnh b~t ca.

119. MQt ng"&i trong gia dlnh toi da lam vi~c tl;li, ho~c da c6 k~ hol;lch lam v i~c trong nong nghi~p, lam nghi~p va I ho$c cau ca . Di€!u nay c6 th~ bao

gl>m cac cong vi~c trong cac trang trl;li, cac trl;li chan nuoi, nha may d6ng hQp, v"'&n "'tm, cay ho$c diu ca. Yes 0 No 0

McKinney-Vento Program- Ch"lng trinh nay dam baa riing hQc sinh, kh6ng ke difJu kii)n s6ng, d"Q'c ti~p c?n v&i giaa dl,lc cong c(ing, baa gfJm ca ph "mg til!)n v?n chuyen d~n va til' tr'&ng. fJf;li di~n hQc khu co the lien li;lc n~u quy vi danh vaa 6 vu6ng.

120. Danh vaa 6 vu6ng n~u dung vaa tinh tri;lng cua quyvi: 0 Quyvi dang iY trong nha trQ, xe hoc\'ic trc;~i cho d l!n khi c6 kha nang mua nha

0 Quy vi dang chung nha v&i mQt gia dlnh khac vl kinh t~ kh6 khan

0 Con quyvj dang s6ng chung v&i m()t ng"'&i than I bl;ln be I hoc\'ic bat ell' ai khac htn I cham~ cua mlnh 0 Quyvi dang s6ng trong mQt nli t ru an, nha (y t<;~m thai hoclic di chuy~n t !Y nl i nay d~n n li khac rna khong c6 nha (y co djnh

KV T~N vA.o t>'N NAY, TQI t>ONG V RANG TAT cA NHlfNG THQNG TIN LA t>UNG. N~U t>!A CHI TOI CUNG cAP KHQNG t>UNG, TOI HI~U RANG CON TOI c6 THE B!

ROI KHOI TR>ONG NGAY I.AP TlrC.

121. CHO' KYC0A PHl,J HUYNH ITRACH NHII;M C0A NG>OI L<YN (yeu c~u) ___ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ ___ NGAY _ _ _ _

122. CHO' KY cO A PHl) HUYNH/ TRACH NHI~M cO A NG>Oi LO N _ _ ___ ___ _______ ___ _ _ NGAY _ _ _ _

HUNG TQI HY VQNG QUY VI VA cAc CHAU c6 MQT NAM HQC THANH CQNG!