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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E TECNOLOGIAS EM SAÚDE
DAVID LOBATO BORGES
ELETRODIAGNÓSTICO DE ESTÍMULO NA DEFINIÇÃO DOS PARÂMETROS PARA A
PRÁTICA DO CICLISMO ASSISTIDO POR ELETROESTIMULAÇÃO EM PESSOAS
COM LESÃO MEDULAR
Dissertação apresentada como exigência para
obtenção do título de Mestre pelo Programa de Pós-
Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde da
Universidade de Brasília.
Área de Concentração: Promoção, prevenção e
intervenção em saúde.
Linha de Pesquisa: Saúde, Funcionalidade,
Ocupação e Cuidado.
Orientador: Prof. Dr. Emerson Fachin Martins
BRASÍLIA
2020
II
ELETRODIAGNÓSTICO DE ESTÍMULO NA DEFINIÇÃO DOS PARÂMETROS PARA A
PRÁTICA DO CICLISMO ASSISTIDO POR ELETROESTIMULAÇÃO EM PESSOAS
COM LESÃO MEDULAR
DAVID LOBATO BORGES
DISSERTAÇÃO APRESENTADA E AVALIADA EM: ____/____/_______
NOTA: _______________
___________________________________________
Prof. Dr. Emerson Fachin-Martins
Orientador e Presidente da Banca Examinadora
__________________________________________
Prof. Dr. João Luiz Quagliotti Durigan
Membro interno vinculado ao PPGCTS e professor da FCE/UnB
____________________________________________
Dra. Valéria Baldassin
Coordenadora das Áreas de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e do setor de Bioengenharia da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação
____________________________________________
Prof. Dr. Araken dos Santos Werneck Rodrigues
Membro suplente vinculado ao PPGCTS e professor da FCE/UnB
BRASÍLIA
2020
III
95 p.
Dissertação (Mestrado - Mestrado em Ciências e Tecnologias em Saúde) -- Universidade de Brasília, 2020.
1. traumatismos da medula espinhal. 2. eletrodiagnóstico.3. estimulação elétrica. I. Fachin Martins, Emerson,orient. II. Título.
Ficha catalográfica elaborada automaticamente, com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
Lobato Borges, David LBorges Eletrodiagnóstico de estímulo na definição dos parâmetros , para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação David em pessoas com lesão medular / David Lobato Lobatoe Borges; orientador Emerson Fachin Martins. -- Brasília, 2020
IV
DEDICATÓRIA
A minha família que sempre me apoia nos
projetos de vida.
A todas as pessoas com deficiência que,
apesar de todas as barreiras, frequentemente
nos surpreendem com superação e resiliência.
Aos profissionais que trabalham para que
novas tecnologias auxiliem na inclusão e
melhor qualidade de vida para pessoas com
deficiência.
V
AGRADECIMENTOS
Agradeço todas as pessoas que de alguma forma tornaram esse trabalho possível. Em especial, à
minha família, pelo amor, paciência e a compreensão pelos momentos de ausência.
Ao Prof. Dr. Emerson Fachin Martins, orientador, que nessa palavra não cabe a dimensão da
paciência, empenho, disponibilidade, experiência, respeito e dedicação dispensada a mim e a esse
projeto. Saiba que serei sempre grato pela oportunidade de crescimento acadêmico e pessoal.
Aos voluntários que confiaram no projeto de pesquisa, bem como ao colega de trabalho Bruno
Flamarion dos Santos pela parceria.
Aos membros do time FESTEC que colaboraram nas coletas e aprimoramento do triciclo.
À Associação CETEFE, nas pessoas do Prof. Dr. Ulisses Araújo, Natália Araújo, Márcia Benetti e a
todos os colaboradores dessa casa que sempre me acolheram.
Agradeço os colegas da Faculdade de Educação Física – FEF – que viabilizaram as coletas com o
DEXA, nas pessoas do Prof. Dr. Martim Bottaro e Prof. Dr. Ricardo Moreno. À Prof. Dra. Andréa
Cristina dos Santos, pela colaboração da equipe do Laboratório Aberto de Brasília em momentos de
pane do sistema.
À equipe do Departamento de Engenharia Elétrica e Laboratório de Engenharia Biomédica da
Universidade Federal de Minas Gerais, nas pessoas do Prof. Dr. Henrique Resende Martins, Ms.
Tiago Coelho Magalhães. Bem como a empresa
À empresa Visuri pela parceria no desenvolvimento tecnológico de dispositivos diagnósticos e no
amadurecimento tecnológico da tricicleta, nas pessoas do Sr. Bruno Avelar, Angelo Freitas, William
Azevedo e Paulo Eugênio Silva.
Aos colegas líderes do Núcleo de Tecnologia Assistiva, Acessibilidade e Inovação da Universidade
de Brasília – Susane Paz, Danielle Brasil, Marcia Maciel, Andressa Palmeira e Paulo Henrique
Barbosa.
À equipe associada CACAO, na pessoa da pesquisadora Dra. Christine Azevedo Coste, do médico-
pesquisador Dr. Charles Fattal, do estudante de pós-doutorado Dr. Martin Schmoll e dos engenheiros
Benoît Sijobert, Ronan Le Guilou.
VI
Agradeço ao Governo do Distrito Federal que, por meio da Secretaria de Estado de Educação, me
concedeu o Afastamento Remunerado para Estudos, sem ao qual seria impossível manter a dedicação
necessária à pesquisa com a qualidade que foi feita.
Agradeço às agências de fomento brasileiras: Fundação de Amparo à Pesquisa do Distrito Federal
(FAPDF), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Agradeço ao Governo Francês, por meio do Institut National de Recherche en Informatique et en
Automatique (INRIA) pelo apoio financeiro que possibilitou o trabalho internacional colaborativo.
Agradeço o Ministério de Ciência, Tecnologia, Inovação e Comunicação (MCTIC) que tem sido o
grande parceiro a viabilizar a consolidação do Núcleo de Tecnologia Assistiva, Acessibilidade e
Inovação da Universidade de Brasília desde 2011.
VII
BORGES, D.L. Eletrodiagnóstico de estímulo na definição dos parâmetros para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação em pessoas com lesão medular. 95f. (Mestrado). Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde (PPGCTS), Faculdade de Ceilândia (FCE), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2020.
RESUMO
Introdução: A Estimulação Elétrica Funcional (FES, do inglês, Functional Electrical Stimulation) representa estratégia no processo de reabilitação cuja meta inclui acionar músculos paralisados ou enfraquecidos pela Lesão Medular em tarefas específicas. Dentre as tarefas recentemente exploradas, o ciclismo assistido por eletroestimulação ganhou notoriedade mundial e o refinamento dos requisitospara a prática, bem como a dosimetria para eletroestimulação dependem da responsividade domúsculo paralisado cuja inervação periférica continua preservada, o que supomos poder ser mais bemdefinidos por informações fornecidas pelo teste de eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo.Objetivo: Verificar o comportamento dos parâmetros de responsividade à eletroestimulaçãofornecidos pelo eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo em uma série de casos de pessoas comlesão medular candidatas à iniciar treinamento para a prática do ciclismo assistido poreletroestimulação, buscando associações e indícios que permitam se formular hipóteses acerca dadosimetria ideal para estimulação, bem como estabelecer critérios apropriados para eleger praticantes.Métodos: Delineamos um estudo observacional do tipo transversal em série de casos que aconteceusubsequente ao recrutamento de 14 indivíduos com lesão medular traumática, candidatos a participarde programa de ciclismo assistido por eletroestimulação. Ao final, uma amostra representativa de 7casos foi testada para se obter valores de reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação,explorados em modelo preditivo do nível de força muscular avaliado conforme recomendação daMedical Research Council e caracterizado por outras variáveis independentes e de interesse para seestabelecer requisitos para prática (condição e estado de saúde) bem como para a dosimetria(características da contração resultante da estimulação). Estatística descritiva e analítica paramétricae não-paramétrica, bem como poder estatístico foram o processamento de base para inferências dadaa natureza do delineamento em série de casos. Resultados: A acomodação apresentou tendência a secorrelacionar com a intensidade de corrente nos níveis 1 (Reto femoral esquerdo e vasto lateraldireito), 2 (reto femoral esquerdo) e 3 (reto femoral esquerdo e vasto lateral esquerdo) e mostroucorrelação significativa com os níveis 1 (vasto medial direito) e 2 (reto femoral direito e vasto lateralesquerdo). A reobase apresentou tendência a se correlacionar com a intensidade de corrente nos níveis2 (vasto lateral esquerdo e vasto medial esquerdo) e 3 (vasto medial esquerdo), revelando umaprevalência de correlação no músculo quadríceps esquerdo (63,63%). Conclusão: A acomodaçãomostrou ser um candidato a fator preditivo de intensidade de corrente para promover contraçãomuscular de quadríceps femoral em pessoas com lesão medular traumática responsivas aoeletrodiagnóstico de estímulo e elemento formador da dosimetria inicial a prática do ciclismoassistido por eletroestimulação.
Palavras-chave: traumatismos da medula espinhal, eletrodiagnóstico, estimulação elétrica
VIII
BORGES, D.L. Stimulus Electrodiagnosis in the definition of the parameters for the practice of electrostimulation assisted cycling in people with spinal cord injury. 95f. (Master). Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde (PPGCTS), Faculdade de Ceilândia (FCE), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2020.
ABSTRACT
Introduction: Functional Electrical Stimulation (FES) represents a rehabilitation process strategy whose goal includes triggering muscles paralyzed or weakened by spinal cord injury in specific tasks. Among the tasks recently explored, electrostimulation-assisted cycling has gained worldwide notoriety and the refinement of the requirements for practice, as well as dosimetry for electrostimulation depends on the paralyzed muscle’s responsiveness whose peripheral innervation remains preserved, which we assume may be better defined by information provided by the noninvasive stimulus electrodiagnosis test. Objective: To monitor the electrostimulation responsiveness parameters behavior provided by electrodiagnosis with spinal cord injury people in series of cases which are candidates to start the practice of electrostimulation-assisted cycling, seeking associations and indications that allow to formulate eligibility and dosimetry hypotheses. Methods: We designed an observational cross-sectional study in a series of cases that occurred following the recruitment of 14 individuals with traumatic spinal cord injury, candidates to participate in an assisted electrostimulation cycling program. At the end, a representative sample of 7 cases was tested to obtain rheobase, chronaxie, accommodation and accommodation index values, explored in a predictive assessed muscle strength level model, as recommended by the Medical Research Council and characterized by other independent variables of interest to establish requirements for practice (condition and health status) as well as for dosimetry (stimulation resulting contraction characteristics). Descriptive and parametric and non-parametric analytical statistics, as well as statistical power were the basic processing for inferences given the case series design nature. Results: The accommodation tended to correlate with current intensity at levels 1 (left rectus femoris and right vastus lateralis), 2 (left rectus femoris) and 3 (left rectus femoris and left vastus lateralis) and showed correlation levels 1 (right vastus medialis) and 2 (right rectus femoris and left vastus lateralis). The rheobase tended to correlate with current intensity at levels 2 (left vastus lateralis and left vastus medialis) and 3 (left vastus medialis), revealing a prevalence of correlation in the left quadriceps muscle (63.63%). Furthermore, the evaluation of the lesion’s level, associated with the noninvasive electrodiagnosis stimulus test, can infer about electrostimulation neuromuscular responsiveness. Conclusion: The accommodation proved to be a predictive factor candidate of current intensity to promote femoral quadriceps muscle contraction in people with traumatic spinal cord injury responsive to the electrodiagnosis stimulus and the formative element of initial dosimetry to the electrostimulation assisted cycling practice.
Keywords: spinal cord injuries, electrodiagnosis, electric stimulation,
IX
RELAÇÃO DE FIGURAS
Título Página
Figura 1. Fotografia do piloto Jérôme Parent, da equipe franco-brasileira FreeWheels, na final da competição de ciclismo assistido por eletroestimulação. Cybathlon®, 2016, Zurique, Suíça. Créditos: Geschützt.
1
Figura 2. Fluxograma da sequência de procedimentos de levantamento do público-alvo que revela os mecanismos empregados para o recrutamento inicial de 14 pessoas com lesão medular traumática, com mais de 16 anos que iniciaram a pesquisa.
21
Figura 3. Figura ilustrativa dos equipamentos utilizados no eletrodiagnostico de estímulo não-invasivo. (A) Eletrodo do tipo caneta, (B) Eletrodo de referência envolto em material de fibra vegetal, (C) Cabo universal com pontas pino tipo banana e conector do tipo P2, (D) Eletroestimulador Dualpex modelo 071- Quark Medical LTDA, Brasil.
24
Figura 4. Fotografia ilustrando o posicionamento dos eletrodos de contato para o teste de força de quadríceps.
25
Figura 5. Fotografia ilustrando o momento de contração muscular evocada por eletroestimulação durante teste de força de quadríceps.
27
Figura 6. Fluxograma ilustrativo da sequência linear para formação da amostra para um ensaio clínico futuro e distinto do presente estudo. As quatro etapas da amostragem mostram os participantes que permaneceram (representantes em preto) e os que foram eliminados (cinza) tanto pelos critérios de elegibilidade (etapa de recrutamento), quanto por motivos diversos (etapas de eletrodiagnóstico e contração evocada) até formar a amostra. Para análise qualitativa referencial, um participante eliminado refez o exame de Absorciometria de Energia Dupla de Raio X (DEXA).
30
Figura 7. Distribuição demográfica no Distrito Federal e Entorno do participantes recrutados (A) e amostrados (B). A variação de cor indica menores e maiores concentrações (no máximo 3 participantes de um mesmo local) para os recrutados (N = 14) e amostrados (n = 5). O pontilhado no mapa delimita o Distrito Federal do Entrono (Goiás).
32
X
Figura 8. Figura ilustrativa da coluna vertebral e medula espinhal em corte sagital que detalham por elementos visuais a condição de saúde objeto desse estudo: paraplegia e tetraplegia. A amostra composta por cinco participantes (P1, P2, P3, P4 e P5) cujas zonas de preservação (seta cinza com sentido para baixo), de preservação parcial (linha preta pontilhada vertical) e perda (seta preta com sentido para baixo) foram indicadas à esquerda da figura, indicam em qual nível medular cervical (C1 a C8), torácico (T1 a T12), lombar (L1 a L5) e sacral (S1 a S5), sendo o nível coccígeo não indicado na figura. Por meio de legendas a esquerda da figura,foram indicados a porcentagem na amostra que reflete a completude da lesãoclassificada na AIS (Asia Impairment Scale) e a natureza etiológica da lesão.
36
Figura 9. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força.
40
Figura 10. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força.
41
Figura 11. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força.
42
Figura 12. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força.
43
Figura 13. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força.
45
Figura 14. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força.
46
XI
Figura 15. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força.
47
Figura 16. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força.
48
Figura 17. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força.
50
Figura 18. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força.
51
Figura 19. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força.
52
Figura 20. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força.
53
Figura 21. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força.
55
Figura 22. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força.
56
XII
Figura 23. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força.
57
Figura 24. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força.
58
Figura 25 Infográfico indicativo dos parâmetros eletrodiagnósticos candidatos a preditores de níveis de contração eletricamente evocada. Os quadros com bordas contínuas ou descontínuas indicam respectivamente correlações significativas ou tendências a correlação para os valores de reobase (Reo) e acomodação (Aco) nos quatro níveis de contração eletricamente evocadas. A figura no canto superior esquerdo possui as legendas dos músculos (RF – Reto Femoral; VL – Vasto Lateral; e VM – Vasto Medial), bem como as legendas referentes aos quadríceps direito (D) e esquerdo (E). Figura 26 Quadro ilustrativo comparando o estudo atual e o estudo de Guimarães (53).
70
72
XIII
RELAÇÃO DE TABELAS
Título Página
Tabela 1. Caracterização do da amostra organizada conforme preconizado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
34
Tabela 2. Caracterização dos parâmetros eletrodiagnósticos para os participantes da etapa de contração evocada (n=7) para os músculos no quadríceps femoral bilateralmente evocados (direito e esquerdo).
38
XIV
RELAÇÃO DE SIGLAS E ABREVEATURAS
Sigla/ Abreviatura
Descrição
µs Microsegundo ASIA American Spinal Cord Injury Association CARE CAse REport Statement and Checklist CETEFE Associação de Centro de Treinamento de Educação Física Especial,
Brasília – DF CID Código Internacional de Doenças CIF Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde Cm Centímetro CODEPLAN Companhia de Desenvolvimento do Distrito Federal CV Coeficiente de variação DEXA Exame de Absorciometria de Energia Dupla de Raio X DMO Densidade Mineral Óssea DP Desvio Padrão ECG Eletrocardiografia EMG Eletromiografia FES Estimulação Elétrica Funcional, do inglês, Functional Electrical
Stimulation G Grama Hz Hertz IMC Índice de massa corpórea Kg Quilograma LM Lesão Medular M Metro mA Miliampere Max Máximo Min Mínimo MRC Escala de Avaliação de Força Muscular do Medical Research
Counsil Ms Milisegundo NMES Eletroestimulação Neuromuscular OMS Organização Mundial de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TEDE Teste de Eletrodiagóstico de Estímulo TIDieR Template for Intervention Description and Replication T-Score Desvios padrão em relação à média para mulheres jovens brancas
saudáveis, segundo a Organização Mundial de Saúde
XV
RELAÇÃO DE ANEXOS
Numeração
Página
ANEXO 01 Aprovação do Comitê de Ética 79 ANEXO 02 Aprovação do comitê de Ética
80
ANEXO 03 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
88
ANEXO 04 Certificado de Registro de Programa de Computador – Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) - Diretoria de Patentes, Programas de Computador e Topografia de Circuitos Integrados
90 ANEXO 05 Termo de Autorização para Utilização de Imagem e Som de Voz para fins de pesquisa.
92 ANEXO 06 Fichas de Classificação Neurológica da Medula Espinhal segundo a ASIA IMPAIRMENT SCALE
93
XVI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................ 1 2. OBJETIVOS.....................................................................................................................
4
2.1. Objetivo geral...................................................................................................... 4 2.2. Objetivos específicos........................................................................................... 4
3. REFERENCIAL TEÓRICO...........................................................................................
5
3.1. Reflexões sobre saúde.......................................................................................... 6 3.2. Estado de saúde da pessoa com lesão medular.................................................. 9 3.3. Eletroestimulação para pessoa com lesão medular ............................................. 13
4. MÉTODO...........................................................................................................................
19
4.1. População-alvo, recrutamento e amostragem....................................................... 20 4.2. Mensuração das variáveis de interesse................................................................. 22 4.3. Protocolo de eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo.................................. 23 4.4. Teste de força de quadríceps (Etapa de Contração Evocada) ............................. 25 4.5. Organização, processamento e análise estatística dos dados............................... 27
5. RESULTADOS.................................................................................................................
30
5.1. Adesão ao recrutamento ...................................................................................... 30 5.2. Procedência dos Participantes ............................................................................. 31 5.3. Estado de saúde no comparativo entre recrutados e amostrados......................... 33 5.4. Condição de saúde da amostra dos elegíveis para a intervenção ........................ 35 5.5. Responsividade e contração evocada................................................................... 37 5.6. Modelos preditivos para contração evocada nível 1............................................ 39 5.7. Modelos preditivos para contração evocada nível 2 ........................................... 44 5.8. Modelos preditivos para contração evocada nível 3 ........................................... 49 5.9. Modelos preditivos para contração evocada nível 4 ........................................... 54
6. DISCUSSÃO......................................................................................................................
59
6.1. Adesão, Procedência e características dos participantes...................................... 59 6.2. Participantes aptos a praticar o ciclismo assistido por eletroestimulação........................................................................................................
65
6.3. Responsividade à eletroestimulação e distúrbios da excitabilidade neuromuscular dos participantes.................................................................................
66
6.4. Associações entre parâmetros eletrodiagnósticos e contração eletricamente evocada........................................................................................................................
68
6.5. Perspectivas e considerações para dosimetria e requisitos para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação ....................................................................
71
7. CONCLUSÃO...................................................................................................................
72
8. REFERÊNCIAS ...............................................................................................................
73
ANEXOS................................................................................................................................
79
1
1. INTRODUÇÃO
Desde que o ciclismo assistido por eletroestimulação passou a configurar
modalidade competitiva no Cybathlon® 2016 – uma espécie de Jogos Olímpicos biônicos
onde pessoas com deficiência competem entre si testando o estado da arte tecnológico (1)
– podemos acompanhar um aumento na produção científica a respeito do ciclismo
assistido por eletroestimulação, notadamente relatando avanços que contribuem para
maturidade e prontidão do controle e automação envolvidos na tecnologia (2,3), mas
também algumas evidências obtidas durante a preparação dos pilotos e equipes para a
competição (4–10).
Motivados, em particular, pelo ciclismo assistido por eletroestimulação,
modalidade em que compomos a equipe franco-brasileira FreeWheels (Figura 1),
compreendemos que o presente estudo contribuirá para impulsionar a prática que tem
potencial não só esportivo, mas também profilático e terapêutico ao passo que promove
o recrutamento artificial porém ativo de músculos paralisados, avançando as fronteiras da
ciência para uma melhor aplicação de interfaces homem-máquina que contribui para se
eliminar barreiras em um mundo deficiente que atribui para a pessoa tal deficiência.
Figura 1. Fotografia do piloto Jérôme Parent, da equipe franco-brasileira FreeWheels, na final da competição de ciclismo assistido por eletroestimulação. Cybathlon®, 2016, Zurique, Suíça. Créditos: Geschützt.
2
Mesmo antes ao Cybathlon®, evidências apontavam para vários benefícios que o
ciclismo e o remo assistido por eletroestimulação poderiam proporcionar às pessoas com
lesão medular. Dentre os benefícios para saúde, podemos relatar a modulação da
espasticidade, a contribuição para manutenção e ganhos no trofismo muscular alterado, a
prevenção de lesões por pressão, a manutenção e melhora da densidade mineral óssea, o
aumento da resistência à fadiga muscular, aprimoramento de força gerada por
recrutamento elétrico dos músculos paralisados, bem como o controle do peso e do
condicionamento cardiorrespiratório (11–18).
Porém, além dos benefícios associados à prática do ciclismo assistido por
eletroestimulação, em determinadas situações, a contração eletricamente evocada pode
ser danosa, principalmente pela ausência de parâmetros que indiquem a dosimetria e as
características do protocolo que permitam se traçar limites de segurança. A depender do
volume e intensidade da prática, as sobrecargas e forças geradas para uma população de
usuários cuja percepção ao esforço e qualidade óssea encontram-se alteradas, pode
ocasionar efeitos indesejáveis.
Por exemplo, existem relatos de aumento de episódios espasmódicos e intensidade
de espasticidade, bem como fratura de patela (8,19), decorrente da sobrecarga de
treinamentos aplicando o ciclismo assistido por eletroestimulação em triciclos. Apesar
das causas dos efeitos adversos, no caso exemplado, não terem sido identificadas, os
autores discutem a possibilidade da combinação de altos volumes e intensidades de
treinamento (overtraining) terem culminado em plasticidade neural mal adaptativa que
deu lugar a um possível controle da espasticidade que se observara no início do
treinamento (19).
O apanhado de evidências disponíveis permite depreender que a prática do
ciclismo assistido por eletroestimulação pode gerar muitos benefícios a saúde da pessoa
com lesão medular, porém urge se identificar parâmetros que estabeleçam limites de
segurança que previnam os efeitos adversos e sobrecargas, em protocolos cujos
parâmetros de eletroestimulação sejam mais controlados em uma periodização de
treinamento adequada às individualidades e aspirações de cada participante.
Foi a partir da ideia de controle e segurança no treinamento de ciclismo assistido
por eletroestimulação para pessoas com lesão medular que nos propusemos a estudar o
estado de saúde desse público durante as fases que antecederam a prática em si, em
3
especial com um olhar ampliado para os componentes ligados a estrutura e função do
corpo quanto a qualidade óssea e responsividade à eletroestimulação (eletrofisiologia),
buscando estabelecer estratégicas para se definir parâmetros seguros para o início da
prática do ciclismo assistido por eletroestimulação.
Nossa hipótese é que o eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo, por meio dos
parâmetros de reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação, permitiria se
definir a dosimetria ideal para o ciclismo assistido por eletroestimulação, mitigando
possíveis diagnósticos falso-negativos de não responsividade à contração evocada por
correntes elétricas (8), bem como estabelecendo associações que poderiam contribuir para
se predizer a intensidade de corrente elétrica necessária para evocar contrações
musculares de diferentes intensidades.
4
2. OBJETIVO
2.1. Objetivo geral
Verificar o comportamento dos parâmetros de responsividade à eletroestimulação,
em quadríceps, fornecidos pelo eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo em uma série
de casos de pessoas com lesão medular candidatas à iniciar treinamento para a prática do
ciclismo assistido por eletroestimulação, buscando associações e indícios que permitam
se formular hipóteses acerca da dosimetria ideal para estimulação, bem como estabelecer
critérios apropriados para eleger praticantes.
2.2. Objetivos específicos
I. Verificar adesão e mapear a procedência dos participantes interessados e aptos a
praticar ciclismo assistido por eletroestimulação no Distrito Federal e entorno;
II. Explorar o estado de saúde com foco na qualidade óssea de recrutados e
amostrados aptos a praticar o ciclismo assistido por eletroestimulação;
III. Organizar informações sobre a causa e nível de lesão, bem como o nível
neurológico instalado após lesão, que sinalize características da condição de saúde
de candidatos elegíveis para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação;
IV. Explorar a responsividade bilateral à eletroestimulação de músculos do
quadríceps, buscando sinais de deficiência eletricamente detectáveis pelo
eletrodiagnóstico na função nervosa periférica; e
V. Investigar associações entre variáveis obtidas no eletrodiagnóstico e as
intensidades de corrente dispendida para produzir diferentes níveis de contração
muscular evocada por corrente elétrica nos quadríceps.
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3. REFERENCIAL TEÓRICO
Embora a promoção de saúde esteja popularmente associada à prática de esportes,
isso nunca foi totalmente verdade. A prática de esporte possui um alto potencial benéfico
sim, porém, por envolver superação que pode transpor limites da estrutura e função
corporal, sempre infere em exposição à riscos que podem inclusive serem fatais.
Historicamente temos vários exemplos famosos que corroboram com tal reflexão.
O Tour de France, prova de ciclismo centenária que anualmente durante três
semanas varre o território francês em seus mais diferentes relevos, protagonizou em 1967
um evento trágico da superação esportiva levada ao extremo, quando o ciclista inglês
Thomas Simpson em uma etapa montanhosa veio a óbito (20). A combinação de esforço
físico extremo, anfetaminas, álcool, desidratação e calor culminaram com uma parada
cardíaca a poucos quilômetros do topo da subida mais difícil do dia. Em outro exemplo
de esforço levado ao extremo, em 2006, o escalador brasileiro Vitor Negrete perdeu a
vida em uma tentativa de atingir o topo do Everest, no Nepal. De fato, Negrete chegou ao
ponto mais alto do mundo sem o auxílio de oxigênio extra, algo inédito no alpinismo
brasileiro, porém na descida sucumbiu ao desgaste físico, hipotermia e ao ar rarefeito
(21). Em 2013, a nadadora inglesa Susan Taylor faleceu tentando cruzar as gélidas águas
do Canal da Mancha. Após quinze horas imersa a cerca de quinze graus, e restando apenas
um quilômetro e meio para chegar na França, a atleta começou a se sentir mal e foi retirada
da água pelo barco de apoio que a acompanhava, e apesar do pronto atendimento não
resistiu ao esforço extremo e a hipotermia (22). Como se nota nos relatos, a associação
do esporte a saúde precisa ser ponderada a medida em que sua prática pode levar a
situações extremas que colocam em risco a própria vida.
Como o conceito de saúde proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
sofreu modificações ao longo da História da Humanidade, ao ponto de propor um modelo
que ultrapassa as análises centradas na estrutura e função do corpo, ao se analisar
benefícios e inconvenientes da prática de uma modalidade esportiva, sobretudo uma
modalidade inovadora tecnologicamente, julgamos necessário refletir saúde segundo a
lógica biopsicossocial que referencia teoricamente tanto os pressupostos da nossa
hipótese quanto as discussões dos nossos resultados.
6
Assim, intencionamos familiarizar o leitor com conceitos atuais sobre saúde,
condição de saúde e estado de saúde em termos gerais, porém direcionados para as
peculiaridades da pessoa com deficiência adquirida em decorrência do traumatismo
raquimedular. Em seguida, apresentamos evidências recentes acerca da aplicação da
eletroestimulação no estado de saúde definido pela lesão medular, dando ênfase ao
eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo e ao ciclismo assistido por eletroestimulação.
3.1. Reflexões sobre Saúde
Em 2001, em um momento de afirmação do modelo Biopsicossocial na atenção à
saúde, surge a Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
(23). Estabelecida em quatro componentes principais definidos pela estrutura que
considera as partes anatômicas do corpo, tais como, órgãos, membros e seus
componentes; pela a função do corpo, representada pelo funcionamento dos sistemas
orgânicos, incluindo as funções psicológicas; pela a atividade (execução de uma tarefa ou
ação por um indivíduo) e a participação (envolvimento de um indivíduo numa situação
da vida real); bem como pelos fatores contextuais tanto ambientais quanto pessoais(23) .
A partir de então, a saúde, anteriormente referenciada pela ausência de doença,
passa a ser determinada pelo balanço entre os elementos que integram os componentes
acima que poderiam contribuir ou comprometer o estado de saúde de um indivíduo ou
mesmo de populações (24). Na transição do modelo biomédico para o biopsicossocial, o
determinante de saúde que era a ausência de um componente patológico claramente
comprometedor, passa a ser a resultante da interação de elementos nos quatro
componentes supracitados que, via de regra podem influenciar positivamente (contribuir)
ou negativamente (comprometer) (23).
Para exemplificarmos tal visão já para a população-alvo do presente estudo,
imaginemos a estrutura e o funcionamento da medula espinal não traumatizada, no caso
em questão, o segmento medular no quinto nível cervical (C5) e seu fluxo de informação
aferente entre a periferia do corpo (propriocepção e interocepção) e ambiente
(exterocepção) com os centros nervosos que processam tal informação. No sentido
inverso, teríamos o fluxo eferente desses centros nervosos influenciando processos
cognitivos e órgãos efetores de ação voluntária ou automatizada (25).
7
Para uma pessoa com a medula espinhal íntegra e eficiente em funcionamento,
partindo do pressuposto que todas as demais estruturas também estão em pleno
funcionamento, poderíamos supor que as atividades de aprendizagem e aplicação de
conhecimento, tarefas e exigências gerais, comunicação, mobilidade, auto cuidado, vida
doméstica, interações e relacionamento interpessoais, atividades humanas nas áreas
principais da vida (educação, trabalho e emprego, vida econômica e outras), bem como a
interação na vida comunitária, social e cívica seriam representadas por atividade ilimitada
e participação irrestrita. Ainda, enrte os fatores contextuais que tal pessoa está exposta,
tanto o ambiente quanto suas características pessoais não implicaram qualquer obstáculo,
pelo contrário, favorecendo tanto o funcionamento da estrutura biológica, quanto as
atividades e participação psicossocialmente amparadas (23).
O exemplo descrito, seria o que a Organização Mundial de Saúde descreve como
saúde (26):
A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e
social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de
enfermidade.
Entretanto, conseguiríamos encontrar uma pessoa, no mundo real, nesse estado de
completo bem-estar em amplo aspecto? Se para essa pessoa, checássemos cada código da
CIF em todos os capítulos que descrevem os componentes da estrutura e função do corpo,
da atividade e participação, bem como dos fatores ambientais, certamente encontraríamos
alguns códigos que não seriam qualificados com a indicação .0, indicativa de
funcionalidade. Certamente haverá algum ou muitos códigos cujo qualificador adequado
seria .1, .2, .3 ou .4. Isso significa que, mesmo uma pessoa com estado de saúde
compatível com uma qualidade de vida boa, no mundo real, teria em algum determinante,
para algum componente do estado de saúde, deficiência de alguma estrutura ou função,
limitação de alguma atividade humana, restrição na participação de algum contexto ou
obstáculo em algum fator ambiental que, no balanço entre o que contribui
(funcionalidade) e o que compromete (incapacidade), ainda predominaria um estado de
saúde próximo do conceito de saúde (27).
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A reflexão que estamos induzindo com nosso exemplo, nos permite afirmar que o
conceito de saúde é apropriado, porém ele é referencial (ideal) e não real. O conceito que
seria real é o que definisse como estado de saúde que, para o exemplo citado, estaria muito
próximo da referência conceitual de saúde(27) .
Estabelecidos tais pressupostos, o modelo biopsicossocial referencia, na própria
CIF, dois conceitos distintos da definição de saúde. São eles os conceitos de condição de
saúde (a condição manifestada por uma pessoa com uma doença ou perturbação de origem
biológica) e o conceito de estado de saúde (o quão próximo do completo bem-estar em
amplo aspecto se encontra um indivíduo) (28) .
Conforme depreendido da própria CIF, seria a condição de saúde (23):
Condição de saúde é um termo genérico ("chapéu") para
doenças (agudas ou crónicas), perturbações, lesões ou
traumatismos. Uma condição de saúde pode incluir também
outras circunstâncias como gravidez, envelhecimento,
estresse, anomalia congênita, ou predisposição genética. As
condições de saúde são codificadas usando a CID-10.
Interessante notar que a CIF proporciona metas de intervenção biopsicossociais
para promover saúde nos domínios dos componentes supracitados, para se alcançar um
estado de saúde compatível com qualidade de vida, ainda que tal estado de saúde não seja
o completo bem-estar em amplo aspecto, visto que o estado de completo bem-estar seria
ideal e não real(27) .
Por fim, convém referenciar teoricamente o conceito de qualidade de vida que não
significa simplesmente ter um estado de saúde próximo do referencial de saúde, pois o
conceito OMS de qualidade de vida inclui um fator crucial para diferenciar bom estado
de saúde de qualidade de vida. O diferencial é justamente a percepção que o indivíduo
tem do seu próprio estado de saúde (29).
Atente ao conceito OMS de qualidade de vida transcrito a seguir (30):
9
Qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua inserção
na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões
e preocupações. Envolve o bem estar espiritual, físico, mental,
psicológico e emocional, além de relacionamentos sociais,
como família e amigos e, também, saúde, educação, habitação
saneamento básico e outras circunstâncias da vida.
Para a população-alvo do presente estudo, a evolução dos conceitos em torno da
saúde humana, proporcionados pelo modelo biopsicossocial que organizou a taxonomia
dos códigos na CIF, permite se ampliar a descrição de saúde para pessoas com deficiência
que podem perceber sua qualidade de vida como boa, ainda que o estado de saúde esteja
comprometido pela condição de saúde definida na Lesão Medular. No caso da população-
alvo participante do estudo, uma perturbação do estado de saúde foi gerada pela condição
de saúde definida pelo traumatismo raquimedular em nível cervical (código CID-10 S14)
ou inferiores (código CID-10 S24 e S34), gerando respectivamente condições de
tetraplegia ou paraplegia (25).
Em um contexto ampliado de determinantes do estado de saúde para além da
estrutura e função corporal afetados, apesar do impacto biológico da Lesão Medular, a
pessoa com essa condição de saúde possui a seu favor um potencial de intercâmbio com
determinantes nos componentes da atividade e participação, fortemente influenciados por
facilitadores e obstáculos contextuais no ambiente e na sua própria personalidade que
suavizam as deficiências impostas pela Lesão Medular, gerando um estado de saúde
favorável para funcionalidade (27). Assim, na próxima seção, abordaremos esse estado
de saúde na perspectiva da pessoa com lesão medular.
3.2. Estado de saúde de pessoas com Lesão Medular
A medula espinhal íntegra representa um órgão que forma uma massa cilindroide
de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Cranialmente, a medula se limita com
a porção inferior do bulbo, enquanto seu limite caudal alcança o canal vertebral na altura
da primeira ou segunda vértebra lombar abreviado por L1 e L2 (31). Quando tal estrutura
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sofre dano de elementos neurais em algum nível, a interrupção da condução de
informação neural ascendente e descendente que modula a comunicação das estruturas
neurais periféricas com as sedes de processamento superiores resulta em diversos graus
de comprometimentos sensório-motores e autonômicos. As manifestações neurológicas
ao longo do eixo corporal podem ser temporárias ou permanentes, completas ou
incompletas (32).
Segundo o centro de referência em estatística para pessoas com lesão medular dos
Estados Unidos, a National Spinal Cord Injury Statistic Center, no relatório anual de 2020
que analisou dados até 2019, a incidência de lesão medular foi de 54 casos por um milhão
de pessoas nos Estados Unidos, sendo 17.810 novos casos por ano, com prevalência
estimada de 294.000 pessoas (33). Esse relatório ainda aponta que a idade da pessoa no
momento da lesão se modificou de 29 anos, conforme constatado nos anos setenta, para
43 anos atualmente, informando também que, desde 2015, a maioria dos novos casos são
de pessoas do sexo masculino (78% dos casos) e a principal causa da lesão foi o acidente
veicular, representando 38,6% dos casos (33).
No Brasil, o Ministério da Saúde, na publicação das Diretrizes de Atenção à
Pessoa com Lesão Medular de 2015 (34) trouxe uma incidência de 40 casos/ano/milhão
de habitantes, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos novos por ano, sendo 80% homens, 60%
com idade variando entre 10 e 30 anos, com 80% dos casos decorrentes de lesão não-
traumática. Em 2018, Barbetta et al, em um estudo transversal retrospectivo que
investigou seis unidades hospitalares da Rede Sarah de Hospitais, em diferentes capitais,
traçou um perfil epidemiológico de 2076 pessoas com lesão medular no país (35). Essa
pesquisa mostrou que 83% pertenciam ao sexo masculino, com idade média de 31 anos
no momento da lesão medular, 40% com escolaridade inferior ao ensino fundamental,
66,7% com nível de lesão que definia uma paraplegia e 74,4% com lesão de secção
completa da medula espinhal. As causas primárias foram a lesão por arma de fogo com
28,4%, acidentes envolvendo motocicletas com 24,6% e acidentes com automóveis
representando 19,1% (35).
De acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA), a lesão medular
pode ser classificada como tetraplegia e paraplegia (36), a depender do segmento afetado
ao longo da medula espinhal. A tetraplegia se caracteriza pelo prejuízo ou perda da função
motora e/ou sensorial devido à danos nos elementos neuronais nos segmentos acima de
11
T2 na medula espinhal, afetando portanto o plexo braquial (raízes de C5 a T1) ou o plexo
cervical (raízes de C1 a C4), o que resulta em comprometimento da função sensório-
motora de segmentos medulares que fornecem a inervação dos membros superiores,
tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Já a paraplegia se remete às mesmas
alterações da tetraplegia, porém dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais do canal
medular (abaixo do nível T1), não afetando, portanto, o plexo braquial o que permite a
manutenção das funções nos membros superiores. A depender do nível afetado na
paraplegia, o quadro sintomático pode envolver o tronco, membros inferiores e órgãos
pélvicos (36).
Além da classificação do nível da lesão medular em paraplegia e tetraplegia, um
mapeamento do nível neurológico mais caudal com atividade motora e sensitiva
preservada (36) permite se definir o nível neurológico gerado pela lesão que, juntamente
com a avalição da completude da lesão no segmento transverso da medula, nos possibilita
delimitar uma zona de preservação parcial que pode ser identificada entre a zona de perda
(abaixo do nível da lesão) e a zona de preservação (acima do nível da lesão) (36). Esse
exame neurológico deve ser realizado segundo protocolo da ASIA, quando examinamos
a força motora, sensibilidade e reflexos remanescentes (34), por meio da International
Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury Worksheet – ASIA (37).
Além da perda de contração voluntária dos músculos, disfunções autonômicas e
sensoriais, as alterações da composição corporal da pessoa com lesão medular podem
gerar complicações identificáveis em outros determinantes do estado de saúde (34).
Indivíduos com lesão medular correm o risco, ao longo da vida, de desenvolver obesidade
e distúrbios metabólicos crônicos, incluindo resistência à insulina e dislipidemia. Após
algumas semanas da lesão, há um declínio significativo na massa magra, particularmente
na massa muscular esquelética dos membros inferiores e subsequente aumento na massa
gorda (38). Assim, a participação em contextos que permitam a adoção de exercícios
físicos ou práticas esportivas adaptadas em alinhamento com um programa dietético
representa recomendação que pode ser um aliado no controle do peso, manutenção das
taxas metabólicas em níveis desejáveis, diminuição do risco associado a problemas
cardíacos e melhora na qualidade de vida (39–46).
Outro risco à saúde associado a lesão medular surge pela diminuição da densidade
mineral óssea (DMO), devido à instalação do quadro de osteopenia com consequente
12
evolução para osteoporose, o que resulta em maior risco de fraturas (34). A International
Society for Clinical Densitometry, em recente revisão, coloca que apesar da diminuição
da DMO, geralmente, nenhuma alteração significativa na região lombar foi identificada
em estudos longitudinais acompanhando a qualidade óssea de pessoas com lesão medular
na comparação com a pessoas sem lesão. Também não foram encontradas alterações
significativas da DMO, após lesão medular, no antebraço, sendo que esses segmentos
ósseos podem até ter valores mais altos que o normalmente observados em pessoas sem
lesão, como, por exemplo, no caso de atletas de basquete em cadeira de rodas (47,48).
Embora evidências favoráveis possam tranquilizar as pessoas com lesão medular,
pesquisadores também relatam acentuada perda de DMO no fêmur distal e na tíbia
proximal, justamente os locais onde ocorrem a maioria das fraturas nessa população. Uma
perda significativa também ocorre na região do joelho e em menor proporção nos quadris,
de forma que foi possível estabelecer uma correlação dos episódios de fraturas quando da
redução de 16% da DMO da região do joelho. E ainda, todas essas perdas são maiores em
pessoas com lesões medulares completas (47,49).
As pessoas que sobrevivem a um evento que resultou em lesão medular continuam
suas vidas marcadas por um estado de saúde caracterizado por limitações da atividade,
restrições da participação e obstáculos pessoais e ambientais (50). No que se refere a
dados sobre a escolarização, o National Spinal Cord Injury Statistic Center reporta que
nos Estados Unido, desde 2015, 25% das pessoas com lesão medular possuem o ensino
superior e 51,6% o ensino médio (33) . No entanto, no Brasil, de acordo com Barbetta et
al., em estudo epidemiológico para pessoas com lesão medular acima de 15 anos, somente
6,9% possuem o ensino superior e 31.6% o ensino médio concluído (35). Esse baixo nível
de escolaridade afeta negativamente a qualidade de vida dessas pessoas e suas famílias,
uma vez que em países em desenvolvimento com grandes disparidades de renda, os níveis
mais altos de escolaridade estão relacionados a melhores condições financeiras e,
consequentemente, melhores condições de habitação, saneamento, mobilidade urbana e
acesso a rede de saúde (51).
Em se tratando de limitações da atividade e restrições da participação, percebe-se
o severo comprometimento da fonte de renda da pessoa vítima do traumatismo
raquimedular. Há registros que apontam a ocorrência de 60% desses traumatismos
durante a jornada de trabalho, porém somente 22% das pessoas envolvidas permaneceram
13
empregadas após um ano da lesão (52). Outros dados referentes somente a pessoas com
tetraplegia em função de lesão medular traumática, com idade entre 18 e 68 anos, apontam
que 99% dessas pessoas exerciam atividades laborais antes da lesão, porém apenas 28%
permaneciam no mercado de trabalho após o trauma, e 17% não auferiam renda alguma
nem de atividades laborais, nem da Seguridade Social, gerando um impacto
socioeconômico negativo na vida dessas pessoas (51).
Apesar do impacto biológico da lesão medular, por meio do componente de
atividade e participação, que também é permeado por limitações e restrições, pode-se
vislumbrar situações onde a prática esportiva adaptada tem potencial para amenizar as
deficiências caudas pela lesão medular e promover um estado de saúde pendente a
funcionalidade (27,53). Pessoas com limitações de mobilidade que praticam esportes
adaptados e pessoas sem limitações têm uma qualidade de vida semelhante. A
participação no esporte adaptado foi identificada como tendo efeitos positivos na
autoestima, no senso de pertencimento, no impulso a participar de atividades com
significado pessoal, na atitude social em defesa às pessoas com limitações de mobilidade
e no bem-estar físico. No entanto, o envolvimento em níveis mais elevados pode gerar
um impacto negativo na vida social (45), como nos casos exemplificados de fatalidade e
desfechos indesejáveis já mencionados.
Assim, em uma fusão do esporte adaptado com favorecimento crescente das
interfaces homem-máquina, o ciclismo assistido por eletroestimulação para pessoas com
lesão medular surge como uma estratégia com potencial para diminuir as limitações à
atividade e restrições a participação impostas pelo trauma, promovendo a movimentação
coordenada dada por controles artificiais para os membros inferiores (recrutamento
acionado por eletroestimulação), ativando uma cadeia de músculos paralisados pelo
traumatismo raquimedular, juntamente com os controles naturais da musculatura que
ainda responde voluntariamente.
3.3. Eletroestimulação para pessoa com Lesão Medular
Correntes elétricas vem sendo cada vez mais empregadas como ferramenta
diagnóstica (54), de treinamento esportivo (7), profilático/terapêutica (55), em terapia
intensiva (56) e em tecnologias assistivas (57) para pessoas com lesão medular.
14
Os diagnósticos estabelecidos a partir de distúrbios elétricos do corpo são
ferramentas elucidativas para o entendimento do comportamento de tecidos ou órgãos
(58,59). Nas sístoles e diástoles, por exemplo, um grande número de fibras musculares
cardíacas é ativado em sincronia, o que gera distúrbios elétricos suficientes para serem
registrados na superfície do corpo, assim, a base do Eletrocardiograma (ECG) é uma
leitura do comportamento elétrico da musculatura cardíaca ao longo do tempo (58). O
ECG não representa a atividade elétrica de nenhuma fibra em particular, mas a atividade
combinada de todas as fibras musculares em determinado instante e revela detalhes dos
caminhos pela qual a atividade elétrica viaja pelo músculo cardíaco. Pequenas
anormalidades no ECG podem significar sérios riscos à função cardíaca e são
identificadas por meio desse diagnóstico que se torna aliado dos profissionais da saúde
que, ao identificá-las, conseguem direcionar terapêuticas (58).
Ainda no que diz respeito a diagnósticos, a eletromiografia (EMG) – estudo da
atividade elétrica das fibras musculares, individuais ou em conjunto, utilizando eletrodos
do tipo agulha ou de superfície – pode fornecer informações sobre o padrão de disparo de
potenciais de ação, bem como o arranjo anatômico de fibras musculares (59). Portanto,
alterações resultantes no sinal EMG também permitem e contribuem para o levantamento
de indícios para se traçar o diagnóstico de distúrbios neuromusculares (59).
A EMG de agulha (invasiva) requer uma combinação de conhecimentos sobre
anatomia do sistema nervoso periférico, fisiologia, fisiopatologia, doenças, técnicas e
eletricidade. O EMG reproduzível, de alta qualidade e bem-sucedido depende das
habilidades de interação de um clínico com o avaliado durante a inserção e o movimento
físicos da agulha no músculo durante a gravação dos sinais elétricos, juntamente com a
habilidade de analisar sinais elétricos registrados no músculo por meio do
reconhecimento de padrões auditivos (60). Enquanto que para a EMG de superfície (não-
invasiva), a gravação do sinal eletromiográfico é obtida por meio de eletrodos
posicionados sobre a pele do avaliado, geralmente são escolhidos eletrodos feitos de
cloreto de prata por serem eletricamente estáveis (61). Embora a utilização dos sinais
eletromiográficos encontre aplicações em próteses (62), na reabilitação (63) e nas
interações homem-máquina (64), os sinais ruidosos da EMG constituem um obstáculo a
ser superado para se obter um desempenho aprimorado dessas aplicações (61).
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Uma alternativa não-invasiva, de baixo custo e alta confiabilidade na avalição da
responsividade muscular periférica é o eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo. O
aprimoramento constante e progressivo da técnica e equipamentos diagnósticos, têm
possibilitado se diminuir a dependência do avaliador para a realização desse exame, uma
vez que o procedimento passa a ser parcialmente automatizado, com a implementação de
acelerômetros inerciais aderidos a pele do avaliado durante o eletrodiagnóstico,
proporcionando uma coleta mais precisa dos parâmetros investigados (54).
O eletrodiagnóstico por estímulo não invasivo encontra aplicabilidade prática
ampliada a qualquer profissional da saúde, não restrito à aplicação médica, em amplos
ambientes, inclusive em ambientes de cuidados intensivos, enquanto tecnologia
diagnóstica de neuropatias associadas ao imobilismo (56,65). Em particular na condição
de imobilismo, não há necessariamente a desnervação periférica, porém notam-se severas
debilidades na condução nervosa detectadas por esse tipo de diagnóstico (66).
A checagem da responsividade periférica de pessoas com lesão medular de origem
traumática, de forma análoga à condição do imobilismo das pessoas em cuidados
intensivos, pode sugerir que os músculos paralisados em consequência de lesão medular,
em sua grande maioria, não teriam sua inervação periférica afetada do ponto de vista
estrutural, o que mantém preservado os circuitos neuronais abaixo da lesão e responsivos
a estimulação elétrica (67). Entretanto, em estudos piloto realizados por nosso grupo, já
começamos a identificar sinais de comprometimento funcional da inervação periférica
que nos faz acreditar na hipótese de que, na zona de perda após lesão medular, a mesma
debilidade na condução nervosa poderia estar evoluindo para uma neuropraxia adquirida
nesse público.
O teste de eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo permite determinar quatro
parâmetros de inferência do comportamento de responsividade muscular frente a
eletroestimulação: ponto motor, reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação
(68,69). Dentre eles, a localização do ponto motor do músculo constitui o ponto de partida
para avaliação de todos os parâmetros, pois a partir do posicionamento dos eletrodos
nesse ponto, obteremos os valores de reobase, cronaxia e acomodação, seguido do cálculo
do índice de acomodação.
O ponto motor corresponde ao local preciso, na superfície da pele sobre o músculo
estimulado, no qual o ramo motor do nervo penetra no ventre muscular, se tornando o
16
ponto ideal para se medir a excitabilidade neuromuscular com o mínimo de variações
(70,71). O ponto motor é localizado por meio de um mapeamento da superfície muscular
pela varredura com caneta-eletrodo de estimulação e tem a função de identificar a área da
pele acima do músculo onde o limiar motor é o mais baixo para uma determinada entrada
elétrica, constitui a área da pele mais responsiva à eletroestimulação. A localização do
ponto motor permite ainda maximizar a contração muscular evocada artificialmente,
minimizando a dose da corrente injetada e o nível de desconforto (70).
Após localizar o ponto motor, procede-se a identificação da reobase, que por
conceito é o estímulo elétrico mínimo (mA) com forma de pulso retangular e largura de
pulso considerada infinita (igual ou acima de 1000 ms) capaz de gerar uma contração
muscular visível. Somente com o valor da reobase podemos estabelecer valores de
cronaxia, bem como de acomodação para o cálculo do índice, tais parâmetros serão
conceituados a seguir e alterações dos valores de referência são indicativos de um possível
processo desnervação muscular ou neuropraxia (72–74).
A cronaxia é dada pela duração mínima (ms ou µs) do pulso de corrente elétrica
aplicado para que ocorra uma contração muscular, quando adotada o dobro da intensidade
de corrente elétrica da reobase. Em músculos íntegros e funcionantes, suas fibras nervosas
respondem à estimulação elétrica, enquanto em músculos desnervados ou com condução
nervosa alterada as fibras musculares é que respondem ao estímulo elétrico. A fibras
nervosas apresentam menores valores de cronaxia do que as fibras musculares, assim,
músculos inervados têm menores valores de cronaxia (68). O valor médio de cronaxia de
um músculo inervado é cerca de 400 µs (74,75).
A acomodação, por sua vez, é definida de forma semelhante à reobase, porém
mediada por pulso exponencial com um período de um segundo e intervalo entre pulsos
de dois segundos (74). Uma vez identificados os valores de reobase e acomodação, o
índice de acomodação é obtido pelo cálculo da relação acomodação/reobase (68,76). Tal
índice pode ser interpretado como a razão de limiar de amperagem de um pulso
lentamente crescente (exponencial) por um limiar de amperagem de um pulso
subitamente crescente (retangular) (68).
Sistemas íntegros geram um índice de acomodação igual ou maior que 2. A
interpretação desses parâmetros pode determinar disfunções de condução como as
observada na excitabilidade neuromuscular (68,69,77), e fornecer parâmetros iniciais
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para o recrutamento muscular por meio da eletroestimulação (76). Sabe-se que pessoas
com valores de cronaxia maiores do que 1000 µs e índices de acomodação inferiores a 2,
serão diagnosticadas com disfunção da excitabilidade neuromuscular (72–74).
A acomodação, com seu formato de pulso exponencial, descreve a resposta de
membranas excitáveis a lentas correntes de despolarização até a geração de potencial de
ação. Nas fibras nervosas, uma corrente lentamente crescente, com valor acima do dobro
da intensidade da reobase, inativa a condutância do sódio antes do limiar de
despolarização e assim nenhum potencial de ação é gerado, o que define o termo: alta
taxa de acomodação. Nas fibras musculares, a condutância do sódio é menos inativada
pelas correntes de crescimento lento e assim o potencial de ação é gerado com valores
abaixo do dobro da intensidade da reobase, isso é denominado baixa taxa de acomodação.
A diferença entre a alta taxa de acomodação das fibras nervosas normais e a baixa taxa
de acomodação das fibras musculares normais é a base fisiológica do índice de
acomodação. Fibras musculares desnervadas têm a mesma ou menor taxa de acomodação
que as fibras musculares normais (68).
Geralmente, os músculos paralisados em virtude da lesão medular não têm sua
inervação periférica afetada, o que, supostamente, manteriam íntegros os circuitos
neuronais abaixo do nível da lesão, que poderiam ser excitáveis frente a corrente elétrica
e consequentemente aptos a serem estimulados por mecanismos externos ao corpo (67).
Essa característica da lesão medular permite o uso de correntes elétricas para treinamento
da musculatura paralisada, denominada estimulação elétrica neuromuscular (NMES) e
quando a corrente elétrica é utilizada de maneira funcional é chamada de estimulação
elétrica funcional (FES) (78).
Para a pessoa com lesão medular, a utilização da FES em membros superiores ou
cintura escapular pode estar associada a dispositivos para assistência de longa
permanência (Tecnologia Assistiva). Freixe et al desenvolveram um modelo de FES que
ativa a musculatura dos ombros da pessoa com lesão medular durante a fase de propulsão
da cadeira de rodas, facilitando seu deslocamento (57). Entretanto, a aplicação foi
somente terapêutica, não relacionada a desenvolvimento de dispositivo que pudesse ser
utilizado para assistência de longa permanência.
18
Da mesma forma, agora com foco no desenvolvimento de um dispositivo, a FES
para membros inferiores mostrou ser eficiente na transferência em pivô sentado para
pessoas com paraplegia, ao dividir a sobrecarga que recai sobre membros superiores e
cintura escapular com os músculos artificialmente estimulados do quadríceps durante a
passagem em pivô sentado (79), preservando o delicado conjunto escapular do usuário de
cadeira de rodas (18).
No entanto, um dos grandes desafios a utilização da corrente elétrica para gerar
ativação muscular é a fadiga precoce dos músculos paralisados. A estimulação não
fisiológica (artificial) de músculos por meio de correntes elétricas produz contrações
musculares menos eficientes em termos de seletividade de unidades motoras para uma
determinada tarefa, resultando em baixa resistência a fadiga (80). Uma das formas de
driblar a fadiga é ajustar a frequência dos pulsos durante a estimulação. Frequências entre
20 a 30 Hz geram menos fadiga combinada com uma baixa tensão muscular, já
frequências mais altas que podem atingir 100 Hz geram um aumento na contração
muscular evocada, porém acompanhada de uma fadiga precoce (80,81). Outra forma de
tentar minimizar a fadiga é a adoção de diferentes arquiteturas de eletrodos e a sequência
de como a corrente elétrica é distribuída no músculo durante a contração (82,83).
A aplicação promissora da eletroestimulação neuromuscular para indivíduos com
lesão medular vem gerando evidencias que estimulam estudos em diversas áreas que
contribuem para o desenvolvimento de novos dispositivos de assistência de longa
permanência (5,69), cujos resultados poderiam tanto impactar a manutenção da qualidade
óssea (16,84), o controle de peso e obesidade (15), a modulação da espasticidade (85,86),
o funcionamento cardiovascular (16,17), dentre outros parâmetros já evidenciados
cientificamente que podem transformar o processo de reabilitação e prática de atividades
físicas e desporto por pessoas com lesão medular.
19
4. MÉTODO
O ciclismo assistido por eletroestimulação pode ser compreendido tanto como
uma estratégia terapêutica e/ou profilática de intervenção quanto como dispositivo de
assistência de longa permanência para locomoção, muito embora sua prática tem se
popularizado como prática esportiva. Dado ao fato de que tal prática depende de sistemas
que ainda carecem de amadurecimento tecnológico, a evidência já disponível ainda não
permite se delinear ensaios clínicos randomizados e controlados que poderiam ser
realizados com segurança.
Frente às limitações metodológicas o delineamento do presente estudo propõe-se
a explorar no tempo, adesão e responsividade em período que antecedeu a formação de
uma amostra de conveniência em série de casos para um ensaio clínico. Tratou-se,
portanto, de um estudo observacional ao longo da preparação, tanto do sistema de
ciclismo (desenvolvimento tecnológico) quanto dos participantes que formaram a série
de casos de um outro estudo (período pré-prática). O cenário em que o período de pré-
prática ocorreu permitiu levantamento exploratório de informações ao longo do tempo do
que iremos chamar de período preparatório para a prática do ciclismo assistido por
eletroestimulação ou simplesmente, pré-ciclismo assistido por eletroestimulação
funcional.
O modelo preditivo do estudo observacional permitiu se trabalhar nossa hipótese
de talvez existir relação entre variáveis do eletrodiagnóstico e a intensidade de corrente
que evoca eletroestimulação, em um modelo bivariado, ou seja, verificar a correlação
entre a variável independente (intensidade elétrica do pulso para se evocar uma contração
eletroestimulada) que poderia ser predita pelas variáveis dependentes obtidas no
eletrodiagnóstico (reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação), cujo ajuste
em regressão linear, caso uma correlação significativa e forte fosse identificada, poderia
se repetir com regularidade em modelos experimentais (87).
Frente aos pressupostos, formalizamos o delineamento para estudo observacional,
descritivo, exploratório e em série de casos. Seguimos as recomendações da CAse REport
Statement and Checklist (CARE) (88), orientados pelas diretrizes para planejar nosso
estudo em alinhamento com o Template for Intervention Description and Replication
(TIDieR) (89).
20
A pesquisa foi desenvolvida em uma parceria da Faculdade de Ceilândia (FCE)
na Universidade de Brasília (UnB), por meio do Núcleo de Tecnologia Assistiva,
Acessibilidade e Inovação (NTAAI) que viabilizou convênio entre a Fundação
Universidade de Brasília e a Associação de Centro de Treinamento de Educação Física
Especial (CETEFE), onde efetivamente as coletas aconteceram.
4.1. População-alvo, recrutamento e amostragem
A população-alvo do presente estudo foram todos os beneficiários da Associação
de Centro de Treinamento de Educação Física Especial – CETEFE, com lesão medular
traumática a mais de seis meses, com idade maior ou igual a 16 anos, e que possuíssem
nível cognitivo suficiente para compreender comandos e orientações, bem como para
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou Termo de Assentimento do
menor para participantes acima de 16 e menores de 18 anos de idade.
Foram excluídos os participantes que manifestaram queixa de dor/desconforto
durante a eletroestimulação, apresentaram quaisquer sinais de estresse tecidual aos
esforços observáveis durante a execução dos protocolos, manifestando aversão à
eletroestimulação direta ou indiretamente percebida, incluindo a manifestação de
disreflexia reativa à eletroestimulação e a não responsividade à eletroestimulação, mesmo
com os parâmetros identificados no teste de eletrodiagnóstico de estímulo.
Foram também excluídos os participantes em que foi identificado a presença
instalada do quadro de osteoporose, a apresentação de contraindicações clínicas que
incluíam arritmia cardíaca ou marca-passo instalado, histórico de luxação de quadril e
joelho, ossificação heterotópica que impedisse a amplitude articular de joelhos e quadris,
convulsões não controladas, gravidez, implantes de metal em membros inferiores, e a
coparticipação em programa de eletroestimulação de membros inferiores fora do
protocolo dessa pesquisa.
Os participantes foram inicialmente identificados por meio de uma planilha
eletrônica com os dados de todos os beneficiários da Associação CETEFE e selecionados
por meio de uma filtragem que nos levasse ao público-alvo. Embora essa filtragem tenha
selecionado pessoas com deficiência física maiores de 16 anos e possíveis usuários de
cadeiras de rodas, não foi possível acessar tão somente pessoas com deficiência física e
21
lesão medular. Então com posse dessa seleção foi realizado um levantamento junto aos
professores da Associação CETEFE para esclarecer quais beneficiários do grupo
selecionado teriam características para participar da pesquisa (Figura 2). Assim, antes de
aplicar os critérios de exclusão, procedemos com as etapas descritas.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética com Seres Humanos da Faculdade de Ceilândia – Universidade de Brasília, com o número CAAE 50337215.1.0000.0030, (ANEXO 01) e CAAE 09303218.60000.8093 (ANEXO 2).
Figura 2. Fluxograma da sequência de procedimentos de levantamento do público-alvo que revela os mecanismos empregados para o recrutamento inicial de 14 pessoas com lesão medular traumática, com mais de 16 anos que iniciaram a pesquisa.
22
4.2. Mensuração das variáveis de interesse
Todos os participantes recrutados (n=14) foram avaliados quanto as variáveis de
caracterização organizadas segundo os componentes do modelo biopsicossocial que
incluíram componentes da estrutura e função do corpo (IMC – Índice de Massa Corporal;
Massas Total, Gorda e Magra; Porcentagem de Gordura; DMO – Densidade Mineral
Óssea do corpo, da coluna lombar e dos fêmures direito e esquerdo; e T-score do corpo,
da coluna lombar e dos fêmures direito e esquerdo) e da atividade e participação (fonte
de renda, se pratica esporte e se foi encaminhado para eletrodiagnóstico), bem como
algumas variáveis de fatores contextuais pessoais (idade e sexo) e ambientais
(escolaridade).
A maioria dos dados que geraram as variáveis de caracterização dos recrutados
foram tomadas na entrevista inicial para apresentação da pesquisa e assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Contudo, para os dados relacionados à
estrutura e função do corpo tivemos dois momentos. Um primeiro momento, na própria
entrevista, nós também tomávamos medidas da altura e peso para o cálculo do IMC (90)
conforme expresso na fórmula a seguir: 𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎2
, onde o peso foi medido em
quilogramas (kg) e a altura em metros (m) para gerar o IMC em quilogramas por metro
quadrado (kg.m-2). Em seguida, agendávamos em um intervalo de no máximo uma
semana, um dia para proceder com a Densitometria Óssea pelo método de Absorciometria
de Energia Dupla de Raio X (DEXA) (47,91) e outro dia para aplicação do
eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo (nem todos os participantes chegaram a
realizar tal procedimento). Na entrevista inicial também registrávamos o endereço de cada
participante que foi usado para o georreferenciamento.
Os participantes que realizaram o eletrodiagnóstico seguiam para o teste muscular
que foi precedido pela identificação dos escores motores e sensoriais propostos pela
American Spinal Injury Association, conhecido como ASIA Impairment Scale (AIS)
(33,36). Seguimos as recomendações para exame neurológico para lesão medular
preconizado pela International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord
Injury Worksheet – ASIA (37). Os protocolos para proceder com o eletrodiagnóstico, bem
como o teste de força muscular do quadríceps foram detalhados a seguir.
23
4.3. Protocolo de eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo
Para realizar o eletrodiagnóstico de estímulo utilizamos um gerador de pulso
elétrico universal Dualpex 071 (Quark Medical LTDA, Brasil), um eletrodo ativo (polo
negativo) do tipo de caneta, com 1 cm² de área e um eletrodo de referência (polo positivo)
com 100 cm2 de área envolto em material de fibra vegetal (Figura 2) que posicionamos
na fossa poplítea ipsilateral durante o exame de três músculos do quadríceps – reto
femoral, vasto lateral e vasto medial. Ambos os eletrodos foram umedecidos com solução
de cloreto de sódio 0,9%, e para o eletrodo do tipo caneta, envolvemos uma gaze que
cobriu a ponta metálica, a fim de evitar o contato metálico direto com a pele, diminuindo
o risco de queimadura.
Ao chegar no ambiente experimental, descrevemos para o participante as etapas
do eletrodiagnóstico e esclarecemos que, caso ocorresse algum desconforto, dor, ou por
qualquer outra razão, o exame poderia ser interrompido tanto por nós quanto por ele a
qualquer momento. Solicitamos que os participantes realizassem o cateterismo vesical
para esvaziamento da bexiga, posteriormente aferimos a pressão arterial e procedemos à
transferência da cadeira de rodas para a maca. Os participantes permaneceram em
decúbito dorsal, joelhos ligeiramente fletidos e apoiados por uma espuma cilíndrica, que
garantisse uma angulação do joelho entre 10° a 20°.
Após o posicionamento do participante, por meio do estimulador (Figura 3D) já
descrito e acoplado a 2 canais (Figura 3C), fizemos uma varredura com o eletrodo do tipo
caneta (Figura 3A), mantendo contato da gaze umedecida do eletrodo sobre a pele do
músculo avaliado (Figura 3B), até percebermos a melhor contração visível e a localização
do ponto motor. Para essa varredura utilizamos uma corrente bipolar com largura de pulso
de 300 µs, frequência de 30 Hz e a intensidade de corrente foi aumentada cuidadosamente
até localizarmos o ponto motor. Esse ponto foi marcado com uma caneta dermográfica, a
fim de evitar as mudanças de posição do eletrodo ativo ao longo dos procedimentos
posteriores e possível perda da localização exata do ponto motor.
24
Figura 3. Figura ilustrativa dos equipamentos utilizados no eletrodiagnostico de estímulo não-invasivo. (A) Eletrodo do tipo caneta, (B) Eletrodo de referência envolto em material de fibra vegetal, (C) Cabo universal com pontas pino tipo banana e conector do tipo P2, (D) Eletroestimulador Dualpex modelo 071- Quark Medical LTDA, Brasil
Localizado o ponto motor, o eletrodo do tipo caneta ficou posicionado
perpendicularmente sobre a pele até o fim do diagnóstico e, exatamente a partir desse
ponto, extraímos os valores de reobase, cronaxia e acomodação. Após a verificação da
acomodação o eletrodiagnóstico é encerrado e o índice de acomodação calculado.
Para a mensuração da reobase, utilizamos uma corrente monopolar, de pulso
retangular, com duração de 1 segundo e intervalo de 2 segundos e frequência de 1 Hz.
Aumentamos a intensidade da corrente cuidadosamente de 0 mA até o máximo de 69 mA,
em incrementos de 1 mA, até que ocorresse uma ligeira, mas visível contração muscular.
Para a avaliação da cronaxia, utilizamos uma intensidade de corrente com o dobro
do valor da reobase e com as mesmas características de polaridade e forma. Aqui, o
parâmetro ajustado foi a largura de pulso, a qual incrementos conforme pré definidos no
Dualpex 071: 20 µs, 40 µs, 70 µs, 100 µs, 150 µs, 200 µs, 250 µs, 300 µs, 400 µs, 500,
700 µs, seguidos de 1 ms, 2 ms, 5 ms, 10 ms, 20 ms, 50 ms, 100 ms, 200 ms, 500 ms e 1
s, até ocorrer uma contração visível.
Para medições da acomodação, utilizamos uma corrente monopolar com pulso
exponencial e largura de pulso de 1000 ms, aumentamos a intensidade da corrente
cuidadosamente de 0 a 69 mA em incrementos de 1 mA, também até a manifestação de
uma contração muscular visível.
25
4.4. Teste de força de quadríceps (Etapa de Contração Evocada)
Os participantes habilitados para essa etapa realizaram sessão única de teste de
força de quadríceps com contração evocada por eletroestimulação, tendo como referência
de largura de pulso os resultados obtidos na cronaxia do eletrodiagnóstico de estímulo e
pelo menos 24 horas de intervalo após o teste de eletrodiagnóstico.
Da mesma forma que procedemos no eletrodiagnóstico, antes de começarmos o
teste de força, descrevemos para o participante os procedimentos da avaliação que, da
mesma forma, poderia ser interrompido a qualquer momento. Novamente solicitávamos
para que os participantes realizassem o cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga
antes de começar o teste, aferíamos a pressão arterial e procedíamos com a tricotomia dos
pelos da coxa, para uma melhor aderência dos eletrodos de contato e diminuição da
barreira física que poderia aumentar a resistência a passagem da corrente elétrica.
Ainda na cadeira de rodas, distribuíamos seis eletrodos autoadesivos quadrados
(cinco cm por cinco cm) em cada perna, assim, cada um dos três músculos estimulados
possuía um par de eletrodos, cada qual, posteriormente ligado a um canal de estimulação,
de forma que fossem aplicados três canais simultaneamente. Para vasto medial e reto
femoral, alinhávamos o ponto médio formado pelas diagonais de um dos eletrodos ao
ponto motor e, então, o aderíamos sobre a pele, seguido de seu par correspondente a cinco
centímetros dele, no sentido proximal das fibras do músculo. Para o músculo vasto lateral,
respeitávamos a mesma disposição, porém com uma distância de oito centímetros entre
os eletrodos (Figura 4).
Figura 4. Fotografia ilustrando o posicionamento dos eletrodos de contato para o teste de força de quadríceps.
26
Após a fixação dos eletrodos, realizávamos a transferência dos participantes da
cadeira de rodas para uma maca, onde permaneceram sentados com os joelhos flexionado
a 90°, membros inferiores pendentes e tronco apoiado durante todo o período do teste.
Após o posicionamento do participante, realizamos manobras passivas de extensão e
flexão dos joelhos em 3 séries de 20 repetições, com 30 segundo de intervalo.
Aplicávamos o teste de força em ambas as pernas, inicialmente na coxa direita e
em sequência na coxa esquerda. Estabelecíamos uma frequência de 50 Hz, pulso bipolar
de formato retangular, sem rampa de subida ou descida, tempo on em 30s e off em 0s, e
a maior largura de pulso, extraída da cronaxia no eletrodiagnóstico.
Com os eletrodos posicionados, cabos conectados e eletroestimulador ligado,
aumentávamos a intensidade de corrente, com incremento de 1mA, de forma que
pudéssemos garantir o acionamento dos três canais de eletroestimulação
simultaneamente, entregando a mesma intensidade de corrente para os três músculos do
quadríceps até obtenção do nível de força desejado. Iniciamos com o nível de força 1 até
o 5, ao atingir um determinado nível de força, a eletroestimulação era cessada e um
intervalo de um minuto e 30 segundos era dado para se iniciar a busca para o nível de
força superior (Figura 5).
Encerrávamos o teste quando o participante atingia a força de contração 5 ou até
atingirmos o limite do equipamento em 69mA. Após o teste, aferíamos novamente a
pressão arterial, retirávamos os eletrodos e procedíamos com a transferência do
participante da maca para a cadeira de rodas.
Para obter o grau de força muscular foi utilizada a escala Medical Research
Council (MRC), que possui uma graduação de 0 a 5 a partir da força gerada pela pessoa,
sendo 0 correspondente a nenhum grau de contração muscular, 1 identificado pelo esboço
de contração, 2 atribuído à contração com geração de movimento somente a favor da
gravidade, 3 definido para o movimento articular contra a gravidade, sem resistência, 4
para o movimento articular completo com alguma resistência e 5 para força normal com
resistência muscular.
27
Figura 5. Fotografia ilustrando o momento de contração muscular evocada por eletroestimulação durante teste de força de quadríceps.
4.5. Organização, processamento e análise estatística dos dados
Todos os dados coletados foram inseridos em planilhas do aplicativo Excel de
forma a indicarem os valores das variáveis quantitativas e os atributos das variáveis
qualitativas dispostos nas células de cruzamento da linha (participantes) com a coluna
(variável). A planilha original com todas as variáveis foi então reorganizada pelas etapas
do recrutamento até a formação da amostra de participantes que iniciariam o ciclismo
assistido por eletroestimulação de maneira a se identificar a adesão desde o recrutamento,
passando pela etapa de aplicação do eletrodiagnóstico e pela etapa de contração evocada.
Em seguida, nova reorganização dos dados permitiu individualizar as variáveis de
caracterização da condição de saúde (dados relacionados à doença) das variáveis de
caracterização do estado de saúde categorizadas por componentes do modelo
biopsicossocial, a saber: estrutura e função do corpo, atividade e participação, fatores
pessoais e fatores ambientais. Tal reorganização nos permitiu elaborar a estatística
descritiva das variáveis cuja distribuição mostrou um comportamento paramétrico para
as variáveis quantitativas tomadas de todos os participantes no recrutamento e não-
paramétrica para os participantes das demais etapas do recrutamento até a formação da
amostra.
28
Em função do tipo de distribuição gaussiana (Paramétrica) ou não gaussiana (não-
paramétrica), apresentamos as variáveis quantitativas pela média e desvio padrão (DP) ou
pela mediana e limites mínimo e máximo do intervalo de confiança de 95% da mediana
(IC 95%). Além disso, para a série de casos, apresentamos os resultados individualizados.
Para as variáveis qualitativas, aplicamos o cálculo da distribuição de frequência absoluta
e relativa. Em particular, a variável qualitativa endereço, foi aplicada para o
georreferenciamento da procedência tanto na etapa de recrutamento quanto na amostra
final, representadas no mapa do Distrito Federal e Entorno por meio de recursos gráficos
disponíveis no aplicativo Excel.
Como a amostra foi gerada por conveniência, procedemos com a análise de
inferência estatística não-paramétrica comparando as variáveis qualitativas obtidas no
recrutamento com as mesmas variáveis resultantes na amostra para identificar se as
características do recrutamento foram mantidas na amostra pelo teste de Mann Whitney,
considerando α=0,05. Com a mesma motivação, para as variáveis qualitativas, aplicamos
o teste exato de Fisher que indicou se a proporção da distribuição de frequência absoluta
e relativa observada na amostra foi discrepante da esperada, conforme observado dentre
os recrutados.
Em particular, para o modelo preditivo explorado entre os participantes que
passaram pela etapa de contração evocada (n=7), aplicamos o teste de Wilcoxon para
identificar nos parâmetros eletrodiagnósticos diferenças significativas entre quadríceps
direito e esquerdo, bem como o teste de correlação de Spearman, seguido de modelo de
regressão linear, considerando α=0,05. Assim, para associações significativas (p<0,05)
ou tendências a associações (0,05<p<0,10), consideramos o índice de correlação e a
equação de reta para refletir sobre um modelo preditivo.
Índices de correlação (r) variam de um negativo a um positivo (-1 ≤ r ≤ 1). Os
valores de r iguais a 1 positivo ou negativo representam correlações perfeitas diretamente
ou inversamente proporcionais. Isso significa que em para r = 1, os valores de uma
variável de análise aumentam a medida em que ocorrem aumentos de outra variável
independente. De forma inversa, para r = -1, teremos uma diminuição ou aumento da
variável de análise a medida que a variável independente aumenta ou diminui
respectivamente.
29
Os índices de correlações muito próximos de um negativo (r ≤ -0,9) ou de um
positivo (r ≥ 0,9) indicam uma correlação muito forte. Rabelo e colaboradores (92)
estabeleceram um parâmetro para análise da força de correlação em que 0,7 ≤ r < 0,9 ou
-0,9 < r ≤ -0,7 indicariam uma correlação forte; 0,5 ≤ r < 0,7 ou -0,7 < r ≤ -0,5 indicariam
uma correlação moderada; 0,3 ≤ r < 0,5 ou -0,5 < r ≤ -0,3 indicariam uma correlação
fraca; e 0 < r < 0,3 ou -0,3 < r < 0 indicariam uma correlação desprezível. Convém reforçar
que r = 0 é indicativo de nenhuma correlação.
Para cada nível de contração muscular evocada (nível 1 ao 4), para cada músculo
testado do quadríceps (reto femoral, vasto lateral e vasto medial) em cada coxa (direita e
esquerda), plotamos gráficos de dispersão entre os parâmetros eletrodiagnósticos (eixo x)
e a intensidade de corrente dispendida para gerar a contração evocada (eixo y), indicando
neles a reta da regressão linear com seus respectivos IC 95%, valores de p e r no corpo
do gráfico. Para as associações significativas, incluímos ainda a equação da reta gerada
pela regressão linear.
30
5. RESULTADOS
Visando seguir a lógica definida nos objetivos específicos, organizamos a
apresentação dos resultados na mesma sequência com que tais objetivos foram
executados e que, quando alcançados, nos permitiram concluir o objetivo geral.
5.1. Adesão ao recrutamento
A triagem recrutou um público de 14 pessoas com lesão medular traumática
(primeira etapa da amostragem), dos quais nove realizaram o eletrodiagnóstico por
estímulo de superfície não-invasivo (segunda etapa). Dentre os nove participantes com
resultados de eletrodiagnóstico, sete avançaram para o teste de força muscular com
contração de quadríceps evocada por eletroestimulação (terceira etapa). Por fim, cinco
participantes se habilitaram a continuar e iniciar um treinamento específico de ciclismo
assistido por eletroestimulação em intervenção futura (quarta etapa). A figura 6 ilustra a
progressão temporal desde a definição dos primeiros recrutados até a formação da
amostra que partiu efetivamente para o treinamento.
Figura 6. Fluxograma ilustrativo da sequência linear para formação da amostra para um ensaio clínico futuro e distinto do presente estudo. As quatro etapas da amostragem mostram os participantes que permaneceram (representantes em preto) e os que foram eliminados (cinza) tanto pelos critérios de elegibilidade (etapa de recrutamento), quanto por motivos diversos (etapas de eletrodiagnóstico e contração evocada) até formar a amostra. Para análise qualitativa referencial, um participante eliminado refez o exame de Absorciometria de Energia Dupla de Raio X (DEXA) e está indicado na figura por asterisco (*).
31
Conforme observado, cinco pessoas não avançaram para a etapa do
eletrodiagnóstico. Dentre elas, três argumentaram não conseguir conciliar a rotina diária
das atividades esportivas e laborais com o compromisso de dias e horários que a pesquisa
exigiria e as outras duas afirmaram que não seguiriam na pesquisa por conta das barreiras
impostas pelos deslocamentos, bem como problemas familiares.
Nessa segunda etapa da amostragem, dois participantes não responderam à
eletroestimulação e não avançaram para a etapa de contração de quadríceps evocada por
eletroestimulação (terceira etapa), motivo pelo qual tivemos sete participantes que
compuseram o modelo preditivo de intensidade de corrente necessária para contração
evocada em diferentes níveis.
O diagrama de fluxo da figura 5 mostra que, ao final, dentre os sete participantes
responsivos, dois não foram habilitados para o ciclismo assistido por eletroestimulação.
Um deles apresentou valores de T-score inferiores a -2,5 em exame de Absorciometria de
Energia Dupla de Raio X (Fêmur direito -2,9; Fêmur esquerdo -3,0), indicativo de
osteoporose nesse segmento ósseo e risco considerável de fratura. Em relação ao outro, o
motivo da não continuidade foram efeitos adversos à eletroestimulação como a elevação
significativa da pressão arterial, sudorese e nervosismo durante a eletroestimulação, bem
como com relato de desconforto sensorial.
5.2. Procedência dos participantes
A distribuição demográfica permitiu observar que os recrutados eram procedentes
do Distrito Federal (33% das Regiões Administrativas) e Entorno (municípios goianos
como Luziânia e Valparaíso de Goiás). Dentre as Regiões Administrativas do Distrito
Federal, a maior concentração foi no Guará, seguido por concentração demográfica
intermediária em Brasília e participações pontuais vindas do Lago Norte, Águas Claras,
Taguatinga, Ceilândia, Samambaia, Planaltina e Paranoá (Figura 7A).
Em menor escala, porém com distribuição demográfica semelhante (Figura 7B),
a amostra destinada a continuar no estudo de intervenção seguiu a mesma tendência
demográfica, com um representante de cada localidade do Distrito Federal e Entorno.
O polo de recrutamento (sede do CETEFE- Setor de Áreas Isoladas Sul, AREA 2
A) – fica localizado ao final da Asa Sul, Brasília. Conta com instalações arquitetônicas
32
adaptadas para pessoas com deficiência, como rampas de acesso, piscina, ginásio,
banheiros e clínica de fisioterapia, essa última escolhida para organizarmos os ambientes
experimentais. Ao considerar a distância entre o CETEFE e as residências dos
participantes que se localizavam mais afastados, chegamos a um raio de cobertura de 93
km a partir do polo de recrutamento.
Figura 7. Distribuição demográfica no Distrito Federal e Entorno do participantes recrutados (A) e amostrados (B). A variação de cor indica menores e maiores concentrações (no máximo 3 participantes de um mesmo local) para os recrutados (N = 14) e amostrados (n = 5). O pontilhado no mapa delimita o Distrito Federal do Entrono (Goiás).
33
5.3. Estado de saúde no comparativo entre recrutados e amostrados
A tabela 1 permite constatar que o recrutamento atraiu majoritariamente
interessados adultos do sexo masculino (86%) com peso normal para a estatura
(18,5<IMC<25,0). Ainda que o Índice de Massa Corporal (IMC) aponte normalidade
dentre os recrutados, a composição corporal, obtida pelo exame Absorciometria de
Energia Dupla de Raio X (DEXA), revelou que os participantes receberiam classificações
variando entre sobrepeso a obesos (91).
A DEXA também transpareceu ser a população de recrutados (n=14) formada por
participantes cujas fragilidades ósseas estavam principalmente localizadas nos segmentos
dos fêmures, o que os caracteriza como osteopênicos. Em relação a responsividade à
eletroestimulação, 81,81% dos participantes que realizaram eletrodiagnóstico se mostram
responsivos. Entre os 14 recrutados inicialmente, três participantes não mostraram
interesse em seguir na pesquisa e não participaram do eletrodiagnóstico (Tabela 1).
Metade dos recrutados possuíam fonte de renda advinda de ocupação remunerada,
enquanto a outra metade tinha a Seguridade Social como sustento. Em sua maioria
praticavam esportes adaptados (71%) e em relação a escolaridade destaca-se a metade do
grupo possuir Ensino Superior, enquanto que 21% apresentou a conclusão do Ensino
Médio e 29% o Ensino Fundamental (Tabela 1). A cronicidade da lesão medular foi em
média 142,07 meses (DP ± 96,15) e a causa da lesão medular traumática foi predominante
o acidente automobilístico (43%), seguido por projétil de arma de fogo (36%) e mergulho
em águas rasas (21%).
No comparativo das características dos participantes inicialmente recrutados
frente a amostra resultante após o processo tanto de elegibilidade quanto de
intercorrências para definição de quem efetivamente iniciaria o ciclismo assistido por
eletro estimulação, observamos que a série de cinco casos caracterizou bem os 14
recrutados, não sendo identificadas diferenças significativas ou discrepâncias entre
recrutados e amostrados. Os resultados nos permitem concluir que a amostra final de
aptos ao ciclismo assistido por eletroestimulação manteve as características do total de
recrutados no estudo.
34
Tabela 1. Caracterização da amostra organizada conforme preconizado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Estado de Saúde Recrutamento (N=14) Amostra (n=5) Série de Casos
Variáveis Unidades ou Classes Média ± DP CV % N Mediana [min, max] CV % n P1 P2 P3 P4 P5
Fatores pessoais Idade anos completos 38,0 ± 8,9 0,23 42,0 [33,0; 47,0] 15,90% 43,0 33,0 42 33,0 47,0 Sexo masculino 86 12 100 5 ↙ ↙ ↙ ↙ ↙
feminino 14 2 0 0 Componentes da estrutura e função do corpo
IMC kg.m-2 22,8 ± 3,6 70,2%
24,0 [19,4; 29,4] 16,9%
19,4 23,4 29,4 29,2 24,0 Massa total kg 70,3 ± 11,0 15,6% 75,0 [67,4; 89,0] 10,3% 67,4 74,0 78,7 89,0 75,0
Massa gorda kg 21,1 ± 5,9 28,1% 21,3 [17,3; 28,4] 18,4% 21,3 17,3 20,7 28,4 22,3 Massa magra kg 46,7 ± 7,7 16,7% 53,7 [43,2; 57,0] 10,4% 43,2 53,7 54,9 57,0 49,9
% gordura % do corpo 31,4 ± 6,4 20,2% 30,9 [24,4; 33,3] 12,8% 33,0 24,4 27,4 33,3 30,9 DMO corpo
g.cm2
1,2 ± 0,1 9,4% 1,19 [1,11; 1,35] 7,79% 1,13 1,19 1,35 1,21 1,11 DMO coluna lombar 1,4 ± 0,3 24,4% 1,37 [1,17; 1,46] 8,07% 1,17 1,39 1,3 1,37 1,46
DMO fêmur direito 0,8 ± 0,2 20,6% 0,90 [0,76; 1,18] 16,3% 0,76 0,88 1,18 0,98 0,9 DMO fêmur esquerdo 0,8 ± 0,2 20,5% 0,88 [0,74; 1,14] 15,5% 0,74 0,88 1,13 0,94 0,88
T-score corpo escore
-0,4 ± 1,1 263% -0,10 [-0,90; 1,50] + ∞% -0,60 -0,10 1,50 0,10 -0,90 T-score coluna lombar 1,3 ± 2,8 216% 0,90 [-0,50; 1,80] 110% -0,50 1,20 0,50 0,90 1,80
T-score fêmur direito -1,8 ± 1,3 72,1% -1,40 [-2,30; 0,90] 118% -2,30 -1,50 0,90 -0,80 -1,40 T-score fêmur esquerdo -1,8 ± 1,2 67,9% -1,50 [-2,50; 0,20] 77,8% -2,50 -1,50 0,20 -1,00 -1,50
Componentes da atividade e participação
Fonte de renda ocupação remunerada
50 7
60 3 ↙ ↙ ↙ seguridade social 50 7 40 2 ↙ ↙
Encaminhamento para
eletrodiagnóstico encaminhado 79 11 100 5 ↙ ↙ ↙ ↙ ↙
não encaminhado 21 3 0 0
Pratica esporte? Sim 71 10 100 5 ↙ ↙ ↙ ↙ ↙ Não 29 4 0 0
Fator ambiental
Escolaridade superior
50 7
60 3 ↙ ↙ ↙
ensino médio 21 3 20 1 ↙ ensino fundamental 29 4 20 1 ↙
IMC: Índice de Massa Corpórea; kg: Quilograma; m: Metro; g: Grama; cm: Centímetro; DMO: Densidade Mineral Óssea, T-Score: Desvios padrão em relação à média para mulheres jovens brancas saudáveis, segundo a Organização Mundial de Saúde; CV: Coeficiente de variação; DP: Desvio Padrão; min: Mínimo; max: Máximo; P1: Paciente 1; P2: Participante 2; P3: Participante 3; P4: Participante 4; P5: Participante 5. O símbolo ↙ indica em qual participante a classe da variável qualitativa foi identificada.
35
5.4. Condição de saúde da amostra dos elegíveis para a intervenção
Ao final do presente estudo observacional que precedeu a formação de uma
amostra de cinco aptos a prosseguir no treinamento de ciclismo assistido por
eletroestimulação, podemos constatar algumas características do estado de saúde no
componente da estrutura e função do corpo que definem requisitos para se eleger
candidatos em condição de tetraplegia e paraplegia.
A figura 8 permite reconhecer que níveis de lesão em L1 e inferiores acabam por
comprometer o cone medular e as raízes nervosas da cauda equina, o que gera uma lesão
com comprometimento da musculatura inervada pelo plexo lombo-sacral, com
consequente lesão medular do tipo flácida e com desnervação. Nossa amostra foi
representativa de lesão alta (tetraplegia) em nível C5, com zona de preservação limitada
no nível T4, preservação parcial abaixo de T4 até T7 e zona de perda abaixo de T7,
constituída por três participantes com tetraplegia e dois com paraplegia. Todos com nível
de lesão medular acima de T7.
Ainda que predominantemente a amostra tenha sido formada por pessoas com
lesão medular completa (AIS A), a maioria dos participantes possuíam zona de
preservação parcial compreendida entre 2 e 3 níveis medulares, com um paciente
mapeado com uma grande zona de preservação parcial compreendida entre T5 e T11 no
sentido craniopodálico. O participante em questão (P3, Figura 8), foi o único não
classificado como lesão do tipo AIS A. Ainda tivemos um único participante (P2, Figura
8) que não possuía zona de preservação parcial.
Conforme observado, 100% deles possuíam lesão traumática, uma consequência
do critério de elegibilidade. Dentre as causas do trauma, três (42,85%) foram em
decorrência de mergulho em águas rasas, três (42,85%) por arma de fogo e um (14,28%)
acidente motociclístico.
36
Figura 8. Figura ilustrativa da coluna vertebral e medula espinhal em corte sagital que detalham por elementos visuais a condição de saúde objeto desse estudo: paraplegia e tetraplegia. A amostra composta por cinco participantes (P1, P2, P3, P4 e P5) cujas zonas de preservação (seta cinza com sentido para baixo), de preservação parcial (linha preta pontilhada vertical) e perda (seta preta com sentido para baixo) foram indicadas à esquerda da figura, indicam em qual nível medular cervical (C1 a C8), torácico (T1 a T12), lombar (L1 a L5) e sacral (S1 a S5), sendo o nível coccígeo não indicado na figura. Por meio de legendas a esquerda da figura, foram indicados a porcentagem na amostra que reflete a completude da lesão classificada na AIS (Asia Impairment Scale) e a natureza etiológica da lesão. As fichas para Classificação Neurológica da medula espinhal AIS se encontra em ANEXO 06. Fonte: Autor.
37
5.5. Responsividade e contração evocada
Embora nenhuma diferença significativa tenha sido detectada entre a
responsividade da contração evocada nos quadríceps entre os lados direito e esquerdo
(Tabela 2), o coeficiente de variação (CV) revelou uma tendência a maior variabilidade
na distribuição dos valores de reobase obtidos no quadríceps da esquerda que
provavelmente influenciou o mesmo padrão observado no índice de acomodação.
A mediana dos valores de reobase para todos os músculos do quadríceps revelou
que cerca de 8 mA foi suficiente para promover uma contração visível e que um pulso
com largura de cerca de 200 μs já mostrava responsividade muscular frente à uma
intensidade de corrente elétrica com o dobro da reobase (Tabela 2). Em termos de
acomodação, a intensidade mínima para evocar contração visível foi cerca de 15 mA,
cerca de duas vezes a intensidade obtida na reobase, gerando índices de acomodação
próximos a 2 para todos os músculos avaliados.
Ainda que o índice de acomodação tenha permanecido próximo de 2, foram
registrados índices mínimos de 0,6 e as medianas dos músculos bilateralmente registrados
ficaram abaixo de 2 para a maioria dos músculos testados, sugerindo a instalação de
distúrbios de excitabilidade neuromuscular, principalmente notado no músculo vasto
medial.
A correlação (point biserial model) entre as variáveis dependentes (reobase,
cronaxia, acomodação e índice de acomodação) e as variáveis independentes (intensidade
para evocar contração eletroestimulada em níveis 1, 3, 3 e 4) foram utilizadas para
calcular o poder estatístico (power) para a nossa série de sete casos. O teste post hoc para
estimar o poder estatístico alcançado para uma amostra de n=7 para um α=0,05 em teste
bicaudal para um tamanho de efeito desejado de 80% foi de 80,3%, o que garante
credibilidade na recomendação das correlações identificadas na série de casos. O poder
estatístico foi calculado no software GPower 3.1.
38
Tabela 2 Caracterização dos parâmetros eletrodiagnósticos para os participantes da etapa de contração evocada (n=7) para os músculos no quadríceps femoral bilateralmente evocados (direito e esquerdo).
Parâmetros do Eletrodiagnóstico Quadríceps Etapa da Contração Evocada
(n=7) Variável Unidade Músculo Lado Mediana [min; max] CV
Reobase mA
Reto Femoral
direito 5 [3; 13] 51,4% esquerdo 8 [3; 19] 67,7%
Vasto Lateral
direito 8 [4; 12] 32,4% esquerdo 7 [3; 12] 39,1%
Vasto Medial
direito 7 [3; 11] 37,2% esquerdo 9 [4; 11] 39,9%
Cronaxia µs
Reto Femoral
direito 200 [100; 400] 55,9% esquerdo 200 [150; 700] 64,4%
Vasto Lateral
direito 300 [150; 500] 39,7% esquerdo 300 [150; 400] 37,4%
Vasto Medial
direito 200 [100; 700] 79,7% esquerdo 150 [70; 300] 41,8%
Acomodação mA
Reto Femoral
direito 10 [7; 24] 50,2% esquerdo 17 [8; 33] 56,8%
Vasto Lateral
direito 12 [7; 22] 48,0% esquerdo 13 [5; 28] 47,7%
Vasto Medial
direito 13 [5; 15] 35,7% esquerdo 10 [5; 16] 44,4%
Índice de Acomodação adimensional
Reto Femoral
direito 1,8 [1,0; 2,3] 23,9% esquerdo 2,0 [1,1; 4,1] 48,0%
Vasto Lateral
direito 1,8 [1,1; 2,4] 29,3% esquerdo 2,0 [1,4; 4,0] 42,5%
Vasto Medial
direito 1,7 [1,0; 2,4] 26,2% esquerdo 1,4 [0,6; 2,5] 44.4%
Nenhuma diferença significativa foi detectada pelo teste de Wilcoxon (p>0,05). Unidades – mA: Miliampere; mµ: Microssegundo, min: Mínimo; max: Máximo.
39
5.6. Modelos preditivos para contração evocada nível 1
A plotagem da dispersão entre os valores de reobase obtidos no eletrodiagnóstico
frente a intensidade de corrente necessária para produzir uma contração muscular de nível
1 para os músculos do quadríceps femoral direito e esquerdo revelaram que os valores de
reobase variando entre 3 e 19 mA (Tabela 2) não se correlacionaram significativamente
com as intensidades empregadas que variaram de 5 a 25 mA para o reto femoral, para o
vasto lateral e para o vasto medial igualmente (Figura 9). O mesmo padrão de análise,
porém para a cronaxia, revelou que as larguras de pulso empregadas para promover
contração de nível 1 variaram de 300 a 700 μs (Tabela 2) e da mesma forma, não
indicaram correlação significativa detectada pelo teste de correlação de Spearman para as
mesmas variações de intensidade necessárias para visualizar traços de contração dos
músculos reto femoral, vasto lateral e vasto medial (Figura 10).
Diferentemente, ao proceder a mesma análise para as intensidades de corrente
dispendidas para identificar a acomodação (Figura 11) e posterior cálculo do índice
(Figura 12), uma correlação significativa (p<0,05) e muito forte (r≥0,9) no vasto medial
esquerdo, permitiu se descrever uma equação de reta em que a intensidade de corrente da
acomodação poderia predizer a intensidade de corrente necessária para produzir uma
contração de nível 1 (Figura 11F). Ainda, embora não configurando correlação
significativa, duas tendências de correlação (0,05>p>0,10) foram também identificadas
na análise da acomodação, indicando forte correlação (0,7≤r≤0,9) entre a intensidade de
corrente obtida na acomodação frente à intensidade de corrente necessária para evocar
um traço de contração (nível 1) no reto femoral direito (Figura 11A) e no vasto medial
esquerdo (Figura 11D).
A acomodação que variou dentre os participantes que chegaram à etapa de
contração evocada (n=7) de 5 a 28 mA (Tabela 2), parece ser uma variável dependente
com potencial para predizer a intensidade de corrente elétrica necessária para produzir
traço de contração muscular.
A mesma análise para o índice de acomodação não gerou correlação significativa
(Figura 12). Ademais, ao introduzirmos uma linha vertical no valor referencial para
diagnóstico de distúrbios da excitabilidade neuromotora (IA=2), foi possível destacar que
em muitos casos, o índice de acomodação ficou abaixo do valor referencial.
40
Figura 9. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
41
Figura 10. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
42
Figura 11. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
43
Figura 12. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 1 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
44
5.7. Modelos preditivos para contração evocada nível 2
A plotagem da dispersão entre os valores de cronaxia obtidos no eletrodiagnóstico
frente a intensidade de corrente necessária para produzir uma contração muscular de nível
2 para os músculos do quadríceps femoral direito e esquerdo revelaram variação entre
300 e 700 μs (Tabela 2) que não se correlacionou significativamente com as intensidades
empregadas que variaram de 9 a 36 mA para o reto femoral, para o vasto lateral e para o
vasto medial igualmente (Figura 14). O mesmo padrão de análise, porém para índice de
acomodação, mostrou variação de 0,6 a 4,1 (Tabela 2) e da mesma forma não indicaram
correlação significativa detectada pelo teste de correlação agora para visualizar contração
dos músculos reto femoral, vasto lateral e vasto medial que vencesse minimamente a
gravidade (Figura 16). Pela linha vertical introduzida no valor referencial para
diagnóstico de distúrbios da excitabilidade neuromotora (IA=2), continua sendo possível
destacar que em muitos casos, o índice de acomodação ficou abaixo do valor referencial
(Figura 16).
Diferentemente, ao proceder a mesma análise para as intensidades de corrente
dispendidas para identificar tanto a reobase (Figura 13) como a acomodação (Figura 15),
tendências a correlação (Figuras 13D e F; e Figura 15B), bem como duas correlação
significativas (p<0,05; Figuras 15A e D), sendo uma muito forte (r≥0,9) no reto femoral
direito (Figura 15A) e outra forte correlação (0,7≤r<0,9) no vasto lateral esquerdo
(Figura15D), permitiu serem descritas equações de reta em que a intensidade de corrente
da acomodação poderia predizer a intensidade de corrente necessária para produzir uma
contração de nível 2.
A acomodação que na contração de nível 1 já se mostrou uma possível candidata
a preditora de intensidade de contração (Figura 11), continuou a estabelecer correlações
que com potencial para predizer a intensidade de corrente elétrica necessária para
produzir de uma contração muscular nível 2. Ainda, quando a contração gerada foi de
nível 2, a reobase começou a mostrar tendência de correlação com o nível de intensidade
da contração eletricamente evocada.
45
Figura 13. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
46
Figura 14. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
47
Figura 15. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
48
Figura 16. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 2 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
49
5.8. Modelos preditivos para contração evocada nível 3
Da mesma forma, agora para contração evocada em nível 3, a plotagem da
dispersão entre os valores de cronaxia obtidos no eletrodiagnóstico para os músculos do
quadríceps femoral direito e esquerdo revelaram que os valores de cronaxia variaram
entre 300 e 700 μs (Tabela 2), novamente não se correlacionaram significativamente com
as intensidades empregadas que variaram de 15 a 60 mA para o reto femoral, para o vasto
lateral e para o vasto medial atingirem nível 3 de contração (Figura 18). O mesmo padrão
de análise, para índice de acomodação, revelou que a relação reobase/cronaxia para
situação de contração de nível 3 variou de 0,6 a 4,1 (Tabela 2) e da mesma forma não
indicaram correlação significativa detectada para visualizar contração dos músculos reto
femoral, vasto lateral e vasto medial que vencesse a gravidade (Figura 16). Ademais, em
comparação ao valor referencial para diagnóstico de distúrbios da excitabilidade
neuromotora (IA=2), foi possível também destacar que em muitos casos, o índice de
acomodação ficou abaixo do valor referencial (Figura 20).
Ainda, uma tendência de correlação (0,05>p>0,10) para a reobase e duas para a
acomodação foram identificadas, indicando fortes correlações (0,7≤r≤0,9) entre a
intensidade de corrente obtida no eletrodiagnóstico frente à intensidade de corrente
necessária para evocar uma contração nível 3 nos músculos vasto medial esquerdo (Figura
17F), reto femoral esquerdo (Figura 19B) e no vasto lateral esquerdo (Figura 19D)
respectivamente.
Ainda que não tenhamos obtidos correlações significativas para contrações
eletricamente evocadas em nível 3, a acomodação que variou dentre os participantes de 5
a 28 mA (Tabela 2), permaneceu a mostrar tendências que indicam, ainda que menos
evidente, ser a acomodação uma variável dependente com potencial para predizer a
intensidade de corrente elétrica necessária para produzir uma contração muscular nível 3.
Outra observação importante no comparativo com as contrações nível 1 e 2 é um
padrão de haver mais correlação significativa e tendências a correlação no quadríceps
esquerdo.
50
Figura 17. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
51
Figura 18. Painel com gráficos de dispersão obtidos por de meio uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
52
Figura 19. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
53
Figura 20. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 3 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
54
5.9. Modelos preditivos para contração evocada nível 4
Diferentemente do padrão esperado com base no que se evidenciou para os níveis
de contração 1, 2 e 3, quando presenciamos sempre correlações significativas ou, ao
menos, tendências à correlação dos valores principalmente da acomodação em alguns dos
músculos do quadríceps, notadamente no lado esquerdo com às intensidades de corrente
elétrica dispendida para contrair o músculo, nas contrações eletricamente evocadas em
nível 4, nenhuma correlação foi observada.
A plotagem da dispersão entre os valores de reobase obtidos no eletrodiagnóstico
frente a intensidade de corrente necessária para produzir uma contração muscular de nível
4 para os músculos do quadríceps femoral direito e esquerdo variaram entre 3 e 19 mA
(Tabela 2) para intensidades empregadas para contrair os músculos que variaram de 20 a
69 mA (Figura 21). A cronaxia, por sua vez, revelou que as larguras de pulso também
variaram de 300 a 700 μs (Tabela 2) para produzir contração com resistência nos
músculos reto femoral, vasto lateral e vasto medial (Figura 22).
A acomodação (Figura 23) e o índice de acomodação (Figura 24) variaram de 5
a 33 mA, e de 0,6 a 4,1 respectivamente. Nas análises para contrações nível 4 também
foi possível constatar que, em função do valor referencial para diagnóstico de distúrbios
da excitabilidade neuromotora (IA=2), muitos casos ficaram abaixo do valor referencial.
55
Figura 21. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Reobase (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
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Figura 22. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Cronaxia (μs) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
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Figura 23. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Acomodação (mA) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
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Figura 24. Painel com gráficos de dispersão obtidos por meio de uma regressão linear simples aplicada a série de sete casos, tomando como variável dependente os valores de Índice de Acomodação (adimensional) obtidos no eletrodiagnóstico frente a variável independente, considerada aqui a intensidade de corrente elétrica (mA) necessária para gerar contração com nível 4 de força. Quando existia correlações significativas (p<0,05), uma equação foi calculada na regressão linear para representar a reta indicada no gráfico, bem como seus limites superior e inferior do Intervalo de Confiança de 95% (IC 95% - linhas curvas tracejadas). Os valores de p e o coeficiente de correlação obtidos no teste de correlação de Spearman foram indicados no corpo de cada gráfico para os músculos do quadríceps (reto femoral – A e B; vasto lateral – C e D , vasto medial – E e F), tanto no lado direito (A, C e E) quanto no lado esquerdo (B, D e F). Quando o valor de p indicou tendências (0,05>p>0,10) ou significâncias (p<0,05), os valores foram respectivamente indicados com uma caixa de borda tracejada ou contínua.
59
6. DISCUSSÃO
A presente pesquisa verificou o comportamento dos parâmetros que inferem sobre
responsividade à eletroestimulação fornecidos pelo eletrodiagnóstico por estímulo não-
invasivo em uma série de casos de pessoas com lesão medular candidatas a iniciar
treinamento para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação. Ao analisar tais
parâmetros e a intensidade de corrente necessária para gerar contração eletricamente
evocada, encontramos indícios que permitiu formular hipóteses acerca da dosimetria
inicial para estimulação funcional, bem como estabelecer critérios apropriados para
eleger praticantes. Na presente discussão trouxemos ao leitor a nossa interpretação dos
fenômenos observados em consonância com evidências formuladas ao longo do
referencial teórico, bem como em consulta ao que existe sobre informações técnicas
acerca da eletroestimulação funcional e em bases de periódicos com evidências atuais.
6.1. Adesão, procedência e características dos participantes
Dos 14 participantes que resultaram da triagem inicial que precedeu as etapas da
amostragem (tabela 2) até a formação da amostra efetiva, enfrentamos 64,3% de perda
até definir os participantes aptos a prosseguir para o treinamento de ciclismo assistido por
eletroestimulação. Dos nove excluídos, cinco apresentaram motivos não relacionados a
critérios de exclusão, mas sim a queixas sobre conciliar a rotina de suas atividades
regulares com a pesquisa e dificuldades de deslocamento urbano.
Ao consideramos as características da Associação CETEFE – uma instituição
onde seus beneficiários espontaneamente passam parte do dia com o propósito de realizar
uma atividade física ou esporte adaptado – a participação em mais uma atividade
(pesquisa) implicaria em uma mudança na rotina de horários, compromissos,
deslocamento e alimentação, compromisso que parte dos selecionados não estava
disposta a assumir ou revelara não ser provida de independência e autonomia para decidir.
Apesar da semelhança na adesão à programas de reabilitação para o mesmo público (93),
nos centros de reabilitação hospitalares a adesão à pesquisa parece mais bem-sucedida,
60
haja visto o número de sujeitos incluídos em estudos associados a essas instituições
(51,94,95), favorecendo estudos de efeito em ensaios clínicos.
Embora estivéssemos vinculados a uma instituição, o caráter da atividade lá
executada não é vinculado ao processo de reabilitação. Associado a tal fato, a intervenção
proposta (ciclismo assistido por eletroestimulação) possui um caráter inovador que pode
ter contribuído para insegurança de boa parte dos participantes, como, por exemplo, o uso
da eletroestimulação, gerando um certo grau de desconfiança no sentido dos benefícios
que a intervenção poderia trazer.
Em termos de procedência, ainda que tenhamos tido perdas e um dos fatores tenha
sido dificuldades de deslocamento, verificamos que os participantes que aderiram ao
estudo não se originavam somente de lugares nas proximidades do CETEFE. Tanto para
os participantes recrutados (n=14), quanto para a amostra final (n=5) que representou uma
distribuição demográfica de ampla cobertura no DF e Entorno, de tal forma que
participantes de Planaltina a Luziânia permaneceram na amostra. Esses pacientes
procedem de localidades que perfazem um raio de cobertura de 93 km a partir do polo de
recrutamento. A participação no estudo de pessoas com deficiência que moram a mais de
50 km da Associação CETEFE, em parte se deve ao direito de acesso ao transporte
público gratuito que os participantes usufruíram, o que de certa forma contradiz a queixa
de alguns que abandonaram o estudo, razão pela qual acreditamos ter sido a insegurança
a maior motivação. Aliado a isso, o Centro de Treinamento também possui
reconhecimento público em movimentos de inclusão da pessoa com deficiência por meio
do esporte adaptado e inserção no mercado de trabalho dessas pessoas desde 1990, fato
comprovado pela capilaridade demográfica alcançada no Distrito Federal e Entorno.
Os recrutados (n=14) constituídos em 86% por homens, conferem a
predominância masculina amplamente relatada em estudos epidemiológicos para a
população geral de pessoas com lesão medular (34,35,96). Em relação a idade, a média
de 40 anos dentre os recrutados e os que se mantiveram na amostra (38 e 42 anos
respectivamente e sem diferenças significativas detectadas entre recrutados e amostrados)
conferiu serem nossos participantes cerca de 10 anos mais velhos que a média nacional
de pessoas com lesão medular (35).
Em análise da composição corporal, verificamos que a média do IMC dos
participantes ficou dentro dos padrões de normalidade, porém, com características de
61
obesidade reveladas pela DEXA que registrou percentual de gordura por volta de 31,4%
(91). A obesidade não identificada no IMC se deve a natureza da medida que traça uma
proporção entre o quadrado do peso e estatura, enquanto o DEXA, por meio de exame de
imagem, realiza uma leitura mais acurada da composição corporal entre massas de
diferentes densidades, com análise localizada onde o tecido adiposo está mais
concentrado (97). Em particular, para pessoas com lesão medular, as leituras do DEXA
foram valiosas, uma vez que um dos quadros que se instala após a lesão medular é a perda
de massa magra em membros inferiores e a substituição por tecido adiposo nessa região,
predispondo a obesidade, como verificado dentre nossos participantes pela DEXA, mas
não pelo IMC (97).
Embora a obesidade, cujas características de condutância do tecido poderia
interferir negativamente na eletroestimulação no músculo, Minetto e colaboradores, ao
comparar contrações isométricas eletricamente evocadas por 120 segundos em pessoas
sem lesão medular com quadro de obesidade (IMC = 44,9 ±6,3 kg.m-2) com pessoas de
mesmas características, porém consideradas magras, (IMC = 23,7 ±2,5kg/ kg.m-2), para
os músculos vasto medial e vasto lateral de quadríceps, não identificaram diferenças na
resposta à fadiga (98), sugerindo que o IMC apontando obesidade, não implicou em
diferenças de condução elétrica.
Modificando a técnica de avaliação da composição corporal para o DEXA, porém
analisando a contração eletricamente evocada por leituras de eletromiografia de superfície
em mulheres com quadro de obesidade (Percentual de gordura = 33,1 ± 9,9%), quando
solicitadas contrações máximas de quadríceps, Matt e colaboradores não notaram atraso
eletromecânico na manobra, sugerindo não haver relação entre a espessura do tecido
adiposo e a estimativa do atraso eletromecânico (99).
Embora a detecção detalhada de locais com maior concentração de gordura
poderia ser uma informação relevante para fugir do suposto isolamento à condução
elétrica que favoreceria a não responsividade do músculo às correntes elétricas, os
resultados evidenciados para pessoas sem lesão medular não sugerem ser o tecido adiposo
um comprometedor da eletroestimulação. Frente a isso, acreditamos que a maior
relevância da DEXA seja para atestar qualidade óssea, parâmetro que foi critério de
exclusão em nosso estudo.
62
Tal exame permite identificar sujeitos com fragilidade óssea comumente
observada como osteoporose instalada em fêmures na população com lesão medular. A
constatação do fato infere em risco para fratura durante treinamentos, bem como na
prática do ciclismo assistido por eletroestimulação. Estudos indicaram que mais da
metade das pessoas com lesão medular completa sofreriam uma fratura osteoporótica em
algum momento após sua lesão, com a maioria das fraturas ocorrendo no fêmur distal e
na tíbia proximal (47), embora haja um estudo que descrevera em experiência de ciclismo
assistido por eletroestimulação, um único caso, em pessoa com lesão medular a
ocorrência de fratura na patela (8).
Não por acaso, os ossos fêmur, tíbia e patela são os que sofrem maior perda de
DMO após a lesão (100), em nossos achados os participantes apresentaram, em sua
maioria, osteopenia de fêmures, com alguns participantes já em condição característica
de osteoporose, os quais foram encaminhados ao serviço médico da Associação CETEFE
para se submeterem a uma consulta com o diagnóstico de risco alto para fraturas em
fêmures.
O aumento da DMO em função de intervenções com a FES ainda não é evidência
consensual entre os pesquisadores, Dolbow e colaboradores (101) são cautelosos ao
sugerir o ciclismo assistido por eletroestimulação para pessoas com lesão medular, uma
vez que, apesar de verificarem aumento de DMO com a prática do ciclismo, relataram
também a necessidade de protocolos de segurança que autorizem o início da atividade,
bem como diretrizes na aplicação da FES, ou seja, corrobora com a nossos objetivos em
buscar parâmetros de eletroestimulação que subsidie uma dosimetria inicial segura para
a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação.
Seguindo também uma linha conservadora, a The International Society for
Clinical Densitometry (ISCD ) relata em sua Official Position em formato de revisão, que
dos 15 trabalhos onde fraturas foram apontadas, três ocorreram durante sessões de
ciclismo assistido por eletroestimulação, reforçando a relevância de realizar o exame de
DEXA antes de se iniciar um programa de reabilitação que envolva FES ou descarga de
peso, recomendação que seguimos para as 14 pessoas recrutadas (47).
Embora as conclusões Dolbow e colaboradores (101) destaquem a necessidade de
se estabelecer limites de segurança, eles não indicaram nenhum valor limiar de DMO
abaixo do qual as atividades de descarga de peso seriam contraindicadas. A DMO e
63
fatores de risco clínicos devem ser utilizados para avaliar o risco de fratura antes de se
iniciar atividades de descarga de peso, como por exemplo a atividade de levantar-se e
sentar-se com assistida pela FES (47). Em nosso estudo adotamos como ponto de corte o
T-Score de fêmur, obtido no exame de DEXA, abaixo de -2,5, que representa valor limiar
de osteopenia definido para a osteoporose em mulheres jovens, brancas e saudáveis,
segundo a Organização Mundial de Saúde.
A causa da lesão medular traumática pode advir de diferentes formas, em relação
às 14 pessoas inicialmente recrutadas o acidente de carro/moto se destacou como a causa
principal (42,76%), guardando semelhança assustadoramente absoluta com a média
nacional revelada por Barbetta e colaboradores (42,76%). De acordo com a mesma
referência citada (35), os traumatismos raquimedulares causados por arma de fogo
representam 28,4% dos casos nacionais e de forma mais violenta nosso recrutamento
revelou 35,71% desses casos. O aumento dos casos de lesões medulares por arma de fogo
reflete o crescimento da violência urbana em grandes centros, principalmente na região
nordeste e centro-oeste, fato que pôde ter colaborado para os casos de trauma dessa
natureza serem mais prevalentes no nosso recrutamento quando comparado à média
nacional (35).
Em 2018, a Companhia de Planejamento do Distrito Federal (CODEPLAN)
realizou uma Pesquisa Distrital por Amostragem de Domicílios que revelou um número
absoluto de 139.708 pessoas com algum tipo de deficiência no Distrito Federal, o que
representou na época 4,8% da população, sendo que desses 1,5% apresentava deficiência
física. E apesar de não fazer diferenciação entre pessoas com deficiência física e pessoas
com lesão medular, o indicadores revelaram uma distribuição demográfica por
características socioeconômicas das Regiões Administrativas (RA) do DF, onde o
percentual de pessoas com alguma deficiência foi maior nas RA de baixa renda (5,5%) e
de média-baixa renda (5,3%) em comparação com RA de renda alta (3,2%) e média-alta
(4,7%). Ou seja, a concentração de pessoas com deficiência é maior onde a acessibilidade,
o transporte, o lazer e outros bens públicos tendem a ser mais deficitários e a violência
urbana e obstáculos arquitetônicos mais restritivos (102).
Ao traçar um comparativo entre os recrutados da presente pesquisa e as pessoas
com deficiência da pesquisa realizada pela CODEPLAN, percebemos que nossos
recrutados eram mais bem instruídos e com maior independência financeira do que as
64
pessoas com deficiência física descrita pela CODEPLAN. Tivemos 50% dentre os
recrutados exercendo atividade laboral, enquanto nos dados que utilizamos para
comparação, 18% estavam nessa condição. Em termos de educação, 50% dos recrutados
possuía ensino superior, contra 18,7% da população de deficientes do DF segundo a
mesma comparação (102).
É preciso considerar que a população de pessoas com lesão medular recrutada para
pesquisa, em sua maioria, praticavam algum esporte (71%) e já conviviam com a lesão
em uma média de 142 meses, possuindo boa instrução educacional, independência
financeira e engajamento social por meio do esporte, e por mais que 50% do grupo
exclusivamente formado por pessoas com lesão medular que sobreviviam com a renda do
Benefício Permanente Continuado (BPC) ou a aposentadoria por invalidez. Eram pessoas
que apesar da condição de deficiência imposta pela lesão medular, tendíam, dentro do
paradigma biopsicossocial, a um estado de saúde com predominância de determinantes
de funcionalidade em relação aos de incapacidade (27).
As etapas de amostragem, com aplicação dos critérios de exclusão e desistências,
reduziu os 14 participantes inicialmente recrutados para sete pessoas que participaram da
etapa de contração evocada, sofrendo ainda perdas até a composição da amostra final de
cinco participantes que julgamos estar aptos a iniciar o programa de fortalecimento que
precede a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação. É preciso reforçar que,
apesar da perda de participantes, não foram identificadas diferenças significativas ou
discrepâncias entre recrutados e amostrados, assim a série de cinco casos, guardou as
características do total do recrutamento. Os delineamentos de estudo por meio de série de
casos, historicamente, têm sido importantes em reconhecer doenças novas e raras,
avaliando efeitos nocivos de uma intervenção (88). Embora a lesão medular não seja uma
deficiência rara, a intervenção por meio de ciclismo assistido por eletroestimulação ainda
não é usual.
Em 1961, a The Lancet publicou uma carta ao editor descrevendo um aumento da
incidência de anormalidades congênitas em bebês de mães que administraram talidomida
durante a gravidez (103). O relatório The Morbidity and Mortality Weekly Report
publicou cinco relatos de casos de pneumocystis carinii pneumonia em 1981, que
revelaram ser os primeiros sinais da AIDS (104). O Journal of Medical Case Reports em
2013 relatou que mulheres que sofrem acidente vascular cerebral podem desenvolver
65
síndrome de May-Thurner (105). E em 2016, o New England Journal of Medicine
publicou um relatório sobre a infecção pelo vírus Zika que incluiu um relato de caso de
um paciente com viremia materna prolongada e anormalidades cerebrais fetais (106).
A despeito das limitações para se inferir efeito de intervenção, acreditamos que os
dados gerados em série de casos tanto na observação que precedeu o treinamento quanto
nas futuras análises da amostra de aptos a treinar são peças de evidência, ainda que
limitadas em inferências sobre efeito, fundamentais para a construção de um racional
científico, providencial para intervenções que envolvam inovação tecnológica como é o
caso do ciclismo assistido por eletroestimulação.
6.2. Participantes aptos a praticar o ciclismo assistido por eletroestimulação
Dentre os aptos a iniciar treinamento, em nossa amostra predominou a condição
de saúde definida pela tetraplegia (Figura 8). Apesar de reportar completude da lesão em
80% dos casos que foram 100% resultantes de traumas raquimedulares (critério de
inclusão), quatro dos cinco casos possuíam zona de preservação parcial. Inclusive, alguns
dos participantes relataram percepções somatossensoriais referida como dor durante a
estimulação elétrica, acompanhado de sudorese, elevação da pressão arterial e agitação,
quadro típico de disreflexia autonômica, provavelmente induzida pela eletroestimulação.
Descrição semelhante de que a FES pode promover disreflexia autonômica ocorreu no
estudo de Tawash e colaboradores (107) que presenciaram abandono de seis dos treze
participantes que eram candidatos a integrar um programa de ciclismo assistido por
eletroestimulação.
Chama-nos atenção que em quase todos os nossos casos tenhamos observado zona
de preservação parcial, visto que o esperado para lesões completas seria uma zona de
preservação parcial muito pequena e restrita ao nível da lesão medular ou até inexistente.
A figura 8 permitiu verificar que dos quatro casos que possuíam zona de preservação
parcial, em três deles a extensão da zona era de três níveis medulares e, em um deles, o
caso (P3), observamos a zona de preservação parcial mais extensa, com 7 níveis
medulares.
Estudo recente mostrou que a zona de preservação parcial é preditora de desfechos
neurológicos e do estado de saúde em sobreviventes de traumas raquimedulares, inclusive
66
permitindo se definir o perfil de recuperação de pessoas que sobreviveram à lesão
medular. Porém, o estudo que observou a causalidade da zona de preservação parcial com
os desfechos se desenrolou na fase aguda de intervenção pós-trauma, momento em que
os níveis neurológicos motores e sensoriais ainda não estão bem definidos e passiveis de
modificação (108).
Nossa amostra é de pacientes crônicos, com média de 12 anos já convivendo com
as consequências da lesão medular. E mesmo com essa cronicidade apresentam ainda
zonas de preservação parcial para lesões diagnosticada como completa. A preservação de
uma zona parcial em participantes crônicos poderia ser explicada pela plasticidade do
sistema nervoso central e periférico, verificada principalmente nos primeiros meses pós
lesão, com maior intensidade nos primeiros três meses, podendo persistir por até 18 meses
ou mais (109). No caso particular da nossa amostra, contamos ainda com uma
predominância de participantes engajados em esportes, o que poderia estar contribuindo
para modificações da resposta neurológica abaixo no nível da lesão medular.
6.3. Responsividade à eletroestimulação e distúrbios da excitabilidade
neuromuscular dos participantes
Os quadríceps direito e esquerdo dos participantes que participaram da etapa de
contração evocada apresentaram responsividade à eletroestimulação caracterizada por
simetria bilateral em relação parâmetros de eletroestimulação dos músculos avaliados.
Embora os valores das medianas da reobase e cronaxia tenham ficado próximos aos
valores de referência para sistemas íntegros, ao analisarmos os valores máximos de
reobase (19 mA) e cronaxia (700 µs), verificamos que alguns participantes revelaram
valores já indicativos de algum distúrbio na excitação neuromuscular, como discutiremos
a seguir em associação com os valores de acomodação e índice de acomodação.
A cronaxia com valores de mediana variando entre 150µs a 300µs revelou um
valor abaixo da referência para pessoas com inervação íntegra (400µs), o que seria um
bom sinal, uma vez que músculos desnervados precisam de 10 a 20 ms de largura de pulso
e amplitudes na ordem de 80 a 200 mA para se evocar contração em um formato de onda
retangular e bifásico. Entretanto, os valores máximos de cronaxia para alguns
participantes (700 µs) extrapolaram o valor de referência, o que denota que a
67
excitabilidade neuromuscular estava alterada para alguns participantes, fato que se
confirma pelos valor de Índices de Acomodação igual ou inferiores a dois, com alguns
participantes atingindo índice de 0,6 para o vasto medial esquerdo (75).
Interessante constatar a importância já mencionada por pesquisadores (75,110) de
se proceder com a análise do índice de acomodação. Se tivéssemos somente nos baseado
em valores de reobase e cronaxia, tenderíamos a um diagnóstico falso-negativo de
normalidade de excitabilidade neuromuscular para participantes que claramente já
apresentam quadro característico de neuropraxia, conforme pode se observar nas figuras
12, 16, 20 e 24 (75,110). A acomodação mostrou-se um parâmetro confiável para análises
da responsividade neuromuscular, pois os valores de reobase e cronaxia denotam uma
certa normalidade, com uma tendência maior para cronaxia, mas que confirma uma
fragilidade na excitação neuromuscular quando o índice de acomodação varia de 0,6 a 4,0
com valores medianos limítrofes (75,110).
Em continuidade da análise dos parâmetros eletrodiagnósticos notamos que,
apesar de não ter havido diferença significativa no valor da mediana entre os parâmetros
de responsividade à eletroestimulação observados nos quadríceps direito e esquerdo, o
quadríceps esquerdo tendeu a responder de forma mais variada entre os participantes,
notadamente no músculo reto femoral para todos os parâmetros do eletrodiagnóstico onde
observamos altos coeficientes de variação (Tabela 2). Partindo da premissa que todos os
participantes possuíam dominância manual à direita, poderíamos tentar inferir que a
menor variabilidade e constância de reposta no quadríceps direito estaria relacionada a
lateralidade de funcionamento do hemisfério dominante para o controle de atividades de
mobilidade. Contudo, trata-se de eletrodiagnóstico realizado em músculo paralisado que
há cerca de 11 anos teve sua modulação corticoespinal interrompida pela lesão.
Haveria, mesmo após a lesão medular, e com os músculos paralisados há anos,
um mecanismo de preservação da lateralidade no recrutamento de unidades motoras de
forma mais eficiente pelo lado dominante? E se houvesse, esse mecanismo poderia ajudar
a evitar a fadiga precoce? Dada as limitações de análise de lateralidade não incluídas nos
objetivos do estudo, não conseguiríamos discutir tal fato, permanecendo a inquietação
para propostas de estudos futuros.
68
6.4. Associações entre parâmetros eletrodiagnósticos e contração eletricamente
evocada
O teste post hoc para estimar o poder estatístico alcançado para uma amostra de
n=7 para um α=0,05 em teste bicaudal para um tamanho de efeito desejado de 80% foi de
80,3%, o que garante credibilidade na recomendação das correlações identificadas na
série de casos. O poder estatístico nos permite criar hipóteses ao explorar a correlação
entre as variáveis dependentes (reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação)
e as variáveis independentes (intensidade para evocar contração eletroestimulada em
níveis 1, 2, 3 e 4)
Em relação aos modelos preditivos para contração muscular, a acomodação
apresentou tendência a se correlacionar com a intensidade de corrente nos níveis 1 (Reto
femoral esquerdo e vasto lateral direito), 2 (reto femoral esquerdo) e 3 (reto femoral
esquerdo e vasto lateral esquerdo) e mostrou correlação significativa nos níveis 1 (vasto
medial direito) e 2 (reto femoral direito e vasto lateral esquerdo). A reobase apresentou
tendência a se correlacionar com a intensidade de corrente nos níveis 2 (vasto lateral
esquerdo e vasto medial esquerdo) e 3 (vasto medial esquerdo), embora não tenha
apresentado nenhuma correlação significativa. O padrão topográfico na coxa onde as
correlações foram encontradas revela prevalência de correlação no músculo quadríceps
esquerdo (63,63%) (Figura 25), cuja influência de lateralidade no efeito não podemos
discutir, dada a ausência de variáveis que poderiam ser elucidativas, porém não incluídas
na pesquisa, como já mencionado.
Embora a cronaxia e o índice acomodação não tenham apresentado correlação
direta com as intensidades de corrente de cada nível de força, valores encontrados de
700µs e índices de acomodação abaixo de 2 (o mais baixo registrado foi 0,6), sugerem
um quadro de alteração da excitabilidade neuromuscular como já mencionado, pois
valores de cronaxia maior que 1000 µs e índice de acomodação menores que dois já
seriam clinicamente diagnosticados com alteração da excitabilidade neuromuscular (66).
Durante o eletrodiagnóstico, a contração visível ao se mensurar o valor da reobase
no eletrodiagnóstico de estímulo foi mais intensa que o simples esboço de contração do
nível 1, diferentemente da acomodação que, no eletrodiagnóstico, mostrou visualmente
uma resposta contrátil semelhante a do nível 1 e 2. A maior ocorrência de correlação da
69
intensidade da corrente com a acomodação em relação a reobase pode estar ligada ao seu
formato de onda, já que, em tese, esses dois parâmetros são idênticos, excetuando o
formato do pulso, retangular na reobase e exponencial na acomodação.
Se compararmos a largura de pulso do eletrodiagnóstico (1s) utilizada para
mensurar valores de reobase e acomodação (parâmetros que mostraram correlação com
as intensidades necessárias em diferentes níveis), percebemos que tal largura de pulso é
bem superior as utilizada nas contrações evocada do teste de foça de quadríceps desse
estudo, a cronaxia (300 µs a 700 µs). De forma que o parâmetro cronaxia, isoladamente,
não mostrou correlação direta com a intensidade necessária para cada nível de força,
sugerindo que a largura de pulso necessária para verificarmos essa correlação deva ser
maior que a da cronaxia. E ainda, o subdimensionamento da largura de pulso utilizada no
teste de força pode ter influído negativamente na correlação dos demais parâmetros. Tais
valores de cronaxia podem ter sido insuficientes para alguns participantes atingir o nível
de força 5, bem como nos que atingiram nível de 4 de força, quando a intensidade de
corrente precisou ser elevada ao limite do equipamento de eletroestimulação (69mA) em
alguns casos.
Assim, de acordo com nosso estudo, somente a acomodação seria um candidato a
fator preditivo de intensidade de corrente para promover contração muscular de
quadríceps femoral, em pessoas com lesão medular traumática, responsivas ao
eletrodiagnóstico de estímulo. Entendemos que intensidade de corrente é fundamental
para dosimetria da eletroestimulação funcional (7) e, como demonstrado, a acomodação
tem potencial para ser fator preditivo de intensidade. Da mesma forma, a largura de pulso
é variável fundamental para a dosimetria do treinamento de ciclismo assistido por
eletroestimulação (7), porém uma vez definida no eletrodiagnóstico, não se altera para se
alcançar contrações de maior nível.
70
Figura 25. Infográfico indicativo dos parâmetros eletrodiagnósticos candidatos a preditores de níveis de contração eletricamente evocada. Os quadros com bordas contínuas ou descontínuas indicam respectivamente correlações significativas ou tendências a correlação para os valores de reobase (Reo) e acomodação (Aco) nos quatro níveis de contração eletricamente evocadas. A figura no canto superior esquerdo possui as legendas dos músculos (RF – Reto Femoral; VL – Vasto Lateral; e VM – Vasto Medial), bem como as legendas referentes aos quadríceps direito (D) e esquerdo (E).
71
6.5. Perspectivas e considerações para dosimetria e requisitos para a prática do
ciclismo assistido por eletroestimulação
Guimarães e colaboradores sugeriram o uso do eletrodiagnóstico por estímulo não
invasivo como ferramenta de verificação de responsividades neuromuscular para compor
amostra de pessoas com lesão medular aptas ao ciclismo assistido por eletroestimulação
(53). Entretanto, eles não o tinham feito. Ao seguirmos essa recomendação,
acrescentamos ainda o teste de força muscular de quadríceps por contração evocada. Ou
seja, confrontamos os dados das variáveis dependentes obtidas no eletrodiagnóstico
(reobase, cronaxia, acomodação e índice de acomodação) com dados das variáveis
independentes (intensidades de corrente) que geraram diferentes níveis de força para o
músculo do quadríceps. Como resultado, identificamos a acomodação com potencial
preditivo da intensidade de corrente para promover contração muscular nesse contexto.
A figura 26 ilustra um comparativo entre os dois estudos, destacando as contribuições
agora acrescentadas para se planejar dosimetria e requisitos para a prática do ciclismo
assistido por eletroestimulação.
Uma possível variação do teste de força de quadríceps, onde a intensidade de
corrente utilizada seria um espectro entre os valores de reobase e acomodação (variáveis
dependentes) e a largura de pulso (variável independente) variaria para determinar
diferente níveis de força muscular. A hipótese é que assim, poderíamos obter valores de
intensidade de corrente que se correlacionasse com a largura de pulso necessária a gerar
diferentes níveis de força. E dessa forma compor a dosimetria necessária para impulsionar
inicialmente os pedais no ciclismo assistido por eletroestimulação funcional a partir de
músculos paralisados após a lesão medular traumática.
72
Figura 26. Quadro ilustrativo apontando os avanços na inclusão de parâmetros para dosimetria e requisitos para definição de pilotos no comparativo entre o que foi sugerido por Guimarães e colaboradores (53) e o presente estudo.
7. CONCLUSÃO
Ao verificar o comportamento dos parâmetros de responsividade à
eletroestimulação fornecidos pelo eletrodiagnóstico por estímulo não-invasivo em uma
série de casos de pessoas com lesão medular traumática candidatas à iniciar treinamento
para a prática do ciclismo assistido por eletroestimulação, concluímos que a acomodação
pode ser um potencial fator preditivo de intensidade de corrente para promover contração
muscular em diferentes níveis de força e um dos elementos a compor a dosimetria
eletroestimulação ideal para esse público.
Em relação a responsividade à eletroestimulação, encontramos que o nível da
lesão (participantes avaliados com nível de lesão completa em T7 mostraram
responsividade e não responsividade a eletroestimulação) apresentou uma relativa relação
de causalidade na determinação da responsividade, reforçando a recomendação de se
avaliar o nível da lesão, associado ao teste de eletrodiagnóstico de estímulo não invasivo
para se inferir sobre a responsividade neuromuscular a eletroestimulação.
73
Embora a acomodação tenha se revelado um potencial fator preditivo para
intensidade de corrente na promoção da contração evocada para diferentes níveis de força,
a cronaxia não mostrou tal correlação, sugerindo que em novos estudos se inclua a largura
de pulso como variável independente em contraposição a um espectro de valores de
intensidade como variáveis dependentes, afim de explorar possíveis indícios de
associação da intensidade de corrente e largura de pulso.
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ANEXOS 01 Aprovação do Comitê de Ética
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ANEXO 02. Aprovação do Comitê de Ética
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ANEXO 03. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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ANEXO 04. Certificado de Registro de Programa de Computador - INSTITUTO NACIONAL DA PROPRIEDADE INDUSTRIAL - INPI (Diretoria de Patentes, Programas de Computador e Topografia de Circuitos Integrados)
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ANEXO 05. Termo de Autorização para Utilização de Imagem e Som de Voz para fins de pesquisa.
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ANEXO 06 Fichas de Classificação Neurológica da Medula Espinhal segundo a ASIA
IMPAIRMENT SCALE
Participante 1
Participante 2
94
Participante 3
Participante 4
95
Participante 5