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DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total
e faringolaringectomia com fechamento primário
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
SÃO PAULO
2008
Livros Grátis
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DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total
e faringolaringectomia com fechamento primário
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço Orientador: Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros
SÃO PAULO 2008
ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Queija, Débora dos Santos Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário / Ana Carolina Serigatto de Oliveira -- São Paulo, 2008. xiv, 61p. Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientadora: Ana Paula Brandão Barros Título em inglês: Swallowing characteristics and quality of life in swallowing disorders (SWAL-QOL) after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy with primary closure Descritores: 1. LARINGECTOMIA. 2. DEGLUTIÇÃO. 3. QUALIDADE DE VIDA. 4. CÂNCER DA LARINGE.
iii
“Não vemos com clareza a nossa estrada e nem onde ela irá terminar.
O fato de estarmos trabalhando para alcançá-la é que é o mais
importante”.
(Texto trapista)
DEDICATÓRIA
v
Aos meus pais Hélio e Neyde, por toda compreensão, paciência, amor e
acima de tudo, por terem me ensinado a lutar com dignidade e compaixão.
Aos meus filhos, Lucas e Bianca, razão de minha luta, força e coragem.
Por tornarem cada dia especial e único.
Aos meus irmãos queridos, Bruno e Paulo, parceiros eternos de vida.
Minha gratidão pelo carinho, amor, paciência e compreensão.
AGRADECIMENTOS
vii
À Profa. Dra. Ana Paula Brandão Barros, sem a qual nada disto
seria possível, minha admiração e agradecimento especial pela confiança
depositada desde o início. Por todas as oportunidades de estudo,
aprofundamento, trabalho e crescimento. Minha eterna gratidão pela
disponibilidade em compartilhar, pelo incentivo e principalmente pela
amizade, respeito e carinho.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapopport, Coordenador da Pós-graduação do
Hospital Heliópolis, pelo apoio, confiança e oportunidade de aprofundamento
de estudo e iniciação na vida científica.
Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, exemplo de entusiasmo e
dedicação à vida acadêmica. Meu agradecimento e admiração pelo respeito,
a oportunidade de trabalho conjunto, apoio e incentivo incansáveis e
amizade carinhosa e sincera.
Às Srtas. Rosicler Aparecida de Melo e Selma Pagotto, pela
disponibilidade constante, atenção, carinho e apoio em todos os momentos
da realização deste estudo.
Aos professores do Curso de Pós-graduação do Hospital
Heliópolis, pelos ensinamentos e discussões tão importantes para minha
formação acadêmica.
viii
À Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior) pela bolsa de estudos concedida.
Ao Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn, pela receptividade com que me
recebeu em seu Serviço, pela confiança e disponibilidade incansável em
discutir e aprofundar o conhecimento técnico e científico.
Ao Hospital Heliópolis, por fazer parte de minha jornada de
aprendizado e aprofundamento.
Aos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Radiologia e
Fonoaudiologia do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade na utilização
dos dados dos prontuários e pelo suporte técnico no decorrer deste
trabalho.
Ao Prof. Dr. André Vicente Guimarães, meu agradecimento pelo
incentivo e amizade.
À Fga. Juliana Godoy Portas, querida amiga e colega de trabalho,
pelo carinho, alegria, ânimo, incentivo e disposição incansável com que me
auxiliou na execução dos exames.
À Fga. Maria Cecília Pacheco Morel, pela amizade, apoio,
compreensão e parceria de tantos anos.
ix
À Fga. Alessandra Sampaio Ferreira pela alegria, confiança,
amizade, incentivo, carinho e compreensão constantes.
À Fga. Maria Carmem Reis Marinho, parceira querida de trabalho,
pela doçura e compreensão em todos os momentos.
À Fga. Sandra Murat Paiva dos Santos, exemplo de vida, ética,
profissionalismo, pela amizade e apoio constantes.
As Fgas. Simone Magalhães Almeida, Leonora Pereira Arine,
Carolina Moraes, Claudia Pereira Socci, Angela Teixeira Senise, Patricia
Barboza, Solange Vieira e todas as alunas do curso de Fonoaudiologia
do Hospital Heliópolis, meu agradecimento pelo auxílio, o incentivo, a
alegria e a vontade de aprender e crescer.
Aos Drs. Elio Gilberto Pfuetzenreiter Júnior, Ivo Marquis e Paulo
Bentes, colegas de mestrado e de trabalho, pela amizade, alegria e
incentivo.
Aos pacientes deste estudo, pela boa vontade com que participaram
deste trabalho e por todos os ensinamentos de vida, luta e coragem.
Ao Criador, por todas as experiências vividas e lições aprendidas.
x
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA iv
AGRADECIMENTOS vi LISTA DE FIGURAS XI
LISTA DE TABELAS xii
RESUMO xiii
1 INTRODUÇÃO 1 1.1 Objetivos 5
2 REVISÃO DE LITERATURA 7 2.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 8 2.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL) 11
3 MÉTODOS 14 3.1 Caracterização da amostra 16 3.2 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 18 3.3 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL) 20
3.4 Análise estatística 22
4 RESULTADOS 23 4.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 25 4.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL) 36
5 DISCUSSÃO 42 5.1 Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição 45 5.2 Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à
Deglutição (SWAL-QOL) 48
6 CONCLUSÕES 52
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54 Abstract Apêndice Bibliografia consultada
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT
que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em
hipofaringe. 25
Figura 2 Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido à
LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em
parede anterior. 26
Figura 3 Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL
que apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade
faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea. 26
xii
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Descrição das variáveis paramétricas das características
demográficas, clínicas e de tratamento. 17
Tabela 2 Descrição das características da alimentação. 24
Tabela 3 Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica
da deglutição. 27
Tabela 4 Distribuição do grau das alterações da avaliação
videofluoroscópica da deglutição.
28
Tabela 5 Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação
videofluoroscópica da deglutição.
29
Tabela 6 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição
e a presença ou não de dentes.
30
Tabela 7 Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição
e a cirurgia.
32
Tabela 8 Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau
de alterações de acordo com a cirurgia.
34
Tabela 9 Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia. 35
Tabela 10 Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL. 36
Tabela 11 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de
queixas de deglutição.
38
Tabela 12 Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de
diagnóstico de disfagia.
39
Tabela 13 Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia. 40
xiii
RESUMO
QUEIJA DS. Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) de pacientes submetidos à laringectomia total e faringolaringectomia com fechamento primário. São Paulo, 2008. [Dissertação de Mestrado Hospital Heliópolis]
Introdução: A disfagia pode ser uma das seqüelas após a laringectomia
total (LT), mesmo na ausência de sintomas e comprometer direta ou
indiretamente a qualidade de vida (QV). Objetivo: Avaliar as características
da deglutição após a LT e faringolaringectomia (FL) com fechamento
primário e correlacioná-las com o questionário Quality of Life in Swallowing
Disorders (SWAL-QOL). Métodos: Foi realizada avaliação prospectiva de 28
pacientes, quinze submetidos à LT e treze à FL com fechamento primário
em T. A deglutição foi avaliada através da videofluoroscopia em relação às
fases preparatória, oral e faríngea (motilidade, estases e grau de severidade
da disfagia) e o questionário SWAL-QOL foi aplicado para mensurar a QV.
Resultados: Na avaliação videofluoroscópica foram observadas alterações
anatômicas e funcionais. A disfagia foi diagnosticada em 18 (64,3%) dos
pacientes sendo 42,8% de grau discreto e 21,4% de grau moderado/severo.
O SWAL-QOL indicou boa QV em quase todas as escalas. As queixas de
deglutição apresentaram associação com o SWAL-QOL nas escalas fardo
(p=0,036) e saúde mental (p=0,031). O questionário indicou impacto na
escala saúde mental para os pacientes com disfagia de grau
moderado/severo (p=0,012). Conclusão: Observou-se grande incidência de
disfagia de grau predominantemente discreto com repercussão em algumas
escalas da QV. Esses resultados sugerem a investigação da disfagia e sua
respectiva seqüela na QV após a LT e FL com fechamento primário.
1 INTRODUÇÃO
2
O câncer de laringe representa cerca de 2,8% de todos os tipos de
câncer no Brasil, correspondendo a 8000 casos novos anuais1. Na região
metropolitana de São Paulo, entre 1999 e 2001, cerca de 63% dos casos de
câncer laríngeo ocorreu em homens na faixa etária entre 50 e 70 anos2.
Tumores laríngeos em estádios mais avançados podem ser tratados com
radioterapia e quimioterapia ou requer cirurgias mais amplas, como a
laringectomia total (LT) associada ou não à radioterapia pós-operatória3. A
extensão da cirurgia é determinada pela extensão do tumor, quantidade de
tecido remanescente e técnica de reconstrução. Em tumores nos quais
existe a necessidade de remoção da laringe em sua totalidade ou em casos
de tumores da hipofaringe com necessidade de remoção da laringe (alguns
tumores T3 e tumores T4 do recesso piriforme, por exemplo) o fechamento
da faringe remanescente pode, na maioria dos casos, ser feito de forma
primária. O fechamento primário da faringe após esses procedimentos pode
ser realizado de duas formas, transversal ou em T4.
Nos tumores da hipofaringe, particularmente nos tumores originados
no recesso piriforme, parte da parede faríngea é ressecada em conjunto com
o tumor primário que nela se assenta. Assim, o remanescente faríngeo é
menor e não há possibilidade de fechamento transversal e a técnica de
fechamento em T5.
Pacientes submetidos à LT e à faringolaringectomia (FL) evoluem
com alterações anatômicas e funcionais, como a presença do traqueostoma
definitivo, ausência da voz e outras dificuldades menos referidas, como
alterações do olfato, do paladar e, em alguns casos, disfagia6,7.
3
Apesar de ser uma doença que pode causar complicações como
desidratação, desnutrição, isolamento social e morte, a disfagia ainda é
tratada e considerada um sintoma secundário. O termo disfagia, originado do
Grego (dys – dificuldade + phagein – comer, deglutir) data de 1858, relativo
à patologia, como dificuldade de deglutição, de causa otorrinolaringológica,
digestiva ou neurológica. Uma preocupação por parte dos profissionais
envolvidos no diagnóstico e tratamento da disfagia suscitou uma discussão a
respeito de uma classificação mais específica para aplicação e conduta
apropriada. Em Outubro de 2007, os membros da American Speech-
Language-Hearing-Association (ASHA) recomendaram uma modificação na
9ª. Revisão de Classificação Internacional das Doenças que iniciou uma
Modificação Clínica dos Códigos de Disfagia (ICD-9-CM). De acordo com
esse código, a disfagia pode ser classificada em disfagia inespecífica,
disfagia da fase oral, disfagia da fase orofaríngea, disfagia da fase faríngea,
disfagia da fase faringoesofágica e outras disfagias8.
Diversos tipos de problemas de deglutição podem ser observados
após a LT e FL. A natureza dessas dificuldades pode estar relacionada a
diversos fatores, como o fechamento utilizado no defeito cirúrgico, extensão
cirúrgica, complicações pós-operatórias, mudanças estruturais no tecido da
neofaringe, tratamento radioterápico e associação dos efeitos da
radioterapia e/ou da quimioterapia, ou ainda, à ausência de elementos
dentários7,9-12.
Nas últimas décadas, alguns estudos têm investigado a deglutição
desses pacientes e os possíveis fatores causais, com o intuito de minimizar
4
os efeitos do tratamento. Para tal, recursos como a videofluoroscopia da
deglutição, manometria de esôfago e manofluroscopia (videofluoroscopia e
manometria simultâneas) vêm sendo utilizados para verificar a dinâmica da
deglutição após a LT e FL10,14-18. Outras preocupações são a investigação
das técnicas cirúrgicas, a análise da quantidade de tecido remanescente
necessário para a redução de complicações e o tipo de fechamento e retalho
utilizados7,19-22.
A incidência da disfagia após a LT e FL varia de 10 a 58%, porém, é
pouco referida na literatura como sintoma porque pode apresentar-se de
forma sintomática ou assintomática, dependendo do tipo e grau de alteração,
logo, sendo subdiagnosticada e subvalorizada. Alguns sintomas, como a
regurgitação, sensação de acúmulo de alimento e tempo prolongado da
refeição podem indicar a presença de disfagia12,13,15,16,23. A restrição de
algumas consistências costuma ser uma estratégia utilizada por muitos
desses pacientes e, por essa razão, pouco se sabe a respeito do verdadeiro
impacto da disfagia na sua qualidade de vida (QV).
A avaliação da QV é uma ferramenta importante para compreender o
impacto do câncer de cabeça e pescoço e seu respectivo tratamento na vida
do paciente24-26. Alguns questionários de QV têm sido utilizados com o
objetivo de investigar o impacto que as alterações após a LT e FL acarretam
na vida diária dos pacientes24-29. Entretanto, poucos instrumentos avaliam
especificamente o impacto da alteração da deglutição de forma mais
específica em sua vida30-32.
5
Diversos estudos abordaram nos últimos anos a QV após o
tratamento para o câncer de cabeça e pescoço por meio de questionários
genéricos ou específicos24-31. Entretanto, a deglutição é abordada como
mais um aspecto, dificultando a interpretação da dimensão do impacto da
disfagia nos diversos aspectos relacionados à QV. O questionário UW-QOL
(University of Washington Quality of Life) aborda alguns aspectos, como
deglutição, mastigação, saliva e paladar, no entanto, não identifica de forma
clara sua interferência na QV33,34. Gliklich et al. sugeriram a inclusão de
domínios específicos sobre a deglutição para a avaliação do impacto dessa
alteração na QV24.
Com o objetivo de investigar o impacto das alterações de deglutição
na QV do paciente, McHorney et al. elaboraram o SWAL-QOL (Quality of life
in swallowing disorders), um questionário específico que avalia a QV
relacionada à deglutição. Referem que, embora importantes avanços tenham
acontecido nessa área, os questionários de QV apresentam falhas
metodológicas que dificultam a interpretação da percepção e satisfação do
paciente no que diz respeito à deglutição35-37.
1.1 Objetivos
a. Caracterizar a deglutição e a QV relacionada à deglutição após a
LT e FL com fechamento primário.
6
b. Verificar se existe associação entre a presença de disfagia e a QV
relacionada à deglutição.
2 REVISÃO DE LITERATURA
8
2.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
A extensão da margem cirúrgica da LT inclui a retirada do osso hióide
e cartilagens tireóidea e cricóidea, com subseqüente prejuízo da ação dos
músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo. A mucosa e a submucosa da
faringe remanescente são unidas na linha média para reconstruir a parede
anterior do lúmen da hipofaringe e esôfago cervical. O fechamento é
reforçado pelos músculos constritores, suturados à base da língua. O defeito
pode ser reparado pelo fechamento primário à custa de retalho, dependendo
da extensão do tumor e da quantidade de tecido faríngeo disponível para
reconstruir a neofaringe para a deglutição7.
Após a cirurgia, a separação da traquéia e do trato gastrintestinal não
oferece risco de aspiração de líqüidos e alimentos. Entretanto, a ausência
das estruturas modifica a dinâmica funcional da deglutição. Devido a essas
modificações estruturais, alguns pacientes podem evoluir com dificuldades
na deglutição em maior ou menor grau, o que pode caracterizar a disfagia
após a LT. Em 1963, um estudo da faringe após a LT, conduzido por
Kirchner et al. através de exame videofluoroscópico da faringe e da pressão
do esôfago, sugere que a disfagia está relacionada à recorrência do tumor,
estenose, regurgitação faríngea na presença de bolsa ou incoordenação na
contração dos músculos constritores7.
A preocupação em caracterizar essas alterações e investigar sua
etiologia tem sido foco de atenção de alguns estudos nas últimas décadas9-
23,38,39.
9
Balfe et al. utlizaram o exame fluoroscópico da deglutição para
investigar a presença de alterações anatômicas e sua relação com a
recorrência de tumor e a disfagia após a LT. A disfagia pós-operatória foi
detectada em 26 de 45 casos, somente 10 pacientes apresentando
recorrência de tumor18.
Com o intuito de avaliar a anatomia e as complicações relacionadas
ao tipo de fechamento da hipofaringe após a LT, Davis et al. avaliaram 28
pacientes submetidos à LT. O exame radiográfico com bário foi utilizado
para avaliar 11 pacientes submetidos ao fechamento vertical e 17 ao
fechamento T. Os autores referem a presença de bolsa na parede anterior
em 67% dos pacientes com fechamento em T e em todos os pacientes
submetidos ao fechamento vertical. O exame radiológico evidenciou a
ocorrência de estenose em 39% de toda a amostra, disfagia em 29% e
fístula em 14%. Todas as complicações ocorreram mais freqüentemente no
grupo com fechamento vertical10.
Em contrapartida, em uma série de 20 pacientes avaliados através de
endoscopia e videofluoroscopia, Nayar et al. constataram baixa incidência
(10%) de disfagia. Além disso, não houve correlação entre a aparência
radiológica de bolsa na parede anterior e a presença de complicações pós-
operatórias14.
O exame de manofluorografia da deglutição (manometria e
videofluoroscopia simultânea) foi utilizado por McConnel et al. com o intuito
de verificar a dinâmica das fases oral e faríngea de 14 pacientes submetidos
à LT divididos em dois grupos, com e sem alteração na mobilidade da
10
língua. À avaliação, foi observado aumento do tempo de trânsito oral em
toda a amostra, com valores maiores no grupo com prejuízo na mobilidade
de língua. O aumento do tempo de trânsito faríngeo também foi outra
alteração detectada em todos os pacientes. Diversos fatores, como a
mobilidade de língua inadequada, o prejuízo de pressão da hipofaringe
superior e inferior e a presença de bolsa anterior, interferem na deglutição
após a LT. Enfatiza-se que a incidência de disfagia pode ser subestimada
pela ausência de sintomas15.
É provável que, após a LT e FL, a deglutição não seja o maior foco de
atenção, tanto do ponto de vista do clínico quanto do paciente, uma vez que,
na maior parte dos casos, o paciente alimenta-se por via oral, ainda que com
restrição para algumas consistências. Em alguns casos, a eficiência da
deglutição parecer ser determinada pela habilidade do paciente alimentar-se
por via oral exclusiva, independente da consistência38. Todavia, algumas
queixas são comumente referidas, como o tempo prolongado de refeição, a
regurgitação do alimento, a sensação de acúmulo de alimento na região da
neofaringe e a restrição para uma ou mais consistências12,13,15,16,23.
Embora a presença de queixas de deglutição e a restrição de
consistências possam indicar alguma alteração, ainda não foi estabelecido
um consenso. Ward et al. afirmam que a persistência da disfagia interfere
negativamente na QV após a LT. A percepção da incapacidade está
associada à inabilidade em manter uma dieta normal, na necessidade de
lançar mão de estratégias compensatórias para facilitar a deglutição ou na
dependência de suplementos nutricionais adicionais16.
11
Com o intuito de caracterizar a deglutição e suas alterações, diversos
estudos avaliaram objetivamente a deglutição após a LT e FL12-23. Contudo,
pela própria peculiaridade dessas alterações, a disfagia após LT não é bem
caracterizada, principalmente quanto ao grau da alteração. Zerbinati criou
uma escala de classificação para facilitar a interpretação das alterações
observadas à análise videofluoroscópica das fases preparatória-oral e
faríngea da deglutição. O grau da disfagia nesse caso é determinado pela
presença e quantidade de estase e pela restrição de consistências12. A
escala foi utilizada em dois estudos com pacientes submetidos à LT e FL. Os
autores relatam alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea. A
disfagia variou de grau discreto à moderado com maior incidência após a FL.
Nas duas amostras, o número de pacientes com sintomas de disfagia foi
inferior ao número de disfágicos12,13.
Seja qual for o sintoma e o sinal, na verdade ainda não se sabe a
relação direta entre as disfunções de deglutição após a laringectomia total e
faringolaringectomia e a qualidade de vida.
2.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
Após o tratamento cirúrgico para o câncer avançado de laringe,
espera-se que a deglutição seja restaurada em curto prazo e o paciente
possa desfrutar de uma dieta variada. Os efeitos do tratamento na função da
12
deglutição são deixados em segundo plano. Ainda assim, nas últimas
décadas, o foco de atenção foi direcionado não só do ponto de vista do
clínico como do paciente. Uma dificuldade é o fato de que o câncer de
cabeça e pescoço envolve vários sítios e a QV pode englobar dimensões
específicas ao sítio de lesão e ao tipo de tratamento. A interferência do
tratamento em funções vitais como mastigação e deglutição podem interferir
em aspectos psicossociais da vida dos pacientes16,34. É importante definir
domínios específicos de acordo com cada subsítio28.
Alguns fatores são indicados como importantes na QV, como a
traqueostomia, gastrostomia, condições de comorbidade, quimioterapia e
extensão da ressecção cervical33. Estudos referem que, um ano após o final
do tratamento, a QV retorna ao nível do pré-tratamento, exceto para a
sensibilidade, xerostomia e sexualidade25,26.
Ao comparar as dimensões do que significa QV para os profissionais
e para os pacientes LT, Mohide et al. concluíram que são diferentes. Os
profissionais de saúde deveriam reestruturar-se para compreender melhor o
significado de QV para os pacientes, a fim de conseguir oferecer um melhor
atendimento29.
McHorney et al. elaboraram e validaram o questionário SWAL-QOL,
no qual as escalas desenvolvidas conseguem diferenciar desde deglutições
normais a disfagias orofaríngeas, independentemente da sua etiologia. Esse
instrumento também é sensível quanto à severidade da disfunção e avalia a
autopercepção em relação às alterações na deglutição. As 10 escalas
avaliadas pelo SWAL-QOL são o fardo, duração da alimentação, desejo de
13
alimentar-se, freqüência dos sintomas, seleção do alimento, comunicação,
medo, saúde mental, função social, sono e fadiga35-37.
A avaliação do impacto da LT na QV relacionada à deglutição foi
abordada em um estudo que utilizou o questionário SWAL-QOL em 12
pacientes submetidos à LT. Todos se alimentavam por via oral exclusiva. O
questionário identificou impacto das alterações da deglutição nas escalas
desejo, função social e seleção de alimentos. As pontuações foram mais
baixas para os pacientes que referiram dieta com restrição de consistência,
principalmente nas escalas função social, desejo, seleção de alimentos e
saúde mental30. Por outro lado, a avaliação funcional da deglutição e sua
relação com a QV relacionada à deglutição após a LT e FL ainda não foram
exploradas.
3 MÉTODOS
15
A amostra foi selecionada através de um estudo do banco de dados
disponível do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
Heliópolis das cirurgias realizadas entre 1996 e 2006. O trabalho foi
aprovado pelo Comitê Ética e Pesquisa da Instituição sob número 484
(Apêndice). Foi um estudo prospectivo.
Participaram desse estudo os pacientes com diagnóstico
histopatológico de carcinoma de células escamosas, estadiados
clinicamente pelos critérios estabelecidos pela União Internacional de
Combate ao Câncer (UICC) e submetidos à LT com ou sem faringectomia e
fechamento primário.
Como critério de inclusão, foram considerados os pacientes
submetidos à LT com ou sem faringectomia por intenção curativa e exclusiva
ou associada à radioterapia nos campos cérvico-faciais acrescidos ou não
do campo de fossas supraclaviculares, bem como à quimioterapia.
Como critério de exclusão, os pacientes não podiam ter sido
submetidos a outros tratamentos cirúrgicos na região de cabeça e pescoço
nem podiam apresentar seqüelas neurológicas, pela sua interferência na
fisiologia de deglutição.
Todos os pacientes tinham a neofaringe reconstruída por fechamento
primário com o tecido da faringe remanescente de, no mínimo, 2,5cm de
largura com a mucosa sob leve tração lateral durante o ato cirúrgico. A
técnica de fechamento primário em T consistiu na sutura com pontos
separados de forma longitudinal, de baixo para cima, a partir da transição
com o esôfago (haste longitudinal do T) até se obter a aproximação
16
adequada para, então, realizar o fechamento horizontal entre o
remanescente faríngeo e a base da língua (que forma a haste horizontal do
T)4,5. Nenhum paciente foi submetido à reconstrução cirúrgica com retalho
ou outro tecido adicional.
Foi elaborada uma ficha de registro de dados para levantamento dos
dados pessoais, investigação da presença de queixas de deglutição e a
avaliação do sistema estomatognático (alterações na mobilidade da língua e
presença/ausência de elementos dentários).
3.1 Caracterização da amostra
Foram selecionados 138 prontuários e, destes, 58 pacientes
apresentaram recorrência, metástase ou tinham falecido. Não foi possível
entrar em contato com 52 pacientes. A amostra foi constituída de 28
pacientes, sendo 26 (92,8%) do gênero masculino, dois (7%) do gênero
feminino e a idade média era de 58,8 anos. Em relação à localização do
tumor primário, 15 (53,5%) eram em laringe e 13 (46,5%) faringe e laringe.
Quanto aos tratamentos complementares, três pacientes foram submetidos à
radioterapia como modalidade exclusiva de tratamento com recidiva e
resgate cirúrgico, dois pacientes foram submetidos à radioterapia pós-
cirurgias parciais que recidivaram, 18 pacientes foram submetidos à
radioterapia pós-cirurgia, dois foram submetidos ao protocolo de
preservação de órgãos (radioterapia concomitante à quimioterapia) não
apresentando resposta sendo necessário resgate cirúrgico. Dos outros dois
17
pacientes que fizeram quimioterapia, um fez após o tratamento cirúrgico
concomitante à radioterapia adjuvante e o outro fez um ciclo de
quimioterapia (protocolo de preservação de órgãos) optando posteriormente
pela cirurgia – Tabela 1.
Tabela 1. Descrição das variáveis paramétricas das características demográficas, clínicas e de tratamento.
Variável Categoria Freqüência (%)
Idade (anos) Mín.-máx. Mediana Média±dp
42-82 57 58,8±10,3
Gênero Masculino
Feminino 26 (92,8) 2 (7)
Sítio do tumor Laringe
Faringe + laringe 15 (53,5) 13 (46,5)
T 3
4 17 (61) 11 (40)
N
0 +
21 (75) 7 (25)
M 0
+ 28 (100) 0
Cirurgia Laringectomia total
Faringolaringectomia 15 (53,5) 13 (46,5)
Radioterapia Não
Sim 3 (11) 25 (89)
Dose da radioterapia (cGy)
Mín.-máx. Mediana Média±dp
5000-7200 6300 6450±527,73
Qumioterapia Não
Sim 24 (86) 4 (14)
Tempo de cirurgia (meses)
Mín.-máx. Mediana Média±dp
1-84 24 31,9±26,5
Complicações pós-operatórias
Fístula Granuloma em estoma
5 (18) 2 (7)
Legenda: mín.: mÍnimo; máx.: máximo; dp.: desvio padrão; +: positivo.
18
3.2 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
A avaliação da deglutição foi realizada por meio da videofluoroscopia
da deglutição.
A avaliação videofluoroscópica da deglutição foi realizada em todos
os pacientes no Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, usando-se o
equipamento radiológico da marca Philips (modelo Chalanger®, N 800 HF) e
realizada por um radiologista e uma fonoaudióloga e as imagens gravadas
em fitas cassete VHS. Os pacientes permaneceram sentados nas posições
ântero-posterior e lateral durante o exame e o foco da imagem do aparelho
foi definido ventralmente pelos lábios, cranialmente pelo palato duro,
dorsalmente pela parede posterior da neofaringe e caudalmente pelo
esôfago cervical. Antes de iniciar o exame, foi explicado a cada paciente que
ele deglutiria dois diferentes tipos de material misturados ao contraste.
Primeiramente, foi oferecida a consistência líqüida e sólida na visão lateral e,
posteriormente, a consistência sólida na visão ântero-posterior. Os pacientes
foram instruídos a deglutir a consistência líqüida (água e bário em uma
proporção de 1:1) e sólida misturada ao bário. O líqüido foi oferecido nas
quantidades de 5ml (colher) e 20ml (copo) em deglutição contínua. Para a
consistência sólida, os pacientes foram orientados a mastigar a bolacha
Maizena antes de deglutir.
À avaliação videofluoroscópica da deglutição, foram observados a
presença de alterações da motilidade orofaríngea e de estases e seus
19
respectivos graus de severidade. A severidade da disfagia foi classificada de
acordo com a escala criada por Zerbinati12.
As fases preparatória e oral foram analisadas em relação à
formação, tempo de trânsito oral e a presença de estase na cavidade oral.
Essas variáveis foram julgadas como adequadas ou inadequadas, ausentes
e, quando inadequadas, foram classificadas em relação ao grau de
severidade através de uma avaliação subjetiva como discreta, moderada ou
grave. A estase na cavidade oral também foi analisada como ausente ou
presente e, se presente, foi classificada em relação ao grau de severidade
como discreta, moderada ou grave. A fase faríngea foi analisada levando-se
em conta a ausência ou presença de redução do contato da língua contra a
faringe e de alterações anatômicas como bolsa em parede anterior, barra
cricofaríngea e fístulas. Também foram analisados: motilidade faríngea,
presença de estases na orofaringe e na hipofaringe e tempo de trânsito
faríngeo e, quando presentes, foram classificados quanto ao grau de
severidade como discretos, moderados ou severos.
Para melhor padronização das alterações apresentadas durante a
avaliação videofluoroscópica, utilizou-se o protocolo adaptado para LT e FL.
O grau de disfagia foi classificado de acordo com uma escala de quatro
pontos12 – Quadro 1.
20
Quadro 1. Escala de classificação da disfagia12.
Classificação do grau da disfagia Características
D0 Deglutição normal Sem estases ou restrição de consistências.
D1 Disfagia discreta Com estase discreta, sem restrição de
consistências.
D2 Disfagia moderada Com estase discreta / moderada, pode haver
restrição de até duas consistências.
D3 Disfagia severa Estases moderadas a severas, com restrição de
mais de duas consistências.
Para a análise dos resultados, o julgamento foi dividido nas fases
preparatória-oral e faríngea. A análise das variáveis qualitativas do
julgamento subjetivo foi realizado em consenso por três fonoaudiólogas com
experiência superior a cinco anos em interpretação de videofluoroscopia da
deglutição após LT e FL.
3.3 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
A avaliação da QV relacionada à deglutição foi realizada através da
aplicação do questionário SWAL-QOL 35-37.
O SWAL-QOL é um questionário que consiste de 44 questões
distribuídas em 10 escalas: fardo, duração da alimentação, desejo, tempo
freqüência de sintomas, seleção de alimentos, comunicação, medo, saúde
21
mental, função social, sono e fadiga. Esse questionário foi traduzido e
adaptado para o português-brasileiro seguindo as diretrizes aceitas
internacionalmente39. Essa tradução e adaptação foi realizada previamente
pela equipe de fonoaudiólogos do Hospital do Câncer A. C. Camargo, São
Paulo41. As respostas foram convertidas em pontuações que variaram de 0 a
100 (pior e melhor pontuação)35-37. Após a conversão, os valores das
respostas de cada escala foram somados e, então, divididos pelo número de
itens da escala analisada, sendo a resultante, o valor da escala em questão.
Através do questionário, o paciente também caracteriza a consistência dos
líqüidos e alimentos ingeridos e autoclassifica sua saúde global com
excelente, muito boa, boa, satisfatória e ruim35-37.
Após a descrição das variáveis analisadas na anamnese, na
avaliação videofluoroscópica e no questionário SWAL-QOL, a amostra foi
estratificada em subgrupos de acordo com a presença ou não de queixas de
deglutição, a presença de elementos dentários (dentados/parcialmente
dentados X edêntulos), a presença ou não de disfagia e seus respectivos
graus e o tipo de cirurgia (LT X FL) para a avaliação da presença ou
ausência de associação entre as respectivas variáveis.
22
3.4 Análise estatística
A descrição das variáveis contemplou as seguintes medidas-resumo:
variáveis paramétricas: freqüência (mínimo, máximo, média aritmética
simples, desvio-padrão, mediana e respectivos totais, quando fosse o caso)
e variáveis não-paramétricas: freqüência e percentual. O Teste de Mann-
Whitney foi aplicado para verificação de diferenças entre duas categorias da
variável-base; o Teste de Kruskal-Wallis, para verificação de diferenças
entre três ou mais categorias da variável-base e o Teste de Qui-quadrado,
ajustado pela Estatística de Fisher, para verificação do grau de associação
entre os pares de variáveis de interesse.
4 RESULTADOS
24
No momento da avaliação, três (10,7%) pacientes utilizavam outras
vias alternativas de alimentação, sendo dois com uso de sonda e um
gastrostomia – Tabela 2. O paciente que se alimentava por meio de
gastrostomia foi submetido a tratamento prévio para o câncer de laringe
através do protocolo de preservação de órgãos e também apresentava
alteração grave na mobilidade da língua pela fibrose causada pela
radioterapia. No momento da avaliação, iniciava terapia para adaptação e
treino de estratégias para facilitar a fase oral da deglutição e posterior
retirada da gastrostomia. Dois pacientes alimentavam-se via sonda devido a
uma fístula faringocutânea.
Tabela 2. Descrição das características da alimentação.
Variável Categoria Freqüência (%)
Alimentação atual Via oral sem restrição para sólido
Via oral com restrição para sólido
Via alternativa exclusiva
17 (61)
8 (28,5)
3 (10,5)
À anamnese, seis pacientes (21,4%) referiram queixa de deglutição,
sendo três (10,7%) LT e três (10,7%) FL. Três destes pacientes que
referiram queixas de deglutição (50%) alimentavam-se por via alternativa,
sendo que dois (75%) eram FL e um (25%), LT. Os outros três pacientes
(50%) referiram restrição para a consistência sólida.
À avaliação do sistema estomatognático, observou-se que 21
pacientes (75%) apresentavam dentição parcial e sete (25%) eram
edêntulos. Do grupo de edêntulos, três pacientes (42,8%) referiram queixas
25
de deglutição, enquanto dois pacientes apresentavam alteração na
mobilidade da língua, sendo um de origem congênita.
4.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
À avaliação videofluoroscópica da deglutição, especificamente na fase
preparatória oral, houve predomínio de alteração na formação do bolo em 12
exames (42,8%), seguido de aumento do tempo de trânsito oral em 10
(35,7%) dos casos. Na fase faríngea, foram identificadas a prevalência de
estases na orofaringe em 18 (64,2%) exames e hipofaringe em 12 (48,3%)
(Figura 1). Outra alteração observada foi o refluxo, sendo dois (7%)
esofágico e um (3,5%) faringo-oral. Em relação às alterações anatômicas
foram identificadas bolsa em parede anterior (Figura 2), barra cricofaríngea
(Figura 3) e estenose na anastomose – Tabela 3.
Estase grave em hipofaringe
Figura 1. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em hipofaringe.
26
Barra cricofaríngea
Figura 3. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL que apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea.
Figura 2. Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido à LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em parede anterior.
Bolsa em parede anterior
27
Tabela 3. Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%)
Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada
Inadequada
16 (57)
12 (42,8) Tempo de trânsito oral Adequado
Inadequado
18 (64,3)
10 (35,7) Estase em cavidade oral Ausente
Presente
20 (71,5)
8 (28,5) Fase faríngea
Contato da língua X faringe Adequado
Inadequado
21 (75)
7 (25) Estase em orofaringe Ausente
Presente
10 (35,7)
18 (64,3) Motilidade faríngea Adequada
Inadequada
17 (60,7)
11 (39,3) Estase em hipofaringe Ausente
Presente
16 (57)
12 (43) Tempo de trânsito faríngeo Adequado
Inadequado
17 (60,7)
11 (39,3) Bolsa em parede anterior Ausente
Presente
23 (82)
5 (18) Barra cricofaríngea Ausente
Presente
22 (78,5)
6 (21,5) Estenose na anastomose Ausente
Presente
27 (96,5)
1 (3,5) Refluxo esofágico Ausente
Presente
26 (93)
2 (7)
Refluxo faringo-oral Ausente
Presente
27 (96,5)
1 (3,5) Alteração da mobilidade de língua Ausente
Presente
26 (93)
2 (7)
Legenda: Freq.: freqüência.
28
Quanto ao grau das alterações, tanto na fase preparatória-oral quanto
faríngea, foi observada a prevalência de grau discreto em relação a todas as
variáveis analisadas –Tabela 4.
Tabela 4. Distribuição do grau das alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%)
Fase preparatória-oral
Formação do bolo inadequada
(n=12)
Discreta
Moderada
Grave
12 (100)
-
- Tempo de trânsito inadequado
(n=10)
Discreto
Moderado
Grave
10 (100)
-
- Estase em cavidade oral
(n=8)
Discreta
Moderada
Grave
6 (75)
1 (12,5)
1 (12,5) Fase faríngea
Contato de língua X faringe
inadequado
(n=7)
Discreto
Moderado
Grave
7 (100)
-
- Estase em orofaringe
(n=18)
Discreta
Moderada
Grave
13 (72,2)
4 (22,2)
1 (5,5) Motlidade faríngea inadequada
(n=11)
Discreta
Moderada
Grave
6 (54,5)
4 (36,3)
1 (9) Estase em hipofaringe
(n=12)
Discreta
Moderada
Grave
9 (75)
2 (16,7)
1 (8,3) Tempo de trânsito faríngeo
inadequado
(n=11)
Discreto
Moderado
Grave
9 (82)
2 (18)
-
Legenda: Freq.: freqüência.
29
A deglutição foi considerada normal em 10 (35,7%) casos e foi
diagnosticada disfagia em 18 pacientes (64,3%). Para facilitar a análise
estatística, agrupamos os casos classificados com disfagia moderada e
grave (D2/D3). Observamos o predomínio de disfagia discreta (42,8%) –
Tabela 5.
Tabela 5. Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação videofluoroscópica da deglutição.
Variável Categoria Freq. (%) Disfagia Não
Sim
10 (35,7)
18 (64,3) Classificação D0
D1
D2/D3
10 (35,7)
12 (42,8)
6 (21,4)
Legenda: Freq.: freqüência; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa.
A comparação da prevalência de alterações na avaliação
videofluoroscópica nos pacientes dentados/parcialmente dentados e
edêntulos indicou maior incidência de alterações com significância estatística
no grupo de desdentados em quase todas as variáveis avaliadas, exceto
estase em orofaringe – Tabela 6.
30
Tabela 6. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a presença ou não de dentes.
Variável Categoria Dentados / parcialmente dentados (n=21)
Edêntulos (n=7)
p
Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada Inadequada
15 (71,5) 6 (28,5)
1 (14,2) 6 (85,7)
0,008*
Tempo de trânsito oral Adequado
Inadequado 17 (80,9) 4 (19,6)
1 (14,2) 6 (85,7)
0,001*
Estase em cavidade oral Ausente
Presente 18 (85,7) 3 (14,3)
2 (28,6) 5 (71,4)
0,004*
Fase faríngea
Contato da língua X faringe Adequado Inadequado
18 (85,7) 3 (14,3)
3 (42,8) 4 (57)
0,023*
Estase em orofaringe Ausente
Presente 8 (38) 13 (61,9)
2 (28,6) 5 (71,4)
0,571
Motilidade faríngea Adequado
Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5)
2 (28,6) 5 (71,4)
0,044*
Estase em hipofaringe Ausente
Presente 15 (71,5) 6 (28,5)
1 (14,2) 6 (85,7)
0,008*
Tempo de trânsito faríngeo Adequado
Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5)
2 (28,6) 5 (71,4)
0,044*
Legenda: valor de p obtido pelo teste de Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, p <0,05, *-sgnificância estatística.
A associação entre a presença e o grau de disfagia nesses dois
grupos (dentados/parcialmente dentados X edêntulos) não demonstrou
significância estatística (p=0,055).
Ao estratificar a amostra de acordo com a cirurgia (LT X FL) e
estudá-la quanto à avaliação videofluoroscópica da deglutição, observamos
alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea bem como
presença de alterações anatômicas nos dois grupos. Entretanto, houve
maior incidência de alterações nas fases preparatória-oral e faríngea no
31
grupo submetido à FL com significância estatística somente para a variável
tempo de trânsito oral inadequado (p=0,002) – Tabela 7.
32
Tabela 7. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a cirurgia.
Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%)
FL (n=13) Freq. (%)
p
Fase preparatória-oral
Formação do bolo Adequada
Inadequada
11 (73,3)
4 (26,7)
5 (38,5)
8 (61,5)
0,063
Tempo de trânsito oral Adequado
Inadequado
14 (93,3)
1 (6,7)
5 (38,5)
8 (61,5)
0,002*
Estase em cavidade oral Ausente
Presente
10 (66,7)
5 (33,3)
8 (61,5)
5 (38,5)
0,651
Fase faríngea Contato da língua X
faringe
Adequado
Inadequado
12 (80)
3 (20)
8 (61,5)
5 (38,5)
0,274
Estase em orofaringe Ausente
Presente
6 (40)
9 (60)
2 (15,3)
11 (84,7)
0,419
Motilidade faríngea Adequado
Inadequado
9 (60)
6 (40)
6 (46)
7 (54)
0,433
Estase em hipofaringe Ausente
Presente
8 (53)
7 (47)
5 (38,5)
8 (61,5)
0,406
Tempo de trânsito
faríngeo
Adequado
Inadequado
10 (66,7)
5 (33,3)
7 (54)
6 (46)
0,453
Bolsa em parede anterior Ausente
Presente
14 (93,3)
1 (6,7)
9 (69,3)
4 (30,7)
0,096
Barra cricofaríngea Ausente
Presente
11 (73,3)
4 (26,7)
11 (84,7)
2 (14,3)
0,437
Estenose na anastomose Ausente
Presente
14 (93,3)
1 (6,7)
13 (100)
-
0,330
Refluxo esofágico Ausente
Presente
14 (93,3)
1 (6,7)
12 (92,3)
1 (7,7)
0,724
Refluxo faringo-oral Ausente
Presente
15 (100)
-
12 (92,3)
1 (7,7)
0,274
Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.
33
Quando comparamos o grau das alterações de acordo com a cirurgia,
observamos prevalência de alterações de grau discreto sem diferença
estatisticamente significante – Tabela 8.
34
Tabela 8. Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau de alterações de acordo com a cirurgia.
Variável Categoria LT (N=15) Freq. (%)
FL (N=13) Freq. (%)
p
Fase preparatória-oral
Formação do bolo inadequada Discreta
Moderada
Grave
4 (100)
-
-
8 (100)
-
-
0,762
Tempo de trânsito inadequado Discreto
Moderado
Grave
4 (100)
-
-
8 (100)
-
-
0,762
Estase em cavidade oral Discreta
Moderada
Grave
3 (60)
1 (20)
1 (20)
8 (100)
-
-
0,150
Fase faríngea
Contato de língua X faringe
inadequado
Discreto
Moderado
Grave
3 (100)
-
-
8 (100)
-
-
0,762
Estase em orofaringe Discreta
Moderada
Grave
6 (66,6)
3 (33,3)
-
9 (81,8)
1 (9)
1 (9)
0,289
Motlidade faríngea
inadequada
Discreta
Moderada
Grave
4 (66,6)
2 (33,3)
-
4 (57)
2 (28,5)
1 (14,3)
0,557
Estase em hipofaringe Discreta
Moderada
Grave
4 (57,2)
2 (28,5)
1 (14,3)
8 (100)
-
-
0,117
Tempo de trânsito faríngeo
inadequado
Discreto
Moderado
Grave
3 (60)
2 (40)
-
6 (100)
-
-
0,087
Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.
35
Quanto à consistência dos alimentos, 66,7% dos pacientes LT e
53,8% dos FL referiram alimentar-se de sólidos, enquanto a restrição para
sólidos foi indicada por 26,3% dos LT e por 30,7% dos FL e a via alternativa
foi indicada por 6,7% dos LT e por 15,3% dos FL. Ao aplicar-se o teste de
Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para verificar o grau de
associação entre os pares das variáveis, não se observou diferença
estatística (p=0,602).
A disfagia foi detectada nos dois grupos, sendo 10 (66,7%) no grupo
LT e 11 (84,6%) no grupo FL. Em ambos a disfagia foi predominantemente
discreta, porém, ao compará-los observamos um número maior de sujeitos
com disfagia no grupo FL ainda que essa diferença não tenha sido
significativa – Tabela 9.
Tabela 9. Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia.
Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%)
FL (n=13) Freq. (%)
p
Disfagia Não
Sim
5 (33,3)
10 (66,6)
2 (15,3)
11 (84,7)
0,267
Classificação D0
D1
D2/D3
5 (33,3)
7 (46,7)
3 (20)
2 (15,3)
8 (61,5)
3 (23)
0,316
Legenda: Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística; LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa.
36
4.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
As pontuações do questionário SWAL-QOL indicaram boa QV. As
escalas comunicação, duração da alimentação e função social apresentaram
as pontuações mais baixas – Tabela 10.
Tabela 10. Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL.
Variável Mín.-máx. Mediana Média±dp
Fardo 0-100 81 77,6±26 Duração da alimentação 0-100 50,3 50,3±39,5 Desejo 0-100 83,3 70,2±31,8
Freqüência de Sintomas 32,7-98 77 77,3±17 Seleção de alimentos 0-100 87,5 75,4±28,5 Comunicação 0-100 50 47,7±32,4 Medo 12,5-100 78 76±24,7 Saúde Mental 6,25-100 100 78,8±30 Função Social 0-100 77,5 66±37,3 Sono 50-100 75 79±17,3 Fadiga 25-100 79 74,3±24
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.
A saúde foi classificada como excelente para quatro (14%) do grupo,
muito boa por oito (29%), boa por 13 (46,4%) e ruim por três (10,7%). Para
facilitar a análise estatística, os pacientes que classificaram sua saúde como
37
excelente foram agrupados com o grupo com saúde muito boa. Dessa
forma, a estratificação da autoclassificação da saúde ficou distribuída como
muito boa em 12 (42,8%), boa em 13 (46,4%) e ruim em três (10,7%).
A análise estratificada da presença de queixas e do SWAL-QOL
indicou maior comprometimento na QV relacionada à deglutição para os
pacientes que referiram queixas de deglutição. O teste de Mann-Whitney
indicou diferença entre as pontuações dos dois grupos, com significância
estatística para os pacientes que referiram queixas de deglutição nas
escalas fardo e saúde mental. Também verificaram-se pontuações menores
no grupo com queixas de deglutição, porém sem significância estatística nas
escalas duração da alimentação, função social, comunicação, desejo e
medo – Tabela 11.
38
Tabela 11. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de queixas de deglutição.
Variável Queixa de deglutição Média±dp p
Fardo Presente
Ausente 58,3±33,2
82,8±21,6
0,036*
Duração da Alimentação Presente
Ausente 29±40
56±38,2
0,139
Desejo Presente
Ausente 68,3±28,7
72,7±32,7
0,276
Freqüência de Sintomas Presente
Ausente 74±21,5
78,2±16
0,779
Seleção de Alimentos Presente
Ausente
70,8±24,5
76,7±29,9
0,600
Comunicação Presente
Ausente 41,6±28
49,4±33,9
0,552
Medo Presente
Ausente 67,7±32,2
78±22,6
0,458
Saúde Mental Presente
Ausente 52±39,2
86±23,4
0,031*
Função Social Presente
Ausente 40±41,5
73±33,6
0,058
Sono Presente
Ausente 72,9±20
80,6±16,6
0,386
Fadiga Presente
Ausente 86±23,9
71±23,4
0,196
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; dp.:desvio-padrão, valor de p btido pelo teste de Mann-Whitney, p <0,05, *-significância estatística.
Ao comparar o grau da disfagia e a QV relacionada à deglutição, as
pontuações indicaram maior impacto na escala duração da alimentação com
maior comprometimento nas disfagias mais graves (D2/D3). Nesse grupo, as
escalas função social, comunicação, fardo e desejo apresentaram
39
pontuações mais baixas sem significância estatística. Foi constatada
diferença entre esses três grupos (D0 X D1 X D2/D3) com significância
estatística para a escala saúde mental (p=0,030) – Tabela 12.
Tabela 12. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de diagnóstico de disfagia.
Variável Categoria Disfagia
D0 (n=10)
D1 (n=12)
D2/D3 (n=6)
p
Fardo Média±dp 86,2±19,9 80,2±23,5 58,3±33,2 0,925
Duração da Alimentação Média±dp 51,2±40,5 60±37,5 29±40 0,271
Desejo Média±dp 85,9±19,2 61,7±38 61±28,7 0,143
Freqüência de Sintomas Média±dp 79,7±14,9 76,8±17,4 74±21,5 0,938
Seleção de Alimentos Média±dp 77,5±28,7 76±32 70,8±24,5 0,870
Comunicação Média±dp 51±37,4 47,9±32,3 41,6±28 0,806
Medo Média±dp 82,5±19,7 74,5±25 67,7±32,2 0,574
Saúde Mental Média±dp 95±15,8 78,7±26,7 52±39,2 0,030*
Função Social Média±dp 82,5±23,8 65,4±39,4 40±41,5 0,123
Sono Média±dp 77,5±21 83,3±12,2 72,9±20 0,541
Fadiga Média±dp 71,5±23,9 70,8±24 86±23,9 0,434
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta; D2/D3: Disfagia moderada/severa; dp.:desvio-padrão; valor de p obtido pelo teste de Kruskall-Wallis p <0,05, * - significância estatística.
.
Ao observar uma diferença estatisticamente significante na escala
saúde mental do questionário SWAL-QOL, foi aplicado o teste de Mann-
Withney com o intuito de identificar a diferença entre as categorias do grau
da disfagia. A diferença foi constatada entre D0 e D2/D3 (p=0,012).
40
Ao verificar as pontuações do SWAL-QOL nos dois grupos cirúrgicos
LT e FL, observaram-se pontuações baixas nos dois grupos nas escalas
duração da alimentação e comunicação. Os pacientes do grupo FL
apresentaram pontuações inferiores ao grupo LT nas escalas comunicação,
duração da alimentação, função social e seleção de alimentos. Entretanto,
essas diferenças não foram estatisticamente significantes – Tabela 13.
Tabela 13. Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia.
Variável Categoria LT (n=15) FL (n=13) p
Fardo Média±dp 80±27,8 75±24,4 0,400
Duração da Alimentação Média±dp 51,6±42,4 48,7±37,4 0,963
Desejo Média±dp 69,4±30,4 71±34,4 0,888
Freqüência de Sintomas Média±dp 78,2±15,9 76±18,6 0,908
Seleção de Alimentos Média±dp 80,8±23,5 69,2±33,3 0,458
Comunicação Média±dp 55±29,8 39,4±34,5 0,225
Medo Média±dp 80,5±19,7 70,6±29,3 0,481
Saúde Mental Média±dp 83,9±28,5 72,8±32 0,374
Função Social Média±dp 80,6±28 49,2±40,5 0,055
Sono Média±dp 76±15,5 81,7±19,5 0,379
Fadiga Média±dp 70,5±25,3 78,7±22,4 0,345
Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia; valor de p obtido pelo teste de Mann-Whitney p <0,05, *- significância estatística; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.
No grupo LT, a saúde global foi classificada como muito boa por oito
(53,3%) pacientes, boa por sete (46,7%) e no grupo FL como muito boa por
três (23%), boa por sete (53,8%) e regular por três (23%). Ao utilizar o teste
41
de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para associação entre
os dois grupos (LT x FL), frente à variável saúde global, verificou-se
diferença estatisticamente significante (p<0,001), indicando que os pacientes
FL autoclassificaram sua saúde global de forma pior.
5 DISCUSSÃO
43
Durante a deglutição normal, o bolo é ejetado, sob pressão, da
cavidade oral para a faringe. Essa ejeção é exercida pela projeção da base
da língua no interior da orofaringe que sofre um aumento de pressão. Na
ejeção oral, a orofaringe é ampliada pela ação da musculatura da faringe
que apresenta baixa resistência facilitando a entrada do bolo. Essa entrada
sob pressão na orofaringe coincide com a despolarização dos constritores
superiores. Essa despolarização atinge a orofaringe e lhe dá resistência,
impedindo que a pressão seja dissipada por distensão de suas paredes. O
bolo é transportado para a laringofaringe, o osso hióide e a laringe são
elevados e anteriorizados. Nesse momento, a resistência das vias aéreas é
aumentada e a transição faringoesofágica é expandida permitindo a
progressão para o esôfago. A fase faríngea da deglutição é um processo
coordenado e involuntário que transporta o conteúdo deglutido com valores
de pressão ajustado de acordo com a qualidade do bolo e depende de
impulsos aferentes de receptores localizados em diferentes áreas da boca e
da faringe. A ausência de uma dessa estruturas pode causar alterações
nesse processo pela sua relação de interdependência e caracterizar a
disfagia42,43,44.
À anamnese, um total de 21,4% referiu queixa relacionada à deglutição.
Esses pacientes alimentavam-se ou por via alternativa ou com restrição de
consistências. Entretanto, a adaptação da consistência dos alimentos foi
relatada por 28,5%. Em seu estudo, Pillon constatou um percentual superior
de pacientes com queixas de deglutição (48%) e restrição de consistências
em 56%45. Nessa amostra e no estudo referido, observou-se que, embora
44
alguns pacientes necessitem adaptar sua alimentação e modificar as
consistências, esse fato parece não representar problema. Entretanto, é
importante considerar a dificuldade em manter dieta com variação de
consistências como um indicador da presença da disfagia16,23.
Os sintomas de disfagia podem manifestar-se devido aos efeitos do
tratamento radioterápico na motilidade orofaríngea, pela ausência ou falta de
elementos dentários e pela adaptação do jogo pressórico dos músculos
constritores médios e inferiores7,10,12,13,20. Os efeitos da radioterapia, como a
alteração do paladar, a redução da produção de saliva e fibrose muscular
associadas à falta de elementos dentários, podem interferir no status da fase
preparatória-oral e comprometê-la. Nessa amostra, 50% dos sujeitos que
referiram queixas de deglutição eram desdentados e todos foram
submetidos à radioterapia.
É provável que as alterações decorrentes da ausência de dentes e da
xerostomia e sua respectiva interferência na fase preparatória-oral sejam
muito mais sensíveis e valorizados à percepção do paciente do que as
alterações da fase faríngea e, por isso, o paciente muitas vezes não refira
sintomas de deglutição. Grande parte dos pacientes que apresentam
alterações, seja na fase preparatória-oral quanto faríngea, relata o sintoma
de tempo de refeição prolongada12,13,15,16,23. Ao questionar o paciente a
respeito dos sintomas de deglutição de forma geral, fica difícil identificar
cada variável isoladamente visto que as fases da deglutição se
interrelacionam de forma subseqüente. Pode ser que a investigação da
45
deglutição nesses pacientes não contemple aspectos tão específicos e deixe
a desejar, sendo subvalorizada pelo clínico e pelo paciente.
5.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição
Mesmo com o pequeno número de pacientes com sintomas de
disfagia, à avaliação videofluoroscópica da deglutição foram observadas
alterações anatômicas e funcionais na fase preparatória-oral e faríngea e
diagnosticada disfagia em 64,3% dos exames.
Na fase preparatória-oral, identificamos principalmente a formação do
bolo inadequada e tempo de trânsito aumentado. Essas alterações podem
ser justificadas pela interferência da redução da amplitude da mobilidade da
língua, pela falta e/ou ausência de elementos dentários que causam déficit
na habilidade mastigatória e pelas seqüelas do tratamento
radioterápico12,13,15. Nesse estudo, todos os pacientes edêntulos da amostra
tiveram diagnóstico de disfagia, concordando com os achados de Zerbinati12.
Ao discutir o desempenho das fases da deglutição e suas disfunções,
é importante também se considerar como premissa a relação de
continuidade dos eventos biomecânicos da deglutição. Sendo assim, a fase
preparatória-oral não é um evento isolado e independente, nem a fase
faríngea.
Estudos que abordaram as características morfológicas do músculo
constritor superior da faringe em relação à função da deglutição constataram
46
que o músculo constritor superior faríngeo e o músculo bucinador parecem
trabalhar juntos durante deglutição46,47. Em termos de morfologia, o estudo
demonstra que há uma série de movimentos suaves da mastigação para a
deglutição. Esses movimentos fazem com que o músculo constritor superior
da faringe, os músculos bucinador e orbicular dos lábios formem um
esfíncter muscular que realiza importante função na primeira fase da
deglutição48. Os autores indicam a inserção do músculo constritor superior
no bucinador e afirmam que essa inserção faz com que a cavidade oral e a
faringe sejam envolvidas em uma circunferência. A morfologia do músculo
constritor superior da faringe permite uma transição suave da fase oral à
fase faríngea durante a deglutição47. Podemos então inferir que as
disfunções da fase preparatória-oral podem interferir no desempenho da
fase subseqüente e provocar estases na oro e hipofaringe, como observado
nesta amostra. Isso ficou muito mais evidente quando se dividiram os
pacientes de acordo com a presença/ausência de dentes, pois houve
diferenças estatisticamente significantes para quase todas as variáveis
estudadas no exame videofluoroscópico, indicando que o grupo de
edêntulos apresentou piores resultados funcionais.
Outra alteração que pode contribuir para a presença de disfunções na
fase faríngea é a bolsa de parede anterior. Alguns pacientes apresentam
estases sintomáticas/assintomáticas na região da bolsa, regurgitação e
dificuldade no clareamento desses resíduos e conseqüente aumento do
tempo de trânsito faríngeo7,9,11-13. Entretanto, é importante considerar que a
presença de alteração anatômica não indica disfunção15. Em nosso estudo,
47
dos cinco pacientes que apresentavam bolsa de parede anterior, quatro
(75%) apresentaram disfagia.
A incoordenação causada pela adaptação da musculatura dos
constritores da neofaringe após a LT também têm sido referida em alguns
estudos como fator causal da disfagia17,18,39. McConnel et al. demonstraram
que, após a LT, a média do tempo de trânsito faríngeo duplica, havendo
necessidade de grande força de propulsão para vencer o aumento da
resistência faríngea15. A avaliação videofluoroscópica realizada em nosso
estudo identificou motilidade faríngea inadequada e o aumento do tempo de
trânsito faríngeo em 39% dos exames. Quando os pacientes foram
comparados de acordo com a cirurgia, observou-se predomínio de
alterações no grupo submetido à FL em quase todas as variáveis
analisadas, todavia, sem diferenças estatisticamente significantes.
Choi et al., em estudo da motilidade esofágica de 15 sujeitos após LT,
constataram que o esfíncter esofágico superior apresentava um significante
decréscimo na pressão de repouso e de contração máxima, na extensão do
relaxamento e na coordenação do movimento. Justificaram o prejuízo
causado no músculo constritor faríngeo e a ruptura de parte do plexo
faríngeo, que inerva os músculos constritor faríngeo e cricofaríngeo como
responsáveis pelas alterações de pressão após a cirurgia39. Pode-se supor
que, nos casos de cirurgias mais extensas, como a FL, essas alterações
provavelmente sejam mais evidentes.
Ward et al. observaram maior incidência de alterações nos pacientes
submetidos à FL quando comparados aos pacientes LT tanto no pós-
48
operatório precoce quanto no tardio16. Acreditamos que a relação já referida
entre as fases preparatória-oral e faríngea seja uma das justificativas já que
no grupo FL a incidência de alterações na fase preparatória-oral foi maior.
A presença de estases e de refluxo (esofágico e faringo-oral) pode
estar relacionada à incidência de bolsa de parede anterior no grupo FL
(75%). É possível que o refluxo seja mais acentuado devido à extensão da
cirurgia e sua interferência no jogo pressórico da deglutição e na motilidade
faríngea. No entanto, não pudemos concluir nada a respeito, pelo número da
amostra.
Smit et al. estudaram a incidência de refluxo gastrofaríngeo e
gastroesofágico em 11 pacientes assintomáticos submetidos à LT através do
monitoramento do pH. Foi contatado refluxo gastroesofágico em 64% da
amostra e refluxo gastrofaríngeo em 82%. Referem a necessidade de
investigação de refluxo nessa população48.
Outra diferença observada entre os dois grupos cirúrgicos (LT e FL)
foi o percentual de pacientes no grupo FL (30,7%) com restrição para a
consistência sólida um pouco superior ao grupo LT (26,3%). O mesmo
aconteceu em relação em relação à incidência de disfagia (FL - 84,7%, LT -
66,6%). Esses dados levam a crer, ainda que sem diferenças
estatisticamente significantes, que haja uma tendência a maior incidência de
alterações de deglutição após a FL.
5.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição
(SWAL-QOL)
49
Embora a disfagia tenha sido identificada em mais da metade da
amostra, de uma forma geral o SWAL-QOL indicou boas pontuações. Esses
resultados corroboram a literatura e podem ser justificados pelo fato de que
provavelmente o paciente priorize a cura da doença e talvez subvalorize
alguns aspectos secundários como a deglutição19,23,27. Alguns estudos
postulam que, em um período de seis a 12 meses de pós-tratamento, as
pontuações retornam ou ainda são superiores as do pré-tratamento32,34.
Nesse estudo, os pacientes avaliados tinham em média 31,9 meses de pós-
tratamento.
As pontuações do questionário indicaram impacto na QV específica
para os pacientes que referiram queixas de deglutição em relação às
escalas fardo e saúde mental. Pode-se inferir que, para esses pacientes, a
disfagia parece imprimir um peso maior em sua vida diária interferindo na
QV. Provavelmente esse fardo imponha restrições que reflitam na saúde
mental, causando frustração, desânimo e até mesmo depressão.
As pontuações também foram mais baixas para o grupo com queixas
nas escalas duração da alimentação e função social, porém, sem diferenças
estatisticamente significantes. Esses aspectos podem ser indicadores de
que alterações na dinâmica da alimentação diária, ainda que discretas,
podem interferir na função social destes pacientes.
A presença de disfagia de grau mais severo também indicou
comprometimento em relação à saúde mental. Nos casos de deglutição
funcional, as pontuações do SWAL-QOL foram mais altas indicando boa QV.
Nos casos de disfagia discreta e moderada/severa, observaram-se
50
pontuações mais baixas nos domínios duração da alimentação, desejo e
função social. Esse dado aponta para o fato de que mesmo discreta, a
disfagia após a LT e FL já representa um comprometimento associado a
estes fatores. O SWAL-QOL parece ter refletido essa relação entre alteração
funcional e impacto na QV após a LT e FL. Esse fato reforça a afirmação de
que a inclusão de domínios específicos é fator importante para avaliação do
impacto das alterações da deglutição na QV22.
Embora tanto o exame videofluoroscópico quanto o questionário não
tenham indicado diferenças entre os resultados dos dois grupos cirúrgicos
(LT e FL), é importante considerar o número relativamente pequeno da
amostra como justificativa para a ausência destas diferenças.
Ward et al. estudaram as complicações precoces e tardias em um
período que variou de um a seis anos de pós-cirurgia em pacientes LT e FL
e seu respectivo impacto na QV. Os autores observaram em sua amostra
que os pacientes submetidos à FL com disfagia persistente apresentaram
altos níveis de incapacidade e desvantagem com repercussão na função
sócioemocional16.
Outro item relevante a ser indicado é o fato de que os pacientes FL
autoclassificaram sua saúde global de forma pior que o grupo LT com
diferença estatisticamente significante. Esses resultados indicam que a
percepção da QV através de aspectos gerais como a saúde global pode
também ser um indicador da importância da análise de aspectos
relacionados a dimensões específicas como a deglutição.
51
Pelo fato de a deglutição ser considerada um fator secundário quando
comparada à cura da doença, acredita-se na importância de alguns aspectos
como a investigação da presença de queixas e do estilo de dieta como
indicadores da necessidade de uma avaliação objetiva como a
videofluoroscopia da deglutição.
De forma geral, nossos resultados permitem inferir que as alterações
de deglutição após a LT e FL podem ter uma relação com a QV relacionada
à deglutição de forma mais direta com o fardo e a saúde mental e indireta
com a duração da alimentação e a função social. Esses aspectos devem ser
considerados durante o tratamento. O SWAL-QOL é uma ferramenta que
pode nortear a clínica fonoaudiológica através da percepção do paciente,
caracterizando o impacto das disfunções na deglutição após a LT e FL.
Pelo número reduzido da amostra não foi possível constatar se há
diferenças na deglutição entre os dois grupos cirúrgicos (LT X FL) com
fechamento primário. Outros estudos são necessários para melhor definir e
caracterizar essas diferenças e seu respectivo impacto na QV.
6 CONCLUSÕES
53
a. A deglutição após a LT e FL com fechamento primário pode ser
caracterizada por alterações anatômicas e funcionais. Essas
alterações podem acarretar disfagia de grau
predominantemente discreto com repercussão na QV
relacionada à deglutição.
O tipo de cirurgia (LT ou FL) não foi um indicador de
comprometimento na QV relacionada à deglutição.
b. A análise da QV através do SWAL-QOL apontou uma relação
entre a presença de disfagia de grau moderado/severo e o
impacto na QV na escala saúde mental.
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ABSTRACT
QUEIJA, DS. Swallowing characteristics and quality of life in swallowing disorders (SWAL-QOL) after total laryngectomy and pharyngolaryngectomy with primary closure. São Paulo, 2008.
[Dissertação Mestrado Hospital Heliópolis].
Introduction: Dysphagia can be one of the consequences after the total
laryngectomy (TL) even in the absence of the symptoms and could indeed
directly or indirectly compromise the quality of life (QOL). AIM: To evaluate
the characteristics of swallowing after TL and pharyngolaryngectomy (FL)
with primary closure and to correlate with the questionnaire Quality of Life in
Swallowing Disorders (SWAL-QOL). Methods: A prospective evaluation was
performed on 28 patients, fifteen undergoing TL and thirteen undergoing FL
with primary T closure. Swallowing was evaluated through videofluoroscopy
regarding preparatory, oral and pharyngeal phases (motility, stasis and
degree of severity of dysphagia) and SWAL-QOL was employed to measure
the QOL. Results: In the videofluoroscopic evaluation anatomical and
functional changes were observed. Dysphagia was diagnosed in 18 patients
(64.3%), being mild in 42.8% and moderate/severe in 21.4%. The SWAL-
QOL indicated good QOL in almost all scales. Complaints of swallowing were
associated with the questionnaire scales in the burden (p=0.036) and mental
health scale (p=0.031). The questionnaire indicated impact on the mental
health scale for patients with severe degree of dysphagia (p=0.012).
Conclusion: High incidence of dysphagia predominantly mild degree was
observed in some scales of the QOL. Those results suggest the investigation
of dysphagia and their sequelae in the QOL after TL and FL with primary
closure.
APÊNDICE
Características da deglutição e qualidade de vida relacionada à deglutição (SWAL-QOL) em pacientes submetidos à laringectomia total
e faringolaringectomia com fechamento primário
Termo de Consentimento Pós Informado
Introdução Convidamos você a participar de um estudo para a avaliação da Deglutição e a análise da qualidade de vida relacionada à deglutição após a cirurgia para o câncer avançado de laringe. O objetivo deste estudo é avaliar as alterações da deglutição após o tratamento cirúrgico associado ou não, à radioterapia e à quimioterapia, A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para decidir se quer participar ou não. Se concordar em participar deste estudo, a fonoaudióloga responsável pedirá que dê seu consentimento por escrito. A partir de então, você fará uma avaliação fonoaudiológica da deglutição.
Avaliação da deglutição Para a avaliação da deglutição você será submetido à avaliação videofluoroscópica da deglutição orofaríngea (deglutição de contraste assistido através de exame radiológico). Após a avaliação será solicitado que você responda também a um questionário de qualidade de vida relacionada à deglutição, chamado SWAL-QOL. Benefícios e riscos potenciais do estudo Os benefícios obtidos com este estudo incluem a identificação de alterações na deglutição após o tratamento cirúrgico para o câncer avançado de laringe. Poderá haver benefícios futuros para outros pacientes que serão submetidos ao mesmo tratamento. Não há qualquer risco nas avaliações citadas acima. Descontinuação do estudo Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do estudo a qualquer momento, sem que isto afete a
qualidade do tratamento oferecido por seu médico. Você não precisará dizer por que deseja desligar-se do estudo, porém deverá informar a fonoaudióloga sua decisão. Registro dos pacientes Sua identidade será preservada, mantendo-se todas as informações em caráter confidencial. Dúvidas
Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos de participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você poderá questionar a fonoaudióloga Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos de participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você deverá entrar em contato com: Fga. Débora dos Santos Queija Tel: (11) 2274-7600 ramal 336 Por favor, guarde estas informações para consulta futura.
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE Li e entendi este Folheto de Informações ao Paciente e Formulário de Consentimento composto de 2 páginas. Concordo voluntariamente em participar do estudo acima. Entendo que mesmo após ter assinado o formulário de consentimento, posso deixar de participar do estudo a qualquer momento, sem dizer o motivo, e sem detrimento ao meu tratamento presente ou futuro pelo médico. Recebi uma cópia deste Folheto de Informações ao Paciente e Formulário de Consentimento para levar comigo em ______ /________/2006 Nome por extenso: _________________________________________________________ Assinatura: ________________________________________________________ Investigador: _________________________________________________________ (Nome) ________________________________________________________ (Assinatura)
Bibliografia Consultada
Ferreira, ABH. Novo Dicionário da Língua Portuguesa – 4a ed. Rio de
Janeiro, Nova Fronteira 1986.
Dicionário Houaiss da língua portuguesa [dicionário da internet]. [citado 2008
Maio 03]. Disponível em:
http://houaiss.uol.com.br/busca.jhtm?verbete=disfagia&stype=k&x=16&y=6
National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, National
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April 15; cited 2008 May 03]. Available from:
http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/dysph.asp
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Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: Estrutura e referências.
São Paulo: BC; 2001.
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