Embed Size (px)
Citation preview
Casa abierta al tiempo DE MÉXICO
UNIVERSIDAD AUTóNOMA METROPOLITANA IZTAPALAPA
CIENCIAS BASICAS E INGENIERIA 1/
DEPARTAMENTO DE ING. ELECTRICA
INGENIERíA BIOMGDICA ÁREA DE INGENlERlA CLíNICA
PROPUESTA DE DISEÑO Y ADECUACI~N PARA 1 UN ÁREA DE
CIRUG~A NEONATAL
HOSPITAL DE MÉXICO EN EL
!
LAVALLESMÁRQUEZ GLADYS GPE. MAT. 90322037
MONCADA RODRiGUEZ BEATRIZ MAT. 92221 533
i :
,
ASESORES ING. MA. DEL ROCÍ0 ORTlZ PEDROZA
iNG. GABRIELA SERVíN FIGUEROA (HOSPITAL DE MÉXICO)
(UAM-I) "
MÉXICO D.F. OCTUBRE 1996 .+'
PRÓLOGO
El Hospital de México es una institución privada creada en 1968 dedicada principalmente a la atención de pacientes gineco-obstétricas. Es de aquí que surge la necesidad de crear un área de atención especializada en el manejo de recién nacidos.
En esta institución el promedio de nacimientos es aproximadamente de 7000 al año, de los cuales un 3% corresponde a recién nacidos que presentan problemas de salud.
Actualmente con el avance de la ciencia y la tecnología orientada al cuidado de salud en el ámbito diagnóstico y terapéutico, se han logrado disminuir los indices de morbilidad y mortalidad de pacientes neonatales.
En el área destinada a dar atención a los recién nacidos que tienen algún tipo de patología, se presenta frecuentemente la necesidad de realizar cirugías neonatales. Considerando que ésta área no cumple con los requerimientos mínimos de asepsia para realizar procedimientos quirúrgicos, se plantea la propuesta de remodelación y adecuación de un área exclusiva para la realización de intervenciones quirúrgicas neonatales.
El trabajo se estructura de la siguiente manera:
Los capítulos 1 y 2 describen los antecedentes de la historia de la cirugía neonatal, los dilemas éticos que surgen en torno a ésta y el tipo de procedimientos que se realizan. Asimismo se presenta un bosquejo histórico del Hospital de México y de la creación del Departamento de Neonatología.
El capitulo 3 expone la justificación del presente proyecto, con base en la evaluación del Departamento de Neonatología y del análisis estadístico de cirugías realizadas en el Hospital de México y plantea la metodología que se seguirá para la realización de este trabajo.
El capítulo 4 define los requerimientos mínimos de instalaciones y equipamiento para un quirófano neonatal, basados en normas, estándares y sugerencias propuestas por médicos especlalizados con gran experiencia en el área de neonatologia.
En los capítulos 5 y 6 se establecen dos propuestas que permiten disponer de un espacio adecuado para la realización de cirugías neonatales. La primera consiste en una remodelación dentro del Departamento de Neonatología y la segunda en la adecuación de un quirófano ubicado en el Servicio de Cirugía.
El principal objetivo de este trabajo es proponer una solución a los problemas que afrontan los cirujanos neonatdogos del Hospital de México, al no disponer de un área física adecuada para la realización de procedimientos quirúrgicos.
La planeación, el diseño y la construcción de establecimientos de atención médica, deben obedecer a un estudio cuidadoso, iniciado con la identificación de los problemas de salud, continuando en un programa médico-arquitectónico y terminado en una edificación nueva, modificada o ampliada que ha de ser puesta en servicio, teniendo en cuenta aspectos de expansión, flexibilidad, sectorización, humanización, racionalización, seguridad, economía y eficiencia.
La construcción o modificación arquitectónica de un hospital, clínica o departamento médico es una tarea muy compleja y difícil que sólo puede ser lograda a través de una buena planeación y con la participación de un grupo de trabajo multidisciplinario que sea capaz de resolver los problemas y satisfacer las necesidades de la institución.
Antes de iniciar la planeación, construcción o remodelación de una institución hospitalaria se debe realizar un estudio de: la comunidad o probables beneficiarios para determinar y evaluar la necesidad de la construcción, tipo de la unidad médica y servicios que se necesitan o desean establecer, las funciones y especialidad del hospital, reglamentación y normas de construcción en general y de unidades médicas en particular, disponibilidad de servicios tales como agua potable, energía eléctrica, instalación de gases, etc., presupuesto disponible para la construcción, recursos humanos, economicos y materiales disponibles para el funcionamiento adecuado a la prestación del servicio que se otorga.
El presente proyecto pretende que las soluciones propuestas cumplan con los requerimientos mínimos establecidos por instituciones especializadas en atención a la salud y cuyo costo permita su realización a mediano y largo plazo.
La primera propuesta se enfoca en la ubicación del quirófano neonatal en una área exclusiva dectro del Departamento de Neonatología. La asignación de un área específica para este propósito permite un adecuado manejo del paciente. Se pretende evitar el traslado a áreas de cirugía aumentando así, la probabilidad de éxito de la intervención quirúrgica y mantener sin alteración la condición estable del paciente, sobre todo su termorregulactón.
lntroduccibn I
La segunda propuesta se enfoca en la adecuación de un quirófano ubicado en el Servicio de Cirugía minimizando asi, la inversión requerida. Como parte de este análisis se evaluaron las instalaciones y el equipo de las 11 salas de cirugía existentes para la elección de la sala candidata para ser eventualmente acondicionada como quirófano neonatal.
Ambas propuestas están basadas en los resultados de la evaluación de necesidades y problemas presentados durante la realización de cirugías neonatales. En cada una de ellas, se analizaron las condiciones actuales en cuanto a instalaciones y equipamiento particulares de las áreas del Departamento de Neonatologia y del Servicio de Cirugía del Hospital de México.
iNDlCE
PRÓLOGO
INTRODUCCI~N
i
ii
CAPíTULO 1. CIRUGíA NEONATAL 1
HISTORIA
DILEMAS ÉTICOS DE LA CIRUGíA NEONATAL
1
4
Aspectos Determinantes Relacionados a los Dilemas Éticos en Cirugía Neonatal
4 1 ) Toma de Decisiones Subrogada 4 2) Función de los Prestadores de Cuidados de la Salud e Importancia del Equipo de Trabajo 4 3) Consentimiento Informado 5 4) Incertidumbre Médica 5 5 ) Tratamientos lnnovadores 5 6) Diagnóstico y Pronóstico 5 7) Alternativas Terapéuticas 6 8) Incertidumbre Médica 6 9) Lista de Alternativas Prioritarias 6 10) Ofrecimiento de una Opci6n Terapéutica 6 1 1 ) Reunión con los Padres 6 12 ) Etapa de Reflexión 6
TIPOS DE ClRUGiA 8
Atresia de Coanas 8
Atresia de Esófago 8
Atresias y Estenosis Intestinales Atresia y Estenosls Duodenal Páncreas Anular Atresia Yeyunoileal Atresia de Colon
Anillo Vascular 10
Criptorquidea 10
Criptorquidea Verdadera Testículo Retráctil Ectopia Testicular
Enterocolitis Necrosante
Estenosis Congénita Hipertrófica del Piloro
Hernia Diafragmática
Hernia Inguinal, Quiste del Cordón e Hidrocele
Hernia Umbilical
Lesiones y Tumores Torácicos que Ocupan Espacio
Malformación Anorrectal
Malrotación Intestinal
Masas Abdominales
Onfalocele y Gastrosquisis
Patología Quirúrgica del Meconio lleo Meconial Peritonitis Meconial
Persistencia del Conducto Arterioso
Reflujo Gastroesofágico en Pediatría
GLOSARIO
REFERENCIAS
CAPITULO 2. HOSPITAL DE MÉXICO
BOSQUEJO HIST6RICO
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGiA
REFERENCIAS
10 10 10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14 14 14
14
15
16
20
21
21
22
24
CAPITULO 3. EVALUACIóN DEL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA 25
INTRODUCCI~N 25
1) TIPO DE PACIENTES 27
Conclusiones 28
2) INGRESOS 28
Conclusiones 33
3) REQUERIMIENTOS CLiNlCOS 33
4) CONDICIONES ACTUALES Y ANALISIS TECNOLdGICO 44
REFERENCIAS 46
CAPíTULO 4. REQUERIMIENTOS PARA UN QUIRÓFANO NEONATAL 47
UBICACI~N
DIMENSIONES
MOBILIARIO
EQUIPAMIENTO
Monitoreo Fisiológico
ILUMINACI~N
INSTALACIóN DE GASES
INSTALACION ELÉC'TRICA
VENTILACION, HUMEDAD Y TEMPERATURA
ACABADOS
Pisos
47
48
48
48
49
49
49
50
50
51
51
Muros y Techos 51
CONSIDERACIONES ESPECIALES 52
Anestesia 52
Temperatura y Humedad 52
Traslados
Control Ambiental Lavado de manos de todo el personal quirúrgico Vestuario Cubrebocas Cubiertas q u l r u r q c a s Paciente Tráfico en q w r o ' tno Aseo del quIrof.t.'c
53
54 55 55 56 56 56 56 56
REFERENCIAS 58
CAPITULO 5. DISEÑO DE UN QUIRÓFANO NEONATAL EN EL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGiA DEL HOSPITAL DE MÉXICO 60
DEPARTAMENTO DE ', C G?:ATOLOGíA EO
UNIDAD' DE CUIDAD05 ~'ITENSIVOS NEONATALES (UCIN) 60
SERVICIO DE NEONATOLC,GIA DEL HOSPITAL DE MEXICO 62
1. Área Física 63
2. Personal
3. Pacientes
64
64
lndice vil
4. Familiares
5. Procedimientos
Control de Infecciones Conclusiones
ANALISIS DE INSTALACIONES
0 Área Física
0 Control de Infecciones y Ventilación
0 Iluminación
0 Instalación Eléctrica
0 Instalación de Gases
ANALISIS DE EQUIPAMIENTO
0 Monitor
0 Máquina de Anestesia
0 Mesa de Cirugía (Cuna de Calor Radiante)
0 Lámpara Auxiliar de Cirugía
0 Unidad de Electrocirugía
0 Equipo de Rayos X Portátil
0 Equipo de Resucitación
0 Negatoscopio
0 Bombas de Infus!on y Perfusores Conclusiones
PROPUESTA DE REMODELACI~N
Instalaciones Área Física Ubicación Dimensiones Control de Infecc orles y Flujos Instalación de G C + w s Instalación Elec!r!c:d Sistema de Ver>! I j o h n
Equipamiento Monitor Fisiolócjlco Neonatal Mhquina de Ant:sr?.;:a Mesa de Cirugía Lámpara Auxii!ar ( f e Cirt lg ia Unidad de Electr~cl-uqla Equipo de Ravos X F'o::cltll Equipo de ResuclLL ' 1 L -1C:ll
Negatoscopio Bombas de Infusión
64
64
65 66
68
68
70
72
72
73
74
74
75
76
76
76
78
78
78
79 79
80
80 80 81 81 84 a5 85 85
87
87 88 89 91 92 92 92 92
a7
REFERENCIAS 93
CAPíTULO 6: ADECUACIóN DE UN QUIRÓFANO NEONATAL EN EL SERVICIO DE CIRUGíA DEL HOSPITAL DE MÉXICO 94
SERVICIO DE CIRUGíA 94
Servicio de Cirugía del Hospital de México 99
Control de Infecciones 1 o1
Esquema Funcional al Realizar Cirugías Neonatales 1 o1
ANALISIS DE INSTALACIONES 102
# Iluminación 102
0 Instalación Eléctrica 102
O Instalaci6n de Gases 103
0 Ventilación 103
Conclusiones 106
ANALISIS DEL EQUIPAMIENTO DE LAS SALAS 1 Y 3 DEL SERVICIO DE CIRUGíA 106
# Monitores 107
# Máquina de Anestesia 108
i) Unidad de Electroclrugía 113
Conclusiones 114
ANALISIS DEL MOBILIARIO, EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES DE LA SALA 3
DEL SERVICIO DE CIRUG~A DEL HOSPITAL DE MÉXICO 114
Area Física 114
Mobiliario 116 Mesa de Cirugia 116 Lámpara Doble para Cirugía 117
Equipamiento Unidad de Electroclrugía Monitor Fisiológlco Mhquina de Anestesia
Iluminación
Instalación de Gases
Instalación Eléctrica
Ventilación, Humedad y Temperatura
Acabados
Control de Infecciones
118 118 118 118
120
120
120
1 20
121
121
... .
IX lndice
Equipo Complementario Mesa Carro Anestesiólogo Mesa Transportadora de Instrumental Lhmpara de Emergencia Portátil Bomba de Infusión Pedistrica Equipo Portátil de Rayos X Equipo Básico de Reanimacidn
121 121 122 122 122 122 122
123 Conclusiones ~
PROPUESTA DE ADECUACldN DE LA SALA 3 DEL SERVICIO DE CIRUGíA DEL HOSPITAL DE MEXICO 123
123 Cotización 1 123 Cotización 2 124
126
REFERENCIAS 131
Sistema de Ventilación
Mesa Quirúrgica con Control Térmico
CONCLUSIONES 132 APÉNDICE
NORMA T~CNICA NUMERO 37 PARA LA ATENCIdN DEL RECIEN NACIDO EN LA ATENC16N PRIMARIA A LA SALUD 135
CAPíTULO I 135 Disposiciones Generales 135
CAPíTULO I I 135 Asistencia en el Momento de¡ Nacimiento 135
CAPíTULO Ill 137 137 Control del Recién Nacido
CAP~TULO IV 138 Promoción de la Salud 138
REFERENCIAS 139
CIRUGíA NEONATAL
HISTORIA La historia de la cirugía neonatal es difícil de reconstruir y específicamente de diferenciar de las operaciones efectuadas en lactantes y niños pequelios. No es hasta después de la época del oscurantismo, en que se sabe se comenzaron a escribir tratados en los que se describen padecimientos quirúrgicos de la infancia y la niñez. Estas obras eran meramente descriptivas, enfatizando lesiones visibles, deformidades músculo-esqueléticas, traumas, etc., ya que hasta entonces las anormalidades congénitas se reportaban como curiosidades médicas y se asumía que no había posibilidades de cura alguna.
En 1465 el médico turco Sabuncuoglu escribió e ilustró una obra describiendo procedimientos quirúrgicos pediátricos, tales como el sondeo del ano imperforado y reparación de anomalías congénitas, como fistulas perineales, hipospadias, hernias inguinales y fusión de los labios vulvares. Sin embargo, se le atribuye la paternidad de la cirugía pediátrica al suizo Fatio (1649-1691), quien además de estudiar y tratar alteraciones quirúrgicas en infantes, fue el primero en separar con éxito a los gemelos xifoonfalopagos conjuntos ’.
La primera Institución médica para niños se Ham6 Dispensary for the Infant Poor y fue fundada en Londres en 1769. A finales de este mismo siglo Dubois empleó por primera vez la cclostomía para aliviar el ano imperforado.
En 1802 Napoleón fundó en Francia, el primer hospital para niños llamado L’HBpital des Enfants hlalades. En este mismo siglo se fundaron otros tres grandes hospitales para niños en el mundo: Hospital for Sick Children, en Londres; el Children’s Hospital and Nursery. en Nueva York, y el Children’s Hospital, en Filadelfia. Los principales objetivos de estas lnstltuciones de salud fueron:
1) El tratanlento médico y quirúrgico de padecimientos en niños.
2) El estudlo y difusión de conocimientos sobre los padecimientos de la infancia
La parte rnecfl.3 de¡ slglo se caracterizó por la publicación de revistas médicas periódicas y la forrnaclor, de sociedades mkdicas para solucionar problemas médicos y quirúrgicos de la infama En 1868, Timothy Holmes publicó la obra Surgical Treatment of Children’s Diseases. en la que describe problemas pediátricos quirOrgicos, como gemelos un!dc;s. neodaslas benignas y malignas, y extrofia vesical3. Otro gran contribuyente en L3 crugia pediátnca de esta época fue Hirschsprung, quien identificó una amplia gama (!e condlclones tratables quirurgicamente y describió cuatro casos de
2 Capitulo 1
atresia esofágica con fístula traqueoesofágica y casos de estenosis pilórica hipertrófica en bebés4.
En esta misma época, con la invención del estetoscopio, en 1816, fue posible diagnosticar la hernia diafragmática congénita y sugerir la intervención quirúrgica en estos casos. La mayor parte de las cirugías pediátricas de este siglo se efectuaban por problemas ortopédicos. A finales del siglo XIX se dieron grandes adelantos en el desarrollo y empleo de la anestesia y la antisepsia en cirugía. En particular se recomendó el empleo de anestesia con cloroformo para operaciones en niños, como amputaciones y hernias.
En el inicio del siglo XX se registró un interés mundial creciente por la cirugía pediátrica. Pero no fue hasta e! periodo comprendido entre las dos guerras mundiales, en que aparecieron los prlmeros cirujanos pediatras que se dedicaron al tratamiento de lactantes y niiios. En este grupo destacaron Dodd y Fraser de Edimburgo; Grob de Suiza; Ombredanne de Francia; Drachter, Grossman y Oberniedermayr de Alemania; Denis-Browne, Barrington-Ward y Twistington de Londres y William Ladd, H.E. Coe, O.S. Wyatt y Penberthy de Estados Unidos. Estos cirujanos describieron procedimientos correctores para el tratamiento de las anomalías congénitas importantes, entre ellas ano imperforado, atresia esofágica, conducto arterioso permeable, hernia diafragmática, coartación de aorta, megacolon congénito, entre otros trastornos.
A pesar del progreso de la cirugía pediátrica, en Liverpool se registró una mortalidad quirúrgica neonatal de 72%. Rickham y Forshall atribuyeron estos resultados a diagnósticos trnprecisos y retrasados, métodos pobres de envío y tratamiento inadecuado de problemas que requerían intervención quirúrgica urgente de los lactantes. Inclusive. señalaron que la solución a esta problemática era concentrar la asistencia de todos los neonatos con enfermedades quirúrgicas en una sala específica de cada hcspltal. Esto promovió la inauguración en 1953, de la primera unidad quirúrgica neonatal del mundo, en el Alder Hey Children’s Hospital de Liverpool, la cual quedó a cargo de Rickham y Forshall. En esta unidad se trataron todos los neonatos de las regiones contiguas a Liverpool con enfermedades quirúgicas y se instituyeron estudios de flslologia sobre el metabolismo quirúrgico neonatal. Los resultados no se dejaron esperar. y en un plazo de diez años la mortalidad se redujo a un 24%.
En 1948 se ‘.JndÓ la primera organización de médicos dedicados al tratamiento de lactantes y r. :‘os con problemas quirúrgicos, llamada Surgical Section of the American Academy of Podlatrics. El primer grupo quirúrgico pediátrico internacional fue la British Association r f Pediatric Surgeons, fundada en 1953. De igual forma se fueron creando instituciones ce este t~po en otros paises: A!emania en 1963; Japón en 1965, Australia en 1966, Cclnod,3 en 1967, paises de la cuenca del Pacífico en 1969, países asiáticos en 1972, Sud3frlca en 1976 y, finalmente, en 1976 se formó la World Federation of Association of Pedlatrlc Surgeons.
Durante el decetnlo de 1950 se desarroló la cirugía neonatal como subespecialidad quirúrgica pedlotrlca en hospi!aies para niños y centros de capacitación de cirugia pediátrica neomla! En 1372 el American Board of Surgery autorizó un certificado de capacidad en c!rii;jla pcdlatrtca cuyo examen se aplicó por primera vez en 1975. Asimismo, Austria rt~cmoao !a clrugia pediátrica como subespecialidad legitima en 1976.
Cirugia Neonatal 3
Con el transcurso del tiempo se han desarrollado programas formales de capacitacicjn en cirugía pediátrica y actualmente constan de dos años más de subespecialización quirúrgica.
El advenimiento de progresos tecnológicos como ultrasonido, tomografia computarizada, dispositivos especializados de ventilación y progresos en la nutrición parenteral, revolucionaron tanto e! diagnóstico como el tratamiento, ampliando los horizontes del cuidado neonatal en el decenio de 1980 con mejoras en el rendimiento terapéutico y reducción de la morbilidad y mortalidad en los recién nacidos que sufren enfermedades médicas quirúrgicas importantes.
En México, actualmente existen diversas instituciones en donde se practica la cirugía neonatal como lo son: Hospital Infantil Privado, Hospital Infantil de México “.Federico Gómez”, Hospital Medica Sur, Instituto Nacional de Perinatología, Hospital Mocel, Centro Médico Naclonal Siglo XXI en su Hospital de Pediatría y Hospital de México, entre otros.
4 Capítulo 1
DILEMAS ÉTICOS DE LA CIRUGÍA NEONATAL Los progresos recientes en la cirugía pediátrica han planteado un enorme cúmulo de dilemas éticos para los padres, los prestadores del cuidado de la salud y la sociedad.
En privado y dentro de los límites confidenciales de las relaciones entre médico y padres, se plantean las cuestiones éticas de brindar, detener o retirar la asistencia a los neonatos en condiciones críticas.
La corriente vitalista considera que la vida humana es sagrada y se rehusa a conceder a los padres o a los médicos el derecho de tomar decisiones terapéuticas insistiendo en que los médicos tienen la obligación de dar tratamiento en tanto exista cualquier posibilidad de vida.
El objetivismo recurre a criterios estadísticos (peso al nacer, edad gestacional, nivel o gravedad de las lesiones anatómicas) para tomar decisiones terapéuticas en cuanto a los lactantes que se beneficiarían más con el tratamiento. Esta línea de discusiones excluye a los padres de la toma de decisiones2.
Existen también juicios comparativos de la calidad de vida, que consideran el impacto del lactante sobre los demás (tanto la familia del niño como la sociedad). Los juicios no comparativos se centran únicamente en el estado del lactante: grado de enfermedad física o psicológica, estado neurológico, dolor o sufrimiento; probabilidad de lograr alivio; potencial para desarrollar capacidades humanas básicas; posibles efectos de los tratamientos propuestos, pronósticos a largo plazo, etc.
También ha surgido el concepto central de que toda decisión debe efectuarse a partir de la perspectiva de los mejores intereses del niiio. Así, puede suspenderse o retirarse el tratamiento, tomando en cuenta los inconvenientes y los beneficios para el lactante.
Aspectos Determinantes Relacionados a los Dilemas Éticos en Cirugía Neonatal
1) Toma de Decisiones Subrogada
Se considera que, "en casi todos los casos", los padres son los mejor dotados para colaborar con los médicos para tornar decisiones sobre el cuidado de un lactante, y normalmente los límites de elección que ofrecen los médicos reflejan las preferencias de los padres sobre el tratamiento.
Es responsabllldad del equipo medico respetar y proteger la autonomía de los padres y de brindarles la información suficiente, de modo que puedan tomar la mejor decision informada en nombre de su hijo.
2) Función de los Prestadores de Cuidados de la Salud e Importancia del Equipo de Trabajo
La decisión de operar a un neonato gravemente enfermo requiere la colaboracion de un equipo de profesionales. Existe un grupo complejo de relaciones entre estas personas. cada una de las cuales tiene una contribución importante que ofrecer, y, es muy
Cirugia Neonatal 5
probable, que con perspectiva diferente sobre las dimensiones clínicas y éticas del caso. Es inevitable que las relaciones y las interacciones entre los miembros del equipo tengan un impacto sobre el proceso de toma de decisiones.
3) Consentimiento Informado
Es indispensable que los padres se encuentren informados de manera adecuada y precisa sobre el estado de su hijo y sobre los riesgos y beneficios del tratamiento propuesto, lo mismo que sobre los riesgos y beneficios de la alternativa y consecuencias que conlleva el no administrar terapéutica alguna; y que se obtenga su consentimiento para el plan terapéutico.
4) Incertidumbre Médica
La incertidumbre pronóstica es una característica fundamental de la neonatologia y la cirugía neonatal. Dada la enorme variabilidad biológica de los pacientes con los mismos trastornos que reciben tratamientos semejantes, estos varían en eficacia, y no siempre pueden predecirse los riesgos. No están claros los resultados de las intervenciones actuales a largo plazo, y los de los estudios de vigilancia suelen informarse como mediciones estadísticas de grupo, lo que hace muy difícil el pronóstico individual. Las decisiones éticas deben efectuarse siempre ante la incertidumbre diagnóstica y pronóstica. .
5) Tratamientos lnnovadores
Debe ofrecerse un tratamiento innovador sólo si las medidas terapéuticas ordinarias son ineficaces, o si se tienen pruebas claras de que ofrece alguna ventaja sobre los tratamientos existentes. La justificación para emplear tratamientos innovadores consiste en que se extenderá el alcance de los conocimientos medicos, y que probablemente se puedan ofrecer algunos beneficios a otros pacientes en lo futuro.
La decisión de operar a un ¡actante gravemente enfermo, dada su importancia, no debe considerarse sólo como un aspecto del tratamiento. En vez de centrarse nada más sobre los estados patológicos específicos o sobre la enfermedad de los sistemas orgánicos, los médicos y demás prestadores de cuidados de la salud deben tener en cuenta las necesidades del paciente como ser integral. Las otras alteraciones del lactante (p. e) , grado de premadurez, alteraciones neurológicas o pulmonares, etc.) recibirAn siempre consideración porque podrían limitar los beneficios potenciales de la operación qulrlirglca.
Ante la opclon de la cirugia neonatal, el médico debe considerar el siguiente proceso:
6) Diagnóstico >' Proncistico
Estar seguro que se dispone de suficiente información para efectuar el diagnóstico definitivo y ofrecer un pronóstlco. Se debe garantizar que son firmes el raciocinio médico y las bases cientificas para !a cirugia propuesta.
6 Capífulo I
e
-.-
7) Alternativas Terapéuticas
Hacer una lista de las alternativas terapéuticas, y valorar los riesgos y beneficios para el paciente en particular. La lista debe ser tan completa como se pueda e incluirá la opción de no operar.
8) Incertidumbre Médica
Valorar el grado de incertidumbre en cuanto a diagnóstico, pronóstico y posibles resultados del tratamiento en relación con la decisión de no tratar. Esta incertidumbre debe quedar explícita en todo lo posible, para evitar a los padres las esperanzas no realistas sobre lo predecible o la garantía del éxito. Debe evitarse en todo lo posible insistir en exceso sobre la necesidad de operar.
9) Lista de Alternativas Prioritarias
Debe establecerse una lista de alternativas terapéuticas prioritarias, con base a !a información médica obtenida durante las etapas anteriores. Esta lista representa la terminación de los aspectos de toma de decisiones médicas del caso.
10) Ofrecimiento de una Opción Terapéutica
Se hará todo lo posible para establecer si la cirugía propuesta es claramente benéfica, inútil, o ambigua. Si es claramente benéfica, se efectúa sin tomar en cuenta las preferencias de los padres. Si es inutil, no es obligatoria la intervención desde el punto de vista ético. Si los beneficios que ofrece la intervención son ambiguos o inciertos, podrán considerarse las preferencias de los padres y se justificará éticamente cualquiera de las opciones (tratar o no tratar).
Existe una tendencia natural por parte de los médicos y otras personas a exagerar los beneficios de los tratamientos que recomiendan. En estos casos el peligro consiste en que los padres recibirán esperanzas falsas de recuperación, o se hará que tengan remordimientos por decidir no consentir la cirugía.
1 1 ) Reunión con los Padres
Es responsabllldad del equipo médico garantizar que los padres han comprendido los aspectos bascos relacionadcs con el estado y el tratamiento de su hijo. Debe animarse a los padres FI plantear todas las dudas que tengan y a compartir sus pensamientos, sus sentirnlentos y sus opiniones.
12) Etapa de Rcile\-icin
Pasado el tlernpo para reflexmar, médicos y padres deben reunirse para decidir lo que se va a hacer SI hay acuerdo entre ambos lados, podra ponerse en práctica la decisión. SI hay desacuerdo, se requiere de una revisión posterior.
En los casos en los que el tratamiento recomendado tiene beneficios claros. si tos padres no concuerdan y se rehusan a dar su consentimiento para la cirugía, el equipo médico debe intentar ante todo. persuadirlos para que reconsideren su decisión.
Cirugia Neonatal 7
Si la operación es inútil, no debe recomendarse como opción. Si los padres solicitan que se efectúe, de todas maneras no habrá obligación ética para hacerlo.
En los casos en los que la intervención no sea claramente benéfica ni útil, deben respetarse las preferencias de los padres.
Para impedir los remordimientos innecesarios, se tendrá siempre cuidado de evitar que los padres tengan la opinión de que decidir es su responsabilidad completa. Más bien se les explicará que sus opiniones se tomarán en consideración para la deliberación del equipo médico y el ofrecimiento de sus recomendaciones.
Cirugía Neonatal 9
Tipo 111: los dos extremos duodenales son ciegos y están separados, con un defecto en V en el mesenterio.
Secundariamente a la obstrucción se produce dilatación de estómago y duodeno, con hipertrofia de las paredes de ambos. Por el contrario, al carecer de estímulo de crecimiento, el segmento distal estará hipotrófico y colapsado.
El tratamiento siempre será quirúrgico; la técnica empleada dependerá del tipo de obstrucción.
Páncreas Anular
Se trata de una malformación congénita en la que la segunda porción del duodeno se encuentra rodeada por tejido pancreático, dando lugar a un cuadro de obstrucción duodenal.
En la exploración física destaca la presencia de un abdomen plano o hundido. La técnica quirúrgica que se considera apropiada es la duodenostomía.
Atresia Yeyunoiieal
Se distinguen los siguientes tipos de atresias:
Tipo I: la luz intestinal está interrumpida por la presencia de un tabique mucoso, pero hay continuidad en la pared intestinal proximal y distal.
Tipo I/: se encuentran dos extremos intestinales ciegos, unidos por un cordón fibroso y un mesenterio intacto.
Tipo 111: se distinguen dos subtipos;
///a: hay dos extremos intestinales ciegos separados y con un defecto en V en el mesenterio (más frecuente).
//lb: los segmentos atresicos se hallan enrollados en forma de espiral alrededor de una arteria mesentkrica.
Tipo IV: se hallan mliltiples zonas atrésicas, que pueden ser de tipos distintos.
En los tipos Ill y IV el intestino es más corto de lo normal.
La finalidad de un tratamiento quirúrgico es restablecer la continuidad del intestino. La técnica dependerá del tipo de atresia.
Atresia de Colon.
Se trata de una causa rara de obstrucción intestinat baja en el recién nacido.
El cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal baja, con vómitos biliosos y distensión abdominal importante, que suele ir aumentando progresivamente a partir de las 12-24 horas de vida.
10 Capítulo 1
El tratamiento de la atresia de colon es quirúrgico; la técnica depende según el tipo de atresia.
Anillo Vascular
Se trata de lesiones cardiovasculares congénitas resultantes de la falla en el desarrollo embriológico de los arcos aórticos. Los anillos vasculares más frecuentes son: doble arco aórtico, arco aórtico a la derecha y arteria subclavia derecha aberrante. Los síntomas de los anillos vasculares se deben a una compresión sobre la tráquea y/o el esófago y generalmente consisten en tos, sibilancias inspiratorias, respiración ruidosa, estridor y algunos síntomas digestivos.
Generalmente se realiza toracotomía de urgencia con resección y reanastomósis vascular.
Criptorquidea
Criptorquidea Verdadera
Puede ser unilateral o bilateral, y se caracteriza por ausencia de testículo en la bolsa escrotal; se puede palpar generalmente alto en el conducto inguinal, y no llega a insinuarse en la bolsa mediante las maniobras exploratorias.
Testículo Retráctil
Testículo alojado en el conducto inguinal y que mediante las maniobras exploratorias alcanza el escroto con dificultad, regresando de nuevo al conducto inguinal al cesar la tracción.
Ectopia Testicular
Testículo alojado fuera de la bolsa, en zonas apartadas de su trayecto habitual de descenso, por lo general en la región suprapúbica o perineal.
La criptorquidea verdadera, el testículo retráctil y la ectopia testicular precisan tratamiento quirúrgico'.
Generalmente se realiza orquidopexia si el testículo no desciende para el año de edad.
Enterocolitis Secrosante
El cuadro ciaslco de la enterocolitis necrosante se caracteriza por una clínica de retenciones, vornltos blhosos, distensión abdominal, heces con sangre, moco y colapso cardiovascuiar acampafiado de acidosis como consecuencia de infarto intestinal. A menudo se presenta en reclén nacidos que han sufrido distintos tipos de estrés.
La intervención quirúrgica se reserva a pacientes en que el tratamiento médico no tiene éxito. Una de !as indicaclones ouirúrgicas es el neumoperitoneo. Durante la intervención es necesario mmltorear la temperatura corporal, pues estos pacientes son propensos a hipotermia.
””
Estenosis Congénita Hipertrófica del Píloro
Es una de las enfermedades quirúrgicas más características de los primeros meses de vida. Consiste en el engrosamiento del píloro y antro pilórico. La tumoración reduce el calibre del conducto pilórico y zona antral. El esfuerzo que hace el estómago para evacuar su contenido puede hipertrofiar la capa muscular y producir alteraciones en la mucosa gástrica.
Para su corrección se practica la piloromiotomía de Fredet-Ramstedt. Mediante una pequeña laparotomía media stipraumbilical sobre el cuerpo del estómago, para exteriorizar la oliva pilórica y separar los bordes cortados hasta conseguir que la mucosa prolapse entre ellos.
Hernia Diafragrnática
La hernia diafragmátlca es una alteración congénita que se presenta por ausencia parcial o total del hemidiafragma, generalmente del lado izquierdo. Se caracteriza por insuficiencia respiratoria desde el nacimiento, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado, auscultación de ruidos peristálticos intratorácicos, abdomen escafoide.
Generalmente se realiza la reparación quirúrgica de urgencia del diafragma mediante laparotomia exploradora.
Hernia Inguinal, Quiste del Cordón e Hidrocele
Estas tres entidades tienen origen embriológico común que consiste en permeabilidad del conducto perltoneovaginal después del nacimiento.
El conducto perltoneovaginal, que en condiciones normales debe estar cerrado al nacimiento, al ser permeable y según su diametro! permitirá el paso de asas intestinales hacia el escroto, dando lugar a la hernia inguinal de tipo indirecto o congénita.
Si el diámetro del conducto es nwy pequeño, sólo permitirá el paso de líquido peritoneal hacia el escro!o. Io que da origen al denominado hidrocele.
Cuando la pemeabllidad está limitada a un punto exclusivo de su trayecto por el conducto Ingumal. se suele producir una acumulación de líquidos en límites bien definidos, apareclendo as¡ el quiste del cordhn.
La hernia se ,3prma como una masa suave a nivel inguinal que se hace aparente con el llanto o el esfuerzo. En los neonatos, la premura de una intervención quirúrgica va ligada a la frecuema de aparicrón y a los problemas de reducción que se planteen, aunque si 13 P e r r ! a propulsa fácilmente con el llanto es preferible intervenir sin mucha
. demora.
El hidrocele se mmlfiesta como edema en la capa vaginal del testículo. La intervención generalmente se ri?atrza a pmt r del sexto mes de vida.
El quiste dei cwd':t clin~carnente se caracteriza por la existencia de una tumoración de pequeño tamaryo t - A r cualqc~er punto del conducto inguinal: móvil, puede delimitarse por ambos extrenlos +A; .r:doloro y por lo común no cambia de volumen. Como no
12 CapMulo 1 -
presenta riesgo, simplemente debe controlarse su evolución hasta su posible desaparición. Antes del año de vida, estaría indicada la intervención precoz en caso de apreciarse aumento progresivo de volumen.
Hernia Umbilical
El anillo umbilical normalmente es reforzado por el ligamento redondo (vena umbilical), uraco, ligamentos umbilicales laterales (arterias umbilicales obliteradas) y la fascia umbilical de Richet. Un desarrollo incompleto, fijación defectuosa o áreas débiles de estos ligamentos o fascias, predisponen a la herniación del ombligo.
Las complicaciones de la hernia incluyen el cancelamiento y estrangulación de un asa intestinal o del epiplón y perforación de la piel umbilical con evisceración. El cierre quirúrgico está indicado en los siguientes casos:
l . Dolor abdominal o umbilical recurrente.
2. Encarcelación o perforación.
3. Hernia persistente después del año de vida.
4. Hernia mayor de 1 cm. de diámetro.
5. Hernia con anillo pequeño y saco de piel grande.
Lesiones y Tumores Torhcicos que Ocupan Espacio
Las masas intratorácicas en el recién nacido generalmente tienen su origen anatómico en dos sitios: el mediastino y el pulmón. Otras masas de origen extratorácico, que pueden introducirse al tórax y dar sintomatologia de masas, son los hemangiomas y linfangiomas.
La sintomatologia principal es la de compresión del resto del parénquima pulmonar normal con la consecuente dificultad respiratoria, problemas para la alimentación, etc.
La opción 2s realizar broncoscopía en estos casos, ya que en algunos de ellos se puede, mediante ese procedimiento, descomprimir la masa con mejoría de la sintomatologia, para practicar posteriormente el tratamiento definitivo que consiste en reseccicn de la masa mediante toracotomía.
Malformación Anorrectal
La patogénesls de las malformaciones anorrectales varía mucho debido a los múltiples trastornos del desarrollo que pueden ocurrir. Así, la rotura incompleta de la membrana anal dará lugar a estenosis anal, en tanto que la atresia anal membranosa es consecuencia de la no resorción de la membrana anal. Las fistulas rectourinarias son resultado directo de insuficiencia parcial de la separación que debería constituir el tabique urorrectal.
La clasificación de Wingspread, que en la actualidad es ampliamente aceptada, considera básicamente el grado de malformación y si existe, o no, fístula entre el bolsón atrésico y el perineo o zona urogenital
Cirugía Neonatal 13
El tratamiento de la malformación anorrectal tiene como finalidad lograr un máximo de continencia fecal con los elementos de que dispone el paciente.
El cirujano debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
l . La intervención debe ser definitiva o paliativa (colostomía).
2. Conocer el tipo de anomalía que tiene el paciente.
3. Realizar una meticulosa técnica quirúrgica que lesione al mínimo la inervación pelviana.
Malrotación Intestinal
La malrotación intestinal se debe a un movimiento incompleto, anormal o falta de fijación del intestino alrededor de la arteria mesentérica superior. Estas anomalías en la posición del tubo digestivo se producen por: un trastorno en la rotación fetal, en especial del asa umbilical fetal; un trastorno de crecimiento propio de cada sector intestinal y falta de adherencia del mesocolon.
Estas anomalías requieren intervención como Único medio terapéutico. La operación se efectúa mediante una laparotomía media o transversa supraumbilical. Si existe un vólvulo se procede a su destorsión, previa exteriorización de las asas intestinales y se coloca el intestino delgado en el hemiabdómen derecho y el colon a la izquierda.
Masas Abdonlinales
Las masas abdominales son tumoraciones, que pueden ser retroperitoneales o intraperitoneales, slendo las más comunes la masas retroperitoneales y de éstas, las de origen renal. El medio de diagnóstico más útil actualmente es el ultrasonido, dado que proporciona información sobre el sitio de origen, dimensiones, consistencia e incluso puede ayudar a descartar la posibilidad de invasión a otros órganos.
El manejo específico consiste en la resección de la masa.
Onfalocele y Gastrosquisis
El onfalocele y la gastrosquisis representan el grado máximo de defecto de cierre de la pared abdominal durante el desarrollo in útero. Se caracteriza por la exposición de las vísceras abdominales, constituyendo pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas. Generalmente se presenta con malformaciones en otros aparatos y sistemas, principalmente a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular.
La solución definltiva al problema es quirúrgica y consiste en la' limpieza de las asas intestinales y las visceras y el cierre del defecto abdominal por el mismo orificio donde han salido las visceras.
Patología Quirúrgica del Meconio
Las patologias en las que interviene el meconio pueden ser por uRa alteración en su composición o por SIJ presencia fuera de la luz intestinal. Por lo general, los casos de
14 Capitulo 7
fibrosis quística del páncreas son procesos graves para el recién nacido, con mortalidad elevada. Las patologías más importantes son:
Ileo Meconial
Obstrucción intestinal intrínseca originada por espesamiento anómalo del meconio, el cual se adhiere a las paredes del intestino e impide la progresión del mismo. Cuando se trata de un ¡leo meconial muy complicado y la administración de sustancias mucolíticas no tiene éxito, se procede a la intervención quirúrgica. Mediante laparotomía media se intenta evacuar el meconio con ayuda manual o bien se practica una enterostomia para extraer el meconio.
Peritonitis Meconial
La peritonitis meconial es provocada por la irrupción del meconio en la cavidad peritoneal a través de una o varias perforaciones intestinales que tienen lugar antes de la colonización bacteriana del tubo digestivo. Se distinguen tres tipos de peritonitis meconial: En la localizada la asas intestinales están fuertemente unidas entre sí ‘y no hay meconio libre en el peritoneo; en la generalizada las asas se encuentran unidas entre sí por fibrina laxa y aparece meconio libre en la cavidad peritoneal; y en la quística, parte de la cavidad abdominal está ocupada por un quiste cuyas paredes están formadas por meconio, fibrina, depósitos de sales de calcio y asas intestinales.
En el tratamiento quirúrgico se realiza laparotomía media, durante la cual se liberan las adherencias de las asas en caso de obstrucción y se procede a la resección de la zona del intestino lesionada.
Persistencia del Conducto Arterioso
La persistencia del conducto arterioso (PCA) se debe a una falla en el cierre del ductus arterioso (situado entre las arterias aorta y pulmonar) después de nacer o a una reapertura del mismo después del cierre funcional. Este conducto permite el flujo de sangre de la arteria pulmonar a la aorta, gracias a la alta resistencia en la arteria pulmonar dada por un tejido pulmonar no expandido y un buen desarrollo de la capa media muscular de las arterias pulmonares. El cierre funcional se produce durante las primeras 72 hrs. de vida debido al aumento en la presión arterial de oxígeno al nacer y la disminución del nivel de prostaglandinas que causaban su apertura.
Cuando el conducto permanece permeable después de nacer o se produce su reapertura se provoca un cortocircuito de la arteria aorta a la pulmonar dando origen a un hiperflujo pulmonar (edema de pulmón) con mayor retorno a la auricula izquierda y con la consiguiente insuficiencia de las cavidades izquierdas del corazón. En consecuencia se presenta una disminución de la distensibilidad pulmonar y alteración en el intercambio de gases, insuficiencla ventricular izquierda, aumento en la presión venosa pulmonar y disminución de la perfusión sisthmica.
A los pacientes con PCA se les da un tratamiento médico, en caso de que éste no de resultado o esté contraindicado el uso del medicamento prescrito, se procede .al cierre quirúrgico, en la mayoría de ¡os casos mediante disecci6n extrapleural del conducto arterioso.
Reflujo Gastroesofágico en Pediatría
El reflujo gastroesofágico constituye una de las causas más frecuentes de vómitos en el , lactante debido a la competencia del esófago terminal, la cual permite el paso del
contenido gástrico fuertemente ácido al esófago, cuya delicada mucosa puede verse gravemente dañada por esta agresión.
La técnica quirúrgica utilizada consiste en reforzar el cierre del esófago inferior rodeándolo con una tuberosidad. Sin embargo, el procedimiento es demasiado radical y antifisiológico. En el niño, las estructuras anatómicas son fuertes y en periodo de crecimiento, por lo que puede utilizarse un procedimiento mucho más fisiológico, que consiga vencer el reflujo.
GLOSARIO Anastomosis. Comunicación entre dos órganos tubulares. Conexión patológica o quirúrgica entre dos estructuras.
Angioma. Tumor caracterizado por la hiperplasia del tejido vascular sanguíneo o linfático.
Antro pilórico. Fondo de saco gástrico cerca del píloro.
Arcos aórticos. Serie de cinco pares de arcos arteriales del embrión.
Arteria mesentérica. Mesentérica inferior; rama de la aorta abdominal, se distribuye por la mitad inferior del colon y recto. Mesentérica media; rama accidental de la ilíaca primitiva, se distribuye por el colon transverso y descendente. Mesentérica superior; rama de la aorta abdominal, se distribuye por el intestino delgado y porción superior del colon.
Atresia. Oclusión de una abertura natural.
Broncoscopía. Endoscopia bronquial.
Coana. Abertura posterior de las fosas nasales.
Colostomía. Formación de una abertura artificial en el colon; ano artificial.
Conducto arterioso. Conducto fetal que une la arteria pulmonar con la aorta.
Conducto inguinal. Conducto musculoaponeurótico entre los anillos inguinales externo e interno.
Congénito. Innato, que existe desde el nacimiento o antes de éste: no adquirido.
Dehiscencia. Abertura espontánea o natural de una parte u órgano.
Diseccion Dlvlsión y separación metódica de las partes y órganos del cuerpo para el estudio de SU disposición y demas caracteres anatómicos.
Disnea. Dlficultad en la respiración. Puede ser inspiratoria o espiratoria.
Ductus. Conducto
Duodeno. Prlmera porción del intestino delgado, que rodea la cabeza del páncreas y recibe los COÍIdlJCtOS colédoco y pancreático.
Duodenostomia. Formación quirúrgica de un orificio permanente en el duodeno.
Edema. Acumulación abundante de iiquido seroalbuminoso en el tejido celular debida a diversas causas.
Cirugía Neonatal 17
Enterostomía. Formación quirúrgica de una abertura permanente del intestino a través de la pared abdominal.
Epiplón. Repliegue del peritoneo que une las vísceras entre sí y contiene los vasos y algunos conductos.
Escafoideo. En forma de barco o navecilla.
Escisión. Extirpación de un tejido u órgano. División, disociación, fisuración, desdoblamiento.
Escroto. Envoltura cutánea común a ambos testículos.
Esófago. Conducto musculomembranoso que une la faringe al estómago.
Esofagostomía. Creación de una abertura artificial permanente en el esófago.
Estenosis. Estrechez patológica congénita o accidental de un orificio o conducto.
Estertor. Sonido anormal percibido por auscultación torácica producido por el paso del aire a través de exudados bronquiales o por resonancia del tórax en distintos estados patológicos de los bronquios.
Estridor. Sonido agudo, duro, semejante al silbido.
Evisceración. Salida de la masa intestinal fuera del abdomen por traumatismo o por dehiscencia de una sutura quirurgica.
Fibrosis. Forrnaclón de tejido fibroso.
Fibrosis quistica del páncreas. Mucoviscidosis
Fibrina. Proteina de la sangre y líquidos serosos del cuerpo.
Fístula. Trayecto patológico, consecutivo generalmente a un proceso de ulceración, que comunica el foco patológico con un órgano o estructura, interno o externo, y por el que sale pl;s o un líquido normal desviado de su trayecto ordinario. Comunlcación anómala artIf:cA, quirurgica o experimental, entre un 6rgano y una superficie cutánea o mucosa.
Gastrostomta Creación de una abertura permanente que comunica el estómago con la pared abdominal
Hemangiomas Angloma desarrollado a expensas de los vasos sanguíneos.
Hemidiafragma Una mitad del diafragma.
Hernia. Tumor ‘ vnx !o por !a sallda o dislocación de un órgano o parte de éste a través de una 3ker::Jra natural o accldental.
Intestino. Porcmn (:e ‘LSO dlgestlvo enrre el estómago y el ano
18 Capitulo 1
Intestino mesentérico. Yeyuno e íleon en conjunto.
Laparotomía. Incisión quirúrgica de las paredes abdominales.
e Linfangiomas. Tumor benigno constituido de vasos linfáticos que tienen una sola capa de células endoteliales.
Meconio. Materia pardo verdosa, viscosa, compuesta de moco, bilis y restos epiteliales que evacua el intestino del recién nacido.
Mesenterio. Conjunto de repliegues que fijan las diferentes porciones del intestino a las paredes abdominales.
Mesocolon. Nombre del meso (medio) que fija el colon a la pared abdominal posterior.
Mucoviscidosis. Trastorno congénito del metabolismo de los mucopolisacáridos con presencia de una mucoproteína anormal, responsable del incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas.
Neumoperitoneo. Presencia de aire o gases en la cavidad peritoneal.
Orquidopexia. Fijación de un testículo ectópico en el escroto.
Paliativo. Aplicase al remedio que alivia, pero no cura.
Patogénesis. Origen y desarrollo de las enfermedades.
Píloro. Abertura duodenal del estómago. Pliegue de la mucosa y tejido muscular que rodea el orificio pilórico.
Piloromiotomia. Incisión del esfínter o anillo muscular pilórico hasta la submucosa.
Plastia. Forma prefija con la significación de neoformación artificial.
Prolapso. Caída, salida, procidencia de una parte o víscera.
Prostaglandina. Miembro de una serie de compuestos pertenecientes al grupo de los ácidos grasos. presentes en casi todos los tejidos.
Resección. Esclsión de una parte u órgano, especialmente de los huesos y otros tejidos que forman una articulación.
Resorción. Absorción de materias secretadas o excretadas, de un humor natural o patológico, en el seno de los tejidos. Desaparición de un producto normal o patológlco cuyos elementos ingresan en la circulación.
Sibilancia. Llámese así a la presencia de estertores pulmonares agudos que traducen un estrechamiento bronquial.
Toracotomía. Incision quirúrgica de la pared torácica.
Vólvulo. Obstrucción intestinal por torsion de una asa alrededor de su mesenterlo
Cirugía Neonatal 19
REFERENCIAS
, 1.
2.
3.
4.
Romero Torres. TRATADO DE CIRUGíA. Vol. II. Segunda Edición. Editorial lnteramericana Mc Graw-Hill. 1993. México. Págs. 201 5-21 20.
Rostain, Anthony L. y Bhutani, Vinod K. DILEMAS ÉTICOS DE LA CIRUGíA NEONATAL Y PERINATAL. Clínicas de Perinatología. Cirugía Neonatal. Vol. 1 /1989. Págs. 305-333.
Soper, Robert T. y Kimura Ken. REVIS16N GENERAL DE LA CIRUGíA NEONATAL. Clínicas de Perinatología. Cirugía Neonatal. Vol. 1/1989. Págs. 1-13.
Touloukian, Robert J. Journal of Pediatric Surgery. PEDIATRIC SURGERY BETWEEN 1860 AND 1900. Vol. 30. NO. 7 (Julio), 1995. Págs. 91 1-916.
HOSPITAL DE MÉXICO
BOSQUEJO HIST~RICO El Hospital de México surge en 1968 por un grupo de médicos entusiastas que tenían la ilusión de formar una institución hospitalaria privada, que fuera modelo en la atención, fundamentalmente de pacientes ginecológicas y obstétricas. Este grupo estuvo encabezado por el Dr. Luis Castelazo Ayala.
Asi, el 4 de noviembre de 1969 fue firmada el acta constitutiva de Asociación Gineco- Obstétrica, S.A. de C.V. A través de la historia del hospital se han superado dificultades que se han tenido que vencer, desde la planeación y construcción del edificio hasta el desarrol!o mismo del Hospital, su crecimiento y modernización continuos, acordes con su prestigio y competitividad con otras instituciones.
La construcción del hospital se inició en 1970 y duró tres años. Se contaba en aquel entonces con 94 cuartos para pacientes, tres quirófanos y tres salas de expulsión. Se disponía también de la torre de consultorios; de servicios de apoyo como el Laboratorio Clínico, Banco de Sangre y los Departamentos de Radiodiagnóstico y Anatomia Patológica, as¡ como de una Unidad de Radioterapia anexa.
En 1980, debido al crecimiento de los servicios del hospital, se comenzaron a ampliar las instalaciones, mismas que fueron inauguradas en enero de 1983, dando lugar a la apertura de otras especialidades y aceptando el internamiento de pacientes del sexo masculino.
Posteriormente se formaron nuevos departamentos y servicios especializados para respaldar la practica médica:
El l o de sept3ernbre de 1984, se inauguró el Departamento de Perinatologia, al cual, como un avance importante, se introdujo en 1991 el procedimiento de diagnóstico prenatal por medio de amniccentésis, que a su vez generó la necesidad de formar el Comité de E.:aluación de Riesgo Genético y Congénito.
En 1989, se ectabiecio dentro del Departamento de Anatomía Patológica, un Gabinete de Colposcopla que más !arde. en 1990, se convertiria en la Clínica de Displasias, con fuficiones de apoyo tanto en dlagnostico como en terapéutica.
En 1991, se puso en funclonarnlento la Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos y el Centro para el Estudto del Climaterio y Menopausia que, orgullosamente, fue el primero de su tipo en Amgrlca Latina.
22 Capitulo 2
En enero de 1992 inició sus actividades la Clínica de Diagnóstico Integral, y en abril del mismo año se inició el servicio de Psicología Integral. Tambien se construyó e inauguró la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales.
La modernización del instrumental y equipo quirúrgico ha sido una práctica continua del Hospitat de México. Se han incrementado progresivamente los procedimientos de microcirugía, crioterapia, laserterapia, cirugía laparoscópica y cirugía neonatal. .
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA Desde la inauguración del Hospital de México se estableció la política de avalar la asistencia del recién nacido con la presencia permanente de médicos neonatólogos.
Para cumplir con este cometido se formó el Departamento de Neonatologia, integrado por un grupo de especialistas que tienen la responsabilidad de los neonatos durante su hospitalización, auxiliados por los pediatras que les dan atención inmediata al momento de su nacimiento, mediante un sistema de guardias que cubre las 24 horas del día. El lo de noviembre de 1990, el Dr. Enrique Udaeta Mora fue designado Jefe del Departamento de Neonatología2.
En 1992, el Jefe del Cunero Fisiológico y el Subdirector Médico del hospital propusieron la creación de un área de cuidados intensivos dentro del Departamento de Neonatologia, misma que fue aceptada y en el año de 1993 inició sus funciones, con el nombre de Unldad de Cuidados Especiales Neonatales (UCEN).
El Departamento de Neonatologia tiene tres áreas de trabajo, estas son: asistencia, enseñanza e Investigación2.
c3 En el area de asistencia, la finalidad que se percibe es disminuir los indices de morblltdad de aquellos padecimientos que son susceptibles, por el tipo de patologia que presentan.
(3 En el area de enseñanza se bene un programa de capacitación continua para el área de enfermería en las técnicas y procedimientos de terapia intensiva, así corn@ educación permanente sobre las medidas higiénico-dietéticas.
e En L21 area de investigación, las metas fundamentales son las de realizar estuclcs prospectivos tendientes a resolver los problemas patológicos que más frect,er:temente afectan a los recién nacidos que ingresan a la terapia intensiva, se reaimn investigaciones y son notables los trabajos aplicados a problemas infeccosos. respiratorios, metabólicos y nutricionales.
Las funciones del Departamento de Neonatologia son:
U Dar a!tlncton Inmediata al recién nacido en salas de partos y quirófanos, y
L. Informar a los Íamlliares de las condiciones del recién nacido y asesorarlos
durante 53 estancla en el Cunero Fisiológico y/o UCEN.
acerca de su cuidado.
w Elaborar el Informe m6dico del reclén nacido y anexarlo al expediente de la madre.
Hospital de Mexico 23
o Informar oportunamente al gineco-obstetra responsable, de las complicaciones neonatales y de su evolución.
3 Elaborar las normas y rutinas del departamento.
v Elaborar mensualmente informes y estadísticas del departamento y proporcionarlos a la Subdirección Médica.
li: Determinar las necesidades de personal en enfermería.
Actualmente la UCEN tiene capacidad para dar atención a 19 neonatos: 5 en Terapia Intensiva, 1 O en Terapia Intermedia, 3 en Crecimiento y Desarrollo y 1 en Aisladosl.
El Cunero Fisiológico cuenta con un cubículo de transición donde se tienen en observación a los recién nacidos durante sus primeras horas de vida, y con cuatro cubiculos de atención a neonatos en buenas condiciones de salud. En total se suman 70 cunas en esta sección.
.. .
REFERENCIAS 1. Escamilla Sánchez, Carolina y Guerra Cadena, Kathia. MODELO PARA LA
EVALUACIdN DE EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. México, 1996.
2. Asociación Gineco-Obstétrica S.A. de C.V. HOSPITAL DE MÉXICO. XX ANIVERSARIO (1 933-1 993). México.
EVALUACIóN DEL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGiA
Actualmente, el continuo desarrollo de las áreas de neonatologia y pediatría ha impulsado la creación de áreas de cuidados intensivos especializadas en el tratamiento de neonatos e infantes COR problemas de salud, mismas que deben contar con instalaciones, equipamiento adecuado y personal capacitado para dicha atención. Los recientes avances en cirugías neonatales han despertado la necesidad de contar con un espacio especificamente diseñado para tal fin.
Recientemente fue realizada en el Hospital de México la tesis Modelo para la Evaluación de Equipamiento e Instalaciones de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales proponiendo el reequipamiento de la unidad de cuidados intensivos neonatales de este hospital, en donde se hace énfasis en la importancia de un área de cirugía neonatal. Este trabajo plantea un modelo que permite desarrollar un análisis del área y equipo existentes, tomando en cuenta los ingresos, tipo de pacientes y procedimientos que se realizan, las condiciones y limitaciones del área, y las necesidades actuales y futuras. Dicho modelo busca optimizar el servicio que ofrece la unidad y demostrar el importante papel que desempeña el Ingeniero Biomédico para equipar y diseñar un área hospitalaria. El modelo busca también apoyar a la Administración del hospital en la evaluación y decisión de reequipar y, en este caso en particular, remodelar un área contemplando no solamente las características del equipo sino otros factores tales como: la ocupación .del área, el espacio disponible, las instalaciones, los requerimientos del personal médico y de enfermería para lograr así, una evaluación cualitativa de acuerdo a las necesidades y posibilidades reales del área’.
En base a la metodologia propuesta en la tesis, para evaluar el equipamiento e instalaciones y justificar la adecuación de un área para cirugías neonatales, se analizarán los siguientes aspectos:
7 . - Tjpo de pacientes. En toda institución hospitalaria es importante determinar de acuerdo a la población que atiende el. tipo de servicios que se requieren. Es importante conocer el número de embarazos de alto riesgo que atiende el hospital para determinar el porcentaje de recién nacidos que requerirán de atención especializada. Se deben conocer las patologías más frecuentes que presentan los neonatos en e! hospital para así tener una aproximación del volumen de estos pacientes que requerirán de intervención quirúrgica. Esta información forma parte de la hlstoria clínica de cada paciente.
26 Capítulo 3
2,- Ingresos. Los ingresos a la unidad de cuidad intensivos neonatales en un margen de tiempo, proporciona información cuantitativa del número de neonatos en estado crítico. De esta cantidad de pacientes se debe conocer el porcentaje de aquellos que requieren de una intervención quirúrgica. Debido a que el hospital no cuenta actualmente con un quirófano neonatal (a diferencia de otras instituciones que también ofrecen atención a recién nacidos en estado crítico), es importante analizar el porcentaje de traslados realizados a otras instituciones hospitalarias y los motivos de estos. Así, se puede determinar la cantidad de traslados por necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos mayores. Otro indicador es el porcentaje de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos neonatales, debido a que se ha observado en otros países que este índice se decrementa con la realización de cirugías justificadas.
3.- Requerimientcs clinicos. El personal médico y de enfermería que labora en la unidad, es el que mejor conoce las necesidades del servicio en cuanto al tipo de equipamiento requerido (variables fisiológicas a medir), instalaciones, así como funcionalidad. Sin embargo, desconocen los aspectos técnicos, y es así como el lngenlero Biomédico puede interactuar para definir las funciones y caracteristicas del equipo (información básica para su evaluación), cuantificar el tipo y rango de variables fisiológicas a medir, establecer el grado de exactitud de cada parámetro y determinar así, los criterios de evaluación del equipo.
4.- Condiciones actuales y análisis tecnológico. Para elaborar un programa médico arquitectónico se debe elaborar una lista de locales y áreas que han de ser construidos o remodelados para satisfacer necesidades particulares y en el que se seiialen: el área requerida para cada uno de ellos, sus funciones generales, personas que lo ocuparán, mobiliario y las relaciones funcionales y físicas entre los mismos, instalaciones de gases y aire acondicionado, instalaciones hidráullcas, sanitarias y eléctricas, equipos, y su localización, servicios mecánlcos y además los aspectos de movimientos de pacientes, personal, público, artículos, y productos contaminantes. En todo momento deben cumpllrse las normas de construcción y diseño, entre las que se encuentran las estructuras asísmicas y los materiales a prueba de fuego. Los principales factores a tomar en cuenta en la planeación de una remodelación en el Hospital de Mexico son: el factor económico y el espacio, debido a su irregular construcción. Una vez conocidos los requerimientos del area, el espacio y las instalaciones se debe realizar un análisis tecnológico evaluando la necesidad de adqulslción de equipo. De ser necesaria la compra o reemplazo de equipo mhdlco se deben identificar las posibles opciones de adquisicion de acuerdo a una Investigación de mercado, posteriormente se analizan sus especificaciones técnlcas as¡ como las condiciones de compra y el respaldo que ofrecen los proveedores. En base a este estudio se determina cual es la opción que por sus caracteristicas tecnológicas incremente el nivel y calidad en la atención al paclente y que cumpla con las necesidades reales del médico y la institución.
1) TIPO DE PACIEYTES El Hospital de FJi.xlco, especializado en el área de Gineco-Obstetricia, actualmente es la institución prlvada con mayor número de nacimientos al año en el D.F. El promedio de nacimientos es aproximadamente de 7000 al año, de los cuales un 3% corresponde a recién nacidos que presentan problemas de salud.’
Evaluacidn del Departamento de Neonatologia 27
En general, en una 'Terapia Intensiva Neonatal las patologías que ameritan internamiento SO&
Prematuro o desnutrido in útero con peso al nacer menor de 1500 gr.
Apnea recurrente al prematuro.
Síndrome de aspiración de meconio.
Síndrome de insuficiencia respiratoria ideopática.
Niños prematuros con bronconeumonía.
Hipertensión pulmonar persistente.
Displasia broncopulmonar.
Síndrome Wilson-Mikity.
Enterocolitis necrosante.
Prematuro con intolerancia a monosacáridos.
Prematuro con meningoencefalitis.
Prematuro con septicemia.
Crisis convulsivas no relacionadas con problemas metabólicos.
Hemorragia intracraneal.
Prematuro con hidrocefalia.
Prematuro con insuficiencia renal orgánica.
Insoinmunización maternofetal e hiperbilirrubinernmia de etiología no
determinada.
Hipoglucemia refractaria al tratamiento.
Hipocalcemia refractaria al tratamiento.
Neo-meconial.
Prematuro con panoftalmitis.
Trombosis vasculares en extremidades.
Malformaciones congénitas.
Hosoital de México no se tienen estadísticas en cuanto a las patologías más frecuentes' que se atienden en la UCEN. Estos datos sólo se encuentran en los expedientes clínicos de cada paciente. Sin embargo, de acuerdo a la Norma Administrativa 1, Ubicación y Distribución de los Recién Nacidos Enfermos del Manual de Operacibn de la UCEN se establece que:
A. Los nirios con cualesquiera de las siguientes categorías deberdn estar en !a sección de Terapia Intensiva:
1. Recién nacido con patología que ponga en peligro su vida y por tantc requiere de manejo intensivo: Con apoyo ventilatorio, ejemplo: Síndrome de dificu!tad respiratoria, apneas, sindrome de aspiración de meconio. Con apoyo hemodinámico (transfusión sanguinea, coloides o líquidos parenterales),
B.
C.
D.
2.
3.
ejemplo: Estado de choque, insuficiencia cardiaca descompensada, insuficiencia renal aguda, insuficiencia suprarrenal. Con apoyo terapéutico (exsanguineotransfusión, drenaje torácico), ejemplo: Isoinmunización por Rh, neumotórax.
Recién nacidos que requieren de cirugía mayor. Ejemplo: persistencia del conducto arterioso refractaria a manejo médico, perforación intestinal, enterocolitis necrosante.
Recién nacidos con asfixia grave al nacer, neonatos de muy bajo peso al nacer (menores de 1500 gr.) en las primeras 48 hrs. de vida.
Los recién nacidos no graves pero que requieren observación o tratamiento especial, exceptuando lo anteriormente expuesto, estarán en la sección de Terapia Intermedia.
Los recién nacidos con infección congénita o adquirida que por sus características ponga en riesgo de transmisión a los demás pacientes internados deberán ser colocados en la sección de Aislados, independientemente de si requieren cuidado intensivo, intermedio o normal.
Los recién nacidos que sólo requieran de cuidados generales y alimentación habiendo resuelto su principal patología, deberán estar en el área de Crecimiento y Desarrollo. Ejemplo: prematuros en recuperación.'
Conclusiones
El riesgo y la inestabilidad que implica el traslado de un neonato en condiciones críticas, aunado al crecimiento de las actividades y procedimientos dentro de la UCEN, hacen necesaria la existencia de un área especialmente acondicionada y equipada para la realización de cirugías neonatales. Tomando en cuenta la continua apertura del hospital a otras especialidades, la creación del quirófano neonatal representa una sólida base para brindar un tratamiento de alta calidad a todos los neonatos que ingresen a la UCEN y por tanto permite contemplar a futuro la expansión de atención pediátrica.
2) INGRESOS La creaclón de la UCEN ha permitido evitar el traslado de los neonatos a otras instituciones por falta de los recursos necesarios para su tratamiento, así como también se ha logrado dlsminuir la mortalidad. Esto se ve reflejado en la Tabla 3.1
INGRESOS AL CUNERO (1991-1995)
AÑO I 91 92 1- 93 NACIMIFNTOS I 7956 7879 I 6882 I
1 94 95 3173 4792"
MUERTES 16
47 1 31 2 378 NE UCEN NE 79 4 19 98 TRASL.ADOS 94 11 6 7 16
J
NOTAS: '"o <e tlr:oe el r e g l s t r o de octubre y noviembre de 1995
Evaluacidn de/ Departamento de Neonatologla 29
NE No existía la UCEN
TABLA 3.1. INGRESOS AL CUNERO (1991-1995).
Como puede observarse, a partir de la creación de la UCEN el número de traslados y el índice de mortalidad disminuyó notablemente. En 1995, las cifras se vuelven a incrementar. Cabe hacer notar que el número de nacimientos que se reportan no incluye los nacimientos de octubre y noviembre. Otro factor que se ve reflejado en el decremento del número de nacimientos es la situación económica del país, por tratarse de una institución de atención privada. Sin embargo, es inquietante el aumento en los traslados a otras instituciones. Es de interés detectar los motivos de traslado que involucren la necesidad de intervención quirúrgica.
Se revisaron los registros del Cunero Fisiológico y de la UCEN en relación a los ingresos, traslados, mortalidad, y el número de cirugías neonatales realizadas por mes desde enero de 1995 hasta mayo de 1996. Los resultados de esta investigación se reportan en las Tablas 3.2 y 3.3.
De esta manera se determinó el porcentaje de recién nacidos que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de México durante este periodo de tiempo. Estos porcentajes se muestran gráficamente en las Figuras 3.1 y 3.2.
En la Figura 3.1 se grafican los datos mensuales y en la Figura 3.2 se observa el total de cada factor durante el periodo antes citado.
Se tomaron en consideración también las cirugias menores del Cunero Fisiológico (circuncisiones). La propuesta de remodelación dentro del Departamento de Neonatologia contempla la posibilidad de utilizar el mismo espacio físico para procedimientos quirúrgicos mayores y menores. La Figura 3.3 representa gráficamente los nacimientos y las circuncisiones realizadas en el Cunero Fisiológico.
Los resultados de esta investigacion demostraron que durante 1995 y hasta mayo de 1996, al menos un 13.72 YO de los bebés fueron trasladados ante la necesidad de una intervencron qururgica llevándolos a instituciones que cuentan con un quirófano neonatal. San embargo, de los traslados restantes se desconocen sus motivos, por lo que este porcentaje no es determinante.
30 Capitulo 3
INGRESOS, TRASLADOS, MORTALIDAD Y NúMERO DE CIRUGíAS NEONATALES EN UCEN
HOSPITAL DE MÉXICO (ENE195 - MAY/96)
Evaluacidn del Departamento de Neonatologla 31
INGRESOS Y CIRCUNCISIONES EN EL CUNERO FlSlOLbGlCO HOSPITAL DE MÉXICO
(ENE195 - MAY/96)
3s I CIRCUN.
OCT/95
16 426 MAYi96 20 429 ABRi96 15 409 MZ0196 7 348 FEBÍ96 11 406 ENEi96 7 445 DICi95 ? ? NOVi95 ? ?
TOT 6810 257 "
' 1 ' . \ 1 3 l . . \ .!.3. ISGRESOS Y CIRCUNCISIONES EN EL CUNERO FISIOLóGICO.
n I 45
40
35
30
25
20
15
10
5
O
ENE MZO MAY JJL SEP NOV ENE MAR MAY I F I G L I ~ 3.1. INGRESOS, TRASLADOS, MORTALIDAD Y NúMERO DE CIRUGíAS
NEONAr'ALES EN UCEN.
ACTIVIDAD EN EL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA (ENU95-MAY196)
RN EN UCEN
VI(;( H..\ 3.2. A C T I V I D A D ES EL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA.
Evaluacidn del Departamento de Neonatolog/a 33
INGRESOS Y CIRCUNCISIONES EN EL CUNERO FISIOLOGICO
600
500
400
300
200
1 O 0
O
T
ene- m 95 zo-
95
m J U l - sep- n ene- m m
ay - 95 95 ov- 96 ar- ay - 95 95 96 96
LNACIMIENTOS I . ~ C I R C U N l
I F I G l X A 3.3. INGRESOS Y CIRCUNCISIONES EN EL CUNERO FISIOLBGICO.
Conclusiones
A pesar de que las estadísticas muestran un bajo porcentaje de cirugias neonatales, el porcentaje de traslados motivados por la necesidad de intervención quirurgica es significativo y revela la necesidad de contar con un espacio destinado al servicio de cirugía neonatal que proporcione seguridad, comodidad y eficiencia, facilitando así las actividades del personal medico y paramédico, y al mismo tiempo reduciendo riesgos innecesarios y ofreciendo un servicio de alta calidad. Es necesario que el Hospital de México cuente con los recursos materiales adecuados para la prestación del servicio que otorga.
3) REQUERIMIENTOS CLiNICOS Para evaluar las necesidades del personal clínico al realizar cirugias neonatales, se elaboraron dos encuestas: A y B. Dichas encuestas se aplicaron en el Hospital de México y en hospitales que cuentan con una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), respectwamente.
La ENCUESTA A (Figura 3.4) se elaboró con la intención de detectar particularmente las necesidades actuales del Hospital de México. La ENCUESTA B (Figura 3.5) fue elaborada para tener una referencia sobre el manejo de los neonatos en casos de interdención qurrurglca en otras instituciones hospitalarias de segundo y tercer nivel.
FIGURA 3.4
HOSPITAL DE MÉXICO
ENCUESTA A
Cargo: -~
1 .- ¿Qué porcentaje de h u s pactentes neonatales requieren de alguna intervención quirúrgica?
"
2.- ¿,Qué ttpo cit. clrugias neonatales son las que con mayor frecuencia se realizan en el hospital'!
"~
3.- i,Cuálcs w n los procedlmlcntos de tratamiento y cirugia menor que con más frecuenclz requieren l o . ; nconatos en la lJCEN '?
~ ~- "_
~ ~-
+b ;,Con q t t c !rccllcncu se redtzan'?
"_ ~ " -
4.- ;,C'rcc I ~ L I C cs ncccsm-13 la adaptactin de un irea especifica para realizar clrugia: neonatalc\ '
o SI 0 NO
tb ;,Porque '
~ ~ .~ " "
mia"_l"_
Evaluacidn del Departamento de Neonatoloqla 35
i.- ¿Dónde la ubicaría?
3 ¿Porqué?
3.- ¿Qué deficiencias ha encontrado en cuanto a instalaciones (aire, oxígeno, iluminación, mi& :spacio, etc.) al momento de reallzar cirugías neonatales?
1.- ¿,Qué equipo considera necesario durante intervenciones de cirugía menor?
3 . - Marque pinírgica:
los parámetros que considere
ECG
spoz
NlBP
Tcmperatura
('apnogratia
necesario monitorear durante una
o o o U CI
intervenció
36 capítulo 3
Monltores
leonatal.
-~
-Del equipo con que actualmente cuenta el hospital marque en la columna si a su )nsideración cumple con las necesidades que se presentan al practicar las cirugías en la CEN.
SI NO
a o Máquina de anestesia o a I.ámparas auxiliares o o h r n b a s de infusión a cl Unldad de electrocirugía o Ll (’una radiante o o Equ~po de rayos X o cl
o.- Enumere c.n orden de pnorldad el equipamiento que considere necesario en un qulrófar
o o a o u o 0 o
Llonitor
Xláquina de anestesia
Limparas auxlliares
Limparas de cirugía
Bombas de Infusión
i ‘nldad de electroclrugía
Slesa de clrugia
Equlpo de rayos S
Evaluacidn del Departamento de Neonatologlo 37
o o o cl
I 1 .- Comentarios
Purificador de aire
Negatoscopio
Resucitador manual
Otro
La encuesta A se aplicó a 14 miembros del Hospital de México, 5 médicos y 9 enfermeras, obteniendo los siguientes resultados:
1.- Porcentaje de pacientes neonatales que requieren de alguna intervención quirúrgica:
I MÉDICOS I ENFERMERAS I L 20% 10% I
2.- Tipo de cirugías neonatales que con mayor frecuencia se realizan en el hospital:
Cierre quirúrgico de conducto arterioso, laparotomia exploradora, plastía de esófago, cierre de fístula traqueoesofágica, hernoplastía inguinal y ano imperforado.
3.- 'Cuáles son los procedimientos de tratamiento y cirugía menor que con más frecuencia requieren los neonatos en la UCEN? Venodisección yugular (interna y externa), circuncisiones, onfaloclísis, cateterización, colocación de sondas intrapleurales y exsanguineotransfusión.
La frecuencia con que se realizan es de aproximadamente 3 por día.
4.-Necesidad de adaptación de un área específica para realizar cirugías neonatales.
t MÉDICOS I ENFERMERAS I
I 100% I 0% 1 100% I 0% I
La mayoría de los encuestados reporta que la necesidad de adecuación de un área específica para realizar cirugías neonatales permitiría la optimización de los procedimientos quirúrgicos en un ambiente idóneo y seguro favoreciendo la evoluclon del paciente.
5.- Ublcación sugerida:
Eminentemente el mayor porcentaje corresponde a una ubicación cercana a la UCEN, esto obedece a que el transporte pre y post-operatorio implica riesgos y complicaclones en el estado de salud del neonato. A pesar de esto, el traslado del paciente de un área a otra requiere de equipo específico que mantenga sobre todo la temperatura del neonato.
Evaluacidn del Departamento de Neonatologla 39
6.- Deficiencias que se han encontrado en cuanto a instalaciones (aire, oxígeno, iluminación, ruido, espacio, etc.) al momento de realizar cirugías neonatales.
Los principales problemas son espacio insuficiente entre las cunas de calor radiante, iluminación deficiente, movimiento excesivo de entrada y salida del servicio por parte del personal de enfermería, ventilación inadecuada y equipo de monitoreo también inadecuado. Falta de una plataforma con el espacio superior libre que permita la comodidad del médico cirujano y facilite sus movimientos.
8.- Parámetros que se considera necesario monitorear durante una quirúrgica:
intervención
PARÁMETRO ENFERMERAS MÉDICOS ECG 100% 1000/0 S D 0 2 100% 100%
I NIBP I 80% I 89% I TEhlPERATURA
1 1 % 40% CAPNOGRAFIA 89% 8090
9.- Del equipo con que actualmente cuenta el hospital marque en la columna si a su consideración cumple con las necesidades que se presentan al practicar las cirugías.
1 JlEDlCOS I ENFERMERAS I SI
anestesia 7 8% 22% 40% 6OCY0 Mhquina de 11% 8 9% 20Yo 80% Monitores NO SI NO
1,irnparas 40% 69% 11% 8 9% auxiliares
10.- Enumere en orden de prioridad el equipamiento que considere necesario en un quirófano neonatal.
Las enctiestas no revelaron un orden de prioridad, sin embargo, se determinó el equipo necesario:
0 Monlior
40 Capitulo 3
Máquina de Anestesia
Lámparas Auxiliares
Lámparas de Cirugía
Bombas de Infusión
Unidad de Electrocirugía
Mesa de Cirugía con Colchón Térmico
Equipo de Rayos X
Resucitador Manual (Ambú)
Purificador de Aire
Negatoscopio
41
F""" - - iIGURA 3 . 5 .
HOSPITAL DE MÉXICO
ENCUESTA B
2argo:
t3ospital:
I .-¿Qué porcentaje de sus pacientes neonatales requieren de alguna intervención quinírglca'?
-
2.- ¿Qué tipo de cirugías neonatales son las que con mayor frecuencia se realizan en c hospital?
3.- ¿,Cuáles son los procedimientos de tratamiento y cirugía menor que con más frecuenci requieren !os neonatos en la C'CEN '?
¿,Con quC; trccuencia se reallzan'!
o NO
42 Capitulo 3
Q ¿Porqué?
U ;,Porqué'?
7.- ¿Qué detlclenclas ha encontrado en cuanto a instalaciones (aire, oxígeno, iluminación, ruido, espaclo. tttc.) al momento de realizar cirugías de este tipo?
~ ~~
_-___-
S.- i,Qué cqulpo considera necesar~o durante Intervenciones de cirugía menor?
los parámetros que considere necesario monitorear durante una intervencicin
Evaluacidn del Departamento de Neonatologia 43
0 Monitor
0 Máquina de anestesia
O Unldad de electrocirugia
O Mesa de cirugía
O Equipo de rayos X
O Resucitador manual
O Purlticador de aire
O Negatoscoplo
44 Capitulo 3
Se aplicaron ENCUESTAS B a 4 médicos y 3 enfermeras de los hospitales Ángeles del Pedregal, Médica Sur y Mocel. Desafortunadamente la muestra que se obtiene con un número tan reducido de encuestas no permite reportar datos estadísticos confiables. ya que además el tipo de instituciones en las que se aplicaron no fue homogénea. Sin embargo, los resultados revelan que sólo en el Hospital Ángeles se realizan intervenciones quirúrgicas neonatales en aproximadamente un 20% de los pacientes que ingresan a la UClN y los procedimientos de cirugía menor como venodisección, cateterización y circuncisiones son frecuentes en todos los hospitales.
En ninguno de los casos se reporta la existencia de un quirófano neonatal y sin embargo, se establece la necesidad de contar con uno. Los motivos son que las visitas a los pacientes y los procedimientos comunes dentro del área de la UClN interfieren con la realización de las cirugías cuando estas se realizan.
Se manifiesta también la inquietud de que el bajo porcentaje de cirugias neonatales no justifica el contar permanentemente con un quirófano neonatal.
Por unanimidad se establece que el área idónea para ubicar un quirófano es cerca de la UCIN, evitando así los riesgos de infección que existen al realizar cirugías dentro de esta, restringiendo el área y el acceso a recuperación, y a su vez, contribuyendo a la estabilidad de las condiciones del paciente.
4) CONDICIONES ACTUALES Y ANÁLISIS TECNOL~GICO Después del análisis bibliográfico sobre estándares y regulaciones para la construccicin de un quirófano, los resultados de las encuestas, así como de las visitas realizadas a los quirófanos neonatales del Hospital Infantil Privado, Hospital Infantil de México y otros hospitales que cuentan con una UCIN, tales como el Instituto Nacional de Perinatologia, Hospital Mocel, Hospital Medica Sur y Hospital Ángeles del Pedregal, se establecen los requerimientos mínimos de instalaciones eléctricas, hidráulicas, de gases y el equipamiento básico requerido para un quirófano neonatal en el Capítulo 4.
La propuesta de adecuacidn de un qcirófano neonatal comprende dos partes. La primera propone la remodelación del área de Neonatología para integrar al departsmento un quirdfano neonatal apto para realizar cirugías neonatales mayores y menores. La segunda propuesta se basa sólo en la adecuacidn de las instalaciones de un quirófano del Servicio de Cirugía del hospital, para cumplir con los requerirnlentos necesarios y así realizar en éI, intervenciones quirúrgicas neonatales complejas.
El análisis tecnoldgico y de las condiciones actuales de cada una de las áreas de interés , se plantean en los capítulos 5 y 6. La metodología aplicada en el anhlisis de las condiciones actuales en las dos áreas del Hospital de México es muy similar.
Para la propuesta de remodelación, se desarrolla un anhlisis del equipamiento e instalaciones del hospital, los cuales hasta ahora se han acondicionado en casos de realización de intervenciones quirúrgicas a neonatos. En base a los requerimientos establecidos er. el capítulo 4 , se evaiila su funcionalidad, seleccionando entonces
Evaluacidn del Departamento de Neonatologla 45
los aspectos que necesitan alguna mejora. Con objeto de minimizar la inversión que significa satisfacer los requerimientos previamente mencionados, se propone el aprovechamiento de los recursos materiales existentes en la institución. Una vez identificados los equipos por adquirir, se realiza el análisis tecnológico para elegir las mejores opciones de adquisición, cuidando así, los intereses del Hospital de México.
En la segunda propuesta de adecuación, se evalúan y analizan las instalaciones de cada una de las salas de cirugía. De la información obtenida se hace una selección de aquellas que, en cuanto a instalaciones, cumplen con los requerimientos establecidos. Posteriormente se realiza la evaluación de equipamiento, obteniendo como resultado una sala candidata para funcionar como quirófano neonatal. AI igual que en la propuesta anterior, se elaboran cuadros comparativos para aquellos dispositivos que se propone adquirir.
REFERENCIAS
l . Escamilla Sánchez, Carolina y Guerra Cadena, Kathia. MODELO PARA LA EVALUACldN DE EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. México, 1996.
2. ksociacibn Gineco-Obstétrica S.A. de C.V. HOSPITAL DE MÉXICO. XX
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE ARQUITECTURA. Consulta Externa, Hospitalización, Medicina Física y Rehabilitación. Tomo I I . 1993.
ANIVERSARIO (1 973-1 993). México.
, REQUERIMIENTOS PARA UN QUIRÓFANO NEONATAL
Por parte de las dos principales instituciones que regulan la construcción hospitalaria en México y que son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaria de Salud, no existe literatura que especifique total o parcialmente los requerimientos necesarios para adecuar o diseñar un quirófano neonatal. Los requerimientos que se presentan a continuación se obtuvieron principalmente, de la información que éstas instituciones generan para la adecuada construcción y funcionalidad de los servicios de cirugía; y pretendiendo cubrir las necesidades que dicta la experiencia de médicos cirujanos, terapeutas y anestesiólogos con especialidad en neonatologia del Hospital de México.
UBICACI~N La ubicación puede variar ampliamente, sin embargo, se deberá ubicar siempre adyacente a la central de equipo y esterilización. La localización arquitectónica debe resolverse evitando cruces de circulaciones de servicios no afines a cirugía; y la ruta de comunicaaón a los servicios afines, debe ser directa, fácil y si es posible, corta. El servicio debe ser un "fondo de saco" con acceso estrictamente controlado. El acceso desde el servicio de emergencia debe ser directo. Si existe una unidad de terapia intensiva, esta debe encontrarse próxima, de preferencia adyacente3.
Para una ubicación funcional, se debe considerar:
I . Anállsls de flujos para los diversos tipos de usuarios para lograr un adecuado
II. Análisis de los movimientos del personal, suministros y vehiculos para la intercomunicación con otras áreas, tratando de evitar cruces con áreas no afines o recorrldos extensos.
funcionamiento.
Ill. Análisis del tipo de interrelación entre l o s locales que integran el área para definir el diagrama de funcionamiento.
DIMENSIONES El IMSS' en sus diseños de plantas trquitectónicas del servicio de cirugía ropone quirófanos de aproximadamente 29 m de superficie. La Secretaría d? Salud por su parte, establece que la superficie mínima para un quirófano es de 25 m .
A!?
MOBILIARIO Los requerimientos de mobiliaro y equipo se determinaron a partir de la Guía de Dotación de Mobiliario y Equipo para la sala de cirugía general que propone el IMSS en sus Normas de Diseño de Arquitectura, de la Norma Técnica para el Equipamiento de la Unidad de Cirugía y Tococirugía elaborada por la Secretaría de Salud; y de las necesidades específicas de los médicos cirujanos y terapeutas que practican la cirugía neonatal en el Hospital de México.
Q Banco giratorio.
Q Banco giratorio con respaldo.
r3 Banqueta de altura.
O Brazo giratorio.
Q Cubeta de acero inoxidable.
O Lámpara doble para cirugía, con control de intensidad y campos.
3 Mesa rectangular.
r3 Mesa riñón.
Mesa Mayo.
pi Mesa carro anestesiólogo.
Mesa transportadora de instrumental.
Lendburg y lateral. w Mesa quirúrgica con control térmico y con movimiento de Fowler, Tren de
O Negatoscopio de pared.
G Portacubeta rodable.
(L Portalebrrllos doble.
o: Portavenociisis rodable
Requerimientos para un Ouirdfano Neonatal 49
EQUIPAMIENTO
c3 Lámpara.de emergencia portátil.
Q Unidad de electrocirugía con placa neonatal.
O Bomba de infusión pediátrica.
Q Equipo básico de anestesia: vaporizador, absorbedor, cto. Bain. (En el Hospital
8 Monitor fisiológico, con los siguientes parámetros:
de México generalmente se utiliza el gas anestésico Isofluorano).
* Sa02 (saturación de oxígeno)
* ECG (electrocardiograma)
* FC (frecuencia cardiaca)
* Temperatura
* NlBP (presión no invasiva)
O Equipo de Rayos X portátil
O Equipo Básico de Reanimación.
Monitoreo Fisiológico
Los rangos entre los que se monitorea al paciente son:
r3 Saturación de oxígeno: 85 - 100 O h
Q, Frecuencia cardiaca: 100 - 210 Ipm
Temperatura: 36.5 - 37.5 'C.
60 mmHg. O Presión no invasiva: sistólica 70 - 80 mmHg, diastólica 30 - 40 mmHg, media 40-
Las recomendaciones que se describen a continuación se tomaron del libro Hospitales de Seguridad Social de Enrique Yañez15 y de las Normas de Diseño de Ingeniería del IMSS8.
d lluminaclón general por unidades fluorescentes fijas con un nivel de iluminacion
3 El nivel de iluminación debe ser de 10000 a 15000 luxes al nivel de la mesa
de 500 a 600 luxes con difusores de baja brillantez.
quirúrgica logrado con replador de intensidad luminosa.
lámparas de cirugia. e, Iluminación general de quirófano independiente de la alimentación de las
50 Capitulo 4
8 Iluminación general de pasillos con reducción del nivel de intensidad durante la
8 Toda iuminaria deberá ir conectada a la planta de emergencia.
noche.
INSTALACI~N DE GASES Los requerimientos en la instalación de tomas de gas que establecen la NFPA 49 (National Fire Protection Organitation Association), NFPA 56F, NFPA 99, la IS0 (International Organization for Standardization) y las Normas de Diseño de Ingeniería del IMSS son5, ':
TOMA IS0 NFPA IMSS
O7 2
2 2 2 VACIO 3 3 2 AIRE 2 2
N30 1 " 2
INSTALACI~N ELÉCTRICA
C Se recomienda que la ubicacibn de los contactos se planee de tal forma que no interfieran con el tráfico de personal, para evitar la desconexión accidental del equipo.
f3 Todos los contactos deberán ir conectados a la planta de emergencia.
3 Contactos dúplex de 120 volts. El IMSS establece dos como mínimo, la ANSI (El cuerpo miembro de los Estados Unidos de Norteamérica en la IS0 es la ANSI) un minlrno de cuatro, y la NFPA un mínimo de tres. Dependiendo también de la cantidad de equipos que deberán ser conectados.
O Todas las instituciones coinciden en la necesidad de disponer al menos con un contacto especialmente reservado para el equipo de rayos X portátil . Este puede ser de 120 V o 220 V dependiendo de las características del equipo.
VENTILACI~N, HUMEDAD Y TEMPERATURA En las salas de sirugia es necesario instalar un sistema de acondicionamiento de aire que asegure su adecuada renovación, temperatura, grado de humedad y pureza.
Requenrnientos para un Quir6fano Neonatal 51
Los requerimientos para el sistema de ventilación se determinaron en base a lo establecido por la ASHRAE (American Soziety of Heating Refrigerating and Air Conditioning Engineers) en el estándar 52-76 , a las Normas de Diseño de Ingeniería del IMSS’ y a los requisitos de acondicionamiento de aire que propone el Arquitecto Enrique Yañez en su libro Hospitales de Seguridad S ~ c i a l ’ ~ .
I I I ASHRAE, IMSS HSS
PRESIóN DE AIRE Positiva Positiva Área Blanca
+lo% Área Gris +20%
’ CAMBIOS DE AIRE TOTAL / HR. 12 - 15 20 RECIRCULACION DE AIRE No No
HUMEDAD RELATIVA 21 - 24 “C 25 - 27OC TEMPERATURA 55 - 60 ‘/o 50 - 60 ‘/o
En cuanto a la calidad en la filtración del aire en un área quirúrgica, se recomienda que se tengan como minimo dos capas de filtrado con una eficiencia de al menos 25% y 90% respectivamente.
La Norma Técnica para el Diseño Arquitectónico y Equipamiento Básico del Servicio de Pediatria en Hospitalización emitida por la Secretaría de Salud, establece que no deberán existir elementos arquitectónicos que permitan la ventilación natural, con el fin de evitar el paso de agentes patógenos provenientes del exterior.
El sistema de are acondicionado será a través de inyección en las partes altas y de extracción en las partes bajas (preferentemente en el sentido en que es acostado el paciente), con el propósito de generar o inducir una corriente pur i f i cad~ra~~ ’~ . Las rejillas de inyección se deben colocar en el muro a 30 cm. bajo el plafón, y las rejillas de extracción a 30 cm. sobre el nivel del piso terminado.
La NFPA en su folleto 56A establece que la exposición continua a los vapores de baja concentraclon emitidos por los anestésicos líquidos de inhalación, puede ser peligrosa para el personal de cirugía y de anestesia. Las normas sugieren que, una solución al problema, es ¡a extracción de los vapores exhalados y de escape hacia los espacios exteriores, pero con todas las precauciones posible^"^.
Todo el equipo de extracción debe ser a prueba de explosión, con motores blindados y cierres de acclon automática. con control individual en cada salal5.
Cada sala debe tener sus propios dispositivos de control de temperatura y humedad’.
ACABADOS Los criterlos para la apllcaclon de acabados establecidos por la Norma Técnica para el Diseño ArqurtectCmlco y Equipamiento Básico del Servicio de Pediatría en Hospitalización elaborada ?or la Secretaria de Salud son:
52 Capitulo 4
Pisos Q Materiales duraderos, resistentes a germicidas y de fhcil limpieza.
0 Material conductivo con curvas sanitarias e interconectado al sistema de tierras.
Muros y Techos 8 Materiales lisos, lavables y sin ranuras que acumulen polvo.
O Techos y plafones de superficie lisa y continua.
O Pintura epóxica.
O Los colores deben ser sedantes a la vista, neutros y mates.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Anestesia
Las principales consideraciones que se deben realizar sobre los sistemas de anestesia para niños son los referentes al espacio muerto que se añade y la obstrucción al flujo de aire o la resistencia a la ventilación.
Debido a que el volumen corriente del paciente es mínimo, cualquier cantidad de espacio muerto que se añada será crítica.
AI seleccionar el equipo para anestesia pediátrica se deben tener en cuenta los siguientes factores1 1:
6 Cuidar la cantidad de oxígeno inspirado.
(3 Impedir la reinhalación’de concentraciones apreciables de COZ.
w Vigilar hasta la mínima cantidad de espacio muerto mecánico.
w Cuidar la minima resistencia a la inspiración y a la espiración.
ri;, Mantener en todo momento una vía sin obstrucción.
3 Permltlr el apoyo inmediato o control de la respiración.
P Permitir el control preciso de la concentración del anestésico inspirado
o;: Seleccionar el empleo de uno o varios fármacos.
En la realización de cirugías neonatales, frecuentemente se utiliza como sistema básico de anestesia: el circuito Bain cam0 un mecanismo que impide la reinhalación de concentraciones apreciables de COZ, un vaporizador y un absorbedor.
El absorbedor está diseñado para eliminar dióxido de carbono de los gases respirados durante técnicas de anestesia de circulto cerrado o semicerrado.
Requerimientos para un Quir6fano Neonatal 53
El vaporizador como se sabe, tiene la función de convertir un líquido anestésico a vapor.
El circuito Bain consiste básicamente en un tubo de plástico con capacidad interior de 500 ml.; en su extremo distal se adapta la conexión de la sonda endotraqueal y en el extremo proximal se acopla a una pieza metálica que dispone de una entrada especial en la que se adapta la bolsa respiratoria.
Temperatura y Humedad
La posibilidad de supervivencia de los neonatos en condiciones críticas y de bajo peso se incrementa cuando se encuentran en un entorno térmico neutro, que consiste en el conjunto de condiciones térmicas, como la temperatura y la humedad relativa; con las que la producción de calor (medida como el consumo de oxígeno) es mínima y la temperatura central del neonato se mantiene dentro de los límites norma le^'^.
La temperatura óptima para conseguir una pérdida de calor y un consumo de oxígeno mínimos en un lactante desnudo es aquélla con la que se mantiene una temperatura central de 36.5 - 37.5 'C.
La regulación térmica del neonato es una consideración más crítica al realizar una intervención quirúrgica dado que la anestesia obstaculiza la producción de calor. Es por ello que se debe garantizar aún más la regulación térmica del neonato dentro del rango de temperaturas adecuadas para evitar la hipotermia.
Los mecanismos opcionales para conseguir la estabilidad de la temperatura durante una cirugía son: colchón térmico, un humedecedor calentado en el circuito de respiración, un dispositivo de calentamiento para los liquidos intravenosos, y una capucha para cubrir la cabeza.
Si se rnanttene una humedad relativa ambiental del 40-60 O/O se puede estabilizar la temperatura corporal, dado que se reduce la pérdida de calor a temperaturas ambientales Inferiores, se previene la sequedad y la irritación de la mucosa respiratoria, se fluidifican las secreciones viscosas y se reducen las pérdidas insensibles de agua por los pulmones
54 Capitulo 4
Traslados
En general, la decisión de transporte de un recién nacido depende de la disponibilidad de personal de enfermería capacitado, ventilación asistida, servicios radiográficos y de laboratorio de soporte y el requerimiento de intervención quirúrgica. Si las condiciones del neonato son críticas y no se cuenta con el equipo y personal adecuado para atenderlo, se tendrán entonces que considerar los siguientes aspectos para realizar el traslado4:
l . Deficiencias respiratorias en el neonato (Pa02 menor a 60 mmHg., PaC02 arriba
2. Capacidad limitada de equipo y/o personal.
de 55 mmHg., pH menor a 7.25, etc.)
a. Capacidad limitada para proveer ventilación asistida
b. Capacidad limitada para monitorear la concentración de oxígeno y gases
c. Capacidad limitada para administrar soporte intravenoso
sanguíneos (pH, PaC02, Pa02)
3. Otras indicaciones
a. Emergencias quirúrgicas
b. Padecimientos cardiacos congénitos
c. Peso menor a 1500 gr.
d. Edad gestacional menor a 32-33 semanas
e. Infecci6n severa
Otras condiclones a considerar para la decisión de traslado es el ambiente de transporte:
Ruido excesivo
e Vibraclon mecánica
le Ilumlnaclón inadecuada
& Temperatura y humedad ambiental variables
e Diferenclas de altitud
o, Espacio llmltado
3 Servlclos Imitados de apoyo
La incubadora de traslado deberá estar equipada con los fármacos apropiados, soluciones y sueros, cilindros de oxígeno, catéteres, drenajes, máscaras, tubos endotraqueales, laringoscopio y un buen dispositivo que regule la temperatura para calentar al niño (servocontrolado). Además, su diseño debe permitir el uso del equipo de monitoreo, ventrlaclón (probablemente manual) y de la bomba de infusión. Si no se cuenta con un buen medio de transporte, materiales y condiciones adecuados, y un personal debldamente preparado, los riesgos de ocasionar inestabilidad en las condiciones del paclmte aumentan. Incrementando también el peligro de mortandad.
Requerimienfos para un Quir6fano Neonatal 55
Por tanto, siempre que se tenga el equipo y personal adecuado para atender al paciente en condiciones críticas, se recomienda evitar en lo posible el traslado hacia otras áreas del hospital.
Control Ambiental
El control ambiental es un aspecto importante dentro de cualquier institución hospitalaria y debe contemplar a los pacientes, al personal y a todo el público en general que a ella acude. El control ambiental involucra los aspectos de’ :
1 ) Control de infecciones
.2) Sanidad en el ambiente (control de la contaminación)
3) Protección contra radiaciones
4) Prevención de accidentes de trabajo
El control ambiental incluye un conjunto de medidas tales como métodos de esterilización y desinfección, sistemas de servicios de aseo y limpieza, uso de equipos desechables, procedimientos básicos de higiene ambiental y el desarrollo de sistemas de ventilación que faciliten la circulación de aire limpio. El control de infecciones y la sanidad del ambiente son aspectos que se deben contemplar desde el diseño y construcción de un área hasta y durante el uso de las instalaciones, en este caso un área quirúrgica.
Un efectivo control de infecciones impide que el microorganismo infeccioso sea transmitido desde su reservorio hasta el organismo humano susceptible de contraer la infección. El reservorio del microorganismo puede ser cualquier ser humano, animal, insecto, planta suelo o materia inerte donde el microorganismo infeccioso vive y se reproduce.
La transmisión puede ser directa o indirecta. La transmisión directa es mediante el contacto fisico entre el portador y el huésped humano susceptible. Esto sucede con las gotas que uno expele al toser o estornudar a una distancia no mayor de un metro. La transrnislon Inclrecta se clasifica según el portador:
w Transportada por algún vehículo (materiales y objetos contaminados como juguetes . ropas sucias, instrumentos de cirugía y apósitos).
w Transportaclón por algún vector o agente (insectos o roedores)
PZ Transportación por el aire (gotas evaporadas que permanecen suspendidas en el aire durante mucho tiempo y partículas de polvo que se levantan del piso).
El control de rnlcroorganismos se basa en el conocimiento de sus medios de crecimiento, reproducción y transmisión. Así, se esteriliza, desinfecta o se crea un ambiente desfavorable para su desarrollo y se eliminan los medios de transmisión.
Es necesario pcr tan!c ccntrolar la contaminación del aire previendo el acceso y el flujo de personal aleatorlamen!e de un área a otra del hospital , así como la calidad y circulación del aire
56 Capltulo 4
El área séptica, en general, engloba a todas aquellas áreas donde llega el personal, fuera de la unidad quirúrgica; el área gris es aquella en donde puede circular el personal de la unidad quirúrgica con uniforme de servicio, y el área blanca, es donde circula exclusivamente personal estrictamente uniformado, incluyendo botas especiales, cubreboca y gorro8.
La Secretaría de Salud12 establece las siguientes medidas preventivas para el control de infecciones:
Lavado de manos de todo el personal quirúrgico.
Q Todo el personal del área quirúrgica, deberá aseptisarse las manos lavándolas con solución germicida cada vez que entre a quirófano y antes y después de tener contacto con el paciente y/o el equipo utilizado con el mismo.
Uniforme.
Q Todo el personal que entre al quirófano, deberá vestir uniforme quirúrgico.
Q Las batas impiden el paso de las bacterias a través de la tela.
Q Las personas del equipo quirúrgico se cubrirán integramente su cabello con gorros que impidan el cruce o penetración bacteriana.
Cubrebocas.
Q El personal lo utilizará sistemáticamente mientras permanezca en la sala de
O Cubrirá siempre los orificios nasales y la boca.
O Se cambiará con cada paciente.
O Deberh estar hecho de material que funcione como filtro bacteriano hasta por 8
O Deberá evitarse el cubrebocas que solamente desvia la corriente de aire hacia
operaciones.
horas.
los lados, echándola fuera con las bacterias.
Cubiertas qclirlirgicas.
O Las cubledas o sábanas quirúrgicas deberán ser preferentemente de material sintétlco Impermeable que disminuye la presencia y la transrnisi6n de contammantes transportados por el aire.
Paciente.
8 Siempre que sea posible, deber3 tornar un baño con jabón o detergente germlcda POCAS horas antes de 13 cirugía..
Tráfico en quirófano.
que lo utlllra O El qurrófano se normará como área restringida, de uso exclusivo para el personal
Requerimientos para un Quidfano Neonatal 57
8 Sólo por razonas válidas deberán permitirse los visitantes y siempre serán en el menor número posible.
8 A todos se les advertirá que deberán permanecer en un sólo lugar, desplazándose lo menos posible. Está demostrado que mientras mayor es el movimiento en el quirófano, más contaminación existe.
Q El hablar incrementa significativamente el número de bacterias en el ambiente aunque se tenga puesto el cubrebocas, por lo que la conversación estará restringida a lo profesional.
Aseo del quirófano. Se divide en rutinario y exhaustivo.
8 Las salas de cirugía deben asearse rutinariamente con la frecuencia siguiente:
AI inicio del día quirúrgico.
Entre cada cirugía, aunque el procedimiento previo parezca limpio.
Después de la última intervención quirúrgica del día.
8 El aseo exhaustivo se efectuará:
Con periodicidad establecida de acuerdo con el tipo de pacientes intervenidos en el quirófano. Las salas para cirugía neonatal requieren periodicidad menor.
La periodicidad nunca será mayor a una semana.
Después de toda cirugía séptica o sucia.
O En ambos casos de aseo, la limpieza debe ser a fondo e incluir paredes, piso y equipo. Incluirán el uso de agua y jabón en abundancia y la aplicación de un antiséptico.
O El aseo exhaustivo debe incluir, después de lavado, impregnar el ambiente de la sala con la solución germicida.
O La sala o el área se cerrará durante el tiempo necesario para que el germicida cumpla su acción. ’
(3 El procedimiento de aseo exhaustivo deberá ser registrado en la bitácora del quirófano y sometido a control bacteriológico con la periodicidad que determine el Comite de Infecciones del Hospital.
58 Capítulo 4
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
American Hospital Association. MANUAL DE INGENIERíA DE HOSPITALES. Primera Edición. Editorial Limusa. 1976, México. Págs. 136-147, 226, 227. Behrman Richard E. MD. TRATADO DE PEDIATRíA NELSON. Vol. 1. 14a. Edición. lnteramericana Mc. Graw-Hill. 1992, España.
Cox, Anthony. Groves, Philip. DESIGN & DEVELOPMENT GUIDES HOSPITALS ¿? HEALTH-CARE FACILITIES. Butteworth & Co. Great Britain, 1990. Págs. 92- 96. David J. Roberts, M.D. NEONATAL RESUSCITATION. Academic Press. 1981. U.S.A. Págs. 143-147. Department of Health and Human Services, U.S. GUIDELINES' FOR CONSTRUCTION AND EQUIPMENT OF HOSPITAL AND MEDICAL FACILITIES. 1983/84 Edition. DHHS Publication No. (HRS-M-HF) 84-1. July
Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE DISENO DE ARQUITECTURA. Capítulo 8. Cirugía. 1993. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE DISEÑO DE INGENIERíA. Instalaciones Hidráulicas Sanitarias y de Gases Medicinales. Vol. 1.1987. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE DISEÑO DE INGENIERíA. Instalación Eléctrica. Vol. 1. 1987. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE DISEÑO DE INGENIERíA. Instalaciones de Aire Acondicionado. Vol. l. 1993.
1984. Págs. 42-49.
10. Navarro Murillo Pascual. HOSPITALES: NORMAS Y PROCEDIMIENTOS. Ed. Trillas. 1991, México. Págs. 81-83.
11. Radha Sukhani, MD. TRATAMIENTO ANESTl%ICO DEL NEONATO. Clinicas de Perinatología. Cirugía Neonatal. Vol. 1. 1989.
12. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Dirección de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico. NORMA TCCNICA PARA EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD DE CIRUGíA Y TOCOCIRUGíA. .
13. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Dirección de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico. NORMA TCCNICA PARA EL DISENO ARQUITECT6NICO Y EQUIPAMIENTO BASICO DEL SERVICIO DE PEDIATRíA EN HOSPITALIZAC16N. 1989.
14. Straffon Osorno, Andrés. PEDIATRíA MÉDICO QUIRúRGICA. Ed. Trillas. 1992, México. Págs. 65-92.
15. Yañez Enrique. HOSPITALES DE SEGURIDAD SOCIAL. Séptima Edición. Litsgráfica México, S.A. 1983, México. Págs. 91-101.
DISEÑO DE UN QUIRÓFANO NEONATAL EN EL DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGíA DEL
HOSPITAL DE M’EXICO
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA Uno de los objetivos del Departamento de Neonatología es el cuidado de los recién nacidos, durante el período de estancia de la madre en la institución hospitalaria (aproximadamente 72 horas).
Existen opiniones diversas sobre el tipo de atención de los recién nacidos sanos y a término. Generalmente se considera que los neonatos deben estar en una sección separada de la hospitalización de adultos, atendidos por personal pediátrico especializado, en condiciones que faciliten su examen médico y aseo. De esta forma se evitan posibles contagios y se favorece el reposo de la madre7.
Sin embargo, el Departamento de Neonatologia también debe dar atención a niños prematuros o que presentan problemas patológicos. Siendo este último, nuestro caso de interés.
UNIDAD DE CCIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN)
La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales es indispensable en toda institución hospitalaria que cuenta con servicios de obstetricia para asegurar un tratamiento eficaz de pacientes neonatales en estado critico o con problemas especiales.
La dotación d e recursos materiales y sobre todo humanos, resulta más costosa en un hospital gineco-obstetric0 que trata de resolver todos los problemas que demanda la patología necnatal; por otra parte, aunque el hospital pediátrico cuenta con todos estos recursos, carece del enlace necesario y natural que existe entre el embarazo, el parto y el período neonaral Inmediato.
. El IMSS define la LlClN como un servicio en donde se efectúan acciones médicas y de enfermería al rec&r? nacido, el cual tiene manifestaciones clinicas patológicas, que por su propia gravedad y el riesgo potencial que encierran, requieren de un tratamiento altamente espec1akado.5
Establece ademas qc;e ¡os tres Objetivos que persigue la UClN son:
DiseAo & un Quirdfarm Neonatal en el Departamento de Neonato!qla & J Hospital & Mexico 61
CIRUGÍÁ
TOCOCIRUG~A -*
1
CUNERO FISIOL~GICO -
URGENCMS 2
CIRUGÍÁ
TOCOCIRUG~A -*
1
CUNERO FISIOL~GICO -
URGENCMS 2
i
FIGURA 5.1. I > TEI<REI..\C.I6S DE SER\'ICIOS DE TERAPIA INTENSIVA NEONA'I'AI..
TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
DIAGN6STICO Y TRATAMIENTO -
ROPE€Ú4
ANATOM~A PATOL~GICA
L
FIGURA 5.1. I > TEI<REI..\C.I6S DE SER\'ICIOS DE TERAPIA INTENSIVA NEONA'I'AI..
62 Capitulo 5
A) Un espacio destinado a reunir pacientes recién nacidos muy graves con peligro
B) Tener personal entrenado en el manejo de estos pacientes.
C) Contar con equipo especialmente diseñado para el tratamiento y vigilancia de
de morir.
este tipo de pacientes.
La interrelación funcional de la UClN con los otros servicios de la unidad hospitalaria se puede apreciar en el diagrama de la Figura 5.1.
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE MÉXICO
El Brea está conformada para dar atención a los recién nacidos en diferentes secciones según su estado de salud. La organización del Departamento de Neonatologia para llevar a cabo las funciones previamente definidas en el Capítulo 2 es la siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7 .
8.
9.
Unidad de Cuidados Especiales Neonatales (UCEN)
& Terapia Intensiva
c Terapia Intermedia
ei Crecimiento y Desarrollo
b Aislados
Cunero Fisiológico
c Cubículo de Transición
o/ Cuneros
BancodeLeches
Lactancia
Cirugia Menor
Central de Enfermeras
Vestdor de Enfermeras
septlco
Roperia
10. Descanso de Personal
1. UCEN.- L3 UCEN tiene la finalidad de dar vigilancia continua y tratamiento inmediato de los recién nacidos categorizados de alto riesgo cuyas funciones vitales se encuentran alteradas, poniendo en peligro su vida.
2. Cunero fisiológico.- Area en que se aloja a los recién nacidos a término y sanos. Cuenta con un cubicu!o de transición donde se observa temporalmente (hasta un máximo de seis horas) al recién nacido que proviene del Servicio de Cirugía, o Labor y Expulsión para decidir su ubicación posterior, ya sea en el cunero o en la UCEN.
Diseno de un Quirdfano Neonatal en el Departamento de Neonatologia del Hospital de Mbxico 63
3. Banco de Leches.- Local en el cual se preparan fórmulas lácteas para abastecer de leche al cunero y la UCEN.
4. Lactancia.- Cubículo acondicionado para que las madres hospitalizadas alimenten a los recién nacidos de cuneros.
5. Cirugía Menor.- Cubículo especialmente acondicionado para realizar procedimientos de cirugía menor a pacientes del cunero (principalmente circuncisiones).
6. Central de Enfermeras- Lugar donde se concentran todos los expedientes de los recién nacidos y donde las enfermeras realizan funciones de vigilancia e intercomunicación con las otras áreas del hospital.
7. Vestidor de Enfermeras.- Lugar donde se lleva a cabo el cambio de ropa de calle por ropa limpia.
8. Séptico.- Local para la concentración de artículos de limpieza.
9. Ropería.- Local donde se almacena ropa limpia y algunos artículos para el cuidado de los recién nacidos.
10. Descanso de Persona/.- Espacio diseñado para el descanso de personal médico y de enfermería del servicio.
El Hospital de México tiene dos documentos que regulan todos los procedimientos dentro de la UCEN, estos son: el Manual de Operación y las Normas de Procedimientos, redactados en 1993 por el Jefe del S e ~ i c i o . ~
1. Área Física. A. UBICAC16N. La UCEN se encuentra ubicada en el primer piso de la Torre A de
B. SUPERFICIE. La superficie total es de 40 m2.
C. ORGANIZACIdN. La UCEN está constituida por cuatro áreas:
Hospitalización y contigua al Cunero Fisiológico y Banco de Leches.
7. Cuidados Intensivos. Recién nacidos de alto riesgo, en condiciones críticas.
2. Cuidados Intermedios. Recién nacidos que requieren cuidados especiales
3. Crecimiento y Desarrollo. Recién nacidos que ya superaron el estado crítico.
4. Área de lnfectados o Aislados. Recién nacidos con enfermedades
D. NÚMERO DE CUBkULOS. El área de Cuidados Intensivos está constituido por 5 cunas de calor radiante, Cuidados Intermedios por 10 incubadoras, Crecimiento y Desarrollo por 5 cunas bacinetes y Aislados por una cuna de calor radiante.
pero que tienen una condición estable.
infectocontagiosas.
2. Personal. M ~ D I C O
61 Capitulo 5
Jefe de Servicio
Médicos de .Base
Neonatólogos del Servicio
ENFERMERíA
Jefe de Servicio
Enfermeras
MÉDICOS EXTERNOS
Pediatras Certificados
3. Pacientes
A. PACIENTES NACIDOS EN EL HOSPITAL
Nacidos en el Servicio de Cirugía o Labor y Expulsión
Nacidos en el Servicio de Urgencias
Nacidos fuera de éstas áreas
. 4. Familiares.
Exclusivamente se permite la entrada a la UCEN de los padres o tutores del paciente. Pueden hacerlo a cualquier hora del día, siempre y cuando su presencia no sea impedimento para la adecuada realización de las actividades asistenciales del sewicio.
5. Procedimientos
La Norma Administrativa 3 del Manual de Procedimientos considera:
A. PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
1. Venoclisis periférica
2. Curación de cordón umbilical
3. Curacibn de herida quirúrgica
4. Oxlgenoterapia en campana o casco cefálico
5. Intuhación orotraqueal
6. Resucitación
7. rdasaje percutheo y drenaje de secreciones
8. Punción iumbar
B. PROCEDIMIENTOS EXCEPCIONALES .
l . Exsanguineo!ransfusión
2. Venodisección
3. Colocación de catéteres umbiiicales
4. Colocacion de catéter percutáneo
Disefjo de Quidfano Neonatal en el Depadaamento de Neonatologia del Hospital de M6xico 65
5. Punción ventricular
6. Salinoféresis
7. Toracocentésis
8. Pericardiocentésis
Como puede observarse, el Manual de Operación no contempla los procedimientos médico-quirúrgicos como procedimientos a realizar en la UCEN. Sin embargo, la Norma Administrativa 1 (Ubicación y Distribución de los Recien Nacidos Enfermos) ubica en la sección de Terapia Intensiva a los "recién nacidos aue reauieren de ciruaía mayor. Ejemplo: Persistencia de conducto arterioso refractaria a manejo médico, perforación intestinal, enterocolitis ne~rosante"~ Es decir, el servicio prevé el ingreso de pacientes que requieren cirugía, a pesar de que la estructura de la UCEN como tal no está planeada para dar este tipo de tratamientos.
Control de Infecciones
Otro factor de vital importancia a considerar en la realización de cirugías en la UCEN, es el riesgo de contagio intrahospitalario inherente a la realización de procedimientos quirúrgicos en un área de terapia intensiva donde se encuentran otros pacientes que requieren de vigilancia continua.
Desde el punto de vista infectológico, se han logrado avances en el combate a los microorganismos dentro del cuerpo del paciente. Este éxito ha traído como consecuencia el relajamiento en las medidas de prevención del contagio dentro de los edificios dedicados a la atención de la salud, por lo que el índice de contagio entre pacientes infectados y pacientes sanos, así como en personal de la propia institución ha ido en aumento en todo el mundo.
Además de las precauciones operativas y de las medidas de higiene médica, es necesario tomar precauciones también en el diseño de áreas sobre las siguientes bases generales5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7 .
Los enfermos contagiosos, dependiendo de la virulencia de su padecimiento, deberan aislarse siempre, con las técnicas de aislamiento establecidas.
El materral de curación y la ropa usada por los enfermos infecciosos deberá recogerse y manejarse en forma separada.
El mater131 s6ptico utilizado en curaciones tanto infecciosas como en general, debera manejarse por separado.
Los desechos sólidos orgánicos, tendrán un recorrido y un sitio de almacenamento controladcs.
El diseril:, de los acabados en las zonas de hospitalización, de atención a enfermos y de circulación de éstos, deberá impedir la acumulación de polvo, sangre y otros desechos contaminantes en' rincones, ángulos y esquinas.
Los slsternas de extiaccibn de aire en áreas sépticas contarán con filtros eiectrosta!lr,os o trampas de microbios.
Los espacios vacios sobre los plafones deben aislarse para evitar que los materiales porszos acumulen bacterias.
68 Capitulo 5
8. Las áreas de orotección en los locales donde se manejen tejidos infecciosos, heridas expuestas y otros casos críticos propensos a generar o recibir infecciones, deberán disetiarse estrictamente bara los casos de ciruaía, urgencias, laboratorio, anatomía patológica, tococirugía y emergencias pediátricas).
Los principales objetivos de los puntos anteriores son, reducir el tiempo de estancia de los enfermos para minimizar los riesgos de infección y con ello disminuir el número de pacientes a atender así como los costos de operación.
Conclusiones
Por todo lo antes expuesto, es claro que un Departamento de Neonatología debe de tener la capacidad de atender a neonatos que requieran intervención quirúrgica, evitando así el traslado de los pacientes a otras instituciones. Sin embargo, es importante destacar que este servicio de cirugía neonatal debe estar debidamente aislado de la UCEN para evitar el riesgo de contagio intrahospitalario ya que existe un alto índice de probabilidad de entrar en contacto con gérmenes que pueden complicar el cuadro clínico; y a su vez, poder realizar los procedimientos quirúrgicos en un área que cumpla con los requerimientos mínimos de un quirófano.
Así, la interrelación funcional que debe tener un quirófano neonatal dentro del área de neonatología se muestra en el diagrama de la Figura 5.2.
Disetío de un Quirdfano Neonatal en el Departamento de Neonatdogla de I l-kspnal de Mexi00 .6r
A D M I S I ~ N Y ALTAS
l
I
RADIOLoGÍA
PATOL~GICA NEONATAL
I ."""" LABORATORIO
I
I
Sirnbologia:
Relación Directa Relacion Indirecta Relacion de Apoyo
, E l
CUNEROS
SE.RVICIOS """"
S8 Capitulo 5
ANÁLISIS DE INSTALACIONES A continuación se analizan las instalaciones y las condiciones en que se llevan a cabo
I las cirugías mayores actualmente en la UCEN y las cirugías menores realizadas en un cubículo especialmente asignado para realizar circuncisiones ubicado junto al área del Cunero Fisiológico.
0 Área Física
La distribución actual de los servicios que integran el Departamento de Neonatologia se muestra en el plano de la Figura 5.3. Como puede observarse, se tienen dos puertas de acceso a esta sección.
La puerta I es la que con mayor frecuencia se utiliza ya que tiene acceso directo a los elevadores y por tanto a los Servicios de Cirugía, CEyE, Urgencias, Botiquín, Almacén; y en el mismo piso con Rayos X, Ultrasonido, Laboratorio Clínico, Patologia, y Subdirección Médica y Administrativa.
La puerta II permanece la mayor parte del tiempo cerrada para restringir el paso del público en general al cunero por razones de seguridad, de tal manera que los visitantes sólo pueden observar a los bebés por los vitrales. Por sus dimensiones, se utiliza para dar acceso al equipo de rayos X y ultrasonido y al carro de cunas en que se transporta a los neonatos a los diferentes pisos de hospitalización.
Como ya se mencionó anteriormente, los procedimientos de cirugía mayor se realizan en la UCEN y los procedimientos de cirugía menor en el cubículo ubicado en el Cunero. Ambas áreas tienen acceso directo a zonas de circulación tanto de personal como de familiares de neonatos hospitalizados. Esto implica un gran riesgo de contagio intrahospitalario por el transporte de microorganismos en el ambiente, aunado al deficiente control de presiones que maneja la instalación de aire acondicionado y que con mayor detalle se analizará posteriormente.
Es importante hacer notar que la central de enfermeras se encuentra en la zona de circulación de personal, familiares y pacientes, para así poder tener un control de las personas que entran y/o salen del servicio. Por tanto, las personas ajenas al funcionamiento interno del hospital, como son familiares y visitantes no pueden entrar libremente a Neonatologia, y mucho menos al Cunero. Sólo está permitido el acceso a los familiares de neonatos internados en la UCEN y dada su ubicación, deben hacer un largo recorrido, pasando por la central de enfermeras. AI área de lactancia sólo pueden entrar las madres de los recién nacidos de Cuneros. Por razones de seguridad, la puerta I cuenta con un sistema de intercomunicación controlado desde la central de enfermeras para permitir el acceso a Neonatologia.
Cuando es necesario adecuar el área para una cirugía neonatal, el flujo de personal se incrementa debido a las medidas de higiene y asepsia que se requieren improvisar y al instrumental y equipo auxiliar que se necesita transportar de otros servicios, como Quirófanos, CEyE, Botiquín.
r 1'
U C E N
I
n n u
U
_. -. FLUJO F W I L M E S
T o m A
FIGURA 5.3. DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGíA
W Y O S x Análisis de Flujos ( Área Actual ).
70 Capltulo 5
Otro de los inconvenientes en la realización de cirugías es el espacio, ya que en el área de terapia intensiva, cada cubículo de atención cuenta con 1.98 m2 en promedio. En el caso de realizar la cirugía en el cubículo de aislados, se tiene un área de 7.89 m2 en total. A pesar de que la última cifra es mayor, el espacio es aún muy reducido, dificultando así la circulación del personal médico y de enfermería durante la cirugía.
En el plano de la Figura 5.4 puede observarse lo restringido del área para colocar todo el equipo necesario. El espacio que queda para el cirujano es mínimo en ambos casos: al realizar la cirugia en terapia intensiva y en el cubículo de aislados. Cuando las cunas radiantes próximas al neonato que se va a intervenir están ocupadas por otros pacientes, estos últimos se pasan a otra cuna de manera que en la medida de lo posible no estén cerca del área de cirugía. Sin embargo, es necesario considerar los casos en que la terapia intensiva neonatal se encuentra completamente ocupada, es decir que no hay cunas disponibles para realizar el cambio y tampoco hay manera de aislar los cubículos de atención. Por otra parte, también se debe considerar el estado de salud y estabilidad de los otros neonatos en cuanto a dos factores importantes: el traslado a otra cuna, especialmente si están intubados y conectados a varios dispositivos, y su estado de salud y estabilidad.
Una vez iniciada la cirugía debe restringirse al máximo el flujo de personal y sobre todo evitar el paso de personas ajenas a la misma. Esto es imposible al realizar las operaciones dentro de la UCEN, donde se encuentran otros pacientes delicados que requieren del cuidado constante del personal de enfermería.
En el cubículo de cirugía menor se tiene un área de 11.8 m2 y por tratarse de un cubículo especialmente designado para tales procedimientos, no se tiene el inconveniente de flujo de personal dentro del área.
0 Control de Infecciones y Ventilación
La UCEN es un área gris y el Manual de Operaciones del servicio establece que?
l . AI ingresar al área física tiene que realizarse el aseo de manos y antebrazos con
2. Después del lavado deberá colocarse bata, cubrebocas y gorro quirúrgicos.
3. Puede ingresarse al servicio con uniforme quirúrgico completo, sin necesidad de
4. Para el manejo de cada paciente debe utilizarse la bata destinada al mismo.
5. Posterior al manejo de cada paciente deben lavarse nuevamente las manos.
jabón germicida en el lavabo destinado especialmente para ello.
bata.
Cuenta ademas con un tapete antimicrobiano a la entrada y un purificador de aire independiente del sistema de ventilación.
La UCEN y el Cunero cuentan con un sistema de aire acondicionado de aire y agua. El sistema utiliza una unidad primaria de manejo de aire que lo inyecta a las rejillas colocadas e n el falso plafón del área. Al lado de la unidad hay un serpentín de vapor de agua, de manera que, el aire proporcionado es inducido a través del mencionado serpentín, el cual lo calienta durante el invierno. En el verano se abren las válvulas de un bypass, impidiendo el paso del aire por el serpentín.
7
J
B i
Desafortunadamente, el control de temperatura es manual y no se tiene un termostato para regular la temperatura desde el interior de la UCEN. La temperatura ambiental dentro de la UCEN varía entre 24 y 28% dependiendo de la hora del dia, número de personal en el área, ocupación y equipo que se utiliza.
Con este sistema de ventilación actual, no se tiene un control del flujo de aire que circula. Es decir, no cuenta con un sistema de extracción que garantice un número de cambios totales del aire de la sala por hora. Por esta razón, a pesar de que en los Departamentos de Neonatología se recomienda contar con aire acondicionado sin recirculación, se colocó un purificador de aire que funciona a base de recirculaci6n del mismo y tiene tres filtros. Uno de fibra de vidrio que se cambia cada 15 días, uno de carbón activado que se cambia cada tres meses y un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) que garantiza una eficiencia del 99.997% del purificador. El cambio de este último filtro se debe realizar cada 2 ó 3 años.
Sin embargo, estas medidas no garantizan la asepsia de un área blanca, propia para realizar intervenciones quirúrgicas, incrementando así el riesgo de infección de neonatos en condiciones críticas.
El cubículo de cirugía menor se encuentra en condiciones similares, a excepción de que no cuenta con tapete antimicrobiano y purificador de aire. Es decir, en general las medidas de higiene para entrar al cubículo son las mismas y cuenta con un sistema de aire acondicionado similar al del área de Neonatología.
0 Iluminación
La UCEN tiene una iluminación general de 200 candelas3 durante el dia. Cuando se realiza una cirugia, la iluminación con la que cuenta el cirujano, además de esta, es la que proporcionan las lámparas de calor radiante, lámparas de fototerapia y una lámpara auxiliar del área de quirófanos. Más adelante se analizarán las especificaciones de estos equipos, pero cabe aclarar que en cuanto a instalaciones, la iluminación, no es apropiada para una cirugía, y, por tanto, las condiciones en que debe trabajar el médico son bastante incómodas especialmente porque el tipo de luz de estas lámparas produce sombras y no es luz fría.
Para cirugía menor se tiene una lámpara de chicote, además de la iluminación de las luminarias del techo del cubículo.
0 Instalación Eléctrica
En la planeacion del hospital, el análisis de cargas se hizo en base a un promedio de 250 W por contacto. Sin embargo la utilización de los circuitos derivados es indistinta y se desconoce si las cargas están balanceadas. De igual forma, no se previeron las necesidades futuras del equipo rnkdico, y no existen reguladores de voltaje más que la regulación que se hace en la subestación para alimentar los tableros de baja tensih.
El área de Terapia Intensiva cuenta con un sistema de alimentación de catorce contactos polarizados de 127 V a 60 Hz por cada cubículo de atención, mientras que la Terapia Intermedia tiene siete contactos polarizados de 127 V a 60 Hz por cada cubículo. El cubículo de aislados cuenta con siete contactos dúplex y el área de cirugía
Disello de un Quirdfano Neonatal en el Depaftamento de Neonatologia de/ Hospital de M6xico 73
menor con cuatro contactos dúplex de 127 V. Todos ellos a una altura de 30 cm. sobre el piso.
No se cuenta con contactos de 220 V, pero no se consideran necesarios ya que el equipo de rayos X portátil del hospital opera con un voltaje de alimentación de 127 V.
Los voltajes registrados en las áreas de interés fueron:
VOLTAJE (V) NEUT-TIERRA VIVO-TIERRA VIVO-NEUT UCEN
0.6 123 125 CIRUGIA MENOR 0.0 126 126 AISLADOS o. 1 123 124
TABLA 5.1 VOLTAJES REGISTRADOS EN NEONATOLOG~.
Las pequeñas variaciones de voltaje que se registran pueden ser significativas, aún más si con estos voltajes se alimenta equipo médico especializado conectado a pacientes delicados, por lo que es recomendable su regulación en áreas críticas.
Toda la alimentación eléctrica de Neonatologia se encuentra conectada a la planta de emergencia; misma que entra en funcionamiento en un lapso de 5 a 12 segundos después de la interrupción en el suministro normal de energía. Por tratarse de un área de reciente creación, la UCEN cuenta con su propia instalación de tierra física.
Instalación de Gases
Las instalaciones de gases medicinales del hospital manejan el siguiente c6digo de colores utilizado por AGA de México:
I GAS I COLOR 1
AIRE I GRIS I I ÓXIDO NITROSO I AZUL I
1' \BLA 5.2 CÓDICO DE COLORES PARA GASES MEDICINALES
La colocación de tomas de izquierda a derecha es la siguiente:
-
NOTA: En cunems y GCEN no so requiere d~ insta!ación de bxido nitroso.
74 Capitulo 5
El suministro de aire y oxígeno viene de la red general con una presión de 6 kg.lcm.2. El servicio dispone del siguiente número de tomas:
TOMAS POR ENTRE TOMA ALTURA AIRE OXíGENO CUB~CULO DE
DISTANCIA
ATENCIóN
20 O .90 1 1 CIRUGIA MENOR 20 0.90 1 1 AISLADOS 25 1.40 1 1 UCEN
. (cm.) (m.)
~~ ~ ~~ ~
TABLA 5 3 INSTALACI~N DE GASES EN NEONATOLOG~A.
En cada cubículo de atención se tienen dosificadores dobles por toma, los cuales son suficientes en caso de realizar cirugías. La carencia de óxido nitroso en tomas de pared, no representa mayor problema, ya que la máquina de anestesia siempre está equipada con tanques de reserva.
El suministro de gases medicinales en el área de Neonatologia se controla mediante tres gabinetes con válvulas de seccionamiento:
Gabinete 1 :
1 válvula de seccionamiento para Cuneros y Cirugía Menor.
Gabinete 2:
5 válvulas de seccionamiento por cada dos columnas (1 de Terapia Intensiva y la otra de Terapia Intermedia).
1 válvula de seccionamiento para Crecimiento y Desarrollo.
Gabinete 3:
1 válvula de seccionamiento para Aislados.
ANÁLISIS DE EQUIPAMIENTO La realizacim de una cirugía neonatal en la UCEN implica el acondicionamiento provisional con equipo, tanto de la UCEN como de quirófanos. A continuaci6n se analizarán las c3r3cterísticas y especificaciones del equipo que se utiliza actualmente.
0 Monitor
La UCEN cuenta con diez monitores en total. Tres de los cuales son de reciente adquisición. La prlnclpal limitante de este equipamiento es que ninguno de los
. monitores curw!e con todos los requerimientos para registrar los parámetros necesarios.
DiSeno de un Quidfano Neonatal en el Departamento de Neonatologia del Hospital de M6xico 75
Duración 2hr 2hr 2 h r AlimentacMn
Si Frec.
No I, 11, I11 I, 11, I11 No ECG
120 VAC 120 VAC 120 VAC 1 1 O- 120 VAC
Si Si Si
50-60 HZ 60 Hz 60 Hz 60 Hz
Derivaciones
Cardiaca Neonato
0 2 Saturación de
< 30 seg. < 40 seg. Ciclo
No diast., sist., No diast., sist., NIBP
No Si Si Si
Duración del media media
(O-300mmHg) (O-25OmmHg) Respiración
3 Cantidad No 20-440 c No No Temperatura No 0-100 RPM No N O
1 1 5 en UCEN
CUADRO 5.1 CUADRO COMPARATIVO DE MONITORES EN UCEN.
Como puede observarse en el Cuadro 5.1, todos los monitores registran la saturación de O2 y la frecuencia cardiaca, pero únicamente los modelos 507-0 y 508 son los que registran la NIBP; los que proporcionan trazo de ECG son los modelos Criticare 504 y 508; sólo este último registra la temperatura. Un inconveniente que presentan todos estos monitores es la resolución de la pantaila de cristal líquido, considerando la magnitud de la señal cardiaca de un neonato. Cabe senalar que sólo existe un monitor Criticare 508 en el servicio. Esto limita la disponibilidad de utilizar un monitor con las características necesarias en un momento dado, de acuerdo a la ocupación de la UCEN y el estado de salud de los neonatos que alii se encuentran.
O Máquina de Anestesia
La máquina de anestesia que generalmente se emplea en estas cirugías es marca OHIO mode!o HEIDBRINK. Esta máquina se encuentra en un almackn del área de quirófanos y el Departamento de lngenieria Biomedica la mantiene equipada con dos tanques de O2 y uno de N20, lista para ser trasladada en caso de emergencia. Cuenta además con dos vaporizadores: uno de etrane y otro de sevorane. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, estos anestésicos no son empleados en las cirugías neonatales. El vaporizador que llega a ser utilizado para anestesia neonatal es el isofluorane y puede ser conectado a la máquina de anestesia en caso de ser requerido.
Efectuar el intercambio de vaporizadores es posible debido al tipo de manifold de las máquinas de anestesia del hospital.
A este modelo no se le puede adaptar un fuelle pediátrico, pero esto no es una limitante, ya que como se vio anteriormente, el médico anestesiólogo no requiere de este.
La máquina de anestesia cuenta con circuito Bain que conecta el circuito del paciente con el absorbedor.
0 Mesa de Cirugía (Cuna de Calor Radiante)
De acuerdo a la Norma Administrativa 1 del Manual de Operaciones, los recién nacidos que requieren de cirugia mayor se asignan a la sección de Terapia Intensiva, equipada con cunas de calor radiante. La cuna está diseñada para mantener la temperatura del neonato y facilitar su manejo, teniendo libre acceso a él. Se provee de iluminación y calor a través de una resistencia o tubo de calentamiento de cuarzo. El rango de temperatura que se maneja es de 36 a 38%.
Como ya se mencionó anteriormente, la cirugía se realiza en la cuna donde se encuentra el paciente. Dichas cunas no son propias para intervenciones quirúrgicas y, además, por su colocación y calor que irradian, provocan incomodidad al cirujano que contará con espacio reducido y condiciones ambientales adversas. Lo cierto es que el control de la temperatura del bebé es sumamente importante y decisivo para su estabilidad. Este aspecto se contempla con mayor detalle en la propuesta.
Lámpara Auxiliar de Cirugía
La lámpara auxiliar que el Servicio de Cirugía proporciona es marca Burton modelo 11400. Por su antigüedad y por las condiciones en que se encuentra, no se satisfacen los requerimientos en la cirugía. No tiene control de intensidad ni de campo. Ademhs de esta lámpara, el médico se auxilia con una lámpara de fototerapia portátil de la UCEN, sin embargo la luz que proporciona no es luz fría y produce sombras, siendo esto un factor desfavorable en el desempeño del cirujano.
0 Unidad de Electrocirugia.
Las unidades de electrocirugía con que cuenta el Servicio de Cirugía son las que aparecen en el Cuadro 5.2. Los niveles de potencia que manejan están dentro del rango requerido para cirugía neonatal y la úni- restricción para su empleo. es el tipo de placa que se utiliza. Con los tres modelos se pueden utilizar placas neonatales, cuyas dimensiones son apropiadas para los recién nacidos. El departamento encargado en el hospital de proveer estos accesorios es Botiquín.
Diseno de un Quirdfano Neonatal en el Departamento de Neonatologia del Hospital de Mexico n
CUADRO COMPARATIVO DE UNIDADES DE ELECTROCIRUG~A
MARCA 1 SSE2L I FORCE 2 I POWER POINT ~~
MODELO 1 O00 Dimensiones 20X33X53 cm. 19.3X29.5X42.2 cm.
(LXAXP) Peso 10.4 kg. 14.7 kg.
Alimentació 60Hz 50-60 HZ 50-60 HZ n 120 v 85-135 VAC 90-135 VAC
Modos
coagulación coagulación coagulación (puro y 3 blend) (puro y 3 blend) (puro y 1 blend) corte monopolar corte monopolar corte monopolar
(monopolar y (monopolar y bipolar) (monopolar, bajo bipolar) voltaje y bipolar)
Frecuencia / Vpp / Potencia Máxima Corte Puro 495 kHz . 500 kHz 500kHz
2800 V 375 w
2825 V 3000 V
150 W 4000 V 4000 V
500 kHz "_ Blend 3 200 w "_ 4200 v 3700 V
500 kHz "_ Blend 2 250 W "- 250 W 4200 V 3500 V 2440 V
300 W "- Blend 1 "- 500 kHz 500 kHz
"_
_"
"- Coagulación
100 w "- 125 W 8400 V 7000 V 4070 V
420 kHz 500 kHz 450 kHz
Coagulación "- 500 kHz "- I (Bajo 4000 V
voltaje) 500 kHz 500 kHz Bipolar
"_ 495 kHz
1 l0OV 25 W
810 V 800 V 50 w "-
CUADRO 5.2 CUADRO COMPARATIVO DE UNIDADES DE ELECTROCIRUGIA.
78 Capitulo 5 r
CUADRO COMPARATIVO DE UNIDADES DE ELECTROCIRUG~
MARCA POWER POINT FORCE 2 SSE2L MODELO 1000
Enfriamient Conducción Conducción Conducción
REM Normas de
electrodo de "- 5-135 R 5-135 R Resistencia
seguridad UL, CSA U L , CSA, M I UL, CSA, A A M I
retorno
neonatal
I
I Placa Si Si Si
~ disponible
CUADRO 5.2 CUADRO COMPARATIVO DE UNIDADES DE ELECTROCIRUCÍA (PARTE 2).
O Equipo de Rayos X Portátil
En el caso de que el equipo de rayos X sea requerido, el hospital cuenta con un equipo portátil marca Toshiba modelo KCD-1OM-7. Aún cuando sus dimensiones hacen posible su traslado a la UCEN por la puerta II (Plano 5.1), es necesario tener en cuenta que durante una cirugía neonatal, e! espacio disponible es mínimo, como puede observarse en el Plano 5.2. El uso de este equipo durante una cirugía implica un incremento de personal (el técnico radiólogo) y del equipo dentro del "área de cirugía".
O Equipo de Resucitación
La UCEN cuenta con 6 resucitadores manuales (ambús), cada uno con mascarilla neonatal; dos mascarillas independientes para conectar a la toma de oxígeno y todos los medicamentos e instrumental necesarios para los procedimientos de resucitación. A pesar de que se observó que en otras instituciones hospitalarias el carro de emergencia está equipado con un desfibrilador con paletas intracardiacas, los médicos del hospital no consideran necesario tener este equipo durante los procedimientos.
0 Negatoscopio
En toda cirugia, el médico debe tener la posibilidad de observar placas de rayos X durante el procedimiento. Esto es una limitante, ya que en la UCEN el negatoscopio se encuentra en la central de enfermeras. Es decir, en el lado opuesto de donde están instaladas las ccnas de calor radiante, como puede observarse en el plano de la Figura 5.4.
0 Bombas de Infusión y Perfusores
Tanto las bombas de infusión como los perfusores, son equipo a comodato y por tanto no se tienen manuales con especificaciones completas de cada modelo. Sin embargo, la cantidad de unidades con que se cuenta satisfacen las necesidades de la terapia y el personal nunca ha mostrado inconformidad con el funcionamiento de estas. En el siguiente cuadro se indica la cantidad que se tiene de los diferentes modelos. .
EQtTIPQ
2 AV1 MICRO845 3M Bomba de Infusicin 4 Infusomat fm Braun Bomba de Infuslon 7 AV1275 3M Bomba dc Infuslón 13 Secura FT Braun Perfusor
CANTIDAD MODELO MARCA
CI'ADRO 5.3 BOMBAS DE INFUSIÓN Y PERFUSORES DE UCEN.
Conclusiones
De todo lo anteriormente expuesto se concluye que es necesario mejorar varios aspectos. En una remodelación no se pueden descartar las instalaciones ya existentes, pero sí es posible hacer modificaciones que reporten beneficios y mejoras para prestar un servicio de calidad a los pacientes de la institución y a la vez, que faciliten las condiciones del desempeño del personal que en ella labora.
Es obvio que el espacio disponible es uno de los principales factores indispensables a mejorar, asi como las instalaciones de ventilación para proveer un ambiente limpio que garantice la asepsia de un área blanca. Por tanto en la columna derecha del Cuadro 5.4 se marcan los aspectos que cumplen o no con los requerimientos de área e instalaciones establecidos en el Capítulo 4. Aquellas marcadas con % requieren por tanto de modrfmciones.
De manera s:r-nllar, comparando el equipamiento actual con los requerimientos preestablecldos. se obtiene el Cuadro 5.5. En este, se muestran los equipos (marcados con X ) que hast3 ahora se han utilizado en la UCEN para cirugias neonatales y que no satisfacen Ins Fecesldsties.
EQUIPO Monitor fisiol6gico neonatal x Máquina de anestesia J Mesa de cirugía con colchón térmico x Lampara auxiliar de cirugia x Unidad de electrocirupía J Equipo de rayos X portátil J EauiDo de resucitación J Nqatoscopio I x h m b a s de Infusión I J
CUADRO 5 S EQUrPAblIENTO REQUERIDO vs. EQUIPAMIENTO ACTUAL.
Considerando que el número de cirugias neonatales mayores y menores realizadas dentro del hospital es suficiente como para justificar la inversión de remodelación en el Departamento de Neonatología, se han analizado los planos del área actual para proponer cambios minimos en la distribución, sin afectar la intercomunicación del área con otros servtcios de acuerdo a la interrelación propuesta en el diagrama de la Figura 5.2.
En cuanto a equipamiento se refiere, se revisó el inventario de equipo médico del hospital y sus especificaciones en los manuales con objeto de proponer un óptimo aprovechamiento de los recursos actuales con que cuenta la institución. Así, se concluyó que se cuenta con el equipo adecuado para una intervención quirúrgica neonatal y, por tanto, no es necesario adquirir equipos nuevos exclusivamente para el quirófano neonatal. Lo que se recomienda es la disponibilidad de dicho equipo (actualmente asignado a otros servicios) para ser utilizado en el momento en que sea requerido (por ejemplo: máquina de anestesia). Así, las necesidades de adquisición de equipo, y por tanto, de inversión se reducen considerablemente. En la columna A del Cuadro 5.6 se Indica el equipo que cumple con los requerimientos del Capitulo 4, y en la columna B se Indica con J el equipo que se encuentra disponible en el Hospital de México y qse SI reúne las caracteristicas necesarias.
PROPUESTA DE REMODELACIOY
Instalaciones
Área Física
Aún cuando se trata de un quirofano para pacientes neonatales no puede esperarse . una disminirccr: conr,lderab!e en las dimensiones de la sala, ya que como se explicó
anteriormente. tdnlblen hay que tornar en cuenta el espacio que ocupa el equipo requerido para reabzar una cirugia, y la circulación de personal médico y de efifermeria.
Diserio de un Quihfano Neonatal en el Depariamento de Neonatologia del Hospital de Mbxico a1
Ubicación
De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas, un área de cirugía neonatal se recomienda esté ubicada dentro del Departamento de Neonatologia para un traslado mínimo y un manejo adecuado del paciente. Sin embargo, el área no debe estar dentro de la UCEN por el estricto control de infecciones que se mencionó anteriormente.
La asignación de un área específica para este propósito permite, además, una mejor iluminación, ventilación y disminuir la circulación de personal ajeno a la intervención quirúrgica, reduciendo a la vez el riesgo de contagio intrahospitalario.
En el plano de la Figura 5.5 se puede apreciar la distribución propuesta del Departamento de Neonatologia con un mínimo de modificaciones en las instalaciones. Dichas modificaciones están sombreadas indicando los cambios respecto al área actual.
Dimensiones
El quirófano neonatal se muestra en el plano de la Figura 5.6. Tiene un área total de 14.25 m2. A pesar de no alcanzar las dimensiones mínimas requeridas para un quirófano, representa un incremento en cuanto a espacio, y además por tratarse de un local cerrado, evita la circulación constante de personal ajeno al área de cirugia durante la intervención quirúrgica.
Las instalaciones de agua permanecen casi igual, ya que para el lavabo de médicos se aprovecha la misma instalacicn del antiguo séptico, y éste en su nueva ubicación, comparte las instalaciones del otro cuarto séptico. La modificación más grande en cuanto a instalación de agua es la que se requiere' para pasar el lavabo para visitantes de su colocacihn actual a la propues!a.
111 Jl
U C E N
NOMENCLATURA, C M ClRUGlA MENOR
T o m A
C E. CENTRAL DE EN RMERAS D DESCANSO DE M%COS FIGURA 5.5 -.- . FLUJO FMLIARES - FLUJO PERSONAL ” - FLUJO VlS!TAS , no HoSPlT&LLZACloN A A O P E R ~ ~ R X Rqvos x
HO Rx
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOG~A Anhlisis de Flujos ( Propuesta de Remodelaci6n ).
El
AGUA CALIENTE
FIGURA 5.6 QUIR~FANO NEONATAL.
\
UNIDAD DE ELECTRCCIRUG~ MESA R I ~ N MESA PASTEUR
. .
1; REPISA I 8 LhPARAAUXlLlAR 9 NEGATOSCOPO 1
84 Capítulo 5
Los muros con los que cuenta el Departamento de Neonatología están hechos de tablaroca y por tanto su remodelación no requiere de complicados trabajos de albañilería. El hospital cuenta con un Departamento de Mantenimiento capacitado para realizar tales modificaciones, por lo que la única inversión del hospital en este aspecto sería en cuanto a la compra de los materiales.
Control de Infecciones y Flujos
Como puede observarse, el quirófano neonatal queda contiguo a la UCEN, sin tener un acceso directo. Esto reduce el riesgo de contagio de los neonatos que por su estado de salud y sistema inmunológico débil son mas susceptibles a contraer infecciones.
El área del cubículo de cirugía menor se aprovecha para el espacio del quirófano neonatal. La propuesta contempla el quirófano como un espacio disponible para procedimientos de cirugía menor y cirugía mayor, dado que el porcentaje de procedimientos quirúrgicos en general es muy bajo
La central de enfermeras aunque reducida, se encuentra a la entrada del área de Neonatologia de tal forma que el personal de enfermería puede tener un mayor control para permitir el acceso de personas ajenas al servicio. Por su ubicación sigue teniendo acceso directo al banco de leches y a los cuneros.
Se sigue manteniendo inmediato a la entrada un local para el lavado de manos de las visitas y colocación de batas, cubrebocas y gorro.
Con la nueva distribucion, el cubículo de lactancia se encuentra alejada de la ruta principal de circulación de personal y familiares, proporcionando así una mayor privacidad y relación estrecha con el banco de leches.
Todos los cublculos de cuneros permanecen sin modificaciones, a excepción de que el flujo, tanto de personal como de familiares se incrementa frente a los dos cuneros contiguos al cubiculo de transición. Sin embargo, con la implementación de un buen sistema de atre acondicionado, el riesgo de contaminación del aire por la circulación de tantas personas puede reducirse considerablemente.
Para lograr eslas ventajas en cuanto a la distribución, es necesario reducir el descanso de médicos. y rnodlficar el vestidor de enfermeras para así conservar el séptico y el cuarto de roperla Cabe señalar que la nueva ubicación del septic0 (anexo a otro cuarto séptico) evlta ia contaminación que podria generarse anteriormente al concentrar material sucio de limpieza justo en la principal ruta de circulación, tanto de personal del servicio COFKJ de pacientes y famlliares (Figura 5.3). El cuarto séptico debe estar Io más alejado poslble del área donde se encLientran los pacientes y en la ruta de salida.
La puerta I sl(;l;e sienda el principal contacto con los demás servicios del hospital. Las únicas modlficnctones realizadas son a nivel interno, aprovechándose las instalaciones existentes eiéctrlcJs. de gases y agua de manera que sólo se requiere realizar cambios muy pequeños.
Diseno de un Quif6fano Neonatal en el Depadarnento de Neonatologia del Hospital de Mbxico 85
Instalación de Gases
La ubicación del quirófano contiguo al cubículo de aislados facilita la colocacibn de , tomas, ya que el muro que los divide cuenta con instalación para dos tomas de oxígeno
y dos de aire. El quirófano cuenta con dos tomas de aire y dos tomas de oxígeno. Su altura con respecto al piso sería la misma 0.90 m cada una y con una separación de 20 cm. entre sí.
La compañía AGA de México está a cargo de la instalación de gases del hospital y su mantenimiento, por tanto las modificaciones las realizaría dicha compañía.
Instalación Eléctrica
La instalación eléctrica es quizá la más fácil de colocar, sin embargo es importante distribuir la carga que se va a alimentar equitativamente en las tres fases que normalmente se tienen, de la siguiente manera:
FASE 1 FASE 3 FASE 2 I
ILUMINACION MONITOR UNIDAD DE ELECTROCIRUG~A
LkVPARA AUXILIAR BOMBA DE INFUSION MESA DE CIRUGIA
CUADRO 5.7 DISTRIBUCIÓN DE CARGAS.
NEONATAL
Desafortunadamente no se tiene conocimiento de la distribución de fases en los circuitos de distribución, pero de ser posible se recomienda la conexión del equipo de la forma antes mencionada.
Debido a que el quirófano propuesto se encuentra en Neonatología, y ésta Area esta conectada a la planta de -emergencia, no es necesaria ninguna adaptación en el sistema de distribución conectado a la planta de emergencia del hospital.
Sistema de Ventilación
Existen compañías encargadas de la instalación de sistemas de aire acondicionado de acuerdo a los requerimientos específicos de cada edificio. Las cotizaciones para el sistema de ventilacidn son:
Cotización 1 :
Una opción es la instalación de un sistema de aire acondicionado para el quirdfano propuesto. El sistema consiste de:
O Una unidad manejadora de aire marca Recold, modelo AH-25FC
O Una unidad condensadora de aire marca York, modelo HlDB024S06
O Extractor de aire centrífugo marca Vissa, modelo 100 ABC
86 C a p M 5
Q Lámina galvanizada lisa para la elaboración de ductos de calibre No. 24
Q Difusor de Aire marca Clire, modelo FDCA-CO
Q Rejilla de retorno marca Clire, modelo FDCA-CO
Q Banco de filtros con prefiltro y filtro absoluto de 99.97%
O Aislamiento de fibra de vidrio tipo RF-31 O 0
O Circuito de Refrigeración
O Termostato para la sala marca Honeywell modelo T921 A l 185
Q Lona ahulada para los ductos
Proveedor: Gallardo Instalaciones y Servicios S.A.
Referencias: Medica Sur
Forma de pago: 60% de anticipo
Tipo de Entrega: 10 a 12 semanas
Total $61,729.01
NOTA: Incluye fletes, mano de obra y supervisión técnica durante la instalación. No incluye trabajos de albañileria ni de instalación eléctrica.
Cotización 2:
Otra opción es la instalación de un purificador de aire para filtrar el ambiente de la sala. Las especificaciones de éste purificador son:
Marca: Cloud 9
Modelo: 800FM(DE TECHO)
PESO: 47.67 kg.
LARGO: 1.33 m
ANCHO: 0.43 m
PRCFUNDIDAD: 0.13 m
AREA DE PURIFICACION: 62.72 m2
PROVEEDOR: ROMAQ, S.A. DE C.V.
REFERENCIA: Contratos anteriores con el Hospital de México
TIEMPO DE ENTREGA: Inmediata
CONDICIONES DE PAGO: Contado
TOTAL: $10,169.63
NOTA: Incluye instalación y filtros de reemplazo (1 2 prefiltros de fibra de vidrio y 2 filtros de carbón activado).
Analizando las dos cotizaciones anteriores, se concluye que la mejor opción para el hospital es la primera. A pesar de que el purificador resulta más económico, no tiene la capacidad de regulación de temperatura y su mecanismo es en base a recirculación de aire. La inversión que representa la instalación del sistema completo de aire acondicionado se compensa con los beneficios que ofrece un sistema de extracción, control de temperatura y alta eficiencia de filtrado.
Equipamiento
En base al Cuadro 5.6, a continuación se describe el equipo propuesto para el quirófano neonatal. En los casos en los que el hospital cuenta con el equipo, se dan las especificaciones En el caso de los equipos que no existen en el hospital, se realizó una evaluación mediante cuadros comparativos, para determinar la mejor opción de compra de acuerdo a las especificaciones y condiciones de adquisición del mismo.
Monitor Fisiológico Neonatal
Se analizaron las especificaciones de los monitores en el hospital que contaran con modo neonatal. Como se señaló anteriormente, la temperatura es un parámetro muy importante a monitorear durante la cirugía neonatal, así como el ECG. Considerando estos dos factores principalmente (ya que éstas son las principales deficiencias detectadas del equipamiento de la UCEN), se eligió el monitor Hewlett Packard modelo 78354C del servicio de quirófanos como candidato a ser trasladado del servicio de quirófanos al quirófano neonatal en caso de ser requerido. Sus especificaciones se reportan en el Cuadro 5.8.
Máquina de Anestesia
La máquina de anestesia que hasta ahora se ha utilizado en l a s cirugías neonatales realizadas en la UCEN satisface los requerimientos básicos para dar soporte al neonato y por tanto no es necesario adquirir una nueva máquina. Las especificaciones de ésta son:
MODEL0:HEIDBRINK
MARCA: OHIO
FLUJOMEIROS: Oxígeno Y Oxido Nitroso
VAPORIZADORES QUE SE PUEDEN CONECTAR: Isofluorane, Sevorane y Etrane
CIRCUITO BAIN: Si
MONITOR HP 78354C ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
MARCA MODELO
Hewlett Packard
42.5 x 16.0 x 40.5 cm. . (LXAXP)
78354C DIMENSIONES
PANTALLA TRC PESO 14.0 kg.
CONTROLES larga: 24,8,4 6 2 hrs. TENDENCIAS
membrana
corta: 60 6 20 min.
VOLTAJE 50 - 60 HZ FRECUENCIA
DERIVACIONES I , I I , I l l ECG 3 puntas
FRECUENCIA 15 - 300 Ipm CARDIACA
SATURACIóN DE O2 0 - 1 0 0 % 7
NlBP S I S T ~ L I C A
10 - 245 mmHg. D I A S T ~ L I C A 30 - 270 mmHg.
5 - 100 rpm R E S P I R A C I ~ N MEDIA 20 - 255 mmHg.
TEMPERATURA 15 - 45 "c. MODO DE O P E R A C I ~ N adulto, pedistrico y neonatal
C'I':\llRO 5.8 MONITOR HP 78354C. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS.
Mesa de Cirugía
En el mercado no existen mesas de cirugía neonatales, sin embargo ante la necesidad de los cirujanos neonatólogos se han fabricado mesas quirúrgicas neonatales para instituciones de salud especializadas tales como el INPer, Hospital Infantil Privado y Hospital Infantil de Mexico. En su disetio han participado cirujanos neonatólogos e ingenieros biomedicos, para especificar los requerimientos de las mismas. Esta compañía cotizó una mesa de cirugía neonatal con una plataforma movible, elemento que hasta ahora no se ha incluido en las anteriores. Esta mesa quirúrgica cuenta con un colchón !é;mico con regulación de !emperatura servocontrolado. El Único inconveniente de este colchón es que la regulación térmica se lleva a cabo mediante una resistencia elécirica, lo cual hace necesarias mayores medidas de seguridad eléctrica. Por tal razón. la mesa cuenta con un doble sistema de seguridad mediante un
circuito electrónico de respaldo independiente al microprocesador. Las especificaciones de esta mesa quirúrgica son:
I MESA DE CIRUGiA NEONATAL
MARCA I BIOLAT/TEKNOW MODELO STQ
SISTEMA ELECTRICO/MECANICO Especificaciones Técnicas
COLCHON TERMICO SERVOCONTROLADO CONTROL DE RESISTENCIA ELECTRICA
TEMPE¡- . " " . I I
ANCHO (m) I 0.45 I I ARGO(m
t a1uKA I I
I Y. " _ "," 1 I 0.60
AI,TURA(m) 0.87- 1.20
~
FOWLER
? ATERRIZAJE SI INCLIWACION LATERAL SI
BASE RODABLE SI ACCESORIOS Arco para fijación de circuito de
paciente Información para adquisición y servicio
ORIGEN MEXICO PROVEEDOR
PROCEDIMIENTOS APLICACION BIOLATlTEKNOW
PARTES ? KEFERENCIAS HIP, HIM, INPer PRECIO TOTAL I S 32,400 + IVA I
CUADRO 5.9 ESPECIFIC.4CIONES DE LA &íESA DE C I R U G ~ A NEONATAL.
Lámpara Auxiliar de ('¡rugía
Dads que la presente propuesta tiene como finalidad brindar las condiciones óptimas en la realización de las cirugías en Neonatologia con el mínimo de gastos. Se propone la adquisición de una lámpara auxiliar de cirugía de pedestal. Esta kmpara podrá servir también para !os procedimientos de cirugia menor, y no implica mayores gastos de instalación. Es portatil. ocupa POCO espacio y proporciona un campo de luz variable con
90 Capitulo 5
luz fría adecuada para todo tipo de procedimientos quirúrgicos. En el Cuadro 5.10 se comparan tres modelos que reúnen los requerimientos básicos en cuanto a iluminación y espacio principalmente.
CUADRO COMPARATIVO DE LAMPARAS AUXILIARES DE CIRUGÍA
3IARCA
6000 Intensidad
Quantum MODELO AMSCO
luminosa fotocandelas
luminoso
tamaño del
Dlámetro campo
Mango Kegulación del
"_
Berchtold Martin C-570 SO ML 701
so
kLux 75-90 LUX 105-140
180mm
En panel Mango 3 OOmm 280mm 170mm
de control campo luminoso
Tipo foco Halógeno Halógeno Halógeno VoltajdPotencia
sí sí sí Cambio autom. 24VDC 22.8 VDC 24VDC 150 W I 150 W I 200 W /
luz de reserva Dlim. del cuerpo
1.510 m 7.35-23.65 AJuste vertical 1.255 m 1.290 m Radio de giro 70 cm. 50 cm. 55 cm.
cm. Peso 76 Kg. 64 Kg. "_
Allmcntación 50/60 Hz VAC VAC 115-230 V 100/120 1 oo/ 120
50/60 Hz 50160 Hz Control de luz
600- 1 O00 1 O00 hrs 1000 tus C'ida del foco mango membrana Panel, Panel de '?
hrS f:aco de reserva Sí, uno sí sí
CUADRO 5.10 <T'..WRO cowARAI'Ivo DE LÁMPARAS AUXILIARES DE CIRUG~A.
Diserio de un Qujr6fano Neonatal en el Departamento de Neonatologia del Hospital de M&ico 91
CUADRO COMPARATIVO DE LÁMPARAS AUXILIARES DE CIRUGÍA I
MARCA ML 701 C-570 SO Quantum MODELO Martin Berchtold AMSCO
so Información para adquisición y servicio
Proveedor I C. Mario I DDI I Dewimed Padilla
Garantía
sí Poco sí Servicio Inmediata 30 días 45 días Tiempo entrega
1 año 1 año 1.5 años
confiable Refacciones sí ? sí
Origen N$62,836. N$54,326.8 N$102,140. Precio con IVA Alemania Alemania E E W
65
incl. descto. 8%
72 O
Precio foco Gea INNN HIP Referencias
? N$102.30 3
Gonzáled IMSS
CUADRO 5.10 CUADRO COMPARATIVO DE LÁMPARAS AUXILIARES DE CIRUGíA (PARTE 2).
Se recomienda la adquisici6n de la lhmpara auxiliar Berchtold C-570 SO debido a la opción de regulación del campo luminoso se tiene en el mango, facilitando el ajuste por el proplo cirujano, su radio de giro es mayor que la Martin y resulta ser la opción de compra mhs econ6mica. Sus principales desventajas es que la intensidad luminosa puede ser aún insuficiente y se desconoce la disponibilidad de refacciones a futuro. Sin embargo, la iluminaci6n se verB grandemente beneficiada con una lhmpara auxlllar, propia para cirugías mayores y menores.
Unidad de Electrocirugía
De acuerdo al anrilisis realizado previamente, los equipos de electrocirugía que tiene el hospital son adecuados para la realizaci6n de cirugías neonatales, ya que las potencias que manejan están dentro del rango establecido en el capítulo 4 y su única recomendacibn es que se tenga siempre en botiquín placas neonatales. Las especificaciones de los diferentes modelos de equipos de electrocirugía que puede facilitar el servicio de quirbfanos, se indican en el Cuadro 5.2
Equipo de Rayos X Portátil
De igual manera, el equipo de rayos X portátil no presenta ninguna deficiencia y no es necesaria alguna propuesta de mejora. Su principal inconveniente son sus dimensiones, 'factor que con la nueva distribución del área, no representa mayor problema, ya que el espacio disponible en el quirófano es mayor al que se tiene entre las cunas de UCEN.
Equipo de Resucitación
El equipo de resucitación de la UCEN también cumple con los requerimientos clínicos básicos, por lo que no es necesaria la adquisición de este equipo.
Negatoscopio
El negatoscopio es necesario en toda sala quirúrgica, por lo que no se puede descartar la adquisición de éste. Actualmente el Departamento de Ingenieria Biomédica está evaluando la compra e instalación de negatoscopios para hospitalización. Se propone tomar en cuenta la propuesta para incluir en la compra de dichos negatoscopios,'uno para el quirófano neonatal.
Bombas de Infusión
Las bombas de infusión tampoco representan una necesidad. El modelo más utilizado es el modelo AV1 275 marca 3M cuyas especificaciones se indican a continuación.
ESPECIFICACIONES GENERALES BOMBA DE INFUSI~N PEDIÁTRICA
CUADRO 5.1 1. BO31BA DE 1NFI:SIÓ)N PEDIATRICA AV1275 3M. ESPECIFICACIONES ~I~CsrcAs.
Diseno de un Quidfano Neonafal en el Departamento de Neonatologia de/ Hospital de Mexico 93
REFERENCIAS 1. American Hospital Association. MANUAL DE INGENiERiA DE HOSPITALES.
2. Department of Health and Human Services, U.S. GUIDELINES FOR CONSTRUCTION AND EQUIPMENT OF HOSPITAL AND MEDICAL FACILITIES. 1983/84 Edition. DHHS Publication No. (HRS-M-HF) 84-1. July
3. Escamilla Sánchez, Carolina y Guerra Cadena, Kathia. MODELO PARA LA EVALUACldN DE EQUIPAMIENTO E INSTALACIONES DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. México, 1996.
4. Asociación Gineco-Obstétrica S.A. de C.V. HOSPITAL DE MEXICO. XX
Primera Edición. Editorial Limusa. 1976, México. Págs. 226, 227.
1984. Págs. 42-49.
ANIVERSARIO (1 973-1993). México.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE ARQUITECTURA. Consulta Externa, Hospitalización, Medicina Física y Rehabilitación. Tomo I I . 1993.
6. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Dirección de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico. NORMA TECNICA PARA EL DISEÑO ARQUITECTdNICO Y EQUIPAMIENTO BASICO DEL SERVICIO DE PEDlATR¡A EN HOSPITALIZACIdN. 1989.
7. Yañez Enrique. HOSPITALES DE SEGURIDAD SOCIAL. Séptima Edición. Litográfica México, S.A. 1983, México. Págs. 91-101.
ADECUACI~N DE UN QUIR~FANO NEONATAL
MÉXICO EN EL SERVICIO DE CIRUGíA DEL HOSPITAL DE
SERVICIO DE CIRUG~A La función del Servicio de Cirugía es recibir al paciente después de que un diagnóstico confiable justifica la intervención quirúrgica como tratamiento paliativo o definitivo de la enfermedad que éste presenta; para aplicarle anestesia antes y después de ser transferido a la mesa de cirugía para intervenirlo quirúrgicamente, y posteriormente supervisar su condición post-quirúrgica antes de trasladarlo al servicio hospitalario correspondiente.
El Servicio de Cirugía consiste de un conjunto de locales cuya función gira en torno de la sala de operaciones y que proporciona al equipo médico y paramédico las facilidades necesarias para efectuar segura y eficientemente, procedimientos médico-quirúrgicos apegados a los protocolos de diferenciación de áreas aséptica-séptica, equipamiento e instrumental, en beneficio del paciente.
Ubicación del Servicio de Cirugía. La ubicación puede variar ampliamente, sin embargo, se deberá ubicar siempre adyacente a la Central de Equipo y Esterilización. La localización arquitectónica debe resolverse evitando cruces de circulaciones de servicios no afines a cirugía; y la ruta de comunicación a los servicios afines, debe ser directa, fácil y si es posible, corta. El servicio debe ser un "fondo de saco" con acceso estrictamente controlado. El acceso desde el servicio de emergencia debe ser directo. Si existe una unidad de -terapia intensiva, esta debe encontrarse próxima, de preferencia adyacente.
Según el IMSS. el conjunto de locales que integran un servicio de cirugía son:
A. Recepción
Control de Cirugias. Local donde se registra y verifica la programación de las cirugías asentándose el control administrativo, y se efectúan los procedimientos técnicos lndlcados para el ingreso y egreso de pacientes del área quirúrgica.
TrAnsfer Área de transición donde se efectúa el cambio de camilla para acceder del área negra o gris al área blanca.
Sala de Espera. Zona destinada a albergar a los familiares durante el proceso quirúrgico con el objeto de informarles los resultados al término del mismo.
B. Tratamiento
Adecuaci6n de un Quirbfano Neonatal en el Servicio de cirugía del Hospital de M6xico 95
Sala de Operaciones. Local donde se efectúan procedimientos quirúrgicos bajo condiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones.
Recuperación Post-quirúrgica. Local utilizado para recibir a los pacientes que han sido sometidos a una intervención quirúrgica y que estando bajo los efectos de sustancias y/o gases, requieren de vigilancia estrecha por parte de cirujanos, anestesiólogos y enfermeras hasta que recuperan totalmente su conciencia.
Central de Enfermeras. Espacio utilizado por el personal de enfermería he1 área de recuperación para preparar equipo, instrumental y medicamentos, lavarse las manos y elaborar notas en el expediente del paciente.
Cubículo para Anestesiólogo. Local anexo a la sala de recuperación donde los médicos anestesiólogos guardan material, medicamentos y equipo.
C. Complementarios
Oficina de la Jefatura del Servicio. Local donde se efectúan todas las actividades relacionadas con la jefatura del servicio: planeación, organización, coordinación y control de las actividades necesarias para satisfacer los objetivos técnicos y administrativos del servicio.
Subjefatura. Local donde se efectúan actividades de apoyo administrativo a la jefatura mkdica y a la jefatura de sección de enfermería del servicio.
Barios y Vestidores de Enfermeras. Local destinado para efectuar cambio de uniforme de área externa por uniforme de área quirúrgica, facilitar las funciones de asearse, y ofrecer servicios sanitarios sin abandonar el servicio.
Baiios y Vestidores de Médicos. Local destinado para efectuar cambio de uniforme de área externa por uniforme de área quirúrgica, facilitar las funciones de asearse, y ofrecer servicios sanitarios sin abandonar el servicio.
Estar Médico. Local utilizado para descansar, conversar y/o tomar un refrigerio durante la jornada; entre uno y otro procedimiento quirúrgico.
D. Apoyo
Guarda de Equipo Móvil de Rayos X. Espacio utilizado para estacionar el equipo rnóvll de rayos X.
Lavado de Cirujanos. Espacio situado en el área blanca, donde el cirujano y sus colaboradores se lavan los antebrazos y las manos, previo a cada acto quirurqco.
Pre-lavado de Instrumental. Espacio situado en el área gris, utilizado para efectuar el pre-lavado del instrumental titilizado en cada acto quirúrgico, previo a su entrega a la Central de Equipos y Esterilización.
Cuarto de Aseo. Local del área gris que se utiliza para guardar el material y equipo d? aseo propio del área física, así como para desechar el agua utilizada en la Iln!c!eza de las salas de cirugía entre uno y o:ro procedimiento quir6rgico.
Cuarto de Ropa Sucia. Local destinado para almacenar la ropa utilizada durante una Jornada de trabajo del servicio, en espera de su entrega a la lavandería previo su recuento y clasificación.
Sé!ptico. E s p ~ c ~ o sltuado en área negra para almacenar y asear los cómodos y orinales ernpieados en el setvicio.
96 Capltulo 6
Séptico. Espacio situado en área negra para almacenar y asear los cómodos y orinales empleados en el servicio.
Según el IMSS, la interrelación externa (Figura 6.1) e interna (Figura 6.2) se debe dar de la siguiente manera:
r 1
[ " j
FIGURA 6. I . D I A G W \ l A DE INTERRELACIbN EXTERNA
Adecuacibn be un Quirdfano Neonatal en el Sefvrcro de Cirugla del l-hxpiial de M x i c o O?
I
i:
r- r L
98 Capitulo 6
Los objetivos a perseguir dentro del servicio de cirugía son: seguridad, comodidad, eficiencia, reducción de riesgos, eficacia y humanismo.
Seguridad. El equipo médico y las instalaciones deben cumplir con los requerimientos *de seguridad (control de infecciones, seguridad eléctrica, seguridad de instalaciones de gases medicinales, etc.) para proteger tanto al paciente como al personal médico y paramédico.
Comodidad. Contar con los recursos tecnológicos adecuados que garanticen la comodidad y bienestar del paciente y que permitan al equipo médico y paramédico optimizar sus actividades.
Eficiencia. Los recursos materiales deberán distribuirse de manera funcional y práctica para facilitar su uso durante los procedimientos quirúrgicos, permitiendo así el desarrollo de las labores de cirujanos y enfermeras.
Reducción de Riesgos. Establecer un diseño funcional, aplicar normas técnicas y administrativas que permitan evitar y en el peor de los casos, sólo reducir cualquier factor que comprometa los resultados de los procedimientos quirúrgicos que se realicen.
Eficacia. El incremento de la calidad en la atención al paciente y la optimizacibn de tiempos y movimientos se puede lograr integrando los recursos humanos a un espacio idóneo (sala de cirugía), que cuente con los recursos materiales distribuidos de manera funcional. Por esta razón, los materiales y equipos utilizados en la construcción de un quirófano, deben permitir la flexibilidad del servicio para que este sea modificado.
Humanismo. Imprimir a los espacios un carácter humano e insistir al personal en que la razón del servicio, es la atención al paciente.
Es indudable que las deficiencias en el diseño y construcción de las instalaciones, as¡ como en la operación del equipo, pueden poner en peligro la vida del paciente.
De particular interés en el Servicio de Cirugía, es prevenir los riesgos de cualquier tipo de contaminacion. Asegurar la esterilidad del instrumental y de otros dispositivos dadas las innovaciones tecnológicas, actualmente es un proceso relativamente simple; sin embargo, existe aún el riesgo de contaminación originado por via ambiental.
El control del proceso aséptico depende de los procedimientos administrativos (rutas de intercambio de materiales con CEYE, rutas de acceso y flujo de pacientes , médicos y personal paramédico; desarrollo de protocolos y aplicación de normas para el control de infecciones, etc.) y de la distribución física del servicio, así como de su sistema de ventilación.
Para minimizar el riesgo de infección por vía ambiental, el método de ventilacibn artificial debe asegurar que dentro de cada sala de cirugía exista un suministro de aire puro suficiente como para reducir la cantidad de bacterias por debajo de un nivel crítico. Debe existir una presión positiva en el quirófano para proveer un flujo de aire desde las áreas limpias a las menos limpias. Cada uno de los quirófanos que integran elServicio de Cirugía, debe tener su propio sistema de ventilación.
Adecuacih de un Ouirdfano Neonatal en el Servicio de Cirugia de/ Hospital de Mxico 9s
Para nuestros propósitos, es indudable que las condiciones ambientales y los recursos materiales necesarios para realizar la intervención quirúrgica a un neonato, deben permanecer bajo consideraciones especiales; bajo un estricto control y dentro de un estado óptimo de operación tal que se alcancen los objetivos planteados anteriormente y sobre todo, que garanticen el éxito del proceso quirúrgico. Cualquier variación en las condiciones de operación y funcionalidad de la sala de cirugía, puede ser significativa para la vida del paciente.
SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE MÉXICO Existen once quirófanos equipados adecuadamente para realizar procedimientos de cirugía mayor de diferentes especialidades entre las que destacan: Cirugía general y plástica, ginecología y obstetricia, oftalmología, oncología, otorrinolaringología, ortopedia, proctología y urología.
Ubicación del Servicio de Cirugía. Se localiza inmediato a los servicios de: Urgencias, Labor y Expulsih, Central de Equipos y Esterilización, y Botiquín. (Figura 6.3)
El conjunto de locales que integran el Servicio de Cirugía del Hospital de MBxico son:
1 .- Control de Cirugias. 2.- Tránsfer. 3.- Salas de Cirugía. 4.- Recuperación Post-quirúrgica. 5.- Central de Enfermeras. 6.- Lavado de Cirujanos. 7.- Cuarto de Aseo. 8.- Guarda de Equipo Móvil de Rayos X. 9.- Almacbn de Cilindros de Gases. 10.- Almacén del Departamento de Ingeniería BiomBdica. 11 .- Cuarto de Desechos. 12.- Guarda de Incubadora de Traslado.
A continuación se establece la función de los locales que el IMSS no contempla:
Almacén de Cilindros de Gases. Espacio destinado al almacenamiento de cilindros de reserva que contienen oxígeno, óxido nitroso y dióxido de carbono, y que pueden ser necesarios en el transcurso de algún proceso quirúrgico.
Almacén del Departamento de Ingeniería Biomkdica.. Espacio donde el Departamento de Ingenieria Biomédica guarda herramientas, partes y suministros que pueden ser necesarios para desarrollar sus actividades dentro del Servicio de Cirugía.
Guarda de Incubadora de Traslado. Espacio donde se mantiene la incubadora de traslado a una temperatura de 36 OiErrorl Marcador no definido.C, para trasladar a los recién nacidos al Departamento de Neonatología.
I O 0 Caprtub 6
(D
. I
I
W Y) W
""l I
Adecuaci6n de un Quidfano Neonatal en el Servicio de Cirugía del Hospital de MMco I01
8 Cuarto de Desechos. Local destinado para almacenar los desechos que se acumulan durante la jornada de trabajo.
Control de Infecciones
El Hospital de México emitió una circular para el manejo interno de sus desechos peligrosos, en lo que respecta al Servicio de Cirugía, se especifica lo siguiente:
l. El contenedor de jeringas contendrá: lancetas, agujas, rastrillos, ampolletas, hojas de bisturí, guía de punzocat, ampolletas de equipo de venoclisis, etc.
2. En el contenedor que se encuentra en la habitación del paciente, únicamente se introducirá la aguja, y la jeringa se desechará en la bolsa roja que se encuentra en el control de enfermería.
3. En el contenedor o cesto de basura con bolsa roja se desecharán: todos los frascos y ámpulas únicamente.
4. En el contenedor o cesto con bolsa blanca o negra, se desechará toda la basura municipal como: envolturas de jeringas, gasas, vendas, etc.
5. Todo material que se encuentre en contacto con el paciente como son: gasas, apósitos, canalizadores, vendas, guantes, etc. se manejarán en la bolsa roja de desechos peligrosos.
6. Los líquidos como la sangre, se manejarán de la siguiente manera: en un pedazo de algodón dejar que se absorba la sangre y posteriormente introducirlo en la bolsa roja de desechos peligrosos.
7. Todos los contenedores, así como las bolsas rojas, blancas o negras, seran llenadas en un 80% y se solicitará su cambio nuevamente.
Esquema Funcional al Realizar Cirugías Neonatales d ¡Error! Marcador no definido.El neonato que llega al Servicio de Cirugía es
programado en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales del hospital (UCEN).
¡Error! Marcador no definid0.O El equipo médico transporta al paciente en
¡Error! Marcador no definid0.O El paciente es preparado en el quirófano por
¡Error! Marcador no definido.6) El paciente es sometido a intervención
¡Error! Marcador no definid0.w AI férmino de la intervención,
una Incubadora de traslado hacia el quirófano.
los médlcos cirujanos y el anestesiólogo.
quirúrglca.
inmediatamente se traslada al neonato a la UCEN.
¡Error1 Marcador no definid0.w Si el paciente fallece en el quirófano o en la UCEN, se traslada el cadáver a patología.
102 Capitulo 6
El equipo médico y paramédico que interviene en una cirugía neonatal, regularmente consta de: 2 cirujanos, 1 anestesiólogo, 1 médico intensivista de la UCEN, una enfermera circulante y una enfermera instrumentista.
ANÁLISIS DE INSTALACIONES El quirófano sobre el cual se realiza ¡a propuesta de adecuación, se determinó mediante un análisis comparativo; primero de las instalaciones existentes en cada una de las salas del Servicio de Cirugía del Hospital de México y posteriormente del equipamiento. Esto por la conveniencia de adecuar el quirófano donde se cumpliera con la mayor cantidad de requerimientos en cuanto a instalaciones, dado que éstas son más costosas y difíciles de modificar (Figuras 6.4).
Iluminación
Todas las lámparas para cirugía proporcionan luz fría, se encuentran conectadas a la planta de emergencia y funcionan óptimamente.
Por campo variable nos referimos a la divergencia y convergencia del haz de luz.
Instalación Eléctrica
Todos los contactos dentro de las salas de cirugía se encuentran polarizados a un voltaje alterno aproximado de 127 V a 60 Hz. Se observa un contacto con entradas especiales para equipo de rayos X en cada sala, sin embargo, a pesar de que no registran potencial alguno, son obsoletos debido a que el equipo portátil de rayos X funciona con el voltaje de alimentación disponible en cada una de las salas.
Los voltajes registrados por el analizador de seguridad eléctrica en los contactos de las salas de cirugía son:
-
SALA DE VIVO-NEUTRO CIRUGíA
VOLTAJE AC VOLTAJE AC VOLTAJE AC NEUTRO-TIERRA VIVO-TIERRA
1 I 1
.3 126.9 127.0 3
.6 126.9 126. i 2
.4 126.2 125.5
4
.3 125.1 124.7 8
.3 125.3 125.5 7
.4 125.2 125.3 6
.4 125.5 125.4 5
.4 125.5 125.5
9
.1 125.5 126.3 11
.1 125.8 125.8 10
.1 ?26.4 126.4
Todos los contactos dentro de las salas de cirugía se encuentran conectados a la planta de emergencia y el servicio en sí, cuenta con su propia instalación de tierra física.
Adecuacidn de un Quirdfano Neonatal en el Servicio de Cirugía del Hospital de M6xico 1w
Instalación de Gases
El suministro de aire y oxígeno de todas las salas de cirugía proviene de la red eneral a una presión de 6 kg/cm2 ; el óxido nitroso se obtiene a una presión de 2 kg/cm . 9
En cada toma de aire y de oxígeno se cuenta con un dosificador doble, lo que permite casi alcanzar los requerimientos de la NFPA e IS0 en cuanto a tomas de gases se refieren. Según las normas de estas organizaciones, falta una toma de aire en todos los quirófanos a excepción de la sala 10. En relación a los requerimientos establecidos por el IMSS, falta una toma de óxido nitroso en cada sala; sin embargo, ésta no se considera necesaria dado que este gas es raramente utilizado para otras aplicaciones que no sean anestésicas.
Cada sala de cirugía tiene un gabinete (externo) con válvulas de seccionamiento para las líneas de suministro de los gases medicinales y estas a su vez, provienen del gabinete general (también con válvulas de seccionamiento) específico para el Servicio de Cirugía.
Ventilación
En las salas 1, 3, 9, 10 y 11, el extractor es independiente del sistema de aire acondicionado; y a su vez, el sistema de ventilación es independiente en cada una de las salas de cirugía. Se estima a groso modo que la temperatura en estas salas puede oscilar de 21a 24 'C.
La sala 2 no cuenta con extractor.
En las salas 4, 5, 6, 7 y 8, el aire acondicionado trabaja simultáneamente con el extractor; sin embargo, los sistemas de ventilación no son independientes; este sistema es lo que se llama ventilación multizona. La regulación de temperatura de este sistema está establecido entre los 18 y 22 OC, sin embargo actualmente no se tiene un control y/o registro de la temperatura que se puede regular.
Se mantiene una presión positiva dentro de los quirófanos, por la condición de que la capacidad de extracción del aire es menor que el suministro de aire del sistema de aire acondicionado.
A excepción de esta información, no se cuenta con mayores datos acerca del sistema de ventilación.
Hospital de Mtxico
Salas de Cirugía
alre oxígeno
ósido nitroso
Ventilación
-"
1
3 1
2 2 1
extractor y aire acondicionado
independientes.
Control dc Control de Control de intensidad. intcnsldad. intensidad.
Campos variables. Campos variables. Campos variables.
~ ~ ~~~
3 3
2 2
2 2 1 2
2
aire acondicionado extractor y extractor y independiente. aire acondicionado aire
independientes. acondicionado.
5 Control de intensidad.
Campos variables.
3 2
2 2 1
6
Campos variables.
4 1
2 2
extractor y extractor y
acondicionado. acondicionado.
.FIGURA 6.4.
Hospital de México
Salas de Cirugía
S;1ln Iluminaci¿m
i . a n l p m de Cinlcía Inst clcctrica
contactos:
sencillos Inst. gases
tomas: aire
oxigeno óxido nitroso
Ventilación
dUp1l.s
7 Campos variables. Campos varlablcs
8
2 2 1
2 2 1
extractor y aire acondicionado aire acondicionado.
extractor y
9 Campos variables
5 1
2 2 1
extractor y aire acondicionado
independientes.
10 Campos variables.
5 1
3 2 1
extractor y aire acondicionado
independientes.
11 Campos variables.
5 1
2 2 1
extractor y aire acondicionado
independientes.
FIGURA 6.4.
108 Capitulo 6
Conclusiones
Sólo las lámparas de las salas de cirugía 1, 2, 3, 4 y 5 cumplen con los requerimientos de control de intensidad y campo variable.
Todas las salas cumplen con el número de contactos eléctricos.
Considerando la cantidad total y el tipo de equipo necesario a conectar durante una intervención quirúrgica neonatal, s610 se conecta a una toma de oxígeno el equipo básico de anestesia, en raras ocasiones podría utilizarse el óxido nitroso como anestésico y únicamente se utiliza una toma de aire para succión; por lo que se establece como no necesarias las tomas adicionales de aire y óxido nitroso; y se califican como óptimas las instalaciones de gases medicinales en cada quirófano para nuestros propósitos de adecuación.
Sólo en las salas 1 , 3, 9, 1 O, y 11, el sistema de ventilación es independiente en cada una de ellas.
Los únicos quirófanos que simultáneamente cumplen con los requerimientos de iluminación, instalaciones eléctricas, de gases y ciertas condiciones de ventilación son los quirófanos 1 y 3, lo que los convierte en candidatos a sufrir una adecuación para cumplir con la función de quirófano neonatal.
ANÁLISIS DEL EQUIPAMIENTO DE LAS SALAS 1 Y 3 DEL SERVICIO DE CIRUC~A
A continuacion se presenta un cuadro comparativo del equipo médico existente en estas salas.
EQUIPO MÉDICO Sala 3 1
Monitor Marca. Hewlett Packard Marca. Hewlett Packard Modelo. 78352C Modelo. 78354C
I Máquina de anestesia Marca. Ohmeda Modelo. Excel 11 O
Marca. Ohmeda Modelo. Excel 11 O I
J
Unidad de electrocirugía Modelo. Force 2 Modelo. 1000 NDM Marca. Valleylab Marca. Power Point
Adecuaci6n de un Quidfano Neonatal en el Servicro de Cirugia del Hospital de M6xico 107
Monitores
Comenzaremos por analizar las especificaciones técnicas de los monitores de las salas de interés.
MONITORES
Sala
78354C 78352C Modelo Hewlett Packard Hewlett Packard Marca
3 1
Dimensiones (LXAXP) 42.5 x 16.0 x 40.5 cm. 32.0 x 16.0 x 40.5 cm. Pantalla
membrana membrana Controles 14.0 kg 11.0 kg Peso TRC TRC
Tendencias
(para cada parámetro)
larga: 24,8,4 ó 2 hrs. 2, 5, 10, 15, 30 ó 60 min. (para cada parámetro) corta: 60 ó 20 min.
Batería
115 - 230 VAC 115 - 230 VAC Voltaje
no no Alimentación
Frecuencia
3 puntas 3 puntas Derivaciones
50 - 60 HZ 50 - 60 HZ ECG
I, I t , Ill I, I I , Ill Frecuencia Cardiaca 15 - 300 Ipm 15 - 300 Ipm
Saturacion de 0 2 o - 1 O 0 O/O O a 1 O 0 o/o NlBP
Sistólica
20 a 255 mmHg. 20 a 255 mmHg. Media 10 - 245 mmtig. 10 - 245 mmHg. Diastólica 30 - 270 mmHg. 30 - 270 mmHg.
Respiración no 5 - 100 rpm Temperatura no 15 - 45 “C.
Modo de Operación adulto, pediátrico y neonatal adulto, pediátrico y
Se observa que sólo el monitor que se encuentra en la sala 3 de cirugía, cumple con los parámetros básicos necesarios de SaOz, ECG, FC, Temperatura y NlBP para monitorear el estado del neonato durante una intervención quirúrgica.
108 Capitulo 6
Máquina de Anestesia
Las máquinas de anestesia son de la misma línea de fabricación, por lo tanto, presentamos a continuación sus especificaciones técnicas generales.
MÁQUINA DE ANESTESIA
Marca: Ohmeda.
Modelo: Excel 1 IO. 3 Sistema de Anestesia Excel 110 consiste de laporizadores, un absorbedor, y de la máquina de gas.
monitores, un ventilador,
Módulos: Monitor de Volumen Ohmeda 5420 Monitor de Oxígeno Ohmeda 51 20 Monitor de Presión en Vías Aéreas Ohmeda 5500 Ventilador Ohmeda 7000
Vaporiradores: 2
Gases: Oxígeno y óxido nitroso. El suministro de estos gases puede ser directo de las tomas murales o por medio de cilindros.
Rangos de Flujo: 02: 200 mllmin - 10 llmin N z 0 : O - 10 I/min.
Como se estableció anteriormente, el sistema completo de anestesia no es útil para realizar procedimientos quirúrgicos neonatales. Sin embargo, los elementos bhsicos de anestesia que se emplean pertenecen a este sistema.
Para diferencrar con facilidad los elementos necesarios para una intervencibn quirúrgica neonatal, se presentan a continuación dos esquemas donde se identifican los componentes y controles del Sistema de Anestesia Excel 11 O (Figuras 6.5 y 6.6).
a
Adecuacibn de un Quir6fano Neonatal en el Servicio de Cirugla del Hospdal de Mxjco 109
4 5
6
7
Controles y Componentes del Sistema Excel 110
(Figura 6.5)
1. Columna para Monitores. La columna para monitores contiene los monitores Ohmeda: de Volumen 5420, Oxígeno 5120, y Presión en Vías Aéreas 5500. El panel de interface permite las conexiones de los sensores.
2. Interruptor del Paquete de Luces. Enciende y apaga el paquete de luces del módulo de anestesia. Para encender las luces, el transformador del paquete debe estar conectado a la columna de monitores.
3. Controles de Flujo. Con el interruptor maestro del sistema en posición de “encendido”, al girar las perillas que controlan el flujo en sentido contrario a las manecillas del reloj, se incrementa el flujo; si se gira en sentido de las manecillas del reloj, se decrementa el flujo. Una conexión entre los controles de flujo del N20 y el 0 2 limita la más baja concentración de oxígeno que puede colocarse en el Excel para un 25% nominal para mezclas de 02/N20 en la salida común de gas. Los rangos de flujo son: 02,200 ml/min a 10 Vmin; N20, O a 10 I/min.
4. Indicador Visual de la Presión de 0 2 . El indicador enciende si la presión de 0 2 cae por debajo de 30 psig (207 kPa).
5. Interruptor Maestro del Sistema. AI colocar el interruptor maestro del sistema en la posición de “encendido” se permite que el gas fluya a través del Excel y se active el sistema eléctrico.
6. Botón de Flujo. Presionando el botón de flujo de 0 2 se liberan de 45 a 70 Vmin
7. Salida Común de Gas. La salida común de gas suministra gases anestésicos al
8. Freno. Si se encuentra presionado hacia abajo, se evita el movimiento de las
9. Conexión de Escape del Absorbedor. Se desenrosca y retira para que escape
10.Botón del Brazo del Absorbedor. Se presiona este botón para ajustar la altura
11. Vaporizadores. Su función es convertir un anestésico líquido a vapor.
12. Adaptador para el Cto. Bain. Es una conexión que une el circuito Bain con el absorbedor. Cuando esta conexión se instala, el flujo de gas cambia de direccion a través del absorbedor de tal manera que, únicamente los componentes necesarios para la operación del Cto. Bain se incluyen en el circuito.
de 0 2 .
circuito del paciente.
ruedas del mbdulo. Se facilita el movimiento si éste se levanta.
el condensado. Se recoloca, antes de usarse.
del brazo del absorbedor.
4
S
112 Capítulo 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Controles y Componentes del Sistema Excel 11 O
(Figura 6.6)
Contactos Eléctricos Auxiliares. Localizados atrás de la columna de monitores o caja de contactos, éstos suministran el voltaje de línea para equipo adicional.
Válvula APL. Esta válvula limita la presión del circuito del paciente durante la ventilación manual.
Válvulas Check del Absorbedor. Proporcionan un flujo unidireccional a través del absorbedor.
Puerto del Sensor de 02. El sensor de 0 2 se coloca en su puerto para monitorear la concentración inspiratoria de 0 2 . El puerto debe cubrirse cuando no se utilice.
Indicador de Presión en Vías Aéreas. El indicador del absorbedor marca la presión inspiratoria.
Palanca de Seguridad del Absorbedor. Esta palanca siempre debe estar en posición de “seguro” durante su uso. En la posición de “liberado” la base del absorbedor puede bajarse para que se puedan sacar los canisters.
Perilla de Montaje del Absorbedor. Se mueve en sentido de las manecillas del reloj para sujetar el absorbedor al pin de montaje. Se gira en sentido contrario para retirar el absorbedor.
Interruptor BolsaNentilador. Este interruptor en el absorbedor selecciona el brazo de la bolsa (Bag position) o el fuelle del ventilador (Vent position) como el camino del gas.
Sensor de Volumen. Monitorea el volumen a través del puerto de espiración del absorbedor.
10. Perilla del Fuelle. Se gira la perilla para apretar el ensamblado del fuelle y el tubo del absorbedor.
11. Conexión de Suministro de 02. Se conecta a través de una manguera a la entrada de gas del ventilador. El gas conducido se suministra a 50 psig nominales a pesar de’la posición del interruptor maestro del sistema.
12. Transformador del Paquete de Luz. Proporciona el voltaje necesario para el paquete de luces del módulo de anestesia.
Adecuacibn de un Quir6fano Neonatal en el Servicio de Cirugia del Hospital de M6xico 113
Unidad de Electrocirugía
Las unidades de electrocirugía que se encuentran en las salas de interés son Force 2 de Valleylab y 1000 NDM de Power Point. A continuación se presentan las especificaciones técnicas de cada equipo.
I Marca Modelo
Dimensiones (LXAXP)
Peso Alimentación
Voltaje
Enfriamiento
Resistencia Electrodo de
Jnidades de Electrocirugía Sala 3
Power Point Valleylab Sala 1
1000 NOM Force 2
20 x 33 x 53 cm. 10.4 kg
85 - 135 VAC 60 Hz 50 - 60 HZ
120 VAC
Corte Monopolar (puro y 3 blend) (puro y 3 blend) Corte Monopolar
Coagulación Coagulación (monopolar, bajo voltaje y (monopolar y bipolar)
bipolar) Conducción
(sin ventilador) (sin ventilador) I Conducción
si si " UL, CSA, AAMl
5 - 135 QError! Marcador
-. UL, CSA
no definido. si si
MODOS DE OPERACION UNIDAD DE ELECTROCIRUGIA 1000 NDM I Frecuencia I VPP Potencia . .
MBxima Corte Puro
Blend 1 Corte 300 W 2825 V 495 kHz
200 w 4200 V Blend 2 Monopolar 250 W 4200 V
Blend 3 4000 V 150 W Coagulación Mono&' 420 kHz
50 W 810 V 495 kHz Bipolar 100 w 8400 V
114
Dentro de la guía de potencias para realizar procedimientos específicos con la unidad de electrocirugía Power Point, se recomienda para procedimientos pediátricos las siguientes potencias: corte, 5 - 20 W; coagulación, 10 - 25 W; bipolar, no se especifica.
Cualquiera de las unidades de electrocirugía citadas anteriormente cumple con los requerimientos para emplearse en cirugías neonatales.
Conclusiones
Puesto que el equipo básico de anestesia será el mismo en cualquier sala de cirugía y ambas unidades de electrocirugía son adecuadas para realizar cirugías a neonatos siempre y cuando se utilice la placa neonatal, el factor que determina la sala de cirugía es el monitor fisiológico. Sólo el monitor de la sala 3 cumple con los requerimientos establecidos. Por lo tanto, la propuesta de adecuación se realizará sobre esta sala.
ANÁLISIS DEL MOBILIARIO, EQUIPAMIENTO E
CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE MÉXICO INSTALACIONES DE LA SALA 3 DEL SERVICIO DE
Área Física
Localización. La sala 3 del Servicio de Cirugía del Hospital de México se encuentra ubicada en la zona norte de la planta baja de la Torre A de Hospitalizacidn (Figura 6.7).
Flujos: La clrculaclón del personal médico y paramédico dentro del Servicio de Cirugía se muestran tambtén en la Figura 6.7.
Dimensiones Tlene una superficie de 27.5 m2.
La sala cumple con 10s requerimientos mínimos de superficie según la Secretaría de Salud. En su uso cotidiano, no se observan problemas de circulación de personal y en caso de ser necesano, se permitiria la fácil maniobrabilidad del equipo de rayos X portátil y de otros equlpos adicionales que se llegaran a emplear en ciertos procedimientos quirurclcos.
FIGURA 6.7.
HOSPITAL DE MÉXICO
SERVICIO DE CIRUGíA
Sala 5
3
6 L
- Sala 6
I 1 1"l I
- Sala 1
-¡
I 1 I i I
Mobiliario El mobiliario con que cuenta la sala es:
¡Error! Marcador no definido.@ Banco giratorio (2)
¡Error! Marcador no definido.@ Banco giratorio con respaldo
¡Error! Marcador no definido.9 Banqueta de altura (2)
¡Error! Marcador no definido.9 Bote sanitario con pedal; (bolsa blanca)
¡Error! Marcador no definido.9 Botes sanitarios (2); (bolsa blanca y roja
¡Error! Marcador no definido.@ Brazo giratorio
¡Error! Marcador no definido.9 Cubeta de acero inoxidable (3); (bolsa roja)
¡Error! Marcador no definido.8 Lámpara de chicote
8 Lámpara doble para cirugía AMSCO, Mod. Polaris SO-308, con control de
¡Error! Marcador no definido.@ Mesa rectangular
¡Error! Marcador no definido.@ Mesa riAón
¡Error! Marcador no definido.9 Mesa Mayo
¡Error! Marcador no definido.@ Mesa quirúrgica AMSCO, Mod. 2080 íError! Marcador no definido.9 Negatoscopio sencillo de pared
IError! Marcador no definido.9 Portacubeta rodable (3)
íError! Marcador no definido.@ Portalebrillos doble
¡Error! Marcador no definido.@ Portavenoclisis rodable
3 Reloj
O Riel portavenoclisis
respectivamente)
intensidad y campo variable
Se especifica el color de las bolsas de desechos para establecer la relación con el control de infecciones.
0 Mesa de Cirugía
La mesa de cirugía no es nueva, sin embargo su estado es óptimo. Es importante que sea radiolúcida para permitir la realización de estudios radiográficos durante las intervenciones. El margen de variación de la altura, tren e inclinación lateral optimizarian el proceso quirlirgico.
La regulacicn de temperatura del neonato se realizaría a traves de un colch6n térmico independiente de la mesa de cirugía.
En el siguiente cuadro se presentan las características de la mesa de cirugía.
Adecuacidn de un Ouir6fano Neonatal en el Servicio de Cirugia del Hospital de Mbxico 117
MESA QUlRURGlCA 1 I Marca AMSCO 1
Modelo Mecánico Sistema
2080
Secciones Colchón 3 - Piernas Separadas .~~~~ ~- ~~ ~
no Radiolúcida si
Tren Fowler
iError! Marcador no definido. 20 u si
Inclinación Lateral ;Error! Marcador no definido. 1 O u Ancho 0.51 m Largo 1.86 m
0 Lámpara Doble para Cirugía
La lámpara doble para cirugía Polaris SD-308 tiene las siguientes características:
LAMPARA DOBLE PARA CIRUGíA
Marca AMSCO Modelo Polaris SD-308
Intensidad Luminosa Diámetro del Intensidad Mínima Campo Fotocandelas
(Lumens/ m2) Pequeño 9000 Mediano 4800 Grande 3300
Regulación del TamaAo del Campo Mediante una manija en la cubierta externa de cada cabeza
Tipo de Foco Halógeno- Tungsteno Voltajes de Operación
Diámetro de las Cabezas de la Lámpara 26 - 33 V
panel de control. También opera como Independiente para cada cabeza en el Control de Intensidad
55.9 cm.
interruptor encendido / apagado. Tipo de Montaje Central
La lámpara proporciona luz fría, reduce las sombras, corrige el color de la luz, evita la brillantez y disipa el 98% del calor generado. El' reemplazo del foco no requiere de herramientas especiales. Se permite el exacto posicionamiento de las cabezas de la lámpara. En caso de que alguna cabeza se coloque dentro del campo quirúrgico, se puede emplear una manija esterilizable para seleccionar el tamaño del campo. El movimiento general de la lámpara es suave y equilibrado. La iluminación dentro del campo quirúrgico es buena.
La lámpara de cirugía se encuentra conectada a la planta de emergencia.
En todos los demás puntos, la sala satisface los requerimientos de mobiliario (Figura 6.8).
Equipamiento
¡Error! Marcador no definido.@ Unidad de electrocirugía con placa neonatal
¡Error! Marcador no definido.@ Máquina de anestesia marca Ohmeda, mod.
¡Error! Marcador no definido.@ Monitor fisiológico marca Hewlett Packard,
marca Valleylab, mod. Force 2
Excel 11 O
mod. 78354C
0 Unidad de Electrocirugía
Las unidades de electrocirugía constantemente se cambian de sala.
La mayoría de las unidades de electrocirugía que se encuentran en 10s quirófanos son de marca Power Point, mod. 1000 NDM.
Cualquier modelo de unidad de electrocirugía que se encuentre en la sala 3, satisface los requerimientos de potencia para procedimientos quirúrgicos neonatales. La seguridad en la operación de estos equipos se certifica mediante las pruebas de seguridad que realiza una compañía externa. Recomendamos el uso estricto de placa neonatal.
o Monitor Fisiológico
El monitor fisiológico Hewlett Packard mod. 78354C es el único modelo de monitor dentro del Servicio de Cirugía, que cumple con los parámetros básicos de monitoreo para intervenciones neonatales.
0 Máquina de Anestesia
El módulo de anestesia tiene adaptador para circuito Bain, entrada para suministro de oxígeno directo de las tomas murales y los vaporizadores son de lsofluorano y Enfluorano; as;, los requerimientos médicos se cubren.
FIGURA 6.8.
=I- - -. - ' 5
\
3
1
1 9 y I
SlMBOLOG¡A DE INSTALACIONES
Q 6xido nitroso
O Oxigeno
O Alre
O Desag~~e
0 Agua rJllente
O P 3 ~ 1 s f:ia
0 Contacto duplex de 117 V a ernergen&
O Contacto para Rayos X O Alre acondiclonado
O Extractor
Iluminación Q 4 unidades Ruorescentes fijas con difusores de brillantez, conectadas a la planta
de emergencia
Los interruptores de la iluminación general del quirófano son independientes de los de la lámpara de cirugía.
Instalación de Gases ¡Error! Marcador no definido.@ 1 Toma de óxido nitroso (N20)
¡Error! Marcador no definido.@ 2 Tomas de aire
¡Error! Marcador no definido.@ 2 Tomas de oxígeno (02 )
Para el equipo que se va a conectar durante una intervención quirúrgica neonatal, se establece sólo necesaria una toma de aire para provocar vacio por efecto Venturi con fines de succión, una toma de oxígeno y, dado que se encuentra en la literatura que el óxido nitroso puede utilizarse en alguna ocasión como agente anestésico, también se considera beneficiosa la presencia de una toma de este gas. Como se estableció anteriormente, a pesar de que no se cumple del todo con la normatividad de diferentes organizaciones en este aspecto, las instalaciones de gases medicinales en la sala 3 se consideran óptimas.
Instalación Eléctrica iError! Marcador no definido. (3 3 Contactos dúplex
¡Error! Marcador no definido. 1 Contacto sencillo
Se conectarían 5 equipos a la línea de alimentación considerando ya la posibilidad de USO del equipo portátil de rayos X. Como el monitor fisiológico se encuentra conectado a la columna de monitores del sistema de anestesia, en realidad se utilizarían únicamente 4 contactos; lo que da un margen de 3 contactos más para alimentar equipo adicional.
Todos los contactos de la sala se encuentran bien polarizados a un voltaje de corriente alterna aproxlmado de 127 V a 60 Hz y conectados a la planta de emergencia.
Ventilación, Humedad y Temperatura O En la sala 3, el extractor es independiente del sistema ds aire acondicionado; y a
su vez, el sistema de ventilación es independiente de las demás salas de cirugía. Se est!ma que la temperatura en ésta sala puede oscilar de 21a 24 'C.
G Se mantiene una presión positiva dentro del quirófano, por la condición de que la capacidad de extracción del aire es menor que el suministro de aire del sistema de aire acondicionado.
o, No se cuenta con mayores datos acerca del sistema de ventilacibn.
El sistema de aire acondicionado provee una inyección de aire en la parte alta del quirófano y lo extrae en la parte baja de la pared opuesta lo que permite un "barrido" de aire desde la zona más limpia a la menos limpia.
Adecuacibn de un Quir6fano Neonatal en e/ Servicio de Cirugia del Hospital de M&ico 121
La máquina de anestesia tiene una salida de gases anestésicos que, a través de una manguera, se interconecta a la rejilla del extractor para evitar la exposición del personal a los vapores de baja concentración que se emiten.
El sistema de aire acondicionado es independiente del extractor; si el sistema de aire acondicionado se enciende sin el extractor, no se realiza ninguna función que garantice los cambios de aire.
No se tiene un registro de la temperatura y10 humedad relativa que se puede conseguir con el sistema de ventilación actual.
La falta de mantenimiento y los anos de uso de este equipo de ventilación, no aseguran un medio idóneo para controlar infecciones por vía ambiental o una regulación de temperatura dentro de cierto rango.
Acabados c3 El piso es de material conductivo con curvas sanitarias y se encuentra
8 Los muros tienen un terminado de chscara de naranja que podrían acumular
8 El techo y los plafones tienen superficies lisas y continuas.
8 La pintura es epóxica de color claro.
interconectado al sistema de tierras.
polvo pero son de fácil limpieza.
Los acabados cumplen con los requerimientos anteriormente especificados.
Control de Infecciones
Los resultados de los últimos exámenes bacteriológicos que se practicaron en la sala 3 de cirugía con fecha 17 de Agosto del año en curso, en: anaquel, mesa quirúrgica, lámpara para clrugía, pared, piso, toma de oxígeno, máquina de anestesia, mesa riAón, portalebrillos doble y mesa rectangular, reportan resultados negativos.
Equipo Complementario
A continuacm se describe la manera en que se satisfacen las necesidades de equipamiento que no cubre la sala 3 del Servicio de Cirugía.
o Mesa Carro tnrstesicilogo
El mismo modulo del sistema de anestesia cuenta con cajones inferiores para el guardado de ;erlngas. mascarillas, guantes, medicamentos y demás material que el médico anestesiologo pudiera necesitar. En su parte frontal tiene un espacio que funciona como mesa y es donde se colocan los implementos necesarios de anestesia durante las lntervenclones quirúrgicas.
o Mesa Transpor-taclora de instrumental
En la Central de E,;L.;>,.:s y Esierllrzaclon se pueden obtener las mesas transportadoras de instrumental
O Lámpara de Emergencia Portátil
En el Servicio de Cirugía se cuenta con una lámpara de emergencia portátil tipo Burton con batería recargable marca Power Sonic de 12 V de ácido de plomo mod. PS12600 de reciente adquisición.
O Bomba de Infusión Pediátrica
La Bomba de Infusión Pediátrica que se emplearía y que cubre los requerimientos médicos es de marca 3M mod. AV1 275; proviene de la UCEN y es la bomba de infusión sencilla que en mayor cantidad se encuentra en este servicio. A continuación se presentan sus especificaciones técnicas.
BOMBA DE INFUSION PEDIATRICA
Marca AV1 275 Modelo
3M
ml/hr. Rango de Dosis 0.1 - 99.9 ml/hr en incrementos de 0.1
~ ~~~ ~ ~
Volumen Límite ¡Error! Marcador no definido. 2% de la Precisión
0.1 - 999.9 rnl en incrementos-de 0.1 ml.
dosis y volumen límite infundido Peso 4.4 kg
Dimensiones (LXAXP) 21 x 20 x 26 cm. Bateria si
Duración 8 horas a dosis de 50 ml/hr Voltaje de Alimentación 127 VAC
O Equipo Portátil de Rayos X
Como se indlco anteriormente, el Hospital de México cuenta con un equipo de rayos X portátil marca Toshiba modelo KCD-1OM-7. El espacio disponible en la sala de cirugía hace posible su maniobrabilidad.
O Equipo BAsico de Reanimación
El equipo baslco de reanimación se encuentra disponible en la UCEN, consta de ambú, mascarillas y !r:edlcamentos.
Los puntos debdes a corregir en la sala de cirugía se encuentran en el control térmico del neonato durante I3 lntervencijn quirúrgica y en las condiciones del sistema de ventilación, dado que se necesita asegurar un mayor grado de asepsia dentrc del quirófano y un cor.!ro! m a s preciso de la temperatura.
Adecuaci6n de un Ouirdfano Neonatal en el Sewicio de Cirugía de/ Hospital de Mpwico 123
PROPUESTA DE ADECUACI~N DE LA SALA 3 DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE MÉXICO
Sistema de Ventilación
Se solicitaron cotizaciones para cambiar el sistema de ventilación de la sala 3. Las especificaciones técnicas y los costos se presentan a continuación:
Cotización 1
Proveedor: Gallardo Instalaciones y Servicios S.A.
Referencias: Hospital Médica Sur
Forma de pago: 60% de anticipo
Tipo de Entrega: 10 a 12 semanas
Total: $60,160.53
El equipo y los materiales necesarios para la instalación son:
¡Error! Marcador no definido.@ Una unidad manejadora de aire marca Recold, modelo AH-25FC
¡Error! Marcador no definido.9 Una unidad condensadora de aire marca
¡Error! Marcador no definido.9 Extractor de aire centrífugo marca Vissa,
York, modelo H1 DBO24SO6
modelo 100 ABC
¡Error! Marcador no definido.@ Lámina galvanizada lisa para la elaboración
¡Error! Marcador no definido.@ Difusor de aire marca Clire, modelo FDCA-
¡Error! Marcador no definido.@ Rejilla de.retorno marca Clire, modelo FDCA-
de ductos de inyección y extracción en calibre No. 24
co
CO
¡Error! Marcador no definid0.Q Banco de filtros fabricado en lámina galvanmda cal. No.22, incluye filtro absoluto del 99.97% de eficiencia y prefiltro de bolsa
¡Error! Marcador no definido.& Aislamiento de fibra de vidrio tipo RF-3100 ¡Error! Marcador no definido.& Circuito de Refrigeración ¡Error! Marcador no definido.% Termostato de cuarto marca Honeywell
modelo T921 A l 185
¡Error! Marcador no definid0.w Lona ahulada No. 8 para la interconexión del equipo con los ductos
Nota: Incluye fletes, maniobras, mano de obra y supervisibn técnica de instalación y el 15% de IVA.
124 Capitulo 6
0 Cotización 2
Proveedor: REV1 INGENIERíA, S.A. de C.V.
Referencias: Contratos anteriores con el Hospital de México
Forma de pago: 50% de anticipo
Tipo de Entrega: 26 días
Garantía: 6 meses
Total: $39,146.00
Equipo y material:
O Unidad de aire acondicionado marca Trane tipo paquete modelo TC060C3 con resistencias de calefacción de 8 .kw de capacidad con banco de filtros adaptado
(3 Lámina galvanizada cal-24 marca Galvak
O Aislamiento térmico tipo fibra de vidrio y papel bondalum
(3 Sellador ci-mastik 6025
Q Material eléctrico. Se utilizará material instalado en equipo actual
d Termostato marca Jhonson. Control (O- 50 'C)
O Material de soporteria en general
Nota: Incluye mano de obra, fabricación e instalación de ductos, supervisión, transporte y materiales.
Para seleccionar el sistema de aire acondicionado que cumpliera con los requerimientos necesarios para la adecuación de un quirófano neonatal, se realiz6 un análisis comparativo; el cuadro elaborado para tal finalidad se presenta a continuación.
Adecuaci6n de un Quirdfano Neonatal en el Servicio de Cirugia del Hospital de Mexico 125
SISTEMA DE VENTILACIóN
Compañía REV1 INGENIERIA, S.A DE GALLARDO INSTALACIONES Y C.V
SERVICIOS S.A.
Unidad de Aire Acondicionado
si si
Lámina Galvanizada Cal. si si No. 24
Aislamiento Térmico
si si Termostato
si Si
Extractor de Aire
si si Banco de Filtros
no especifica si
Circuito de Refrigeración si no especifica
Difusor de Aire
Rejilla de Retorno
no especifica si
no especifica si
Análisis:
La propuesta de Gallardo Instalaciones y Servicios S.A señala la posibilidad de calentar y enfriar el aire dependiendo de los accesorios; a diferencia de la segunda propuesta que sólo menciona un sistema de calefacción. El cambio del sistema de extracción únicamente se presenta en la primera cotización.
Si bien el mantener la temperatura corporal del neonato en 36.5 a 37.5 OC es indispensable. no es necesario que toda la sala de cirugía se mantenga a esa temperatura. De hecho, la temperatura ambiental debe ser tal que el equipo médico y paramédico trabaje en un ambiente agradable que facilite sus actividades.
La importancla de regular la temperatura del sistema de ventilación, radica en que se pueda establecer un rango en el que al realizar una intervención quirúrgica, el neonato no pierda calor tan rápidamente por las diferencias de temperatura de su entorno con las del sistema de ventilación.
Se estableció con anterioridad que en e¡ sistema de ventilación de la sala 3, el extractor es independiente del sistema de aire acondicionado, Dor lo que no se realizan los cambios de aire si el extractor no se enciende. Para garantizar estos cambios, se determina la necesidad de interconectar el sistema de inyección de aire con el de extracción. Para esto, se recomienda que ambos dispositivos sean nuevos.
126 Capltub 6
La falta de mantenimiento y los años de uso del equipo de ventilación actual, no aseguran un medio idóneo para controlar infecciones por vía ambiental. Así, se considera necesario la sustitución completa del sistema de extracción y de aire acondicionado lo que implica el fallo a favor de la primera opción.
Mesa Quirúrgica con Control Térmico
Para regular la temperatura del neonato durante una intervención quirúrgica utilizando la mesa de cirugía de la sala 3, se tienen las características de los siguientes sistemas de calentamiento.
CONTROL TERMICO (Opci6n 1)
Marca
WarmTouch. Sistema de calentamiento al Modelo
Mallinckrodt Medical.
paciente.
Medio de Calentamiento calentamiento convectivokonductivo para Manta Pediátrica CareDrape. Manta de
neonatos y niiios; consta de una manta y cubierta de plAstico.
1 Técnica de Calentamiento 1 Calentamiento por flujo de aire. 1
Consideraciones:
O Tiene el inconveniente de que la manta y la cubierta de plástico entran en
Q Se desconoce el rango en que se regula la temperatura.
O No se tiene más información sobre el sistema de inyección de aire.
contacto directo con el paciente,
Adecuacidn de un Quirdfano Neonatal en el Servicio de Cirugia del Hospital de Mhxico 127
CONTROL TER
Marca
Modelo
Medio de Calentamiento
Técnica de Ca!entamiento
Rangos de Temperatura
Indicador
Alimentación
Voltaje
Frecuencia
Dimensiones (AxLxP)
Peso
Capacidad del reservorio (agua destilada)
Almohadillas
Consideractones:
AlCO (Opción 2)
Gaymar.
T/Pump. Sistema de terapia calorífica localizada.
Almohadillas.
Calentamiento por circulación de agua.
30 - 41 OC con k l 0C de precisión.
Indicador visible de sobrecalentamiento.
120 VAC
60 Hz
15.9 x 20.6 x 14.3 cm.
2.32 kg.
1500 ml.
Reusables y desechables
Q No cuenta con alarmas audibles.
Q No sensa la temperatura del paciente.
Q No es especifico para uso pediátrico.
128 Capltulo 6
CONTROL TcF
Marca
Modelo
Medio de Calentamiento
Técnica de Calentamiento
Rangos de Temperatura
Sábana
Paciente '
Indicador Indicador
Alimentación
Voltaje
1 Alimentación
I Voltaje Frecuencia
Dimensiones (AxLxP)
Peso
Capacidad del reservorio (agua destilada)
I Sábanas
Razón de calentamiento
Razón de enfriamiento
Consideraciones:
Q Cuenta con alarmas audibles.
1
IC0 (Opción 3)
Saymar.
vledi-Therm 11. Sistema de iiper/Hipotermia.
Sábanas.
2alentamiento por circulación de agua.
I - 41' C con f 0.8 'C de precisión.
32 - 41 ' C con f 0.5 'C de precisión.
Alarmas audibles.
Indicador para ajustar la temperatura.
Indicador de la temperatura de la sábana.
Indicador de la temperatura del paciente
120 VAC
60 Hz
94 x 35.6 x47.6 cm.
67.6 - 59.02 kg.
9.5 L. Reservonos de agua caliente y fríi independientes.
Reusables y desechables. Pediátricas adulto.
1.8 'C/min.
1 .SI OC/min.
Adecuacjdn de un Quidfano Neonatal en el Servicio de C;Ngia del Hospital de MewiCO 129
8 Sensa la temperatura del paciente y de la sábana independientemente.
Q Se ajusta la temperatura en el nivel deseado.
O El sistema puede utilizarse en pacientes pediátricos y adultos, y para regular temperaturas bajas y altas; por lo que el costo de la inversión puede cubrirse si se emplea para diversos tratamientos.
Q No es necesario que entre en contacto directo con el paciente.
Análisis:
La opción 3 para el control térmico es la mejor alternativa dado que la regulación de la temperatura del neonato es más precisa, el sistema cuenta con alarmas audibles y se puede sensar la temperatura de la sábana térmica independientemente de la temperatura del paciente. Se utilizan estos sistemas de calentamiento en procedimientos quirúrgicos regularmente, a pesar de que todavía se presentan riesgos en su uso.
La administración de Drogas y Alimentos (FDA) y la Comisión de Seguridad en Bienes de Consumo (Consumer Product Safety Commission, CPSC), emitieron una circular en diciembre de 1995 donde se presentan estadísticas de quemaduras ocasionadas por mantas térmicas. Se establece que el uso de estos dispositivos es especialmente riesgoso para pacientes con hiposensibilidad a la temperatura, diabetes, lesiones de la espina dorsal, pacientes con derrames cerebrales, pacientes sedados o bajo régimen de medicamentos para el dolor o insomnio y pacientes alcohólicos ( En todos ellos se inhibe su respuesta al dolor). Estos dispositivos pueden ocasionar quemaduras severas aún cuando estén ajustados al mínimo de temperatura.
Para prevenir quemaduras e incidentes , la FDA y CPSC recomiendan:
O Inspeccionar todo tipo de compresa caliente cada vez que se vaya a utilizar y descartar aquéllas que se encuentren visiblemente deterioradas.
(3 Colocar una cubierta protectora entre la manta térmica y el paciente siempre que se utilice la compresa.
O Siempre poner las compresas sobre el área del cuerpo a tratarse; poner el "pad" debajo del área, puede concentrar y acumular considerablemente el calor, hasta temperaturas peligrosas.
Q Desconectar las compresas calientes cuando no se esten utilizando.
Q Seguir las instrucciones del fabricante cuidadosamente.
O Nunca usar compresas calientes en niños.
(3 Nunca usar conlpresas calientes en personas paralizadas o aqu6llas que tienen
Q Nunca usar compresas en personas inconscientes o en personas mientras
e3 Nunca usar compresas mientras se administra oxígeno al paciente ni cerca de
hipersensitividad a cambios en temperatura:
duermen.
equipos que funcionan con o que emiten oxígeno.
130 Capitulo 6
Q Nunca sentar o acostar a un paciente sobre un pad caliente. Nunca desconecte un pad tirando por el cable.
Sólo queda recalcar que los sistemas de calentamiento son necesarios para mantener la temperatura de los neonatos, y que el riesgo en su uso depende en gran medida de los médicos que manejan estos dispositivos y que vigilan las condiciones del paciente durante la intervención quirúrgica. Es su responsabilidad determinar la temperatura de calentamiento en base a las condiciones del neonato como son: sensibilidad de la piel, tamaño, etc.
Adecuacidn de un Quirdfano Neonatal en el Servicio de Cirugía del Hospital de M M c o 131
REFERENCIAS
l . Cox, Anthony. Groves, Philip. DESIGN & DEVELOPMENT GUIDES HOSPITALS & HEALTH-CARE FACILITIES. Buttetworth & Co. Great Britain, 1990. Págs. 92- 96.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario. Unidad de Proyectos. NORMAS DE DISEÑO DE ARQUITECTURA. Capítulo 8. Cirugía. 1993.
3. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Dirección de Normas de Infraestructura y Equipamiento Médico. NORMA TGCNICA PARA EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD DE CIRUGíA Y TOCOCIRUGíA.
4. J. M. Baragaño Biomedical PM and Consulting, Inc. BIOCLINIC. Vol. 4. Nljm 7. Julio 1996.
CONCLUSIONES
El Hospital de México por ser un hospital gineco-obstétrico con una alta demanda de servicios de cuidados especiales neonatales, debe realizar un esfuerzo para dotarse de equipo médico e instalaciones funcionales que faciliten la solución de los problemas patológicos neonatales y que garanticen las medidas de asepsia, calidad tecnológica y médica en el servicio que ofrece eventualmente de cirugía neonatal. Para ambas propuestas un objetivo comun es evitar el traslado de neonatos con padecimientos médico-quirúrgicos hacia otras instituciones.
Propuesta de Adecuación de un Quirófano Neonatal en el Servicio de Cirugía
DESVENTAJAS
A pesar de las mejoras en el sistema de ventilación, y de las diversas opciones presentadas para solucionar el problema de termorregulación del neonato, existen aún factores que no garantizan el éxito completo de las intervenciones quirúrgicas en una sala de cirugía no adyacente a la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. Estos factores de riesgo son:
La carencia de una incubadora de traslado con equipo de monitoreo y apoyo respiratorio completo. S610 si la incubadora de traslado es la adecuada, aumenta la probabilidad de obtener resultados satisfactorios.
La probabilidad de que ocurran percances e incidentes durante el traslado de la UCEN al quirófano y viceversa (p. ej. extubación accidental).
Complicaciones en el manejo del tanque de oxígeno de la incubadora y demás implementos necesarios para el soporte de vida del neonato.
Las variaciones térmicas del neonato al pasar de su cuna de calor radiante a la incubadora, de ésta a la mesa quirúrgica y viceversa. En condiciones críticas las pequeñas var!aclones de temperatura pueden ser significativas.
La manipulacrón Insistente del recién nacido puede alterar su estabilidad metabólica.
Un deficiente apoyo respiratorio durante las maniobras de traslado puede ocasionar daños irreversibles.
La experiencia en la práctica médica de los cirujanos neonatólogos del Hospital de México, revela hasta ahora, que aumenta la morbilidad del neonato cuando se traslada.
VENTAJAS
El análisis parcial de costos reporta una menor inversión en la adecuación de un quirófano, que en la remodelación del Departamento de Neonatología. El tiempo requerido para realizar la modificación del sistema de ventilación en la sala de cirugía, sería menor que el necesario para una remodelación en Neonatología; esto se reflejaría también en términos de costos operativos.
La instalación de un sistema nuevo de ventilación independientemente del beneficio que se pueda reportar en la práctica de la cirugía neonatal, implicaría la modernización del sistema de ventilación actual que no tardará en ser obsoleto y que beneficia a otro tipo de pacientes.
La propuesta de quirófanos podría considerarse como un proyecto a corto plazo, mientras el número de cirugías neonatales no justifiquen la asignación de un área exclusiva para su realización dentro del Departamento de Neonatología.
Propuesta de Diseño de un Quirófano Neonatal en el Departamento de Neonatologia
VENTAJAS
La cercania del quirófano neonatal permitiría el manejo óptimo del recién nacido, evitando movimientos bruscos e innecesarios.
Si se incrementa la demanda de cirugías, a pesar del costo y del compromiso de espacio, se justifica la inversión tanto por el incremento en la calidad de atención al neonato como por la recuperación económica.
Disminuye el trauma post-quirúrgico debido a la escasa manipulación del neonato.
Facilita la estabdidad del ambiente térmico, evitando la descompensación metabólica del paciente
Dado que un al!o indice de cirugías neonatales han tenido éxito en la UCEN. la optimizacion de recursos reforzaría aún más la práctica quirúrgica neonatal.
Las mejoras en el espacio asignado optimizarán los procedimientos quirúrgicos.
El diseño del area fuera de la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales reduce la posibilidad de cornplicaciones por infección o contagio intrahospitalario.
La disponibllidad de un área independiente de la UCEN, permite el control de flujos de personal ajenc a la Intervención quirúrgica durante los procedimientos.
DESVENTAJAS
Su lejanía con el servicio de CEyE.
Se propone la utilización de equipo existente en el Servicio de Cirugía para apoyar los procedimientos quirúrgicos neonatales como un esfuerzo por reducir costos. Así, el traslado de equipo médico de un servicio a otro sin el adecuado control de asepsia, puede ocasionar infecciones.
El factor tiempo en casos críticos puede verse comprometido en el proceso de traslado e instalación de equipo médico del Servicio de Cirugía al Departamento de Neonatología.
El espacio con que cuenta el Departamento de Neonatologia no es muy amplio y el diseño de un área de cirugía neonatal compromete aún más la distribución del área.
Los flujos de personas ajenas en el pasillo de los cuneros generados por la nueva distribución del área dificultan el control de infecciones.
Proyección a Futuro AI concluir las propuestas, el Departamento de Ingeniería Biomedica del Hospital de México presentará inicialmente este proyecto al Jefe del Servicio de Neonatología así como a los medicos de turno y enfermeras de las áreas de Cunero Fisiológica y Terapia Neonatal para conocer sus puntos de vista, preferencias parciales de las propuestas y en último caso, la primera aprobación del proyecto.
Una vez que el personal seleccione la opción que cumpla sus expectativas, se obtendrán las propuestas económicas y técnicas actualizadas. En el caso del Servicio de Cirugía, se incluirá el costo del sistema de ventilación y del sistema de regulación térmico (colchón térmico).Para el caso del Departamento de Neonatología es necesario el costo del sistema de ventilación, las cotizaciones correspondientes a la mesa de cirugía neonatal y lámpara auxiliar de cirugía; y la estimación de costos por parte del Servicio de Mantenimiento del Hospital para realizar las obras de albaililería e instalación electrica.
Posteriormente se solicitará una cita con la Subdireccidn Médica y Administrativa en la cual, los Departamentos de Neonatologia e Ingeniería Biomédica presentarán un informe de necesidades y propuestas sugeridas.
Quedaría entonces, en manos de los directivos del Hospital de M6xico la realización o no de este proyecto. Considerando que cada una de las propuestas buscó que las inversiones fueran minimas sin comprometer la calidad y el juicio responsable, y contando con el apoyo del Jefe del Area de Neonatología, el porcentaje de factibilidad para la realización de este proyecto se considera aproximadamente en un 80%.
APÉNDICE
NORMA T ~ ~ C N I C A NÚMERO 37 PARA LA ATENCI~N DEL RECIÉN NACIDO EN LA ATENCIóN PRIMARIA A LA SALUD
De acuerdo a lo señalado en los artículos 30., 60., 10, 13, 14, 27, 61, 63, 65, y 144 de la Ley General de Salud y en el artículo 24 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
CAP~TULO I
Disposiciones Generales
Artículo l . Esta norma técnica tiene por objeto uniformar la actitud y los criterios de operación del personal del Sistema Nacional de Salud en relación con la atención del recién nacido.
Artículo 2. Esta norma técnica es de observancia obligatoria en todas las unidades de salud de los sectores público, social y privado del país.
Artículo 3. Recién nacido es el producto de la concepción vivo o muerto desde el nacimiento hasta los 30 días de edad.
Artículo 4. La atención del recien nacido vivo, implica la asistencia en el momento del nacimiento y el control hasta los 30 días.
CAPÍTULO I1
Asistencia en el Momento del Nacimiento
Artículo 5. La asistencia en el momento del nacimiento se lleva a cabo de la manera siguiente:
Q Mantener las vías abreas permeables:
O Colocar el cuello en extensión sin que cuelgue la cabeza y
ci;; Aspirar secreciones de crofaringe por la boca con perilla.
136 Adndice
8 Evitar la hipotermia:
Q Colocarlo bajo una lámpara,
Q Secarlo y cubrirlo con un lienzo seco y
Q No exponerlo a corrientes de aire.
Q Prevenir la hemorragia:
Q Ligadura del cordón umbilical y
Q 1 mg. de vitamina K por vía intramuscular (si no existe hiperbilirrubinemia),
Q Prevenir la oftalmía purulenta cuando el parto haya sido por vía vaginal.
Q Detectar malformaciones y verificar permeabilidad de orificios naturales (narinas,
8 Valorar por el método Apgar, al minuto y a los cinco después del nacimiento,
Q Registrar peso, talla y perímetro cefálico,
Q Valorar de acuerdo a la gráfica de Jurado Garcia y
Q Vacunar con BCG, como lo indica la "Norma Técnica para la Aplicación de las Vacunas Incluidas en el Programa Nacional de Vacunación", publicada en la Gaceta Sanitaria.
esófago, ano, vagina y conductos auditivos),
Artículo 6. El método Apgar para valorar las condiciones cardiorespiratorias y neurológicas del recién nacido comprende los parámetros siguientes:
MÉTODO
SIGNO O
Frecuencia Cardiaca I Ausente
Esfuerzo Ausente Respiratorio
Tono Muscular I F'acidez I Irritabilidad Refleja Ninguna
(Respuesta a
Color Cianosis generalizada,
palidez o ambas
E APGAR
1 2
Lenta< 1 OOlmin >I OO/min
Llanto débil Llanto fuerte
Flexión leve de extremidades
Flexión completa
Algunos Llanto movimientos
Cuerpo sonrosado, Sonrosado total acrocianosis
Artículo 7. De acuerdo a los puntos obtenidos por el método de Apgar, el recién nacido se clasifica de la manera siguiente:
Q Sin depresión, de siete a diez,
Q Con depresión moderada, de cuatro a seis y
Q Con depresión severa, de cero a tres.
Artículo 9. De acuerdo a la gráfica de Jurado Garcia, el recién nacido se clasifica de la manera siguiente:
Q Edad gestacional:
* Pretérmino (menor de 37 semanas)
* Término (entre 37 y 41 semanas) y
* Postérrnino (mayor de 41 semanas)
Q Peso al nacer:
* Grande para la edad gestacional (G.E.G.), por arriba del percentil 90.
* Adecuado para la edad gestacional (A.E.G.), entre los percentiles 90 y 1 o.
* Pequeño para la edad gestacional (P.E.G.), por debajo del percentil 10.
Artículo 10. De acuerdo a la clasificación del recién nacido, se procede de la manera siguiente:
8 Método de Apgar:
* Sin depresión: inicia inmediatamente la lactancia a seno materno,
* Con depresión moderada o severa: se refiere a una unidad hospitalaria evitando la hipotermia, la hipoglicemia (instalar venoclisis) y las maniobras bruscas.
CAP~TULO III
Control del Recién Nacido
Artículo 11. El control del recién nacido se lleva a cabo mediante dos consultas de la manera sigulente:
O Primera consulta (a los 7 días de edad)
O Verificar los datos siguientes:
* Alimeniaci6n adecuada,
* Peso adecuado (pkrdida no mayor del 1Ooh del peso al nacimiento),
* Evacuaciones normales,
* Desprendimiento del cordbn umbilical,
* Refiejos ncrnlales (búsqueda, succi6n, Moro y presidn),
* Tratamiento sintomático. Orientar a la madre sobre signos de alarma (fiebre, ictericia persistente, irritabilidad, rechazo al alimento y vdmitos frecuentes).
8 Segunda consulta (a los treinta días de edad)
8 Verificar los datos siguientes:
* Signos de alarma,
* Peso adecuado (aumento de 750 gr. del peso al nacimiento),
* Talla (aumento de 3.5 a 4 cm. en relacidn al nacimiento),
* Perímetro cefhlico (aumento de 1.2 a 1.5 cm. en relacidn al nacimiento).
CAPÍTULO IV
Promoción de la Salud
Articulo 12. La promoción de la salud se lleva a cabo en la comunidad y en la unidad de salud y comprende medidas generales y específicas.
Artículo 13. Las medidas generales de promoción de la salud son las que se indican en “La Norma Técnica para la Atención del Embarazo, Parto y Puerperio Normal y del Complicado por Toxemia, Hemorragia e Infección en la Atención Primaria a la Salud”, publicada en la Gaceta Sanitaria.
Artículo 14. Las medidas específicas de promoción de salud implican el fomento de las acciones siguientes:
(3 Nutricion adecuada,
G Higiene personal y
O Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
REFERENCIAS
' 1; Diario Oficial. NORMA TÉCNICA No. 37 PARA LA ATENCIóN DEL RECIÉN NACIDO EN LA ATENCIóN PRIMARIA A LA SALUD. Secretaría de Salud. 8 de Julio de 1986.
