de la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental el sufrimiento psíquico como categoría clave

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De la epidemiologapsiquitrica a laepidemiologa

en salud mental:el sufrimiento psquicocomo categora clave

ResumenEl presente artculo busca analizar los criterios y lascategoras utilizados para el diagnstico yclasificacin de los problemas de salud mental,considerando que los mismos constituyen un

Ana Cecilia Augsburger1

IntroduccinLa epidemiologa de los pro-blemas de salud mental cons-tituye un campo que cobraespecial relevancia interna-cional a partir de las ltimasdos dcadas. Como bien se-ala la Organizacin Mun-dial de la Salud, los trastor-nos mentales se encuentranentre los ms graves de todaslas clases de enfermedadesdebido a su alta prevalencia,a su cronicidad, a la prema-turez de su aparicin en la vi-da de las personas, y a la se-veridad de las incapacidadesque producen (OPS; 2000).ISin embargo, la gravedad del

1. Psicloga. Magister en Salud Pblica. Investigadora del Consejo deInvestigaciones de la Universidad Nacional de Rosario (CIUNR).

Palabras claveEpidemiologa. Salud mental. Clasificacin de enfermedades.Sufrimiento psquico

Key wordsEpidemiology. Mental health. Classification of illnesses.Psychic suffering.

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cuadernos mdico sociales 81: 61-75

diagnstico epidemiolgico formula-do en el plano internacional no pare-ce acompaado por un desarrollo te-rico metodolgico oportuno. La epi-demiologa psiquitrica emerge comoun campo de conocimiento claramen-te maltratado y retardatario (Sam-paio; 1998).

El presente artculo propone unareflexin sobre uno de los puntos demayor conflicto disciplinar, buscan-do simultneamente identificar ydescribir el problema como tambinavanzar en propuestas tendientes a susuperacin. Los procesos de clasifi-cacin de los problemas mentalesson un componente imprescindibleen el que debe fundarse la investiga-cin epidemiolgica en salud mental,por lo que las categoras o lgicascon que se agrupan aquellos debenser sensibles y adecuadas a los pro-blemas actuales que presenta la saludmental de los individuos y las pobla-ciones. En este sentido, las transfor-maciones y crisis que atraviesan tan-to la vida en sociedad como las con-diciones de vida en el mbito fami-liar son espacios de generacin de si-tuaciones crticas que pueden contri-buir a la generacin de padecimientopsquico, por consiguiente debenconstruirse categoras que las descri-ban adecuadamente, sin considerar-las necesariamente en trminos depatologas.

Por otra parte, la coexistencia dediversos marcos conceptuales paracomprender y explicar la gnesis delsufrimiento psquico y de la enfer-medad mental, ubica el diseo de lasherramientas diagnsticas y la defi-nicin de lgicas o criterios de clasi-ficacin de los problemas de saludmental como un campo de ampliascontroversias tericas y tcnicas. Elestablecimiento y la utilizacin delas taxonomas vigentes a nivel inter-nacional est estrechamente ligado alas posibilidades y lmites de desen-volvimiento de la epidemiologa ensalud mental, y a la produccin deinformacin epidemiolgica en loscontextos locales.

componente imprescindible en el que se funda lainvestigacin epidemiolgica. Se analizan para ello enprimer lugar las limitaciones de las taxonomasvigentes a nivel internacional poniendo el nfasis elcuestionamiento de la nocin de enfermedad mental.En segundo lugar se describen algunas de lastransformaciones sociales que atraviesan y configuranlos problemas actuales del campo de la salud mental,proponiendo la categora de sufrimiento psquico comoindicador con mayor capacidad comprensiva para lareelaboracin del objeto de la epidemiologa en saludmental.

AbstractThis article examines the criteria and categories usedin the diagnose and classification of mental healthproblems, considering that they constitute anindispensable component in which the epidemicinvestigation is founded.

In the first place, it analyses the limitations of thestanding taxonomies at international level,emphasizing the notion of mental illness.

In the second place, some of the socialtransformations are described: those social issues

that cross and configure the current problems in thefield of mental health.

It proposes the category of psychic suffering asindicator, with more understanding capacity on there-elaboration of the object of Epidemiology in mentalhealth.

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De la epidemiologa psiquitrica a la epidemiologa en salud mental: el sufrimiento psquico como categora clave

La clasificacin de losproblemas de saludmental: de laenfermedad mental alsufrimiento psquicoEl proceso de clasificacin de las en-fermedades mentales es un compo-nente necesario en el que debe fundar-se la investigacin epidemiolgica enel campo de la salud mental. Una cla-sificacin de enfermedades se definecomo un sistema de categoras a lascuales se asignan entidades mrbidasde acuerdo con criterios preestableci-dos. El propsito que le da origen espermitir el registro sistemtico, el an-lisis, la interpretacin y la compara-cin de los datos de morbilidad y mor-talidad recolectados en diferentes re-giones o pases, y en distintos momen-tos histricos.

En el dominio especfico de losproblemas de salud mental las norma-tizaciones existentes con mayor desa-rrollo y difusin se organizan sobreuna descripcin taxonmica de las en-fermedades mentales con base en lanosografa psiquitrica. Con ese com-ponente disciplinar se elabora el cap-tulo V de la Dcima Clasificacin In-ternacional de Enfermedades y pro-blemas relacionados con la salud querene los llamados trastornos menta-les y del comportamiento y tambin laelaboracin posterior de la Asocia-cin Americana de Psiquiatra, cuyaltima renovacin es conocida comoDSM IV.

En ambas taxonomas la categoracentral que organiza el proceso clasifi-catorio es la de trastorno mental.II,IIISu definicin alude a un sindrome opatrn comportamental o psicolgicode significacin clnica que apareceasociado a un malestar (dolor), a unadiscapacidad (deterioro en una o msreas de funcionamiento) o a un riesgosignificativamente aumentado de moriro de sufrir dolor, discapacidad o prdi-da de libertad. Adems este sindrome opadrn no debe ser meramente una res-puesta cultural aceptada a un aconteci-

miento particular (por ejemplo lamuerte de un ser querido). Cualquierasea su causa, debe considerarse comola manifestacin individual de una dis-funcin comportamental, psicolgica obiolgica. Ni el comportamiento des-viado (poltico, religioso o sexual) nilos conflictos entre el individuo y lasociedad son considerados trastornosmentales. Son los mismos autores res-ponsables de la clasificacin quienesconfirman la multiplicidad de signifi-cados con los que el trastorno mentalse ha comprendido: malestar, descon-trol, limitacin, incapacidad, patrnsindrmico, etiologa o desviacin es-tadstica. Cada uno de ellos puede serun indicador til para un tipo de tras-torno mental, pero ninguno equivale alconcepto. Tambin sus redactores sos-tienen que la distincin entre trastor-nos mentales y fsicos es desafor-tunada, pero no ha conseguido reem-plazarse por una ms adecuada. Estasdificultades por ellos sealadas se ubi-can como un punto clave en la tarea deproblematizar las categoras utilizadaspara describir y clasificar los proble-mas de salud mental.

A lo largo del tiempo se han forma-do diversas ideas y nociones acerca dela salud y de la enfermedad mental,tambin se han construido explicacio-nes heterogneas sobre las formas enque las mismas se generan. Los gru-pos sociales han consensuado y siste-matizado modalidades propias de co-nocimiento sobre la enfermedad y lasalud configurando un conjunto de no-ciones y representaciones sobre esosobjetos. Esos conocimientos y nocio-nes, propios de un momento histricoparticular, organizan tanto un saberpopular, resultado de prcticas cotidia-nas, como un cuerpo terico y concep-tual entramado en prcticas profesio-nales especficas. En este marco, elcampo de la produccin cientfica delos objetos designados como salud yenfermedad acumula desarrollos mu-chas veces contradictorios y antagni-cos. Los obstculos tericos que pare-cen estar presentndose conducen aque diversos autores coincidan en se-

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alar lo dificultoso que resulta avanzarsobre una conceptualizacin de la sa-lud y de la enfermedad y destacan lamultivocidad de significaciones que leson asignadas (Berlinguer, 1993; Al-meida Filho, 1994).

En la misma direccin sealandolas dificultades para avanzar en unaconceptualizacin precisa sobre la en-fermedad, son los aportes de M. Gr-mek. Adoptando una perspectiva epis-temolgica echa luz sobre lo infruc-tuoso de los esfuerzos realizados acen-tuando en qu medida el sustantivoenfermedad y la adjetivacin de lo pa-tolgico son a la vez trminos vagos eimprecisos. Destaca la confusin entrela enfermedad vivida y su conceptua-lizacin mdica, as como las dificul-tades para diferenciar entre la enfer-medad como categora abstracta dis-tinta de la salud y las enfermedadescomo eventos especficos recortadosdel conjunto de procesos patolgicos.

En el campo especfico de la saludmental precisar la categora de enfer-medad y producir un ordenamientoclasificatorio sobre ella presenta algu-nas dificultades adicionales que lo si-tan con mayor cmplejidad.

La positividad con que operan loscriterios mdicos para designar unaenfermedad no siempre es posible eneste otro campo. Los problemas de or-den psquico o mental no se ajustan almodelo de razonamiento causal que laclnica asume para definir los fenme-nos patolgicos, ni se encuadran den-tro de la racionalidad de la semiologaque relaciona con un significado un-voco sntomas y signos a un eventopatolgico. El modelo mdico de laenfermedad ha basado histricamentesu mayor desarrollo en los modelosexplicativos de causalidad etiolgica.Sin embargo, las tentativas de ordena-miento a travs de la construccin deun sistema clasificatorio van a presen-tar dificultades en la medida que noconsigan delimitar satisfactoriamentelos mecanismos etiolgicos. De estemodo, en los criterios de definicin delas enfermedades van a superponersemecanismos etiolgicos, manifesta-

ciones clnicas, localizaciones anat-micas o alteraciones bioqumicas.

Por otra parte, es relevante analizarcmo la perspectiva nosogrfica clsi-ca, que ha trabajado con un criterio deenfermedad objetivo, considerandocomo tal solo aquello que se puede very comprobar porque produce seales ysntomas, constituye un obstculo.Produciendo esa delimitacin objetivade la enfermedad queda ausente la di-mensin subjetiva de quien la padece.Distintos autores sealan de maneracrtica esta situacin, destacndose en-tre ellos los aportes de G. Berlinguer.Este autor formula un agudo cuestio-namiento a este paradigma y proponesuperar la perspectiva objetiva deexistencia de enfermedades sin sujetosa partir de abordar el punto de vistadel enfermo. Cmo la enfermedad esvivida y afrontada, qu consecuenciastiene para el sujeto y qu comporta-mientos suscita en los otros.

La recuperacin por l propuesta deconsiderar la dimensin subjetiva dela enfermedad tiene por antecedente ladistincin realizada entre illness y di-sease. (Susser; 1970).

A partir de all la produccin enlengua inglesa va a reservar el trminodisease para la conceptualizacin quede la enfermedad hacen los mdicos,mientras que el trmino illness pasara designar la experiencia directa delenfermo, la vivencia de la enferme-dad. Sobre la base de estos elementos,y tendiendo a destacar la dimensinsubjetiva que constituye el procesomismo de enfermar y su reconoci-miento, es que se ubica el concepto desufrimiento psquico, como categoradiferenciada de la enfermedad. En elcampo de la salud mental la posibili-dad de trabajar (intervenir) con la no-cin de malestar o sufrimiento en-cuentra apoyo en varios autores.

Emiliano Galende es uno de ellos,quien sostiene que los eventos actua-les que afectan la salud mental no pue-den ser descriptos solo con un conjun-to de entidades patolgicas definidas.Junto a la persistencia de las patolo-gas llamadas clsicas fundamental-

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mente las psicosis, emergen nuevasformas de expresin del sufrimientopsquico. Las dificultades para enamo-rarse verdaderamente, los infortuniosde la vida en pareja, la insatisfaccingeneral con las vidas actuales, el fra-caso o la frustracin en el mbito deltrabajo, la soledad o las dificultadespara relacionarse con los otros, confi-guran un conjunto de nuevos proble-mas subjetivos que no pueden resol-verse ensanchando las clasificacionesnosogrficas.

Sobre la base de considerar que laproduccin de subjetividad est en-marcada en condiciones histricas yculturales concretas, este autor postulala necesidad de comprender el sufri-miento psquico en funcin de lascuestiones atinentes al ser y a la exis-tencia, y no segn el modelo mdicode enfermedad mental.

Desde otra perspectiva, marcada porel inters en las patologas de gnero, lapsicoanalista M. Burin propone proble-matizar la nocin de salud-enfermedad.En funcin del anlisis de las proble-mticas de la salud mental sostiene queel modelo clsico de concebir la saludy la enfermedad, de distinguir entre lonormal y lo patolgico, no permite ana-lizar el impacto que las condiciones devida de las mujeres producen sobre losmodos particulares de enfermar. Intro-duce entonces un tercer trmino, el demalestar, como una nocin intermedia,a medias subjetiva y objetiva, externa einterna a la vez, que no refrenda la se-paracin entre sano y enfermo, entre lonormal y lo patolgico.

El malestar es analizado en trmi-nos de conflicto y descripto como unasituacin contradictoria, incompatibleentre s, que puede ser registrado porel sujeto tanto en forma consciente co-mo inconsciente. En este ltimo casoel sujeto percibe la tensin o la ansie-dad pero no conoce ni discrimina lostrminos que producen el conflicto.Segn esta autora, el malestar debeconsiderarse como un hecho social,buscando sus orgenes en las leyesculturales que imponen condicionesopresivas a las mujeres.

Por otro lado, la distincin que pro-pone entre malestar y enfermedad per-mite atender asimismo a las conse-cuencias sociales que produce una de-signacin. El proceso de etiqueta-miento que la enfermedad produce(diagnstico) le confiere un destinodentro del conjunto social, y ese desti-no desliga el sufrimiento del procesoque le dio origen.

Desde la perspectiva del psicoanli-sis, Freud va a utilizar la nocin de su-frimiento para describir las situacionesque conspiran para que los hombres al-cancen la felicidad. Freud formula unapregunta aparentemente modesta:Qu fines y propsitos de vida expre-san los hombres en su propia conduc-ta, qu esperan de la vida y qu preten-den alcanzar en ella? Y afirma que nopuede equivocarse la respuesta: los se-res humanos aspiran a la felicidad,quieren llegar a ser felices, no quierendejar de serlo. Sin embargo, tal fin nose presenta fcilmente accesible.

En el Malestar en la cultura sostie-ne que el sufrimiento amenaza a loshombres desde tres sitios diferentes:desde el propio cuerpo, sujeto a la de-cadencia y finitud, desde el mundo ex-terior, desde las fuerzas de la naturale-za que pueden ser destructoras e im-placables, y desde los vnculos conotros seres humanos. Afirma que estaltima fuente de sufrimiento es quizsla ms dolorosa. As, los espacios depertenencia social, la integracin a unacomunidad de intereses y afectos conlos otros, quedan signados por la para-doja de ser simultneamente proveedo-res de garantas y seguridad a la parque centro de produccin de dolor ysufrimiento. No podemos entender,dice Freud, la razn por la cual lasnormas que nosotros mismos hemoscreado no habran ms bien de prote-gernos y beneficiarnos a todos.IV

Las demandas actuales que recep-ciona el campo de la salud mental pue-den ser incluidas en tres grupos dife-rentes.V Las de aquellos que se des-marcan de los comportamientos socia-les aceptados (drogadictos, psicticos,etc.); los que por distintas razones fra-

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casan en sus condiciones o capacidadadaptativa a los requerimientos delmedio social en que viven (neurosis,depresiones, discapacitados mentales,etc.) y, por ltimo, las de aquellos conmayor riesgo de enfermar en funcinde su pertenencia a un grupo etreo oal atravesamiento de un ciclo vital (ni-os, adolescentes, ancianos, etc.). Es-tos conjuntos de demandas pueden in-cluirse en el campo de las experienciasdel sufrimiento humano y requierenser pensadas en el seno de las relacio-nes sociales en que se generan, sin ne-cesidad de ser traducidas a la lgica deprocesos patolgicos. Proponer en elterreno de investigacin epidemiolgi-ca la distincin entre sufrimiento y pa-tologa y la priorizacin del conceptode sufrimiento permite otorgarle visi-bilidad y reconocimiento a situacionesde afectacin de la salud mental quehan permanecido opacadas.

Al mismo tiempo, esta distincinreubica aspectos centrales que planteala especificidad de los problemas ati-nentes a la salud mental. Por un lado,evita considerar los conflictos que de-vienen de la vida cotidiana y de las in-terrelaciones sociales, en trminos depatologas. Las condiciones concretasen que se generan los padecimientos leotorgan a estos un carcter procesual ehistrico que no queda expresado enlas clasificaciones mrbidas; y cuyautilizacin conduce a una patologiza-cin de las situaciones cotidianas. Laemergencia del sufrimiento psquicono conduce necesariamente a la enfer-medad, puede tanto precederla, comoser divergente de ella.

Por otro lado, el sufrimiento permi-te incorporar la dimensin subjetivadel padecimiento, perspectiva sin dudaausente en la nosografa clsica. Lapercepcin y enunciacin de malestarpor parte de un sujeto puede no estaracompaada de signos o sntomas dis-cernibles por terceros. El avance delconocimiento sobre el cuerpo humanoy de sus formas de reparacin no pue-de sustituir la percepcin y expresinde un sufrimiento que se rige concoordenadas distintas de las que mar-

ca la biologa y que remite al plano dela constitucin desiderativa de los su-jetos as como a sus procesos de cons-titucin cultural y social.

Hacia una mayorcomprensin de losproblemas actualesen el campo de la saludmental. El casode Rosario (Argentina)La precariedad e incertidumbre que carac-

teriza la sociedad actual, el sentimientopermanente de inseguridad constituye una

nueva forma de padecimiento que se carac-teriza por la aparicin de una angustia di-

fusa y apremiantePierre Rosanvallon

Para profundizar en la comprensin delas formas actuales que adquiere el pa-decimiento subjetivo es necesario ob-servar la realidad, interrogando lasnuevas formas culturales que presentay los cambios profundos que trae apa-rejadas en los modos de relacionarse yvincularse socialmente. Las transfor-maciones sociales y la impronta conque ellas marcan las nuevas modalida-des de conformacin de la subjetivi-dad, son una va legtima para aprehen-der tanto las perspectivas actuales co-mo futuras que ataen a la salud men-tal a su conservacin y a su deterioro.

Indagar en torno a la subjetividadconsiste, tal como seala Galende, eninterrogar los sentidos, las significa-ciones, y los valores ticos y moralesque se producen en una determinadacultura, los modos como los sujetos seapropian de ella y la orientacin queefectan sobre sus acciones prcticas.No existe una subjetividad que puedaaislarse de la cultura y de la vida so-cial, ni tampoco existe una cultura quepueda aislarse de la subjetividad quela sostiene. Esta mutua determinacinen verdad mutua proteccin debeser nuestro punto de arranque, ya quela subjetividad es cultura singulariza-

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da tanto como la cultura es subjetivi-dad (objetivada en los productos de lacultura, las formas de intercambio ylas relaciones sociales concretas que lasostienen, pero tambin en las signifi-caciones y los sentidos que organizanla produccin cultural).VI

En el proceso de construccin de unsujeto se requiere de un extenso pasa-je que va desde las formas ms gene-rales de la especie y la cultura, inter-mediadas por formaciones institucio-nales socio-histricas, hasta la apro-piacin y reconstrccin singular hechapor cada ser humano.

La familia, la escuela y el trabajo sepresentan como instituciones fundan-tes de la subjetividad y productoras derelaciones sociales concretas. Las vio-lentas transformaciones que ellas es-tn atravesando dejan su impronta enla subjetividad y ubica a estas institu-ciones como el escenario donde el su-frimiento humano se hace presente. Lafamilia, la escuela y el trabajo noconstituyen, en el plano de los proble-mas de salud mental, un contexto opaisaje externo al surgimiento de losconflictos, sino que, por el contrario,se presentan como el mbito social enel que se gestan y despliegan los mis-mos. Los procesos de produccin desubjetividad estn internamente liga-dos a ellos en forma tal que no pode-mos pensar en instituciones sin sujetosni en sujetos sin instituciones.

En diversos textos psicoanalticos,Freud enfatiza los mecanismos queempujan a los seres humanos a reunir-se y a formar comunidades e institu-ciones, que imponindose a las aspira-ciones de satisfaccin pulsional inme-diata del individuo, les proporcionanun ordenamiento social que brinda se-guridad para todos. Los escritos dePsicologa de las Masas, El Malestaren la cultura y Totem y tab enfatizanla funcin de las instituciones socialescomo reguladoras de las relaciones yproductoras de subjetividad.

Estos tres espacios sociales, quecumplen un papel central en los proce-sos de subjetivacin, se hallan hoy enprofunda crisis. Del anlisis de las

transformaciones que los afectan sehacen visibles las nuevas formas delmalestar que atraviesan a los gruposhumanos.

La familia, una institucinque cambiaLa familia, como reservorio de losvnculos sociales ms ntimos y comoespacio de cuidado, socializacin yproteccin de los seres humanos, ofre-ce un mbito de contencin y sostnsocial. La pertenencia familiar otorgaal individuo una historia, lo incluye enuna genealoga que opera como sopor-te de la constitucin identitaria. Sinembargo, diversos estudios e informa-cin actuales estaran indicando muta-ciones que tienden a la fragilizacindel vnculo familiar.

Si por un lado la crisis de la familiatradicional ha democratizado la fami-lia patriarcal tendiendo hacia formas yrelaciones que permiten, en algunosgrupos sociales, una mayor libertad delas mujeres a partir de una redistribu-cin del poder y de las funciones; porotro, se instituye un proceso de labili-zacin y fragilizacin de los vnculosa partir de los cuales no se constituyeuna nueva forma sino que se fracturala existente.VII Al interior de la familiamutan las formas de relacin y se des-vanecen las referencias entre genera-ciones y entre los sexos. Las formastradicionales tienden a alterarse des-cribiendo situaciones de ausencia deuno de los padres, generalmente elhombre, de hijos repartidos en dos ho-gares, o conviviendo con nuevos cn-yuges de sus padres y cada vez ms dela mujer asumiendo una doble ocupa-cin, dentro y fuera del hogar. Situa-ciones estas que estaran contribuyen-do a fragilizar los lazos sociales que seestablecen en su interior.

Algunos datos se constituyen comoindicadores de esa situacin. En lossectores ms pobres de la Argentinacasi el 45% de las familias tienen co-mo cabeza y sostn a una mujer.VIII Enun sector asalariado tradicionalmentehegemonizado por mujeres, como el

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trabajo docente, el 25% de ellas mani-fiesta que solo cuenta con su salariopara hacer frente a los gastos de sub-sistencia familiar.IX Especficamenteen el municipio de Rosario, el 26,1%de los hogares tienen jefas mujeres, yla mayor proporcin se encuentra en-tre las mujeres jvenes y adultas.X

Qu sucede con aquellos gruposfamiliares cuyo principal o nico sos-tn econmico y afectivo es la mujer?Qu sucede con la salud mental deesas mujeres sobre las que recae el pe-so de la crianza y el cuidado de los ni-os acompaado por el esfuerzo de laprovisin de la subsistencia? Qu su-cede con la salud mental de los niosque carecen de una figura paterna sli-da, que acte como fuente de autoridady proteccin? Qu sucede con la sa-lud de los hombres cuando se secunda-riza su funcin en el mbito familiar?

Diversas investigaciones epidemio-lgicas han alertado sobre la correla-cin existente entre una red de socia-bilidad primaria pobre y el incrementode la morbilidad. A mayor aislamientosocial, por ejemplo gente soltera, viu-da o con pocos amigos hay una mayorprevalencia de enfermedades orgni-cas, de accidentes o de problemas desalud mental.XI

La incertidumbreen el espacio del trabajoEl otro espacio social que recibe el im-pacto de los actuales de transforma-cin actuales es el trabajo. El trabajo,como actividad propiamente humana,cumple una funcin central en las po-sibilidades de produccin y de repro-duccin social. Pero tambin cumple,al igual que la familia, una funcincentral en el ser humano puesto que setrata de una dimensin constitutiva desu subjetividad e interviene en la pro-duccin y regulacin de su economapsquica. Es Freud quien va a destacarel importante papel que cumple el tra-bajo en la economa psquica al sea-lar cmo incorpora slidamente al su-jeto a la realidad y a la comunidad hu-mana.XII

El valor que el trabajo conlleva noes solo el que resulta de su posibilidadde transformarse en dinero, para per-mitir la cobertura y satisfaccin de lasnecesidades del sujeto y de su grupofamiliar. El trabajo consigue, en la tra-ma subjetiva, desplazar sobre s, comoobjeto, y sobre los otros sujetos conlos que se establece relacin, un buencaudal de componentes libidinales,que de lo contrario resuelven su desti-no contribuyendo a la formacin desntomas neurticos.

Sin embargo, siendo el trabajo laclave para comprender de qu maneraun hombre se transforma en sujeto ensu sentido ms pleno, es, paradojal-mente, la clave asimismo para com-prender las formas actuales que ad-quieren la desigualdad social y la des-humanizacin.

Tanto la constitucin de la identi-dad como tambin la construccin designificados sobre la existencia singu-lar y social, estn dadas por medio deltrabajo. Si tanto el desempeo de unatarea valorizada, como el estableci-miento de lazos de solidaridad gremialpermiten sublimar tendencias instin-tuales y producir satisfaccin, por elcontrario, las condiciones crecientesde explotacin, enajenacin e incerti-dumbre, imprimen un quiebre en lasubjetividad.

Si bien las relaciones entre los pro-cesos de salud-enfermedad y el traba-jo no son de ningn modo transparen-tes ni lineales, no hay obstculos paraafirmar que las condiciones de pro-duccin y emergencia del sufrimientopsquico son heterogneas y desigua-les segn la insercin laboral de cadagrupo social (Laurell C; 1991).

El desempleo coyuntural o crnico,la permanente amenaza a la prdidadel trabajo, la desproteccin gremial ylaboral, no pueden ser vistos comofactores aleatorios, o solo como meroscontextos, puesto que, favoreciendo lafractura de los vnculos grupales e ins-titucionales, instalan problemticassubjetivas singulares y colectivas.

La ltima dcada ha estado marca-da en nuestro pas por una profunda

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transformacin del mercado de traba-jo. Como consecuencia de ello y a pe-sar del crecimiento, una proporcincada vez mayor de la poblacin quedaexcluida de los beneficios y posterga-da en la distribucin de la riqueza.

Una investigacin realizada en cen-tros de atencin psicolgica o psiqui-trica ambulatoria en la ciudad de Bue-nos Aires, encuentra que las depresio-nes constituyen el motivo de consultams frecuente entre los hombres adul-tos. Indagando sobre sus elementosexplicativos encuentra la temtica deltrabajo como la fuente de mayor con-flicto o preocupacin. La descripcinde la situacin ocupacional de esamisma poblacin refiere que ms de lamitad de quienes declaran contar conocupacin laboral, deben ser conside-rados subocupados.XIII En servicios desalud mental del municipio de Rosa-rio, los motivos de consulta por depre-sin y angustia constituyen las princi-pales demandas de la poblacin adultaque concurre a los servicios sanitariosdel sector pblico.XIV El trabajo, queno aparece registrado en forma expl-cita como un mbito problemtico, esinmediatamente convocado cuando sedespliegan tales consultas.

Segn informacin del INDECXVuna de cada dos personas en edad detrabajar, busca activamente empleo,porque est desocupada o subocupadao bien porque sus ingresos son insufi-cientes. La misma fuente indica que el37,5% de los asalariados trabaja ennegro. Es decir condiciones precariasque significan no contar con aportesjubilatorios, cobertura de salud ni de-recho a indemnizacin en caso de serdespedido.

En el municipio de Rosario, la tasade desocupacin desde el ao 2000 su-pera el 18% de la poblacin econmi-camente activa y se acenta en los gru-pos sociales con menor nivel educati-vo.XVI Entre los jvenes de menos de25 aos alcanza casi al 25%, jvenesque probablemente no hayan trabaja-do nunca y que encuentran severosobstculos para insertarse en el merca-do laboral. La alternancia entre deso-

cupacin y subocupacin, que no per-mite siquiera definir una trayectorialaboral, constituye sin lugar a dudasuna experiencia ampliamente negativapara ellos.

Se instala entonces una pregunta endonde la cuestin de la identidad ocu-pa un lugar central. Cmo se constru-ye y se sostiene el ser en una socie-dad de trabajadores sin trabajo? C-mo se tramita subjetivamente la ines-tabilidad o la prdida de la insercinlaboral? Qu caractersticas subjeti-vas asumen aquellos que estn exclui-dos del mercado de trabajo aun antesde poder incorporarse a l?

Estudios epidemiolgicos realiza-dos en Mxico por Miguel Matrajtplantean claramente la relacin entrelas depresiones (neurticas o psicti-cas), o el consumo de alcohol, drogaso psicofrmacos con el derrumbe delproyecto existencial. Y para este autorel derrumbe del proyecto existencialest indisolublemente ligado a la faltade posibilidades sociales de realizarlopor marginacin social en general ypor marginacin del mercado de traba-jo en particular.

En esa misma direccin M. Echeve-rra en Chile ha demostrado cmo losproblemas psicolgicos tienden a au-mentar entre quienes pertenecen a em-presas deprimidas y entre los desem-pleados. Los cuadros psiquitricosfrancos y el alcoholismo aparecen au-mentados entre los desocupados y susituacin es descripta como desinte-grada y precaria tanto objetiva comosubjetivamente.

La vinculacin entre historias detrabajo y sufrimiento psquico no seagota en el anlisis o la oposicin en-tre quienes estn afuera o adentro,entre los integrados y los excluidos.Si bien el fenmeno de la exclusinparece estar concentrando hoy todaslas miradas de los cientistas sociales,el problema es ms rico y ms dram-tico.

La exclusin no es un estado sinoque es un proceso que involucra a lasociedad de manera global y al con-junto de transformaciones que la atra-

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viesan. Son estas transformaciones lasque producen, como uno de sus efec-tos ms perversos, la exclusin social.Sin embargo, restringirse solo a estasera simplificar el problema.

En Rosario, casi el 50% de los tra-bajadores asalariados no tiene cober-tura social o la tiene en forma incom-pleta. El 42,3% de ellos no tiene afi-liacin sindical, espacio gremial depertenencia y un 30% son sobreocu-pados (personas que trabajan ms de45 hs. semanales).XVII Estos datos sonelocuentes a la hora de hacer visiblela precarizacin del trabajo y vanconfigurando un nuevo mapa socialque incrementa las desigualdades es-tructurales y le superpone un ncleode desigualdades dinmicas que son,en el lenguaje de los economistas, in-tracategoriales.

Las situaciones diferentes, respec-to al empleo o al desempleo dentro deun mismo grupo social, tiene efectospersistentes. Qu sucede con un pe-queo empresario en quiebra, con unejecutivo despedido, con un trabaja-dor calificado que debe desempearun trabajo de baja calificacin y enforma precaria. La descalificacin so-cial y laboral puede ser vivida de unamanera particularmente penosa enquienes han conocido y tenido unainsercin diferente.

Estas desigualdades no producensolo el descenso del ingreso o las dife-rencias econmicas es el efecto msvisible, sino que producen una rup-tura de los espacios de pertenencia,una sensacin de victimizacin queperturba la representacin que se tienede s mismo. Se fragilizan los espaciosde referencia y pertenencia social y noes posible construir nuevos espaciosya que se mantienen las pautas cultu-rales y valorativas de aquel primergrupo de pertenencia.

El resultado de estas rupturas oquiebres de la trayectoria laboral con-figura situaciones difciles de aceptary mucho ms difciles de tramitar ps-quicamente por cada individuo ya queponen en crisis no solo su nivel de vi-da sino su identidad.

La crisis de la institucineducativa y los problemasen la infanciaLa tercera institucin nodal para com-prender los problemas actuales delcampo de la salud mental es la escue-la. Ella ha sido tradicionalmente, ycontina sindolo, un agente privile-giado de socializacin. El proceso desocializacin es comprendido comoun momento de la relacin que elhombre mantiene con la realidad quele es externa. Indica esa dinmica me-diante la cual la realidad se internalizaen los sujetos, esto es, se vuelve reali-dad subjetiva.

La escuela disciplina, es decir, con-forma valores e impone hbitos y nor-mativas que regulan y contienen lasconductas humanas transformndolasen conductas normalizadas. Si bienmucho se ha cuestionado la funcinnormalizadora de la escuela, vale de-cir en su favor que en la medida queinstaura un orden disciplinador, limitay frena los impulsos y las pasiones in-dividuales permitiendo reconocer(se)en un espacio colectivo y de regula-cin de las relaciones sociales.

En el proceso de socializacin, re-ferenciada como la formacin de unser social pueden distinguirse dosmomentos, uno de socializacin pri-maria y otro de socializacin secun-daria. La socializacin primaria, queabarca los primeros aos de vida,queda en manos fundamentalmentede la familia, mientras que la segundatranscurre bsicamente en la institu-cin escolar.

Las funciones de la escuela son re-conocidas a partir de la distincin,usualmente aceptada, entre instruc-cin y educacin. Mientras la primeratiene que ver con el desarrollo de ha-bilidades y la adquisicin de conoci-mientos e informacin, se reserva parala segunda el proceso de transmisinde valores y actitudes vinculadas a laformacin integral de los individuosen tanto sujetos sociales dotados deidentidad y autonoma. Estas dos fun-ciones oficiales de la institucin esco-

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lar encuentran hoy severos escollospara realizarse.

Las condiciones de deterioro en quese llevan adelante las prcticas escola-res, el desgaste institucional y profe-sional que atraviesa la educacin p-blica en el pas en los ltimos 20 aos,han contribuido grandemente a con-formar un estado de situacin que mi-na las posibilidades efectivas de ins-truir y formar.

El llamado fracaso escolar constitu-ye hoy un indicador elocuente de esacrisis, en la medida que hace evidentela ineficacia de la institucin. El fra-caso escolar se presenta como nocinabarcadora de un conjunto de proble-mas diferenciados: ingreso tardo, re-pitencia, desercin, bajo rendimientoescolar, egreso tardo y problemas deaprendizaje en general. Aun cuandodiversos autores (Menin, 1994; Oyola,1994) coinciden en afirmar que losfactores que contribuyen a la produc-cin del fracaso escolar son de dife-rentes rdenes, describindolos, sinpretender ser exhaustivos, como fami-liares, sociales, culturales, pedaggi-cos, cognitivos, institucionales, etc., lamayor parte de las investigaciones yde las prcticas que se realizan sobrerendimiento y fracaso escolar hancomprendido el fenmeno como atri-buible a causas individuales. El mbi-to de la educacin ha funcionado conprincipios y visiones equivalentes almbito de la salud.XVIII Una perspecti-va de comprensin, explicacin yabordaje de los problemas educativoscentrada en el individuo que invisibili-za el proceso de produccin y condi-cionamiento social de esos problemas.La individualizacin opaca las racesinstitucionales, sociales, culturales yeconmicas en las que el problema segenera y contribuye a responsabilizaral sujeto al estigmatizarlo con una ase-veracin diagnstica.

El fracaso en la escolarizacin delos nios produce diversas consecuen-cias. En primer lugar se puede sealarel dficit que resulta en la competen-cia cognitiva, tanto en el pensar comoen el hacer. En segundo lugar, hay un

deterioro de la insercin social indivi-dual, que empobrece asimismo lasperspectivas de sus inserciones futu-ras. Y en tercer lugar, ese deterioro dela insercin social repercute en el de-sarrollo de los grupos de pertenencia,al reproducir las diferencias socialesde sus familias de origen.

En el anlisis de la situacin local seencuentra para el departamento de Ro-sario, regin Escolar VI, a casi el 10%de los nios que ingresan al primer aode la educacin general bsica repi-tiendo al menos una vez el primer ao.La misma fuente de informacin obte-nida seala que, de cada 100 nios queingresan al primer nivel educativo, 24de ellos no completan ese primer nivelde escolarizacin bsica.XIX

La distribucin de los problemas deaprendizaje en la infancia, tan ejempli-ficador de la desigualdad social comola mortalidad infantil, muestra profun-das diferencias entre los nios que so-lo pueden ser explicadas en funcin delas situaciones de heterogeneidad quecaracterizan a la organizacin social.Un conjunto de investigaciones ten-dientes a hacer visible estas desigual-dades sealan la relacin existente en-tre problemas de aprendizaje y dficitnutricionales, fracaso escolar y estimu-lacin del ambiente familiar y sobretodo como los problemas y dficit cog-nitivos en la infancia se ligarn a las vi-cisitudes de la salud mental del adulto(Oyola, 1994; Jay Green, 1988).

Deconstruyendo el obje-to de la epidemiologaen salud mentalLas concepciones dominantes de laenfermedad mental como afeccionesintrapsquicas y con manifestacionesde naturaleza individual, llevan a quelos procedimientos diagnsticos se fo-calicen exclusivamente en los indivi-duos, destacndose el compromisosingular por sobre elementos de ndo-le familiar, social, relacional. Tambienel diseo de los instrumentos de eva-luacin diagnstica para uso epide-miolgico sigue indefectiblemente esa

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lgica. Tanto los mtodos clsicos dediagnstico psiquitrico (Ey, 1974)como los test de medicin de la inteli-gencia (Binet y Simon; Spearman) olas entrevistas psiquitricas estandari-zadas (Spitzer y Endicott, 1978; Wing,1978) son instrumentos de evaluacinde las consecuencias o manifestacio-nes de una enfermedad con una moda-lidad de aplicacin a nivel individual.

El proceso de construccin diag-nstica se ordena alrededor de la tareade conjuncin y diferenciacin de sig-nos clnicos con la posibilidad de en-cuadrarlo en una clasificacin o taxo-noma preestabecida. La elaboracindel diagnstico, en esta perspectiva, seincluye dentro de una comprensinobjetiva de las ciencias, a partir dela ubicacin de la medicina y de lasciencias de la salud en el seno de lasciencias naturales.

La lgica dicotmica enfermo-noenfermo de aplicacin decisoria en losprocedimientos clnicos para identifi-car y decidir procedimientos terapu-ticos o de prescripcin de medicamen-tos, encuentra falencias para posibili-tar una descripcin adecuada de los fe-nmenos de salud en el mbito pobla-cional. Al presentarse como una situa-cin esttica no posibilita la compren-sin de las diversas etapas del fenme-no ni consecuentemente del espectrode intervenciones necesarias.

Desde el surgimiento de la medicinamental y en el siglo pasado la psiquia-tra como especialidad mdica abocadaa las enfermedades mentales, las for-mas de elaboracin del diagnstico ylos modelos taxonmicos establecidosson traspasados en bloque al mbito dela epidemiologa. As la construccin yseleccin del propio objeto de la epide-miologa, dado por la identificacin deenfermos en las poblaciones, es la msclara expresin del estrecho lazo queune la clnica y la epidemiologa. ParaAlmeida Filho (1992) el objeto de co-nocimiento definido originariamentepor va de la clnica mdica es trasla-dado practicamente sin mediaciones deun campo al otro, siendo definido co-mo la enfermedad, en cuanto entidad

nosogrfica establecida por la taxono-ma mdica. El planteo de la construc-cin de una epidemiologa de la saludmental que permita superar cuestionesconceptuales y metodolgicas que hoyson crticas en el terreno de la epide-miologa psiquitrica, significa interro-gar y redefinir la asignacin de su ob-jeto de estudio.

Cuando la epidemiologa utiliza unobjeto de estudio definido desde otradisciplina, la clnica psiquitrica, ytraslada para s la categora de enfer-medad mental, se apropia de un con-cepto que est social y cientficamenteimpugnado y sobre el que existen pro-fundos desacuerdos tericos. Los an-lisis de prevalencia, incidencia, distri-buciones, tasas, etc. que a partir de allpueden elaborarse carecen de una ba-se slida, en la medida que no se pre-cisa la naturaleza misma del objetoenfermedad mental.

El Manual Diagnstico y Estadsti-co de los trastornos mentales (DSM)reconoce en forma explcita que noexiste una definicin que especifiqueadecuadamente los lmites del concep-to que all se utiliza. Sostiene que eltrmino trastorno mental al igualque otros muchos trminos en la medi-cina y en la ciencia, carece de una de-finicin operacional constante que en-globe todas las posibilidades. Que ascomo las enfermedades mdicas hansido definidas a partir de diferentes ni-veles de abstraccin, tambin los tras-tornos mentales son definidos median-te una gran variedad de conceptos:malestar, descontrol, limitacin, inca-pacidad, etiologa, patrn sindrmico,desviacin estadstica, etc. Se afirma acontinuacin, en el mismo manual,que cada uno de ellos puede ser un in-dicador til para un tipo de trastornomental, pero ninguno equivale al con-cepto y cada caso requiere de una de-finicin distinta.

En direccin similar, Henri Ey sos-tiene en su reconocido Tratado de Psi-quiatra que la preocupacin de lospsiquiatras por curar a los enfermosles ha restado tiempo a la observaciny a la discusin sobre la naturaleza de

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los trastornos, y que las teoras hanpasado a un segundo plano de suspreocupaciones.

Como bien seala P. Bercherie(1986), la clnica psiquitrica en su fazdescriptiva, ha conseguido realizar uninventario exhaustivo de los diferentestrastornos o problemas psquicos, peroesa riqueza descriptiva contrasta conlas dificultades e insatisfacciones queen la faz conceptual refieren a la natu-raleza misma de la perturbacin. En elplano epistemolgico se trata de la su-misin del objeto terico a un objetoemprico, de una confusin entre estosdos niveles de indagacin cientficaque produce como consecuencia unafalta de precisin de las cualidades delobjeto de trabajo.

Renunciando a la elaboracin de unconcepto propio sobre los procesos desalud-enfermedad mental la epidemio-loga en salud mental se impone lmi-tes, renuncia a su independencia en laproduccin de nuevos conocimientos,al incremento de su capacidad com-prensiva y explicativa sobre los pro-blemas de salud mental de los gruposhumanos.

Pueden sealarse algunos elemen-tos que, sin pretender dar por cerradala complejidad que el problema pre-senta, abonan la direccin en que estorientada la reflexin.

- El reconocimiento de que el obje-to de la epidemiologa se trata de unobjeto que debe ser lgicamente cons-truido y no apenas extrado del con-junto de fenmenos empricos.

- El reconocimiento de que los pro-cesos de salud-enfermedad mentalpresentan un carcter subjetivo que nopuede ser eludido ni suprimido para suestudio.

- El reconocimiento de su condi-cin de objeto social e histricamentedeterminado, sujeto por tanto a lastransformaciones de las designacionesy significaciones culturalmente cons-truidas.

Avanzar entonces en el desarrollode esta epidemiologa requiere descen-trarla de las entidades psicopatolgicasformuladas sobre exhaustivas combi-

naciones y descripciones de signos ysntomas. La epidemiologa clsica,que ha trabajado con categoras noso-grficas basadas en estudios individua-les, ha desconocido las nuevas formasde produccin de los padecimientospsquicos. La dimensin colectiva delos problemas de salud-enfermedad re-quiere hoy de un nuevo orden de expli-cacin que conduzca a revisar las enti-dades patolgicas establecidas. Sera,sin duda, ms acertado comenzar apensar las consecuencias tericas eideolgicas de trabajar sobre un nuevoparadigma de bien y mal-vivir. La cali-dad de vida, el grado de autonoma, lapercepcin subjetiva de sufrimiento, laexistencia de necesidades subjetivas,las vicisitudes y experiencias de vidason algunos de los componentes quepueden contribuir a precisar una nuevapropuesta en salud mental.

Sin desconocer la importancia y laurgencia que puede revestir la patolo-ga mental, se presentan en este campomltiples hechos que indicando sufri-miento o malestar, no pueden encua-drarse en la categora de enfermedad.Los umbrales de percepcin y toleran-cia subjetiva y social del dolor psqui-co no son estandarizables, y difcil-mente pueda construirse un parmetrotcnico que diferencia claramente don-de el sufrimiento subjetivo se transfor-ma en enfermedad objetivada.

En el campo epidemiolgico, esta-blecer la categora de sufrimiento ydistinguirla de la patologa permite,por un lado, acentuar la perspectivagentica del primero, haciendo visi-bles las relaciones que lo ligan con lascondiciones objetivas de vida y con lasvicisitudes de la vida cotidiana de lossujetos. La vida cotidiana como el es-pacio concreto de generacin de lasposibilidades diferenciales de bien ymalestar que atraviesan a los hombresy que se articulan con los procesos desalud y enfermedad.

Por otro lado, el concepto de sufri-miento permite incorporar la dimen-sin subjetiva del sufriente, dimensinque est claramente ausente en la pers-pectiva nosogrfica clsica. La per-

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cepcin y enunciacin de malestar porparte de un sujeto puede no estaracompaada de signos y sntomas ob-jetivables por terceros, y no por ellocarece de valor.

Asumiendo esta nueva categora desufrimiento, la epidemiologa desna-turaliza su objeto. Supera la concep-cin ontolgica de la enfermedad men-tal que le fue impuesta y se abre teri-ca y conceptualmente a los aportes quepueden provenirle desde las cienciassociales. Se trata de un movimientoque la sita mucho ms cerca de reco-nocer, como seala E. Galende, que elobjeto de la salud mental es un objetosocial e histrico (Galende, 1990).

En la medida que la epidemiologaen salud mental pueda definir y preci-sar un nuevo objeto de estudio, tendrque repensar y construir nuevas moda-lidades clasificatorias, que resulten su-peradoras de aquellas organizadas entorno a entidades mrbidas. Las clasi-ficaciones son resultado de los modoscon que se percibe, se distingue y seorganiza un sector determinado de larealidad. La importancia que tiene unproceso clasificatorio es enorme. Setrata de un trabajo de abstraccin delos fenmenos que se presentan queson sistemticamente distribuidos porel pensamiento segn algunas de suspropiedades o atributos, operando almismo tiempo la existencia de esa cla-sificacin como organizadora del pen-samiento y de la visin que se tienesobre la realidad. Es decir que la for-ma como se clasifican los eventos tie-ne una implicacin fundamental sobreel modo como se representan y se in-terviene sobre ellos. Las clasificacio-nes son producto resultante de la for-ma en que agrupamos los fenmenosque nos circundan y reflejan el enten-dimiento de sus semejanzas y de susdiferencias. Siguiendo a Tort (1989)las clasificaciones son siempre cons-truidas sobre dos presupuestos bsi-cos. Las similaridades (metforas) olas contigidades, asociaciones o ge-nealogas (metonimias).

La idea de que las enfermedades,incluidas las enfermedades mentales,

son eventos de naturaleza individual yahistrica y que pueden ser definidasen forma neutra y objetiva ha cristali-zado sistemas clasificatorios volvin-dolos incuestionables. Por dcadas sehan utilizado clasificaciones interna-cionales sin que la epidemiologa diri-giera sobre ellas una mirada crtica.

Ahora, si se comprende que el su-frimiento humano es un problema so-cialmente producido, en contextosculturales y socio histricos definidosy no un problema biolgico, se tornanecesariamente crtica la mirada sobrelos sistemas clasificatorios que nocontemplan las dimensiones sociales,culturales o institucionales.

No menos importante son las con-secuencias resultantes del hecho deexcluir de las clasificaciones todosaquellos eventos de la salud que, pesea ser percibidos por aquellos que su-fren, no alcanzan el estatuto de enfer-medades y por tanto no son diagnosti-cados ni registrados, siendo en conse-cuencia descalificados como proble-mas mismos de salud.

Si se ha ganado en la comprensinde la determinacin social y culturalde la enfermedad y el sufrimiento ps-quico, si se han acumulado importan-tes conocimientos sobre las heterog-neas significaciones con que los indi-viduos y las sociedades perciben susproblemas de salud mental, la epide-miologa debe desarrollar nuevas lgi-cas clasificatorias que se apropien delos avances conceptuales sobre la sa-lud mental.

... a travs de nuevas metforas ynuevas metonimias debe expresarsenuestro entendimiento de los procesosde salud-enfermedad, que adems delos sistemas de referencia biolgicadesarrollen nuevos indicadores quetengan la capacidad de medir dimen-siones hasta ahora no mensurables delproceso salud-enfermedad.XX

La epidemiologa, que continasiendo adjetivada como psiquitrica,parece refractaria a la comprensin delcarcter social de la salud mental. Ha-biendo tomado de la psiquiatra la no-cin de enfermedad mental contina

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trabajando con ella como si esta fueraun existente previo, sin poner en rela-cin el padecimiento mental con la vi-da social y las condiciones de vida.Proponer entonces la distincin entrela epidemiologa psiquitrica y unanueva epidemiologa en salud mentalno conduce a una sutileza semnticasino a mostrar el punto ciego en tornoa la visualizacin y la capacidad expli-cativa de las formas actuales que ad-quieren los procesos de salud enfer-medad mental. Un nuevo paradigmaepidemiolgico para la salud mentaldebe tender a introducir medidas desalud positivas de las poblaciones ascomo ampliar la comprensin del pa-pel central de los factores culturales,sociales e institucionales en la produc-cin de la salud mental.

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