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De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences
Pierre TabouletUrgences
CHU Saint-LouisAP-HParis
De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences
Théorie de la décision
Rôles d’un test en urgence
Influence du résultat selon la prévalence
Les limites extrinsèques
Biologie « délocalisée »
Processus cliniquo-biologique
• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test
• Résultat du test• Décision• Exécution
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
1) Formuler une question
--> éliminer ou confirmer
2) Choisir un test
--> formuler le résultat (+, ±, -)
4) Prendre une décision
--> fixer des seuils
3) Combiner question et test
--> concordance, discordance
Processus cliniquo-biologique
Rôles d’un marqueur biologique
Diagnostic Si spécificité et prévalence élevéesEx. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR
Terrain et comorbidités Si thérapeutique en dépendEx. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK…
SévéritéSi stratégie thérapeutique et orientation en dépendent Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP
Dyspnée aiguë
Evaluation cliniquePrise en charge
ambulatoire
Ionogramme Glycémie TP, TCK
HCG
Créatinine
Urée
Terrain
Trou anionique - Lactates
Sévérité
Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG
RéévaluationPrise en charge
ambulatoire
Traitement et orientation
Hospitalisation Soins intensifsPrise en chargeambulatoire
Troponine Procalcitonine
Sérologie VIHHémocultures
D-dimèresAntigénurie
ECBC
Diagnostic
GazométrieNFSBNP
Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP)RV = Se/(1 - Sp)
Vrais Négatifs
test
Faux Positifs
maladie
Faux Négatifs
Vrais Positifs
Performance d’un test
Pré-test Test - RV+ = 0,2*
T non dg RV+ = 1
Test + RV+ = 5
Faible : 6% 1 6 25
Moyenne : 25% 5 25 62
Forte : 50% 17 50 83
Performance d’un test
Pré-test Test négatif Test non dg Test positif
Faible UD1 UD1 UD2
Moyenne UD1 UD2 UT
Fort UD2 UT UT
*Ex. BNP, D-Dimères, ECG
Choix test RésultatEvaluationpost-test
Evaluationpré-test*
Performance
(sensibilité,
spécificité)
Disponibilité
Contraintes
Si évaluation pré-test forteet spécificité élevée
+
-
Très forte
Si évaluation pré-test faibleet sensibilité élevée
Forte
Faible
Moyenne
Très faible
Comparaison avec seuils de décision
Intervention
Indécision(Autre test)
Abstention(Autre diagnostic)
Si évaluation pré-test faibleet/ou spécificité faible
Si évaluation prétest élevéeet/ou sensibilité faible
Seuil d’intervention
Seuil d’abstention
Prise de décision (choix de la décision)
1- Utilité d’un marqueur biologique
1.1Théorie de la décision
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
05% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
Théorie de la décision
Probabilité post test
Probabilité pré test
Probabilitépost test
Rapport de vraisemblance
Faible probabilité(Prévalence 13%Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002
RV- = 0,14
Autre Dg
13
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
RV+ : 1,56
Autre test
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Autre Dg ou autre test?
RV- 0,22
Moyenne probabilité(Prévalence 30%Selon score de Wells)
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
Autre testRV+ 1,28
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
= prétest
Autre test
Forte probabilité(Prévalence 67%Selon score de Wells)
RV+ : 1,08
RV- = 0,23
D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
Appendicite et ratios de vraissemblance
Seuil opératoire
Hospitalisation ou 2e test
Contrôle H12
Autre diagnostic
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
forte probabilité
Appendicite et ratios de vraissemblance
GB 12-16.000
GB 10.000
Seuil opératoire
Hospitalisation ou 2e test
Contrôle H12
Autre diagnostic
GB 18.000
GB 14.000
Probabilité pré test
Probabilité post test
Rapport de vraisemblance
faible probabilité
Appendicite et ratios de vraissemblance
GB 12-16.000
GB 10.000
Seuil opératoire
Contrôle H12
Autre diagnostic
GB 18.000
GB 14.000
Hospitalisation ou 2e test
Seuils Compromis malade, médecin et société
Contraintes intrinsèques à la maladie/malade Contraintes extrinsèques Relation médecin-malade
InterventionAutre diagnostic
Seuil d’abstention Seuil d’intervention
05% 50% 90%
100%
IndécisionAutres tests
Théorie de la décision
Probabilité post test
Processus bio-clinique
• Accueil• Situation suspectée• Choix du test• Réalisation du test
• Résultat du test• Décision• Exécution
Biologie délocaliséeauprès du patient
CompétenceOrganisation
CompétenceOrganisation
Stratégie
bio-test dépendante
Pronostic
temps dépendant
Fréquente
Situation
• Discriminant
• Fiable
• Rapide
Test
Situation « biodélocalisable »
• disponible
• performant
Urgentiste
Contraintes
• n malades• protocoles
• accord prof.• techniques
• coût
Environnement+
Biologie « délocalisée »
Avantages
Orientation Ex complément
Traitement
Inconvénients
Qualité Temps
Prix
x 2
La décision médicale : processus complexe
= Combinaison de la clinique et du test+ interférences extrinsèques
Conclusion
compétence médicale
compétence du biologiste
organisation
Situation
Situation suspectéeBiotest-
dépendanceIncidence
quotidiennePotentielde gain O
Potentielde gain P Contrainte Intérêt
Situation (test) +-
+++
O-
--
--
+-
Situation (test) ++
--
--
PP
+++
++/-