Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DE NOMENCLATUURInstrument tot verdeling van het
overheidsbudget gezondheidszorg
Vesalius leergangen Rob van den OeverLeuven 2 juni 2004 LCM Brussel
NOMENCLATUUR
inleiding
definitie
historiek
doelstelling
financiële betekenis
inhoudelijk
begrippenkader
NOMENCLATUUR: inleiding
ECONOMISCHE PRINCIPES
vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep)
soorten van vergoeding
uitzonderingspositie:
gemeenschap betaalt !!! waardoor ...
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)
uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt waardoor:
consumer
1) moral hazard
provider
2) gewone marktmechanismen niet werken
vraag/aanbod
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg)
P1
P2
VOLUME
PRIJS
AANBOD
VRAAG
NOMENCLATUUR: definitie
een lijst van intellectuele en technische
geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in
een koninklijk besluit op basis waarvan het
honorarium voor de arts, het remgeld en de
tegemoetkoming voor de patiënt berekend
wordt.
NOMENCLATUUR: historiek
vóór 1944: - vrije honoraria- lokale akkoordenn tss artsen/zkf over terugbetaling met vrijwilligetoetreding tot verzekering
1944-1963: - vrije honoraria- nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over terugbetaling met verplichtetoetreding tot verzekering
vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord- nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering
NOMENCLATUUR: historiek (vervolg)
vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord- nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering
Artsenstaking: - privacy- tekorten/financiële verantw.- nationale HMO
NOMENCLATUUR: historiek wetgeving
09-8-1963 : WetWet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14-7-1994 (art. 34 en 50)14-9-1984: Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
* KB 24-12-1963* KB 16-11-1973
NOMENCLATUUR: doelstelling
instrument tot:
verdeling financiële midd. voor de zorgverleners
basis voor tariefzekerheid patiënt
uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid
(epidemiologie)
NOMENCLATUUR: financiële betekenisin mio EUR
Totale besteding Overheidsbestedingverstrekkingen
ZIV-budgetgeneesheren
1996 18.325 12.023 3.6831997 18.447 11.711 3.4771998 19.256 12.437 3.7081999 20.387 13.190 3.9052000 21.627 13.968 4.1022001 22.172 14.926 4.3442002 4.2912003 4.7492004 5.012
NOMENCLATUUR: financiële betekenisPlethora
20254 20605 20851 21130 21415 21614 21698
16390
1884617258 17639 18104 18553 19065
12653
16997
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Huisartsen Huisartsen Specialisten Specialisten
NOMENCLATUUR: financiële betekenis
gemiddelde ZIV-uitgaven 2001 per discipline:erkend huisarts € 52.056 pediater € 80.224 psychiater € 51.216reumatoloog € 93.471
anesthesist € 181.038internist € 181.945cardioloog € 277.776neurochirurg € 191.996
NOMENCLATUUR: kostprijselementen
Complexity of case
Uncertainty regardingdiagnosis or treatment
Possible iatrogenic harmto patient
Judgement
Mental effort
Time
Physical effort
Technical skillSeriousness and Severityof illness
Stress
RBRSV Harvard
NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen
nomenclatuur à l’acte
nomenclatuur forfaitair
budget per pathologie/discipline/ziekenhuis...
gesalarieerd
mengvormen (à l’acte/forfaitair)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552 558563 Elektromyografie K 63
codenummer
ambulant
codenummer ter verpleging opgenomen
omschrijving coëfficientgetal
sleutelletter
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552 558563
codenummer6 cijfersvoorlaatste cijfer onpaar → ambulante prest. voorl. cijfer paar→ ter verpleging opgenom.verschil 11 behalve laatste cijfer = 6
558596 558600
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552 558563 Elektromyografie K 63
omschrijvingbenaming en/of beschrijving van medische akte
558552 558563 Elektromyografie K 63
sleutelletterartikel 1 nomenclatuur (vervolg)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552 558563 Elektromyografie K 63
N adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten D beschikbaarheidE verplaatsingskostenK andere technische aktenB/F klinische biologie A/C toezichtshonoraria/permanentiehonorariaI percutane interventionele verstrekkingenQ accrediteringssupplement
NOMENCLATUUR: inhoudelijk
558552 558563 Elektromyografie K 63
coëfficiëntgetalbepaalt hoegrootheid honorariumwordt vastgelegd in Medico-mutverschillende waarden naargelang discipline
K = 1,019212 op 01.01.2004
63 x 1,019212 = 64,21225 EUR
Honorarium = 64,21 EUR
NOMENCLATUUR: procedure
TGR NCGZMin. Soc.
ZakenKBVC
RvStateCBC
Werkgroepen
TGR
NOMENCLATUUR: procedure
Samenstelling TGR- 7 leden universiteit- 11 geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI
Werkgroepen
TGR
TGR
Opdracht TGR- voorstellen van interpretatieregels nom.- voorstellen formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten overheid
NOMENCLATUUR: procedure
ChirurgieInw. geneesk.
TGR
Plenaire
Med. Beeldv.
Kl. BioIogie
Werkgroep
Algemene
Huis-artsen.
ad hoc/ gemengde
..
NOMENCLATUUR: indeling
art. 1 algemene bepalingen: sleutelletter,
fysische aanwezigheid, stagedoende
art. 2 adviezen, raadplegingen en bezoeken
art. 3 techn. geneeskundige verstrekkingen
art. 4, 5,6 tandverzorging
art. 7 kinesitherapie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 8 verpleegkundige zorg
art. 9 verlossingen+vroedvrouwen
art. 10 algemene bepalingen special. zorg
art. 11 alg. speciale verstrekkingen
art. 12 anesthesie
art. 13 reanimatie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 14 heelkunde a) algemene heelkundeb) neurochirurgie c) plastische heelkunded) heelkunde op abdomene) heelkunde op thoraxf) bloedvatenheelkundeg) gynecologieh) oftalmologiei) ORLj) urologiek) oftalmologiel) stomatologiem) transplantaties
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 15 toepassingsregels heelkunde
art. 16 operatieve hulp
art. 17 medische beeldvorming
art. 18 radiotherapie en nucleaire geneesk.
art. 19 toepassingsregels art. 18
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 20 inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde b) pneumologie c) gastro-enterologied) kindergeneeskundee) cardiologief) neuropsychiatrieg) reumatologie
art. 21 dermato-venerologieart. 22, 23 fysiotherapieart. 24 klinische biologie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 25 toezichtshonoraria
art. 26 dringendheidshonoraria
art. 27 bandagisterie
art. 28 synthesemateriaal + rolwagens
art. 29 orthopedische toestellen
art. 30 opticiens
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg)
art. 31 gehoorprothesisten
art. 32, pathologische anatomie
art. 33 genetische onderzoeken
art. 34 interventionele verstrekkingen
art. 35 implantaten
art. 36 logopedie
NOMENCLATUUR: begrippenkader
bekwaming/beroepstitel
fysieke aanwezigheid
stagedoende geneesheer
toepassingsregels: cumul, maximum, guidelines, controle, voorschrift, plaats van verstrekking, tarificatieregels (anesthesie + opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG
NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg)
remgeld
accreditering
interpretatie/assimilatie
regeling derde betalende
controle
NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines
EBM b.v. PET
kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho
controle door VI/RIZIV???
zinvol om dit op te nemen in de
nomenclatuur?
NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering
kwaliteitspromotie
diferentiatie honoraria
verstrekker en instelling
forfait/à l’acte
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit
algemene bepaling art. 10 § 4 nomenclatuur:
‘De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een
bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze
verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend
geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden
inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel
zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken
specialismen.’
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg)
chirurgie: interconnexiteit art. 15 § 1
inwendige geneeskunde: interconn. art. 20 § 2
radiotherapie/nucl. geneesk.: art. 19 § 5
dermatologie: art. 20 § 1 (radiotherapie) en
art. 20 § 4 via toepassingsregel
NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld
KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van
de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde verstrekkingen
gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT)
gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.)
vast bedrag (geïndexeerd)/percentage
onderfinanciering remgeld ↑
NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie
interpretatie:
verduidelijking over bestaande prestaties officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad
assimilatie:
gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek met bestaande prestatie
voorstel VC vs. regeling Frankrijk
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)
rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan de zorgverlenerverplicht voor verstrekkingen tijdens opname en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait, hemodialyse, labo’s met omzet > 25.000 euro, borstkankerscreening)verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking (art. 6)
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86)
modaliteiten arts toepassing RDB voor andere verstrekkingen (art 4bis)
- geconventioneerd (uitz. wachtdienst)- RDB toepassen voor alle toegelaten verstrekkingen en alle rechthebbenden
- geen sanctie hebben opgelopen- geen verbod op RDB hebben - aanvraag per aangetekend schrijven
NOMENCLATUUR: herijking
pediatrie: - toezichtshonoraria- technische prestaties- liaison
psychiatrie: - toezichtshonoraria- ontkoppelen neurologie- liaison (intake/outtake)
geriatrie: - toezichtshonoraria- ambulante check-up pre-RVT- liaison
NOMENCLATUUR: herijking (vervolg)
reumatologie
oncologie
endocrinologie
neuropediater
huisarts...
consultatie
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen
Voordelen en nadelen van een nomenclatuur met een financiering à l’acte
voordelen: * gedetailleerde databank
* ‘loon naar werken’
* aanpassingsmogelijkheden
* consensusmodel
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg)
Voordelen en nadelen van een nomenclatuur met een financiering à l’acte
nadelen: * provider induced demand* inkomensongelijkheden* complexiteit
tarificatie-software* te weinig kwaliteitscriteria* te weinig erkenningscriteria* zuiverheid honorarium