DE RELATIE TUSSEN TEAMWERK IN EEN OPERATIEKWARTIER … · 2018. 8. 29. · between teamwork and the correct use of SSC in a operating theatre. Results: The publications in the systematic

DE RELATIE TUSSEN TEAMWERK IN

EEN OPERATIEKWARTIER EN HET

CORRECT GEBRUIK VAN DE

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Aantal woorden: 20 036

Leen Ackaert Stamnummer: 01605645

Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck

Copromotor: dr. Jochen Bergs

Begeleiders: Prof. dr. Isabelle Van Herzeele

dr. Melissa Desmedt

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de Master in het Management en het Beleid van de

Gezondheidszorg

Academiejaar: 2017-2018

Abstract

Inleiding: Patiëntveiligheid is een essentieel element van kwaliteitsvolle

gezondheidszorg, zeker in de chirurgische context. Het percentage belangrijke

complicaties na chirurgie varieert tussen 3% en 17% in geïndustrialiseerde landen.

Mortaliteit kan optreden in 0,4% tot 0,8%. De wereld gezondheidsorganisatie (WHO)

introduceerde een surgical safety checklist (SSC) in 2007 om patiëntenveiligheid,

teamwerk en communicatie te verbeteren.

Doelstelling: Wat is het effect van SSC op patiëntenuitkomsten? Wordt de surgical

safety checklist correct gebruikt? Is er een relatie tussen teamwerk en het correct

gebruik van de checklist?

Methode: Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd om het effect van de

WHO SSC na te gaan op patiëntenuitkomsten. Een observationeel onderzoek in een

operatiekwartier werd uitgevoerd om de relatie tussen teamwerk en het correct

gebruik van SSC na te gaan.

Resultaten: De studies uit de systematische literatuurstudie variëren sterk

naargelang van de gerapporteerde uitkomsten, implementatiestrategie en

volledigheid van de checklist. Inzake conclusies over mortaliteit is er nood aan meer

studies die > 30 dagen mortaliteit rapporteren, ten einde het gunstig effect van de

SSC op laattijdige mortaliteit betrouwbaar te kunnen staven. Er is ook nood aan

bijkomende gerandomiseerde studies. Het observationeel onderzoek toont voor het

onderzochte operatiekwartier goede scores voor teamwerk in het algemeen, maar

lagere scores in de afzonderlijke onderdelen ‘postoperatief’ en ‘intra-operatief’.

Verschillende items op de SSC worden niet gecontroleerd door alle teamleden

samen. Vooral in de sign-out fase worden te weinig items in team overlopen.

Conclusie: De studies opgenomen in de systematische literatuurstudie tonen over

het algemeen een positief effect van de WHO SSC op postoperatieve uitkomsten...

Het observationeel onderzoek leidt ondanks een goede algemene score tot

meerdere aanbevelingen om het teamwerk en het correct gebruik van de SSC te

verbeteren.

Aantal woorden: 20 036

Abstract

Introduction: Patient safety is paramount and is considered an essential quality

feature of good healthcare, especially in the surgical context. The number of

significant complications after surgery varies between 3% and 17% in industrialised

countries. Mortality is reported to occur between 0.4%-0.8%. The World Health

Organization (WHO) introduced a surgical safety checklist (SSC) in 2007 to improve

patient safety, teamwork and communication.

Aim: What is the effect of SSC on patient outcomes? Is SSC used and applied

correctly? Are teamwork and the correct use of SSC related?

Method: A systematic literature review was conducted to check the effect of SSC on

patient outcomes. An observational study was conducted to explore the relation

between teamwork and the correct use of SSC in a operating theatre.

Results: The publications in the systematic literature review differ significantly in

terms of reported patient outcomes, implementation strategy, and completeness of

SSC. Regarding conclusions on mortality there is need for more studies reporting

>30 days outcomes, in order to confirm the positive effect of SSC on late mortality.

The quality of publications needs to be higher and more randomised controlled trials

are needed.

The observational study shows good overall scores for teamwork in the observed

operating theatre, but lower scores in the subsets ‘post-operative’ and ‘intra-

operative’.. Several items in SSC are not controlled by all team members together.

Especially during the ‘sign out’ few items are controlled by the team as a whole.

Conclusions: The publications listed in the systematic literature review show overall

a positive effect of the SSC on patient oucomes. This has consequences for the

costs of healthcare and the importance for the management. Despite a good overall

score, the observational study leads to several recommendations to improve

teamwork and the correct use of SSC.

Word count: 20 036

Inhoudstafel

Abstract .......................................................................................................................

Abstract .......................................................................................................................

Inhoudstafel ................................................................................................................

Lijst van gebruikte afkortingen .................................................................................

Lijst van figuren ..........................................................................................................

Lijst van tabellen ........................................................................................................

Woord vooraf ............................................................................................................ 1

Inleiding ..................................................................................................................... 2

Deel 1: Theoretisch kader ................................................................................. 5

1. Kwaliteitsvolle zorg .............................................................................................. 5

2. Belang van patiëntveiligheid ............................................................................... 5

3.Human error ........................................................................................................... 6 3.1. De persoonlijke en systeem benadering ......................................................................... 7 3.2. Het Zwitserse kaas model .............................................................................................. 7

4. Surgical Safety Checklist ..................................................................................... 9 4.1. Effectiviteit in vermijden van incidenten .......................................................................... 9 4.2. Ontstaan van de surgical safety checklist ..................................................................... 10 4.3. Verschillende types surgical safety checklist ................................................................ 10 4.4. World Health Organization Surgical Safety Checklist .................................................... 11 4.5. Correct gebruik van een surgical safety checklist ......................................................... 12 4.6. Implementatie van een surgical safety checklist ........................................................... 13

4.6.1. Barrières en gunstige voorwaarden ....................................................................... 13 4.6.2. Succesvolle implementatie .................................................................................... 14

4.7. Naleving van de surgical safety checklist ...................................................................... 15 4.8. Surgical Safety Checklist Observation tool ................................................................... 17

5. Teamwerk ............................................................................................................ 18 5.1. Percepties van teamwerk ............................................................................................. 18 5.2. Leiderschap .................................................................................................................. 21 5.3 Communicatie ............................................................................................................... 21 5.4. Stress ........................................................................................................................... 22 5.5. Niet-technische vaardigheden (non-technical skills) ..................................................... 23 5.6. Beoordelingsinstrumenten om teamwerk te meten ....................................................... 24 5.7. Keuze van observatieinstrument ................................................................................... 25

6. Surgical safety checklist en teamwerk ............................................................. 27

Deel 2: Systematische literatuurstudie: Het effect van de Surgical Safety Checklist op patiëntenuitkomsten ......................................... 29

1. Methodologie ...................................................................................................... 29

2. Resultaten ........................................................................................................... 30 2.1. Zoekstrategie en studie selectie ................................................................................... 30 2.2 Kwaliteitsbeoordeling ..................................................................................................... 31 2.3. Resultaten van individuele studies ................................................................................ 32 2.4. Risico op bias in de studies .......................................................................................... 35

2.5. Synthese van de resultaten .......................................................................................... 37 2.6. conclusie ...................................................................................................................... 38

Deel 3: Empirisch onderzoek ............................................................. 39

1. Methodologie ...................................................................................................... 39

2. Resultaten ........................................................................................................... 41 2.1. Checklist in het operatiekwartier ................................................................................... 41 2.2. Beschrijvende statistiek ................................................................................................ 42 2.3. Statistische analyses .................................................................................................... 53

3. Discussie ............................................................................................................. 57

4. Conclusie ............................................................................................................ 63

5. Aanbevelingen .................................................................................................... 64

Literatuurlijst ...............................................................................................................

Lijst van bijlagen ........................................................................................................

Lijst van gebruikte afkortingen

ANESTH Anesthesie team

ARF Acute Renal Failure=Acuut nierfalen

CHIR Chirurgisch team

DVT diepe veneuze thrombose

FOD Federale overheidsdienst

ICD-9 International classification of diseases, ninth revision

INTRA Tijdens de operatie

MESH Medical Subject Heading

MI Myocard infarct

MINORS Methodological Index for Non-randomized Studies

OK operatiekwartier

OR Odds ratio

OTAS Observational assessment for Surgery

PE Pulmonair embool

POST Na de operatie

PRE Voor de operatie

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome= Het effect van een

lichaam op een infectieuze of niet infectieuze aanval

SSC Surgical safety checklist

SSI Surgical site infection= Postoperatieve wondinfectie

UTI Urinary Tract Infection= urineweg infectie

VERPLK Verpleegkundige team

WHO World Health Organization

Lijst van figuren

Figuur 1: Zwitserse kaas model

Figuur 2: De surgical safety checklist in het zwitserse kaas model

Figuur 3: Proportie van patiënten blootgesteld aan een checklist in Europa

Figuur 4: Mortaliteitscijfers volgens vervollediging van de checklist

Figuur 5: Percentage van teamleden in het operatiekwartier die een hoge of zeer

hoge score geven voor samenwerking met andere leden van het operatieteam.

Figuur 6: Invloed teamwerk op kleine problemen, intraoperatieve performantie en

duur.

Figuur 7: Zeven punten schaal OTAS

Figuur 8: Disciplines

Lijst van tabellen

Tabel 1: verschillende beoordelingsinstrumenten om teamwerk te meten

Tabel 2: Voorstelling van de teams

Tabel 3: Vergelijking van de gemiddelde resultaten per dimensie van teamwerk per

subgroep voor elke fase

Tabel 4: Repeated Measures anova

Tabel 5: Aandachtspunten sign in

Tabel 6: Aandachtspunten time out

Tabel 7: Aandachtspunten sign out

Tabel 8: Gemiddeld aantal items overlopen in team per fase

Tabel 9: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens sign in en deelname tijdens sign in

Tabel 10: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens time out en deelname tijdens time

out

Tabel 11: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens sign out en deelname tijdens sign

out

Tabel 12: Multipele lineaire regressie sign in

Tabel 13: Multipele lineaire regressie time out

Tabel 14: Logistische regressie sign in

Tabel 15: Logistische regressie time out

1

Woord vooraf

‘it always seems impossible until it’s done’

Nelson Mandela

Deze masterthesis is begonnen met een idee dat eerst moeilijk te realiseren leek.

Stap voor stap kreeg het idee vorm in dit werk. Menige personen hebben mij hierin

bijgestaan en hebben mij geholpen, waarvoor ik hen wil danken.

Allereerst wil ik mijn dank betuigen aan Prof. dr. Dominique Vandijck voor de

feedback en aanwijzingen. Dr. Jochen Bergs voor de ideeën en zijn onmisbare hulp

bij de statistische analyses. Dr. Melissa Desmedt voor de vele tips en opmerkingen

om de inhoud en structuur te verbeteren. Prof. dr. Isabelle Van Herzeele voor de

uitleg over de OTAS-tool en tips bij de vormgeving. De wetenschap dat ik steeds bij

jullie terecht kon met mijn vragen was voor mij geruststellend. Ik apprecieer dan ook

ten zeerste jullie begeleiding bij het verwezenlijken van deze masterthesis .

Graag zou ik ook de directie van het ziekenhuis bedanken voor de toestemming om

het observationeel onderzoek in jullie ziekenhuis te laten doorgaan. Mijn interne

promotor zou ik willen bedanken voor de ondersteuning, aanmoediging en informatie

die ik gekregen heb. De verantwoordelijken van het operatiekwartier voor de hulp bij

het regelen van de observaties. Alle chirurgen, anesthesisten, verpleegkundigen,

assistenten, stagiairs en andere personen aanwezig tijdens de observaties zou ik

willen bedanken voor hun toestemming en hun medewerking aan het observationeel

onderzoek. Ik ben jullie heel dankbaar. Ook de patiënten die hun toestemming

verleenden voor het onderzoek ben ik dankbaar.

Ik wil graag Jan, mijn partner, bedanken voor zijn onvoorwaardelijke steun, en Noa

en Lars, mijn twee zonen, voor het geduld dat ze opbrachten toen ik vele uren aan

mijn bureau doorbracht. Jullie gaven mij de kracht en motivatie om door te zetten.

Mijn vader zou ik willen bedanken voor de opvang van de kinderen en het nalezen

van de masterthesis. Aan mama: je stond klaar om de kinderen op te vangen als dit

nodig was voor de studie. Jammer genoeg kan je dit sluitstuk niet meer meemaken.

Je zou trots geweest zijn en ik wil je hierbij ook bedanken voor alles. We did it!

2

Inleiding

Patiëntveiligheid wordt beschouwd als een essentiële dimensie van kwaliteitsvolle

gezondheidszorg. Het is een ‘hot topic’ in de gezondheidszorg en

gezondheidsinstellingen. De aandacht rond patiëntveiligheid nam toe door twee

rapporten van The Institute of Medicine. ‘To Err is human’ (1999) en ‘Crossing the

Quality Chasm’. Uit de rapporten blijkt dat 44 000 tot 98 000 overlijdens per jaar

voorkomen in de Amerikaanse ziekenhuizen als resultaat van vermijdbare medische

fouten. (Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. et al, 1999) In de gezondheidszorg

hebben 1 op 300 patiënten de kans om schade op te lopen ten gevolge van het

zorgproces. In de luchtvaart is de kans om schade op te lopen 1 op 1.200.00. (WHO,

2008) In een studie in Belgische ziekenhuizen ontstaan complicaties bij 56% van de

opgenomen patiënten. De helft van deze complicaties is vermijdbaar. De

complicaties ontstaan bij medicatie toedieningen (25,6%), chirurgie (23,7%),

diagnose (12,4%) en problemen in het systeem (12,4%). (Marquet K., Claes N., De

Troy E. et al., 2015) Chirurgie wordt overal ter wereld toegepast. Eén op 25 mensen

ondergaat jaarlijks een chirurgische procedure. (Weiser T., Regenbogen S.,

Thompson K., 2008) Chirurgie kan iemand zijn leven verbeteren, of redden, maar het

is ook een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit. Complicaties en

mortaliteit na chirurgie zijn moeilijk te vergelijken omwille van de diversiteit van de

ingrepen maar het aantal belangrijke complicaties na chirurgie benaderd 3% tot 17%

in geïndustrialiseerde landen. De helft van deze complicaties kan worden

voorkomen. Permanente letsels of mortaliteit treedt op postoperatief in 0,4% tot 0,8%

van de chirurgische procedures. (Kable K., Gibberd R., Spigelman A. et al., 2002;

Gawande A., Thomas E., Zinner M., 1999) Dit leidt niet alleen tot veel schade voor

patiënten maar ook tot toenemende kosten binnen de gezondheidszorg. Enkele

voorbeelden van complicaties tijdens een chirurgische procedure: ingreep aan de

verkeerde zijde, foutieve procedure, verkeerd of minder goed functionerend

materiaal, antibiotica toediening ondanks allergie, zenuwaantasting door positie op

de operatietafel, implantatie van onvoldoende gesteriliseerde orthopedische

prothesen, postoperatief ontstaan van diepe veneuze trombose, achtergebleven

kompressen of chirurgische instrumenten, … (Agency for Healthcare Research and

Quality, 2014) Door het grote aantal chirurgische ingrepen wereldwijd en het risico op

morbiditeit, mortaliteit is er nood aan inspanningen om de veiligheid van patiënten te

3

verbeteren. Een belangrijke strategie binnen de chirurgie is het gebruik van een

checklist; de Surgical Safety Checklist (SSC) werd door de World Health

Organization (WHO) ontworpen in 2007 met het doel om de veiligheid van

chirurgische ingrepen te verbeteren door onnodige chirurgische complicaties en

mortaliteit te verminderen. Een tweede doel van de WHO SSC is teamwerk en

communicatie te verbeteren bij heelkundige ingrepen. Minstens 50 000 doden per

jaar zouden kunnen voorkomen worden door de implementatie van dergelijke lijsten.

(Center for Geographic analysis, 2014)

Deze twee doelstellingen van de WHO vormen het uitgangspunt van deze thesis.

Om de veiligheid van de patiënt te waarborgen mag een checklist niet gebruikt

worden als een lijst om items aan te vinken maar als een instrument voor de

verbetering van communicatie, teamwerk en veiligheidscultuur. Het gebruik van de

checklist is meer dan een ‘tick-off’ of ‘checking the box’ oefening. Het is een

complexe sociale interventie met een verwachting van interactie en coöperatie

tussen chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen. (Bergs J., Hellings J.,

Cleemput I. et al., 2014)

Probleemstelling: Is het doel van de WHO SSC, namelijk onnodige chirurgische

complicatie en mortaliteit vermijden bereikt? Een surgical safety checklist wordt in

veel ziekenhuizen en door gezondheidszorgwerkers gebruikt en toegepast. Het is

van belang voor de veiligheid van de patiënt om op regelmatige tijdstippen in het

operatieproces items in verband met de patiënt en het operatieproces te controleren.

Het probleem bij het toepassen van de checklist is de vraag of deze correct ingevuld

wordt, met alle teamleden aanwezig die alle items luidop overlopen tijdens drie fasen

in het operatieproces. Wordt de checklist correct toegepast of wordt het eerder

beschouwd als een ‘tick off’ oefening waarbij het volledige team niet betrokken

wordt? Heeft de mate van teamwerk een verband of invloed op het correct uitvoeren

van de checklist?

Opbouw: In een eerste hoofdstuk wordt een theoretische achtergrond geschetst van

enkele belangrijke begrippen rond kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, human error,

de surgical safety checklist en teamwerk. Hierbij wordt dieper ingegaan op de

surgical safety checklist en teamwerk, de twee componenten uit de titel van deze

thesis. Het tweede hoofdstuk bestaat uit een systematische literatuurstudie waarbij

4

wordt nagegaan in welke mate de WHO SSC een effect heeft op

patiëntenuitkomsten.

In het derde hoofdstuk wordt tijdens een observationeel onderzoek nagegaan in

welke mate teamwerk en het correct gebruik van een checklist elkaar beïnvloeden.

Een belangrijk doel van de WHO is namelijk teamwerk en communicatie verbeteren

bij chirurgie. Er wordt onderzocht of de scores van teamwerk een invloed kunnen

hebben op het correct gebruik van een checklist. Tijdens het onderzoek wordt

teamwerk gemeten aan de hand van de Observational Teamwork Assessment for

Surgery Tool (OTAS) en wordt nagegaan aan de hand van de Surgical Safety

Checklist Observation Tool in welke mate de SSC met het voltallige team wordt

uitgevoerd. Het doel van het onderzoek is nagaan of er een relatie is tussen de

kwaliteit van het teamwerk en het correct invullen van de checklist.

5

Deel 1: Theoretisch kader

1. Kwaliteitsvolle zorg

Er bestaan verschillende definities van kwaliteitsvolle zorg, maar de meeste courante

definitie is die van The Institute of Medicine (1990): ‘Kwaliteit is de mate waarin

gezondheidszorgdiensten de verwachte gezondheidsuitkomsten voor individuen en

populaties vergroten en consistent zijn met de bestaande professionele kennis.’

(Lohr K., Donaldson M, Harris-Wehling J., 1992) Kwaliteit van zorg bestaat uit acht

verschillende dimensies namelijk, tijdigheid, patiëntgerichtheid, toegankelijkheid,

effectiviteit, efficiëntie, veiligheid, continuïteit en integratie. Patiëntveiligheid is één

van de belangrijkste componenten van kwaliteitsvolle zorg. (Institute of Medicine,

2001). ‘Patiëntveiligheid is de mate waarin de (kans op) aan de patiënt toegebrachte

schade (lichamelijk of fysiek) geminimaliseerd kan worden’. (Wagner C., Van

Everdingen J., Kievit J. et al., 2007)

2. Belang van patiëntveiligheid

‘To Err is Human: building a safer health system’ (1999) en ‘Crossing the Quality

Chasm’ zijn rapporten opgesteld door The Institute of Medicine. The Institute of

Medicine vraagt een nationale inspanning om gezondheidszorg veiliger te maken.

Het rapport stimuleert om patiëntveiligheid te verbeteren en het motiveert

ziekenhuizen om nieuwe veiligheidspraktijken te adopteren. (Kohn L. et al., 1999) De

communicatie rond patiëntveiligheid en het ontstaan van medische fouten en

incidenten is veranderd sinds het ontstaan van de rapporten. Meer stakeholders (o.a.

de overheid) zijn betrokken bij het verbeteren van patiëntenveiligheid. Veranderingen

worden in de praktijk gebracht om gezondheidszorg veiliger te maken. De grondslag

werd gelegd in 1999, maar de progressie is traag. Er is reeds veel activiteit, maar het

is moeilijk om nieuwe praktijken te implementeren en gezondheidswerkers actiever te

betrekken bij inspanningen om de patiëntveiligheid te verhogen. De combinatie van

complexiteit, professionele fragmentatie, individualisme en hiërarchische structuur

vormen een barrière om nieuwe gewoontes en overtuigingen te creëren. Deze

nieuwe gewoontes zijn nodig om een veiligheidscultuur te bekomen met een

gezamenlijk doel van teamwerk en individuele verantwoordelijkheid. Een andere

barrière voor het maken van progressie is het ontbreken van relevante metingen om

6

patiëntveiligheid in kaart te brengen. (Leape L., Berwick D., 2005) Vijftien jaar na het

rapport ‘To Err is Human’ zijn er twee nieuwe rapporten verschenen die aangeven

dat de gezondheidszorg nog steeds niet zo veilig is voor de patiënt zoals het zou

moeten zijn. Een eerste rapport is gepubliceerd door The Health Foundation in

Engeland: ‘Continuous improvement of Patient safety: The case for change in the

NHS’. Het rapport beschrijft de status van patiëntveiligheid in Engeland en de

moeilijke uitdaging om de patiëntveiligheid continu te verbeteren. Er moeten meer

inspanningen geleverd worden om vooruit te kijken en te anticiperen op risico’s.

(Federico F., 2015) Het tweede rapport is een rapport van The National Patient

Safety Foundation (NPSF): ‘Free from Harm: Accelerating Patient Safety

Improvement Fifteen Years after To Err is Human’. Het rapport stelt dat ondanks

sommige verbeteringen in patiëntveiligheid in Amerika het tempo en de omvang

teleurstellend laag en gelimiteerd is. (The national Patient Safety Foundation, 2015)

De World Health Organization (WHO) heeft verschillende initiatieven genomen om

patiëntveiligheid te vebeteren zoals: ‘Medication without harm’, ‘Setting priorities for

global patient safety’, ‘Patient safety: making healthcare safer’, ‘Safe surgery saves

lives’. Met dit laatste initiatief in 2007 werd de WHO surgical safety checklist

ontworpen. (World Health Organization Patient Safety, 2014)

3.Human error

Fouten (errors) zijn verkeerde handelingen of falen om de juiste handeling te

stellen. Deze handeling kan leiden tot een ongewenste uitkomst of een significant

potentieel vormen voor zo’n uitkomst.

Een incident is een onverwachte gebeurtenis tijdens het zorgproces dat tot schade

aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

Complicatie (adverse event) is onverwachte schade bij een persoon dat ontstaan is

door medisch management (menselijke, organisatorische en technische factoren) en

niet door de onderliggende ziekte van de persoon. Door de schade kan er nood zijn

aan bijkomende monitoring, behandeling of hospitalisatie en het kan ook resulteren

in mortaliteit. Het zijn onbedoelde uitkomsten die in die mate ernstig zijn dat de

zorgverlener zijn handelen moet aanpassen. Een complicatie kan het gevolg zijn van

een incident maar niet omgekeerd. (Wagner C., Van der Wal G., 2005)

7

Schade (Injury) is een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging

of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of

sociaal functieverlies, of tot overlijden. (Agency for Healthcare Research and Quality,

2017)

3.1. De persoonlijke en systeem benadering

Er bestaan twee manieren om menselijke fouten te benaderen, de persoonlijke en de

systeembenadering.

De persoonlijke benadering focust op onveilige handelingen, incidenten en procedure

schendingen door individuen. Deze benadering leidt tot schuld toekenning aan de

individuele persoon. Het individu wordt geen aandacht, slechte motivatie, slordigheid,

nalatigheid en roekeloosheid verweten. Incidenten worden behandeld als morele

zaken en er is de aanname dat ‘slechte zaken gebeuren bij slechte mensen’. Er

wordt niet verder gekeken dan het individu om de oorzaak van het probleem te

identificeren, op te lossen en te voorkomen.

De systeem benadering concentreert zich op de condities waarin individuen werken.

De hypothese in de systeembenadering is dat incidenten blijven bestaan, ook in de

beste organisaties. Fouten door individuen worden niet gezien als oorzaken, maar

als gevolgen. Gevolgen van terugkerende valkuilen op de werkvloer en de

organisatieprocessen. Maatregelen worden genomen om de conditie waarin mensen

werken te verbeteren. Wanneer incidenten optreden, wordt er niet gekeken naar wie

het incident veroorzaakt heeft, maar eerder naar het hoe en waarom het systeem

gefaald heeft.

In de gezondheidszorg blijft de persoonlijke benadering de meest dominante

benadering. De meerderheid van incidenten wordt veroorzaakt door verkeerde

systemen, processen en condities die leiden tot het ontstaan van incidenten of het

falen om ze te voorkomen. De persoonlijke benadering isoleert het incident van de

context van het systeem. Maar volgens de systeembenadering kunnen gelijkaardige

omstandigheden gelijkaardige incidenten veroorzaken bij verschillende personen.

(Reason J., 2000)

3.2. Het Zwitserse kaas model

Bij de systeembenadering nemen barrières, afweersystemen en waarborgen een

cruciale positie in. Zij worden voorgesteld als de sneden kaas in het zwitserse kaas

8

model. Deze kunnen gebaseerd zijn op personen, alarmen, fysische barrières,

procedures en administratieve controles. Hun functie is om incidenten te voorkomen

waarbij er potentiële slachtoffers betrokken zijn en die slachtoffers beschermen tegen

gevaren. (Reason J. 2000)

Figuur 1: Zwitserse kaas model

(Overgenomen uit: Reason J., 2000)

Meestal gebeurt dit voorkomen van incidenten ook effectief, maar er bestaan

zwaktes. In ideale omstandigheden zijn de defensieve lagen intact, maar in de

realiteit lijken ze op zwitserse kaas met gaten.

De aanwezigheid van gaten in een defensieve laag veroorzaakt niet onmiddellijk

slechte uitkomsten. Een slechte uitkomst wordt bekomen als alle gaten in de

verschillende lagen op een rechte lijn liggen en zo een traject vormen die gevaren in

contact kunnen laten komen met slachtoffers. De gaten worden veroorzaakt door

actief falen of latente condities. Actief falen volgens Reason J. zijn onveilige acties

van personen in rechtstreeks contact met de patiënten veroorzaakt door

vergissingen, geen rekening houden met veiligheidsvoorschriften,… Deze kunnen te

maken hebben met slordigheid, concentratieverlies, afleiding of vermoeidheid.

Verschillende voorbeelden van actief falen zijn: de chirurg die de operatie uitvoert op

het verkeerde lidmaat, verkeerde identificatie van de patiënt door het operatieteam,

verkeerde medicatie wordt toegediend door een lid van het operatieteam, bloed is

niet beschikbaar tijdens de procedure wanneer de patiënt het nodig heeft,… (Reason

J., 1997) Latente condities kunnen volgens Reason J. reeds langere tijd in het

systeem aanwezig zijn zonder dat iemand het merkt. Deze gebreken zijn structureel

van aard of kunnen voortkomen uit verkeerd management. Verschillende

voorbeelden van latente condities zijn het ontstaan van medicatiefouten doordat twee

9

verschillende geneesmiddelen met dezelfde verpakking op eenzelfde plaats

opgeslagen liggen. Een verkeerd personeelsbeleid dat onervaren personeel

tewerkstelt of onvoldoende trainingstijd voorziet. Het chirurgisch team anticipeert niet

voor bloedverlies tijdens een chirurgische procedure. Leden van het verpleegkundig

team staan onder druk om efficiënt en snel te handelen. Een routine verificatie van

allergieën vindt niet plaats. Het regelmatig testen van materiaal gebeurt niet,…

(Collins S., Newhose R., Porter J. et al., 2014)

Volgens Gawande A., Zimmer M., Studdert et al., 2003, kunnen 86% van incidenten

veroorzaakt worden door gebreken in systeem factoren: gebrek aan ervaring/

competentie van de chirurg (53% van de incidenten), communicatieproblemen onder

het personeel (43%) en vermoeidheid of buitensporige werkdruk (33%). Andere

factoren die ook een rol spelen in het ontstaan van incidenten zijn: inadequate

bestaffing (22%), gebrek aan supervisie (22%), onderbrekingen/afleidingen (16%),

falen van technologie of materiaal (15%), complexe administratie (6%), gebrekkig

protocol (1%) en ergonomie (1%). De gerapporteerde incidenten komen voor in alle

fases van de chirurgische procedure, maar het meest tijdens de intra operatieve fase

(66%).

4. Surgical Safety Checklist

4.1. Effectiviteit in vermijden van incidenten

De systeembenadering van Reason toont aan dat patiëntveiligheids incidenten niet

het resultaat zijn van geïsoleerde incidenten, maar van verschillende kleinere

incidenten die voorkomen in een omgeving met fundamentele gebreken in het

systeem. (Collins S. et al.,2014) De SSC, communicatie en teamwerk vormen elk

een defensieve laag in het zwitserse kaas model met de bedoeling incidenten te

voorkomen.

10

Figuur 2: De surgical safety checklist in het zwitserse kaas model.

(overgenomen uit: Collins S. et al., 2014)

4.2. Ontstaan van de surgical safety checklist

In navolging van de luchtvaart werd de SSC ontworpen. De gezondheidszorg en de

luchtvaart zijn beide omgevingen waar mensen werken met andere mensen in een

hoog technologische en hoog-risico werk omgeving. (Mazocco K., Petitti D., Fong K.

et al, 2009) Checklists voor een vlucht herinneren alle crew leden eraan dat alle

nodige items voor een veilige vlucht aanwezig dienen te zijn voor take off. Een SSC

herinnert de teamleden in het operatiekwartier eraan dat alle items nodig voor een

veilige chirurgische procedure gecontroleerd, aanwezig en functioneel dienen te zijn.

(Panesar S., Prins H., Crolla R. et al., 2011)

4.3. Verschillende types surgical safety checklist

Een van de eerste formele veiligheids checklijsten is de Joint Commission’s

Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person

Surgery, ontstaan in 2004. In 2007 ontstond de World Health Organization surgical

safety checklist en die werd aangepast in 2009. In 2009 ontstond in Nederland de

Surgical Patient Safety System (SURPASS) checklist. Deze checklist standaardiseert

operatieve processen en volgt de patiënt van opname tot ontslag in het ziekenhuis.

(De Vries E., Prins H., Crolla R. et al., 2010) In 2010 ontwikkelde The Association of

Perioperative Registered Nurses (AORN) de AORN Comprehensive Surgical

Checklist. Deze checklist is een combinatie van The Joint Commission’s Universal

11

Protocol en de WHO surgical safety checklist. De AORN checklist ontstond om te

voldoen aan de eisen van accreditatie. (Bergs J. et al., 2014)

4.4. World Health Organization Surgical Safety Checklist

De WHO SSC is ontstaan in 2007 uit het ‘Safe surgery saves lives’ project van de

World Health Organization. Op basis van deze richtlijnen werd door een groep van

experten een checklist ontworpen. De WHO Surgical Safety Checklist werd

ontworpen met als doel incidenten te vermijden en teamwerk en communicatie te

verbeteren bij chirurgie. (World Health Organization, 2008). Het idee achter de

checklist is dat zelfs hoog geschoolde operatie teams tools nodig hebben om

optimale resultaten te bekomen.

De inhoud van de checklist bestaat uit 19 items met betrekking tot essentiële

veiligheidshandelingen die een mondelinge bevestiging vragen van de chirurgische

teams. Deze bevestiging moet gebeuren op drie tijdstippen: sign in (voor de

anesthesie is toegediend), time out (voor incisie) en sign out (voor de patiënt de

operatiezaal verlaat). (Bijlage 1) De WHO adviseert dat de checklist aangepast

wordt naar de individuele werkwijze per instituut om de lokale praktijk te respecteren

en de vervollediging van de kritische veiligheidsstappen op een efficiënte manier te

laten gebeuren. (World Health Organization, 2008) In een studie van Bergs J.,

Hellings J., Cleemput I. et al, 2015, werd geëvalueerd welke aanpassingen aan de

WHO SSC in verschillende Belgische ziekenhuizen werden verricht. Slechts een

klein deel (17,1%) van de ziekenhuizen includeerde alle WHO items. De aanpassing

van de checklist varieert maar of deze aangepaste versies van de WHO SSC even

effectief zijn in het verminderen van het aantal postoperatieve complicaties, inclusief

gereduceerde mortaliteit is niet bekend.

De WHO SSC is niet de enige maar wel de meest gebruikte checklist wereldwijd en

werd geïmplementeerd in meer dan 4100 ziekenhuizen, 1790 ziekenhuizen maken

actief gebruik van de checklist. (Center for geographic analysis, Harvard University,

2014)

12

Figuur 3: Proportie van patiënten blootgesteld aan een checklist in Europa

(Overgenomen uit: Jammer I., Ahmad T., Aldecoa C. Et al., 2015)

4.5. Correct gebruik van een surgical safety checklist

In de literatuur vinden we talrijke aanwijzingen hoe de surgical safety checklist

correct dient te worden gebruikt o.a. ook in het implementatie handboek van de

WHO. Het is essentieel om een checklist coördinator aan te duiden die fungeert als

gids om het team door de veiligheidscontroles te leiden. Gedurende drie fasen in het

proces moet de checklist coördinator bevestigen dat het team de taken in verband

met de veiligheid voor de patiënt volbracht heeft, voor er overgegaan wordt naar een

volgende stap. Tijdens elke stap moet er een verbale bevestiging gebeuren door alle

aanwezige teamleden. (World Alliance for patient safety, 2008) Volgens Fudickar A.,

Hörle K., Wiltfang J. et al., 2012, mag een checklist niet gebruikt worden als een lijst

om items aan te vinken maar als een instrument om communicatie, teamwerk en

veiligheidscultuur in het operatiekwartier te verbeteren. Het hoofdkenmerk van een

team checklist systeem is dat het uitwisseling van belangrijke informatie verzekerd

tussen alle teamleden. Het zou aanvullend moeten zijn op communicatie tussen

teamleden. Een goed gebruik van een checklist volgens Lingard L., Espin S., Whyte

S et al., 2004, impliceert dat alle teamleden inzicht hebben in de kritische relevante

informatie die optimaal zou gecommuniceerd moeten worden voor de chirurgische

procedure. Het gebruik van de checklist is meer dan een ‘tick-off’ of ‘checking the

box’ oefening. Het is een complexe sociale interventie met een verwachting van

13

interactie en coöperatie tussen chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen.

Volgens Conley D., Singer S., Edmondson L. et al., 2011, is het noodzakelijk om

luidop elk item op de checklist te lezen en te overlopen en niet alleen te baseren op

geheugen want zo kunnen bepaalde items vergeten worden.

4.6. Implementatie van een surgical safety checklist

Volgens Collins S. et al, 2014, kan een checklist op zich niet alle fouten voorkomen.

Succesvolle implementatie van een checklist heeft nood aan personen die het

ontstaan van incidenten en de complexe dynamiek begrijpen tussen systemen en

individuen. Hierdoor ontstaat er een organisatiecultuur met een gedeelde visie over

patiëntveiligheid.

4.6.1. Barrières en gunstige voorwaarden

Gillespie B., Marshall A., Gardiner T. et al., 2016, benoemen

implementatieproblemen als multifactorieel, afhankelijk van elkaar en beïnvloed door

de complexe klinische omgeving. Er zijn verschillende barrières en gunstige

voorwaarden gerelateerd aan de implementatie van een checklist.

Conflicterende prioriteiten, verschillende perspectieven en motieven van

stakeholders bemoeilijken checklist implementatie. De perceptie van de teamleden

over de checklist zal de individuele bereidwilligheid met betrekking tot de checklist

beïnvloeden. Deze individuele bereidwilligheid kan sterk variëren tussen de

verschillende disciplines en leiden tot verschillend gebruik en ondersteuning van de

checklist. Het individuele belang die een persoon kan hechten aan de checklist is

sterk gerelateerd aan het begrijpen van de intenties en de doelen van de checklist.

De belangrijkste uitdaging in het gebruik van de checklist bij chirurgie is de

werkstroom. Bosk C., Dixon-Woods C., Goeschel C. et al., 2009, suggereren dat de

nodige veiligheids checks de routine van de teamleden in het operatiekwartier

onderbreken. Implementatie van een checklist vereist een aanpassing van de

werkstroom in het operatiekwartier. Teamleden ervaren dit als verhoogde werkdruk.

Een goede coördinatie tussen de individuele werkstromen van alle teamleden is

nodig om de korte briefing te houden. Een checklist die relevant en effectief is moet

een levend document zijn die de werkstroom veranderingen ondersteunt. Zonder

aandacht voor adaptatie aan het werk zullen checklists eindigen zoals sommige

andere richtlijnen, men laat ze links liggen , ook al zijn ze robuust. Volgens Mazocco

K. et al., 2009, is de time out bij de controle van processen de meest gewaardeerde

14

fase. Tijdens deze fase is team participatie en vervollediging van de SSC het hoogst.

Het is ook de fase waarin het volledige team samen is bij de patiënt. Tijdens de sign

in en sign out fase blijkt het moeilijker te zijn om het ganse team te verzamelen en de

checklist te overlopen mogelijks door tegenstrijdige patronen in de individuele

werkstromen, wat . kan leiden tot onvolledige controles. Volgens een studie van

Bergs J., Lambrechts F., Simons P. et al, 2015, moet interprofessionele

communicatie aangemoedigd worden tijdens de implementatie van een checklist om

te vermijden dat deze gebruikt wordt als ‘tick-off’ oefening. Mogelijke barrières zijn

het design van de checklist of de inhoud die irrelevant kan zijn voor de setting.

Richtlijnen over het gebruik van de checklist moeten duidelijk zijn zoniet wordt het

gebruik van de checklist belemmert. Er is nood aan een leider die het voortouw

neemt en het belang van de checklist en impact op patiëntveiligheid communiceert.

Anderzijds belemmert een te hiërarchisch team cultuur het goed gebruik van de

checklist, omwille van minder communicatie en open cultuur om de checklist

stapsgewijs te overlopen met input van alle teamleden. De motivatie om een

checklist te implementeren varieert. Meestal is het een onderdeel van een

accreditatie programma of een ander kwaliteit verbeteringsprogramma van een

ziekenhuis. Managers vinden de implementatie van een checklist zeer belangrijk

terwijl gezondheidswerkers vinden dat de checklist weinig relevant is in hun

specifieke setting. Daarom moet de implementatie van de checklist gepaard gaan

met duidelijke richtlijnen over hoe, wanneer en wie de checklist moet uitvoeren. Deze

richtlijnen dienen geformaliseerd te worden in een procedure. Barrières volgens

Gillespie B. et al., 2016, zijn lukrake introductie, waargenomen duplicatie van

informatie, professionele identificatie en team cultuur. Gunstige voorwaarden die

bijdragen aan het effectief gebruik van de checklist zijn voorbeeldige implementatie

door leidinggevenden en gestructureerde training maar ook betrokkenheid van de

teamleden en leiderschap, aanpassen van de checklist aan de lokale context en het

creëren van opportuniteiten voor de stakeholders om te reflecteren op de

implementatie en aanpassing van de checklist zodat er een grotere kennis van het

proces ontstaat (Fudickar A. et al., 2012, Gillespie B. et al., 2016).

4.6.2. Succesvolle implementatie

In een studie van Pugel A., Simianu V., Flum D. et al., 2015, wordt gesuggereerd dat

bij de implementatie van een checklist het belangrijk is om voldoende instructies te

15

geven over de waarde van de checklist zodat het niet als een extra last beschouwd

wordt door het operatieteam. Het ‘hoe’ en ‘waarom’ van de checklist zijn belangrijk

voor een goede implementatie. Checklist gebruik kan chirurgische morbiditeit en

mortaliteit doen dalen maar er is ook evidentie dat deze verbeteringen niet

gerealiseerd kunnen worden zonder voldoende aandacht voor de implementatie

strategie

Volgens Collins J. et al., 2014, is de voorwaarde om een protocol succesvol te

implementeren, de steun hebben van de mensen die verwacht worden het protocol

uit te voeren. De lokale context waarin een checklist geïmplementeerd wordt is

belangrijk. De context is een sociaal-organisationeel fenomeen, in termen van

gedragingen en attitudes, dat voorkomt uit een gemeenschappelijke manier van

zingeving, gebaseerd op waarden, normen, aannames en overtuigingen. Dit

fenomeen beïnvloedt de gedragingen en de percepties van artsen en

verpleegkundigen. Om de cultuur te verbeteren in het operatiekwartier moeten

volgens Bergs J. et al., 2015, interventies als doelstelling hebben de hiërarchie te

minimaliseren en de teamleden aan te zetten om de praktische zaken omtrent het

gebruik van de checklist te standaardiseren en structureren.

Nugent E., Hseino H., Ryan K. et al., 2013, suggereren op basis van een

grootschalig onderzoek in 13 ziekenhuizen dat de implementatie van een checklist

geassocieerd is met verbeterde percepties van de teamleden, wederzijds respect,

klinisch leiderschap, assertiviteit in verband met veiligheid, team coördinatie en

communicatie en verwachte checklist uitkomsten. Maar zelfs na de implementatie

van een checklist is slechts 49% van de respondenten akkoord dat ze zich veilig

zullen voelen om in hun ziekenhuis behandeld te worden. Dit suggereert dat er meer

werk nodig is om intra operatieve veiligheid te verbeteren en dat ondanks het feit dat

de SSC de chirurgische veiligheid kan verbeteren, het geen ‘fix-all’ oplossing is.

Volgens Molina G., Jiang W., Edmondson L. et al., 2016, heeft implementatie van de

checklist een verschillend effect op de teamleden, afhankelijk van hun rol. Ze

suggereren dat er nood is aan een lange termijn oplossing die meerdere interventies

includeert met diverse aspecten van interactie tussen gezondheidswerkers.

4.7. Naleving van de surgical safety checklist

Volgens Russ S., Rout S., Caris J. et al., 2015, heeft een slecht of onvolledig gebruik

van de checklist als gevolg dat het potentiële voordeel voor patiëntzorg en veiligheid

16

niet bereikt worden. Er bestaat veel variantie in naleving van de surgical safety

checklist maar in de ziekenhuizen waar adequaat en accuraat de checklist wordt

nageleefd, wordt er een meer significante daling van postoperatieve complicaties

waargenomen. (Bergs J. et al., 2014). Vermindering in postoperatieve complicaties

correleert met naleving van aspecten van zorg ingebed in de WHO surgical safety

checklist. Volgens Panesar S. et al., 2011, correleert de frequentie van briefing in het

operatiekwartier met een verbetering in de veiligheid. De sterkte van de correlatie is

0,4. In een studie van Van Klei W., Hoff R., Van Aarnhem E. et al., 2012, vermindert

de implementatie van de WHO SSC 30 dagen mortaliteit (3,13% - 2,85%) maar de

impact op de uitkomst is afhankelijk van naleving van de checklist. Naleving van de

checklist stijgt naarmate de tijd vordert.

Figuur 4: Mortaliteitscijfers volgens vervollediging van de checklist

(Overgenomen uit: Van KLei W., Hoff R., Van Aarnhem E. et al., 2012)

De associatie tussen checklist vervollediging en uitkomst hebben na aanpassing voor

case mix een odds ratio van 0,44; 1,09 en 1,16 respectievelijk voor volledig

ingevulde, gedeeltelijk ingevulde en niet ingevulde checklists. De mortaliteitscijfers

17

zijn significant lager bij patiënten met een complete checklist. Bij gedeeltelijke of niet

volledig ingevulde checklist blijven de mortaliteitscijfers onveranderd.

In de studie van Van Schoten S., Kop V., De Blok C. et al., 2014, worden grote

verschillen in naleving van de time out procedure geobserveerd. Een gemiddelde

naleving van de time out procedure is 71,3%. Van alle geobserveerde time out

procedures zijn er 44% uitgevoerd zonder de focus van het ganse team en het team

was niet compleet in 56% van de time out procedures. Mogelijke oorzaken kunnen

een gebrek aan bewustzijn van de belangrijkheid van de time out, tijdsdruk en multi-

tasking zijn. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de grootte van een

ziekenhuis en naleving van de time out. Hogere leeftijd bij patiënten is geassocieerd

met lagere time out performantie. Dit kan te wijten zijn aan de mate waarin oudere

mensen zich kunnen uitdrukken en mee participeren in het overlopen van de

veiligheidsitems, of de hoge mate van standaardisatie in de ingrepen bij ouderen

(bijv. heupoperatie, cataractoperatie). Er werd een verschil in naleving gevonden

tussen de verschillende disciplines en deze was het laagst in algemene chirurgie.

Een oorzaak kan zijn dat de verschillende specialiteiten een andere waarde hechten

aan de time out procedure. Verschillende studies rapporteren een lagere naleving:

75% (12%-99%) (Van Schoten S. et al., 2014, en van Borchard A., Schwappach D.,

Barbir A. et al., 2012.

4.8. Surgical Safety Checklist Observation tool

De Surgical Safety Checklist Observation Tool werd ontworpen door dr. Jochen

Bergs. Het is een niet gevalideerd instrument dat op drie tijdstippen (sign in, time out

en sign out) controleert of de veiligheids aspecten zoals vermeld in de WHO surgical

safety checklist in team met alle teamleden aanwezig overlopen werden. Onder

teamleden wordt verstaan: elk individu aanwezig en deelnemend aan een

chirurgische ingreep. Het is een instrument dat de nadruk legt op teamwerk en het

correct gebruik van de SSC. Tijdens het observationeel onderzoek werd dit

instrument gebruikt om na te gaan of de veiligheidsitems met alle teamleden

aanwezig overlopen werden. De opbouw van het instrument volgt dezelfde opbouw

als de oorspronkelijke WHO SSC. (Bijlage 2)

18

5. Teamwerk

Teamwerk is een onderdeel van de systeembenadering van Reason J. voor

chirurgische performantie volgens Sevdalis N., Lyons M., Healey A. Et al., 2009.

Chirurgische prestaties worden beïnvloed door individuele technische vaardigheden,

teamwerk in het operatiekwartier en de operatie omgeving. Goed teamwerk kan

ervoor zorgen dat gemaakte fouten niet leiden tot incidenten.

Gezondheidszorg is een team sport. Teams zorgen voor patiënten, en teamwerk is

kritisch en de sleutelfactor voor patiëntveiligheid (Manser T., 2009. Passauer-baierl

S., Hull L., Miskovic D. et al., 2013).

Weaver S., Rosen M., DiazGranados D. et al., 2010, definiëren een team als ‘een

identificeerbare set van twee of meer individuen die interactie vertonen binnen een

grotere sociale context om een gemeenschappelijk doel te bereiken door middel van

specifieke samenhangende rollen en begrenzing van taken’.

Volgens Gillespie B. et al., 2016, is team participatie afhankelijk van multipele

factoren zoals team eigenschappen, communicatie strategieën en controle van

processen. Professionele onafhankelijkheid laat toe dat leden hun werk kunnen

uitvoeren in een professionele gestructureerd manier. Er kan door professionele

onafhankelijkheid een te grote focus ontstaan op de professionele rol waardoor

gezamenlijke open discussies met teamleden minder voorkomen.

In de studie van Mazzocco K. et al, 2009, leidt minder goed teamwerk tot een

verhoogde kans op complicaties of mortaliteit wanneer het delen van informatie

gedurende de intra operatieve en overdrachtsfase en briefing gedurende de fase van

overdracht minder frequent aanwezig zijn.

Teamwerk en communicatie zijn belangrijk in het goed uitvoeren van de checklist

volgens Bergs J. et al, 2015. Het is belangrijk dat een teamlid dat openlijk spreekt

niet in verlegenheid wordt gebracht, afwezen of bestraft wordt wanneer hij/zij een

potentieel veiligheids probleem opmerkt en meldt.

5.1. Percepties van teamwerk

Volgens Russ S. et al., 2015 geven operatie verpleegkundigen een hogere waarde

aan teamwerk met een collega-verpleegkundige dan met de chirurg. Chirurgen

vinden teamwerk met chirurgen of met verpleegkundigen even belangrijk.

19

Wanneer alle teamleden aanwezig zijn bij een time out wordt er meer informatie

gedeeld, worden er meer items gecontroleerd en neemt de time out procedure

minder tijd in beslag.

Makary M., Sexton J., Freischlag J. et al., 2006, suggereren dat er verschillende

percepties van teamwerk bestaan in het operatiekwartier. Het grootste verschil in

percepties over teamwerk betsaat tussen artsen en niet-artsen. Chirurgen en

anesthesisten scoren teamwerk hoger in dan verpleegkundigen. Dit kan een

resultaat zijn van verschillende ideën over effectief teamwerk of door verschillen in

status, autoriteit, geslacht, training en verantwoordelijkheid voor patiëntenzorg.

Figuur 5: Percentage van teamleden in het operatiekwartier die een hoge of

zeer hoge score geven voor samenwerking met andere leden van het

operatieteam. (CRNAs: Certified Registered Nurse Anesthesists) (Overgenomen uit: Makary M. et

al., 2006)

Volgens Hackman J., 1990, zijn er vier belangrijke aspecten van team performantie:

het al of niet volmaken van de doelen, tevredenheid van de teamleden met het team,

de inzet voor team doelen en de mogelijkheid van teams om hun effectiviteit over de

tijd te verbeteren. Team performantie is de mate waarin de gestelde doelstellingen

efficiënt en effectief uitgevoerd worden. Zoals bij olympische atleten zal een team die

20

net samengesteld is niet onmiddellijk een expert team zijn. Teams evolueren over de

tijd.

Er is een invloed van teamwerk op kleine problemen, intraoperatieve performantie en

de intra operatieve duur van een chirurgische ingreep. In figuur 6 wordt het

onderscheid weergegeven tussen effectieve teams en ineffectieve teams bij

pediatrische cardiale

chirurgie en orthopedische

chirurgie. Bij effectieve teams

komen kleine problemen

minder voor dan bij

ineffectieve teams in de twee

disciplines. De intra

operatieve performantie is

hoger bij effectieve teams in

vergelijking met ineffectieve

teams bij de twee disciplines.

Effectieve teams zorgen

ervoor dat de duurtijd van de

chirurgische ingreep lager ligt

bij pediatrische cardiale

chirurgie. Bij orthopedie is de

duurtijd van de ingrepen ook

lager maar het verschil is

minder groot.

Figuur 6: Invloed teamwerk

op kleine problemen,

intraoperatieve

performantie en duur.

(Overgenomen uit: Catchpole

K., Giddings A., De Leval M.

et al., 2007)

21

5.2. Leiderschap

Een belangrijk aspect van team performantie is volgens Yule S., Flin R., Paterson-

Brown S. et al., 2006 hoe een team geleid wordt. Leiderschap kan individuele en

collectieve inspanningen eenvoudiger maken waardoor gezamenlijke objectieven

bereikt worden. Het wordt gezien als een sleutelfactor voor het succesvol

functioneren van teams die samenwerken. Team leiders kunnen invloedrijk zijn en ze

hebben het potentieel om effectief teamwerk te bewerkstelligen of te belemmeren.

In de studie van Gillespie B. et al, 2016, beschrijven de participanten dat een

aangeduide leider voor elke fase van de checklist noodzakelijk is en dat deze taak

best door de chirurg kan worden opgenomen. Analoog stelde Russ S. et al, 2015,

vast dat wanneer de chirurg de time out leidt, teamleden meer geneigd waren om te

pauzeren en te focussen op de checklist dan wanneer de time out geleid werd door

een ander teamlid (42,4% t.o.v. 22,0%).

5.3 Communicatie

Een doelstelling van de WHO SSC volgens Panesar S. et al., 2011, is

patiëntveiligheid verbeteren door team communicatie te verbeteren want 43% van de

fouten gemaakt in chirurgie volgens Gawande A. et al., 2003 zijn te wijten aan

communicatieproblemen.

Volgens Lingard L. et al, 2004, bestaan er verschillende soorten communicatie

problemen: problemen in de situatie of de context van de communicatie,

tekortkomingen in de inhoud van de communicatie, gaten in de compositie van de

groep betrokken bij de communicatie en communicatie waarbij het doel niet duidelijk

is. De informatie wordt niet op het juiste ogenblik uitgewisseld. Er ontbreken

relevante elementen in de informatie of de informatie is niet accuraat. Er wordt

onvoldoende een oplossing gezocht voor problemen of er is geen bevoegdheid voor

de betrokken persoon.

Communicatie problemen kunnen ook ontstaan door de machtsverhoudingen tussen

de teamleden. (Weldon S, Kiorkangas T., Bezemer J. et al, 2013,).

Cosby K., Croskerry P. et al., 2004, geven verschillende systeem veranderingen en

aanbevelingen om open communicatie aan te moedigen tussen verschillende leden

van het operatieteam: verpleegkundigen moeten aangemoedigd worden om voor hun

mening uit te komen, teamwerk en patiëntveiligheid moeten voorrang houden op

22

autoriteit, gezondheidszorgsystemen moeten effectief teamwerk toelaten en multi

professionele teams ondersteunen.

Er bestaat een onderliggende kennis tussen verschillende leden van een team. Met

deze kennis wordt bedoeld, de mogelijkheid van een teamlid om te interpreteren wat

er gebeurt of wat er zal gebeuren met zeer weinig informatie die gegeven wordt. Een

dominante factor hierbij is non-verbale communicatie.

Communicatie is belangrijk om veilige en effectieve klinische praktijken te kunnen

verzekeren. Communicatie strategieën, specifiek tijdens de sign in en sign out fase,

gebeuren eerder per toeval dan actief of met opzet. Chirurgen nemen enkel actief

deel aan de time out fase van de checklist omdat ze geloven dat dit de fase is waar

fouten ontstaan. Teamleden oordelen dat de communicatie rond de checks

betekenisvol moet zijn en de informatie relevant en bruikbaar.

Mc Intyre R., Salas E. et al., 1995, bespreken het belang en voordeel van ‘closed

loop’ communicatie. Gesloten kring communicatie is een proces dat bestaat uit drie

fasen: (1) De zender initiëert en zendt informatie, (2) De ontvanger interpreteert de

informatie, (3) De zender gaat na of de boodschap correct geïnterpreteerd of

begrepen werd door de ontvanger. Gesloten kring communicatie beschermt tegen

verkeerde interpretaties van informatie.

5.4. Stress

Stress is een belangrijke factor die goed teamwerk negatief kan beïnvloeden (Hull L.,

Arora S., Kassab E. et al, 2011). In de studie rapporteren 30 – 40% van de

verpleegkundigen mentale stress tijdens een chirurgische ingreep. Belangrijke

stressoren in het operatiekwartier zijn technische prestaties, tijdsdruk, persoonlijke

relaties, en verhoogde werkdruk. Omdat stress meestal als een teken van zwakte of

falen wordt gezien en omdat stress moeilijk kwalitatief te meten is zal de chirurgische

gemeenschap zelden erkennen dat mentale stress en teamwerk geassocieerd zijn

met chirurgische prestaties. Verschillende teamleden vinden vaak andere zaken

stressvol tijdens een heelkundige procedure, dit wordt beïnvloed door de rol maar

ook door de expertise van het teamlid (Arora S., Hull L., Sevdalis N. et al, 2010).

Onervaren verpleegkundigen kunnen sneller gestresseerd raken tijdens een

chirurgische procedure.

Er zijn verschillen in stress beleving tussen omloop en instrumenterende

verpleegkundigen volgens Sonoda Y., Onozuka D., Hagihara A. et al., 2017. De

23

mentale stress die omloopverpleegkundigen ervaren is gerelateerd aan hun gevoel

voor teamwerk prestaties en kan beïnvloed worden door chirurgische stress.

Omloopverpleegkundigen rapporteren hogere stress niveau’s tijdens de pre

operatieve fase in vergelijking met de intra en postoperatieve fase, vaak is de

instrumenterende verpleegkundige een bron van mentale stress. Bij

instrumenterende verpleegkundigen zijn vaak patiëntenfactoren zoals BMI, bloeding

en ASA een bron van mentale stress tijdens chirurgie mogelijks omdat ze zeer nauw

samenwerken met de chirurg.

Een studie van Wetzel C., Black S., Hanna G., et al, 2010, over simulaties van crisis

en niet crisis chirurgische procedures toont aan dat stress en vaardigheden om

ermee om te gaan een belangrijke impact hebben op de de uitkomst van de

chirurgie. Veel voorkomende stressoren bij chirurgen zijn technische factoren,

bloeding, slecht teamwerk, patiënt gerelateerde factoren, afleidingen en problemen

met het materiaal. Naast deze factoren kan de interactie tussen de chirurg en de

instrumenterende verpleegkundige ook een stressor zijn.

5.5. Niet-technische vaardigheden (non-technical skills)

De technische vaardigheden van een chirurg zijn belangrijk voor een chirurgische

ingreep. Het operatiekwartier is een sociale omgeving waar vele taken gebeuren via

communicatie tussen de teamleden. Technische vaardigheden blijven de grootste

focus in opleiding van chirurgen volgens Passauer-baierl S. et al., 2013, maar de

impact van niet-technische vaardigheden groeit in belang. Niet-technische

vaardigheden zijn gedrag, sociale, cognitieve en persoonlijke vaardigheden die

kritisch zijn voor veilige chirurgie in het operatiekwartier. Leiderschap en

communicatie hierboven beschreven zijn voorbeelden van niet-technische

vaardigheden. Een grote focus op deze vaardigheden komt voort uit de

systeembenadering van Reason. Gezondheidszorgwerkers zijn een defensieve laag

in het zwitserse kaas model. Het ontbreken van deze vaardigheden kan de

patiëntveiligheid doen dalen. (Reason J. et al., 2000; Collins J. et al.,2014

De niet-technische vaardigheden worden gebruikt om teamwerk te meten. Opleiding,

training en beoordeling van niet-technische vaardigheden zijn erkend als belangrijke

mechanismen om teamwerk en veiligheid in het operatiekwartier te verbeteren.

Verbetering is mogelijk door zelfreflectie en team reflectie te verbeteren, noden in

24

training te detecteren en informatie en feedback te geven. (Hull L., Arora S., Symons

N. et al., 2013)

De studie van Catchpole K., Mishra A., Handa A. et al., 2006, onderstreept het

gegeven dat interacties tussen teamleden twee tot drie keer meer aan de basis

liggen van incidenten dan technische fouten.

Mishra A., Catchpole K., Dale T. et al., 2008, benadrukken ook het belang van niet-

technische vaardigheden als onderdeel van chirurgische vaardigheden. Ze zijn

belangrijk in relatie tot het ontwikkelen en behouden van chirurgisch situationeel

bewustzijn. Er wordt in de studie een sterke significante correlatie gevonden tussen

technische fouten en situationeel bewustzijn van het chirurgisch team: p

25

instrument moet gemakkelijk zijn in gebruik, observatie, training, verstaanbaarheid.

Er is een minimale overlap tussen de verschillende beoordelingcomponenten.

5.7. Keuze van observatieinstrument

Tijdens het observationeel onderzoek werd teamwerk gemeten. De exclusiecriteria

die gebruikt werden bij de keuze van het observatieinstrument voor teamwerk zijn:

observatieinstrumenten die enkel gebruikt kunnen worden in specifieke situaties

zoals crisis situaties, trauma of reanimatie en die niet ontwikkeld zijn om te gebruiken

in een operatiekwartier. Observatieinstrumenten die enkel focussen op bepaalde

groepen aanwezig in het operatiekwartier en niet op het ganse team.

Observatieinstrumenten die enkel gebruikt kunnen worden door chirurgen,

anesthesisten of verpleegkundigen met ervaring.

De keuze ging uit naar Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS).

(Bijlage 3) Dit instrument kan gebruikt worden door niet-klinische en klinische

observators en het beoordeelt het ganse team, onderverdeeld in drie sub teams. De

OTAS heeft een focus op het team en focust dus niet op individuele personen. Bij het

gebruik van de checklist is het belangrijk dat het volledige team de elementen voor

patiëntveiligheid overlopen. Daarom vind ik het ook belangrijk om een instrument te

gebruiken dat focust op alle teamleden. The Observational Teamwork Assessment

for Surgery Booklet, 2015 werd verkregen van Prof Sevdalis N.

Onderzoek heeft aangetoond dat de OTAS bruikbaar is in een grote variëteit van

chirurgische specialiteiten waaronder algemene chirurgie, urologie en vasculaire

chirurgie. (Undre S. , Healey A., Darzi A. et al., 2006). De OTAS is betrouwbaar voor

beoordeelbaarheid en constructvaliditeit tussen verschillende beoordelaars. Er is een

hoge mate van overeenkomst tussen de scores van verschillende beoordelaars. De

beoordelaars komen tot een zelfde uitkomst, onafhankelijk van elkaar. De OTAS is

tevens gevalideerd op inhoud. (Russ S., Hull L., Shantanu R. et al., 2012) De OTAS

observatietool werd voor het eerst ontwikkeld in 2004 en is sindsdien regelmatig

geëvalueerd en gevalideerd. (Hull L. et al., 2011; Passauer-Baierl S., Hull L.,

Miskovic D. et al, 2014) Sinds het ontstaan van de OTAS is de tool regelmatig

onderworpen geweest aan psychometrische testen en is deze betrouwbaar en valide

bevonden om teamwerk te meten. (Hull L. et al., 2011; Undre S. et al., 2007;

Sevdalis N. et al., 2009)

26

De Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS) kan gebruikt worden

om de kwaliteit van teamwerk te meten in klinische en peri-operatieve instellingen.

OTAS concentreert zich op observeerbare (interdisciplinaire) teamwerk gedragingen.

Het beoordeelt niet alle vormen van niet-technische vaardigheden maar baseert zich

op vijf interpersoonlijke teamwerk vaardigheden: communicatie, coördinatie,

coöperatie, leiderschap en team monitoring/situationeel bewustzijn. Coördinatie staat

voor het goed op elkaar afstemmen van het team. Coöperatie is de samenwerking

tussen de verschillende teamleden. Communicatie is het proces van informatie

uitwisseling. Leiderschap betekent initiatief en verantwoordelijkheid nemen.

Situationeel bewustzijn is de perceptie, begrip en voorspelling van alle belangrijke

kenmerken in een dynamische omgeving. De vijf teamwerk vaardigheden worden

gemeten op een zeven punten schaal van 0 tot 6 waarbij hogere scores een indicatie

zijn voor beter teamwerk.

Figuur 7: Zeven punten schaal OTAS

(Overgenomen uit: Sevdalis N., Hull L., 2015)

Deze teamwerk vaardigheden worden gemeten op drie tijdstippen: pre operatief,

intra operatief en post operatief en bij drie subteams aanwezig in het

operatiekwartier: chirurgisch team, verpleegkundig team en anesthesie team. In

totaal bestaat de OTAS uit 114 voorbeeldgedragingen. De complete OTAS tool

evalueert 45 teamwerk vaardigheden: vijf gedragingen x drie sub teams x drie

operatieve fasen (The Observational Teamwork Assessment for Surgery booklet,

2015) Teamwerk wordt beoordeeld in ‘real time’ door een beoordelaar aanwezig in

het operatiekwartier.

27

OTAS kan gebruikt worden door beoordelaars met een klinische en niet klinische

achtergrond. Studie toont aan dat de OTAS tool een toegankelijk instrument is dat

haalbaar is om beginnende beoordelaars te trainen en even betrouwbaar te maken

als een expert beoordelaar. In 8 op de 10 geobserveerde procedures bereiken leken

observeerders een acceptabel niveau (overeenkomst van 0,70 of hoger) in scores in

vergelijking met een expert beoordelaar. (Russ S. et al., 2012) Een goede uitleg over

het gebruik van de OTAS tool is gekregen van prof dr. Van Herzeele, Afdeling

thoracale en vasculaire heelkunde, Universitair ziekenhuis Gent. Zij heeft de training

gekregen in Engeland, gegeven door dr. Louise Hull. Samen hebben ze een

aangepaste versie ontworpen voor endovasculair gebruik: Endovascular Teamwork

Assessment Tool (ENDO-OTAS) (Hull L., Bicknell C., Patel K. et al., 2016) Bij de

start van de observaties is er een dag piloot studie gedaan om te wennen aan het

gebruik van de OTAS tool. De resultaten van de piloot studie werden niet verder

meegenomen in het eindresultaat.

6. Surgical safety checklist en teamwerk

Het doel van de WHO SSC is om de acceptatie van veiligheidspraktijken te

versterken en communicatie en teamwerk te bevorderen tussen klinische disciplines.

De surgical safety checklist en teamwerk zijn beiden instrumenten om binnen het

Zwitsers kaasmodel te voorkomen dat fouten kunnen leiden tot incidenten.

Bosk C. et al., 2009, suggereren dat checklists zwakke interventies zijn. Het zijn

zwakke herinneringen aan wat we moeten doen en hebben weinig impact, behalve

als ze gekoppeld zijn aan een verandering in attitude en er inspanningen gedaan

worden om barrières te verwijderen om ze te gebruiken.

Anderzijds kan een checklist een positieve impact op het team en de

veiligheidscultuur hebben en zo een daling in morbiditeit en mortaliteit met zich

meebrengen (Haynes A., Weiser T., Berry W. et al., 2009). Pugel A. et al., 2015

Maar checklists zijn geen wondermiddel die elk veiligheidsprobleem kunnen

oplossen (Sevdalis N. et al., 2012). Ze vereisen team-interactie, een

veiligheidscultuur binnen het lokale team en de grotere organisatie. Een checklist is

niet meer dan een technische oplossing. Bij correct gebruik zal het verzekeren dat

verschillende zaken bekeken worden op verschillende tijdstippen. Maar als het

onderliggend probleem zoals slechte attitude en een gebrek aan veiligheidscultuur

28

aanwezig blijft dan is het twijfelachtig dat een checklist een positieve impact zal

hebben op veiligheid.

Slecht teamwerk kan leiden tot fouten, goed teamwerk kan leiden tot waarneming en

correctie van fouten.

Russ S. et al, 2015, definiëren checklists als gedragsinterventies en er zijn

gedragsveranderingen van het operatieteam nodig om effectief te zijn. Volgens

Lacassie H., Ferdinand C., Guzman S et al , 2016, heeft de implementatie van de

checklist naast verbeterde patiëntenuitkomsten ook een positieve impact op

communicatie, teamwerk, veiligheidsgedragingen, veiligheidscultuur en

voorbereiding. Checklists zijn een aanvullend hulpmiddel die de teamleden begeleidt

in hun gedrag en die het werk van het volledige team gemakkelijker maakt (Borchard

A. et al., 2012). Het moedigt kritisch denken aan en opent dialoog over potentiële

risico’s en verbetert het bewustzijn van het volledige team over de ingreep.

29

Deel 2: Systematische literatuurstudie: Het effect van de Surgical

Safety Checklist op patiëntenuitkomsten

1. Methodologie

Design: Het studieprotocol werd ontwikkeld volgens de richtlijnen van ‘The Preferred

Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) statement.

(Moher D., Liberati A., Tetzlaff J. et al., 2009) Studies die rapporteren over

kwantitatieve patiëntenuitkomsten met betrekking tot het gebruik van de surgical

safety checklist werden geïncludeerd.

Zoekstrategie: Een zoekstrategie naar publicaties werd uitgevoerd voor de periode

2007 tot 2017. De reden hiervoor is het ontstaan van het ‘safe surgery saves lives’

programma van de World Health Organization in 2007. Op 4 december werden de

databases PUBMED, EMBASE, CINAHL en WEB OF SCIENCE doorzocht door één

onderzoeker. De zoektermen die gebruikt werden zijn: (Postoperative complications

(MESH) OR postoperative complication OR postoperative complications) AND

(checklist (MESH) OR checklist). In Embase werd de zoekterm aangepast naar

Postoperative complication (Emtree) AND Surgical safety checklist (Emtree). Naast

deze zoekstrategie werden de referentielijsten of citaties van relevante studies

doorzocht.

Printscreens van de zoekstrategie zijn terug te vinden in bijlagen 4, 5, 6 en 7.

Inclusiecriteria: Alle studies gaan over patiënten die een chirurgische ingreep

ondergaan. In elke studie wordt er kwantitatieve data gerapporteerd over

postoperatieve complicaties en mortaliteit voor en na de implementatie van een

surgical safety checklist. De checklist die gebruikt wordt in de studies is de WHO

SSC of een aangepaste versie ervan. Enkel Engelstalige studies werden

meegenomen. Er is geen beperking op studie design.

Exclusiecriteria: Studies werden geëxcludeerd indien ze slechts over één kwestie of

complicatie rapporteerden zoals bijv. wrong site surgery. Studies die geen WHO SSC

of een aangepaste versie gebruiken werden geëxcludeerd.

IDe Prisma flowchart van de zoekstrategie is terug te vinden in bijlage 8

(Moher D. et al., 2009)

Datacollectie en analyse: Data werden gecollecteerd uit de studies voor: studie

design, type checklist, lengte van review, sample, type chirurgie, uitkomsten: soorten

30

en getallen (% en P-waarde). Er worden verschillende postoperatieve complicaties

gerapporteerd in de studies. Deze worden gedefinieerd door the American College of

Surgery National Quality Improvement program, The Clavien Classification System,

National Classification of Diseases: ninth revision (ICD-9) of gedefinieerd door de

auteurs zelf.

De lijst met data extractie is terug te vinden in bijlage 9

Kwaliteitsanalyse: De kwaliteit van de gerandomiseerde studies werd beoordeeld

aan de hand van The Cochrane Collaboration’s tool for assessing Risk of Bias.

(Higgins J., Green S., 2008) Een bias is een systematische fout en kan leiden tot

onderschatting of overschatting van het effect van de interventie. Verschillen in risico

op bias kunnen variatie in de resultaten van studies in een systematische review

uitleggen. De items werden gescoord volgens risico op bias (Hoog risico, laag risico

en onbekend risico). Een samenvattende tabel met de criteria waarop geëvalueerd

werd volgens the Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias is terug te

vinden in bijlage 10. De niet-gerandomiseerde studies werden beoordeeld aan de

hand van de Methodological Index for Non-Randomized Studies: MINORS. (Slim K.,

Nini E., Forestier D. et al., 2003) De eerste acht criteria zijn voor niet vergelijkbare

studies, de laatste vier criteria zijn voor vergelijkbare studies. De items worden

gescoord van 0 tot 2 op basis van rapportage en adequaatheid. De ideale score voor

niet vergelijkbare studies is 16, voor een vergelijkbare studie 24. De tabel met de

criteria van MINORS is terug te vinden in bijlage 11.

2. Resultaten

2.1. Zoekstrategie en studie selectie

De zoekstrategie in de vier databases Pubmed, Embase, Cinahl en Web of science

leverde 792 resultaten op. Een eerste selectie werd gedaan op basis van titel. Uit de

vier databases werden in totaal 123 artikels naar Endnote verzonden. Twee artikels

werden bijgevoegd door middel van zoeken in de referentielijsten van relevante

artikels. Na het verwijderen van 22 duplicaten zijn er nog 101 artikels over om te

selecteren op basis van de exclusiecriteria. Artikels die niet als primaire kwantitatieve

uitkomst postoperatieve complicaties of mortaliteit hebben worden verwijderd. Er

moet ook een vergelijking zijn tussen deze uitkomst voor en na de implementatie van

een WHO SSC. De taal van de artikels moet engels zijn en de studies moeten

31

gebruik maken van de WHO SSC of een aangepaste versie van de checklist. Na

exclusie van 68 artikels worden 33 artikels gescreend op full tekst. Van deze artikels

worden er 13 weerhouden in deze review.

De review en meta-analyse van Bergs J., Hellings J., Cleemput I. et al, 2014, is de

eerste die verder meegenomen wordt. Deze studie geeft een mooi overzicht van alle

studies verschenen over dit onderwerp van 2009 tot februari 2013. Ik zal deze dan

ook als referentie nemen voor alle studies verschenen voor februari 2013. Er is geen

beperking op studie design, maar andere systematische literatuurstudies naast die

van Bergs J. et al, 2014, worden niet verder meegenomen in deze review.

2.2 Kwaliteitsbeoordeling

Eén studie is een systematische review, twee studies zijn gerandomiseerde studies,

drie studies zijn prospectieve cohort studies en zeven studies zijn retrospectieve

studies. De twee gerandomiseerde studies scoorden op de Cochrane’s tool vier en

vijf van de zeven criteria laag op bias. De blindering in een studie gebeurt slechts

gedeeltelijk en de andere studie scoort hoog op andere bias door een variabele

codering in complicaties.

Kwaliteitsanalyse van de gerandomiseerde studies is terug te vinden in bijlage 12.

Het artikel van Chaudhary N., Varma V., Kapoor S. et al., 2015, waarin de

verschillende elementen van de kwaliteitsanalyse volgens Cochrane’s collaboration’s

tool aangeduid zijn is terug te vinden in bijlage 13.

De niet-gerandomiseerde studies geanalyseerd volgens MINORS hebben een

gemiddelde score van 18,9 op 24. Het zijn allen vergelijkbare studies.

De zeven retrospectieve studies scoren laag voor prospectieve collectie van de data.

Alle studies scoren laag op beoordeling van de studie zonder bias, in de meeste

gevallen omdat dit niet gerapporteerd werd. De follow-up periode werd 1 gescoord

voor 30 dagen opvolging en 2 bij > 30 dagen. In geen van de studies was er een

wegvallen van follow up minder dan 5%. Twee studies rapporteren geen

prospectieve berekening van de sample grootte. De controle groep is in vijf studies

niet adequaat en in vijf van de zeven studies is er een historische vergelijking. In één

studie is er geen baseline gelijkheid van de groepen, vier andere studies rapporteren

verschillen in de gelijkheid van de groepen. In twee studies ontbreken de p waarden

of de % verandering. De kwaliteitsanalyse van de niet-gerandomiseerde studies is

terug te vinden in bijlage 14.

32

2.3. Resultaten van individuele studies

De systematische review en meta-analyse van Bergs J. et al, 2014, geeft een

overzicht van studies verschenen sinds de eerste studie van Haynes A. et al., 2009,

tot februari 2013. In de review werden zeven studies geïncludeerd. De samenvatting

van de klinische uitkomsten voor en na de checklist implementatie en de effectiviteit

van de WHO checklist op verminderen van complicaties, mortaliteit en Surgical Site

Infection (SSI) van de zeven studies worden weergegeven in bijlage 15. De

resultaten van de meta-analyse suggereren dat er een associatie is tussen de WHO

SSC en daling van postoperatieve complicaties en mortaliteit. Er is een significant

effect van de checklist op complicaties, mortaliteit en SSI. De studie suggereert ook

dat ziekenhuizen met adequate naleving van zorgaspecten in de checklist een

grotere daling in reductie geven in postoperatieve complicaties. Er is een grote

variatie in effectgrootte tussen de verschillende studies. Hierbij heeft de

implementatie van de checklist een impact maar ook teamwerk en veiligheidscultuur.

Evaluatie van de naleving van een team van de SSC is even belangrijk als het

evalueren van patiënten uitkomsten.

Chaudhary N. et al, 2015, is de eerste gerandomiseerde studie over de effecten van

de SSC op postoperatieve uitkomsten in een ontwikkelingsland, India. Het effect van

de SSC werd bestudeerd op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in gastro-

intestinale en hepatico-pancreatico biliaire chirurgie. De resultaten tonen een

significante daling in 30 dagen mortaliteit na de implementatie van de checklist (pre

10% - post 5,7% p= 0,04) , wond gerelateerde complicaties (8,5% - 4,5% p= 0,04),

abdominale complicaties (28% - 19,7% p=0,01) en bloedingen (2,8% - 0,5% p=

0,03). Het totaal aantal complicaties, sepsis, respiratoire en nefrologische

complicaties dalen niet significant net zoals de duur van het ziekenhuisverblijf. Een

subanalyse in het onderzoek was de naleving van de checklist implementatie en het

effect op patiënten uitkomsten. De checklist werd volledig ingevuld in 85% van de

patiënten. Het aantal complicaties waren hoger bij onvolledige of niet ingevulde

checklists in vergelijking met volledig ingevulde checklists (1,07% - 0,75%).

Haugen A., Softeland E., Almaland S. et al, 2016, is de tweede gerandomiseerde

studie uit Noorwegen. De resultaten tonen een significante daling in totale aantal

complicaties (19,9% – 11,5% p=0,001), ongeplande terugkeer naar het

operatiekwartier (1,7% – 0,6% p

33

bloeding (2,3% – 1,2% p 30 dagen na chirurgische operatie. Er werden drie

mogelijke oorzaken gerapporteerd voor het falen van de SSC om een reductie in

postoperatieve complicaties aan te tonen. De huidige checklist is te algemeen en

moet aangepast worden aan de noden van de plastische chirurgie. Een checklist op

de dag zelf geïmplementeerd kan een limiet hebben. De auteurs suggereren dat een

checklist vroeger op het chirurgisch pad geïmplementeerd een groter effect kan

hebben zeker bij ambulante behandelingen, een aparte checklist voor ingrepen

binnen dagziekenhuis moet overwogen en gecreëerd worden.

Boaz M., Bermant A., Ezri T. et al, 2014, is een onderzoek binnen de orthopedie in

één centrum in Israël. Het totaal aantal complicaties dalen significant (25,9 – 18,9

p=0,02) na de implementatie van een SSC net zoals postoperatieve koorts >38 (10,6

– 5,3 p=0,008) en wondinfecties bij ontslag (2,4 – 0,3 p=0,01). De daling van

postoperatieve koorts en wondinfecties bij ontslag kan te wijten zijn aan de stijging in

gebruik van antibiotica na de implementatie van de checklist. De optimale timing van

het toedienen van antibiotica (>60 min voor insnijden) is gestegen door de checklist.

30 dagen mortaliteit na de implementatie van de checklist is in deze studie significant

gestegen (0,8% - 2,7% p= 0,049).

Jammer I. et al., 2015, is een zeven dagen prospectieve cohort studie in 28

Europese landen. SSC werd geassocieerd met een significante daling in mortaliteit

(p=0,002). Deze bleef ook significant na aanpassing voor baseline karakteristieken

34

en variaties tussen de verschillende landen en ziekenhuizen. De mortaliteit werd

gemeten tot 60 dagen na de chirurgische ingreep. De belangrijkste bevinding in deze

studie is dat er grote variaties zijn in checklist gebruik tussen de verschillende

Europese landen. De variatie in gebruik varieert van 0% tot 99,6%. De studie is een

belangrijke toevoeging aan de literatuur omdat het een zeer groot aantal patiënten

includeert en omdat de studie de vergelijking mogelijk maakt tussen de checklist en

de effectiviteit ervan in verschillende gezondheidzorgsystemen.

Lepänluoma M., Takala R., Kotkansalo A. et al, 2013, (Finland) is de eerste studie

waarbij het gebruik van de checklist en de effecten ervan bestudeerd werden in

neurochirurgie. Er werd een significante daling gevonden in ongeplande heropnames

in het ziekenhuis en op intensieve zorgen (25,3% – 10,4% p=0,02) en wonde

complicaties (19,3% - 7,5% p=0,038). Bij het aantal heropnames was 43% in de pre

en post groep te wijten aan wondcomplicaties. De totale complicaties zijn niet

significant gedaald (58% – 46% p=0,16) en mortaliteitscijfers werden niet

onderzocht. De auteurs suggereren dat consistentie van diagnose en procedure

verbeterden door de implementatie van de checklist. Communicatie tussen de

chirurg en anesthesist waren verbeterd door het gebruik van een SSC.

Een trend tot verlaagde re operaties voor SSI (3% - 1,7%) na de implementatie van

een SSC werd geobserveerd in een studie bij hoog-risico chirurgische patiënten > 16

jaar van Lübbeke A., Hovaguimian F.

Documents

DE RELATIE TUSSEN TEAMWERK IN EEN OPERATIEKWARTIER … · 2018. 8. 29. · between teamwork and the correct use of SSC in a operating theatre. Results: The publications in the systematic