De toekomst komt vanzelf

ARTIKEL

De toekomst komt vanzelf

De beloften van preventieve en vroege psychologische behandelingen

Pim Cuijpers

Abstract Vanuit het perspectief van de volksgezondheid

zijn lichtere, veel voorkomende psychische stoornissen

van groot belang vanwege de enorme ziektelast die zij

veroorzaken. Twee vormen van psychologische interven-

ties kunnen een belangrijke rol spelen bij het verminderen

van de ziektelast van deze stoornissen. Ten eerste: pre-

ventieve psychologische interventies voor mensen met

beginnende klachten. Daarvan zijn de effecten op inci-

dentie inmiddels redelijk goed aangetoond en deze kun-

nen dan ook veel breder geımplementeerd worden. Ten

tweede: minimale interventies, zoals bibliotherapie en

internettherapie. Hierdoor kunnen mensen met lichtere

stoornissen geholpen en beter bereikt worden. De effec-

ten van minimale interventies zijn ook goed aangetoond,

alleen is nog niet zo duidelijk hoe en bij wie deze inter-

venties ingezet kunnen worden. Wel zijn er heel veel

mogelijkheden en toepassingen.

Inleiding

De toekomst voorspellen is een hachelijke onderneming.

Meestal blijken de voorspellingen pijnlijk onjuist. De

website ‘Famously wrong predictions’ (www.wilk4.com/

humor/humore10.htm) maakt duidelijk dat je je beter

niet kunt wagen aan toekomstvoorspellingen, zeker niet

over je eigen vak (platenmaatschappij Decca in 1962 over

de Beatles: ‘We don’t like their sound, and guitar music is

on the way out’). Toekomstvoorspellingen zeggen meer

over wat de auteur vindt dat er in de toekomst moet

gebeuren dan over de toekomst zelf. In dit artikel zal ik

dan ook niet ingaan op hoe ik denk dat de toekomst van

de psychotherapie eruit zal zien, maar ik zal met goede

redenen omkleed aangeven welke kant het op moet gaan.

Ik zal ingaan op twee vormen van psychologische

behandelingen. De eerste betreft preventieve psychologi-

sche interventies bij mensen die nog geen psychische

stoornis maar al wel klachten hebben. In de afgelopen

jaren zijn cognitief-gedragstherapeutische interventies

ontwikkeld, die breed zijn ingevoerd in de praktijk. Het

bekendst is de cursus ‘Omgaan met depressie’ (ook

bekend als ‘In de put, uit de put’; Cuijpers, 1995, 1998),

waarvan tal van varianten bestaan, zoals een cursus voor

volwassenen, voor ouderen, voor adolescenten, voor

jongvolwassenen, voor mensen met een chronische ziekte

en voor mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst.

Maar er zijn inmiddels ook andere preventieve psycho-

logische interventies, zoals de cursus ‘Geen paniek’

gericht op preventie van paniekstoornissen.

De tweede vorm van behandeling betreft minimale

interventies, in het bijzonder bibliotherapie en internet-

therapie, voor mensen met lichtere stoornissen. Bij bibli-

otherapie werken clienten een zelfhulpboek door waarin

een gestandaardiseerde psychologische behandeling is

beschreven. Daarbij kan wel of geen ondersteuning

door een professional worden gegeven. Ook kan het zelf-

hulpboek worden vervangen door een audiocassette, cd

of dvd. Internettherapie is een specifieke vorm van bibli-

otherapie, waarin het zelfhulpboek is vervangen door een

website.

Ik zal eerst laten zien dat vanuit het perspectief van de

geestelijke volksgezondheid veel meer prioriteit gegeven

Pim Cuijpers (*)PIM CUIJPERS is hoogleraar klinische psychologie aan de VrijeUniversiteit Amsterdam.Correspondentieadres: AfdelingKlinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam, Van derBoechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam.E-mail: [email protected] van dit artikel zijn overgenomen uitmijn oratie, uitgesproken op 21 oktober 2004.

Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:4–11

DOI 10.1007/BF03062183

13

moet worden aan veel voorkomende lichtere psychische

stoornissen. Deze stoornissen zijn weliswaar minder ern-

stig dan levensverwoestende ziekten als schizofrenie of

anorexia nervosa, maar ze zijn door hun prevalentie wel

verantwoordelijk voor veruit het grootste deel van de

ziektelast van psychische stoornissen. Vervolgens

beschrijf ik de mogelijkheden die preventieve psycholo-

gische interventies bieden om de ziektelast te verminde-

ren. Daarna bespreek ik waarom het belangrijk is om

meer gebruik te maken van minimale interventies.

De ziektelast van psychische stoornissen

Volgens berekeningen van deWereldgezondheidsorgani-

satie wordt wereldwijd ongeveer 13% van de ziektelast

veroorzaakt door psychische stoornissen (WHO,2003).

‘Ziektelast’ wordt berekend in termen van verloren

levensjaren door vroegtijdige sterfte, waarbij het verlies

aan kwaliteit van leven tijdens de ziekte wordt opgeteld.

De ziektelast van depressie is sterk gestegen. Stond

depressie in 1990 nog op de vijfde plaats van ziekten

met de hoogste ziektelast, in 2002 is depressie gestegen

naar de tweede plaats, direct na HIV/aids. Bij vrouwen

staat depressie op de eerste plaats. Wereldwijd kampen

150 miljoen mensen met een depressie. Per jaar plegen

bijna een miljoen mensen suıcide. En 90 miljoen mensen

zijn verslaafd aan alcohol of drugs.

Berekeningen van het RIVM laten zien dat in Neder-

land drie van de zes aandoeningen met de hoogste ziek-

telast psychische stoornissen zijn: angststoornissen,

alcoholverslavingen en depressies (Van Oers, 2002). Bij

vrouwen staan angststoornissen op de eerste plaats en bij

mannen staan alcoholverslavingen op de tweede plaats

(Hoeymans, Poos, Melse & Kramers, 2002). Uit het

Nemesis-onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat

per jaar 19% van de Nederlanders tussen de 18 en 65 jaar

ten minste een van de veel voorkomende psychische

stoornissen heeft (Bijl & Ravelli, 2000). Dat betekent:

bijna twee miljoen mensen per jaar – en dan zijn de

stoornissen bij ouderen boven de 65 en bij jongeren

onder de 18 nog niet meegerekend. Ruim 37% van de

volwassen Nederlanders heeft ooit een psychische stoor-

nis gehad. Deze stoornissen gaan gepaard met aanzien-

lijke kosten. Volgens het RIVM (2004) bedragen de

kosten voor behandeling van depressies, angststoornis-

sen en verslavingsproblemen jaarlijks een miljard euro

(961miljoen euro in 1999). De kosten door ziekteverzuim

zijn naar schatting het vijfvoudige van dit bedrag

(Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry & Lapsley,

2004). Deze aandoeningen hebben ook consequenties

voor de directe omgeving. Zo staan partners vaak zo

onder druk dat zij een sterk verhoogd risico lopen om

ernstige psychische problemen te krijgen (Wittmund,

Wilms, Mory & Angermeyer, 2002; Leinonen, Korpi-

sammal, Pulkkinen & Pukuri, 2001; Benazon & Coyne,

2000; Spangenberg & Theron, 1999). Kinderen van men-

sen met deze stoornissen zijn niet alleen kwetsbaarder

door de erfelijke factoren die hier in het geding zijn,

maar ook door de moeilijke situatie waarin zij opgroeien

(Williamson, Birmaher, Axelson, Ryan & Dahl, 2004;

Olfson, Marcus, Druss, Alan Pincus & Weissman, 2003;

Van Steinhausen, 1995).

De ziektelast van veel voorkomende psychische stoor-

nissen is dus zeer omvangrijk – omvangrijker dan de

ziektelast voor stoornissen als anorexia nervosa, schizo-

frenie of manische depressie. Wat kunnen we doen om

deze ziektelast te verminderen?

Vermindering van de ziektelast door preventie

Er zijn twee methoden om de ziektelast te verminderen:

behandeling van bestaande stoornissen en preventie:

voorkomen dat nieuwe stoornissen ontstaan. Het meeste

onderzoek richt zich op de behandeling van stoornissen.

Recente Australische studies hebben laten zien dat de

bestaande psychologische en biologische behandelvor-

men van veel voorkomende psychische stoornissen in

het gunstigste geval de ziektelast niet meer dan voor de

helft kunnen verminderen (Andrews en anderen, 2004;

Andrews &Wilkinson, 2002). Gezien de resultaten die nu

bereikt worden met deze behandelingen zijn op korte

termijn geen grote verbeteringen te verwachten.

Naar preventie is ook redelijk veel onderzoek gedaan,

maar dat is nauwelijks gericht op de mogelijkheden die

preventie biedt om de ziektelast te verminderen. Gezien

de beperkte mogelijkheden van behandelingen om de

ziektelast verder te verminderen heeft preventie een

hogere prioriteit. Ook de cijfers wijzen op het belang

van preventie. Zo bedraagt het aantal nieuwe gevallen

van depressieve stoornissen in Nederland in een jaar tijd

bijna 300.000 (Smit, Bohlmeijer & Cuijpers, 2003). Ver-

gelijkbare grote aantallen mensen krijgen jaarlijks een

angststoornis of een alcoholverslaving. Behandelen

alleen – zonder preventie – is dweilen met de kraan open.

Er bestaan – ik volg hier Mrazek en Haggerty (1994) –

drie vormen van preventie, dat wil zeggen interventies die

men uitvoert voordat een stoornis ontstaat:

1. Universele preventie is gericht op de gehele bevolking

of een deelpopulatie, waarbij deze populatie geen

verhoogd risico heeft om een stoornis te krijgen.

Voorbeelden van ‘universele’ preventie zijn massa-

mediale campagnes of schoolprogramma’s gericht

op verslaving.

Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:4–11 5

13

2. Selectieve preventie is gericht op hoogrisicogroepen.

Voorbeelden zijn: ondersteuning of training voor

mensen die recentelijk een ingrijpende gebeurtenis

hebben meegemaakt.

3. Geındiceerde preventie is gericht op individuen die niet

voldoen aan diagnostische criteria voor een psychi-

sche stoornis, maar die wel symptomen en klachten

hebben die voorafgaan aan de stoornis. Voorbeelden:

de cursus ‘Omgaan met depressie’ of de cursus ‘Geen

paniek’.

Hier is vooral geındiceerde preventie van belang.

Daarbij wordt gebruikgemaakt van (vereenvoudigde)

vormen van psychotherapie voor mensen met begin-

nende klachten. Deze interventies worden preventief

aangeboden, maar niet zozeer behandeling is hier het

oogmerk, als wel psycho-educatie en het aanleren van

vaardigheden. Toch gaat het hier in feite om psycho-

logische behandelingen of eenvoudige vormen van

psychotherapie.

De effecten van geındiceerde preventie

In de afgelopen decennia zijn honderden onderzoeken

uitgevoerd naar de effecten van deze preventieve inter-

venties. Preventieprogramma’s kunnen beschermende

factoren voor psychische problemen bevorderen, risico-

factoren beınvloeden en bijvoorbeeld een toename in

schoolprestaties realiseren en agressie en gedragsproble-

men verminderen (Cuijpers, 2004). Of preventieve

interventies het ontstaan van psychische stoornissen

voorkomen, is veel minder onderzocht. In een recente

systematische literatuurstudie vonden wij slechts veertien

goed opgezette onderzoeken over de effecten van preven-

tie op het ontstaan van psychische stoornissen (Cuijpers,

Van Straten & Smit, 2005). We vonden dat de onder-

zochte interventies het ontstaan van nieuwe psychische

stoornissen met gemiddeld 27% verminderden. Er waren

wel aanzienlijke verschillen tussen de interventies. Zo

bleek debriefing juist een negatief effect te hebben op

het ontstaan van posttraumatische stressstoornissen.

We vonden vooral positieve effecten van geındiceerde

preventie – in het bijzonder cognitief-gedragstherapeuti-

sche interventies – bij depressie en angst.

De toekomst van preventieve interventies

Er is dus enige evidentie dat het mogelijk is het ontstaan

van depressies te voorkomen door psychologische inter-

venties bij mensen met beginnende klachten. Maar we

moeten hierbij ook enige kanttekeningen plaatsen. Ten

eerste is niet al het onderzoek positief. Een onderzoek

naar de effecten van ‘In de put, uit de put’ liet geen effect

op incidentie van nieuwe depressies zien (Allart-van

Dam, 2003). Daar staat tegenover dat dit onderzoek in

de meta-analyse (Cuijpers en anderen, 2005) is meege-

nomen en dat de resultaten over alle studies (27% reduc-

tie van nieuwe gevallen van depressie) nog steeds

significant waren. Ten tweede is het bereik van deze

interventies relatief klein. Jaarlijks nemen enkele dui-

zenden mensen deel aan een van de varianten van ‘In de

put, uit de put’. Dat is een behoorlijke prestatie, maar in

vergelijking met het aantal mensen dat kampt met een

‘lichte depressie’ (per jaar ongeveer 7,5% van de volwas-

sen bevolking, dat zijn circa 750.000 mensen; Cuijpers,

De Graaf & VanDorsselaer, 2004) is dit een zeer beschei-

den bereik, zeker niet voldoende om de ziektelast van

depressieve stoornissen aanzienlijk te verminderen.

Er zijn verschillende mogelijkheden om de effecten

van dit type interventie te vergroten. Ten eerste kunnen

we beter bepalen op wie dergelijke interventies gericht

moeten worden. Een methode om dit te realiseren wordt

momenteel uitgewerkt met behulp van grote databestan-

den, waarin het beloop van psychische stoornissen in de

algemene bevolking gevolgd wordt: het LASA-onderzoek

van de Vrije Universiteit bij ouderen en de Nemesis-studie

van het Trimbos-instituut bij jongere volwassenen. In deze

databestanden kunnen we nagaan bij welke personen psy-

chische stoornissen ontstaan en welke risicogroepen er

zijn. Voor preventieve interventies willen we risicogroepen

identificeren die zo klein mogelijk zijn, omdat we dan

slechts bij weinig mensen een interventie hoeven uit te

voeren, waarmee we zo veel mogelijk nieuwe stoornissen

voorkomen. Daarom wordt nagegaan bij welke combi-

naties van risicofactoren de kans op het ontstaan van een

stoornis het grootst is. Zo vonden we dat ouderen die

depressieve klachten hebben alsook lichamelijke beper-

kingen en een klein sociaal netwerk 5% van de totale

groep ouderen vormen; deze 5% is verantwoordelijk

voor 32% van de nieuwe depressies (Smit en anderen,

in druk). De selectie van doelgroepen voor preventie kan

op deze wijze worden verbeterd.

Ten tweede kunnen we de effecten van dit type inter-

ventie vergroten door ons niet alleen op depressie te

richten, maar ook op andere veel voorkomende stoornis-

sen. De meeste ervaring is opgedaan met preventie van

depressie, maar er is geen reden om te veronderstellen dat

we niet een vergelijkbare aanpak zouden kunnen volgen

voor paniekstoornissen, alcoholgerelateerde stoornissen

of posttraumatische stressstoornissen. De eerste stappen

op dit gebied zijn al gezet, zowel wat betreft de ontwikke-

ling van interventies als onderzoek naar risicogroepen.

De derde mogelijkheid is: de kwaliteit van de inter-

venties verbeteren. Op dit moment wordt een omvangrijk

onderzoek uitgevoerd waarin de Vrije Universiteit, de

6 Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2006) 32:4–11

13

universiteiten van Groningen en Leiden, en het Trimbos-

instituut samenwerken, en waarin geprobeerd wordt het

ontstaan van depressieve of angststoornissen te voorko-

men bij ouderen die al enkele depressieve of angstklach-

ten hebben. Als interventie gebruiken we daarbij een

getrapt hulpverleningsprogramma, waarin na een wacht-

tijd, om na te gaan of de klachten niet spontaan overgaan

(‘watchful waiting’), zo nodig intensievere zorg wordt

geboden. Daarbij wordt begonnen met bibliotherapie.

Wanneer dat niet voldoende resultaat oplevert, wordt

een kortdurende psychologische behandeling aangebo-

den (cognitieve gedragstherapie of problem solvingthera-

pie). Als dat ook nog niet voldoende blijkt te zijn wordt

intensieve psychologische en/of farmacologische hulp

gegeven. Dergelijke stepped careprogramma’s lijken een

veelbelovende methodiek bij de preventie en behandeling

van psychische stoornissen.

Een vierde belangrijke optie is het gebruik van inter-

net. Ik kom daar straks op terug.

Toegankelijkheid en betere behandeling

De ziektelast van psychische stoornissen kan ook ver-

minderd worden door betere behandeling. Hierboven

schreef ik dat bestaande behandelingen de totale ziekte-

last van de veel voorkomende psychische stoornissen

voor ongeveer de helft kunnen verminderen (Andrews

&Wilkinson, 2002). Deze vermindering kan echter alleen

gerealiseerd worden in ideale omstandigheden, waarin

iedereen met een stoornis hulp zoekt en toegang heeft

tot evidence based behandelingen. Aan deze voorwaarden

is in de dagelijkse praktijk zeker niet altijd voldaan.

Sommige doelgroepen die baat zouden kunnen hebben

bij hulp maken daar veel minder gebruik van dan andere.

Zo is bekend dat adolescenten zich nauwelijks wenden

tot gespecialiseerde GGZ-hulpverleners (Wu & Hoven,

2001; Gasquet, Chavance, Ledoux & Choquet, 1997;

Garland&Zigler, 1994) en krijgenmensenmet een lagere

sociaal-economische status, ouderen en allochtonenmin-

der GGZ-hulp dan anderen (Ten Have, 2004).

Behalve dat bepaalde groepen de toegang naar de

GGZ moeilijk kunnen vinden, speelt hier nog een ander

probleem. Ik noemde al dat per jaar ongeveer 19% van

deNederlanders een veel voorkomende psychische stoor-

nis heeft. Daarbij wordt echter alleen gekeken of iemand

voldoet aan de criteria voor een stoornis en niet naar de

ernst van de stoornis. Wanneer we ook de ernst in ogen-

schouw nemen, ontstaat een genuanceerder beeld van het

hulpzoekgedrag. Uit een recent internationaal onder-

zoek in 14 landen, waaronder Nederland, bleek dat in

de ontwikkelde landen 36 tot 50% van de mensen met de

ernstigste stoornissen daarvoor geen hulp ontvangt

(WHO World mental health survey consortium, 2004). In

ontwikkelingslanden loopt dit percentage op tot 85%.

Mensen bij wie de stoornissen minder ernstig zijn, zoeken

nog veel minder snel hulp. Dat kan terecht zijn, want veel

lichtere psychische stoornissen gaan weer over zonder

professionele hulp. Maar de aantallen mensen met lich-

tere stoornissen zijn veel groter dan de aantallen mensen

met ernstiger stoornissen en hoewel zij procentueel gezien

veel minder hulp zoeken, nemen zij wel het grootste deel

van de totale GGZ in beslag (zo’n 90%).

Aan de ene kant lijkt er dus een grote groep mensen

met ernstige problemen te zijn die geen hulp krijgt, aan de

andere kant lijkt het grootste deel van de zorg in beslag

genomen te worden door mensen met relatief lichte

stoornissen. Er is meer onderzoek nodig om vast te stel-

len of dit inderdaad het geval is, want hulpzoekgedrag is

een nauwelijks onderzocht en weinig begrepen fenomeen.

Maar mocht de genoemde conclusie correct zijn, dan zou

het kortzichtig zijn om te concluderen dat de zorg voor

mensenmet lichtere stoornissen afgebouwdmoet worden

ten gunste van de zorg voor mensen met ernstige stoor-

nissen (WHO, 2004). Ten eerste zal men de mensen met

lichtere stoornissen die dan geen hulp meer ontvangen,

terugzien wanneer hun problemen ernstig zijn geworden.

Dan zal de behandeling veel duurder en intensiever zijn

dan wanneer zij geholpen zouden zijn toen zij nog de

lichtere stoornis hadden. Ten tweede zijn het juist de

veel voorkomende lichtere stoornissen die zo wijdver-

breid zijn en verantwoordelijk zijn voor het grootste

deel van de ziektelast van psychische stoornissen.

Wat we wel kunnen doen, is kijken of we de zorg voor

mensen met lichtere stoornissen kunnen vereenvoudigen

en toegankelijker kunnen maken. Dat kan binnen de

reguliere hulpverlening of erbuiten. We komen daarmee

op het terrein van de minimale en kortdurende

interventies.

Vereenvoudiging van psychologische interventies

Voor de vraag of we bestaande psychologische hulpverle-

ningsvormen kunnen vereenvoudigen is de discussie over

het zogeheten ‘oordeel van de Dodo’ van groot belang.

Deze discussie betreft het gegeven dat uit meta-analyses

telkens naar voren komt dat het type psychologische

behandeling er niet toe doet: welke vorm van behande-

ling men ook toepast, de effecten zijn gelijk. De discussie

over dit ‘oordeel van de Dodo’ woedt in de psychothera-

pie nu al bijna dertig jaar (Luborsky, Singer & Luborsky,

1975). We weten inmiddels dat er bij bepaalde stoornis-

sen wel degelijk verschillen zijn in effectiviteit tussen

psychotherapieen (Spinhoven, 1999). Het heeft ons tot

nu toe ontbroken aan de methodologie om de verschillen


13

in effectiviteit goed te onderzoeken (Cuijpers, Van Lier,

Van Straten & Donker, in druk).

Maar onderzoek op dit terrein heeft wel laten zien dat

bestaande psychologische behandelingen verregaand

kunnen worden vereenvoudigd, bijvoorbeeld bij depres-

sie en bepaalde angststoornissen. De effecten van deze

vereenvoudigde behandelingen zijn vergelijkbaar met de

effecten van traditionele behandelingen. Daarbij gaat het

om kortdurende behandelingen, maar ook om minimale

interventies. Bepaalde minimale interventies, zoals bibli-

otherapie of internetbehandeling bij depressie, werken

net zo goed als andere behandelvormen. We moeten

alleen nog veel beter bepalen hoe en bij wie we deze

methoden kunnen toepassen.

Hoe kunnen we het inzicht dat sterk vereenvoudigde

vormen van psychologische hulp ook effectief zijn in de

praktijk toepassen? Ten eerste door meer gebruik te

maken van korte vormen van hulp voor mensen met

lichtere stoornissen. Daarbij kan men denken aan het

vijfgesprekkenmodel of andere gestructureerde vormen

van hulp, zoals ‘In de put, uit de put’ voor clienten met

een depressie en ‘Geen paniek’ voor clienten met een

paniekstoornis. Vaak zal deze behandeling voldoende

zijn, soms echter niet. In het laatste geval kan men de

kortdurende behandeling ook zien als de eerste stap in

een stepped carebenadering. Er is inmiddels meer dan

voldoende bewijs dat dergelijke vormen van hulp effec-

tief zijn bij veel voorkomende psychische stoornissen.

Bibliotherapie

Een tweede mogelijkheid om behandelingen te vereen-

voudigen is probleemgerichte bibliotherapie. Clienten

werken een zelfhulpboek door waarin een gestandaardi-

seerde psychologische behandeling is beschreven. Er is

veel onderzoek verricht naar bibliotherapie. In enkele

recente meta-analyses werden in totaal bijna 80 gecon-

troleerde studies naar de effecten hiervan gevonden

(Marrs, 1994; Gould & Clum, 1993; Scogin, Bynum,

Stephens & Calhoon, 1990). De effecten blijken in de

meeste gevallen groot te zijn. Vooral problemen als

angst, depressie, hoofdpijn en slaapproblemen blijken

goed te bestrijden met bibliotherapie. Gewoonteproble-

men, zoals roken, drinken en te veel eten, zijn minder

goed te beınvloeden.

Ook al is bibliotherapie effectief, het is nog niet duide-

lijk hoe we deze methode het best kunnen toepassen in de

praktijk. Het is niet reeel om bibliotherapie te introdu-

ceren als alternatief voor reguliere GGZ-hulp. Clienten

zullen zich niet serieus genomen voelen, als zij na aanmel-

ding bij een GGZ-instelling weer naar huis gestuurd

worden met een zelfhulpboek en het advies dit door te

werken. Wat wel kan, is zelfhulpmateriaal direct na aan-

melding aan clienten meegeven, zodat zij zelf al aan het

werk kunnen voordat de eigenlijke therapie begonnen is.

Ook kanmen denken aan bibliotherapie voor mensen die

op een wachtlijst staan. Voor deze toepassingen lijken

niet-probleemspecifieke bibliotherapieen het meest

geschikt, zoals problem solvingtherapie (Barrett en ande-

ren, 2001; Mynors-Wallis, Gath, Day & Baker, 2000) of

self-examinationtherapie (Bowman, Scogin & Lyrene,

1995; Bowman, Scogin & Floyd, 1996).

Een andere mogelijkheid is bibliotherapie te gebruiken

voor het inkorten van individuele of groepstherapieen. In

het bijzonder bij cognitieve gedragstherapie kan men

onderdelen van de therapie op papier zetten of op een

video of dvd laten zien, zodat de client deze zelf thuis kan

doorwerken. Zo hebben Beck en zijn medewerkers een

dvd gemaakt waarmee het aantal sessies cognitieve

gedragstherapie aanzienlijk gereduceerd kan worden

(Wright en anderen, 2002). In de eerste lijn zijn nog

andere toepassingen van bibliotherapie denkbaar. Zo

kan de huisarts een patient die zich meldt met depres-

sieve, angst- of stressklachten een zelfhulpboek meege-

ven, dat deze vervolgens al dan niet met begeleiding

doorwerkt. In een recent onderzoek gaven we huisarts-

patienten met depressieve klachten (maar geen depres-

sieve stoornis) een zelfhulpboek mee (gebaseerd op ‘In de

put, uit de put’) en boden we ondersteuningmet vijf korte

telefonische instructiegesprekken (Willemse, Smit, Cuij-

pers & Tiemens, 2004). Daarbij bleken betrokkenen na

een jaar significant minder depressieve stoornissen te

hebben dan de controlegroep die treatment as usual

kreeg. Ook bleek deze interventie kosteneffectief (Smit,

Ederveen, Cuijpers, Deeg & Beekman, in druk): de inter-

ventie leverde een besparing op van ongeveer 2000 euro

per persoon (na aftrek van de kosten van de interventie).

Na twee jaar werden echter geen significante effecten

meer gevonden.

Internettherapie

Een derde mogelijkheid om psychologische behandelin-

gen te vereenvoudigen is met behulp van het internet, wat

in feite beschouwd kan worden als een specifieke vorm

van bibliotherapie. Er is inmiddels voldoende onderzoek

dat laat zien dat kortdurende behandeling van diverse

psychische stoornissen via het internet effectief is en niet

onderdoet voor reguliere behandeling, zoals bij posttrau-

matische stressstoornissen (Lange en anderen, 2003),

paniekstoornissen (Carlbring, Ekselius & Anderson,

2003) en slaapstoornissen (Strom, Petterson & Anders-

son, 2004). Ook op het gebied van depressie zijn verschil-

lende studies uitgevoerd die aantonen dat behandeling


13

via het internet uitvoerbaar en effectief is (Christensen,

2004; Clarke en anderen, 2002).

Het is duidelijk dat we in de GGZ toegroeien naar een

systeem waarin internetinterventies en persoonlijke con-

tacten tussen therapeuten en clienten een continuum

vormen, waarop variaties mogelijk zijn. Afhankelijk

van de client en de problematiek is face to face contact

geheel of gedeeltelijk te vervangen door chatten, video-

contact via een webcam, e-mail, cognitief-gedragsthera-

peutische modules via het internet en geautomatiseerde

systemen waarbij clienten advies op maat krijgen over

hun behandeling. Op al deze terreinen wordt vooruitgang

geboekt en het lijdt geen twijfel dat dit de toekomst van

de GGZ zal worden. De vraag is niet of, maar wanneer

deze nieuwe situatie gerealiseerd zal zijn, mede gezien de

omvangrijke investeringen die daarvoor nodig zijn.Maar

het lijdt evenmin twijfel dat de opbrengsten nog aanzien-

lijker zullen zijn, gezien de grote besparingen in arbeids-

tijd die hiermee gerealiseerd kunnen worden. En wat nog

belangrijker is: deze verschuiving naar internettherapie

zal waarschijnlijk ook de toegang tot effectieve behande-

lingen verbeteren, waardoor preventie en behandeling

nog meer bijdragen aan de vermindering van de ziekte-

last van psychische stoornissen.

Mogelijkheden en beperkingen

Veel ervaren collega’s die als psychiater of psychothera-

peut werkzaam zijn in de GGZ zijn van mening dat

mensen die baat hebben bij minimale interventies, zoals

cursussen ‘In de put, uit de put’ of bibliotherapie, niet

representatief zijn voor de mensen die zij dagelijks in hun

wachtkamer zien. Hun patienten of clienten hebben

complexe problemen en soms meerdere psychische

stoornissen tegelijk, die ernstig gecompliceerd worden

door persoonlijkheidsstoornissen of die al meerdere

jaren bestaan zonder dat behandeling werkelijk tot ver-

betering heeft geleid. Veel van deze patienten zijn zo

geınvalideerd dat zij niet eens in staat zijn om een zelf-

hulpboek door te werken, bijvoorbeeld als gevolg van

ernstige concentratieproblemen.

Natuurlijk hebben deze collega’s gelijk. Minimale

interventies zijn niet geschikt voor een groot deel van de

clienten in de gespecialiseerde GGZ. Maar deze collega’s

vergeten dat zij vaak de clienten met de meest complexe

problemen krijgen, terwijl een groot deel van de clienten

juist kampt met lichtere problemen. Bovendien vergeten

zij dat het gros van de mensen met een psychische stoor-

nis nooit in behandeling komt bij de gespecialiseerde

GGZ. Zij krijgen ofwel geen hulp of hulp van de huisarts

of andere hulpverleners in de eerstelijns gezondheids-

zorg. En dat geldt in nog sterkere mate voor de mensen

met de lichtere stoornissen. Het zijn dan ook dezemensen

die baat kunnen hebben bij minimale interventies. En het

is vooral bij deze mensen dat de meeste winst in termen

van ziektelast geboekt kan worden. Gezien de relatief

geringe kosten en de grote potentiele winst in termen

van ziektelast verdient verder onderzoek naar deze mini-

male interventies dan ook hoge prioriteit.

De toekomst van preventie en vroege behandelingen

Ik heb betoogd dat er veel gezondheidswinst te behalen

valt met preventie en minimale interventies. Ook al is de

toekomst niet goed te voorspellen, een aantal ontwikke-

lingen zal zonder twijfel een grote invloed op de geeste-

lijke gezondheidszorg en de psychotherapie hebben. Ten

eerste de versterking en verbetering van de preventieve

zorg voor mensen met beginnende klachten. Wij zullen

erin slagen de interventies beter te richten op de mensen

die de hoogste risico’s lopen en de effectiviteit van de

interventies te verhogen. Ook in termen van kosteneffec-

tiviteit is dit een belangrijke ontwikkeling.

Ook bibliotherapie zal meer ingang vinden in de prak-

tijk wanneer we beter weten op welke wijze en bij wie we

deze interventie kunnen inzetten. Dat geldt voor biblio-

therapie in de geestelijke gezondheidszorgmaar ook in de

eerstelijns gezondheidszorg. Verder zal het internet onge-

twijfeld een belangrijke invloed op de psychotherapie

krijgen. Onvermijdelijk zullen delen van de zorg over-

genomen worden door internetmodules. We zullen meer

mensen met andere psychische problemen via het inter-

net bereiken en we zullen met de huidige menskracht

meer mensen kunnen helpen en de ziektelast kunnen

verminderen.

Ik ben daarbij niet bang voor verschraling van de zorg.

Voor mensen die de voorkeur geven aan persoonlijk

contact met een hulpverlener zal die mogelijkheid blijven

bestaan. Internet en bibliotherapie zullen een aanvulling

op de bestaande zorg gaan vormen, die ons in staat stelt

mensen efficienter te helpen en mensen te bereiken die

niet naar de psychotherapeut willen of die liever hun

eigen boontjes doppen. Ik denk wel dat veel clienten

minder gehecht zijn aan het persoonlijk contact met de

psychotherapeut dan veel psychotherapeuten veronder-

stellen. Maar uiteindelijk moet de keuze bij de client

blijven liggen.

De verdere ontwikkeling van preventieve en minimale

interventies zal ongetwijfeld een belangrijke bijdrage

kunnen leveren aan de verdere vermindering van de ziek-

telast van veel voorkomende psychische stoornissen.

Maar dat zal niet vanzelf gaan. Er zal veel geınvesteerd

moeten worden in ontwikkeling van methodieken,

onderzoek naar de effecten daarvan in de Nederlandse


13

situatie en implementering van bewezen effectieve inter-

venties. Het zal afhangen van de omvang van die inves-

teringen hoe snel deze ontwikkelingen zullen gaan; dat de

geschetste ontwikkelingen plaats zullen vinden, ligt voor

de hand. Maar er zijn ook verschillende belemmeringen,

die deze ontwikkelingen kunnen vertragen of ingrijpend

kunnen beınvloeden. Ik denk daarbij aan de sterke

verkaveling van de geestelijke gezondheidszorg. Beroeps-

groepen, instellingen, afdelingen en beleidsmakers bewa-

ken elk hun eigen belangen. Dat geldt zeker ook op het

gebied van de psychotherapie, met haar verschillende

beroepsverenigingen en organisaties.

Bovengeschetste aanpak gaat uit van een evidence

based aanpak. Daarbij hebben interventies waarvan

aangetoond is dat ze effectief zijn voorrang boven inter-

venties waarvan dat niet bekend is. Deze benadering stelt

wetenschappelijk bewijs boven klinische ervaringen. In

de klinische praktijk is dat niet altijd het geval. Vanuit het

perspectief van de volksgezondheid richten we ons vooral

op de problemen waar veel gezondheidswinst te behalen

is. Dat klinkt rationeel en verstandig. Helaas is dat niet

altijd de praktijk. Instellingen voor geestelijke gezond-

heidszorg richten zich vaak meer op de ‘markt’ en de

eigen positie dan op de volksgezondheid of op de opti-

male gezondheidswinst die in het zorggebied gerealiseerd

kan worden met de beschikbare middelen. Voor psycho-

therapeuten vormen lichtere problemen wellicht minder

een uitdaging dan ernstige, complexe problemen, die

meer een beroep doen op hun specialisme, ervaring en

opleiding. De behandeling van lichtere stoornissen is

relatief eenvoudig en daardoor misschien niet zo interes-

sant. Datzelfde geldt voor het werken met protocollen.

Evidence based interventies zijn vaak relatief eenvoudig

en redelijk strak geprotocolleerd. De meeste psychothe-

rapeuten geven de voorkeur aan geındividualiseerde

behandelingen, wat gezien de aard en de duur van hun

opleiding begrijpelijk is. Maar vanuit het perspectief van

de volksgezondheid levert het kortdurend behandelen

van lichte stoornissen waarschijnlijk het meeste op.

Toch ben ik niet pessimistisch over de toekomst. De

mogelijkheden van preventie en vroege psychologische

behandelingen zijn groot en er zijn op dit moment veel

psychologen en andere professionals hard en met veel

enthousiasme aan het werk om deze mogelijkheden te

realiseren. Er staat een hele generatie jonge professionals

klaar die niet gehinderd wordt door de geschiedenis en

die graag met deze mogelijkheden aan de slag gaat. Het is

dan ook een kwestie van tijd voor de winst die met de

geschetste benadering behaald kan worden ook daad-

werkelijk gerealiseerd zal worden. De toekomst hoef je

daarom wat mij betreft niet te voorspellen. Die komt

vanzelf.

The future will come anyway. About the promises of preventive and

early interventions

Mild common mental disorders are very prevalent and they areassociated with a huge burden of disease. Two types of psycho-logical interventions may reduce this disease burden. Firstly, pre-ventive psychological interventions for people with problems thatdon’t meet criteria for a mental disorder. There is evidence for theeffectiveness of these interventions on the incidence of mental dis-orders and they can be implemented muchmore broadly. Secondly,minimal interventions, such as bibliotherapy and internet therapy,might play an important role in reaching and helping people withmild, but established disorders. These interventions have also beenproven to be effective. But it is not yet clear how and to whom theseinterventions can and should be applied. The number of possibili-ties, however, is large.

Literatuur

Allart-van Dam, E. (2003). Prevention of depression in subclinicallydepressed adults: follow-up effects on the ’Coping with Depres-sion course’. Dissertatie. Nijmegen: Universiteit vanNijmegen.

Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley, H.(2004) Utilising survey data to inform public policy: compari-son of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disor-ders. British Journal of Psychiatry, 184, 526-533.

Andrews, G., & Wilkinson, D.D. (2002). The prevention of mentaldisorders in young people. Medical Journal of Australia, 177,S97-S100.

Barrett, J.E., Williams, J.W. Jr., Oxman, T.E., Frank, E., Katon,W., Sullivan, M., Hegel, M.T., Cornell, J.E., & Sengupta, A.S.(2001). Treatment of dysthymia and minor depression in pri-mary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years.Journal of Family Practice, 50, 405-412.

Benazon, N.R., & Coyne, J.C. (2000). Living with a depressedspouse. Journal of Family Psychology, 14, 71-79.

Bijl, R.V., & Ravelli, A. (2000). Psychiatric morbidity, service use,and need for care in the general population: results of theNetherlands Mental Health Survey and Incidence Study.American Journal of Public Health, 90, 602-607.

Bowman, D., Scogin, F., & Lyrene, B. (1995). The efficacy of self-examination therapy and cognitive bibliotherapy in the treat-ment of mild to moderate depression. PsychotherapyResearch, 5, 131-140.

Bowman, D., Scogin, F., & Floyd, M. (1997). Efficacy of self-examination therapy in the treatment of generalized anxietydisorder. Journal of Counseling Psychology, 44, 267-273.

Carlbring, P., Ekselius, L., & Andersson, G. (2003). Treatment ofpanic disorder via the Internet: a randomized trial of CBT vs.applied relaxation. Journal of Behavior Therapy and Experi-mental Psychiatry, 34, 129-140.

Christensen, H. (2004). Delivering interventions for depression byusing the internet: randomised controlled trial.BritishMedicalJournal, 328, 265.

Clarke, G.N., Reid, E., Eubanks, D., O’Connor, E., De Bar, L.L.,Kelleher, C., Lynch, F., & Nunley, S. (2002). Overcomingdepression on the internet (ODIN): A randomized controlledtrial of an internet depression skills intervention program.Journal of Medical Internet Research, 4, e14.

Cuijpers, P. (1995). De ’Omgaan met depressie’ cursus: een over-zicht van de literatuur. Gedragstherapie, 28, 175-194.

Cuijpers, P. (1998). A psycho-educational approach to the treat-ment of depression; a meta-analysis of Lewinsohn’s ’Copingwith Depression’ course. Behavior Therapy, 29, 521-533.


13

Cuijpers, P. (2004). Psychische ziekten van alledag. Inaugurele rede.Amsterdam: Vrije Universiteit.

Cuijpers, P., Graaf, R. de, & Dorsselaer, S. van (2004). Minordepression: risk profiles, functional disability, health care useand risk of developing major depression. Journal of AffectiveDisorders, 79, 71-79.

Cuijpers, P., Lier, P. van, Straten, A. van, & Donker, M. (in druk).Examining differential effects of psychological treatment ofdepressive disorder. An application of trajectory analysis.Journal of Affective Disorders.

Cuijpers, P., Straten, A. van, & Smit, F. (2005). Preventing theincidence of new cases of mental disorders: a meta-analyticreview. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 119–125.

Garland, A.F., & Zigler, E.F. (1994). Psychological correlates ofhelp-seeking attitudes among children and adolescents. Ame-rican Journal of Orthopsychiatry, 64, 586-593.

Gasquet, I., Chavance, M., Ledoux, S., & Choquet, M. (1997).Psychosocial factors associated with help-seeking behavioramong depressive adolescents. European Child and AdolescentPsychiatry, 6, 151-159.

Gould, R.A., & Clum, G.A. (1993). A meta-analysis of self-helptreatment approaches. Clinical Psychology Review, 13,169-186.

Have, M. ten (2004). Care service use for mental health problems inthe general population: trends and explanations. Dissertatie.Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.

Hoeymans, N., Poos, M.J.J.C., Melse., J.M., & Kramers, P.G.N.(2002). De Nederlandse Burden of Disease studie: verdelingvan de ziektelast naar leeftijd en geslacht. Tijdschrift voorGezondheidswetenschappen TSG, 80, 43-47.

Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova,M., Ven, J.P. van de, Schrie-ken, B., & Emmelkamp, P.M. (2003). Interapy: A controlledrandomized trial of the standardized treatment of posttrau-matic stress through the internet. Journal of Consulting andClinical Psychology, 71, 901-909.

Leinonen, E., Korpisammal, L., Pulkkinen, L.M., & Pukuri, T.(2001). The comparison of burden between caregiving spousesof depressive and demented patients. International Journal ofGeriatric Psychiatry, 16, 387-393.

Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparativestudies of psychotherapies; is it true that "everybody has wonand all must have prizes"? Archives of General Psychiatry, 32,995-1008.

Marrs, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies.American Journal of Community Psychology, 23, 843-870.

Mrazek, P.J., & Haggerty, R. (Eds.) (1994). Reducing risks ofmental disorder: Frontiers for preventive intervention research.Washington: National Academy Press.

Mynors-Wallis, L.M., Gath, D.H., Day, A., & Baker, F. (2000).Randomised controlled trial of problem solving treatment,antidepressant medication, and combined treatment formajor depression in primary care. British Medical Journal,320, 26-30.

Oers, J.A.M. van (2002). Gezondheid op koers? Volksgezondheidtoekomstverkenningen 2002. Bilthoven: RIVM.

Olfson,M.,Marcus, S.C., Druss, B., Alan Pincus, H., &Weissman,M.M. (2003). Parental depression, child mental health pro-blems, and health care utilization. Medical Care, 41, 716-721.

RIVM (2004). www.kostenvanziekten.nl; geraadpleegd op 7 juni2004.

Scogin, F., Bynum, J., Stephens, G., & Calhoon, S. (1990). Efficacyof self-administered treatment programs: Meta-analyticreview. Professional Psychology: Research and Practice, 21,42-47.

Smit, F., Bohlmeijer, E., & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijkeonderbouwing van depressiepreventie: epidemiologie, aangrij-pingspunten, huidige praktijk, nieuwe richtingen. Utrecht:Trimbos-instituut.

Smit, F., Ederveen, A., Cuijpers, P., Deeg, D., & Beekman, A. (indruk). Opportunities for cost-effective prevention of late-lifedepression: An epidemiological approach. Archives of GeneralPsychiatry.

Smit, F., Willemse, G., Koopmanschap, M., Onrust, S., Cuijpers,P., & Beekman, A. (in druk). Economic evaluation of preven-ting depression in primary care patients: randomised clinicaltrial.

Spangenberg, J.J., & Theron, J.C. (1999). Stress and coping strate-gies in spouses of depressed patients. Journal of Psychology,133, 253-262.

Spinhoven, Ph. (1999). Idolen van de klinisch psycholoog. Inaugu-rele rede. Leiden: Universiteit Leiden.

Steinhausen, H. van (1995). Children of alcoholic parents: Areview. European Child and Adolescent Psychiatry, 4, 143-152.

Strom, L., Pettersson, R., & Andersson, G. (2004). Internet basedtreatment for insomnia: a controlled evaluation. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 72, 113-120.

WHO (2003). World Health Report 2003; Shaping the future.Geneva: World Health Organization.

WHO World Mental Health Survey Consortium (2004). Preva-lence, severity, and unmet need for treatment of mental disor-ders in the World Health Organization World Mental HealthSurveys. Journal of the American Medical Association, 291,2581-2590.

Willemse, G.R.W.M., Smit, F., Cuijpers, P., & Tiemens, B.G.(2004). Minimal contact psychotherapy for sub-thresholddepression in primary care: a randomised trial. British Journalof Psychiatry, 185, 416-421.

Williamson, D.E., Birmaher, B., Axelson, D.A., Ryan, N.D., &Dahl, R.E. (2004). First episode of depression in children atlow and high familial risk for depression. Journal of the Ame-rican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43,291-297.

Wittmund, B., Wilms, H.U., Mory, C., & Angermeyer, M.C.(2002). Depressive disorders in spouses of mentally ill patients.Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 177-182.

Wright, J.H.,Wright, A.S., Salmon, P., Beck, A.T., Kuykendall, J.,Goldsmith, L.J., & Zickel, M.B. (2002). Development andinitial testing of a multimedia program for computer-assistedcognitive therapy. American Journal of Psychotherapy, 56,76-86.

Wu, P., & Hoven, C. (2001). Factors associated with use of mentalhealth services for depression by children and adolescents.Psychiatric Services, 52, 189-195.


13

Documents

De toekomst komt vanzelf