Academiejaar 2014-2015

Tweedekansexamenperiode

PFA vs. PTSD

De transitie van PTSD-preventie naar

veerkracht-facilitatie: een kwalitatieve analyse

van psychologische eerste hulp na een ramp

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: prof. dr. Paul Verhaeghe

Studentennr. 01109113

Nils Vandenbroucke

Academiejaar 2014-2015

Tweedekansexamenperiode

PFA vs. PTSD

De transitie van PTSD-preventie naar

veerkracht-facilitatie: een kwalitatieve analyse

van psychologische eerste hulp na een ramp

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: prof dr. Paul Verhaeghe

Studentennr. 01109113

Nils Vandenbroucke

Ondergetekende, Nils Vandenbroucke, geeft toelating tot het raadplegen van dit onderzoek

door derden.

"A misfortune is never marvellous. It is a frozen mire, a black bog, a scab of pain which

obliges us to make a choice: to submit to it or to surmount it. Resilience is the spirit of

those who receive a blow but can rise above it."

Boris Cyrulnik (A marvellous misfortune, 1999)

Dankwoord

Aan Annelien Saesen, Gregory Bistoen en Koen Van Praet: van harte bedankt. Jullie

medewerking heeft meermaals bijgedragen aan de kwaliteit van dit onderzoek.

Verder wens ik de deelnemers te bedanken voor het delen van hun inzichten en ervaringen.

Tot slot bedank ik ook graag alle anderen die hebben geholpen in het tot stand komen van

dit onderzoek.

Bedankt Anita, Bart, Carine, Ellen, Fabienne, Hilde, Jessica, Reinilde, Sarah, Shauni, en Wouter.

ABSTRACT

In de jaren negentig was er een toenemende interesse voor psychosociale interventies bij

humanitaire interventies (Bracken & Petty, 1998; Jacobs, 2007). De hierbij aangenomen

premisse was dat een critical incident (zoals bijvoorbeeld een aardbeving, burgeroorlog of

terroristische aanslag) leidt tot de ontwikkeling van een Posttraumatische Stressstoornis

(PTSS). Deze premisse werd geformuleerd door de academische wereld en de

psychotherapeut die met PTSD cliënten werkte. PTSD voorkomen enerzijds en

symptoomreductie anderzijds waren de expliciete doelen van de behandeling. Echter,

succesvolle psychosociale interventies blijken deze die zich richten op de veerkracht van de

getroffenen eerder dan deze die inwerken op de symptomen via cognitieve

gedragstherapeutische technieken (Raphael, 2007). Vooral na 9/11 leidde deze vaststelling

tot een herdefiniëring van de psychologische hulp bij schokkende gebeurtenissen. Een

mijlpaal is de publicatie ‘Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma

intervention: Empirical evidence’ (Hobfoll et al, 2007). Dit onderzoek heeft in de eerste plaats

tot doel deze psychosociale hulp bij rampen te gronden binnen een theoretisch

psychologisch kader. De vraag hierbij is in welke mate PFA verschilt van de theorievorming

omtrent PTSD. Is PFA een populair letterwoord met hoge schijnvaliditeit of hebben

getroffenen en hulpverleners, op korte of lange termijn, baat bij PFA? De huidige

theorievorming wordt via kwalitatief onderzoek getoetst aan de ervaringen en meningen van

acht psychosociale hulpverleners van Rode Kruis-Vlaanderen. Uit de resultaten blijkt dat het

model enerzijds een symbolisch kantelpunt is, en anderzijds zeker een belangrijke

meerwaarde biedt voor hulpverleners. Zo geeft het een houvast tijdens interventies en

gebruiken hulpverleners het model als zelfevaluatie na interventies. Daarnaast werden de

werkzame elementen in het contact met getroffenen per principe in kaart gebracht.

INHOUD

Inleiding ............................................................................................................................................................................... 1

HOOFDSTUK 1: Psychosocial First Aid (PFA) ................................................................................................. 1

Wat is PFA?................................................................................................................................................................ 1

HOOFDSTUK 2: Evolutie psychosociaal kader .............................................................................................. 8

Evolutie PFA. ............................................................................................................................................................. 8

HOOFDSTUK 3: Anno 2015 ................................................................................................................................. 16

Vijf principes voor acute psychologische rampenhulpverlening. ................................................ 16

Reacties op dit model. ...................................................................................................................................... 26

In contact met getroffenen: op zoek naar het werkzame element. ............................................ 34

HOOFDSTUK 4: Situering huidig onderzoek............................................................................................... 36

PFA vs. PTSD. ......................................................................................................................................................... 36

Methode............................................................................................................................................................................ 41

Thematische analyse .............................................................................................................................................. 42

Steekproef ................................................................................................................................................................... 44

Procedure .................................................................................................................................................................... 45

Resultaten ......................................................................................................................................................................... 47

Evoluties in psychosociale eerste hulp .......................................................................................................... 47

Rol van de hulpverlening ..................................................................................................................................... 49

Visie op de principes .............................................................................................................................................. 52

Veiligheid. ............................................................................................................................................................... 52

Rust. ........................................................................................................................................................................... 55

Zelfredzaamheid. ................................................................................................................................................. 57

Verbondenheid. ................................................................................................................................................... 60

Hoop. ........................................................................................................................................................................ 62

Principes toegepast op de hulpverlening .................................................................................................... 63

Theoretisch kader .................................................................................................................................................... 65

Concrete toepassingen ......................................................................................................................................... 68

Bespreking ....................................................................................................................................................................... 70

Conclusie........................................................................................................................................................................... 74

Bronnen ............................................................................................................................................................................. 76

Bibliografie .................................................................................................................................................................. 76

Bijlagen .............................................................................................................................................................................. 91

Bijlage 1: Lijst met afkortingen .......................................................................................................................... 91

Bijlage 2: PFA componenten naar Bisson en Lewis (2009). .................................................................. 92

Bijlage 3: Comments on Hobfoll, et al., 2007 ............................................................................................. 94

Bijlage 4: Coderingsschema ................................................................................................................................ 95

1

INLEIDING

In de laatste jaren is de visie op hulpverlening voor getroffenen na een ramp sterk

geëvolueerd. Zeker de psychosociale hulpverlening heeft een grote groei gekend. Waar

psychosociale ondersteuning vroeger gelijkstond aan het louter invullen van (niet-medische)

noden en behoeften of het voorkomen van een posttraumatische stressstoornis, ligt de focus

vandaag op het faciliteren van de veerkracht van getroffenen. Onderzoek wijst uit dat dit

best kan gebaseerd worden op vijf basisprincipes (Hobfoll, et al., 2007). Er is wereldwijd

consensus over de adequaatheid en het belang van deze aanpak, maar er is gebrek aan

empirische evidentie voor de psychosociale hulp na rampen (Dieltjens, Moonens, Van Praet,

De Buck, & Vandekerckhove, 2014). Dit kan deels te wijten zijn aan het moeilijk

operationaliseren en evalueren van PFA (Fox, Burkle, Bass, Pia, Epstein, & Markenson, 2012).

In deze studie wordt de evolutie en de mogelijkheden van PFA gekaderd, en wordt gepeild

door middel van semi-gestructureerde interviews bij hulpverleners van het Rode Kruis naar

de werkzaamheid achter deze principes.

HOOFDSTUK 1: PSYCHOSOCIAL FIRST AID (PFA)

WAT IS PFA?

Deze masterproef handelt over Psychosocial First Aid (PFA) of Psychosociale Eerste Hulp

(PEH). Dit relatief recent begrip heeft tot op heden niet de eenduidige definitie die het

verdient. Voor een bepaalde groep mensen is het immers een term die verwijst naar het werk

van vele hulpverleners na een ramp. Tegelijk is het ook een betekenaar voor de specifieke

‘psychosociale’ steun die getroffenen na bepaalde schokkende gebeurtenissen krijgen, een

antwoord van de hulpverlening op een psychische nood van mensen die iets ingrijpends

hebben meegemaakt. Dit betekent niet dat PFA uitsluitend voor hulpverleners is weggelegd.

Huidige richtlijnen wijzen net op het belang van verbondenheid tussen mensen, group-

efficacy, families als groep, etc. (Flynn, 2007; Hobfoll, et al., 2007). In de literatuur zien we ook

vaak de termen psychosocial support, psychological first aid etc. opduiken waarin de nadruk

2

op het sociale aspect wordt toegevoegd. Het gebrek aan een afbakening heeft tot gevolg

dat er vaak verwarring is tussen deze begrippen. Bijvoorbeeld wanneer men verwijst naar

opvang door professionelen of door mensen zonder psychosociale achtergrond.

Tabel 1: Definiëring PFA naar Bisson en Lewis (2009)

NC-PTSD define PFA as:

‘an evidence informed, modular approach for assisting people in the immediate aftermath of

disaster and terrorism to reduce initial distress and to foster short and long-term adaptive

functioning.’

The NATO guidelines on psychosocial care for people affected by disasters and major

incidents usefully describe PFA as:

“not a single intervention or treatment but an approach that is designed to respond to

people’s psychosocial needs after major incidents or disasters which comprises of a number

of elements”.

The Sphere Handbook describes PFA as:

"basic, non-intrusive pragmatic care with a focus on: listening but not forcing talk; assessing

needs and ensuring that basic needs are met; encouraging but not forcing company from

significant others; and protecting from further harm."

The Inter-Agency Standing Committee (IASC) describe PFA as:

“.....is often mistakenly seen as a clinical or emergency psychiatric intervention. Rather, it is a

description of a humane, supportive response to a fellow human being who is suffering and

who may need support. PFA is very different from psychological debriefing in that it does not

necessarily involve a discussion of the event that caused the distress.”

Zoals Bisson en Lewis (2009) opmerken wordt de term Psychological First Aid (PFA), of

Psychosociale Eerste Hulp (PEH) vaak gebruikt om verschillende benaderingen te

omschrijven. Zij hebben in hun werk ‘Systematic Review of Psychological First Aid’ de

3

definities verzameld zoals omschreven door enkele grote organisaties die met dit onderwerp

bezig zijn (zie tabel 1). Hierin zien we enkele verschillende accenten, maar ze kunnen leiden

tot een eerste construct van PFA1.

Wanneer we de definities uit tabel 1 vergelijken, zien we dat PFA geen specifieke

therapeutische techniek is. Het is een soort basishouding om getroffenen te ondersteunen

na een traumatische gebeurtenis, waarbij de focus ligt op luisteren en aandacht voor noden

op dat moment. Dit toegankelijk karakter komt terug bij de verschillende organisaties. Het

doel van PFA komt ook duidelijk naar voor in de verschillende definities: initiële gevoelens

van stress na de ramp verlagen, het adaptief functioneren bevorderen en het beantwoorden

van psychosociale noden. De focus van dit model ligt meer op de veerkracht van

getroffenen.

Veerkracht.

“Resilience is not a matter of absolute strength. Like a tree that bends in the wind but

does not crack, it involves the ability to return to shape: to suffer but not to shatter, nor

to become so stuck in a defensive position that there is an impoverishment of

personality. Indeed, the struggle involved in hardship may lead to growth, something

created out of hardship.”

(Vellacott, 2007)

Hoe komt het dat sommige getroffenen een gebeurtenis beter verwerken dan anderen in

dezelfde situatie? Bepaalde slachtoffers blijken na traumatische ervaringen kwetsbaarder te

reageren dan anderen. Dit wijst ons op het belang van de subjectiviteit en van de notie

veerkracht.

Psychiaters hebben zich altijd geïnteresseerd in psychopathologie en menselijk leed. Men

tracht de psychische fenomenen die men zag te verklaren. Zo werd de impact van

ingrijpende gebeurtenissen op de psyche al vroeg beschreven (Janet, 1889). Na een

collectieve noodsituatie, bijvoorbeeld een oorlog of gewapend conflict, kan je na enkele

1 In ditzelfde werk hebben deze auteurs ook de belangrijkste componenten waaruit PFA bestaat opgelijst en naast elkaar geplaatst in een tabel. Deze tabel kan u terugvinden in bijlage 2.

4

maanden vaak twee groepen slachtoffers onderscheiden. Een (procentueel kleinere) groep

die vandaag een diagnose zou krijgen, bijvoorbeeld PTSS, en de (grootste) groep die

volledig herstelt waarbij de gebeurtenis het functioneren niet verstoort. De focus van

onderzoek gaat echter veelal uit naar de personen die een pathologie ontwikkelen. Liat

Ayalon illustreert dit fenomeen in het onderzoek naar Holocaustslachtoffers (Ayalon, 2005).

De talrijke literatuur over de psychologische gevolgen van de Holocaust spitst zich toe op

trauma-gerelateerde psychopathologie. Ayalon wijst ons hierbij op het feit dat er ook

slachtoffers waren die erin slaagden om, ondanks de traumatische ervaringen, de draad weer

op te nemen.

Uit de laatste decennia is gebleken dat de prevalentie van getroffenen die een pathologie

ontwikkelen na een ramp overschat werd (Paris, 2000). Een interessante insteek voor de

psychosociale ondersteuning van mensen is dus om te kijken naar die andere groep, de

getroffenen die verder gaan met hun leven en geen pathologie ontwikkelen. Er is iets in de

getroffenen dat ervoor zorgde dat zij de gebeurtenis kunnen verwerken en een plaats geven,

sommige auteurs spreken over ‘resilience’ of ‘veerkracht’ (Reich, 2006).

Er zijn verschillende visies op veerkracht. In de literatuur spreekt men enerzijds over het

aanpassen naar een nieuw ‘evenwicht’, waarbij men de traumatische gebeurtenis met zijn

gevolgen aanvaardt. Dit impliceert een adaptieve component. Anderzijds spreekt men over

het terugkeren naar het oorspronkelijk niveau van welbevinden, voor de traumatische

gebeurtenis. Er zijn verschillende definities voor veerkracht die dit illustreren. Voorbeelden

van deze definiëringen zijn: “The ability to withstand disruptive life challenges and bounce

back from adversity” (Greeff & Loubser, 2008). Of: “Returning to the previous level of

functioning (e.g., bouncing back or recovery)” (Smith, Dalen, Wiggins, Tooley, Christopher, &

Bernard, 2008). Of: “Resilience is the process of adapting well in the face of adversity, trauma,

tragedy, threats, or even significant sources of stress -- such as family and relationship

problems, serious health problems, or workplace and financial stressors” (Comas-Diaz, Luthar,

Maddi, O'Neill, Saakvitne, & Tedeschi, 2011). Voor de hulpverlening is het concept veerkracht

echter het meest werkbaar als het wordt gezien als een dynamisch construct. Op die manier

is het meer bewerkbaar voor de hulpverlening. Reissman, et al. (2009) definiëren veerkracht

als: “It should be noted that resilience is not a fixed attribute but rather changes with

5

circumstances and the progress of incident and aftermath. It may be “transformative, enabling

more constructive ways of dealing with adversity.” (Reissman, Schreiber, Shultz, & Ursano,

2009). Varvin (2007) plaatst veerkracht vanuit een fenomenologisch perspectief op een

continuüm, met aan de andere zijde uitputting/devitalisatie. Deze laatstgenoemde termen

verwijzen naar de pathologische processen die aan het werk zijn: “het is als een strijd tegen

de hopeloosheid van de traumatische ervaring die men aan het verliezen is, waardoor men

zich gaat terugtrekken”. Deze terugtrekking kan chronisch zijn en in het meest extreme geval

zware gevolgen hebben. Voorbeelden zijn: een verminderde interactie met de wereld, een

verstoring van vitale processen zowel psychisch (gebrek aan toekomstperspectieven) als

somatisch, en uiteindelijk tot ziekte en vroegtijdige dood (Eitinger, geciteerd in Varvin, 2007).

Veerkracht kan op de andere zijde van het continuüm geplaatst worden en verwijst dan naar

een positief proces waarbij men gedreven wordt om zaken te veranderen, te relativeren en te

leren.

Er zijn verschillende beschermende factoren gedefinieerd die belangrijk zijn voor de

ontwikkeling van veerkracht, bijvoorbeeld: een bepaald intelligentieniveau, goede

communicatieve en probleemoplossende vaardigheden, het vermogen om relaties aan te

gaan met anderen, zelfregulatievaardigheden en het vermogen om te plannen (Varvin, 2007).

Veerkracht mag volgens Varvin echter niet gereduceerd worden tot een of meerdere van

deze oorzaken omdat het een gevolg is van een complex proces, waarbij de relaties van het

individu en de groep, en de wisselwerking hierbij, op verschillende niveaus ook betrokken is.

We zien in de literatuur ook een verschil tussen veerkracht op individueel niveau en

veerkracht op groeps- of gemeenschapsniveau (Hoijtink, te Brake, & Dückers, 2011).

Veerkracht op gemeenschapsniveau is gelijkaardig aan de veerkracht in een individu.

Doordat het een aggregaat van individuen betreft is dit nog meer complex. Hobfoll en

collega’s (2007) geven interventies op het niveau van een gemeenschap aan als interventies

met veel potentieel voor de goede verwerking van een ramp.

De evolutie naar een benadering die gericht is op de veerkracht van mensen heeft ook zijn

implicaties voor de hulpverlening. Men richt zich meer op de sterktes van getroffenen, waar

vroeger het voorkomen van PTSS en symptoomreductie centraal stond. Een belangrijk

element hierbij is het stimuleren van getroffenen om beroep te doen op hun krachtbronnen

6

(Hobfoll, et al., 2007). De principes van Hobfoll, et al. (2007) zijn een voorbeeld van hoe de

hulpverlening getroffenen kan ondersteunen. Aan de hand van volgende vijf principes kan

men de veerkracht van getroffenen faciliteren: veiligheid, rust, verbondenheid,

zelfredzaamheid en hoop. Getroffenen zouden in de meeste gevallen zonder de

hulpverlening de gebeurtenis kunnen verwerken door middel van hun veerkracht. Men

ondersteunt hierbij dus een proces dat getroffenen zonder hulpverlening meestal ook

zouden doorlopen. In de kern verwijst veerkracht naar progressief en potentieel

gezondheidsbevorderend gedrag, terwijl er een problematische tegenoverdracht kan

ontstaan bij hulpverleners die de focus leggen op kwetsbaarheden en pathologie (Varvin,

2007). Een voorbeeld hiervan is dat de hulpverlening vandaag minder betuttelend is.

Hulpverleners zetten nu een stap achteruit, waar ze vroeger een meesterpositie2 innamen en

volgens hun opinie ‘wisten wat de slachtoffers doormaken en nodig hadden’. Deze nieuwe

tendens geeft de indruk af te stappen van een patriarchale visie waarin de hulpverlening hét

beter weet, en van daaruit dingen wil opleggen.

Binnen de verschuiving naar veerkracht, en dus een actievere rol van de getroffenen, zien we

ook het relatief nieuw begrip ‘zelfredzaamheid’ opduiken in de hulpverlening3 (Raphael,

2007). De hulpverlening probeert niet meer alles uit handen te nemen van getroffenen, maar

laat hen ook actief meewerken in de mate van het mogelijke. Ook in het werk van Hobfoll, et

al. (2007) is een gevoel van zelfredzaamheid een van de vijf basisprincipes om veerkracht te

bevorderen4. Een illustratie hiervan is bijvoorbeeld dat men niet langer spreekt over

slachtoffers, maar over getroffenen. Ook internationaal kiezen organisaties, zoals het

Internationale Rode Kruis en Disaster Action, en auteurs voor de term ‘people affected’ boven

‘victims’. Dit komt onder andere door druk van zelfhulpgroepen van getroffenen5. De term

slachtoffer impliceert een zekere machteloosheid en passiviteit. Zogenaamde slachtoffers zelf

2 Dit is een term uit de Lacaniaanse discourstheorie, waarbij verondersteld wordt dat ‘het weten’ bij de therapeut of hulpverlener ligt (Walleghem, 2014). Een voorbeeld uit de medische wereld is een dokter die zijn of haar patiënt onderzoekt, en vervolgens met zijn kennis een diagnose en aangewezen behandeling oplegt. 3 Dit is relatief want zoals we zien in het onderzoek van Erichsen (1867, 1886) werd er vroeger ook al gewezen op het concept veerkracht. Alleen is nu de hulpverlening - en haar interventies - niet meer gebaseerd op de behandeling en preventie van PTSD, en lijkt de focus meer te liggen op hoe veerkracht kan bevorderd worden. 4 Zowel op individueel als op groepsniveau: er wordt gesproken van self- en community-efficacy (Hobfoll, et al., 2007). 5 Bijvoorbeeld het Britse ‘Disaster Action’: http://www.disasteraction.org.uk/

7

geven aan dat zij niet zo machteloos zijn als de hulpverlening pretendeert. Een kenmerk van

een schokkende gebeurtenis is de machteloosheid die een getroffene ervaart. Men verliest

de controle. Deze getroffenen nadien door de hulpverlening terug in een passieve positie

plaatsen is, net als bij PTSS-patiënten, geen goed vertrekpunt (Verhaeghe, 2009, pp. 262).

Verhaeghe stelt dat een behandeling die deze patiënten in een passieve positie bevestigt

waarschijnlijk de slechtst denkbare aanpak is. Ook Varvin (2007) haalt het belang van agency

aan. Een dergelijke verklaring kan misschien te vinden zijn in het succes en het ontstaan van

de actievere rol die getroffenen krijgen nu. Kortom: vroeger bracht de aanpak van de

hulpverlening de getroffenen terug in een passieve positie. Dit is niet aan te raden omdat ze

tijdens de ramp ook vastzaten in een passieve positie.

Individueel trauma versus collectieve trauma.

In dit onderzoek beperken we ons tot het collectieve trauma, zoals een ramp. De definitie

van een ramp of collectieve noodsituatie is vrij eenvoudig.

“Elke gebeurtenis die schadelijke gevolgen voor het maatschappelijke leven veroorzaakt

of veroorzaken kan, zoals een ernstige verstoring van de openbare veiligheid, een

ernstige bedreiging ten opzichte van het leven of de gezondheid van personen en/of ten

opzichte van materiële belangen, en waarbij de coördinatie van de disciplines is vereist

om de dreiging weg te nemen of om de schadelijke gevolgen te beperken.”6

(KB, 16 februari 2006)

Een ramp heeft enkele verschilpunten met het individuele trauma. Zo bestaat er bijvoorbeeld

geen twijfel over of de feiten al dan niet hebben plaatsgevonden en de schuldvraag wordt

anders gehanteerd (Verhaeghe, 2009, pp. 272). Getroffenen beleven en verwerken de

gebeurtenis in groep. Volgens een psychoanalytisch perspectief geeft dit hen de kans om

samen betekenaars te zoeken en de traumatische, woordeloze kern te omzwachtelen.

Volgens Verhaeghe geeft deze verbondenheid hen de mogelijkheid om een collectieve

Ander te creëren, waardoor de betekenaarsinbedding van het Reële vlotter kan verlopen

6 De disciplines waarvan sprake is in dit citaat verwijst naar de verschillende diensten voor de hulpverlening tijdens een ramp. Psychosociale hulpverlening tijdens rampen valt onder ‘discipline 2: medische, sanitaire en psychosociale hulpverlening’.

8

(Verhaeghe, 2009, pp. 272). Varvin (2007) haalt hierbij ook het belang van de

identiteitsvorming aan. Een getroffene kan zich door de relatie met een groep tegelijk

identificeren als zowel een deel van een familie, groep of gemeenschap, alsook een

verschillend en uniek individu. Hij stelt dat de groep functioneert als een veilige omgeving

waar plaats is voor dichte emotionele verbondenheid, maar ook als bron van kennis over wie

men is en wat men zou (moeten) doen (Varvin, 2007).

Dit kan verklaren waarom verbondenheid een belangrijke factor is voor getroffenen in de

acute fase (Reich, 2006). Verbondenheid is ook een van de vijf principes van Hobfoll, et al.

(2007). Een ander punt van verschil tussen individueel en collectief trauma zien we op vlak

van de hulpverlening. Een kenmerk van een ramp is dat de situatie de mogelijkheden van de

bestaande hulpverlening overstijgt. Politionele slachtofferbejegening zal bijvoorbeeld vaak

niet mogelijk zijn door het groot aantal getroffenen. In deze gevallen kan het Rode Kruis

ondersteunen. In België is er bijvoorbeeld de dienst Dringende Sociale Interventie (DSI) voor

Vlaanderen en Service d'Intervention Psychosociale Urgente (SISU) voor Wallonië. Het is

kenmerkend dat er in deze gevallen vaak meer getroffenen zijn dan dat er mensen zijn die

instaan voor de psychosociale opvang. Ook het kader dat ontwikkeld werd door Hobfoll en

collega’s dient in de eerste plaats voor grootschalige interventies. Hoewel de principes ook

toepasbaar kunnen zijn op particulier niveau, wordt er in dit onderzoek ook gekozen voor

rampen, en niet voor individuele schokkende gebeurtenissen.

HOOFDSTUK 2: EVOLUTIE PSYCHOSOCIAAL KADER

EVOLUTIE PFA.

De geschiedenis van Psychological First Aid (PFA) is geënt op die van het psychologisch

trauma. Al ettelijke decennia lang probeert men het concept trauma – zowel individueel als

en masse – te bevatten. In de psychiatrie consolideerde het wetenschappelijke weten rond

trauma zich in de officiële diagnoses van Acute Stressstoornis (ASS) en Posttraumatische

Stressstoornis (PTSS). De psychosociale hulpverlening na rampen is ontstaan vanuit, en lange

tijd gebaseerd op de behandeling van, PTSS. Om te weten wat de rationale is achter de

9

psychosociale hulpverlening na een schokkende gebeurtenis, moeten we dan ook steeds de

evolutie van PTSD mee in rekening brengen.

De eerste tekenen van een collectief trauma, en de bijhorende PTSD symptomen, zien we al

in de 19e eeuw opduiken met een syndroom gekend als het ‘railway spine syndrome’7

(Erichsen, 1867; Freud, 1920). Eind 19e eeuw werd er fel gedebatteerd over wat men hiermee

moest aanvangen. Aan de ene kant had men artsen die de geobserveerde symptomen, die

zich ontwikkelden in de nasleep van een treinongeval, reduceerden tot fysieke schade aan de

ruggengraat of hersenen. Aan de andere kant ontstond het idee dat deze symptomen

veroorzaakt werden door hysterie8 (Harrington, 2001). Deze 2 kampen, biologisch versus

psychologisch van aard, zullen nog een hele tijd blijven bestaan9. Herman Oppenheim, een

Duitse neuroloog, gebruikte als eerste de term ‘traumatische neurose’. Deze aandoeningen

werden ook door hem toegeschreven aan biologische factoren. Deze term zal in de

komende Wereldoorlogen van belang zijn (Holdorff, 2011). Een andere belangrijke auteur en

grondlegger is de Zwitserse psychiater Edouard Stierlin. Hij was de eerste die artikels

publiceerde op vlak van rampenpsychiatrie: twee onderzoeken uit 1909 en 1911 over een

aardbeving en een mijnramp (Stierlin, 1909, 1911, geciteerd in Van der Kolk, Weisaeth, & Van

der Hart, 2013). Stierlin was hiermee ook de eerste die niet-klinische populaties onderzocht,

en de eerste die veerkracht beschreef. Hij gaf in deze werken aan dat hevige emoties, dus

een psychische factor, de belangrijkste etiologische factoren waren die aan de basis lagen

van de angstneurose. Ook poneerde hij dat artsen wellicht niet beseffen dat deze emoties

kunnen leiden tot psychoneurotische problemen, en dat leken de posttraumatische

problemen zouden afdoen als simulatie. Uit zijn resultaten bleek dat een aanzienlijk aantal

slachtoffers langdurige posttraumatische stresssymptomen ontwikkelde bij rampen (25% van

de overlevenden leed aan slaapstoornissen en nachtmerries) (Stierlin, 1909, geciteerd in Van

der Kolk, Weisaeth, & Van der Hart, 2013; Stierlin, 1911).

7 Sommige onderzoekers poneren dat Posttraumatische Stressstoornis al veel langer bestond, en beroepen zich hiervoor op historische literatuur. Zo ook Abdul-Hamid en Hughes (2014) in ‘Nothing New under the Sun: Post-Traumatic Stress Disorders in the Ancient World’. 8 Hysterie werd in die tijd door de meesten gezien als een ziekte die uitsluitend bij vrouwen voorkwam (Erichsen J. E., 1886; Verhaeghe, 2008, pp. 39-42). 9 We zien vandaag ook nog altijd die biologische invalshoek, bijvoorbeeld in genetische predispositie voor PTSS.

10

Een ander verschijnen van een collectief trauma zien we in oorlogen en hun naweeën.

Mijlpalen in de evolutie van PTSD zijn de twee Wereldoorlogen en de Vietnamoorlog. PTSD

symptomen werden vaak gezien als uitingen van lafheid, en menig militairen hebben

hiervoor ook de doodstraf gekregen10. Het is in en door deze periodes dat de visie op

trauma vaak evolueerde (Fassin & Rechtman, 2009; Luckhurst, 2008). Tijdens de

Wereldoorlogen werd het concept traumatische (oorlogs)neurose bijvoorbeeld verder

uitgewerkt. Uit het idee dat de traumatische neurose biologisch van aard was, is in de Eerste

Wereldoorlog de term ‘shellshock’ ontstaan. De psychiater Charles Samuel Myers was de

eerste die hierover een artikel schreef (Myers, 1915). Het was een naam voor een aandoening

die ervoor kon zorgen dat soldaten psychologisch instortten. Een aandoening die

veroorzaakt wordt door het dubbele explosief die sinds deze oorlog werd ingezet11. Myers

verklaart in 1940 dat hij de term gebruikte om soldaten te redden van de executie (Myers,

1940). Hierin geeft dezelfde auteur ook aan dat er geen verband bestaat tussen

oorlogsneurosen en biologische factoren. Shellshock bleek namelijk ook voor te komen bij

soldaten die zelf niet onder vuur zijn genomen. Hij benadrukt in dit laatste werk de

gelijkenissen tussen oorlogsneurosen en hysterie.

Een humane aanpak op vlak van behandeling van oorlogsneurosen kwam na de Eerste

Wereldoorlog van Abraham Kardiner, een Amerikaanse psychiater en psychoanalyticus die in

die tijd ook bij Freud in analyse was. Hij heeft toen heel wat gevallen behandeld met

‘traumatische oorlogsneurosen’. Zijn klinische observaties hebben geleid tot het werk ‘The

Traumatic Neuroses of War’ (Kardiner, 1941). Tijdens de Tweede Wereldoorlog12 zien we een

meer algemene kanteling: soldaten werden niet meer ‘behandeld’ om zo snel mogelijk terug

te keren naar het front, men stapte bijvoorbeeld af van behandelingen zoals interviews met

10 In de Tweede Wereldoorlog kregen meer dan 200 Britse militairen de kogel voor lafheid (Van der Kolk, Weisaeth, & Van der Hart, 2013, pp. 49). 11 Een groot verschil met vorige grote oorlogen, zoals de Napolitaanse Oorlog, was dat –naast het explosief in het schiettuig- het projectiel dat werd afgeschoten op zich ook kon exploderen. Vandaar de benaming ‘shellshock’. 12 Ondertussen was de American Psychological Association uitgegroeid tot een organisatie met meer dan een vijfvoud van de leden die ze had na de Eerste Wereldoorlog (Hale, 1995).

11

sodium amytal13, er werd onderzoek gedaan naar beschermende factoren enzovoort.

(Blumenfield, 2007; Ripley & Wolf, 1947).

In de jaren 70 ontstonden vanuit verschillende hoeken initiatieven om PTSD als diagnose te

erkennen. Zo was er een informeel netwerk van professionelen die een lijst hebben

opgemaakt met de 27 meest voorkomende symptomen van traumatische neurosen (Van der

Kolk, Weisaeth, & Van der Hart, 2013, pp. 58). Ze baseerden zich hiervoor op het werk van

Kardiner, literatuur over Holocaust overlevenden, literatuur over slachtoffers van branden en

ongelukken enzovoort. Deze lijst werd vergeleken met klinische dossiers van

Vietnamveteranen om zo tot een uiteindelijk classificatiesysteem te komen met Kardiner’s

werk als rode draad.

Halfweg de jaren 70 werd een belangrijk basisprincipe voor de psychologische hulp na

rampen geformuleerd. Op basis van de bevindingen van Erich Lindemann (1944) over een

brand in een nachtclub, bouwde Mardi Horowitz een model uit waarmee we het verwerken

van een schokkende gebeurtenis konden begrijpen en faciliteren (Horowitz, 1978). De

verwerking van een dergelijke gebeurtenis verloopt volgens Horowitz via twee fases die

elkaar afwisselen: de herbeleving en de vermijding. Hij definieerde hierbij een systematische

en dynamische behandeling voor acute trauma’s. Het model van Horowitz heeft nog

geruime tijd een invloed gehad op de hulpverlening na rampen (Rode Kruis-Vlaanderen,

2011, pp. 40).

Het heeft uiteindelijk geduurd tot 1980 wanneer PTSD zijn intrede maakte in de DSM-III

(American Psychiatric Association, 1980). Aan de grondslag hiervan ligt de druk die

slachtoffers van de holocaust, veteranen uit de Vietnamoorlog, de vrouwenbewegingen en

therapeuten uit de jaren 70 uitvoerden. Dit zorgde voor de publieke erkenning van en

aandacht voor mensen die traumatiserende gebeurtenissen hadden meegemaakt. De

overtuiging dat slachtoffers van een schokkende gebeurtenis psychologische hulp moeten

krijgen, was geboren.

13 Een drug met sedatieve-hypnotische eigenschappen die door Amerikaanse troepen werd gebruikt om troepen zo snel mogelijk terug naar de frontlinie te sturen.

12

Doorheen de jaren 80 en 90 zien we in de humanitaire hulpverlening, naast de klassieke

interventies (voedsel, onderdak en medische hulp), ook trauma-gerelateerde projecten tot

stand komen. Een programma rond PTSD, ontwikkeld vanuit de Westerse psychiatrische

kennis, werd wereldwijd geïntegreerd als een onderdeel van hulpverlening na gewapende

conflicten en rampen14. Debriefing, counseling en therapie voor overlevenden werden een

standaard (Bracken & Petty, 1998). Er was immers een algemene opvatting dat “slachtoffers”

van een schokkende gebeurtenis in de acute fase van de hulpverlening psychologische hulp

moesten krijgen, om zo PTSD te voorkomen. De implementatie van dit soort psychosociale

hulp gebeurde overigens uitermate snel en ging bijgevolg voorbij aan een kritische reflectie

van o.a. de gevolgen die het met zich meebracht.

Een concreet voorbeeld van een van de technieken die ontwikkeld werden voor groepen die

een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt, was ‘Critical Incident Stress Debriefing’

(CISD) (Mitchell, 1983). CISD is een soort debriefing en tevens ook een techniek die heel

invloedrijk geweest is. Mitchell heeft de term debriefing zoals die nu door veel mensen

gekend is, op de kaart gezet. Het concept debriefing gaat echter breder dan CISD. Debriefing

werd voor het eerst gebruikt door het leger als protocol na de Tweede Wereldoorlog, maar

werd bekender naarmate de diagnose PTSS vorm kreeg (Fox, 2012). In militaire kringen werd

het oorspronkelijk geïmplementeerd als protocol na bepaalde missies. Hieruit ontstond later

de psychologische debriefing na traumatische gebeurtenissen (waarvan CISD een voorbeeld

is). Het werd met andere woorden reeds gebruikt in de praktijk, toen later de context

ontstond dat het bruikbaar was voor trauma. Een psychologische debriefing15 is een

gestandaardiseerde protocollaire groepsinterventie voor specifieke situaties. Het wordt door

Kenardy (2000) gedefinieerd als een reeks procedures die bestaan uit het counselen en het

geven van informatie, met als doel om psychologische problemen te voorkomen en het

herstel na een traumatische gebeurtenis te bevorderen. Debriefing werkt in op mentale

processen door het stimuleren van emotionele expressie, psycho-educatie en normaliseren

van reacties. Een debriefing is sterk gestructureerd en wordt meestal gegeven binnen de 24

tot 72 uur na de gebeurtenis (Lilienfeld, 2007). Het werkt met verschillende fases die duidelijk

omschreven worden. Iemand die opgeleid wordt om een debriefing te geven, leert deze

14 Voornamelijk door Britse, Amerikaanse en Nederlandse experten (Bracken & Petty, 1998). 15 Soms kan men met de term debriefing ook rechtstreeks verwijzen naar de debriefing als interventie ter preventie van trauma. (Chemtob, 2000, pp. 227-228; Kenardy, 2000).

13

fases en hoe hij ermee kan omgaan (Lovell-Hawker, 2004). CISD ontstond toen debriefing

werd overgenomen door brandweer en politie en qua toepassingsgebied uitgebreid naar

alle slachtoffers van schokkende gebeurtenissen (Uhernik & Husson, 2009). Deze aanpak

ging uit van het idee dat een herbeleving van de traumatische gebeurtenis nodig was in

groepsverband, en onder leiding van een getrainde professional (Mitchell, 1983). CISD werd

internationaal geruime tijd gebruikt, met als doel om symptomen van PTSD te voorkomen

(Lilienfeld, 2007). Echter, wanneer de 21e eeuw naderde werden de eerste onderzoeken

opgezet die de effectiviteit van CISD nagingen (zie Lilienfeld (2007) voor een samenvatting).

De resultaten hiervan waren onverwacht en paradoxaal. CISD was op dit moment

wijdverspreid en een standaard in de hulpverlening na een schokkende gebeurtenis16 (Litz,

2008). Men ging ervan uit dat een debriefing nodig was om PTSD te vermijden. Niet alleen

bleken de resultaten van deze techniek niet effectief te zijn: onderzoek wees uit dat

slachtoffers die CISD hadden gekregen, méér PTSD- en angstsymptomen vertoonden dan de

controlegroep die enkel een assessment hadden ondergaan (Bisson, Jenkins, Alexander, &

Bannister, 1997). Randomized Controlled Trials (RCT) veronderstelden schadelijke

langetermijneffecten, omdat CISD mogelijks het natuurlijk herstelproces belemmerde

(McNally, Bryant, & Ehlers, 2003; Rose, Bisson, & Wessely, 2001). Een follow-up studie

toonde aan dat personen die CISD hadden gekregen na een ongeluk met een

motorvoertuig, significant meer psychopathologie vertoonden dan de controlegroep en de

groep met enkel een assessment (Mayou, Ehlers, & Hobbs, 2000). CISD blijkt ineffectief en

niet gepast voor slachtoffers van traumatische gebeurtenissen. Het helpt niet bij

symptoomreductie, en heeft daarenboven zelfs een omgekeerd effect op getroffenen op

lange termijn17.

Tegen alle verwachtingen in haalden empirische studies, die pas werden opgezet nadat CISD

als een praktijk algemeen was verspreid, het kader dat was geconstrueerd voor

psychosociale humanitaire hulpverlening volledig onderuit (Lilienfield, 2007). Niet alleen

werkten technieken als psychologische debriefing niet, ook de algemene opvatting dat een

schokkende gebeurtenis leidt tot de ontwikkeling van PTSD bleek niet te kloppen. Er bestaat

16 Litz geeft in een publicatie van 2008 aan dat CISD ook nu nog altijd door veel organisaties gebruikt wordt (Litz, 2008). 17 Een hypothese van Ruzek en collega’s stelt dat CISD wel subtiele positieve effecten zou kunnen hebben, zoals een stijging van de waargenomen sociale ondersteuning (Ruzek, Brymer, Jacobs, Layne, Vernberg, & Watson, 2007).

14

geen rechtlijnig oorzakelijk verband tussen een ramp en psychopathologie. Een traumatische

gebeurtenis is een noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde voor PTSD (Paris, 2000).

Onderzoek wijst uit dat PTSD slechts voorkomt bij een heel klein percentage van de

getroffenen. Meer nog, bijna iedereen in onze Westerse samenleving maakt in zijn leven een

traumatische gebeurtenis mee, terwijl slechts 1% tot 9% PTSD ontwikkelt. Wat wel

waarschijnlijk is, is dat veel getroffenen direct na de gebeurtenis een acute stressstoornis

kunnen vertonen (Verhaeghe, 2009, p. 262). Een acute stressstoornis kan in enkele gevallen

wel uitmonden in een PTSD18. De meeste bestudeerde getroffenen kwamen de gebeurtenis

zelf te boven, zonder psychologische begeleiding (Paris, 2000). Dit leidt tot de

veronderstelling dat er mediërende factoren in het spel zijn zoals kwetsbaarheid en

veerkracht.

Oorspronkelijk waren interventies (met acute psychosociale hulp) gericht op het voorkomen

van trauma. Voor hulpverleningsorganisaties vormden de aangehaalde bevindingen

natuurlijk een probleem want dit betekende dat er geen werkbaar kader meer ter

beschikking was voor de psychosociale hulp na een ramp (Hobfoll, et al., 2007). Een

duidelijke illustratie hiervan is bijvoorbeeld dat organisaties werden genoodzaakt te werken

vanuit een ‘do no harm’-principe: de focus lag op het geen kwaad berokkenen aan de

getroffenen. Men wist vooral wat men niet moest doen. Ook al is het oorzakelijk verband

tussen ramp en PTSD nu losgekoppeld, wel blijft de veronderstelling dat getroffenen

ondersteuning nodig hebben.

Rond de eeuwwisseling sloegen academici en praktijkexperten de handen in elkaar om een

oplossing te bieden voor dit vervelende knelpunt. Een mijlpaal hierbij zijn de

terreuraanslagen van 9/1119. Er was een plotse waargenomen nood voor psychologische

ondersteuning van families, scholen, organisaties, hulpverleningsorganisaties enzovoort

(Blumenfield, 2007). Dit scharniermoment in de recente geschiedenis heeft ervoor gezorgd

dat de ontwikkeling van een nieuw kader in stroomversnelling kwam. Hoe kon men

18 De diagnose PTSS kan gesteld worden vanaf 6 maanden na de gebeurtenis (American Psychiatric Association, 2013). 19 In zijn boek ‘Rethinking the Trauma of War’ geeft Patrick Bracken (2002) aan dat we een verband zouden kunnen zien tussen media-aandacht en fondsen voor humanitaire hulp. Hoe meer de media zich toespitst op een gebeurtenis, hoe meer budget er vrijkomt (dit in tegenstelling tot gebeurtenissen die minder media aantrek hebben).

15

psychologische eerste hulp (PEH) bieden aan mensen na een schokkende gebeurtenis? Het

antwoord kwam in eerste instantie in de vorm van richtlijnen (of guidelines in Engelstalige

literatuur)20.

Voorbeelden hiervan zijn: ‘The TENTS Guidelines for Psychosocial Care following Disasters and

Major Incidents’, ‘Psychological First Aid, Field Operations Guide’ en ‘IASC Guidelines on

Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings’ (Bisson & Tavakoly, 2008;

Brymer, et al., 2006; Inter-Agency Standing Committee (IASC), 2007). Dit zijn vaak echter vrij

algemene richtlijnen, die op verschillende manieren kunnen worden ingevuld, en bovendien

voornamelijk weergeven wat veel hulpverleningsorganisaties reeds deden. Organisaties

kunnen hun hulpverleners geen concreet stappenplan Psychologische Eerste Hulp (PFA)

aanreiken, zoals dit in een medisch discours (bijvoorbeeld de medische Eerste Hulp bij

Ongevallen (EHBO)) wel het geval is. Een soort protocollaire aanpak, ondersteund door

empirisch onderzoek, blijkt niet mogelijk. De aard van de context waarin een interventie

gebeurt, laat het bijvoorbeeld niet toe om harde ‘evidence’ of bewijs te verzamelen. Een

ramp wordt gekenmerkt door haar onvoorzienbaar karakter. Men weet op voorhand niet

waar en wanneer een ramp zal plaatsvinden, en wat de impact zal zijn. Daarnaast is er ook

een ethische kwestie die gerandomiseerd onderzoek moeilijk maakt: is het geoorloofd om in

naam van wetenschappelijk onderzoek een deel van de getroffenen psychosociale

ondersteuning te ontzeggen (Litz, 2008, Uhernik & Husson, 2009)? Een studie naar

beschikbaar onderzoek omtrent de aanpak van Psychological First Aid (PFA) tussen 1990 en

2010 wijst uit dat er momenteel nog steeds geen ‘beter’ bewijs (zoals meta-analyses,

Randomized Controlled Trials enzovoort.) voorhanden is dan expert opinions (Fox, 2012). Dit

biedt ook een mogelijke verklaring waarom de richtlijnen precies omschrijven wat

organisaties al deden: het zijn richtlijnen gebaseerd op bestaande praktijkervaringen van

experten. Ook recenter onderzoek bevestigt dat er tot op heden nog geen evidentie bestaat

over de effectiviteit van PFA (Dieltjens, Moonens, Van Praet, De Buck, & Vandekerckhove,

20 Gerard Jacobs maakt in ‘The Development and Maturation of Humanitarian Psychology’ (2007) een onderscheid tussen verschillende generaties van PFA en zijn richtlijnen. In de eerste generatie van psychologische hulpverlening was er een groot verschil tussen programma’s, afhankelijk van het land waarin ze ontwikkeld werden. Hierin bestond PFA vooral nog uit het werk van individuen. Jacobs stelt dat de tweede generatie ontstond na de tsunami van 2004. Tijdens deze generatie werden o.a. de IASC richtlijnen ontwikkelt en werd het belang van PFA programma’s duidelijk (Inter-Agency Standing Committee (IASC), 2007). De derde generatie was zich aan het ontwikkelen toen hij het artikel publiceerde. Die zou ontstaan door nieuwe professionals in het werkveld en de richtlijnen zouden zich meer aanpassen aan de cultuur waarin ze worden toegediend (Jacobs, 2007).

16

2014). Dit maakt het onmogelijk om evidence-based richtlijnen op te stellen over PFA voor

getroffenen na rampen en andere traumatische gebeurtenissen.

Gezien de experimentele moeilijkheden om bewijs te verzamelen, en gezien er ook geen

vooruitzichten zijn dat er in de komende jaren klinisch bewijs ter beschikking zal zijn, werd

een panel opgericht met als doel tot een nieuw kader te komen dat de volledige diversiteit

van rampen kan omvatten (Hobfoll, et al., 2007). Dit panel bestond uit een aanzienlijke groep

internationale experten op het vlak van de studie en behandeling van mensen die

blootgesteld geweest zijn aan rampen. Het resultaat van deze opzet bestaat uit vijf

gefundeerde principes voor de hulpverlening bij rampen. Deze vijf principes zijn het

bevorderen van: een gevoel van veiligheid, rust, zelfredzaamheid, verbondenheid en hoop.

HOOFDSTUK 3: ANNO 2015

VIJF PRINCIPES VOOR ACUTE PSYCHOLOGISCHE RAMPENHULPVERLENING.

Veiligheid. Rust. Zelfredzaamheid. Verbondenheid. Hoop. Deze termen vormen het huidige

evidence informed model voor Psychological First Aid, of psychologische hulp bij rampen, en

zouden de psychische gezondheid van getroffenen kunnen behouden en herstellen (Jones,

Greenberg, & Wessely, 2007). De principes moeten gezien worden als de kern achter

interventies, en moeten worden toegepast op alle niveaus van de hulpverlening. Ze kunnen

gebruikt worden in zowel individuele ondersteuning, als in interventies op een

grootschaliger niveau. Hoe de principes geïmplementeerd worden hangt af van verschillende

factoren en biedt ruimte voor interpretatie. De programma’s die ontwikkeld worden moeten

vervolgens getest en verfijnd worden, en de invulling van de principes geanalyseerd. Een

significant resultaat als gevolg van het gebruik van deze principes werd tot op heden nog

niet gevonden. Daarnaast zou men kunnen beweren dat deze vijf principes elementen

omvatten die de hulpverlening reeds toepaste, maar niet expliciet kon benoemen. Is dit

nieuwe model de toekomst voor psychologische rampenhulpverlening, of is dit oude wijn in

nieuwe vaten? Benoemt men iets wat organisaties al geruime tijd doen?

17

De auteurs beginnen de inleiding met de motivatie voor dit nieuwe model (Hobfoll, et al.,

2007). Voor deze publicatie was er nog geen evidence-based consensus bereikt die een

aantal duidelijke aanbevelingen naar voor kon schuiven. Ook is het onwaarschijnlijk dat er in

de nabije of middellange toekomst evidence beschikbaar zal zijn. RCT’s zijn namelijk zeer

moeilijk uit te voeren, als deze ooit mogelijk zouden zijn in een dergelijke setting. Daardoor

is het ook onmogelijk om een specifiek interventiemodel naar voor te schuiven, maar wordt

geopteerd voor essentiële elementen. De experimentele moeilijkheden hierbij variëren van

ethische kwesties zoals de selectie van participanten en de randomisatie, over weinig tijd om

studies voor te bereiden en uit te voeren, tot moeilijke werkomstandigheden (Weisaeth, Dyb,

& Heir, 2007). Toch, zo stellen Hobfoll en collega’s, werd een werkbaar kader noodzakelijk

door onder andere de toename in terroristische aanslagen en rampen. Als antwoord op deze

nood, hebben Hobfoll, et al. (2007) een panel van internationale experten op vlak van werken

met getroffenen samengesteld. Deze experten waren zowel academici als mensen in de

praktijk, die professioneel met trauma en herstel na een ramp bezig waren. Door middel van

een delphi-studie, waarin de werkwijze en de aanbevelingen van gerelateerde

onderzoeksgebieden werden teruggekoppeld, kwamen de experten tot de vijf principes. Via

deze methode hebben de auteurs een solide model neergezet. Door experten uit

verschillende culturen op te nemen in de samenstelling van het panel, krijgen de principes

een crosscultureel karakter. Deze universaliteit is een van de sterktes van dit model (Flynn,

2007). De hulpverlening spreekt nu eenzelfde “taal”, waarbij de focus ligt op het welzijn van

getroffenen in plaats van de preventie van psychopathologie. De vijf elementen zijn ook

flexibel en adaptief, zodat ze onder verschillende omstandigheden kunnen gebruikt worden.

Hobfoll zelf argumenteert dat de principes een basis zijn, maar ze wel verder uitgediept

kunnen worden (Dückers, 2013). De principes konden ook relatief snel aanvaard en verspreid

worden door het groot aantal individuen dat heeft meegewerkt aan het onderzoek. Zij

konden het resultaat immers direct in hun eigen werk en organisatie gebruiken. Zoals verder

ook aangegeven is een potentieel gevaar hierbij dat de implementatie te snel gebeurt

zonder voldoende evidentie. Een andere sterkte van dit onderzoek is dat men de expertise

uit de praktijk heeft gecombineerd met die uit de academische wereld. Op die manier werd

een kloof tussen de twee werkvelden gedicht en mogelijke problemen op dit vlak

voorkomen. Dit nieuwe model wordt door talrijke experten en organisaties gezien als een

nieuw kantelpunt in de psychosociale hulpverlening (Blumenfield, 2007; Dückers, 2013;

18

Fairbank & Gerrity, 2007; Flynn, 2007; Shultz & Forbes, 2013). In Vlaanderen wordt

psychosociale hulp aan grote groepen voorzien door de dienst Dringende Sociale Interventie

van het Rode Kruis. Ook deze dienst was betrokken in de evolutie van het evoluerende

kader, en heeft momenteel de vijf principes geïmplementeerd in hun werking.

Flynn (2007) vat als volgt samen waarom het artikel van Hobfoll, et al. (2007) zich

onderscheidt in het huidige empirische landschap:

1) Het grote aantal auteurs die hebben meegewerkt aan dit onderzoek zorgt voor een

uitzonderlijke diversiteit en onbetwistbare bestendigheid. Het geeft de tekst een

omvang en perspectief dat door individuele onderzoekers zelden bereikt wordt.

2) Bij het naar voor brengen van dergelijke grote bevindingen en aanbeveling zoals de

vijf principes, slagen weinig onderzoekers erin om zich op een goede manier te

baseren op wetenschappelijke kennis, en intussen eerlijk en helder te rapporteren

over de beperkingen van empirisch onderbouwde resultaten.

3) Er is een “goodness of fit” tussen de voorgestelde elementen. Daarbij werd ook

zorgvuldig de rationale geraadpleegd en gedocumenteerd, alsook de moeilijkheden

en complexiteit, in het toepassen van elk element.

Hoe moeten we deze principes dan concreet zien? De invulling is subjectief en hangt af van

verschillende factoren, o.a. van de cultuur, organisaties, plaatselijke hulpverlening,

overheidsmaatregelen, religie, regionale rampenwerking enzovoort. Wel kan gesteld worden

dat interventies zich best proberen richten op het stimuleren van de vijf principes. Wanneer

zij botsen met een principe, moet nagedacht worden over de interventie zodat er geen

kwaad berokkend wordt. We hebben voor dit onderzoek een minimale uitwerking opgesteld

van de principes aan de hand van Hobfoll, et al. (2007) om zo de data uit het onderzoek te

kaderen en bespreken.

19

Veiligheid.

Het belang van dit principe komt niet alleen uit psychologische evidentie, maar wordt ook

sterk onderschreven vanuit neurobiologisch perspectief (Bromberg, 2003; Bryant, 2006;

Hobfoll, et al., 2007; Shalev, 2000). De dreiging en het gevaar die gepaard gaan met een

ramp leiden tot verhoogde stressreacties. Onderzoek wijst uit dat het bevorderen van een

gevoel van veiligheid noodzakelijk is in zowel mens als dier, om deze biologische

stressreacties (die vaak gepaard gaan met angst) te reduceren (Bryant, Cognitive Behavior

Therapy: Implications from Advances in Neuroscience, 2006). Daarom is het van belang de

getroffenen in een veilige omgeving te brengen, anders worden zij blootgesteld aan een

effectief of aan continue herinneringen aan het gevaar. Studies uit de behandeling van

soldaten aan het front, waar een volledig gevoel van veiligheid niet kan gegarandeerd

worden, hebben aangetoond dat een relatief gevoel van veiligheid ook reeds de verwerking

bevordert (Solomon & Benbenishty, 1986; Solomon, Shklar, & Mikulincer, 2005). Naast deze

biologische reacties zijn er ook cognitieve processen die het normale herstelproces kunnen

belemmeren, zoals bijvoorbeeld het geloof dat de wereld slecht of gevaarlijk is (Hobfoll, et

al., 2007). Deze cognitie zou volgens Foa & Rothbaum (2001) een mediator zijn in de

ontwikkeling van een PTSD. Met deze reacties in het achterhoofd besluit het panel achter de

vijf principes, ondersteund door een uitgebreide literatuurlijst, dat correcte informatie

essentieel is, zodat getroffenen het gevaar op een realistische manier kunnen inschatten, en

de daadwerkelijke veiligheid moet nagestreefd worden in de mate van het mogelijke.

Interventies die gericht zijn om een gevoel van veiligheid te bevorderen kunnen gerealiseerd

worden op individueel, groeps-, organisatorisch, en gemeenschapsniveau. Op individueel

niveau hebben onderzoeken naar exposure behandelingen aangetoond dat het doorbreken

van de posttraumatische stimulus generalisatie (die ongevaarlijke beelden koppelt aan

gevaar) door middel van imaginaire en in-vivo exposure op langere termijn effectief is (Foa

& Rothbaum, 2001; Gersons, Carlier, Lamberts, & van der Kolk, 2000; Hobfoll, et al., 2007;

Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002). Op een groter niveau kan veiligheid bekomen

worden door een veilige omgeving aan te bieden en dit als veilig te benoemen, en

objectieve informatie mee te delen. Getroffenen hebben op het moment na een ramp

immers veel vragen. Een van de meest prangende vragen betreft de veiligheid van de

20

verwante getroffenen. Interventies moeten erop gericht zijn om de getroffenen met hun

dierbaren te herenigen (Hobfoll, et al., 2007). Een laatste aandachtspunt op dit niveau is de

veiligheid tegen enerzijds media en anderzijds geruchten en andere interpersoonlijke

factoren die de perceptie van gevaar kunnen verhogen. In het bijzonder de voortdurende,

ongenuanceerde informatie over hypothetische bronnen van stress – zoals geruchten in een

onthaalcentrum – kunnen het gevoel van veiligheid ondermijnen (Hobfoll, et al., 2007). Dit

kan bereikt worden door vanuit de leiding een gestructureerd systeem te organiseren om

accurate informatie te geven aan de getroffenen. Norris & Stevens (2007) voegen hieraan

toe dat de persoon die de informatie geeft, betrouwbaar moet zijn en de getroffenen als

bekwaam en niet machteloos behandelt.

Rust.

Zoals eerder aangehaald heeft een ramp als mogelijke kenmerkende gevolgen dat het een

ernstige verstoring van de openbare veiligheid, een ernstige bedreiging ten opzichte van het

leven of de gezondheid van personen en/of ten opzichte van materiële belangen met zich

meebrengt (KB, 2006). Een ramp betekent dus een onverwacht doorbreken van de dagelijkse

routine. Dit gaat gepaard met stress en een toename van cortisol, adrenaline en

noradrenaline in het lichaam (Stoppelbein, Greening, & Fite, 2012). Dit is niet noodzakelijk

negatief, bij de toelichting van dit principe vermelden de auteurs dat verhoogde

emotionaliteit en angstige reacties normaal zijn na een ramp. Evenals affectief vlakke

emoties zijn normaal in de initiële fase na de ramp. De lijn tussen een normale respons en

psychopathologie wordt vaak daar getrokken waar hulpverleners de reacties beschouwen als

teveel interfererend met handelingen uit het dagelijkse leven, zoals slapen, eten, drinken,

keuzes maken enzovoort. (Hobfoll, et al., 2007). In het artikel staan ook verschillende

verwijzingen naar studies die een verband aantonen tussen langdurige arousal en psychische

problemen, gaande van agitatie, paniekaanvallen, dissociatie en later depressie, somatische

symptomen en PTSD. (Bryant, Harvey, Guthrie, & Moulds, 2003; Hobfoll, et al., 2007; Shalev

& Freedman, 2005). Gezien deze gevolgen is het duidelijk dat hulpverleningsinterventies het

element ‘rust’ moeten integreren, zodat de arousal van getroffenen kan dalen. Een van de

kritieken die de psychologische debriefing (zoals CISD) heeft moeten ondergaan, is dat het

arousal opbouwt, en daarmee dus ingaat tegen een van de vijf essentiële principes, m.n. rust

21

(Hobfoll, et al., 2007). Deze stelling steunt naast de expert-opinion ook op verschillende

richtlijnen en behandelingen uit trauma-gerelateerde gebieden. In het artikel worden hieruit

ook een aantal individuele technieken gesuggereerd die een positief effect kunnen hebben.

Andere potentiële hulpvolle elementen die experten aangeven om de rust kunnen

bevorderen zijn: het normaliseren van reacties en de rol van positieve emoties in het omgaan

met stress, zoals plezier, humor, interesse, tevredenheid en liefde (Hobfoll, et al., 2007). Het

normaliseren van de reacties zorgt ervoor dat getroffenen minder snel gaan catastroferen.

Dit kan op individueel niveau, maar er kan bijvoorbeeld ook gedacht worden aan psycho-

educatie voor een groep21. De positieve emoties zouden het vernauwde beeld dat getroffen

hebben door de stress, terug opentrekken, wat zorgt voor een meer effectieve coping

(Fredrickson, 2001; Fredrickson, Tugade, Waugh, & Larkin, 2003). Dit impliceert dat de

hulpverlening om rust te bevorderen, zich bijvoorbeeld kan richten op het “stimuleren” van

positieve emoties en het reduceren of vermijden van zaken die negatieve emoties uitlokken.

Dergelijke uitspraken vragen om genuanceerd en voorzichtig geformuleerd te worden zodat

men niet zou vervallen in een ‘te eng’-denken, waarbij men bijvoorbeeld erkenning voor

emoties zou vergeten of negeren. Gezien de typerende disrupties die gepaard gaan met een

ramp, is ook de controle en voorspelbaarheid na een ramp essentieel. Van daaruit helpt het

ook om tijdens een interventie, het probleem van de getroffene te concretiseren. Mensen

zien na een ramp vaak niet meer dat ene groot onoverkomelijk probleem. In die zin kan het

helpen de getroffene controle terug te geven en te ondersteunen door het probleem op te

delen in kleinere delen. Tezelfdertijd wordt ook het gevoel van zelfredzaamheid en hoop

bevordert (Hobfoll, et al., 2007). De auteurs suggereren ook, doordat probleemoplossende

vaardigheden aangeleerd en getraind kunnen worden, dat dit domein bijzonder dankbaar

kan zijn voor het opzetten van interventies of programma’s.

21 Hoewel dit door veel organisaties wordt gebruikt, is er nog geen algemene consensus over het gebruik van psycho-educatie. Jones, Greenberg, & Wessely (2007) pleiten voor meer onderzoek die de effectiviteit kan bevestigen.

22

Zelfredzaamheid en collectieve redzaamheid.

Controle teruggeven aan mensen na een gebeurtenis waarin ze die verloren hebben en zich

machteloos gevoeld hebben is een grote stap richting een goede ondersteunende houding

van de hulpverlening. In de publicatie bij de vijf principes wordt het gevoel van

zelfredzaamheid gedefinieerd, naar Bandura (1997): “Self-efficacy is the sense that individual’s

belief that his actions are likely to lead to generally positive outcomes.” In het artikel met de

vijf essentiële elementen wordt de ‘redzaamheid’ niet alleen beperkt tot een gevoel van

zelfredzaamheid, maar wordt dit ook uitgebreid naar een collectieve redzaamheid. Dit wordt

gedefinieerd als: “the sense that one belongs to a group that is likely to experience positive

outcomes.” (Antonovsky22, 1979; Benight, 2004) Volgens Hobfoll en collega’s suggereert de

beste evidentie dat het niet meteen zelfredzaamheid in het algemeen is die de getroffenen

kan helpen om terug beroep te doen op hun veerkracht, maar het specifieke gevoel dat men

positief kan omgaan met de trauma-gerelateerde gebeurtenissen (Benight & Harper, 2002).

Bij een gevoel van zelfredzaamheid zijn er 2 cruciale aspecten: 1) getroffenen moeten

geloven dat zij de vaardigheden bezitten die nodig zijn om de controle terug te verwerven in

een bepaalde situatie, en 2) getroffenen moeten de middelen bezitten die zij nodig achten

om hun intenties gevolg te kunnen geven (Hobfoll, et al., 2007). Empowerment van

getroffenen zonder de noodzakelijke (persoonlijke, sociale of economische ) middelen werkt

contraproductief en demoraliserend (Rappaport, 1981). Zo kan bijvoorbeeld getroffenen naar

huis sturen met zelfhulpfolders23, zorgen voor een omgekeerd effect zorgen als zij niet de

middelen hebben om ernaar te handelen. Deze 2 elementen bieden perspectieven voor het

opstellen van preventiemaatregelen en houdt men best in het achterhoofd bij het plannen

en het uitwerken van interventies. Cognitief-gedragsmatige behandelingen na een ramp die

gericht zijn op het bevorderen van een actieve copingstijl24, waarbij de therapeut zijn

psychologische voorkennis niet of in beperkte mate aanwendt en daarbij hij een niet-

wetende houding aanneemt (m.a.w. geen meesterpositie inneemt), hebben potentieel om

22 Antonovsky heeft pionierswerk verricht op vlak van veerkracht, zelfredzaamheid en hoop in zijn onderzoek met overlevenden van de Holocaust. 23 Men zou het geven van brochures en folders ook kunnen zien als een aanfluiting van de visie waar de huidige hulpverlening zich wil tegen af zetten. Het vooropstellen van mogelijke reacties en wat men kan/moet doen impliceert immers terug een meesterpositie. We gaan deze discussie niet aan in dit onderzoek, en volgen voor de duidelijkheid de visie waarin brochures worden meegegeven als vorm van psychoeducatie en manier om getroffenen te ondersteunen in de verwerking. 24 Idem voetnoot 23. Ook hier stipuleert men ‘hoe het moet’.

23

een gevoel van zelfredzaamheid te bevorderen volgens Hobfoll en collega’s (2007).

Daarentegen melden zij ook dat het vaak genoeg is om mensen te herinneren aan hun

zelfredzaamheid van voor de ramp, in plaats van interventies te ontwikkelen om de

redzaamheid van getroffenen uit niets op te bouwen.

In het oorspronkelijke artikel van de vijf principes wordt ook sterk de nadruk gelegd op

interventies op een groter niveau, zoals de familie, de gemeenschap of de maatschappij van

de getroffenen. Na de Tsunami in Azië (2004) was een van de grootste psychosociale

interventies het ondersteunen van het herbouwen van vissersboten. Op die manier konden

plaatselijk inwoners hun dagelijkse activiteiten terug opnemen (Hobfoll, et al., 2007). Bij

kinderen en adolescenten kan dit bijvoorbeeld gaan over hen de mogelijkheid te geven om

terug naar school te gaan. Verder onderzoek naar het bevorderen van zelf- en

groepsredzaamheid is zeker een mogelijke piste voor verder onderzoek.

Verbondenheid.

Verbondenheid en sociaal netwerk blijkt een van de meest krachtige protectieve factoren bij

trauma (Brewin, Bernice, & Valentine, 2000). Na collectieve noodsituaties zoals rampen

ontstaan intense verhoudingen tussen mensen (Raphael, 2007). Zoals bijvoorbeeld tussen

hulpverlener en getroffene, mensen die samen de dood in de ogen hebben gekeken en

overleefden, enzovoort. Raphael stelt dat relaties die ontstaan in het alledaagse leven, soms

verbleken in vergelijking met de hechte band die ontstaat na een traumatische gebeurtenis.

Er werden reeds veel onderzoeken gedaan die het belang aantonen tussen sociale

ondersteuning en hechting, en bevolkingsgroepen in tijden van stress en traumatische

gebeurtenissen. (Norris, Friedman, & Watson, 2002; Vaux, 1988). Hobfoll en collega’s hebben

dus een stevige empirische vertrekbasis om het belang van dit principe aan te tonen. Zo

poneren Solomon, Mikulincer, & Hobfoll (1986) dat voor het ontstaan van ernstige

emotionele distress, soldaten zich eenzaam voelen en zich emotioneel afzonderen. Ze

suggereren dat dit een indicatie is dat een gebrek aan sociale verbondenheid een risico-

factor kan zijn in het ontstaan van PTSD. Ook bij de bomaanslagen in Londen in 2005 blijkt

het gebrek aan verbondenheid met dierbaren een belangrijke risicofactor (Rubin, Brewin,

Greenberg, Simpson, & Wessely, 2005). In het artikel van de vijf principes wordt het feit dat

24

verbondenheid gerelateerd is aan een beter emotionele welzijn en herstel gestaafd met

onderzoeken wereldwijd.

Verbondenheid heeft verschillende functies na een ramp. Zo blijkt het nodig om bepaalde

informatie te bekomen, praktische hulp, emotionele steun, normaliseren van reacties, tips

over hoe andere omgaan met hun problemen en het delen van ervaringen. Hoewel dit

misschien empirisch het meest onderbouwde argument is, is er echter zeer weinig onderzoek

gedaan naar hoe men deze bevindingen kan omzetten of toepassen in de praktijk (Hobfoll,

et al., 2007). Experten zijn het er wel over eens dat de hulpverlening de verbondenheid moet

proberen te bevorderen en aandacht hebben voor getroffenen die gebrek hebben aan

sociale ondersteuning. Zo kunnen hulpverleners geïsoleerde getroffenen helpen in contact

brengen met anderen. Norris (2007) herinnert ons eraan dat proportioneel weinig

getroffenen zich richten tot professionele hulpverleners voor emotionele, informatieve en

materiële steun. Zij gaan zich hiervoor in de eerste plaats richten tot familie, kennissen en

lotgenoten. Als informeel contact niet lukt, kan de hulpverlening formelere begeleidingen

aanbieden. Het kan ook helpen om een groep getroffenen niet te zien als een

onthaalcentrum of vluchtelingenkamp, maar als een dorp met zijn eigen inwoners, die elk

een rol hebben (de Jong, 2002). Op die manier doet men een stap achteruit van het

behandelen van getroffenen als weerloze slachtoffers en bevordert men de zelfredzaamheid

van een groep.

Hoop.

Door sommigen gezien als het meest abstracte principe van de vijf. Dit komt door de

moeilijkheid in bepaalde culturen om een eenduidige betekenis aan dit concept te

verbinden. Hoop wordt volgens het artikel soms gedefinieerd als “een positieve en

actiegerichte verwachting dat een positief toekomstig doel of uitkomst mogelijk is”, en

tegelijk als een denkproces dat een gevoel van agency en het bewust zijn van de nodige

stappen die moeten ondernomen worden, kan activeren (Haase, Britt, Coward, Leidy, & Penn,

1992; Snyder, et al., 1991). Al werden deze definities uitgedaagd door Hobfoll, Briggs-Phillips,

& Stines (2003). Zij benoemden deze visie als: individualistisch, Westers en zelfs als hogere

middenklasse en blank, waarbij geen rekening werd gehouden met mensen die te maken

krijgen met collectieve trauma, armoede en racisme. Hoop heeft voor de meeste mensen een

25

religieuze connotatie en is niet gericht op het ondernemen van actie (Antonovsky, 1979).

Over de definiëring met zijn moeilijkheden heen, zien we dat getroffenen vaak een zeker

optimisme, een gevoel van zelfredzaamheid en het geloof in zowel sterke, capabele anderen

of een god die zal tussenkomen in hun naam behouden (Antonovsky, 1979; Shmotkin,

Blumstein, & Modan, 2003). De hoop bevorderen van mensen is volgens Hobfoll en collega’s

cruciaal omdat een collectief trauma vaak gepaard gaat met een “verbrijzeld wereldbeeld”,

het beeld van een kort toekomstperspectief en catastroferen. Ook in een psychoanalytische

kuur bij het werken rond trauma biedt het bevorderen van hoop dankbare progressie voor

getroffenen (Rosenbaum & Varvin, 2007). De hoop in het klinisch vignet uit Rosenbaum en

Varvin (2007) was o.a. gekoppeld aan de mogelijkheid om te symboliseren. Deze particuliere

bevindingen kunnen perspectieven bieden in het ontwikkelen en vernieuwen van interventies

na een ramp op groepsniveau.

Een ramp gaat voorbij aan de copingmogelijkheden die we aanwenden in het dagelijkse

leven. Dit kan leiden tot gevoelens van wanhoop en nutteloosheid, alsook het gevoel dat

men een uitzichtloze toekomst heeft (Hobfoll, et al., 2007). Door de opzettelijke handelingen

geven sommige rampen, zoals een terroristische aanval nog een bijkomende stressor,

doordat men bij het verwerken van de gebeurtenis ook vaak het beeld dat men heeft van de

wereld en de goedheid van anderen moet aanpassen (Raphael, 2007). Boosheid, en de

enigma’s en vragen rond betekenis, moraal, ethiek en zingeving kunnen hierbij zorgen voor

een zeer dichotoom wereldbeeld. Men gaat de wereld verdelen in goed en slecht, in plaats

van het accepteren van een verdeeldheid in anderen en het vormen van een integratief

beeld van goed en slecht in ieder van ons (Raphael, 2007).

De hulpverlening kan terug inspelen op dit principe op verschillende niveaus. Onder andere

door bijvoorbeeld de diensten aan te bieden die mensen nodig hebben om een realistisch

toekomstbeeld te ontwikkelen. Dit kan gaan over mensen een plaats geven waar ze kunnen

de nacht kunnen doorbrengen, informatie over materiaal en werk, verzekeringskwesties

enzovoort (Hobfoll, et al., 2007). Parallel aan het bevorderen van zelfredzaamheid wordt ook

vaak de hoop gestimuleerd. Wanneer hulpverleners op het niveau van de getroffene

ondersteuning bieden, in plaats van een meesterpositie in te nemen, kan een positiever

toekomstbeeld gecreëerd worden door de controle die de getroffene terugkrijgt.

26

REACTIES OP DIT MODEL.

Het artikel door Hobfoll, et al. (2007) heeft meteen verschillende collega’s gemotiveerd om

een nabeschouwing te publiceren. Deze benadrukken sterke elementen als werkpunten die

verder moeten uitgewerkt worden. Toch zijn bijna alle auteurs het eens over het belang en

het potentieel van de vijf principes. In wat volgt bespreken we enkele van deze reacties die

van belang zijn om dit nieuwe kader te kunnen evalueren.

Nu er een mogelijk kader voor de hulpverlening is ontwikkeld, zijn de volgende stappen: de

disseminatie, integratie en evaluatie van dit model (Benedek & Fullerton, 2007; Hobfoll, et al.,

2007). Benedek en Fullerton poneren dat het panel in de studie van Hobfoll, et al. enkele

tekortkomingen heeft betreft deze volgende stappen. Er wordt te weinig rekening gehouden

met hoe de elementen kunnen toegepast worden in bestaande

gezondheidszorgprogramma’s. Benedek & Fullerton wijzen op de nood aan een draaiboek

voor de implementatie van de vijf elementen in een interventieplan. Hun besluit is dan ook

dat het kader tekort schiet op vlak van policy en de toepassing in de praktijk. In een

interview na het artikel van Benedek & Fullerton (2007) gaat Stevan Hobfoll akkoord met

deze kritiek (Dückers, 2013). Concreet formuleren Benedek & Fullerton 3 punten die verder

uitgewerkt dienen te worden:

1) De verspreiding van de elementen naar verschillende actoren in de

rampenhulpverlening. PFA en de principes worden aanvaard door professionals in de

sector van psychosociale rampenhulpverlening. Het is echter de bedoeling van de

principes om als pijler te dienen in de acute fase van de rampenhulpverlening.

Hiervoor moeten de principes verder reiken dan de professionelen met betrekking

tot de hulpverlening. Benedek & Fullerton formuleren de noodzaak voor een plan om

de verspreiding van de principes naar een breed publiek aan te pakken. Ook Norris &

Stevens (2007) benoemen dit in hun reactie op Hobfoll, et al. (2007). Aansluitend rijst

de vraag: wie moet dan de principes integreren? Is het een taak van de overheid of

onafhankelijke organisaties zoals het Rode Kruis? Resick (2007) plaatst enkele

vraagtekens bij wie welke rol zou moeten opnemen in functie van de

rampenhulpverlening en integratie van dit nieuwe model. Hij weegt het belang van

de invloed die de overheid en zijn leiders heeft, af tegen de invloed die psychosociale

27

hulpverleners kunnen teweeg brengen, en komt tot de conclusie dat het uiterst

belangrijk is om de principes in te voeren in de verschillende beleidsorganen

betrokken bij een ramp.

2) Verder onderzoek naar potentiële methoden voor het “toedienen” van de vijf

principes aan getroffenen. Een voorbeeld van Resick (2007) hierbij is om via kanalen

voor overheidsinformatie aan burgers te werken. Creatieve methodieken voor deze

implementatie zijn hiervoor noodzakelijk. Zo moet er ook onder andere onderzoek

gebeuren naar barrières die effectieve hulpverlening kunnen verhinderen, naar de

effectiviteit van de vijf principes als preventie van pathologie, naar de mogelijkheden

voor protocollaire en sterk gestructureerde trainingen voor het geven van PFA25, en

de mogelijkheden voor het implementeren van de principes op de werkvloer

(Benedek & Fullerton, 2007).

3) De ontwikkeling van algoritmes voor de prioriteit van implementatie in specifieke

rampenscenario’s of bij specifieke populaties. Men kan zich de vraag stellen of er

bepaalde elementen belangrijker zijn dan andere tijdens interventies. In hun reactie

op het werk van Hobfoll, et al. (2007) geven Benedek & Fullerton (2007) het

voorbeeld van een pandemie als ramp. Hierbij zal de veiligheid (isolatie en

quarantaine) belangrijker zijn dan verbondenheid. Er is een nood aan richtlijnen

inzake prioriteit van de elementen, zodat men weet op wat de hulpverlening zich

eerst moet focussen. Dit is zeker belangrijk wanneer er beperkte financiële middelen

voorhanden zijn.

Net als Benedek & Fullerton (2007), haalt ook Blumenfield (2007) als volgende stap aan om

programma’s te ontwikkelen waarbij deze principes zijn geïntegreerd. Deze programma’s

kunnen dan onderzocht worden op hun werkzaamheid. Waar mogelijk pleit Blumenfield

(2007) voor het gebruik van controlegroepen. Randomized Controlled Trials zijn echter zeer

moeilijk en vaak onmogelijk. Fairbank & Gerrity (2007) zien het als onze verantwoordelijkheid

als onderzoekers en clinici om systematische evaluatiemethodes aan te passen, zodat we

kunnen bijdragen aan een efficiënte psychologische rampenhulpverlening. Als we er niet in

25 Dit zou volgens Benedek & Fullerton kunnen zorgen voor een bevestiging van de effectiviteit van klinische interventies die gebaseerd zijn op de principes (Benedek & Fullerton, 2007).

28

slagen om deze psychologische interventies systematisch te evalueren, lopen we volgens

Fairbank & Gerrity (2007) terug de kans om interventies te verspreiden die in de toekomst

negatief kunnen beoordeeld worden. Het naleven en in acht houden van wetenschappelijke

uitgangspunten bij het ontwikkelen en evalueren van psychosociale interventies, is volgens

hen nodig om beleidsmedewerkers te overtuigen van hoe, waar en waarom de vijf principes

moeten worden toegepast. Naast het evalueren van de werkzaamheid van de principes in

contact met getroffenen, zijn ook evaluaties nodig om het aanpassingsvermogen en de

flexibiliteit van de principes na te gaan (Weisaeth, Dyb, & Heir, 2007). De basis van de

principes is universeel en transcultureel. Toch is het aangewezen dat verder onderzoek zich

richt op de toepassing binnen verschillende regio’s en culturen. De invulling en de aanpak

kunnen in andere culturen namelijk fundamentele verschillen aan het licht brengen

(Weisaeth, Dyb, & Heir, 2007).

Fairbank & Gerrity (2007) zien de vijf principes binnen een algemene tendens van

hervorming van geestelijke gezondheidszorg die nu plaatsvindt, waarbij de nadruk meer ligt

op het psychosociale welzijn, vroegdetectie van psychische stoornissen met vroege

behandelingsmogelijkheden, cultureel belang, interventies op niveau van familie en

gemeenschap etc. (Fairbank & Gerrity, 2007; Herrman, Saxena, & Moodie, 2005). Maar dit is

niet genoeg menen Fairbank en Gerrity. Aansluitend met wat Benedek & Fullerton (2007)

schreven over de verspreiding van de vijf elementen naar verschillende actoren in de

rampenhulpverlening, benadrukken Fairbank & Gerrity (2007) het belang van het delen van

recente wetenschappelijke kennis – zoals de vijf principes van Hobfoll, et al. (2007) - met

beleidsmakers en –medewerkers. Hun keuzes zijn immers zeer bepalend voor het welzijn van

getroffenen. Hij ijvert dan ook voor een proactieve en participerende houding van

onderzoekers en clinici bij het ontwikkelen van het beleid bij rampenhulpverlening.

Ook Flynn (2007) kan de principes plaatsen in een huidige tendens. Hij ziet dit model binnen

een trend die afstand neemt van intense, therapeutische individuele en groepsinterventies

(tenzij deze duidelijk aangewezen zijn). Het brengt veel activiteiten en rollen met zich mee

die niet in lijn liggen met de traditionele rollen en vaardigheden van gedragstherapeutische

hulpverleners. Resick (2007) stelt dat psychotherapeuten vaak omgaan met stress en intense

emoties, en dat we van daaruit de nood voelen om getroffenen te ondersteunen tijdens een

29

ramp. Alleen zijn de reacties na een ramp niet te vergelijken met psychopathologie. Het is

moeilijk om te bepalen welke emoties normaal en verwacht zijn, en waar ze de ontwikkeling

van chronische problemen kunnen voorspellen (Resick, 2007). Ook Raphael (2007) geeft aan

dat de onzekerheid rond het veranderen van de traditionele rol van de hulpverlener een

uitdaging zal zijn. Dit is zeker het geval voor clinici die sterk vertrouwd zijn met een

praktijksetting, waar een geïdentificeerde patiënt of zorgvrager zich aanbiedt. De rollen of

scripts hierbij, alsook een verwacht gedragspatroon, zijn duidelijk. Bij een ramp is dit niet het

geval. Raphael (2007) suggereert dat het verschil groot is doordat het gaat om een ‘normale’

(met andere woorden een afwezigheid van een diagnose of psychopathologie) populatie en

daardoor sommige – anders zo vertrouwde - technieken en vaardigheden niet gepast zijn.

Flynn (2007) ziet in het artikel van Hobfoll, et al. (2007) hiervan ook impliciete en expliciete

voorbeelden, zoals het bevorderen van het gevoel van zelfredzaamheid in groepen en

gemeenschappen. Dit staat in veel praktijken niet meteen centraal omdat de focus vaak

teveel bij de individuele patiënt ligt. Resick (2007) benadrukt deze afwezigheid van richtlijnen

rond de traditionele psychotherapeutische methoden in het artikel van Hobfoll en collega’s,

en de focus op interventies op groeps- en gemeenschapsniveau, en primaire en secundaire

preventie. Ook al is het misschien onbedoeld, Flynn (2007) omschrijft het artikel als een

welgekomen oproep om ons traditionele beeld van onze rol als hulpverlener te verbreden,

en indien dit niet lukt, intenser en collegialer samen te werken met anderen. De opties voor

samenwerking kunnen in deze context ruim gezien worden. Op het punt van samenwerking

geven Weisaeth, Dyb, & Heir (2007) ons als advies mee dat een goede communicatie tussen

verschillende actoren noodzakelijk is voor een optimale hulpverlening. Dit geldt voor

verticale organen, zoals verschillende betrokken beleidscellen, als voor horizontale partners,

zoals disciplines onderling bijvoorbeeld politie, brandweer en hulpdienst. De situatie tot op

heden is vaak dat psychosociale hulpverleners soms te gescheiden werken van

leidinggevenden en kaderfuncties, en medische hulpverleners (Weisaeth, Dyb, & Heir, 2007).

Verder duidt Flynn (2007) ook op het feit dat het artikel leest als een evidence-based

rationale voor een terugkeer26 naar de basisprincipes van ambulante geestelijke

gezondheidszorg. De gezondheidszorg is in zijn ogen veranderd, in de zin dat de focus

vandaag meer ligt op de behandeling van ernstige en aanhoudende psychische

26 Hierbij verwijst hij naar het werk van Eric Lindemann (1944).

30

aandoeningen. In zijn reactie op het werk van Hobfoll, et al. (2007) geeft hij enkele

voorbeelden van interventies die volgens hem naar de achtergrond zijn verdwenen, zoals

psychologische raadpleging en liaisondiensten voor verschillende communautaire partners,

het bevorderen van gezonde relaties tussen individuen binnen de gemeenschap waarin zij

leven enzovoort. Hij is vanuit zijn professionele achtergrond overtuigd van de kracht van

laagdrempelige interventies op niveau van groepen en gemeenschappen. Het overschakelen

naar een dergelijk systeem heeft echter enorme consequenties op vlak van beleid en

financiering, en zal veel tijd en energie vragen. Daarbij aansluitend drukt hij ook zijn

bezorgdheid uit, vanwege de nauwe en traditionele kijk op, en het beperkte budget voor de

geestelijke gezondheidszorg (Flynn, 2007).

Ook Jones, Greenberg, & Wessely (2007) staan kritisch tegenover de praktische uitvoering

van de vijf principes. Zij onderwerpen het artikel aan een aantal kritische vragen van

praktische aard. Zo stellen de auteurs zich vragen bij de haalbaarheid van bepaalde

aanbevelingen uit het artikel. Een voorbeeld hiervan is een aanbeveling onder het principe

veiligheid: “de hulpverlening helpt de getroffenen bij het beschermen tegen slecht nieuws,

geruchten en andere interpersoonlijke factoren die de perceptie van dreiging kunnen doen

toenemen”. Jones, Greenberg, & Wessely zijn van mening dat het niet zo simpel is om

individuen en groepen in staat te stellen om een onderscheid te maken tussen een reëel en

een imaginair gevaar. Er zijn ook voorbeelden waarbij de hulpverlening pas hulp kan bieden

na enkele dagen van de ramp, de orkaan Katrina (2005) bijvoorbeeld. Een ander voorbeeld is

de aanbeveling om getroffenen juiste en relevante informatie te bieden via reeds bestaande

informatiekanalen. Een intact communicatienetwerk kan niet altijd verondersteld worden

menen de auteurs, bijvoorbeeld na de bomaanslag in Londen (2005). Een derde aanbeveling

onder het principe rust is dat men grootschalige maatschappelijke dienstverlening en

psycho-educatie over reacties na een ramp, moet integreren in interventies. Jones,

Greenberg, & Wessely (2007) wijzen op het feit dat de wetenschappelijke evidentie voor

psycho-educatie zwak is. Ze geven in hun kritieken op het model van Hobfoll en collega’s

zelfs aanwijzingen waarom het gebruik van psycho-educatie nadelig kan zijn. Norris &

Stevens (2007) daarentegen gaan volledig akkoord met de integratie van psycho-educatie in

de hulpverlening.

31

Daarnaast waarschuwen Jones, Greenberg, & Wessely (2007) voor de beperkingen van het

universele karakter (sommige culturen hebben geen basis hulpverlening en de nodige

infrastructuur) en voor de gevolgen wanneer het normale verwerkingsproces van getroffenen

wordt verstoord. Zij citeren het UK’s National Institute for Clinical Excellence: “watchful

waiting and subsequent targeting of those who are not progressing may be more fruitful”

(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2005). Hiermee brengen de auteurs ook

een alternatief voor het model van Hobfoll, et al. (2007) aan, waarbij de hulpverlening vooral

een signalerende functie houdt. Op die manier wordt het normale verwerkingsproces ook

niet verstoord door het toedoen van psychosociale interventies.

Norris & Stevens (2007) geven als enige kritiek op de publicatie door Hobfoll, et al. (2007),

dat er te weinig onderzoek is gebeurd naar bestaande PFA programma’s en crisisbegeleiding

(zoals het Crisis Counseling Assistance and Training Program), en hoe deze overeenkomen

met de vijf principes. Deze programma’s richten zich op de psychosociale noden op korte

termijn. Ze poneren ook dat het “actieve bestanddeel” of werkzame element van

crisiscounseling moeilijk aan te wijzen is, maar dat het duidelijk gaat om een combinatie van

emotionele en informatieve steun, die op een respectvolle en aanvaardende manier gegeven

wordt. In het voorbeeld van het Crisis Counseling Assistance and Training Program worden

getroffenen, door het actief luisteren en psycho-educatie, geholpen in het begrijpen van de

huidige situatie, mogelijke reacties en mogelijkheden. Dit heeft als doel om stressreacties te

normalizeren en hulp zoeken waar ze dit nodig vinden. Norris & Stevens (2007) kunnen de

vijf principes toepassen op dit programma: hulpverleners helpen getroffenen om een manier

te vinden om efficiënt om te gaan met stress (hierbij bevorderen ze veiligheid en rust), om

beter om te gaan met zichzelf en hun familie (hierbij bevorderen ze een gevoel van

zelfredzaamheid), en om actief te blijven in hun gemeenschap (hierbij bevorderen ze

verbondenheid). Ze identificeren noden en verwijzen door waar nodig (hierbij bevorderen ze

hoop). Deze manier van werken is zeer gelijkaardig aan de werking van andere

hulpverleningsorganisaties bij rampen, zo ook bij DSI in Vlaanderen (Rode Kruis-Vlaanderen,

2014).

Norris & Stevens (2007) focussen zich vooral op het werken op veerkracht, voornamelijk op

groeps- en gemeenschapsniveau. Er zijn echter nog zeer weinig studies die een effect

32

aantonen van sterktes of krachtbronnen (resources) van een gemeenschap, op het welzijn

van de mensen na de ramp. Gezien de stevige expert opinion hierover in het werk van

Hobfoll, et al. (2007) is dit wel een mogelijkheid die verder moet uitgediept worden. In het

oorspronkelijke artikel leggen de auteurs vooral de focus op primaire en secundaire

interventie en groeps- of gemeenschapsinterventies (Resick, 2007). Aan de andere zijde van

het continuüm, deze van de individuele interventiemogelijkheden, begint er stilaan

geevalueerd onderzoek te verschijnen. Norris & Stevens (2007) geven het voorbeeld van een

pilootproject van Jessica Hamblen, de Baton Rouge Area Foundation en lokale therapeuten:

“CBT for Postdisaster Distress”. Hierin zitten de vijf principes vervat, en de initiële resultaten

van die project zijn veelbelovend, met sterke dalingen in symptomen en sterke stijgingen op

vlak van zelfredzaamheid, hoop, en de vaardigheden om hulp te zoeken (Hamblen, Norris,

Pietruszkiewicz, Gibson, Naturale, & Louis, 2009; Norris & Stevens, 2007). In een

systematische review van Kornør et al. (2006) leken coping technieken, speltherapie en CBT

effectief om psychosociale en gedragsproblemen te reduceren, maar door substantiële

methodologische gebreken in de geanalyseerde studies konden geen betrouwbare

conclusies getrokken worden.

Raphael (2007) heeft ook een reactie op het werk van Hobfoll, et al. (2007) gepubliceerd. Zij

focust zich hierbij vooral op het humane aspect in de psychosociale rampenhulpverlening.

Een eerste aspect dat ze aanhaalt is de erkenning vanuit de hulpverlening. Niet alleen van

cognities, maar ook van alle affecten die gepaard gaan met de traumatische gebeurtenis.

Raphael wijst het ontbreken van aandacht voor concepten als medeleven en empathie aan

als tekortkoming in de richtlijnen van Hobfoll en collega’s. Een tweede aspect gaat over de

vloeiendheid van menselijke interacties doorheen traumatische gebeurtenissen, en de

verschuiving in de rollen van getroffene en hulpverlener. Ze benadrukt het belang van het

menselijke aspect bij het uitbouwen van de hulpverlening. Deze ‘human touch’ staat voor de

empathische en menselijke houding en engagement die we opnemen in contact met

getroffenen. Wat dit concreet betekent - van afstand houden tot aanraken, van stille

aanwezigheid tot praten, van gewoon tijd doorbrengen of ervaringen uitwisselen - zal verder

uitgediept moeten worden.

33

Preventie biedt ook verschillende mogelijkheden bij rampen. Zeker in vergelijking met

andere psychiatrische populaties biedt preventie op vlak van traumatische stress enkele

voordelen. Zo is de populatie vaak duidelijk afgelijnd en kunnen preventieve interventies

onmiddellijk worden uitgevoerd (Weisaeth, Dyb, & Heir, 2007). Momenteel is het nog

onduidelijk welke methodes met een hoge werkzaamheid en effectiviteit er beschikbaar zijn

binnen een aanvaardbare kosten/batenverhouding. Weisaeth, Dyb, & Heir (2007) specifiëren

enkele preventiemaatregelen die kunnen genomen worden in functie van

rampenhulpverlening. Dit bestaat volgens hen uit: 1) het selecteren van veerkrachtig

personeel voor taken met een mogelijke psychosociale belasting, 2) het stimuleren van de

veerkracht en het verminderen van de kwetsbaarheid van het personeel door middel van

opleidingen, training, en oefeningen die van belang zijn voor het omgaan met stress tijdens

een ramp en 3) de samenhang of verbondenheid stimuleren van groepen, gemeenschappen

en op nationaal niveau.

Zowel Flynn (2007) als Hobfoll zelf (Dückers, 2013) zijn het erover eens dat de principes niet

af zijn. Het is een basis en een goed vertrekpunt. De vijf principes zijn ook voldoende qua

aantal en benaming, maar ze moeten verder ingevuld en uitgediept worden naargelang de

setting en naarmate er meer evidence beschikbaar is. Algemeen zien we dat de vijf principes

van Hobfoll, et al (2007) onthaald worden als kantelpunt in de psychosociale

rampenhulpverlening. Het is een wetenschappelijke onderbouwd, evidence-informed

startpunt voor een studiegebied en werkveld dat volop in ontwikkeling is. De besproken

auteurs formuleerden aandachtspunten op verschillende, vaak uiteenlopende vlakken voor

de implementatie en het gebruik van dit model. Zo zijn er aandachtspunten op vlak van

disseminatie, implementatie, prioriteit van de principes, evaluatie, beleid, individuele en

groepsinterventies, humanitaire en interpersoonlijke aspecten, praktische uitvoering, en

specifieke technieken (zoals interventies op niveau van een gemeenschap en

preventiemogelijkheden). In wat volgt gaan we dieper in op dit interpersoonlijke aspect in

het contact met getroffenen.

34

IN CONTACT MET GETROFFENEN: OP ZOEK NAAR HET WERKZAME

ELEMENT.

Er is nu wel een kader beschikbaar dat kan geïmplementeerd en uitgewerkt worden, maar

wat heeft de evolutie van dit kader voor psychosociale hulpverlening voor gevolgen op

praktisch niveau? Wat zijn de werkzame elementen die schuilgaan achter de principes,

concreet in het contact met getroffenen? Er zijn verschillende auteurs die zich hierover

hebben uitgesproken. Zoals eerder vermeld is “harde” klinische evidentie om dit te staven,

zoals uit RCT’s, echter niet beschikbaar (Dieltjens, Moonens, Van Praet, De Buck, &

Vandekerckhove, 2014). Dit maakt het moeilijk om de psychosociale hulpverlening vast te

leggen in een protocol zoals in therapieruimtes vaak getracht wordt. Toch is een verdere

uitdieping van het huidige kader gewenst, en zelfs noodzakelijk, bijvoorbeeld voor het

creëren van evaluatiemethodes voor de effectiviteit van de huidige interventies.

Raphael (2007) waarschuwt voor het gevaar van gestructureerde interventies in dit

werkgebied. Ze vreest dat we door de geruststelling van gestructureerde technieken hieraan

zo zullen vasthouden dat we een deel spontaniteit en menselijkheid verliezen. Ook Resick

(2007) wijst op het feit dat hulpverleners vaak terugvallen op hun vertrouwde manier van

werken, in de studie en behandeling van psychopathologie. Dit is vaak een automatische

reactie door het gebrek aan kennis en ondersteuning van een duidelijk model. Hierin zien we

ook de reden dat er veel mensen CISD blijven gebruiken. Dit is een sterk gestructureerde

techniek, en helpt tegen de onzekerheid van wat men als hulpverlener moet doen of zeggen.

Technieken als CISD en CBT moeten echter op het juiste moment worden gebruikt, ze

vervangen de echtheid, empathie, responsiviteit en comforting aanwezigheid niet (Raphael,

2007). Dit zijn aspecten die nog steeds centraal staan en horen bij een noodzakelijke

basishouding. Ook Bisson en collega’s geven als meest belangrijke elementen in het contact:

een pragmatische houding, empathie en informatie (Bisson, Brayne, Ochberg, & Everly,

2007). Daarnaast moet de hulp zich in de eerste fase richten op de noden van de getroffenen

op dat moment.

Hoewel er geen evidence-based richtlijnen voorhanden zijn, zijn er wel een aantal specifieke

handelingen waarvan experts aangeven dat deze effectief zijn. We moeten voorzichtig zijn

35

met het te snel implementeren van technieken, maar deze kleine stapjes kunnen helpen om

elk van de principes beter te conceptualiseren. Werkzame elementen kunnen een principe

duidelijker in kaart brengen en de evidentie ervoor verstevigen. Een voorbeeld hiervan is

sociale steun, een element dat we kunnen plaatsen onder het principe verbondenheid. We

weten dat negatieve sociale steun een sterke correlatie heeft met posttraumatische stress op

lange termijn (Hobfoll, et al., 2007). Voorbeelden hiervan zijn het minimaliseren van

problemen of noden, onrealistische verwachtingen ten opzichte van het herstel en

functioneren, onjuiste communicatie enzovoort. Dit geeft een indicatie voor wat

hulpverleners niet moeten doen binnen het principe verbondenheid.

Raphael (2007) geeft enkele dergelijke werkzame elementen mee in de communicatie met

getroffenen in een noodgeval:

1) Geef eerlijk en heldere informatie over wat je reeds weet over de gebeurtenis.

2) Erken de noden van getroffenen met empathie

3) Luister en reageer op vragen

4) Geef informatie over wat mensen zelf kunnen doen, en wat anderen doen om hun

problemen aan te pakken

5) Identificeer en verduidelijk het informatieproces na de ramp (waar kan informatie

verkregen worden, wanneer, via welke kanalen, hoe kunnen getroffenen hierin een rol

spelen enzovoort.)

Ze brengt ook het concept van een onwetende/neutrale houding aan. We moeten

aanvaarden dat de getroffenen hun eigen noden veel beter weten dan wij, en dat zij het best

inzien wanneer ze praktische en psychologische hulp wensen (Raphael, 2007). In concreto

leggen we de verantwoordelijkheid bij de getroffenen, en zij bepalen wanneer ze wat zeggen

en willen. De hulpverlening neemt dan een ondersteunende rol in.

Somasundaram (2006) beschouwt ons begrip over het effect dat rampen hebben op supra-

individuele niveaus, alsook over de passende interventies hierbij, als te gebrekkig en

ontoereikend. Hij geeft hier 2 mogelijke oorzaken voor. Ten eerste is de ontwikkeling van

collectieve, psychologische rampenhulpverlening vrij recent (zoals we ook beschreven

hebben in hoofdstuk 2). Ten tweede heeft de moderne psychologie en psychiatrie altijd een

36

wetenschappelijk, Westers discours gevolgd. Bovendien ook volgens een biomedisch

ziektemodel en gericht op het individu. Al ziet Somasundaram hier wel een evolutie: men

erkent in toenemende mate het belang van de omgeving, en bijgevolg ook interventies die

zich richten op getroffen families en gemeenschappen. Als we beter willen begrijpen wat er

zich afspeelt binnen een individu (zoals ontwikkeling, gedrag, emoties, cognities of reacties

op stress en trauma) dan kan men ook de rol van de omgeving en cultuur immers niet

ontkennen of negeren.

HOOFDSTUK 4: SITUERING HUIDIG ONDERZOEK

PFA VS. PTSD.

We merken op dat Hobfoll, et al. rekening heeft gehouden met de beperkingen van het

PTSD-gerichte kader. Zo trachtten zij hun stellingen bijvoorbeeld steeds te onderbouwen

met beschikbare onderzoeksresultaten uit aanverwante studies. Het vorige kader was een

kader dat immers zeer snel populair werd, zonder dat er veel empirisch onderzoek aan

voorafgegaan was. Hierbij kunnen verschillende oorzaken aan de basis liggen. Bracken

(2002) wijst de efficiëntie die onze cultuur eist aan als oorzaak van de snelle verspreiding.

Vast staat dat het een idee is dat makkelijk over te brengen is: een ramp leidt tot PTSD, tenzij

hulpverleners in de acute fase bepaalde technieken kunnen uitvoeren (zoals CISD). Dit is een

duidelijk beeld voor organisaties en de hulpverleners. Het is een causale en universele

verklaring waarmee we de reacties van mensen, op enkele culturele verschillen na, kunnen

begrijpen. Dit geeft PTSD en de interventies voor de rampenhulpverlening een crosscultureel

karakter. Onterecht, zo blijkt.

“Western mental health discourse introduces core components of Western culture,

including a theory of human nature, a definition of personhood, a sense of time and

memory, and a source of moral authority. None of this is universal.”

Derek Summerfield (in: Watters, 2010, pp. 65)

37

Watters behandelt in het boek ‘Crazy Like Us’ onder meer de psychosociale hulpverlening in

Sri Lanka na de tsunami van 2004. Hij illustreert het Westerse beeld van psychologische

humanitaire hulp: de opvatting dat we PTSD het best kunnen voorkomen door in de acute

fase zo snel mogelijk in te grijpen en getroffenen laten vertellen en de gebeurtenis

herbeleven of herwerken. Ook het idee dat psychologische eerste hulp het best uitgevoerd

wordt door experten uit de geestelijke gezondheidszorg, getraind in het Westerse

denkpatroon van PTSD en de preventie hiervan, sluit hierbij aan (Watters, 2010, pp. 73). Hij

zegt dat Amerikanen (Amerika representeert de Westerse psychiatrische visie in dit werk) het

moeilijk hebben om te vatten dat er andere fundamentele reacties zijn na een traumatische

gebeurtenis, omdat de menselijke oerinstincten tijdens die gebeurtenis (adrenaline, angst,

fight or flight mechanisme enzovoort.) zo fundamenteel gelijk zijn. Ook toont hij aan met

volgend voorbeeld dat de Westerse interventies niet zo crosscultureel zijn als eerst werd

verondersteld: in de cultuur van een bepaalde plaatselijke bevolking in Sri Lanka was er het

geloof dat het meemaken of horen van een schokkende gebeurtenis kon leiden tot een

aantal somatische symptomen. Deze mensen hadden een complex dialect waarmee ze toch

konden refereren naar dergelijke gebeurtenissen als dit nodig was, zonder dat ze expliciet in

gedachten werden voorgesteld. Als we de theorie van Hobfoll, et al. hier toepassen, zouden

we kunnen zeggen dat deze elementen de veiligheid en rust van de mensen bevordert. De

vele psychosociale hulpverleners die naar het rampgebied werden gestuurd, gebruikten

echter de Westerse technieken waarin herbeleven en het onverbloemd praten over de

gebeurtenis centraal stonden. Dit stond haaks op hoe de mensen normaal omgingen met

schokkende gebeurtenissen, en druist dus ook in tegen de principes van Hobfoll, et al.

(Watters, 2010, pp. 109-113). Dit voorbeeld is een duidelijke illustratie van het feit dat

Westerse opvattingen over PTSD-preventie niet eenvoudigweg internationaal kunnen

worden doorgetrokken.

Een gelijkenis met de vijf principes van Hobfoll, et al. is dat dit kader zich ook vrij snel

verspreidt zonder ‘harde’ klinische evidentie. Een reden voor de snelle verspreiding kan zijn

dat er een groot aantal experten en organisaties betrokken waren bij en samengewerkt

hebben rond deze principes. Het gebrek aan evidentie komt onder meer omdat het geen

afgelijnde interventie is, en omdat er bepaalde methodologische problemen zijn die RCT’s

uitvoeren moeilijk maakt (Fox, Burkle, Bass, Pia, Epstein, & Markenson, 2012). PFA is een

38

basishouding met enkele algemene principes. Dit maakt het moeilijk om zaken te

conceptualiseren, te meten en te evalueren. Deze algemeenheid komt voort uit het feit dat

men heeft rekening gehouden met het crossculturele aspect. Als men een kader wil voor

humanitaire hulpverlening, en dus een kader dat geldt over verschillende culturen, moet

men loskomen van de Westerse kijk op menselijk lijden. De principes zijn bewust ruim

opgesteld omdat ze hierdoor breed toepasbaar zijn. Ze kunnen worden ingevuld naargelang

de cultuur waarin ze gebruikt worden. Daarnaast hebben Hobfoll en collega’s wereldwijd

experten betrokken in hun onderzoek. Een gevolg van de diversiteit van culturen op de

ontwikkeling van de principes is dat ze overkomen als vaag, te weinig concreet of te

algemeen (Shultz & Forbes, 2013).

We hebben beschreven dat het PTSD-gerichte kader is weggevallen, onder andere omdat

getroffenen een traumatische gebeurtenis eigenlijk te boven komen zonder psychosociale

begeleiding. Men had niet meer als doel om de PTSD symptomen te reduceren. Hiermee had

de psychosociale hulpverlening geen duidelijke doelstelling meer. Er was psychosociale

ondersteuning omdat de hulpverlening getroffenen wou helpen in het aanspreken van hun

veerkracht. Dit brengt ons bij een ander fundamenteel punt van verschil tussen de 2 kaders.

Bij de preventie van PTSD gaat men uit van een noodzaak, bij PFA gaat men ervan uit dat

mensen ook herstellen als er geen psychosociale hulpverleners zouden zijn. PFA geeft

handvaten voor een basishouding om mensen te ondersteunen na een schokkende

gebeurtenis. Dit blijkt ook uit de analyse van PFA door Bisson & Lewis (2009), zoals we

kunnen zien in de componenten van PFA in bijlage 2.

Resick (2007) stelt dat de hulpverlening al decennia lang probeert om getroffenen

psychosociaal te ondersteunen. Vaak komen hulpverleners aan in de hoop dat er iemand de

leiding heeft en hen kan zeggen wat te doen. Ze hebben empathie en een sterke wil om te

helpen, maar het is onduidelijk of en hoe ze nodig zijn en wat ze kunnen doen (Resick, 2007).

Door af te stappen van het beeld dat getroffenen machteloze hulpbehoevenden zijn, is de

positie van de hulpverlener ook veranderd in vergelijking met enkele jaren geleden.

Hulpverleners gaan niet meer op het terrein om mensen te redden van een posttraumatische

stressstoornis. Wanneer we tenslotte de twee grootste kaders uit de psychosociale

rampenhulpverlening met elkaar vergelijken, kunnen we enkele fundamentele verschillen

39

zien op dit vlak. Olivier Nyssens van Service d’Intervention Psychosociale Urgente (SISU) van

het Croix-Rouge de Belgique heeft deze samengevat, zie tabel 2. We zien hierin duidelijk de

Westerse therapeutische aanpak van de redders in nood die we eerder beschreven hebben,

en de manier waarop de huidige aanpak zich ervan af wil zetten.

Tabel 2: ‘Two approaches for dealing with people in an emotional shock’ (Nyssens, 2013)

New approach Old approach

Type of approach Accompaniment

Fixing

Support Take charge of

Target audience Competent, affected people Incapable victims

Overall perspective Professional social work Nanny attitude

Reaching out to a large audience For a few individuals

Freedom and autonomy of

beneficiaries

Beneficiaries are under control and

dependant

Action aims at Giving means Resolving the case

Stopover, relay Reach an outcome, return to normalcy

Facilitate access to well-being Prevent sadness

Responder’s attitude Presence Action

Contribute Accomplish

Nuances Black and white

Self conscious Self oblivious

Balance Exhaustion

Accept emotions Stop tears

Empathetic Consolating

To be reassuring To reassure

Freedom and autonomy of

beneficiaries

Beneficiaries are under control and

dependent

Humility Almighty

Approach type Sustainable Short-lived

Long lasting effect Limited effect

Rythm aware Managed (organised) progress

Impact on people Progressive and casual effect Magic and immediate impact

40

Bij het uitvoeren van dit onderzoek zijn er 7 à 8 jaar gepasseerd sinds de eerste publicatie

van de vijf principes van Hobfoll, et al. (2007). Hierbij rijst de vraag: in welke mate bieden de

vijf principes een antwoord op de leemte die ontstaan is door het wegvallen van het PTSD-

gerichte kader? Zorgt dit kader voor een andere, en misschien betere hulpverlening? Hoe

vullen hulpverleners deze principes in? Hoe zien zij dit nieuwe model binnen de huidige

rampenhulpverlening? Op deze vragen proberen we in dit kwalitatief onderzoek een

antwoord te bieden. Voor de haalbaarheid van dit onderzoek beperken we ons tot

grondgebied Vlaanderen. In Vlaanderen wordt bij rampen de acute psychosociale

hulpverlening voor grote groepen verleend door de dienst Dringende Sociale Interventie

(DSI) van Rode Kruis-Vlaanderen. Hier heeft het Rode Kruis de evolutie van de psychosociale

hulpverlening doorgemaakt, en zijn deze principes ook al enige jaren geïmplementeerd in

hun werking.

Tabel 3: Onderzoeksvragen

Onderzoeksvragen:

❏ In welke mate bieden de vijf principes van Hobfoll, et al. (2007) een antwoord op

de leemte die is ontstaan door het wegvallen van het PTSD-gerichte kader?

❏ Wat is de visie van hulpverleners op de vijf principes?

❏ Hoe zien hulpverleners dit nieuwe model binnen de huidige hulpverlening?

Methode:

Kwalitatief onderzoek: semigestructureerde interviews met thematische analyse.

Via semigestructureerde interviews met DSI-hulpverleners trachten we na te gaan hoe zij de

vijf principes ervaren. Er werd gekozen voor dit kwalitatieve onderzoeksopzet om voldoende

ruimte te behouden voor exploratie van het onderwerp. We hopen om via deze weg een

zicht te krijgen op de werkzaamheid van dit nieuwe kader en af te toetsen of de principes

optimaal gebruikt worden. Hiermee heeft deze studie als doel om een aantal denkpistes te

openen en de baan te ruimen voor meer gericht onderzoek. Ook hopen we op deze manier

feedback te geven aan de betrokken beleidsactoren. Hiermee komen we tegemoet aan de

oproep van Fairbank en Gerrity (2007), om vanuit de psychosociale hoek het beleidsniveau te

41

ondersteunen in een correcte toepassing van de best beschikbare evidentie in psychosociale

hulp na rampen.

Figuur 1: Visualisering implementatie in tijd.

METHODE

Dit hoofdstuk gaat dieper in op de gebruikte methode bij dit onderzoek. Ons doel is om

zicht te krijgen op de beleving van het huidig kader door de hulpverleners via een

verkennende studie. In de interviews wordt steeds gepeild naar de betekenis die de

hulpverleners geven aan het model met de vijf principes, en proberen we werkzame

elementen in het contact met getroffenen te destilleren. Op deze manier geven de

vrijwilligers hun visie over het nieuwe kader aan de hand van concrete interventies en

ervaringen die ze hebben meegemaakt. De vragen maken deel uit van een overkoepelende

onderzoeksvraag. Waar mogelijk, wordt steeds de link gemaakt tussen enerzijds het

voormalige model waar PTSD centraal staat en anderzijds het model waar veerkracht

centraal staat. We verklaren in wat volgt de keuze voor kwalitatief onderzoek en thematische

analyse, we omschrijven de steekproef en de populatie en verduidelijken de procedure van

het onderzoek.

42

Betrokkenheid van de auteur met dit onderzoek

De auteur is vier jaar psychosociale hulpverlener en op het moment van het onderzoek

stafmedewerker bij Dringende Sociale Interventie van Rode Kruis-Vlaanderen. Hoewel deze

ervaringen zeker hebben bijgedragen aan de keuze en input van het onderzoek, werd dit

onderzoek niet uitgevoerd in opdracht van het Rode Kruis. De auteur verklaart dan ook geen

financiële vergoeding of ander direct voordeel te hebben verkregen voor het uitvoeren van

dit onderzoek. Er werd ook te allen tijde rekening gehouden met de subjectiviteit omwille

van deze rollen. Om vertekening tegen te gaan, werd een externe auditor gevraagd om het

volledige onderzoek te reviseren.

THEMATISCHE ANALYSE

Voor de analyse van de onderzoeksvragen werd in dit onderzoek gekozen voor thematische

analyse. Aangezien er op dit moment weinig gekend is over de werking van de vijf principes

en hoe ze ervaren worden, lijkt een kwalitatief onderzoek de meest aangewezen

mogelijkheid om de huidige stand van zaken in kaart te brengen. Bij dergelijk onderzoek

staat de betekenis centraal, kunnen we de invulling van de principes volledig open laten en

zijn de hulpverleners vrij in hun antwoord. De keuze voor semigestructureerde interviews

komt voort uit de beslissing om enigszins de richting van de vragen vast te leggen – we

willen de visie van hulpverleners bevragen op een bestaand model – en anderzijds

beperkingen in de antwoorden van deelnemers te vermijden. We gingen op zoek naar een

methode die ons een beeld kon geven over hoe de principes ervaren en toegepast worden.

Er werd vervolgens gekozen voor thematische analyse om de resultaten te analyseren. Dit is

een fundamentele en toegankelijke methode om kwalitatieve data te begrijpen. De

thematische analyse zorgt ervoor dat we patronen binnen data kunnen identificeren,

analyseren, rapporteren en interpreteren (Braun & Clarke, 2006). Voor de onderzoeksvragen

in dit onderzoek is dit een bruikbare techniek die ons toelaat om het discours rond de vijf

principes in kaart te brengen. Hierbij hanteerden we een top-down aanpak, of ook wel

theoretische of deductieve aanpak genoemd (Boyatzis, 1998, geciteerd in Braun & Clarke,

2006). Deze keuze was een logisch gevolg van de probleemstelling bij dit onderzoek. De

bedoeling is immers om een visie te krijgen rond de bestaande theoretische modellen. Via

43

deze weg worden de interviews gecodeerd vanuit een vooraf bepaalde theorie of interesse

(PEH met de vijf principes), eerder dan een open onderzoeksvraag die evolueert doorheen

het onderzoek op basis van de inbreng van de participanten. We hanteren een

contextualistische methode als theoretisch kader bij de analyse, waarbij de visie van de

hulpverleners geplaatst wordt in een ruimere context. Dit is een werkbare combinatie van

een essentialistische methode (focus op participanten) en constructionistische methode

(focus op interactie met de context). Op deze manier kunnen volgens Braun en Clarke (2006)

de data geanalyseerd worden met erkenning voor de ervaringen van de hulpverlener binnen

de bredere maatschappelijke context, terwijl de focus op het materiaal behouden blijft.

Tot slot hebben we gekozen voor een semantische codering, en om de data dus niet te

analyseren op een latent niveau. Gezien de onderzoeksvragen en het onderzoeksopzet is het

niet aangewezen om een extra dimensie in de analyse te betrekken. Hoewel het zeer

interessant zou zijn om de dubbele bodem in individuele gesprekken te onderzoeken en

onderliggende visies en ideeën te identificeren, leggen we hier de focus op wat de

participanten ons bewust meegeven over de vijf principes en hun bruikbaarheid. Teneinde

een zekere mate van betrouwbaarheid te garanderen, werd bij de analyse systematisch

tewerk gegaan volgens de 6 fases van Braun en Clarke (2006) in thematisch onderzoek: 1.

Vertrouwd geraken met de data, 2. Genereren van de initiële codes, 3. Nagaan van mogelijke

thema’s, 4. Nakijken van thema’s, 5. Definiëren en benoemen van thema’s en 6. Opstellen

van het verslag. De eerste stap gebeurde door de interviews af te nemen, te transcriberen en

grondig na te lezen. In een tweede fase gebeurde een initiële codering. Alle aspecten die

mogelijks van belang konden zijn werden gecodeerd. In de derde fase werden codes

gegroepeerd, om er vervolgens thema’s aan vast te hangen. De vragen die betrekking

hadden op de principes, konden vrij snel worden samen geclusterd. Andere codes vroegen

meer tijd om een ordening in te zoeken. Een interessant gegeven hierbij was dat enkele

elementen uit de data konden gecodeerd worden binnen verschillende thema’s. Volgende

regel werd gevolgd: indien de participant zelf aangeeft onder welk principe (of thema) het

element valt, gebeurt de codering in eerste instantie ook op deze manier. Wanneer blijkt dat

het element ook belangrijk lijkt voor een ander thema (i.e., een hoge ‘fit’ heeft met een

eerder gecodeerd thema), of de participant geeft niet zelf aan onder welk thema de codering

past, dan wordt de uitspraak gecodeerd onder het meest passende thema in dat geval.

44

Hierbij kon het gebeuren dat bepaalde data bij verschillende thema’s werd geplaatst. Deze

fase resulteerde uiteindelijk in een uitgebreide lijst van subthema’s en hogere orde thema’s.

In fase 4 werden alle thema’s nagekeken en de codes gecontroleerd op hun ‘fit’ binnen het

thema. Heel wat thema’s vertoonden overlap, waardoor er in deze fase thema’s

gecombineerd konden worden. Daarnaast bleken sommige coderingen en thema’s niet

relevant voor het onderzoek, als gevolg werden deze niet verder gecodeerd. Andere thema’s

waren te ruim opgevat, deze werden verdeeld in kleinere clusters. Zo bleek in deze fase

bijvoorbeeld dat het toepassen van de principes in kader van ‘zorg voor de hulpverlener’

beter werd gescheiden van thema’s die gaan over het toepassen van de principes in contact

met getroffenen. Na het opstellen van de lijst met thema’s werden de transcripties opnieuw

overlopen om te zien of er geen data over het hoofd werden gezien tijdens de

coderingsfase. Enkele codes werden hierbij toegevoegd en de codering werd in vier gevallen

ook uitgebreid om meer context bij te sluiten. Bijlage 4 toont een overzicht van de finale lijst

met geïdentificeerde thema’s. In de vijfde fase werden de hogere orde thema’s en hun

positie ten opzichte van elkaar beschreven. De namen van deze thema’s vloeiden voort uit

de benaming van de subthema’s. De laatste fase is het opstellen van de resultaten waarbij de

structuur uit de vorige fase gebruikt wordt. De thema’s werden vervolgens overlopen en

beschreven in de resultaten. Citaten werden ingevoerd ter illustratie van het onderwerp.

STEEKPROEF

In dit onderzoek werden acht semigestructureerde interviews afgenomen bij hulpverleners

binnen de dienst Dringende Sociale Interventie (DSI) van het Rode Kruis. Deze hulpverleners

treden meestal op in de eerste uren na een ramp. Enkele van deze interventies zijn

bijvoorbeeld de begeleiding naar aanleiding van de crash van MH17 in Oekraïne, de

kettingbotsing in Zonnebeke, de trein die ontspoord is in Wetteren, het noodweer op

Pukkelpop en het busongeval in Sierre. Het kader dat DSI meegeeft aan zijn hulpverleners is

gebaseerd op het werk van Hobfoll, et al. (2007), waarbij de vijf principes rechtstreeks

worden geïmplementeerd en aangeleerd via opleidingen en bijscholingen.

Participanten werden, in overleg met de dienst DSI van Rode Kruis-Vlaanderen, geselecteerd

op basis van ervaring. Inclusiecriteria zijn: minstens 2 jaar ervaring hebben bij DSI en

45

minstens 2 interventies hebben meegemaakt. Op die manier verzekeren we ons ervan dat de

participanten de principes meerdere keren hebben herhaald in opleidingen, en de kans

hebben gehad om ze toe te passen in de praktijk. Zestien willekeurige personen die

voldeden aan deze criteria werden gecontacteerd via email met een korte voorstelling van

het onderzoek, en de vraag om deel te nemen aan een interview. Elf personen antwoordden

positief. Hiervan vielen 3 personen terug af omwille van persoonlijke redenen of een gebrek

aan tijd. De uiteindelijke steekproef bestaat uit 7 vrouwen en 1 man, afkomstig uit

verschillende Vlaamse provincies. Dit geeft ons voldoende input om de thematische analyse

uit te voeren. De thema’s die geïdentificeerd werden, bleken na de analyse voldoende

omvattend, waardoor meer deelnemers rekruteren niet noodzakelijk bleek. Door het

beperkte aantal deelnemers was het ook mogelijk om het volledige model in de diepte te

bevragen. De gemiddelde leeftijd van de hulpverleners bedraagt 40 jaar en varieert tussen 24

en 61 jaar. Elke deelnemer heeft minstens enkele jaren ervaring met psychosociale

hulpverlening bij rampen (x̄=6.8). Zeven personen hebben de basisopleiding psychosociale

hulpverlener gevolgd en 1 persoon heeft de basisopleiding voor administratieve

hulpverlener gevolgd. Om werkzaam te kunnen zijn binnen deze dienst als hulpverlener

worden een aantal toelatingsvoorwaarden gehanteerd. Zo heeft elke vrijwilliger bij aanvang

reeds een diploma en werkervaring in de psychosociale of administratieve sector. Daarnaast

hebben enkele deelnemers ook een bijkomend engagement opgenomen binnen DSI, zoals

de specialisatie ‘individuele begeleiding’, zijn ze werkzaam als provinciaal staflid, coördinator

enzovoort., of binnen een andere dienst van het Rode Kruis, zoals de Hulpdienst.

PROCEDURE

Deelnemers werden uitgenodigd per email. Na een bevestigend antwoord van de deelnemer

werden afspraken gemaakt over waar en wanneer het interview kon plaatsvinden. De

interviews werden allemaal afgenomen in een rustig lokaal of therapieruimte. De interviews

werden auditief opgenomen om later zo getrouw mogelijk te kunnen transcriberen. Om de

privacy en anonimiteit van de deelnemers en de personen de zij hebben begeleid te

waarborgen, zijn namen en bepaalde plaatsen in dit onderzoek geanonimiseerd.

Persoonsnamen werden vervangen door fictieve namen. Plaatsnamen die geanonimiseerd

46

dienden te worden vanwege een risico voor identificatie van de betrokken personen, werden

aangeduid door ‘[plaatsnaam]’.

Voorafgaand aan het onderzoek werd aan de deelnemers een elektronisch formulier

bezorgd, om enkele demografische gegevens te verzamelen. Naam, leeftijd, functie in de

professionele loopbaan, opleiding, functie bij DSI, provincie waar men actief is en aantal

jaren DSI-hulpverlener werden gevraagd. Naast het beschrijven van de kenmerken van onze

deelnemers konden we via dit formulier tijdens het onderzoek ook garanderen dat er

genoeg diversiteit bestond onder de participanten. Indien er bijvoorbeeld enkel personen

zouden reageren binnen een bepaalde leeftijdscategorie, of die lid zijn van eenzelfde

provinciale kern, dan zouden we hierop kunnen anticiperen. Bepaalde deelnemers gaven aan

dat zij vooraf graag al eens de vragen konden zien zodat ze zich een beeld konden vormen

waaraan ze zich moesten verwachten. Drie participanten hebben 2 dagen voor het interview

enkele vragen ontvangen die waarschijnlijk aan bod zouden komen. Er werden tijdens het

interview en coderingsproces geen grote verschillen opgemerkt bij deelnemers die enkele

vragen op voorhand hadden gezien, en deelnemers die geen vragen hebben ontvangen. De

tijdsduur van een interview werd geschat op ongeveer 1 uur. Op het moment van het

interview werd vooraf een toelichting gegeven over het onderzoek en hun deelname. De

deelnemers ondertekenden hierna een informed consent. Het interview bestond uit een

aantal vaste vragen waar, afhankelijk van de input van de deelnemer, verschillende bijvragen

werden gesteld. De interviews werden simultaan opgenomen met een computer en

dictafoon om verlies van data te voorkomen.

Vervolgens werden de interviews getranscribeerd en gecodeerd. Voor de kwalitatieve

analyse werd een thematische analyse uitgevoerd met behulp van het programma NVIVO 7.

NVIVO is een softwarepakket dat helpt bij het classificeren en ordenen van data uit

kwalitatief onderzoek. Door het gebruik van semigestructureerd interviews – en dus een

aantal terugkerende vragen – komen automatisch enkele onderwerpen naar voor. Zo werd

bijvoorbeeld in elk interview naar de betekenis van alle principes gevraagd. De

geïdentificeerde thema’s binnen de beleving van elk principe kunnen op deze manier

gecodeerd worden onder de naam van het desbetreffende principe. Andere thema’s kwamen

naar voor tijdens het coderen en werden geclusterd, bijvoorbeeld ‘concrete toepassingen

47

van de principes’. Deze volledige procedure werd gereviseerd door een auditor. Zoals

aangegeven door Morrow (2005) en Elliott, Fisher en Rennie (1999) kan hiermee de bias bij

de onderzoeker worden geminimaliseerd, en de betrouwbaarheid en validiteit worden

verhogen.

RESULTATEN

In dit hoofdstuk bespreken we de zes hogere orde thema’s die naar voor komen na de

analyse van de interviews. Deze thema’s werden gestructureerd volgens de passende

onderzoeksvragen, respectievelijk:

1. In welke mate bieden de vijf principes van Hobfoll, et al. (2007) een antwoord op de

leemte die is ontstaan door het wegvallen van het PTSD-gerichte kader?

2. Wat is de visie van hulpverleners op de vijf principes?

3. Hoe zien hulpverleners dit nieuwe model binnen de huidige hulpverlening?

Uit onze thematische analyse komen volgende onderwerpen of thema’s naar voor: 1.

Evoluties in psychosociale eerste hulp, 2. Rol van de hulpverlening, 3. Visie op de principes, 4.

Principes toegepast op de hulpverlening, 5. Theoretisch kader en 6. Concrete toepassingen.

De clusters en de achterliggende thema’s zijn tot stand gekomen door de interpretatie van

de semantische betekenissen die we hebben verkregen door de interviews. Om de

onderzoeksresultaten te illustreren worden participanten geciteerd. Stopwoorden en

aarzelingen werden hierbij weggelaten, en dialecten werden omgezet in algemeen

Nederlands om de leesbaarheid te bevorderen.

EVOLUTIES IN PSYCHOSOCIALE EERSTE HULP

Een van de meest brandende vragen die voortkomen uit de implementatie van de principes

is allicht: wat is er veranderd met de invoering van dit nieuwe kader in de psychosociale

hulpverlening? Tijdens interviews werd gevraagd naar veranderingen in de manier van

werken sinds de invoering van de vijf elementen van Hobfoll, et al. (2007). Opmerkelijk

48

genoeg hebben zes van de acht deelnemers expliciet aangegeven dat zij geen verschil

hebben opgemerkt.

“Ik denk misschien dat dat komt omdat je al bezig was van voor de principes er waren.

Je hebt gewoon een basishouding, en die principes kun je erop toepassen. In plaats van

dat ik die principes in mijn hoofd heb, en daarnaar handel, handel ik en zie ik achteraf

wel als ik die principes erbij zou nemen: van dat hoort daarbij en dat hoort daarbij. Het

is gewoon een houding die je zelf al had daarvoor, daarom is er ook niets veranderd. Je

verandert niets aan je manier van doen. Maar je merkt wel als je die principes bekijkt,

dat is dat en dat is dat. En dat past er schoon als een kader op, maar dat is een houding

die je al hebt.” (participant 1)

Uit het antwoord van de deelnemers blijkt de basishouding van hulpverleners essentieel te

zijn. De principes brengen weinig verandering omdat de werkzame elementen in de

aangeboden hulp vervat zit in deze basishouding.

“Maar, je merkt wel dat je dat automatisch allemaal doet die dingen die daarin staan,

en dat je dat eigenlijk creëert door je hulpverlening aan te bieden, al die principes.”

(participant 1)

Hierbij gaven drie participanten aan dat de principes automatisch worden toegepast in de

hulpverlening die Dringende Sociale Interventie biedt. De principes zitten vervat in de manier

waarop de hulpverleners tewerk gaan, daarom is er geen verandering met dit nieuwe kader.

Twee deelnemers identificeerden wel enkele duidelijke verschillen met de periode voor de

invoering. Zo zou het nieuwe model ervoor zorgen dat er meer nadruk komt te liggen op

wat de mensen zelf kunnen, en er is meer ruimte voor culturele eigenheid. Dit waren ook

grote knelpunten bij de vorige visie: getroffenen waren niet zo machteloos als gedacht, en

het kader werkte vaak niet buiten een Westers discours.

“Er wordt meer de nadruk gelegd op: kijk wat de mensen zelf kunnen. Kijk in de

omgeving, kijk uit wat ze vertellen, kun je achterhalen wat er in hun omgeving mogelijk

is aan hulp? Kijk naar hoe sterk ze zijn, kijk naar hen: wat is hun draagkracht? Wat

hebben ze al meegemaakt? Wat is hun draaglast? Allez, minder… Het woord ontschiet

49

mij, zo erboven hangen en alles proberen ervoor te doen. (…) Dat is minder, dat

bepamperende, vind ik. Dat is verminderd bij vroeger.” (participant 6)

De principes kijken meer naar de mogelijkheden over culturen heen en laten toe dat er

rekening wordt gehouden met culturele verschillen. Een deelnemer geeft aan dat hier nu

meer aandacht voor is dan vroeger. Het is niet alleen de visie van deze deelnemers die

veranderd is. Een hulpverlener geeft toe dat ze eerst dacht ‘met wat zijn ze nu bezig?’, maar

dat de principes dan toch haar werkwijze veranderd hebben.

Het verschil tussen de hierboven vermelde visies kan mogelijks verklaard worden door het

feit dat de houding van de hulpverlening niet onmiddellijk omgeschakeld is. Hier zijn

verschillende jaren over gegaan. De principes die Hobfoll en collega’s hebben opgesteld zijn

niet het begin van deze overgang, maar zijn ontwikkeld in het licht van een trend die reeds

aan de gang was.

“Goed, de basis van DSI was ook al redelijk zo opgebouwd, los van dat er principes zijn

ingevoerd. Het informatie geven en opnieuw controle geven aan de mensen, en ze laten

doen wat ze nog kunnen in zo een situatie, en ze zelf beslissingsrecht geven en die

toestanden, dat zat al in de werking van DSI.” (participant 5)

Het is mogelijk dat hulpverleners die de tijd van PTSD-preventie als referentiepunt nemen,

meer verschillen zullen zien dan de hulpverleners die een recentere periode als referentie

nemen, waar de omschakeling in de praktijk eigenlijk al verder stond. Dit betekent dat de

principes in sommige culturen wellicht een symbolisch kantelpunt zijn. Het feit blijft dat het

een passende benaming geeft voor wat hulpverleners doen na een ramp, en dit is niet het

voorkomen van trauma.

ROL VAN DE HULPVERLENING

Als psychosociale hulpverleners niet proberen om trauma te voorkomen, wat doen ze dan

wel? Een van de redenen dat men is afgestapt van de visie waarin trauma-preventie centraal

stond, is omdat men ontdekt had dat getroffenen zelf in staat zijn om schokkende

gebeurtenissen te verwerken zonder psychosociale opvang. Hierdoor wordt het bestaan en

de positie van deze soort hulpverlening sterk in vraag gesteld. Onder dit thema werd de data

50

gecodeerd die ons hier meer inzicht kon over verschaffen. Over de verschillende interviews

heen kunnen we samenvatten dat psychosociale hulpverleners getroffenen ‘ondersteunen’.

Hoe deze ondersteuning precies gebeurt vullen hulpverleners vaak op een andere manier in.

“Er zijn voor mensen. Ik denk dat dat voor veel mensen het voornaamste is. Dan maakt

het veel minder uit wat je doet of zegt, maar dat je er gewoon fysiek bent en dat ze

weten van: er is iemand die voor mij gaat zorgen als het nodig is en bij wie ik terecht

kan, die informatie geeft als het nodig is over eventuele mensen die ik nog zoek of over

wat er gebeurt of nog gaat gebeuren. Ik denk dat dat het meeste helpt.” (participant 7)

Een manier om getroffenen te ondersteunen is om het juiste klimaat te creëren. Hieronder

wordt verstaan: een rustige omgeving waarbij de hulpverleners structuur brengen, maar ook

een aanspreekpunt en een informatiepunt zijn voor mensen. Zoals ook verder bij de

verschillende principes aan bod komt, is het geven van informatie van belang. DSI staat erop

dat zij juiste en geverifieerde informatie geven over de ramp, over betrokken familieleden

enzovoort. Daarnaast moeten getroffenen ook een aanspreekpunt hebben om hun verhaal

kunnen doen als ze daar behoefte toe hebben. Ze moeten zich geholpen voelen en weten

dat ze ergens terecht kunnen. De rol van de hulpverleners is dan een luisterend oor bieden.

“Maar ook informatie geven, hun hoofd wat op orde helpen, orde scheppen, de chaos

wat helpen wegnemen, vragen beantwoorden, bezorgdheden beluisteren, en als je kunt

er ook al een antwoord op geven, wat dat niet altijd kan. Maar vooral tonen dat je ze

beluisterd hebt en dat je ze ook meeneemt, en dat je er dan ook op terugkomt als je

nog geen concreet antwoord hebt.” (participant 5)

Een belangrijk kenmerk van deze hulpverlening hierbij is de laagdrempeligheid en het feit

dat hulpverleners er onmiddellijk zijn. De hulpverlening gaat naar de mensen toe en is

aanwezig, zij moeten zelf de stap niet zetten.

“Twee jaar geleden in de busramp in Rumst of Ramst, ik weet het niet meer, een

schoolbus met Russische kinderen die dan gecrasht was en dat was ja, ik heb daar

eigenlijk niets kunnen doen en dat was enorm confronterend om te weten van, we

hebben nu al die kernen, we hebben ons voorbereid, maar dan als de mensen de taal

51

niet spreken kun je eigenlijk echt niets doen. Je kunt wel proberen fysiek er gaan bij zijn,

maar als je geen gesprek kunt voeren met iemand gewoon doordat er een taalbarrière

is, dan valt, wel leerrijk is misschien het foute woord, maar dat was enorm

confronterend omdat je ook zag dat sommige mensen daar nood aan hadden, maar

dat je eigenlijk niets meer kon doen dan daar gewoon even bij te zitten. Dan kon je

daar een tolk bijhalen, maar in zo’n artificiële situatie die die tolk moest vertalen, en die

kinderen wouden dan natuurlijk ook niet alles zeggen, want dat was dan een vreemd

iemand.” (participant 7)

Er zijn voor de getroffenen is belangrijk, maar twee deelnemers geven aan dat er nog iets

meer is dan de fysieke aanwezigheid. Uit het bovenstaande citaat zien we dat de taal en de

band met de hulpverlener een rol spelen. Daarnaast zijn geborgenheid, respecteren van de

eigenheid en erkenning ook elementen die uit de antwoorden naar voor kwamen.

“Maar gewoon het feit dat je er bent voor die mensen, helpt die mensen zoveel in

erkenning te geven in wat ze hebben meegemaakt tegenover als je er niet bent.”

(participant 1)

De erkenning die gepaard gaat met de hulpverlening wordt door twee deelnemers

aangegeven als belangrijk. Mensen willen het gevoel hebben dat de omgeving hun lijden

erkend. Niet alleen de hulpverlening, maar ook de overheid speelt een rol in de mate waarin

mensen zich erkend kunnen voelen.

“Het is heel raar, maar soms vraag ik wat kan ik voor u doen. En soms horen mensen

dat niet eens en zij die al meteen met gans hun verhaal begonnen. Soms komen die

met zeer praktische dingen af omdat ze daar dan gewoon nood aan hebben. Een blikje

cola krijgen of dat ze een vraag hebben over hun hond die nog ergens binnen zit. Ik

denk dat ik dat meestal zo doe, want soms heb je als je nog maar gezegd hebt dat je

van het Rode Kruis bent, of je nog maar net voorgesteld hebt, dat mensen beginnen zelf

al hun verhaal beginnen en ben je gewoon betrokken en ga je daarin mee. Soms zijn er

mensen die wat meer terughoudend zijn en vraag ik: is er iets wat ik voor je kan doen?”

(participant 7)

52

Een laatste element dat hoort bij de rol van de hulpverlening na rampen is het

beantwoorden van noden. De werking is noodgericht, wat wil zeggen dat men zoveel

mogelijk gaat nagaan wat de mensen nodig hebben op dat moment. Gezien bij rampen de

omstandigheden heel verschillend kunnen zijn, kijkt men op het moment zelf bij alle

getroffenen naar de individuele noden en behoeften. Dit kunnen praktische dingen zijn,

maar ook de nood om hun verhaal te doen.

VISIE OP DE PRINCIPES

Naast het verschil tussen de theoretische modellen willen we in dit onderzoek ook nagaan

hoe hulpverleners de vijf principes van Hobfoll, et al. ervaren en gebruiken. Uit de verkregen

data leren we dat er enkele overkoepelende elementen zijn die principes overstijgen. Het

gaat om de volgende werkzame factoren in het hulpverlenend gesprek, die niet te

classificeren zijn onder 1 of meer principes: de basishouding van de hulpverlener (n=5), een

‘klik’ of ‘match’ tussen hulpverlener en getroffene (n=1), tijd maken voor getroffenen (n=2),

zelfzeker overkomen (n=2), flexibel zijn (n=3) en de eigen stijl van de hulpverlener (n=3).

Onderstaande resultaten geven de betekenis van elk principe weer voor de bevraagde

participanten.

VEILIGHEID.

“Veiligheid, daarbij denk ik aan fysieke veiligheid, waarbij je niet gewond kan geraken,

en daarbij ook mentale veiligheid. Het is niet omdat mensen fysiek in veiligheid zijn in

een onthaalcentrum, waar hen in principe niets kan overkomen, dat ze zich ook veilig

gaan voelen. Ik denk dat het psychisch gevoel van veiligheid ook een belangrijke

component is.” (participant 7)

Veiligheid is het eerste principe dat beschreven wordt in het onderzoek van Hobfoll en

collega’s. Iedereen kan zich iets voorstellen bij de invulling van dit principe in de

psychosociale hulpverlening na een ramp. Onze participanten maakten eerst het onderscheid

tussen fysieke en mentale veiligheid.

53

“(…) de echt absolute veiligheid, dat ze zitten op een plaats dat veilig is. We hebben

gezien bijvoorbeeld bij Wetteren dat je een opvangcentrum had, en dat je daarna dat

opvangcentrum moet verplaatsen omdat het dan toch niet veilig is. Dat brengt bij

mensen een heel onveiligheidsgevoel teweeg. Dus ik denk op DSI vlak dat vooral die

veiligheid, de fysieke veiligheid van die mensen is.” (participant 1)

Fysieke veiligheid kan vertaald worden in een veilige plaats, uit de gevarenzone, maar ook

een plaats waar men alleen is als getroffene, met andere woorden uit de buurt van

ramptoeristen en pers. Aansluitend bij de fysieke veiligheid, kwam uit vijf interviews naar

voor dat het belangrijk was om deze veiligheid ook expliciet te benoemen.

“Ik hou mij daar vooral op bij het benadrukken van de veiligheid. Daar heb ik bij mijn

eerste interventie te weinig bij stilgestaan. Door Wetteren heb ik gerealiseerd hoe

belangrijk het was voor mensen was om te weten dat ze hier veilig zijn. Voor mij was

dit vanzelfsprekend: je zit in een opvangcentrum, dus je bent veilig, maar dat is voor

veel mensen niet zo. Die moeten echt horen van iemand dat ze op een veilige plek zijn.”

(participant 7)

Fysieke veiligheid betekent ook dat medische zorgen aan mensen worden toegediend. Dit

kan ook breder worden opgevat, zoals het voorzien in basisbehoeften. Voorbeelden uit

antwoorden van deelnemers: is er eten en drinken, kan men naar het toilet, is er stroom, is er

licht enzovoort.

Naast de fysieke veiligheid verwezen ook drie participanten expliciet naar een gevoel van

mentale of psychische veiligheid. Hieronder wordt verstaan dat mensen zich veilig genoeg

voelen om de hulpverlener te vertrouwen en hun emoties toe te uiten. De hulpverlener kan

een veilige omgeving creëren door informatie te geven, eerlijk te zijn en aandacht te hebben

voor de non-verbale communicatie.

“(…) daar hoort ook bij: informatie geven aan mensen. Informatie geven biedt

zekerheid. En zekerheid biedt veiligheid. Dus vind ik, sowieso, objectieve correcte

informatie, of zelfs de informatie van 'ik weet ook niet meer' biedt ook al veiligheid.”

(participant 4)

54

Onder informatie geven wordt verstaan: objectieve en correcte informatie verschaffen, maar

ook aangeven als er geen nieuwe informatie beschikbaar is. Wanneer er geen nieuwe

informatie is, kan je door aan te geven dat je het niet weet ook een gevoel van veiligheid

bieden. Zo weten getroffenen dat de hulpverleners eerlijk zijn, wat een gevoel van

vertrouwen in de hulpverlening kan versterken.

“Daarnaast is het denk ik ook belangrijk dat ze zich mentaal veilig kunnen voelen, in de

zin van: Dat ze zich op hun gemak moeten kunnen voelen, om daar te zijn en om te

praten met ons. Als ze dat natuurlijk willen, want sommigen, dat interesseert hen

helemaal niet. En daar ligt dan de link van mijn professionele carrière, dat je dat niet

wil zeggen. Omdat ik denk dat dat voor sommigen niet veilig gaat voelen.” (participant

2)

Twee hulpverleners merken op dat voor een gevoel van psychische of mentale veiligheid,

vertrouwen in de hulpverlener belangrijk is, en dat de persoonlijkheid en de manier van

werken moet passen met de getroffenen.

“En de lichaamstaal hé, het non-verbale. Daar let ik ook direct op. Dat vind ik ook één

van de eerste dingen waar ik op let als ik dan met mensen in gesprek ga. Dus ik ga ook

al bij mensen gaan zitten, ik ga niet blijven rechtstaan omdat ik vind, als je van boven

kijkt, kijk je erop neer, dus ik ga zitten bij de mensen. Dat je oogcontact hebt. Als

mensen met drie rond tafel zitten, en ik sta recht aan de tafel, dan kijk ik op de groep

neer. En dat geeft geen goede verhouding. Da's geen goed begin vind ik. Dus ik ga

altijd een stoel nemen. En mij bijzetten.” (participant 4)

Een hulpverlener bouwt hierop verder en geeft aan dat je aan de non-verbale communicatie

kan zien dat er een klik of vertrouwen is. Non-verbale communicatie is ook een element waar

hulpverleners aandacht aan kunnen besteden volgens deze hulpverlener. Bovenstaand citaat

illustreert hoe de lichaamshouding het contact kan bevorderen. Oogcontact maken en op

dezelfde hoogte contact leggen met getroffenen blijkt hieruit van belang.

55

RUST.

“(…) ik heb bijvoorbeeld bij een interventie eens gehad dat het over een bus Indiërs

ging. Nu mijn Indisch is niet zo goed, zij sprak niets anders dan Indisch, dus het enige

wat ik gedaan heb is die mevrouw vastgehad, dat mijn arm rond haar lag. En dat dat

voldoende was, zij heeft me achteraf ik weet niet hoe hard bedankt, dat was het enigste

woordje Engels dat ze kon, van ‘thank you’, terwijl dat ik niets had gedaan dan die

alleen vast te pakken en die een beetje rust en geborgenheid te geven.” (participant 1)

Uit de antwoorden van de deelnemers blijken duidelijk enkele elementen belangrijk te zijn

om een gevoel van rust te creëren bij getroffenen. Doorheen de diversiteit aan voorbeelden

die men brengt, tonen zich onderliggend enkele duidelijke, algemene factoren .

Het creëren van een rustige omgeving wordt door verschillende participanten aangegeven

als noodzakelijk om rust te bekomen in de beleving van getroffenen. De omgeving is echter

een ruim begrip, dat bestaat uit verschillende elementen die elk afzonderlijk hun bijdrage

leveren tijdens de psychosociale hulpverlening. Ten eerste geven hulpverleners aan dat het

belangrijk is om zelf rust uit te stralen bij het omgaan met getroffenen. Hierbij denken ze

vooral aan lichaamstaal en – houding (non-verbaal gedrag), het gebruik van de stem en taal

(traag en zacht praten, maar ook het kunnen toelaten van stiltes) en het verzekeren van een

eigen, rustige gemoedsstemming vooraleer in het hulpverlenend gesprek te stappen.

“Maar gewoon het feit, dat je daar kalm bij blijft en daar rustig altijd alles opnieuw blijft

herhalen kan wel goed doen bij mensen.” (participant 1)

Naast het zelf uitstralen van rust, vinden participanten het eveneens cruciaal om elementen

van rust te installeren in de ruimere omgeving van getroffenen. Dit is een element dat bij de

meerderheid van de geïnterviewden sterk naar voor kwam, maar niet steeds op dezelfde

manier geconcretiseerd werd. Zo gaf één hulpverlener aan het belangrijk te vinden een

individuele begeleiding op een neutrale plaats te organiseren. Verschillenden gaven aan dat

het heen-en weergeloop van anderen als storend wordt ervaren en een nefast effect kan

hebben op het ervaren van rust.

56

“Sowieso een rustige omgeving. Daarmee bedoel ik: bij die individuele begeleiding geef

ik er de voorkeur aan om bij de mensen thuis te kunnen gaan, of op een neutrale plaats

als ze dat willen. Een neutrale plaats die dan ver van de situatie is. Vooral omdat er

geen in- en uitloop van mensen is, dat je eigenlijk tot rust kunt komen. Dat het dus een

rustige omgeving is.” (participant 4)

Hulpverleners blijken het nuttig te vinden de mogelijkheid te hebben om stilte te creëren

binnen de omgeving waarin getroffenen worden opgevangen, door bijvoorbeeld controle te

hebben over het al dan niet afspelen van muziek. Eén van de participanten27 geeft aan dat

het eveneens belangrijk is de pers te weren tijdens DSI-interventies en hen dus uit de

omgeving te weren. Naast het creëren van rust binnen de omgeving waarin zij worden

opgevangen, geven drie hulpverleners aan dat het nuttig is wanneer de getroffenen de

mogelijkheid hebben zich even af te zonderen van de groep, om zo tot rust te kunnen

komen. Men geeft de voorbeelden van een aparte ruimte, het maken van een wandeling…

Opvallend hierbij is dat zij telkens de aanwezigheid van een hulpverlener vermelden in deze

‘afgezonderde’ situatie.

“Dan zou ik daar naartoe gaan en die persoon uit de zaal of waar we ook zitten even

wegnemen naar een meer rustige plaats en die een beetje tot rust laten komen en als

mensen op dat moment dan vragen wil je erover praten of kan ik iets voor u doen, die

mens iets te drinken geven en daar gewoon bij zijn eigenlijk.” (participant 7)

Twee hulpverleners ervaarden dat de loutere aanwezigheid van het Rode Kruis als gekende

organisatie en het bijhorende, vertrouwde embleem rust kan installeren bij getroffenen. Los

hiervan wordt ook de kennis dat hulpverleners er zijn om hen te helpen, als rustgevend

ervaren door mensen.

“Ik denk dat het Rode Kruis sowieso al bij veel mensen iets rustgevend oproept omdat

ze weten dat ze in goede handen zijn. Bij veel mensen leeft het idee: het Rode Kruis is

hier, het zal wel in orde komen.” (participant 7)

27 Een andere participant heeft dit ook reeds aangegeven onder het principe ‘veiligheid’.

57

Zoals eerder vermeld, vindt men een rustige houding van de hulpverlener belangrijk bij het

creëren van rust. Drie participanten geven aan dat hulpverleners de getroffenen moeten

geruststellen. Er worden door participanten echter ook, meer actieve, specifieke

vaardigheden en interventies aangebracht die rust bevorderend zouden werken. Zo wordt

een fysieke aanraking bij drie van de geïnterviewden als nuttig ervaren in sommige situaties.

Het verschaffen van correcte informatie blijkt eveneens een efficiënte strategie om rust te

bevorderen (twee participanten gaven dit aan onder het principe ‘rust’).

“(…) tijdens mijn studies is dat er ingeramd van geen lichamelijk contact. In een

professionele relatie, dat gaat niet. En op een gegeven moment zag ik andere collega's

wel getroffenen eens vastpakken. Dat was binnen één familie eigenlijk. En ik zat er zo

wat onwennig bij, omdat ik zoiets ook had, van... dat ligt totaal niet in mijn

professionele aard om mensen te gaan vastpakken. Ik heb daar heel lang over

nagedacht. Op een gegeven moment heb ik het toch gedaan. Ik heb een stoel gepakt, ik

ben ernaast gaan zitten... Wat voor mij heel onwennig was, om gewoon een hand op

die haar schouder te leggen tijdens een moeilijk moment. En op dat moment had ik ook

echt 't gevoel dat die dat merkte, of dat die daar iets van merkte... Maar die zat zo fel in

haar verdriet, dus die reageerde daar ook niet op. En nadien haalden ze dat wel aan als

één van de belangrijkste momenten in de ervaring.” (participant 2)

Een laatste thema dat werd geïdentificeerd binnen het principe rust is luisteren. Een

luisterend oor bieden bleek, zoals eerder aangegeven bij ‘rol van de hulpverlening’,

belangrijk in het contact met getroffenen. Een open luisterhouding hebben en luisteren naar

de mensen hebben drie participanten aangegeven als rustbevorderend.

“Dus hij was zeer boos, en op dat moment bel ik juist. Dus ik heb daar de volle lading

gekregen, hij was in alle staten. Hij was serieus over zijn toeren. Ik heb dat ook laten

gebeuren, omdat ik vond van: ok, die mens moet stoom aflaten.” (participant 4)

ZELFREDZAAMHEID.

“Ze voelen zich wat minder slachtoffer hé. Ze kunnen zelf bepaalde dingen in handen

nemen. En een andere helpen. Ook bijvoorbeeld: als de ene buur bij de andere gaat

58

gaan zitten... Of als op een oudejaarsavond bij een overstroming in [plaatsnaam], als

de één zegt: “mijn huis staat onder water, maar mijn restaurant is ginder gelegen. Weet

je wat, we gaan wij samen oudejaarsavond gaan vieren in mijn restaurant.” Awel, die

mens, ze zijn bij hem mogen gaan voor de nacht te overbruggen, ik bedoel...

Uiteindelijk is dat ook een vorm van zelfredzaamheid hé. Hij helpt ze, hij voelt zich

verantwoordelijk, allez... Hij helpt ze, en ze beredderen uiteindelijk… In die restaurant is

hij het niet alleen die dat eten begint... Ze helpen elkaar, de één zet de tafel... Zo op die

manier. (…) Uiteindelijk, die groep daar was geen bestaande groep. Dat waren een

aantal mensen die in die wijk woonden, en die... niet ergens anders naartoe hadden

gegaan, bij familie... Dus die daarvoor niet naast elkaar wonen, maar hier en daar en

daar één. En waarbij toevallig die restauranteigenaar ook zat, die uit zijn huis was

gezet omwille van het water. En die dan ze meepakt naar zijn restaurant, en waarbij ze

dan gezamenlijk die maaltijd bereiden en lekker opeten. Zelfredzaamheid, je haalt eruit

wat er uit te halen... Soms komt het ook, soms geef jij geen aanzet hé, soms komt het

initiatief effectief ook vanuit... Ben je soms verwonderd wat er naar boven komt ook.”

(participant 6)

Zelfredzaamheid kwam in de resultaten zeer sterk naar voor, zowel in de vorm van definities

als in voorbeelden tijdens effectieve interventies. Er werden veertig referenties gevonden,

verdeeld over verschillende thema’s binnen zelfredzaamheid. Zoals we reeds zagen in de

resultatensectie ‘Evoluties in psychosociale eerst hulp’, blijkt volgens een van de deelnemers

zelfredzaamheid een van de grote verschillen in vergelijking met de werking voor de

principes. Dit ‘recentere’ element in de hulpverlening, en bijgevolg de aandacht hiervoor, zou

een factor kunnen zijn die meespeelt in het feit dit principe zo duidelijk aanwezig is.

“Ik denk dat zelfredzaamheid iets is dat, ik denk in een ramp en zeker als de mensen

het rode kruis zien, dat ze denken van ik ga me er nu gewoon aan overgeven en die

gaan het wel allemaal oplossen voor mij, maar dat kunnen wij ten eerste niet en

mensen gaan zich ook beter voelen als ze zelf, hetgeen ik daarnet zei over die controle,

dat je het gevoel hebt van ik kan nog niets doen.” (participant 7)

Zelfredzaamheid bestaat volgens de deelnemers uit: dingen zelf laten doen,

verantwoordelijkheid geven en laten meedenken. ‘Dingen zelf laten doen’ werd

59

geïdentificeerd door zes deelnemers. In essentie komt het erop neer om controle terug te

geven aan getroffenen door hen zelf zoveel mogelijk te laten doen. Op die manier zitten

mensen niet gewoon machteloos te wachten in een onthaalcentrum. De activiteiten waarmee

men mensen kan betrekken kunnen heel breed gaan. Het kan gaan over mensen vragen om

koffie te helpen zetten, stoelen klaarzetten, zichzelf te registreren, op kinderen letten

enzovoort. Onze rol blijkt hierin het ondersteunen van dit proces. Zo gaf een deelnemer aan

dat je bijvoorbeeld taken kan creëren die niet noodzakelijk waren in het onthaalcentrum, om

zo mensen iets te doen te geven. Door taken uit te besteden kan tevens ook de druk op de

hulpverlening zakken. Twee deelnemers gebruikten de verwoording ‘verantwoordelijkheid

geven’.

“Komt DSI meestal later toe dan dat de mensen al in het onthaalcentrum zitten. Dan

probeer je in dat onthaalcentrum uw onthaalcentrum te organiseren. En dan kun je ze

erbij betrekken, kun je zeggen van: “kun je helpen de tafels zo een beetje zetten, de

stoelen zo een beetje zetten…” Betrek ze erbij, en laat ze ook… (…) Hetgeen dat vroeger

ook niet mocht, dat was bijvoorbeeld ze de papieren laten invullen28. Dat was de

bedoeling dat je dat zelf deed hé! Ja! Heel in het begin hé. Terwijl geleidelijk aan is dat

gegroeid van: je hebt een groep van tien, je hebt tien papieren, awel, geef ze allemaal

een stylo en ik overloop: “dit moet je invullen, dat en dat, pak er uw identiteitskaart bij,

bekijk, schrijf in… Ik zal ze wel na-…” Zet ze aan het werk. “Is er iemand van jullie die

dat kan doen of die meekan achter wat drank? Of…” Betrek ze.” (participant 6)

Een andere element binnen zelfredzaamheid is minder gericht op de handeling op zich maar

op handelingsperspectieven. Hulpverleners kunnen de zelfredzaamheid van getroffenen

stimuleren door hen te laten meedenken en zelf oplossingen te laten zoeken. Ook dit is een

manier om controle terug te geven aan de getroffenen.

“Samen met hen denken van: ok, wat nu? Wat nu verder, wat gaan we nu doen, wat

gaan de volgende stappen zijn? Wat moet er allemaal gebeuren? Dus dan denk je mee

met hen, je doet dat in een proces samen met hen, maar zij moeten het wel doen. Moet

28 ‘De papieren’ waar hier naartoe wordt verwezen zijn de registratieformulieren die de hulpverleners gebruiken om lijsten te maken om zo o.a. vermisten te identificeren en getroffenen te herenigen.

60

je iemand verwittigen? Doe dat dan maar… Bel dan maar. Heb je geen telefoon? Hoe

kunnen we aan een telefoon geraken?” (participant 4)

VERBONDENHEID.

“Waardoor je zo'n sterke verbondenheid hebt? En dat zijn de verhalen die je hoort. Je

hebt niet alleen de ante mortem gegevens dat je moet gaan opvragen, maar je leert het

gezin kennen, je leert de verhouding kennen tussen man en vrouw (…) Je leert de

kinderen... 't waren allemaal redelijk, 16-17-18 jaar... Je leeft daarin mee. Het waren er

sommigen die nog examens moesten afleggen, die buizen hadden, die moesten... Zo

dat allemaal.” (participant 6)

Na de analyse zien we dat het principe verbondenheid op enkele manieren kan ingevuld

worden. Er is de verbondenheid tussen getroffenen enerzijds, en tussen hulpverlener en

getroffenen anderzijds. Daarnaast kunnen we ook nog verbondenheid tussen hulpverleners

onderscheiden, maar dit wordt verder in het onderzoek besproken. Bij het toepassen van het

principe verbondenheid blijken de meningen vrij eenduidig. Zeven van de acht deelnemers

focussen zich op de verbondenheid tussen getroffenen en hoe ze dit kunnen bevorderen.

“Ik denk aan samenzitten in een grote groep, dat dat al heel bevorderlijk is. Maar ook

aandacht hebben voor de mensen die zich afzonderen. Voor die eigenlijk terug wat in

een groep te krijgen. En die te stimuleren.” (participant 2)

De verbondenheid tussen getroffenen blijkt zeer sterk omdat zij weten wat de ander heeft

doorgemaakt. Het feit dat ze lotgenoten van elkaar zijn zorgt vaak automatisch voor een

sterke band, waaruit men heel wat steun kan halen. Enkele participanten (n=4) werd

gevraagd hoe ze het gevoel van verbondenheid kunnen bevorderen. Zij gaven aan dat ze

‘geïsoleerde’ getroffenen in een groep zouden proberen brengen om zo het

lotgenotencontact te stimuleren. Eventueel door te vragen of de persoon niemand kent in

het onthaalcentrum.

“En dat die ook heel veel aan elkaar hebben. Wij hebben nu bijvoorbeeld juist de

debriefing gehad van de crash van het vliegtuig. En dan merk je, dat zijn gewoon

verschillende aparte families, dat die toch door elkaar ene keer te zien, onderling al

61

direct e-mailadressen hebben uitgewisseld en dat die zelf nog altijd nu contact en

telefonisch hebben nu onderling van jij begrijpt wat ik heb meegemaakt want jij hebt

juist hetzelfde meegemaakt als ik, en hoeveel andere mensen dat er ook zijn die

zeggen, ik snap wat je bedoelt en wat je doormaakt, die snappen dat niet want die

hebben dat niet meegemaakt.” (participant 1)

Anderzijds is er de verbondenheid tussen hulpverlener en getroffene. Dit wordt door een

participant aangehaald voor situaties waarin mensen afgezonderd zijn. Empathie blijkt hierbij

een belangrijk element om contact te maken met een getroffene, en zo de verbondenheid

tussen hulpverlener en getroffene te stimuleren. In onderstaand citaat zien we dat de

hulpverlener erkenning geeft aan de getroffene door te zeggen dat zij er niet bij was, en

tegelijk de getroffene uitnodigt om zijn verhaal te doen.

“Ja, awel da's zo, hoe zou ik het moeten zeggen, als je empathisch bent met die

mensen, dan voelen ze dat je je eigenlijk een beetje verbonden maakt met hen hé. Dat

je u inleeft in een situatie, en dat vind ik dan wel een beetje die verbondenheid. Die

empathie, van ja: ik begrijp het niet, ik heb die brand niet meegemaakt, maar ik laat

hen vertellen en ga erin meegaan. Ik ben iemand die meegaat in een verhaal.”

(participant 3)

Indien iemand weinig verbondenheid heeft in het onthaalcentrum, zouden twee deelnemers

blijven doorvragen tot men iemand kan bedenken met wie hij contact zou kunnen opnemen.

Er blijkt volgens deze participanten namelijk wel bijna altijd iemand te zijn bij wie ze terecht

kunnen. Soms zijn dit mensen waar ze niet meteen aan denken in die situatie. Tot slot

haalden twee participanten ook risico’s aan voor de hulpverlening, die gepaard ging met dit

principe. Door het laagdrempelige karakter kan de betrokkenheid tussen hulpverlener en

getroffene soms heel sterk worden. Dit maakt het moeilijker om hierna de interventie af te

sluiten. Een ander risico is bijvoorbeeld de kans dat getroffenen zich verenigen en richten

tegen de hulpverlening, omdat zij de enigen zijn die ze zien op dit moment. De

hulpverlening dient in dit geval als een figuur waartegen men kan ageren. De verbondenheid

kan voor de getroffenen dan positief werken, maar kan tegelijk ook een negatieve kracht

worden voor de hulpverlening.

62

HOOP.

“Hoop vind ik heel verschillend, omdat hoop, dat klinkt zo heel positief. Maar dat kan

bijvoorbeeld ook zijn van: hoop dat er een lichaam terug wordt gevonden na een

vliegtuigcrash. Dat is slecht nieuws, en toch geeft dat hoop dat dat er is.” (participant 1)

Hoop is het laatste element dat wordt beschreven in het artikel van Hobfoll, et al. In het

algemeen zien we dat de deelnemers de term ‘hoop’ vervangen door ‘toekomstperspectief’.

Dit bleek voor zes participanten een beter toepasbaar begrip. Deelnemers proberen rond

hoop te werken door niet enkel te blijven stilstaan bij het rampgebeuren, maar ook zicht te

geven op wat er na de ramp staat te gebeuren. De bedoeling is om mensen duidelijk te

maken dat de huidige situatie terug zal eindigen en dat er dus nog een toekomst is na de

ramp. Dit kan bijvoorbeeld bekomen worden door informatie te geven over hoe lang

mensen nog moeten wachten in een onthaalcentrum, of door te vragen naar leuke

activiteiten die mensen hebben gepland na de ramp. Op die manier kunnen getroffenen de

situatie soms beter plaatsen en krijgen ze algeheel meer toekomstperspectief. Een

deelnemer ziet hoop meer als een aparte categorie omdat het vooral verwijst naar een

periode na de ramp.

“Wat je bijvoorbeeld hen kan zeggen van: “om het half uur geven we een update, als er

geen nieuws is, is er geen nieuws.” En dan zitten ze niet constant te wachten. Dan

hebben ze hoop van: dat moet lukken. Dan hebben ze toch al dat halfuurtje perspectief,

een halfuurtje in de toekomst.” (participant 2)

Verder gaven drie deelnemers aan dat hoop kan bevorderd worden door het geven van

informatie en twee deelnemers doen dit door het zoeken naar positieve elementen. Ook bij

dit principe zien we dat informatie een belangrijk element is in de hulpverlening. Informatie

kan het construeren van het toekomstperspectief van getroffenen bevorderen. Het zoeken

naar positieve elementen helpt eveneens om het construeren van dit toekomstperspectief te

bevorderen. Twee deelnemers doen dit door te kijken naar de mogelijkheden die

getroffenen nog hebben en door te peilen naar hun kansen naar de toekomst toe. Beiden

geven aan dat dit een element is dat ze hebben meegenomen vanuit hun professionele

loopbaan.

63

Een opvallende bevinding bij dit principe was het feit dat drie participanten hebben

aangegeven dat dit het moeilijkste principe is om mee te werken. Bij alle geïnterviewden is

het duidelijk dat zij getroffenen willen helpen. Over de antwoorden heen, zien we echter dat

dit vaak moeilijk is wanneer mensen een grote nood hebben aan informatie die nog niet

beschikbaar is. In heel wat gevallen gaat deze informatie over dierbaren, waarbij men vragen

stelt heeft al: Is hij/zij betrokken? Leeft hij/zij nog? Zal hij/zij overleven? Zullen ze het lichaam

terugvinden? Enzovoort. Mensen zullen hopen op een bepaald antwoord bij deze vragen,

maar hulpverleners kunnen hier niet in meegaan omdat zij anders valse hoop kunnen geven.

De geïnterviewde hulpverleners ervaarden het als zeer moeilijk om mensen op deze manier

niet te kunnen geruststellen.

“Vorig jaar in november was er een kettingbotsing gebeurd in West-Vlaanderen en was

er hier een telefoon informatiecentrum. Er waren verschillende mensen die belden van:

“ja, mijn dochter is op dat uur vertrokken van daar naar daar”. Dat is dan zo verleidelijk

om te zeggen van: “Maar ja, misschien is ze ergens anders heen gereden of misschien

zat ze ervoor of erna.” Je mag dat helemaal niet zeggen, maar dat is zo snel gezegd

omdat je mensen wil troosten en hoop geven.” (participant 7)

PRINCIPES TOEGEPAST OP DE HULPVERLENING

“Nu met dat vliegtuig is dat extreem geweest, ik bedoel... Een normale DVI-DSI

begeleiding duurt een week of drie... We hebben verbondenheid... Er is verbondenheid

ontstaan tussen de DSI-medewerkers, tussen het team DSI-DVI… Ik bedoel, dat zijn

geen politieagenten meer, of... Dat zijn... da's Paul, en da’s Gunther, versta je. Het zijn

echte personen geworden met hun problemen en... Je klikt aan elkaar.” (participant 6)

Dit thema werd gebruikt voor coderingen die gericht waren op de toepassing van de

principes binnen de hulpverlening zelf. Het model van Hobfoll en collega’s leent zich er

immers toe om ook toe te passen op zorg voor de hulpverlener. Vijf deelnemers hebben

deze link gemaakt en de principes ook toegepast op zichzelf en andere hulpverleners. Hierbij

hanteren ze bepaalde principes uit het model om te zien waar ze voor zichzelf meer moeten

op letten. Uit de data kon veiligheid, rust en verbondenheid worden gedestilleerd.

64

Het principe veiligheid betekent ook voor de hulpverleners werken op een veilige locatie. Op

vlak van de administratieve hulpverleners werd ook aangegeven dat een veilige omgeving

betekent dat de computers niet crashen. We vermoeden dat dit gegeven kan doorgetrokken

worden naar materiaal van alle hulpverleners dat ervoor zorgt dat zij hun werk kunnen doen.

Als men niet kan vertrouwen op de infrastructuur en hulpmiddelen, dan zal dit ingaan tegen

het principe van veiligheid.

“voor mijzelf, wat ik echt moeten leren heb, is rust nemen voor mijzelf! In die zin van,

als ik acht uur ingezet wordt, dan ga ik acht uur bezig zijn, ik ga niet eten, drinken,

naar het toilet gaan, ik ga acht uur voort doen. En dat heb ik geleerd voor mijzelf van,

das niet goed. Je moet eens iets drinken. Je moet eens even.. korte pauze nemen of een

keer... Dat deed ik dus niet. Ik deed acht uur voort. En da's niet gezond. Dus nu probeer

ik wel bewust een keer iets te drinken, en als je iets drinkt dan moet je ook wel een keer

naar het toilet gaan dus automatisch... vroeger, ik dronk niets, om ook echt niet te

moeten naar het toilet gaan, dat ik dacht van dan ben ik acht uur bezig hé. En dat heb

ik voor mijzelf geleerd. Naar mijn eigen aanpak toe...” (participant 4)

Rust betekent dat de hulpverleners zelf rustig zijn. We zien dat hulpverleners hun eigen

noden en behoeften soms vergeten tijdens noodsituaties. Een deelnemer maakt het

onderscheid tussen fysieke rust en psychologische rust. Door de adrenaline van de

rampsituatie is de fysieke rust er niet meer, maar voor hulpverleners is het belangrijk om een

psychologische rust te behouden zodat je gefocust kan werken. Daarnaast blijkt uit de

resultaten ook dat rust onder hulpverleners ook kan zorgen voor rust bij getroffenen.

“Wat werkt is vooral zelf rustig blijven. Ook als er om je heen heel veel chaos is. Als je

zelf rustig bent, gaat die persoon waarmee je praat ook rustig worden omdat ze merken

dat ze met een rustig iemand praten. Daar probeer ik heel hard op te letten.”

(participant 7)

Het derde element dat binnen zorg voor de hulpverlener past is verbondenheid. Zoals eerder

vermeld betekent verbondenheid ook de verbondenheid tussen hulpverleners. Deelnemers

geven aan dat dit voor hulpverleners belangrijk is omdat de situaties waarin ze werken voor

65

hen ook soms aangrijpend zijn. In dat opzicht kan de verbondenheid tussen hulpverleners

ook gezien worden als een band tussen lotgenoten.

“Ook een verbondenheid met uw collega hulpverleners. Dat is op zich in zo’n situatie

belangrijk, dat merk je wel bij mensen waarmee je een interventie gedaan hebt en

zeker een zware interventie, dat er wel ergens een band mee… Dat helpt wel, zo na een

paar maanden van: weet je nog, die keer, dat was toch wel de moeite, dat heeft mij wel

getroffen.” (participant 7)

Naast de verbondenheid die gecreëerd wordt door een inzet tijdens interventies, wordt het

gevoel van verbondenheid ook versterkt door de maandelijkse samenkomsten. Hierdoor

wordt een groepsgevoel gecreëerd. Een bijkomend voordeel volgens een van de deelnemers

is dat je door die verbondenheid tussen hulpverleners ook elkaars sterke en zwakke punten

leert kennen. Zo kan je ook beter op elkaar afstemmen. Verder zorgt het feit dat alle

hulpverleners vrijwilligers zijn binnen het Rode Kruis ook voor een gevoel van

verbondenheid.

“Het voordeel van het Rode Kruis is dat je gewoon door Rode Kruis te zijn al een groot

stuk verbondenheid krijgt.” (participant 8)

THEORETISCH KADER

In de interviews werd ook gevraagd naar de visie van hulpverleners op het gehele model.

Alle deelnemers waren positief over deze theorie. Een aantal sterktes en manieren waarop de

principes gebruikt worden, werden geïdentificeerd.

Een deelnemer vond dat de sterkte van het model lag in de empowerende manier waarmee

het getroffenen ondersteunt. Deze benadering gaat ervan uit dat een ingrijpende

gebeurtenis niet noodzakelijk levensveranderende consequenties hoeft te hebben, in

tegenstelling tot de visie enkele jaren voordien. Ook wordt door twee deelnemers verwezen

naar het concept van posttraumatic growth, waarbij mensen door het meemaken van

schokkende gebeurtenissen er ‘sterker’ door worden of een grotere veerkracht ontwikkelen.

Dit zou betekenen dat veerkracht een dynamisch proces is, dat men kan opbouwen of

ontwikkelen.

66

“Dus ik denk dat als je dat dan kan bevorderen. En stap per stap, eventueel met de vijf

principes, dat je die kan bevorderen en mensen weerbaarder gaan zijn. Niet alleen bij

rampen maar ook bij andere dinges. Iedere mens komt wel tegenslag tegen. En als je

dan een goede, gezonde veerkracht hebt, dan zou je dat eigenlijk beter kunnen

plaatsen. Dat ze daar beter gaan uitkomen. En als ze dan toch minder veerkracht

hebben, dat ze dan misschien aan de dinges gaan denken dat we hebben aangereikt

via het veerkrachtmannetje. Om toch terug dat te bevorderen zo.” (participant 2)

Twee participanten formuleerden wat het gevolg was van te werken met deze principes,

namelijk dat mensen minder diep vallen dan wanneer de principes niet gebruikt worden.

Hieruit kunnen we opmaken dat de principes de schadelijke gevolgen na de ramp zou

kunnen bufferen. Een participant zag hierin veerkracht als een construct dat verbonden is

aan de persoonlijkheid van getroffenen, waarbij mensen meer of minder veerkrachtig

kunnen zijn. Deze stelling kan tevens ondersteund worden door empirische evidentie

(Campbell-Sills, Cohan, & Stein, 2006; Eley, et al., 2013). Volgens deze hulpverlener kunnen

de principes hen vervolgens ondersteunen zodat ze ‘minder diep zouden vallen’ dan zonder

de principes. Introverte mensen zouden volgens deze deelnemer bijvoorbeeld minder

veerkracht kunnen hebben, omdat ze minder openlijk kunnen praten over gevoelens.

Hierdoor zouden ze de positieve effecten uit contact met de omgeving missen. In dit geval

zou het werken met de principes deze persoon kunnen ondersteunen.

Twee deelnemers geven expliciet aan dat de vijf principes helpen om te benoemen wat ze

doen. Het geeft hen de woorden om te spreken over deze hulpverlening. Dit geeft een

indicatie van de ‘fit’ tussen de theorie en de praktijk. Waar vroeger een kloof was tussen

academici en hulpverleners in rampgebieden, is nu een consensus en een

gemeenschappelijke taal.

“Een basishouding dat je een stuk meekrijgt in uw opleiding, een stuk door uw ervaring,

inwerken met mensen… En je legt daarin een stukje je eigen klemtonen wel… Maar voor

mij was dat heel herkenbaar na die basisprincipes van veerkracht. Als ik dan die linken

had gelegd, vond ik dan echt wel dat het paste daarbij. Het was zo van… De puzzel

paste, het plaatje was een geheel.” (participant 4)

67

Verschillende deelnemers gaven ook aan dat de invulling en de prioriteit van de principes

afhankelijk zijn van verschillende factoren. Een eerste manier van invullen gebeurt door de

hulpverleners. Een deelnemer gaf aan dat de principes ruim op te vatten zijn, en nu door hen

verder moeten ingevuld worden. Hier zien we dat de hulpverleners door deze theorie van de

vijf principes een marge hebben waarbinnen ze, los van strikte richtlijnen, hulp kunnen

bieden. Dit geeft hulpverleners een structuur en op hetzelfde moment ook vrijheid. Een

tweede invulling komt voor uit het soort gesprek. Is het een individueel of groepsgesprek?

Waar gaat het gesprek door? Wat zijn noden die door het gesprek naar voor komen? Dit zijn

allemaal factoren die het soort gesprek kunnen sturen. Wanneer het gaat om een individuele

begeleiding enkele dagen na een ongeluk bij iemand thuis, zullen de principes anders

ingevuld worden dan bij psychosociale hulp voor een groep in een onthaalcentrum

onmiddellijk na een ramp. Een deelnemer gaf aan dat de invulling bij individuele

begeleidingen vooral dieper en breder zal zijn. Het laatste punt dat zal zorgen voor een

andere invulling is de situatie of gebeurtenis.

“In eerste instantie denk ik dat dit wel het voornaamste is. Het hangt natuurlijk af van

welk soort ramp het is. Bij een brand of een schipbreuk is dit belangrijker dan

bijvoorbeeld bij de bommelding in Gentbrugge, waarbij een hele wijk ontruimd moest

worden. Ik denk niet dat veel mensen zich echt fysiek onveilig gevoeld hebben. De

meeste mensen beseffen niet dat een bom uit WOII nog gevaarlijk kan zijn. In deze

situatie ben ik niet gestart met de zeggen dat de mensen veilig waren. In meer

gevaarlijke situaties is het wel belangrijk om dit te benadrukken.” (participant 7)

Afhankelijk van de situatie en de nood op dat moment, hebben vier deelnemers aangegeven

dat ze andere klemtonen zouden leggen in hun hulpverlening. Zo zal men bij de principes

rust en veiligheid in situaties waarin mensen lijfelijk in gevaar zijn, zoals oorlogsgebieden,

meer naar de basisveiligheid gaan. Ook de prioriteit van de principes is afhankelijk. Zo gaf

een deelnemer aan dat verbondenheid niet het eerste principe zal zijn waar ze rond werkt.

Rust en veiligheid blijken wel meer prioriteit te hebben. Zoals ook Benedek en Fullerton

vermoeden is het waarschijnlijk dat in bepaalde gevallen principes meer prioritair zijn boven

andere.

68

“Dus het hangt af van inderdaad de situatie hé, een individuele begeleiding is meestal

minder rust en veiligheid, maar afhankelijk van de persoon kan dat wel eens zijn hé. In

dat geval was dat wel nodig. Voor die persoon was dat op die moment wel nodig. Dus

dat beslis je zelf, en je hebt de vijf principes van veerkracht, en ik denk dat je iedere keer

het juiste gewicht moet geven aan die vijf principes. Ze zijn niet allemaal even

belangrijk of even zwaar doorwegend, maar naar gelang de situatie of de persoon gaat

het ene principe meer doorwegen dan het ander voor mij.” (participant 4)

Hieruit zou men wel kunnen opmaken dat de principes niet alomtegenwoordig aanwezig zijn

in de hulpverlening, maar gezien kunnen worden als aspecten an sich waar in een bepaalde

volgorde kan rond gewerkt worden. Dit brengt ons bij het volgende gecodeerde thema.

“Als ik daar nu zo apart overloop met u, merk ik, vind ik wel dat rust en veiligheid heel

dicht bij elkaar aansluit. Alle aansluit… Maar ik denk dat ik ze wel een beetje samen

zag. Alle dat is mijn…

Dat ze wat overgaan in elkaar?

Ja, ja. Er zullen waarschijnlijk nog dingen zijn die ik op deze moment erbij vergeet hoor.

Maar waarom dat je het wel samen zou kunnen zien, dat er nog veel redenen voor zijn.

Ik denk wel dat het een met het ander te maken heeft onrechtstreeks.” (participant 2)

Vier deelnemers gaven aan dat de principes eigenlijk verbonden zijn met elkaar. Vooral

veiligheid en rust wordt door verschillende hulpverleners (n=4) als partieel overlappend

gezien, maar ook verbondenheid en zelfredzaamheid wordt door iemand benoemd. Ook

binnen de codering hebben we gemerkt dat bepaalde elementen terugkeren bij

verschillende principes, zoals bijvoorbeeld informatie geven.

Tot slot hebben ook zes deelnemers aangegeven dat zij de principes ook gebruiken buiten

de rampenhulpverlening. Hoewel de principes opgesteld zijn voor gebruikt na traumatische

ervaringen, blijken de principes zowel in hun beroep als in het dagelijkse leven van de

deelnemende hulpverleners een meerwaarde te hebben.

CONCRETE TOEPASSINGEN

69

Na het bevragen van de visie die deelnemers hadden rond veerkracht werd duidelijk dat er

naast de theorie, ook enkele concrete toepassingen voor de hulpverlening naar voor

kwamen. Soms al vrij concreet, soms slechts een idee waar mogelijks verder mee gewerkt

kan worden. Er werden vier thema’s geïdentificeerd: digitale toepassingen, evaluatie, houvast

en visualisering.

Één deelnemer gaf aan dat het een goede stap zou zijn om als hulpverlening meer gebruik

te maken van digitale toepassingen. Zo blijkt sociale media een grote rol te hebben in het

bevorderen van verbondenheid. Als hulpverlening zouden we hierop kunnen inspelen door

dit medium toegankelijk te maken voor getroffenen na een ramp. Daarnaast zou men via

deze weg ook mensen kunnen herenigen en zelf correcte informatie kunnen aanbieden.

“Dus je kunt die verbondenheid wel creëren door ergens in een onthaalcentrum te zien

dat iedereen op een computer kan en efkes gewoon iets op Facebook of Twitter of weet

veel wat te zetten.” (participant 1)

Een tweede manier waarop de principes zouden kunnen gebruikt worden is als evaluatie. Vijf

deelnemers hebben aangegeven dat zij de principes achteraf gebruiken om hun inzet te

evalueren, zodat ze zien waar ze volgende keer meer aandacht moeten aan besteden. Zij

zagen een gesprek als goed wanneer al deze principes voldoende aan bod kwamen. Dit is

een interessante bevinding die mogelijkheden kan bieden om een tool uit te werken

waarmee hulpverleners zichzelf kunnen evalueren.

“Het is een kader dat je er achteraf kunt op toepassen en dat misschien helpend kan

zijn als je denkt van: oei, dat moet ik meer in het oog houden volgende keer, want daar

heb ik misschien weinig aandacht aan geschonken.” (participant 1)

Een derde thema dat werd geïdentificeerd is de principes als houvast. Vier hulpverleners

zagen de principes als een houvast of aandachtspunten voor tijdens een inzet. Twee

deelnemers gaven aan dat het voor nieuwe mensen zeker een goede houvast kan bieden en

zo dingen eenvoudiger maakt, maar dat hulpverleners die gegroeid zijn binnen DSI en hier

hun ervaring hebben opgedaan, dit minder snel gaan zien. Uit de antwoorden van de

deelnemers blijkt dat de principes zeer bruikbaar zijn als structuur voor de beginnende

70

hulpverlener. Gezien de bruikbaarheid voor mensen die niet vertrouwd zijn met

psychosociale eerste hulp, werd dit gecodeerd onder concrete toepassingen omdat het een

middel zou kunnen zijn om psychosociale eerste hulp dichter bij de mensen te brengen.

“Het zijn handvaten hé. Dus sowieso is het handig. Je hebt het nodig, als je begint heb

je iéts nodig. Je hebt toch altijd een stramien nodig of een structuur. Uw eerste

gesprekken dat je doet met mensen, moet je toch een beetje een stramien in uw hoofd

hebben van: wat wil ik bereiken, waar wil ik naartoe, op welke manier wil ik dat doen

en waar wil ik aandacht aan geven? En dan vind ik die principes van veerkracht wel

goed daarvoor. Omdat het eigenlijk echt wel basic dingen zijn.” (participant 4)

Een laatste thema dat werd geïdentificeerd is visualisering. Rode Kruis-Vlaanderen heeft de

principes geïntegreerd in een figuur waarbij de vijf principes bollen zijn, en samen een

mannetje vormen. Dit figuurtje werd gebruikt bij het overbrengen van de principes en blijkt

zeer nuttig. Drie deelnemers gaven letterlijk aan dat zij dankzij het ‘mannetje van veerkracht’

de principes voor hen zien. Ook dit is een aspect dat kan meegenomen worden als good

practice om psychosociale hulp dichter bij de mensen te brengen.

“Die vijf principes - surtout dat manneke - dat maakt het visueler.” (participant 6)

BESPREKING

De bedoeling van dit onderzoek was om de visie van hulpverleners op de principes van

Hobfoll, et al. in kaart te brengen. Gezien de interviews een enorme hoeveelheid aan

materiaal hebben opgeleverd konden diverse aspecten van het werken met deze principes

worden belicht. Waar we bij dit onderzoek wel rekening mee moeten houden, is de ervaring

van de hulpverleners. Alle deelnemers hebben reeds interventies achter de rug, maar niet

iedereen was al bij DSI toen de principes geïmplementeerd werden. Dit maakt het moeilijker

om de vergelijking tussen voor en na te maken op basis van de praktijk. Bovendien doen er

zich ook niet frequent grote rampen voor in Vlaanderen, waardoor ervaring met de principes

in hulpverlenende gesprekken in het kader van grote noodsituaties ook relatief beperkt is.

71

Niettegenstaande, zoals de resultaten ook bevestigen, geloven wij dat de geïnterviewde

deelnemers voldoende ervaring hebben voor dit onderzoek en dient het slechts in het

achterhoofd te worden gehouden als aandachtspunt. Een tweede aandachtspunt is de

beperkte bevraging van de principes in het gebruik als zorg voor de hulpverlener. Dit werd

door deelnemers soms aangegeven, maar hier werd slechts beperkt op doorgevraagd. De

resultaten geven de impressie dat verder onderzoek nodig is om de volledige visie en

mogelijkheden in kaart te brengen.

Uit de interviews met de hulpverleners blijkt dat de visie die hulpverleners hebben op de

principes veel overeenkomsten vertoont met de structuur die aangeboden wordt bij

opleidingen en trainingen over dit model. Dit zien we aan dezelfde voorbeelden of

bewoording van een aantal elementen zoals: koffie zetten als voorbeeld van

zelfredzaamheid, de term ‘toekomstperspectief’, de term ‘handelingsperspectief’ enzovoort.

Dit geeft ons het vermoeden dat deelnemers de theorie goed hebben geassimileerd en

geïntegreerd. Het bleek eveneens niet eenvoudig om retrospectief een duidelijk zicht te

krijgen op hoe de principes precies voor verandering hebben gezorgd in de manier van

werken. Verder onderzoek zou zich kunnen richten op de beleving van de manier van werken

bij hulpverleners van een vergelijkbare dienst, die niet werkt volgens het model van Hobfoll,

et al (2007). Dit kan kleinschaliger zijn zoals diensten die regionaal slachtofferhulp

aanbieden, of een dienst in het buitenland die instaat voor de psychosociale hulpverlening

bij rampen. Een dergelijke vergelijkende studie zou ons een beeld kunnen geven van de

gelijkenissen en verschillen wanneer het model van Hobfoll, et al. niet gebruikt wordt.

Afhankelijk van de resultaten van dit onderzoek zou een evaluatie kunnen gebeuren van de

bruikbaarheid van elk principe en de principes in het algemeen. Er kan vervolgens gekeken

worden in welke mate de principes vervat zitten in de manier van werken, zonder dat deze

als dusdanig enoemd zijn. Wanneer in dit verkennend onderzoek andere klemtonen in de

manier van werken in kaart zijn gebracht, kan het effect hiervan gemeten worden door

middel van de beleving van getroffenen. Voor organisaties kan dit een goede maatstaf zijn

voor de kwaliteit van hun hulpverlening. Als uit deze meting tevens een voorkeur blijkt voor

een bepaalde hulpverlening, kunnen hierbij elementen onderzocht worden op het niveau

van gesprekstechnieken en het omgaan met getroffenen. Een logisch gevolg van dit verder

72

onderzoek zouden aanbevelingen kunnen zijn voor de onderzochte diensten, en ruimte om

gerichter onderzoek te doen naar werkzame elementen in het contact met getroffenen.

In dit onderzoek werd niet nagegaan welke elementen in de hulpverlening belangrijker

waren dan andere. We hebben gezien in de resultaten dat de principes vrij ruim zijn, en ook

vaak inhoudelijk overlappen met elkaar. Het element ‘informatie’ kwam bijvoorbeeld terug

bij drie van de vijf principes. Omdat de opzet van dit onderzoek was om een beeld te krijgen

van hoe hulpverleners dit model zagen, werd de classificatie van de hulpverlener gevolgd.

Als zij ‘informatie’ als element zagen van veiligheid, dan werd dit hieronder gecodeerd. Idem

voor de andere principes. Dit zorgt ervoor dat dezelfde elementen terugkeren over principes

heen, maar we zo wel een zicht krijgen op hoe hulpverleners de principes invullen. Een

andere manier om de resultaten te analyseren kan zijn om de elementen die aan bod

kwamen in de interviews zelf onder te brengen bij bepaalde principes, los van waar de

hulpverlener deze zou plaatsen. Op die manier kan een meer overzichtelijk beeld bekomen

worden van hoeveel mensen een bepaald element benoemen, los van het principe waar zij

het onder zien. Indien de analyse op deze manier zou gebeuren, dan zou men een aanzet

kunnen geven van het belang van bepaalde elementen. Hieruit zou dan bijvoorbeeld kunnen

blijken dat ‘informatie’ een zeer belangrijk element is, want het wordt verschillende keren

benoemd door alle geïnterviewde hulpverleners. Een kritische vraag die hier de kop opsteekt

is de vraag of het model strikt moet gevolgd worden. Moeten we de principes scherp

afbakenen of kan het model gezien worden als iets dat latent aanwezig moet zijn in de

hulpverlening? Indien dit laatstgenoemde van toepassing zou zijn, kan geopteerd worden

om een meer operationele theorie te ontwikkelen die uit de principes voortvloeit.

Op dit moment is het model algemeen aanvaard bij hulpverleners. Het ruime karakter van de

principes zorgt ervoor dat ze in verschillende situaties op een andere manier toegepast

kunnen worden. Om een antwoord te bieden op de heersende vraag naar een meer

gestructureerde en evidence based manier van hulpverlenen, zullen de principes verder

geoperationaliseerd moeten worden. Zoals uit dit verkennend onderzoek ook reeds bleek, is

dit geen gemakkelijke opgave. De principes zoals zij vooropgesteld zijn door Hobfoll en

collega’s blijken in realiteit bijvoorbeeld nauw verbonden met elkaar. Indien het voor de

hulpverlening gunstig zou zijn om het model concreter en praktischer uit te werken, dan lijkt

73

het aangeraden om op zoek te gaan naar factoren die helpen bij de opvang van getroffenen,

en vervolgens de link tussen deze factoren na te gaan. Één mogelijkheid hiervoor is terug het

bevragen van getroffenen, bijvoorbeeld in het kader van kwalitatief onderzoek, met vragen

als: “wat in het gesprek met de hulpverlener heeft u rust gebracht?” Hierbij laat men de

factoren van de getroffenen komen. Een andere mogelijkheid is om alle acties van een

bepaalde hulpverlener in een interventie gedetailleerd te observeren en te coderen.

Ongetwijfeld zullen er nog andere manieren zijn om tot dit doel te komen. We vermoeden

echter dat het nodig zal zijn om enerzijds zeer specifiek en gericht te zoeken naar werkzame

factoren, en anderzijds genoeg ruimte te laten voor processen die we (nog) niet kunnen

omschrijven. Zoals ook eerder vermeld, is het niet zozeer de therapeutische rol die ons zal

helpen in ondersteuning, maar eerder een basishouding en essentiële elementen van

basiscommunicatie en –menselijk contact. Dit zorgt ervoor dat het moeilijk is om

psychosociale eerste hulp vast te leggen in een stappenplan. Wanneer men een dergelijk

zicht heeft van werkzame factoren in de hulpverlening, zal het meten van deze factoren ook

gemakkelijker gaan. Men zal op die manier immers telkens 1 factor of variabele kunnen

manipuleren om vervolgens het gevolg ervan te omschrijven. Dit zou een zicht kunnen

geven op onderbouwde werkzame elementen in een gesprek, die gedeeld kunnen worden

met andere hulpverleners.

Gezien de culturele eigenheid vragen de principes ook om een andere invulling naar gelang

de plaats en het moment waar ze gebruikt worden. Wat hier een oplossing voor zou kunnen

bieden is het opstellen van een theorie of submodel, die voortbouwt op de vijf principes van

Hobfoll, et al. Een voorbeeld van buiten de landsgrenzen is het psychosociale project

‘CALMER’ van het Britse Rode Kruis29 (Davidson, 2010). Hierbij werden de principes

geïntegreerd in een werkbaar kader voor alle hulpverleners binnen het Britse Rode Kruis. De

vijf principes van Hobfoll, et al. zijn een goede basis om uit te vertrekken, maar een dergelijk

kader bovenop de principes zou voordelen opleveren in termen van

operationaliseerbaarheid, onderzoek naar effectiviteit en overdraagbaarheid naar het brede

publiek.

29 CALMER herinnert de hulpverleners om kalm en bedachtzaam te handelen in hun inzet, en daarnaast is het ook een acroniem: Consider, Acknowledge, Listen, Manage, Enable and Resource (Davidson, 2010).

74

CONCLUSIE

Via semigestructureerde interviews hebben we bij hulpverleners de beleving van het huidig

kader voor psychosociale rampenhulpverlening onderzocht. Dit kader bestaat uit de

volgende vijf basisprincipes die de veerkracht van getroffenen faciliteren: veiligheid, rust,

verbondenheid, zelfredzaamheid en hoop (Hobfoll, et al., 2007). De publicatie van de vijf

principes heeft gezorgd voor een gemeenschappelijk vertrekpunt en taal om te spreken over

deze hulpverlening. Voordien werd de hulp gebaseerd op het voorkomen van trauma. Dit

kader bleek minder effectief, en in bepaalde gevallen meer schadelijk, dan gedacht (Litz,

2008). Bovendien was dit kader voornamelijk werkbaar in een Westers discours (Bracken,

2002; Somasundaram, 2007).

In deze kwalitatieve studie stonden volgende onderzoeksvragen centraal: 1. In welke mate

bieden de vijf principes van Hobfoll, et al. (2007) een antwoord op de leemte die is ontstaan

door het wegvallen van het PTSD-gerichte kader? 2. Wat is de visie van hulpverleners op de

vijf principes? En 3. Hoe zien hulpverleners dit nieuwe model binnen de huidige

hulpverlening?

Ten eerste werd in de data uit de interviews gezocht naar evoluties in de hulpverlening ten

gevolge van deze nieuwe aanpak. Om de plaats van deze ‘nieuwe’ aanpak te kaderen werd

ook de rol van de hulpverlening bevraagd. Op basis van de resultaten na de thematische

analyse konden we zien dat de principes op een empowerende manier de getroffenen

stimuleert. In tegenstelling tot de vorige tendens in de psychosociale rampenhulpverlening

ligt de focus nu meer op wat getroffenen zelf kunnen doen, waarbij de hulpverlening een

ondersteunende rol gaat innemen. Het huidig model is bovendien ook voldoende ruim

waardoor het internationaal en in verschillende situaties toepasbaar is. De geïnterviewde

hulpverleners ervaren de principes als een meerwaarde om verschillende redenen. Het geeft

hen structuur en de mogelijkheid om te benoemen wat ze doen in gesprekken met

getroffenen. De nadruk die vroeger werd gelegd op het voorkomen van PTSD, is volledig

verdwenen en heeft plaats gemaakt voor dit nieuwe kader dat uitgaat van de sterktes van

getroffenen. Zes van de acht hulpverleners geven wel aan dat er in de praktijk weinig

veranderd is aan de werking. Een verklaring hiervoor zou kunnen komen uit het feit dat er

75

voor de principes reeds een tendens bestond naar het werken rond veerkracht. De principes

kunnen in bepaalde culturen deels een symbolisch kantelpunt zijn.

Ten tweede werd de visie van de hulpverleners op de principes in kaart gebracht. Hieruit

volgde van elk principe een lijst met werkzame elementen in het contact met getroffenen. Er

werden ook enkele elementen besproken die niet konden gecategoriseerd worden binnen

een of meerdere principes. Uit de analyse bleek dat hulpverleners de principes van Hobfoll,

et al. (2007) ook toepasten in kader van zorg voor de hulpverlener. Een aantal werkzame

elementen in het kader van veiligheid, rust en verbondenheid werden hierbij geïdentificeerd.

Verder onderzoek die zich richt op dit thema is aangeraden.

Tot slot werd de visie op het gehele model bevraagd en verwerkt. Hieruit werd enerzijds een

theoretisch kader en anderzijds enkele concrete toepassingen geïdentificeerd. Uit de

theoretische visie van getroffenen zien we vooral een klemtoon op de sterktes van

getroffenen. De principes werden in dit licht alvast positief onthaald. Een bijkomend element

uit de analyse is dat de invulling en prioriteit van de principes afhankelijk zijn van een aantal

factoren. Zo dient men bijvoorbeeld elke situatie met de noden op dat moment in rekening

te brengen om te zien of een bepaald principe meer prioriteit heeft of anders moet ingevuld

worden. Opvallend is ook dat enkele principes heel wat overlap vertonen. Deelnemers geven

aan dat bepaald principes verbonden zijn met elkaar. Dit bleek tevens ook uit het

coderingsproces tijdens de thematische analyse. Naast de theoretische visie van

hulpverleners werden ook enkele mogelijkheden voor de ontwikkeling van concrete

toepassingen geïdentificeerd. Een nieuwe piste voor het bevorderen van de principes kan

liggen in de vorm van digitale toepassingen, zoals sociale media. Verder bleek uit de

interviews dat hulpverleners de principes gebruiken als houvast voor en tijdens

hulpverlenende gesprekken. Voor nieuwe hulpverleners is deze houvast, in de vorm van vijf

korte principes, ook essentieel. De manier waarop het model wordt overgebracht wordt ook

als positief ervaren. De principes die visueel vermeld worden in een figuur hebben drie

deelnemers benoemd als gemakkelijker om te onthouden. Een laatste bijzondere bevinding

is dat hulpverleners de principes automatisch gaan toepassen als evaluatie na interventies.

Hier biedt een mogelijkheid voor de ontwikkeling van een tool waarmee hulpverleners een

zelfreflectie kunnen uitvoeren na een inzet zich aan.

76

BRONNEN

BIBLIOGRAFIE

Abdul-Hamid, W. K., & Hughes, J. H. (2014). Nothing New under the Sun: Post-

Traumatic Stress Disorders in the Ancient World. Early Science and Medicine ,

19 (6), 549-557. DOI: 10.1163/15733823-00196p02

Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping. San Francisco: Jossey-Bass.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (3e ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (5e ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Ayalon, L. (2005). Challenges associated with the study of resilience to trauma

in Holocaust Survivors. Journal of Loss and Trauma: International Perspectives

on Stress & Coping, 10(4), 347-358. DOI: 10.1080/15325020590956774

Bandura, A. (1997). Self–efficacy: The exercise of control. New York: W. H.

Freeman.

Benedek, D. M., & Fullerton, C. S. (2007). Translating Five Essential Elements

into Programs and Practice. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes,

70(4), 345-349. DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.345

Benight, C. C. (2004). Collective efficacy following a series of natural disasters.

Anxiety, Stress & Coping, 17(4), 401-420. DOI:

10.1080/10615800512331328768

77

Benight, C. C., & Harper, M. L. (2002). Coping Self-Efficacy Perceptions as a

Mediator Between Acute Stress Response and Long-Term Distress Following

Natural Disasters. Journal of Traumatic Stress, 15(3), 177-186. DOI:

10.1023/A:1015295025950

Bisson, J. I., & Lewis, C. (2009). Systematic Review of Psychological First Aid.

Cardiff University, Cardiff, Wales and World Health Organization, Geneva,

Switzerland: Commissioned by World Health Organization.

Bisson, J., & Tavakoly, B. (2008). The TENTS Guidelines for Psychosocial Care

following Disasters and Major Incidents. Cardiff University, Wales: The

European Network for Traumatic Stress.

Bisson, J. I., Brayne, M., Ochberg, F. M., & Everly, G. S. (2007). Early

Psychosocial Intervention Following Traumatic Events. The American Journal of

Psychiatry , 164 (7), 1016-1019. DOI: 10.1176/appi.ajp.164.7.1016

Bisson, J., Jenkins, P., Alexander, J., & Bannister, C. (1997). A randomized

controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma.

British Journal of Psychiatry, 171, 78-81. DOI: 10.1192/bjp.171.1.78

Blumenfield, M. (2007). The March Toward Evidence Based Criteria for Mass

Trauma Intervention. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4),

354-357. DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.354

Bracken, P. (2002). Trauma: Culture, meaning and philosophy. Philadelphia:

Whurr Publishers.

Bracken, P. J., & Petty, C. (1998). Rethinking the Trauma of War. New York: Free

Association Books Ltd.

78

Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology.

Qualitative Research in Psychology, 3(2), 77-101. DOI:

10.1191/1478088706qp063oa

Brewin, C. R., Bernice, A., & Valentine, J. D. (2000). Meta-Analysis of Risk

Factors for Posttraumatic Stress Disorder in Trauma-Exposed Adults. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748-766. DOI: 10.1037//0022-

006x.68.5.748

Bromberg, P. M. (2003). Something Wicked This Way Comes: Trauma,

Dissociation, and Conflict: The Space Where Psychoanalysis, Cognitive Science,

and Neuroscience Overlap. Psychoanalytic Psychology, 20(3), 558-574. DOI:

10.1037/0736-9735.20.3.558

Bryant, R. A. (2006). Cognitive Behavior Therapy: Implications from Advances

in Neuroscience. In N. Kato, M. Kawata, & R. K. Pitman, PTSD: Brain

mechanisms and clinical implications (Vol. II, pp. 255-270). Tokyo: Springer-

Verlag. DOI: 10.1007/4-431-29567-4_22

Bryant, R. A., Harvey, A. G., Guthrie, R. M., & Moulds, M. L. (2003). Acute

Psychophysiological Arousal and Posttraumatic Stress Disorder: A Two-Year

Prospective Study. Journal of Traumatic Stress, 16(5), 439-443. DOI:

10.1023/A:1025750209553

Brymer, M., Jacobs, A., Layne, C., Pynoos, R., Ruzek, J., Steinberg, A., et al.

(2006). Psychological First Aid, Field Operations Guide (2e ed.). Durham:

National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) en National Center for PTSD

(NCPTSD).

79

Butler, L. D. (2007). Growing Pains: Commentary on the Field of Posttraumatic

Growth and Hobfoll and Colleagues' Recent Contributions to it. Applied

Psychology, 56(3), 367-378. DOI: 10.1111/j.1464-0597.2007.00293.x

Campbell-Sills, L., Cohan, S. L., & Stein, M. B. (2006). Relationship of resilience

to personality, coping, and psychiatric symptoms in young adults. Behaviour

Research and Therapy, 44(4), 585-599. DOI: 10.1016/j.brat.2005.05.001

Chemtob, C. M. (2000). Delayed debriefing: after a disaster. In B. Raphael, & J.

Wilson, Psychological Debriefing: Theory, Practice and Evidence (pp. 227-240).

Cambridge: Cambridge University Press. DOI:

10.1017/CBO9780511570148.017

Comas-Diaz, L., Luthar, S. S., Maddi, S. R., O'Neill, K. H., Saakvitne, K. W., &

Tedeschi, R. G. (2011). The Road to Resilience. Opgeroepen op november 11,

2014, van APA Help Center: http://www.apa.org/helpcenter/road-

resilience.aspx

Davidson, S. (2010). Psychosocial support within a global movement.

Psychologist, 23(4), 304-307.

de Jong, J. (2002). Public mental health, traumatic stress and human rights

violations in low–income countries: A culturally appropriate model in times of

conflict, disaster and peace. In J. de Jong, Trauma, war and violence: Public

mental health in sociocultural context (pp. 1-91). New York: Plenum-Kluwer.

DOI: 10.1007/0-306-47675-4_1

Dieltjens, T., Moonens, I., Van Praet, K., De Buck, E., & Vandekerckhove, P.

(2014). A Systematic Literature Search on Psychological First Aid: Lack of

Evidence to Develop Guidelines. PLoS ONE , 9 (12). DOI:

10.1371/journal.pone.0114714

80

Dückers, M. L. (2013). Five essential principles of post-disaster psychosocial

care: looking back and forward with Stevan Hobfoll. European Journal of

Psychotraumatology, 4. DOI: 10.3402/ejpt.v4i0.21914

Eley, D. S., Cloninger, R. C., Walters, L., Laurence, C., Synnott, R., & Wilkinson,

D. (2013). The relationship between resilience and personality traits in doctors:

implications for enhancing well being. PeerJ, 1:e216. DOI: 10.7717/peerj.216

Elliott, R., Fisher, C. T., & Rennie, D. L. (1999). Evolving guidelines for

publication of qualitative research studies in psychology and related fields.

British Journal of Clinical Psychology, 38, 215-229. DOI:

10.1348/014466599162782

Erichsen, E. J. (1867). On railway and other injuries of the nervous system.

Philadelphia: Henry C. Lea. DOI: 10.1136/bmj.2.311.678

Erichsen, J. E. (1886). On concussion of the spine. New York: W. Wood & Co.

Fairbank, J. A., & Gerrity, E. T. (2007). Making Trauma Intervention Principled

Public Policy. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 316-319.

DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.316

Fassin, D., & Rechtman, R. (2009). The Empire of Trauma: An Inquiry into the

Condition of Victimhood. (R. Gomme, Vert.) Princeton: Princeton University

Press.

Flynn, B. W. (2007). A Sound Blueprint for Building a Stronger Home.

Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 366-369. DOI:

10.1521/psyc.2007.70.4.366

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (2001). Treating the Trauma of Rape: Cognitive-

Behavioral Therapy for PTSD. Londen: Guilford Press.

81

Fox, J. H., Burkle, F. M., Bass, J., Pia, F. A., Epstein, J. L., & Markenson, D. (2012).

The Effectiveness of Psychological First Aid as a Disaster Intervention Tool:

Research Analysis of Peer-Reviewed Literature From 1990-2010. Disaster

medicine and public health preparedness, 6(3), 247-252. DOI:

10.1001/dmp.2012.39

Fredrickson, B. L. (2001). The role of positive emotions in positive psychology:

The broader–and–build theory of positive emotions. American Psychologist,

56(3), 218-226.

Fredrickson, B. L., Tugade, M. M., Waugh, C. E., & Larkin, G. R. (2003). What

Good Are Positive Emotions in Crises? A Prospective Study of Resilience and

Emotions Following the Terrorist Attacks on the United States on September

11th, 2001. Journal of Personality and Social Psychology, 84(2), 365-376. DOI:

10.1037/0022-3514.84.2.365

Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. In J. Strachey (Standard ed.,

Vol. XVIII, pp. 12-13). London: Hogarth.

Gersons, B. P., Carlier, I. V., Lamberts, R. D., & van der Kolk, B. A. (2000).

Randomized Clinical Trial of Brief Eclectic Psychotherapy for Police Officers

with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 13(2), 333-347.

DOI: 10.1023/A:1007793803627

Greeff, A. P., & Loubser, K. (2008). Spirituality as a Resiliency Quality in Xhosa-

speaking Families in South-Africa. Journal of Religious Health, 47, 288-301.

DOI: 10.1007/s10943-007-9157-7

Haase, J. E., Britt, T., Coward, D. D., Leidy, N. K., & Penn, P. E. (1992).

Simultaneous Concept Analysis of Spiritual Perspective, Hope, Acceptance and

82

Self-transcendence. Image: the Journal of Nursing Scholarship, 24(2), 141-147.

DOI: 10.1111/j.1547-5069.1992.tb00239.x

Hale, N. (1995). The rise and crisis of Psychoanalysis: Freud and the Americans,

1917-1985. New York: Oxford University Press.

Hamblen, J. L., Norris, F. H., Pietruszkiewicz, S., Gibson, L. E., Naturale, A., &

Louis, C. (2009). Cognitive Behavioral Therapy for Postdisaster Distress: A

Community Based Treatment Program for Survivors of Hurricane Katrina.

Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services

Research , 36 (3), 206-214. DOI: 10.1007/s10488-009-0213-3

Harrington, R. (2001). The railway accident: trains, trauma and technological

crisis in nineteenth-century Britain. In M. Micale, & P. Lerner, Traumatic pasts:

History, psychiatry, and trauma in the modern age, 1870-1930 (pp. 31-56).

Cambridge: Cambridge University Press. DOI:

10.1017/CBO9780511529252.003

Herrman, H., Saxena, S., & Moodie, R. (2005). Promoting mental health:

concepts, emerging evidence, practice: a report of the World Health

Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Hobfoll, S. E., Briggs-Phillips, M., & Stines, L. R. (2003). Fact or artifact: The

relationship of hope to a caravan of resources. In R. Jacoby, & G. Keinan,

Between stress and hope: From a disease–centered to a health–centered

perspective (pp. 81-104). Westport, CT: Praeger.

Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J.,

et al. (2007). Five Essential Elements of Immediate and Mid-Term Mass Trauma

Intervention: Empirical Evidence. Psychiatry: Interpersonal and Biological

Processes, 70(4), 283-315. DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.283

83

Hoijtink, L., te Brake, H., & Dückers, M. (2011). Veerkracht Monitor:

ontwikkeling van een meetinstrument voor psychosociale veerkracht. Diemen:

Impact.

Holdorff, B. (2011). The fight for 'traumatic neurosis', 1889-1916: Hermann

Oppenheim and his opponents in Berlin. History of Psychiatry, 22(4), 465-476.

DOI: 10.1177/0957154X10390495

Horowitz, M. J. (1978). Stress Response Syndromes: PTSD, Grief and Adjustment

Disorders. Plymouth: Jason Aronson.

Inter-Agency Standing Committee (IASC). (2007). IASC Guidelines on Mental

Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: auteur.

Jacobs, G. A. (2007). The Development and Maturation of Humanitarian

Psychology. American Psychologist, 62(8), 932-941. DOI: 10.1037/0003-

066x.62.8.932

Janet, P. (1889). L'automatisme psychologique. Essai de psychologie

expérimentale sur les formes inférieures de l'activité humaine. Parijs: Félix Alcan.

Jones, N., Greenberg, N., & Wessely, S. (2007). No Plans Survive First Contact

with the Enemy: Flexibility and Improvisation in Disaster Mental Health.

Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 361-365. DOI:

10.1521/psyc.2007.70.4.361

Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. New York: Hoeber. DOI:

10.1001/archneurpsyc.1942.02290020168019

Koninklijk Besluit. (2006, februari 16). Nood- en interventieplannen. Belgisch

Staatsblad.

84

Kornør, H., Weisaeth, L., Winje, D., Ekeberg, O., Daae, C., Swensen, E., et al.

(2006). Psychological interventions after large accidents and disasters. Oslo:

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services.

Kenardy, J. (2000). The current status of psychological debriefing. British

Medical Journal, 321(7268), 1032–1033. DOI: 10.1136/bmj.321.7268.1032

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm.

Perspectives on Psychological Science, 1(2), 53-70. DOI: 10.1111/j.1745-

6916.2007.00029.x

Lindemann, E. (1944). Symptomatology and Management of Acute Grief.

American Journal of Psychiatry, 101(2), 141-148. DOI: 10.1007/BF01770375

Litz, B. T. (2008). Early Intervention for Trauma: Where Are We and Where Do

We Need to Go? A Commentary. Journal of Traumatic Stress, 21(6), 503-506.

DOI: 10.1002/jts.20373

Lovell-Hawker, D. (2004). Debriefing Aid Workers: A Comprehensive Manual.

People In Aid.

Luckhurst, R. (2008). The Trauma Question. New York: Routledge. DOI:

10.4324/9780203607305

Mayou, R. A., Ehlers, A., & Hobbs, M. (2000). Psychological debriefing for road

traffic accident victims, three-year follow-up of a randomised controlled trial.

The British Journal of Psychiatry, 176, 589-593. DOI: 10.1192/bjp.176.6.589

McNally, R., Bryant, R., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological

intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological

Science in the Public Interest, 4, 45-79. DOI: 10.1111/1529-1006.01421

85

Mitchell, J. (1983). When disaster strikes: The critical incident stress debriefing.

Journal of Emergency Medical Services, 13(11), 49-53.

Morrow, S. L. (2005). Quality and Trustworthiness in Qualitative Research in

Counseling Psychology. Journal of Counseling Psychology, 52(2), 250-260. DOI:

10.1037/0022-0167.52.2.250

Myers, C. S. (1915). A contribution to the study of shell shock. Lancet, 1, 316-

320. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)52916-X

Myers, C. S. (1940). Shell Shock in France, 1914-1918: Based on a War Diary.

Cambridge: Cambridge University Press. DOI:

10.1001/jama.1940.02810440065030

National Institute for Health and Clinical Excellence. (2005). Post–traumatic

stress disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in

primary and secondary care. National Clinical Practice Guidelines Number 26.

Londen: Cromwell Press Limited.

Norris, F. H., & Stevens, S. P. (2007). Community Resilience and the Principles

of Mass Trauma Intervention. Psychiatry: Interpersonal and Biological

Processes, 70(4), 320-328. DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.320

Nyssens, O. (2013). Two approaches for dealing with people in an emotional

shock. Ongepubliceerd.

Paris, J. (2000). Predispositions, Personality Traits, and Posttraumatic Stress

Disorder. Harvard Review of Psychiatry, 8, 175-183. DOI: 10.1080/hrp_8.4.175

Raphael, B. (2007). The human Touch and Mass Catastrophe. Psychiatry:

Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 329-336. DOI:

10.1521/psyc.2007.70.4.329

86

Rappaport, J. (1981). In praise of paradox: A Social Policy of Empowerment

Over Prevention. American Journal of Community Psychology, 9(1), 1-25. DOI:

10.1007/bf00896357

Reich, J. W. (2006). Three psychological principles of resilience in natural

disasters. Disaster Prevention and Management, 15(5), 793-798. DOI:

10.1108/09653560610712739

Reissman, D., Schreiber, M., Shultz, J., & Ursano, R. (2009). Mental and

Behavioral Health In Disaster Medicine. (K. L. Koenig, & C. H. Schultz, Red.)

Cambridge: Cambridge University Press

Resick, P. A. (2007). Whose Role Is It Any Way? Psychiatry: Interpersonal and

Biological Processes, 70(4), 350-353. DOI: 10.1521/psyc.2007.70.4.350

Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A. (2002). A

Comparison of Cognitive-Processing Therapy With Prolonged Exposure and a

Waiting Condition for the Treatment of Chronic Posttraumatic Stress Disorder

in Female Rape Victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4),

867-879. DOI: 10.1037//0022-006x.70.4.867

Ripley, H., & Wolf, S. (1947). The intravenous use of sodium amytal in

psychosomatic disorders. Psychosomatic Medicine, 9, 260-268. DOI:

10.1016/0002-9343(47)90132-0

Rode Kruis-Vlaanderen. (2014). Cursusboek Dringende Sociale Interventie.

Mechelen: Auteur.

Rose, S. C., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological

debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) (Cochrane

Review). In Cochrane Database of Systematic Reviews (2 ed.). Oxford: John

Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD000560

87

Rosenbaum, B., & Varvin, S. (2007). The influence of extreme traumatization

on body, mind and social relations. International Journal of Psychoanalysis, 88,

1527-42. DOI: 10.1111/j.1745-8315.2007.tb00758.x

Rubin, J. G., Brewin, C. R., Greenberg, N., Simpson, J., & Wessely, S. (2005).

Psychological and behavioural reactions to the bombings in London on 7 July

2005: cross sectional survey of a representative sample of Londoners. British

Medical Journal, 331(7517), 606-611. DOI: 10.1136/bmj.38583.728484.3A

Ruzek, J. I., Brymer, M. J., Jacobs, A. K., Layne, C. M., Vernberg, E. M., & Watson,

P. J. (2007). Psychological first aid. Journal of Mental Health Counseling, 29(1),

17-49. DOI: 10.17744/mehc.29.1.5racqxjueafabgwp

Shalev, A. Y. (2000). Biological responses to disasters. Psychiatric quarterly,

71(3), 277-288. DOI: 10.1023/A:1004686211979

Shalev, A. Y., & Freedman, S. (2005). PTSD Following Terrorist Attacks: A

Prospective Evaluation. American Journal of Psychiatry, 162(6), 1188-1191.

DOI: 10.1176/appi.ajp.162.6.1188

Shmotkin, D., Blumstein, T., & Modan, B. (2003). Tracing long–term effects of

early trauma:A broad–scope view of Holocaust survivors in late life. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 71(2), 223-234. DOI: 10.1037/0022-

006X.71.2.223

Shultz, J. M., & Forbes, D. (2013). Psychological First Aid, Rapid proliferation

and the search for evidence. Disaster Health, 1(2), 1-10. DOI:

10.4161/dish.26006

Smith, B. W., Dalen, J., Wiggins, K., Tooley, E., Christopher, P., & Bernard, J.

(2008). The Brief Resilience Scale: Assessing the Ability to Bounce Back.

88

International Journal of Behavioral Medicine, 15, 194-200. DOI:

10.1080/10705500802222972

Snyder, C. R., Harris, C., Anderson, J. R., Holleran, S. A., Irving, L. M., Sigmon, S.

T., et al. (1991). The Will and the Ways: Development and Validation of an

Individual-Differences Measure of Hope. Journal of Personality and Social

Psychology, 60(4), 570-585. DOI: 10.1037/0022-3514.60.4.570

Solomon, Z., & Benbenishty, R. (1986). The role of proximity, immediacy, and

expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in

the Lebanon War. American Journal of Psychiatry, 143(5), 613-617. DOI:

10.1176/ajp.143.5.613

Solomon, Z., Mikulincer, M., & Hobfoll, S. E. (1986). Effects of social support

and battle intensity on loneliness and breakdown during combat. Journal of

Personality and Social Psychology, 51(6), 1269-1276. DOI: 10.1037/0022-

3514.51.6.1269

Solomon, Z., Shklar, R., & Mikulincer, M. (2005). Frontline Treatment of

Combat Stress Reaction: A 20-Year Longitudinal Evaluation Study. American

Journal of Psychiatry, 162(12), 2309-2314. DOI: 10.1176/appi.ajp.162.12.2309

Somasundaram, D. (2007). Collective trauma in northern Sri Lanka: a

qualitative psychosocial-ecological study. International Journal of Mental

Health Systems , 1 (5). DOI: 10.1186/1752-4458-1-5

Stierlin, E. (1909). Über psychoneuropathische Folgezustände bei den

Überlebenden der Katastrophe von Courrières am 10. Marz 1906. University of

Zürich. DOI: 10.1159/000210530

89

Stierlin, E. (1911). Nervöse und psychische Störungen nach Katastrophen.

Deutsche Medizinische Wochenschrift , 37 (44), 2028-2035. DOI: 10.1055/s-

0028-1131060

Stoppelbein, L., Greening, L., & Fite, P. (2012). The role of cortisol in PTSD

among women exposed to a trauma-related stressor. Journal of anxiety

disorders, 26(2), 352-358. DOI: 10.1016/j.janxdis.2011.12.004

Uhernik, J. A., & Husson, M. A. (2009). Psychological First Aid: An Evidence

Informed Approach for Acute Disaster Behavioral Health Response.

Compelling counseling interventions: VISTAS 2009, 271-280.

Van der Kolk, B. A., Weisaeth, L., & Van der Hart, O. (2013). Soldaten en

psychiaters. In Oorlog & trauma (pp. 46-65). Brugge: Hannibal.

Varvin, S. (2007). Trauma and resilience: Paper for panel on resilience and

depletion. 45th IPA congress: Remembering, Repeating and Working Through in

Psychoanalysis and Culture Today. Berlijn: International Psychoanalytical

Association.

Vaux, A. (1988). Social support: Theory, research, and intervention. New York:

Praeger Publishers. DOI: 10.5860/choice.26-4781

Vellacott, J. (2007). Resilience: A Psychoanalytic Exploration. British Journal of

Psychotherapy, 32(2), 163-170. DOI: 10.1111/j.1752-0118.2007.00015.x

Verhaeghe, P. (2008). Tussen hysterie en vrouw (6e ed.). Leuven: Acco.

Verhaeghe, P. (2009). Over normaliteit en andere afwijkingen (5e ed.). Leuven:

Acco.

Wagner, B., Forstmeier, S., & Maercker, A. (2007). Posttraumatic Growth as a

Cognitive Process with Behavioral Components: A Commentary on Hobfoll et

90

al. (2007). Applied Psychology, 56(3), 407-416. DOI: 10.1111/j.1464-

0597.2007.00295.x

Walleghem, P. (2014). De mens als spreekwezen in de therapeutische relatie.

Vlaams Geestelijke Gezondheidscongres. Antwerpen.

Watters, E. (2010). Crazy Like Us. New York: Free Press. DOI: 10.1007/s10393-

010-0311-4

Weisaeth, L., Dyb, G., & Heir, T. (2007). Disaster Medicine and Mental Health:

Who, How, When for International and National Disasters. Psychiatry:

Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 337-344. DOI:

10.1521/psyc.2007.70.4.337

91

BIJLAGEN

BIJLAGE 1: LIJST MET AFKORTINGEN

CISD – Critical Incident Stress Debriefing

DSI – Dringende Sociale Interventie

DVI – Disaster Victim Identification

PEH (Engels: PFA) – Psychosociale Eerste Hulp (Engels: Psychosocial First Aid)

PTSS (Engels: PTSD) – Posttraumatische Stressstoornis (Engels: Posttraumatic Stress Disorder)

RCT – Randomized Controlled Trial(s)

SISU – Service d’Intervention Psychosociale Urgente

92

BIJLAGE 2: PFA COMPONENTEN NAAR BISSON EN LEWIS (2009).

Key components of PFA described y NATO, IASC and a joint UK-USA group of experts

listed alongside each other

UK-USA Group NATO IASC

Active listening Providing comfort and

consolation

Protecting from further

harm

Reassurance through

normalization

Protecting people from

further threat and distress

Providing the opportunity

for survivors to talk about

the events, but without

pressure and respecting

the wish not to talk

Provision of appropriate

and supportive advice and

information to include self

care and self monitoring

Providing immediate

physical care

Listening patiently in an

accepting and non-

judgemental manner

Helping people to identify

problems they cannot

handle

Encouraging goal

orientated and purposeful

behavior

Conveying genuine

compassion

Modelling helpful

reactions to traumatic

stress

Helping people to reunite

with loved ones

Identifying basic practical

needs and ensuring that

these are met

Advice and guidance on

maintaining a lifestyle

favourable to mental

health and wellbeing

Enabling voluntary sharing

of experiences

Asking for people’s

concerns and trying to

address these

Providing information on

how and when to refer

themselves

Linking survivors with

sources of support

Discouraging negative

ways of coping (specifically

through use of substances)

Specific attention to the

needs of children, young

Facilitating a sense of

being in control

Encouraging participation

in normal daily routines (if

93

people and other specific

groups

possible) and use of

positive means of coping

Helping people

understand the needs and

reactions of others and

how they can support

others

Identifying people who

need further help (triage)

Encouraging, but not

forcing, company from one

or more family member or

friends

Referral to other more

specialist or supportive

services where indicated

As appropriate, offering

the possibility to return for

further support

Considering and

addressing ethical matters

As appropriate, referring to

locally available support

mechanisms or to trained

clinicians

Evaluating risk (including

suicide risk)

94

BIJLAGE 3: COMMENTS ON HOBFOLL, ET AL., 2007

Benedek, D. M., & Fullerton, C. S. (2007). Translating Five Essential Elements into Programs and

Practice. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 345-349.

Blumenfield, M. (2007). The March Toward Evidence Based Criteria for Mass Trauma Intervention.

Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 354-357.

Butler, L. D. (2007). Growing Pains: Commentary on the Field of Posttraumatic Growth and Hobfoll

and Colleagues' Recent Contributions to it. Applied Psychology, 56(3), 367-378.

Dückers, M. L. (2013). Five essential principles of post-disaster psychosocial care: looking back and

forward with Stevan Hobfoll. European Journal of Psychotraumatology, 4.

Fairbank, J. A., & Gerrity, E. T. (2007). Making Trauma Intervention Principled Public Policy.

Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 316-319.

Flynn, B. W. (2007). A Sound Blueprint for Building a Stronger Home. Psychiatry: Interpersonal and

Biological Processes, 70(4), 366-369.

Norris, F. H., & Stevens, S. P. (2007). Community Resilience and the Principles of Mass Trauma

Intervention. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 320-328.

Raphael, B. (2007). The human Touch and Mass Catastrophe. Psychiatry: Interpersonal and

Biological Processes, 70(4), 329-336.

Resick, P. A. (2007). Whose Role Is It Any Way? Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes,

70(4), 350-353.

Wagner, B., Forstmeier, S., & Maercker, A. (2007). Posttraumatic Growth as a Cognitive Process

with Behavioral Components: A Commentary on Hobfoll et al. (2007). Applied Psychology, 56(3),

407-416.

Weisaeth, L., Dyb, G., & Heir, T. (2007). Disaster Medicine and Mental Health: Who, How, When for

International and National Disasters. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 337-

344.

95

BIJLAGE 4: CODERINGSSCHEMA

Hogere orde thema’s 2e orde thema’s 1e orde thema’s

Evoluties in Psychosociale Eerste Hulp Evoluties Automatisch toepassen

Geen verandering

Verschil

Rol van de hulpverlening Rol van de HV Doel DSI

Erkenning

Informatie

Luisteren

Meer dan ‘er zijn’

Persoonlijke noden

Visie op de principes Niet gecategoriseerd Basishouding

Eigen stijl HV

Flexibel zijn

Match HV en getroffene

Tijd maken

Zelfzeker

Veiligheid Basisbehoeften

Benoemen veiligheid

Fysieke veiligheid

Informatie

Mentale veiligheid

Non-verbale communicatie

Veiligheid

Rust Afschermen van de pers

Afzonderen

Embleem Rode Kruis

Er zijn

Fysieke aanraking

Geruststellen

Informatie

Luisteren

Rust

Rust uitstralen

Rustige omgeving

Stilte

96

Zelfredzaamheid Dingen zelf laten doen

Laten meedenken

Verantwoordelijkheid geven

Zelfredzaamheid

Verbondenheid Doorvragen

Empathie

Hebben hetzelfde meegemaakt

Negatieve manier

Verbondenheid

Hoop Geen valse hoop

Hoop

Hoop na de ramp

Informatie

Toekomstperspectief

Zoeken naar positieve elementen

Zorg voor de hulpverlener Toegepast op HV Principes op HV

Rust HV

Veiligheid HV

Verbondenheid HV

Theoretisch kader Theoretische visie Empowerende manier

Invulling afhankelijk van gebeurtenis

Invulling principes anders

Je kan het benoemen

Nut principes

Ook buiten rampen

Post traumatic growth

Principes zijn verbonden

Prioriteit

Sommigen kwetsbaarder

Zelf invullen

Concrete toepassingen Concrete

toepassingen

Digitale toepassingen

Evaluatie

Houvast

Visualisering