Death Case Ny. Sutiani

Death Case25 April 2015

Name : Ny. Sutiani

Age : 41 years old

Gender : Female

Address : Banjar Raya

Patient’s Identity

Autoanamnesis

Chief Complain : Pasient came to the hospital with Shortness of breath and bleeding on her right breast. She also felt pain on her stomach area. This patient was refferred from Obsgyn section after giving a birth. Previously in 2013, she was diagnosed with Ca mammae grade 2 by oncologist and had planned for a surgery but the patient refused.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu : Ca mammae Riwayat Penyakit Keluarga : -

Anamnesis

Keadaan Umum : Tampak sakit beratTekanan Darah : 130/80mmHgNadi : 91x/menitNafas : 21x/menitSuhu Tubuh : 35,4°C

Pemeriksaan Fisik

Wajah Edem (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik (+/+) Edem Palpebra(-/-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada Inspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak teraba Perkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS V LMK SBatas kanan: ICS IV LPS DPinggang jantung: ICS II LPS S

Pemeriksaan Fisik

Dada Auskultasi:Ronkhi (-) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)

Perut Inspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (+) Fluid Wave (+)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (+)

Ekstremitas Edem (+/+)

Akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Fisik

Hasil Laboratorium20 April 2015

Items Result Value

Hb 8,6 14,00-18,00 g/dl

Leukosit 13,7 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 2,84 4,50-6,00 juta/ul

Hematokrit 24,5 42,00-52,00 vol%

Trombosit 286 150-450 ribu/ul

RDW-CV 18,5 11,5-14,7 %

MCV 86,3 80,0-97,0 fl

MCH 30,3 27,0-32,0 pg

MCHC 35,1 32,0-38,0 %

Hasil Laboratorium21 April 2015

Items Result Value

Hb 7,6 14,00-18,00 g/dl

Leukosit 27,2 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 2,59 4,50-6,00 juta/ul

Hematokrit 23,7 42,00-52,00 vol%

Trombosit 418 150-450 ribu/ul

RDW-CV 20,0 11,5-14,7 %

MCV 91,8 80,0-97,0 fl

MCH 29,3 27,0-32,0 pg

MCHC 32,0 32,0-38,0 %

Hasil USG Abdomen

-Hepatomegali dengan inflamasi-Cholesystitis Kronis -Blood Clot dalam cavum uteri

Hasil Konsul Paru

-Metastasis Paru-Efusi Pleura minimal

Hasil CT Scan

-Mild Hepatomegaly-Cholelithiasis multiple uk 9 mm-Ascites dan efusi pleura bilateral-Pankreas, Ren, VU, & Uterus normal

Follow Up

Subjective Objective Assessment Planning

Sesak (+)Nyeri perut (+)Susah tidur (+)Perut terasa dingin (+)

TD : 130/80mmHgN : 91x/menitRR : 21x/menitT : 35,4°CSatO2 : 99%

-Ca Mammae (D) + Ulkus dengan perdarahan-Metastase Paru-Efusi Pleura Minimal-Hepatomegali

• IVFD D5 20 tpm

• Inj Cefriaxone 2x1

• Inj as.tranexamat 3x1

• Inj. Antrain 3x1

• Inf. Metronidazole 3x500

• Drip Adona 1 amp/colf 10 tpm bila perdarahan

• Vit.B Complex 3x1

• Duragesic Patch

9 Maret 2015


Batuk(+)Nyeri mammae(+)Kencing keruh (+)Lemas(+)Perut sakit(+)<nafsu makan(+)Perdarahan ulkus(-)



• IVFD D5 20 tpm







• Duragesic patch

19 Maret 2015





• IVFD D5 20 tpm







• Duragesic patch

• Trans.PRC 1 colf/12 jam s/d Hb ≥ 10

20 Maret 2015





• IVFD D5 20 tpm







• Duragesic patch

• Trans.PRC 1 colf/12 jam s/d Hb≥10

21 Maret 2015

• Pasien KU lemah TD: 60/40 SaO2: 99% N:38 T:34,2 GCS: 1-1-1. sebelumnya terjadi hematemesis melena.

19:30 WITA

21 Maret 2015

• Pasien KU masih lemah TD: 50/30 SaO2: 80% N:136 T:34 GCS: 1-1-1.

• Cek GDS Cito. NS 1L inj. As.Tranexamat 3x1 amp. Inj vit.K 3x1 amp Cek Hb Cito. Kalau <7 transf. whole blood 1 colf pre inj. Dexametasone 1 amp. Selanjutnya pakai PRC

20.00 WITA

21 Maret 2015

20.35, 21 Maret 2015

Documents

Death Case Ny. Sutiani