Sección Admisión Proceso 2015

Escuela de Gendarmería de Chile Gral. Manuel Bulnes Prieto

DECLARACIÓN DE SALUD DEL POSTULANTE

NOMBRE: EDAD: RUT:

Cada postulante deberá llenar y responder todas las preguntas que se indican en el formulario, de puño y letra.

ANTECEDENTES Indique si Ud. Sufre, ha sufrido o lo han tratado

anteriormente de: SI NO

OBSERVACIONES En caso afirmativo (SI), indicar en forma clara diagnostico o

trastorno, fecha, duración y tratamiento recibidos. Trastornos mentales o nerviosos, jaquecas, migrañas, epilepsia, vértigos, convulsiones, parálisis, traumatismo encéfalo craneano (TEC), depresión, neurosis o alguna otra enfermedad del sistema nervioso.

Asma, enfisema, bronquitis crónica, pleuresía, tos o ronquera persistente, sangramiento, tuberculosis u otra enfermedad pulmonar

Angina de pecho, infarto del miocardio, soplo cardiaco, palpitaciones, arritmias, trombosis, dolor opresivo al pecho, problemas de presión arterial u otra enfermedad cardiovascular

Enfermedad de la sangre (anemia, leucemia, alergias, otros).

Enfermedad de las mamas o de los órganos de la reproducción.

Enfermedades renales, cálculos renales, enfermedades de la vejiga, riñón poliquístico, sangramientos, cambios de hábito urinario.

Enfermedades del hígado, vías biliares, vesículas, estómago, intestino, páncreas, sangramiento, dificultad o dolor para tragar, cambio en el hábito digestivo.

Tumor, cáncer o enfermedad de los ganglios linfáticos

Alcoholismo o drogadicción, consumo de morfina, cocaína u otra droga.

Enfermedad de los ojos, oídos, nariz, o garganta.

Alguna incapacidad física, fractura o amputación

Trastornos infecciosos, enfermedades de transmisión sexual, infección V.I.H.

Ha sido hospitalizado o sometido a intervención quirúrgica

Tiene conocimiento de padecer o haber padecido cualquier trastorno, síntoma, enfermedad o lesión grave, a la que no se haya aludido directamente en este cuestionario.

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, confirmo la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que están completas y son verídicas. Me doy por enterado que la falsedad, ocultación o reticencia comprobada respecto de esta declaración de salud, implica ser eliminado(a) en forma inmediata del concurso o bien del Curso de Formación, si finalmente quedo seleccionado(a).

FIRMA Y RUT POSTULANTE

NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO