DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE MEDIOS DE VIDA DERIVADOS DE ACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA

D/Dª ................................................................................, con Pasaporte nº ............................................., y domicilio en Granada, en C/...................................................., a los efectos de acreditar que cuenta con medios económicos suficientes para solicitar Informe Municipal de Arraigo, previsto en el artículo 124 del Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España y su Integración Social, aprobado por Real Decreto 557/2011, de 20 de abril,

DECLARA DE FORMA RESPONSABLE que los medios de vida con los que cuente derivarán de la actividad laboral por cuenta propia que pretende desarrollar como ......................................... y que cumple los requisitos previstos en el artículo 105. 3 del Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, tal y como acreditará en su día ante la Administración competente.

En Granada, a de de 201

Fdo.......................................