Anexa 10 la RACR – LPAN ULM

DECLARAŢIE

Subsemnatul __________________________________, născut la data _______________, în localitatea ______________________________________, jud. ________________________, fiul lui ___________________ şi al ___________________, posesor al actului de identitate (tip, serie, numar)________________________________, eliberat de __________________________, la data de _________________, CNP ______________________, domiciliu actual ________________________________________________ tel. acasă____________, tel. serviciu ______________, mobil__________________________, pilot de aeronave ultrauşoare motorizate din anul ________, cunosc în totalitate reglementările aferente activităţii de zbor cu aeronave ultrauşoare motorizate şi mă angajez să le respect.

Declar că practic zborul cu aeronave ultrauşoare din proprie iniţiativă şi cunoscând riscurile şi responsabilităţile aferente acestei activităţi mi le asum, activitatea de zbor desfăşurată fiind strict pe propria răspundere.

Pe clase de aeronave am o experienţă de zbor astfel:

Clase starturi ore minute Alte clase:

Avion ULM: ________ ______ ______Motodeltaplan: ________ ______ ______Avion: ________ ______ ______Elicopter: ________ ______ ______Planor motorizat: ________ ______ ______

SEMNĂTURA _____________________ DATA________________

DATĂ ÎN FAŢA NOASTRĂ:

MARTORI: ___________________________________________

______________________________________