“Declaro no tener conflictos de intereses con respecto a esta presentación”

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FASCITIS PLANTAR

Dr Enrique Martínez

Unidad Pie y Tobillo

Clínica HLA Vistahermosa Alicante

• Mecanoreceptores responden a cargas mecánicas

• Nociceptores: transmiten información del dolor e inflamación

ANATOMÍA

Banda de tejido conjuntivo que conecta el calcáneo con los dedos

Medial

Central

Lateral

Papel en la propiocepción, estabilidad y movimientos del pie

• Soporte arco longitudinal medial

• Resistencia al aplanamiento de la bóveda plantar

• Absorción de impacto y propulsión en la marcha

BIOMECÁNICA

Principal esatbilizador estático y dinámico del pie

Aquino a., Payne C. Function of the plantar fascia. Foot. 1999 Jun;9(2):73–8.

• Al dorsiflexionar el hallux se eleva arco plantar y se produce una rotación extena de la tibia (Jack test)

• Convierte al pie en una eficiente palanca

Mecanismo Windlass (Cabestrante) Hicks 1954

Aquino a., Payne C. Function of the plantar fascia. Foot. 1999 Jun;9(2):73–8.

• Una de las causas más comunes de dolor de pie en adultos

• 1 millón de pacientes consultan al año por este problema (EE. UU.)

• Bilateral > 1/3 de los casos

2 picos de incidencia:

• Adultos: 40-60 años

• Jóvenes: Corredores (5-14%)

EPIDEMIOLOGÍA

Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int 2004; 25:303-10

• Elevado IMC >27

• Bipedestación prolongada

• Pies planos

• Acortamiento tríceps sural

• Entrenamiento excesivo

• Calzado inadecuado

• Superficies duras

• Pies planos / Hiperpronadores

• Pies cavos

• Acortamiento tríceps sural

GRUPO 40-60 AÑOS (F) JÓVENES CORREDORES (M)

ETIOPATOGENIA / FACTORES DE RIESGO Multifactorial

Sobrecarga mecánica origen microtraumático

Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson. Risk Factors for Plantar Fasciitis: A Matched Case-Control Study. J Bone Joint Surg 2003; 85A: 872-877.

• 83% pacientes con FP presentan acortamiento gemelar

• La limitación de la dorsiflexión del tobillo (<10º) provoca un equinismo funcional, forzando la hiperpronación del calcáneo, aumentando la distancia entre éste y los dedos, dando lugar a una mayor tensión de la FP

ACORTAMIENTO TRICEPS SURAL

Flexión dorsal del tobillo de 0º eleva el riesgo de FP x23, comparado con una dorsiflexión de 10º

Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fascitis: a matched case-control study. J Bone joint Surg . 2003; 85A: 872-877

El riesgo de la fascitis plantar aumenta cuando el rango de dorsiflexión del tobillo disminuye

Reducción dorsiflexión del tobillo, obesidad y trabajos bipedestación prolongada son factores de riesgo independientes para sufrir fascitis plantar

La reducción de la dorsiflexión tobillo es el factor de riesgo más importante

Los pacientes con fascitis plantar presentaban acortamiento de isquiotibiales y tríceps sural, no siendo así en el grupo control

Recomendando estiramientos de tríceps sural e isquitibilales además de estiramientos específicos para la fascia plantar

Fuerte asociación entre fascitis plantar y acortamiento gemelar Prevalencia de acortamiento gemelar en fascitis plantar crónica: 80,6%

¿QUÉ PAPEL JUEGA EL ESPOLÓN CALCÁNEO?

• Controversia papel del espolón como causa del dolor

• Mayor incidencia en población sintomática (65-70%)

• Presente en pacientes asintomáticos (27% espolones) (Rubin 1963)

• Evidencia cientifica descarta el espolon como causa primaria de dolor

• El tamaño y la forma del espolón no tienen efecto sobre la severidad del dolor o grado de limitación funcional

Ahmad J, Karim A, Daniel JN. Relationship and classification of plantar heel spurs in patients with plantar fascitis.Foot Ankle Int. 2016; 37: 994-1000.

En ciertas ocasiones puede ser la causa del dolor

Clasifican por forma (horizontal, vertical, gancho) y tamaño (< 5 mm, 5-10 mm, >10 mm)

Ni la forma ni el tamaño se correlacionan con los síntomas

• Dolor infero-medial talón que empeora en los primeros pasos al inicio de la marcha, tras periodo de inactividad, mejorando gradualmente al aumentar la actividad, empeorando de nuevo, al final del día

• Aumento sensibilidad con la dorsiflexión del tobillo y los dedos

• Dolor a la presión digital

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA FASCITIS PLANTAR? Entidad de diagnóstico clínico

• Rojo: insercion medial de la fascia

• Amarillo: insercion central de la fascia

• Naranja: cuerpo de la fascia plantar

PUNTOS DE LOCALIZACION MAS CARACTERISTICOS DE DOLOR PLANTAR

TEST DE SILFVERSKIÖLD ¿Cómo saber la causa del equinismo?

1888-1957

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• No aporta mucha información

• Espolón calcáneo

• Alteraciones arco: pie plano, pie cavo RADIOLOGÍA

• Medir engrosamiento fascia plantar (> 4mm)

• Hipoecogenicidad y edema perifascial

• Herramienta: tratamiento y seguimiento ECOGRAFÍA

• Casos que no responden al tratamiento

• Engrosamiento fusiforme >4 mm

• Descartar otras causas de talalgia

RESONANCIA MAGNÉTICA

RMN

Engrosamiento fusiforme >4 mm (normal: 3-4) Hiperintensidad en zona inserción calcánea potenciada en T2 Edema tejido celular subcutáneo /calcáneo

• Grosor normal: 2-4 mm

• Fascitis plantar: > 4 mm

• El grosor de la fascia se correlaciona con la severidad de la fascitis

¿Que importancia tiene el grosor de la fascia plantar ?

Hay cirujanos que sólo operan si grosor > 6 mm

El grosor de la fascia plantar en pacientes con FP recalcitrante no se correlacionó con su impacto clínico, y por lo tanto, creemos que no debe usarse en la planificación del tratamiento.

¿ ?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TALALGIA

Neurológicas

• Síndromes compresión nerviosa

• Dolor neuropático

• Radiculopatía S1

óseas

• Fractura estrés calcáneo

• Osteomielitis

• Tumores

• E Paget

• S Haglund

Tejidos blandos

• Tendinopatía Aquiles, Tibial posterior, FHL

• Atrofia grasa

• Bursitis

• Sdr Almohadilla talón dolorosa

• Rotura fascia plantar

• Fibromatosis plantar

Enf Inflamatorias

• Artritis reumatoide

• Artritis reactivas

• Espondiloartritis

• Sarcoidosis

No todas las talalgias son fascitis

• Compresión nervio tibial posterior o alguna de sus ramas en el canal tarsiano

• Causas: masa tej blandos, callo de fractura, tenosinovitis, hiperpronación

• Clínica: Talalgia, dolor parestesias planta del pie

Síndrome Tunel Tarsiano

• N calcáneo inferior: primera rama del n plantar externo

• Inerva: músculo abductor digiti quinti, cuadratus plantae y FDB

• Causa más común de talalgia de origen neurológico

• Dolor agudo, punzante, quemazón, parestesias, nocturno, reposo.

• Palpación dolorosa, tinnel +

Atrapamiento nervio de Baxter

1. Músculos abductor hallucis (fascia profunda) y cuadardo plantar

2. A nivel del espolón

Atrapamiento nervio de Baxter ¿Dónde?

Sadek AF, Fouly EH, Elian MM. Lateral plantar nerve with or without calcaneal drilling for resistant plantar fascitis. Journal of Orthopaedic Surgery 2015; 23: 237-240.

Atrapamiento nervio de Baxter RMN

Ruptura fascia plantar

• Poco frecuente / Roturas parciales

• Dolor agudo / Chasquido / Equimosis/ Defecto fascia

• Antecedente infiltración corticoides y FP previa / deportistas

Fractura Estrés Calcáneo

• Sobrecarga mecánica repetitiva

• Aumento actividad física reciente / pérdida masa ósea

• Dolor compresión directa medio-lateral del calcáneo

• Edema, inflamación, aumento temperatura local

• Inflamación bursa serosa entre fascia plantar y paquete adiposo del talón

• Perdida amortiguacion de la grasa plantar que aumentaria el traumatismo sufrido por la bursa durante la marcha

• Dolor localizado / fluctuación en la zona central del talón

Bursitis subcalcánea

Yamakado K. Subcalcaneal bursitis with plantar fasciitis treated by arthroscopy. Arthrosc Tech. Arthroscopy Association of North America; 2013 May;2(2):e135–9.

• Estructura: celdillas de tejido adiposo separados por septos fibroelásticos

• Absorción de impacto (cámara de aire)

• Traumatismos desgastan la grasa, produciendo rotura de los septos, pérdida de elasticidad. Afectando amortiguación

• Factores favorecedores: corredores, edad avanzada, infiltración corticoides, enfermedades reumáticas, diabetes …

• Clínica: Dolor mecánico en el centro del talón bajo el calcáneo, empeora descalzo

SÍNDROME ALMOHADILLA GRASA PLANTAR (FAT PAD)

• Proliferación benigna de la fascia plantar con formación de nódulos fusiformes

• Se asocia a enfermedad de Dupuytren y Peyronie

FIBROMATOSIS PLANTAR

TRATAMIENTO

Enfermedad autolimitada / Pronostico favorable

80% pacientes resolución del dolor al año

Sopesar potenciales beneficios y riesgos de los tratamientos

Tratamiento conservador siempre que sea posible

Técnicas intervencionistas Infiltraciones ecoguiadas Ondas de choque

Tratamiento quirúrgico

Platillas personalizadas Ortesis

Rehabilitación-Fisioterapia

Estiramientos Calzado Taloneras Reducción actividad Frío local Pérdida de peso

No respuesta tras 9-12 meses de tratamiento conservador

Diagnóstico de certeza fascitis plantar

Habiendo descartado otras causas de talalgia

¿CUÁNDO CIRUGÍA?

5-10 % de los pacientes con fascitis plantar

¿QUÉ TIPO DE CIRUGÍA?

CIRUGÍA Relajar tensión FP

Fasciotomía Plantar

Abierta/Endoscópica

Percutánea/Ecoguiada

Alargamiento gastrocnemios

Liberación nerviosa Radiofrecuencia

Otros

Combinaciones de técnicas

DECOMPRESIÓN NERVIOSA Síndrome túnel tarsiano

Dolor crónico recalcitrante / clínica STT /Liberación N T posterior y sus ramas + fasciotomía

DECOMPRESIÓN NERVIOSA Neuropatía de Baxter

La liberación del n de Baxter debe asociarse a liberación de la fascia plantar en la Fascitis plantar recalcitrante con atrapamiento del n de Baxter

Sadek AF, Fouly EH, Elian MM. Lateral plantar nerve reléase with or without calcaneal drilling for resisntant plantar fascitis. Jurnal of Orthopaedic Surgery 2015; 23(2): 237-240.

FASCIOTOMÍA PLANTAR

Diferentes técnicas: abierta, endoscópica, mínima incisión

Con / Sin resección espolón

Procedimiento quirúrgico más frecuentemente empleado hasta la actualidad

¿Porqué cortar menos fascia? 1/3 de la fascia

• Fascia plantar contribuye estabilizar articulaciones intertarsianas

• Aumento movilidad de huesos tarso tras fasciotomía

• Desestabilización de la columna lateral

• Cambios más marcados en casos con inestabilidad previa del arco medial

La sección de la fascia plantar tiene consecuencias

La sección de la fascia plantar modifica la biomecánica del pie al disminuir la propulsión y despegue del retropié.

FASCIOTOMÍA PLANTAR ABIERTA

La fasciotomía plantar es una intervención controvertida con argumentos biomecánicos en contra

Sin embargo, este artículo presenta buenos resultados a largo plazo (7 años) con este procedimiento

FASCIOTOMÍA ENDOSCÓPICA VENTAJAS

• Tamaño incisión

• Menor lesión partes blandas

• Mejor cicatrización heridas

• Rápida recuperación

INCONVENIENTES

• No visualización directa estructuras anatómicas

• Lesión 1ª rama n plantar lateral

FASCIOTOMÍA ENDOSCÓPICA

• Resultados similares a la abierta pero con menos complicaciones

• La tendencia a liberar el nervio de Baxter junto a la fasciotomía, en los últimos tiempos, explica la pérdida de popularidad de las técnicas endoscópicas.

Conclusiones: Existe evidencia débil para apoyar que la liberación endoscópica de la fascia plantar es segura y eficaz para el tratamiento de la fascitis plantar crónica.

FASCIOTOMÍA PERCUTÁNEA

Fasciotomía percutánea guiada por ecografía

Procedimiento seguro y efectivo / Estudios a largo plazo, con mayor número de pacientes

12 pacientes: 30-88 AOFAS 24 meses: asintomáticos

• Muchos cirujanos lo asocian a la fasciotomía

• Una resección excesiva puede dar lugar a fractura de estrés de calcáneo

Puede ser sintomático:

• Espolón gran tamaño

• Atrofia almoadilla grasa

• Pinzamiento nervio Baxter

RESECCIÓN DEL ESPOLÓN

Manoli A, Harper MC, Fitzgibbons TC, McKernan DJ. Calcaneal fracture after cortical bone removal. Foot Ankle Int. 1992; 13: 523-525.

Resección quirúrgica del espolón

Jeswani T, Morlese J, McNally EG. Getting to the heel of the problem: plantar fascia lesions. Clin Radiol. The Royal College of Radiologists; 2009 Sep;64(9):931–9.

• Inestabilidad columna lateral

• Metatarsalgia

• Pie plano secundario

• Fractura estrés calcáneo

COMPLICACIONES FASCIOTOMÍA PLANTAR

10% - 50% pacientes insatisfechos con la cirugía

Tiempo medio de recuperación tras la cirugía de 7 meses

Estos resultados, más los conocimientos en biomecánica, han dado lugar a la aparición de nuevas técnicas Qx en 2000

ALARGAMIENTO TRICEPS SURAL

LIBERACIÓN DE GASTROCNEMIUS Barouk 2006

• Tec Qx simple y segura liberación próximal gastrocnemius

• Anestesia local + sedación

• Movilización inmediata tras la cirugía

• Baja tasa complicaciones herida quirúrgica

• Contribución relativa de las cabezas del gemelo

• Encontraron que la cabeza medial era la que más contribuía a la contractura

• Acceso quirúrgico fácil y seguro

Kohls-Gatzoulis JA, Solan M. Results of proximal medial gastrocnemius reléase. J bone Joint Surg. 2009; 91B: 361-366.

¿Porqué sólo seccionar la cabeza medial? Solan 2009

LIBERACIÓN GASTROCNEMIO MEDIAL

LIBERACIÓN GASTROCNEMIO MEDIAL

LIBERACIÓN GASTROCNEMIO MEDIAL

El alargamiento aislado del gemelo medial es una técnica simple y fiable para el tratamiento de la fascitis plantar crónica

Proporciona mejores resultados que la fasciotomía convencional con menor morbilidad y mayor satisfacción del paciente, siendo nuestro procedimiento de elección en la fascitis plantar recalcitrante

Cada vez más, la literatura científica apoya la liberación aislada del gastocnemio como estrategia de tratamiento efectiva , para una variedad de patologías a nivel de tobillo y pie

Aunque se necesitan estudios aleatorizados con niveles de evidencia más altos para definir la verdadera eficacia y aplicaciones de la liberación aislada del gemelo en el adulto.

FASCITIS PLANTAR

Silfverskiold (+) 83%

Alargamiento proximal gemelo interno

Silfverskiold (–)

Fasciotomía plantar

Abierta/endoscópica

Clínica neurológica

Fasciotomía + liberación nervio Baxter

Tratamiento no quirúrgico 100%

Mejoran 85-90%

No mejoran 10-15%

• Diagnóstico fundamentalmente clínico

• No todas las talalgias son fascitis plantar /Diagnóstico diferencial

• Pronóstico favorable: 80% curados al año

• Tratamiento progresivo: “subiendo escalones”

• Fasciotomía buenos resultados / Alteración biomecánica

• Clara relación entre gemelos cortos y fascitis plantar

• Alargamiento de gemelo antes que fasciotomia

PARA RECORDAR