ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

DECRETO 351/79: ACTIVIDADES MANUFACTURERAS, COMERCIALES, INDUSTRIALES, SERVICIOS,COMUNALES Y OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LA CONSTRUCCION

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de la Empresa:

CUIT/CUIP N:

Domicilio Completo:

Localidad: Provincia:

N de Establecimiento:

Actividad Econmica - Rev. 3:

Superficie del Establecimiento en metros cuadrados:

Cantidad de Trabajadores del Establecimiento:

Nmero Total de Establecimientos:

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable del Servicio de Higiene y Seguridad en el Trabajo, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.

El relevamiento deber ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa incluyendo embarcaciones, ya que las mismas sern consideradas como establecimientos.

En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razn social y domicilio de los empleadores donde est prestando servicio.

El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de Salud, Higiene y Seguridad Laboral deber ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

Debe completarse un ejemplar por cada establecimiento. Si su empresa posee ms de un establecimiento, podr imprimir copias del formulario desde www.institutoseguro.com.ar o solicitarlas a nuestro Centro de Servicio al Cliente.

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTESERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3, Dec.1338/962 Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96? Dec. 1338/963 Posee documentacin actualizada sobre anlisis de riesgos y medidas Art. 10, Dec. 1338/96

preventivas, en los puestos de trabajo?SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO

4 Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3, Dec. 1338/965 Posee documentacin actualizada sobre acciones tales como de educacin Art. 5, Dec. 1338/96

sanitaria, socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad?6 Se realizan los exmenes peridicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587

HERRAMIENTAS7 Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado? Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 195878 La empresa provee herramientas aptas y seguras? Cap. 15 Art. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587

Dec. 351/799 Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 1958710 Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas? Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 1958711 Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos? Cap. 15 Art. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587

Dec. 351/7912 Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico Cap. 15 Art. 103 y 110 Art. 9 b) Ley 19587

al dejar de accionarla? Dec. 351/79MAQUINAS

13 Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos Cap. 15 Art. 103 , 104, 105, Art. 8 b) Ley 19587al trabajador? 106, 107 y 110 Dec. 351/79

14 Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Art. 103 y 104 Art. 8 b) Ley 19587Dec. 351/79

15 Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones Cap. 15 Art. 108 y 109 Art. 8 b) Ley 19587de mantenimiento? Dec. 351/79

16 Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra? Cap. 14Anexo VI Pto. 3.3.1 Art. 8 b) Ley 19587Dec. 351/79

17 Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas Cap. 12 Art. 77, 78 y 81 Art. 9 j) Ley 19587y equipos que en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores? Dec. 351/79ESPACIOS DE TRABAJO

18 Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Art. 8 a) y Art. 9 e)Dec. 351/79 Ley 19587

19 Existen depsito de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Art. 8 a) y Art. 9 e)Dec. 351/79 Ley 19587

20 Tienen las salientes y partes mviles de mquinas y/o instalaciones, Cap. 12 Art. 81 Art. 9 j) Ley 19587sealizacin y proteccin? Dec. 351/79ERGONOMIA

21 Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos Anexo I Res. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587puestos de trabajo?

22 Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo? Anexo I Res. 295/03 Art. 6 a) Ley 1958723 Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Res. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587

PROTECCION CONTRA INCENDIOS24 Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio? Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 172 Dec. 351/7925 Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap. 18 Art. 183, Dec. 351/7926 La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art. 175 y 176 Art. 9 g) Ley 19587

Dec. 351/7927 Se registra el control de recargas y/o reparacin? Cap.18 Art. 183 a 186

Dec. 351/7928 Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos? Cap. 18 Art. 183 a 185,

Dec. 351/7929 Existen sistemas de deteccin de incendios? Cap. 18 Art. 182, Dec. 351/7930 Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems instalaciones Cap. 18 Art. 183, Dec. 351/79

para extincin?31 El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente? Cap. 18 Art. 164 a 168

Dec. 351/7932 Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin? Cap. 18 Art. 187 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 1958733 Se disponen de estanteras o elementos equivalentes de material no Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

combustible o metlico?34 Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 19587

con las no combustibles y las que puedan reaccionar entre s?

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTODE LA NORMATIVA VIGENTE (DEC. 351/79)*NO APLICA ** FECHA DE REGULARIZACION POR PARTE DEL EMPLEADOR CONTRATO:

Nmero de CUIT del propietario: Cdigo del Establecimiento: CP/CPA:

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTEALMACENAJE

35 Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1 m Cap. 18 Art. 169 Dec. 351/79 Art. 9h) Ley 19587entre la parte superior de las estibas y el techo?

36 Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin Cap. 5 Art. 42 y 43 Art. 8 d) Ley 19587y son seguros? Dec. 351/79

37 En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos Cap. 5 Art. 42 y 43 Art. 8 d) Ley 19587de contencin? Dec. 351/79ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

38 Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 1958739 Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 h) y 8 d) L.1958740 Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 1958741 Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587

peligrosos?42 En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva? Cap.18 Art. 165, 166 y 167,

Dec. 351/7943 Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art. 145 y 148 Art. 8 a) Ley 19587

Dec. 351/79SUSTANCIAS PELIGROSAS

44 Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Art. 8 d) Ley 19587Dec. 351/79

45 Todas las sustancias que se utilizan poseen sus respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Art. 8 d) Ley 19587Dec. 351/79

46 Las instalaciones y equipos se encuentran protegidas contra el efecto Cap. 17 Art. 148 Art. 8 b) y d) Ley 19587corrosivo de las sustancias empleadas? Dec. 351/79

47 Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en Cap. 17 Art. 146 Art. 8 a) b) c) d) L. 19587cuenta lo reglamentado por Fabricaciones Militares? Dec. 351/79

48 Existen dispositivos de alarma acsticos y visuales donde se manipulen Cap. 17 Art. 149 Art. 8 a)b)d) Ley 19587sustancias infectantes y/o contaminantes? Dec. 351/79

49 Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante Cap. 17 Art. 148 Art. 8 a)b)d) Ley 19587casos de derrame de sustancias corrosivas? Dec. 351/79

50 Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de Cap. 17 Art. 150 Art. 9 e) Ley 19587putrefaccin, e implementado la desinfeccin correspondiente? Dec. 351/79

51 Se confeccion un plan de seguridad para casos de emergencia, y se coloc Cap. 17 Art. 145 Art. 9 j)k) Ley 19587en lugar visible? Dec. 351/79RIESGO ELECTRICO

52 Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587Dec. 351/79

53 Los conectores elctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587Dec. 351/79

54 Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 d) Ley 19587Dec. 351/79

55 Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado Cap. 14 Art. 98 Art. 8 d) Ley 19587y autorizado por la empresa? Dec. 351/79

56 Se efecta y registra las resultados del mantenimiento de las instalaciones, Cap. 14 Art. 98 Art. 9 d) Ley 19587en base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? Dec. 351/79

57 Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios Cap. 14 Art. 97 Art. 9 d) Ley 19587cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados Dec. 351/79por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia?

58 Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipulen sustancias Cap. 14 Art. 99 Art. 9 d) Ley 19587corrosivas, inflamables y/o explosivas o de alto riesgo y en locales hmedos? Dec. 351/79

59 Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587directos e indirectos? y punto 3.3.2. Anexo VI

60 Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587las operaciones que pueda producirse? y punto 3.6 Anexo VI

61 Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas Cap. 14 Art. 102 Art. 8 b) Ley 19587atmosfricas (pararrayos)? Dec. 351/79

62 Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI Art. 8 b) Ley 19587descargas atmosfricas? Punto 3.3.1 Dec. 351/79

63 Las puestas a tierra se verifican peridicamente mediante mediciones? Anexo VI Punto 3.1., Art. 8 b) Ley 19587Dec. 351/79

APARATOS SOMETIDOS A PRESION64 Se realizan los controles e inspecciones peridicas establecidos en calderas Cap. 16 Art. 140 Art. 9 b) Ley 19587

y todo otro aparato sometido a presin? Dec. 351/7965 Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de instalacin, Cap. 16 Art. 138 Art. 9 j) Ley 19587

y los procedimientos operativos? Dec. 351/7966 Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor? Cap. 16 Art. 139 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 1958767 Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin Cap. 16 Art. 142 Art. 9 b) Ley 19587

adecuadamente almacenados? Dec. 351/79

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE68 Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con dispositivos de Cap. 16 Art. 141 y 143 Art. 9 b) Ley 19587

proteccin y seguridad?69 Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente? Cap.16 Art.138 Dec 351/79 Art. 9 k) Ley 1958770 Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de Cap.16 Art.144 Dec.351/79 Art. 8 b) Ley 19587

producir fro, con posibilidades de desprendimiento de contaminantes?EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (E.P.P.)

71 Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal Cap. 19 Art. 188 a 190 Art. 8 c) Ley 19587adecuado, acorde a los riesgos a los que se hayan expuestos? Dec. 351/79

72 Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre Cap. 12 Art. 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587la obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal?

73 Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art.28Inc.h)Dto.170/9674 Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los Cap. 19 Art. 188,

E.P.P. necesarios? Dec. 351/79ILUMINACION Y COLOR

75 Se cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin Cap. 12 Art. 71 Art. 8 a) Ley 19587vigente? Dec. 351/79

76 Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia en casos Cap. 12 Art. 76necesarios, acorde a los requerimientos de la legislacin vigente? Dec. 351/79

77 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 y Art. 10Dec. 1338/96

78 Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Art. 8 a) Ley 19587Dec. 351/79

79 Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de Cap. 12 Art. 79 Art. 9 j) Ley 19587cruce donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? Dec. 351/79

80 Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 9 j) Ley 19587e indicadas las salidas normales y de emergencia? Art. 172 Inc. 2 Dec. 351/79

81 Se encuentran identificadas las caeras? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79CONDICIONES HIGROTERMICAS

82 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587Anexo III Res. 295/03y Art. 10 Dec. 1338/96

83 El personal sometido a estres por fro, est protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587y Anexo III Res. 295/03

84 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587del personal sometido a estres por fro? y Anexo III Res. 295/03

85 El personal sometido a estres trmico y tensin trmica, est protegido Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587adecuadamente? y Anexo III Res. 295/03

86 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del Cap. 8 Art. 60 Inc. 4 Art. 8 a) Ley 19587personal sometido a estres trmico y tensin trmica? Dec. 351/79RADIACIONES IONIZANTES

87 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79(Ej. Rayos x en radiografas), los trabajadores y las fuentes cuentan conla autorizacin del organismo competente?

88 Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79de radiaciones ionizantes ante el organismo competente?

89 Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 Dec. 1338/96y Anexo II Res. 295/03

90 Los valores hallados, se encuentran dentro de los establecido en la normativa Anexo II Res. 295/03vigente?LASERES

91 Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II Res. 295/0392 Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/03

RADIACIONES NO IONIZANTES93 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

(Ej. Soldadura), que puedan generar daos a los trabajadores, estnestos protegidos?

94 Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos? Anexo II Res. 295/0395 Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 10 Dec. 1338/96

lugares de trabajo? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo IIy Anexo II Res. 295/03

96 Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II Res. 295/0397 En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res.295/0398 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la Anexo II Res. 295/03

normativa vigente?99 En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03

de la misma?100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa Anexo II Res. 295/03

vigente?

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTEPROVISION DE AGUA

101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587trabajadores?

102 Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo Cap. 6 Art. 57y 58 Art. 8 a) Ley 19587humano con la frecuencia requerida? Dec. 351/79 y Res.

MTSS 523/95103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

DESAGES INDUSTRIALES104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79105 Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

desprendimiento de gases txicos o contaminantes?106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79107 Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79

necesarias de proteccin para el personal que efecte estas tareas?BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES

108 Existen baos aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49Dec. 351/79

109 Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados Cap. 5 Art. 50 y 51e individuales? Dec. 351/79

110 Existen comedores aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79111 La cocina rene los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79

legislacin vigente?APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES

113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122Dec. 351/79

114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap.15 Art.117 Dec.351/79115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96 Art. 9 b) Ley 19587

Dec. 351/79116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art126 Dec.351/79 Art. 9 b) Ley 19587117 Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y

(Cadenas, perchas, eslingas, fajas, etc.)? 125 Dec. 351/79118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Cap.15 Art116 Dec.351/79 Art. 9 b) Ley 19587

Art. 10 Dec. 1338/96119 Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587

del equipo de izar? Dec. 351/79120 Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas Cap. 15 Art. 137

de seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento? Dec. 351/79121 Los aparatos para izar, aparejos, puentes grua, transportadores Cap. 15 Art. 114 a 132

cumplen los requisitos y condiciones mximas de seguridad? Dec. 351/79CAPACITACION

122 Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que Cap. 21 Art. 208 a 210 Art. 9 k) Ley 19587se encuentren expuestos en su puesto de trabajo? Dec. 351/79

123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual? Cap.21 Art.211 Dec.351/79 Art. 9 k) Ley 19587124 Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a Cap.21 Art.213 Dec.351/79 Art. 9 k) Ley 19587

evitar las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo? Art. Dec. 1338/96PRIMEROS AUXILIOS

125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587VEHICULOS

126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad? Cap.15 Art.134 Dec.351/79127 Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares Cap.15 Art.134 Dec.351/79

con peligro de incendio o explosin, o bien aquellos cuentan con dispositivosde seguridad apropiados para evitar dichos riesgos?

128 Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo Cap.15 Art.134 Dec.351/79y apoya pies?

129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap.15 Art 103 Dec.351/79 Art. 8 b) Ley 19587131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap.15 Art.134 Dec.351/79132 Poseen los operadores capacitacin respecto de los riesgos inherentes al Cap. 21 Art. 208 y 209 Art. 9 k) Ley 19587

vehculo que conducen? Dec. 351/79 133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso Cap.15 Art.134 Dec.351/79

acstico-luminosos, espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos?134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el Cap.15 Art.136 Dec.351/79

transporte interno?CONTAMINACION AMBIENTAL

135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Inc. 2 y 3, Dec. 351/79 Anexo IVRes. 295/03 Art. 10Dec. 1338/96

N EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SI NO N/A* FECHA REGUL.** NORMATIVA VIGENTE136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79 Art. 9 c) Ley 19587

RUIDOS137 Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los Cap. 13 Art. 85 y 86

puestos y/o lugares de trabajo? Dec. 351/79 Anexo VRes. 295/03 Art. 10Dec. 1338/96

138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587Anexo V Res. 295/03

ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93 Dec.351/79 Anex V Res.295/03 Art. 10

Dec. 1338/96140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587

Anexo V Res. 295/03 Art. 10Dec. 1338/96

VIBRACIONES141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03

Art. 10 Dec. 1338/96142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec. 351/79 Art. 9 f) Ley 19587

Anexo V Res. 295/03Art. 10 Dec. 1338/96

UTILIZACION DE GASES143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap.16 Art.142 Dec.351/79144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap.16 Art.142 Dec.351/79145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector Cap.16 Art.142 Dec 351/79

y tienen la vlvula cerrada?146 Los cilindros de oxgeno y acetileno cuentan con vlvula antirretroceso Cap.17 Art.153 Dec.351/79

de llama?SOLDADURA

147 Existe captacin localizada de humos de soldadura? Cap. 17 Art. 152 y 157Dec. 351/79

148 Se utilizan pantallas para la proyeccin de partculas y chispas? Cap. 17 Art. 152 y 156Dec. 351/79

149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y vlvulas antirretornos Cap 17 Art.153 Dec 351/79se encuentran en buen estado?ESCALERAS

150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? AnexoVII Pto 3 Dec 351/79151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones Anexo VII Pto. 3.11 y 3.12

de seguridad? Dec. 351/79MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL

152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos Art. 9 b) y d) Ley 19587y otras situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?:

153 Instalaciones elctricas Cap.14 Art.98 Dec.351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587154 Aparatos para izar Cap.15 Art.116 Dec.351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587155 Cables de equipos para izar Cap.15 Art.123 Dec.351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587156 Ascensores y montacargas Cap 15 Art.137 Dec.351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587157 Calderas y recipientes a presin Cap.16 Art.140 Dec 351/79 Art. 9 b) y d) Ley 19587158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d) Ley 19587

OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS159 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin

415/02 Registro de Agentes Cancergenos?160 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin

497/03 Registro de PCBs?161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin

743/03 Registro de Accidentes Mayores?

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

CODIGO DESCRIPCION40204 4AMINOBIFENILO40030 ARSENICO Y SUS COMPUESTOS40031 AMIANTO (ASBESTO)40036 BENCENO40207 BENCIDINA40035 BERILIO Y SUS COMPUESTOS40054 CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER40044 CADMIO Y COMPUESTOS40058 CLORURO DE VINILO40208 CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS40214 BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA40136 OXIDO DE ETILENO40210 GAS MOSTAZA40130 NIQUEL Y SUS COMPUESTOS40216 RADON - 222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO40153 SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL)40217 TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES40203 ALQUITRANES40205 ASFALTOS40212 HOLLIN40201 ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS)40202 ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES)40206 AURAMINA, MANUFACTURA DE 40211 HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICION AL RADON40213 MAGENTA, MANUFACTURA

La codificacin aqu representada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. Y C. N 005 de fecha de 10 de mayo de 2005.

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009PLANILLA A / LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS

CUIT:CONTRATO:

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS SI/NO CODIGO 10000 ACECLOR 10037 DIACLOR 10077 OROPHENE10001 ADKAREL 10038 DICOLOR 10078 PCB10002 ALC 10039 DICONAL 10079 PCBS10003 APIROLIO 10040 DIPHENYL, CHLORINATED 10080 PCBS10004 APIRORLIO 10041 DK 10081 PHEAOCLOR10005 AROCHLOR 10042 DUCONAL 10082 PHENOCHLOR10006 AROCHLORS 10043 DYKANOL 10083 PHENOCLOR10007 AROCLOR 10044 EDUCAREL 10084 PLASTIVAR10008 AROCLORS 10045 EEC-18 10085 POLYCHLORINATED BIPHENYL10009 ARUBREN 10046 ELAOL 10086 POLYCHLORINATED BIPHENYLS10010 ASBESTOL 10047 ELECTROPHENYL 10087 POLYCHLORINATED DIPHENYL10011 ASK 10048 ELEMEX 10088 POLYCHLORINATED DIPHENYLS10012 ASKAEL 10049 ELINOL 10089 POLYCHLOROBIPHENYL10013 ASKAREL 10050 EUCAREL 10090 POLYCHLORODIPHENYL10014 AUXOL 10051 FENCHLOR 10091 PRODELEC10015 BAKOLA 10052 FENCLOR 10092 PYDRAUL10016 BIPHENYL, CHLORINATED 10053 FENOCLORO 10093 PYRACLOR10017 CHLOPHEN 10054 GILOTHERM 10094 PYRALENE10018 CHLORETOL 10055 HYDOL 10095 PYRANOL10019 CHLOREXTOL 10056 HYROL 10096 PYROCLOR10020 CHLORINATED BIPHENYL 10057 HYVOL 10097 PYRONOL10021 CHLORINATED DIPHENYL 10058 INCLOR 10098 SAF-T-KUHL10022 CHLORINOL 10059 INERTEEN 10099 SAF-T-KOHL10023 CHLOROBIPHENYL 10060 INERTENN 10100 SANTOSOL10024 CHLORODIPHENYL 10061 KANECHLOR 10101 SANTOTHERM10025 CHLORPEN 10062 KANECLOR 10102 SANTOTHERN10026 CHOREXTOL 10063 KENNECHLOR 10103 SANTOVAC10027 CHORINOL 10064 KENNECLOR 10104 SOLVOL10028 CHORINOL 10065 LEROMOLL 10105 SOROL10029 CLOPHEN 10066 MAGVAR 10106 SOVAL10030 CLOPHENHARZ 10067 MCS 1489 10107 SOVOL10031 CLORESIL 10068 MONTAR 10108 SOVTOL10032 CLORINAL 10069 NEPOLIN 10109 TERPHENYCHLORE10033 CLORPHEN 10070 NO-FLAMOL 10110 THERMINAL10034 DECACHLORODIPHENYL 10071 NOFLAMOL 10111 THERMINOL10035 DELOR 10072 NON-FLAMOL 10112 TURBINOL10036 DELORENE 10073 OLEX-SF-D

Marcas registradas y sinnimos

DIFENILOS POLICLORADOS SI/NO CODIGO DIFENILOS POLICLORADOS SI/NO

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009PLANILLA B / DIFENILOS POLICLORADOS

CUIT:CONTRATO:

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

CODIGO SUSTANCIA CANT. UMBRAL(TONELADAS)

40321 NITRATO DE AMONIO 35040301 PENTOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (V) Y-O SUS SALES 140302 TRIOXIDO DE ARSENICO, ACIDO ARSENICO (III) Y-O SUS SALES 0.140315 BROMO 2040053 CLORO 1040304 COMPUESTOS DE NIQUEL EN FORMA PULVERULENTA INHALABLE (MONOXIDO DE NIQUEL, DIOXIDO DE NIQUEL, SULFURO 140322 ETILENIMINA 1040089 FLUOR 1040305 FORMALDEHIDO (CONCENTRACION MAYOR O IGUAL 90 POR 100) 540306 HIDROGENO 540003 ACIDO CLORHIDRICO (GAS LICUADO) 2540145 ALQUILOS DE PLOMO 540307 GASES LICUADOS EXTREMADAMENTE INFLAMABLES (INCLUIDOS GPL) Y GAS NATURAL 5040308 ACETILENO 540136 OXIDO DE ETILENO 540309 OXIDO DE PROPILENO 540014 METANOL 50040310 4,4 METILEN-BIS (2- CLOROANILINA) Y-O SUS SALES EN FORMA PULVERULENTA 0.0140311 ISOCIANATO DE METILO 0.1540312 OXIGENO 20040313 DIISOCIANATO DE TOLUENO 1040314 DICLORURO DE CARBONILO (FOSGENO) 0.340303 TRIHIDRURO DE ARSENICO (ARSINA) 0.240316 TRIHUDRURO DE FOSFORO (FOSFINA) 0.240317 DICLORURO DE AZUFRE 140318 TRIOXIDO DE AZUFRE 1540319 POLICLORODIBENZOFURANOS Y POLICLORODIBENZODIOXINAS (INCLUIDA LA TCDD) CALCULADAS EN EQUIVALENTE TCDD 0.00140054 ETER BIS (CLOROMETILICO), CLOROMETIL METIL ETER 0.00140207 BENCIDINA Y-O SUS SALES 0.00140214 2-NAFTILAMINA Y-O SUS SALES 0.00140220 4-AMINODIFENILO Y-O SUS SALES 0.00140221 CLORURO DE DIMETIL CARBAMOILO 0.00140222 DIMETILNITROSAMINA 0.00140223 TRIAMIDA HEXAMETILFOSFORICA 0.00140224 4-NITROFENIL 1,3-PROPANOSULTONA 0.00140320 NAFTAS Y OTROS CORTES LIVIANOS 5,000

SI/NO

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009PLANILLA C / SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR

CUIT:CONTRATO:

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacinnacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores.La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.

ANEXO I DE LA RESOLUCION SRT 463/2009

CUIT:CONTRATO:

Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaracin del Responsable de Higiene y Seguridad

RESPONSABILIDADEl que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en el presente Anexo I son correctosy completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCION EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://ww.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/entidades/entidades.asp)

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS

DATOS DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORALY RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO

CARGO REPRESENTACIONH: Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo Representante LegalM: Profesional de Medicina Laboral PresidenteR: Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno Vicepresidentede los Profesionales mencionados anteriormente de Higiene Gerente Generaly Seguridad o Medicina Laboral Director General

Administrador GeneralOtro

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

N LEGAJO DEL GREMIO

NOMBREY APELLIDO

CARGO:H / M / R

CUIT/CUIL/ CUIP

REPRESENTACION PROPIO/CONTRATADO

TITULOHABILITANTE

NMATRICULA

ENTIDAD QUEOTORGO EL TITULO

HABILITANTE

NOMBRE DEL GREMIO

Pgina 1Pgina 2Pgina 3Pgina 4Pgina 5Pgina 6Pgina 7Pgina 8Pgina 9Pgina 10Pgina 11