eep vein thrombosis (DVT) dalam kehamilan

30Mei

Seberapa sering DVT dalam kehamilan?DVT pada ekstrimitas bawah selama kehamilan terjadi dengan prevalensi 0.13 hingga 0.612 per seribu kehamilan. Meski insidensinya yang relatif rendah, DVT dapat berakibat pada emboli pulmoner, penyebab kematian maternal yang paling sering di dalam negara maju. Di masa lalu, tingkat emboli pulmoner tertinggi dalam periode postpartum. Resiko thromboembolisme meningkat karena praktek medis seperti persalinan operatif (caesarean atau instrumental), anjuran tirah baring lama setelah persalinan, dan penggunaan estrogen untuk menekan laktasi. Perubahan dengan praktek layanan kesehatan telah mengurangi insidensi emboli pulmoner iatrogenik di dalam masa nifas. Penelitian lain telah mendokumentasikan bahwa thromboembolisme vena muncul dengan frekuensi yang relatif sama dalam semua trimester kehamilan.Apa yang menyebabkan predisposisi terhadap wanita hamil untuk mengalami DVT?Kehamilan sendiri adalah sebuah faktor reisko untuk thrombo-emblisme. Insidensi DVT adalah lima kali lebih tinggi dalam kehamilan dibandingkan dengan wanita tidak hamil yang sesuai usia. Triad berupa hierkoagulabilitasm stasis, dan jejas endotelial yang dinyatakan oleh Virchow berlangsung selama kehamilan dan masa nifas. Peningkatan kadar faktor penjendalan (fdaktor I, II, VII, IX, dan X) bersama dengan penurunan fibrinolisis dan berkurangnya kadar antikoagulan alami, protein S memberikan kontribusi terhadap keadaan hiperkoagulabilitas ini selama kehamilan. Stasis vena disebabkan karena tekanan oleh uterus gravid terhadap vena cava inferior dan penurunan tonus vena adalah faktor predisposisi lebih lanjut yang muncul pada semua wanita hamil. Di dalam sebuah penelitian USG mengenai perubahan gestasional pada sistem vena ekstrimitas bawah, Macklon dan kolega mendokumentasikan penurunan kecepatan aliran dan peningkatan diameter vasa pada vena kaki inferior. Pada waktu term (waktu kelahiran), kecepatan aliran vena femoralis melambat hingga kurang dari 1/3 kecepatan yang direkam pada trimester pertama dan selanjutnya pada periode post partum. Meski kehamilan sendiri tidak berhubungan dengan jejas endotelial, trauma pada saat persalinan operatif dapat menghasilkan jejas vaskuler, berakibat ada DVT postpartum. Faktor resiko lain yang penting ditunjukkan di dalam tabel 1.Berbagai faktor resiko sering muncul pada wanita yang mengalami DVT selama kehamilan dan faktor resiko bersifat kumulatif. Sebagai tambahan, occult thrombophilia (trombofilia tersembunyi) seperti mutasi faktor V Leiden mungkin akan terungkap selama kehamilan normal. Sisi mana yang lebih rentan selama kehamilan untuk DVT?Selama kehamilan trhombosis vena muncul paling sering pada vena betis atau di dalam segmen iliofemoralis dari sistem vena dalam. Ada kecenderungan yang tinggi untuk kaki kiri, dimana sekitar 8% dari DVT dalam kehamilan muncul di sisi ini. Drainase vena pada kaki kiri memiliki jalur yang lebih berliku-liku sepanjang perlvis, dengan vena iliaka komunias sinistra melintangi

arteri iliaka komunis dekstra. Telah ada dugaan bahwa hal ini menyebabkan kaki kiri lebih rentan terhadap DVT.Apakah gambaran klinis diagnostik cukup untuk memulai treatment untuk DVT?Diagnosis klinis DVT dan thrombo-embolisme sangat tidak meyakinkan. Intensitas gejala klasik nyeri, nyeri tekan, dan pembengkakan pada ekstrimitas yang terpengaruh tergantung pada luas oklusi vaskuler, dan respon inflamatorik yang berhubungan. Perubahan fisiologis selama kehamilan semakin mempersulit interpretasi anamnesis pasien, temuan fisik, dan hasil pemeriksaan. Edema ekstrimitas bawah an nyeri kaki dalam kehamilan mungkin disebabkan karena obstruksi limfatik dan peningkatan di dalam volume darah intravaskuler dan bukan karena DVT. Bahkan, DVT dalam kehamilan mungkin munculs ecara atipikal dengan nyeri abdomen difus. Dispnea, sebuah gejala yang umum dari DVT, dialami oleh hampir ¾ perempuan selama kehamilan normal. Manifestasi yang sering dan nonspesifik dapat dengan mudah menciptakan sebuah teka teki diagnostik bagi dokter.Dapatkan tes non-invasif mampu memastikan diagnosis DVT?Dalam dekade terakhir ini, pemeriksaan diagnostik non-invasif seperti impedance plethysmography, real time B mode USG, dan duplex doppler scanning telah menggantikan venografi sebagai tes screening awal di dalam diagnosis DVT. Pemeriksaan diagnostik ini memiliki sensitivitas yang tinggi untuk deteksi thrombosis dalam vena ilio-femoralis proksimal tetai tidak di dalam vena dalam pada ekstrimtas bawah.Impedance plethysmography mengukur perubahan di dalam resistensi elektrik yang diukur dengan dua elektroda yang dibungkuskan di sekeliling betis yang berhubungan dengan perubahan di dalam volume vena. Pemeriksaan normal secara serial yang dilakukan selama 7 – 14 hari menunjukkan sensitivitas dan spesifitas yang memadai untuk mempertahankan terapi pada pasien hamil dan tidak hamil.Doppler ultrasonograhy. Teknik ini telah menjadi pemeriksaan diagnostik pilihan dalam kasus kecurigaan oklusi vena proksimal. Transducer 5 MHz ditempatkan pada vena. Aliran vena menghasilkan sebuah suara bernada rendah yang khas yang menghilang oleh oklusi vena. Evaluasi bersamaan anatomi vena, aliran, augmentasi (peningkatan aliran dengan aktivitas muskuler pada betis), dan kompresi (menghilangnya lumen resiodal karena tekanan kuat dengan transducer probe menggunakan satu tangan) menghasilkan diagnosis yang benar dengan derajat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Sensitivitas dan spesifisitas di dalam evaluasi thrombosis vena proksimal masing-masing adalah 91% dan 99%.Keterbatasan: pemeriksaan aliran doppler kurang efektif dalam thrombosis vena betis dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 36% dan 95%. Penelitian menunjukkan bahwa hanya 20% dari thrombi ini yang mengalami perluasan secara proksimal dan bahwa thrombi vena betis tidak mengancam jiwa selama mereka tetap terbatas pada betis. Dengan demikian ketika ada kecurigaan DVT di bawah vena poplietal, pengukuran serial diperlukan untuk menyiungkirkan penyebaran jendalan. Keterbatasan lain adalah bahwa doppler USG tidak sensitif untuk thrombosis asimtomatis.Apa peran dari venografi dan seberapa amankah di dalam kehamilan? Venografi masih menjadi standar diagnostik untuk DVT pada pasien hamil dan tidak hamil.

Venografi memiliki keuntungan mengevaluasi secara akurat seluruh ekstrimitas bawah dari vena betis hingga vasa iliaka komunias. Juga lebih meyakinkan daripada teknik non-invasif dalam membedakan antara defek intraluminal dan kompresi vena eksternal. Kemungkinan efek samping adalah chemical phlebitis, pembengkakan kaki, nyeri, dan nekrosis kulit karena ekstravasasi zat kontras. Prosedur bersifat invasif dan berhubungan dengan resiko memicu terjadinya thrombosis dan reaksi kontras. Sebagai tambahan, prosedur ini relatif mahal dan hasilnya sulit untuk diinterpretasikan. Estimasi paparan radiasi janin dapat diabaikan sekitar 0.314 rad untuk sebuah prosedur unilateral tanpa perlindungan abdomen. Venografi terbatas, menggunakan sebuah perlindungan abdomen, mampu mengurangi paparan janin hingga kurang dari .05 rad.Peran venografi di dalam mendiagnosis DVT selama kehamilan masih belum diketahui jelas. Venografi mungkin membantu ketika hasil dari pemeriksaan pencitraan non-invasif meragukan atau pemeriksaan serial tidak praktis.Apa kemajuan terbaru di dalam diagnosis DVT?Magnetic resonance imaging: MRI baru-baru ini telah ditetapkan sebagai sebuah metode yang meyakinkan untuk mendiagnosis thrombosis vena pelvis dan ekstrimitas bawah. Paling tidak seakurat venografi untuk thrombosis proksimal di dalam ekstreimitas bawah dan kemungkinan justru lebih sensitif untuk thrombosis vena pelvis. Keuntungan yang jelas di dalam kehamilan termasuk sifatnya yang non-invasif, tidak adanya paparan radiasi ionisasi, dan resolusi yang sangat baik pada IVC dan vena pelvis.Tes darah: Beberapa tes tersedia yang mencerminkan pembentukan fibrin itnravaskuler. Hasil positif ketika thrombosis telah terjadi. Pemeriksaan untuk fibrinopeptida A dan produk degradasi fibrin: D-dimer adalah yang paling sensitif. Untuk saat ini, data yang ada tidak mencukupi untuk menentukan kegunaan dari tes yang menjanjikan ini dalam setting kehamilan. Peningkatan di dalam kadar D-dimer bahkan ditemukan di dalam kehamilan tanpa komplikasi, dengan kadar yang menignkat selama perjalanan kehamilan. Temuan kadar yang normal pada kehamilan ini, bagaimanapun pada dasarnya menyingkirkan DVT.Apakah pemeriksaan penunjang diagnostik untuk thrombofilia kongenital diperlukan dalam kasus ini?Resistensi activated protein C karena mutasi faktor V Leiden adalah thrombofilia yang paling sering. Estimasi prevalensi diantara keturunan Eropa adalah 5% tetapi defek lebih jarang di dalam kelompok etnis lain. Jarang ditemukan di dalam Asia dan Afrika. Dengan demikian, pemeriksaan penunjang diagnostik untuk thrombofilia tidak diindikasikan pada semua kasus DVT dalam kehamilan, teteapi hanya pada pasien terpilih dengan indikator klinis keadaan hiperkoagulabel (tabel II).Manajemen DVT dalam kehamilanApakah tujuan dari treatment DVT?tujuan adalah:1. Untuk menjegah perluasan thrombus2. Megembalikan patensi vena dan dengan demikian dalam jangka panjang untuk mencegah post-phlebitic syndrome karena insufisiensi vena dengan gambaran seperti nyeri kronis,

pembengkakan, dan kadang ulkus pada ekstrimitas yang terpengaruh.3. Tujuan paling penting adalah untuk mencegah terjadinya embolisasi pulmoner atau rekurensinya. Insidensi emboli pulmoner tergantung pada cukup atau tidaknya DVT mendapatkan treatment. Pada yang tidak mendapatkan treatment, sebanyak 24% pasien dengan DVT antenatal akan memiliki emboli pulmoner dengan tingkat mortalitas sekitar 15%. Jika pasien mendapatkan treatment dengan antikoagulan, embolisasi muncul pada hanya 4.5% dengan tingkat mortalitas kurang dari 1%,dengan demikian adalah betapa pentingnya treatment yang sesuai.Apakah tirah baring pasti diperlukan di dalam semua kasus DVT akut?Tirah baring dengan menaikkan ekstrimitas yang terpengaruh sangat bernilai pada awalnya karena akan memacu venous return dan menurunkan edema. Lebih disukai adalah posisi Tredelenberg, yang melibatkan menaikkan ujung kaki dari tempat tidur sekitar 8 kaki. Sesegera mungkin setelah gejala membaik, pasien harus didorong untuk berjalan, karena tirah baring sendiri dapat memperkuat stasis vena. Tidak ada bukti bahwa tirah baring akan mencegah pelepasan emboli. Duduk dengan kaki tergantung dikontraindikasikan.Haruskah kita menganjurkan elsatic bandage/stocking?Jika dirancang dengan benar, elastic stocking meningkatkan kecepatan aliran vena. Gradien tekanan harus menurun dari pergelangan kaki hingga paha tanpa ada ikatan yang menyebabkan konstriksi pada ujung atas. Elastic bandage sebelumnya sangat digemari, kini paling baik adalah untuk menghindarinya kkarena mereka dengan mudah dapat salah digunakan dengan tekanan yang paling tinggi di sisi ujung atas, dengan demikian mengganggu venous return.Apakah DVT terbatas pada betis memerlukan treatment?Meski telah diterima secara luas bahwa DVT proksimal harus ditangani dengan antikoagulan, kebutuhan untuk treatment thrombosis di bawah tingkat fossa poplitea masih menjadi perdebatan karena resiko embolisasi pulmoner dalam kasus tersebut sangat jarang (1%). Karena sekitar 20% dari DVT bawah mengalami perluasan secara proksimal dan antikoagulan dapat mencegah penyebaran ini, banyak yang mempercayai bahwa treatment ini diperlukan. Sebuah alternatif adalah pemeriksaan doppler yang dilakukan secara sering untuk mendeteksi perluasan dan kemudian menanganinya.Seberapa aman antikoagulan dalam kehamilan?Terapi antikoagulan bagi pasien hamil dipersulit tidak hanya karena resiko maternal, tetapi juga resiko teratogenitas pada janin dan perdarahan janin. Kategori kehamilan untuk antikoagulan dan thrombolitik yang paling sering digunakan ditunjukkan di bawah ini.Peran apa dari antikoagulan oral dalam DVT yang berkaitan dengan kehamilan dan seberapa amankah mereka?Warfarin adalah derivat coumarin yang paling sering digunakan untuk antikoagulasi oral. Efikasi terapetiknya terletak pada kemampuannya untuk menghambat kerja dari vitamin K. Vitamin K berfungsi di dalam hepar sebagai sebuah kofaktor di dalam sintesis 4 faktor penjendalan yang penting—faktor VII, IX, X dan rothrombin.Dosis: dosis antikoagulan yang biasa digunakan adalah 10-15 mg per hari hingga tercapai pemanjangan prothrombin time (PT) terapetik. International Normalisation Ratio (INR) yang

sesuai adalah 2.0-3.0. Pada awalnya PT dimonito setiap hari selama 5 hingga 7 hari kemudian dua kali seminggu selama 1-2 minggu dan kemudian setiap minggu selama beberapa bulan tergantung pada respon. Loading dose yang besar harus dihindari karena peningkatan kecenderungan untuk terjadinya overcoagulation atau mungkin sebuah efek prothrombik dini karena inhibisi protein C yang berlebihan. Selama 5-7 hari pertama terapi warfarin, heparin perlu untuk diteruskan karena kerjanya tidak terjadi dengan segera, karena tergantung pada sintesis faktor penjendalan.Penggunaan warfarin selama kehamilan dibatasi oleh kenyataan bahwa ia melewati plasenta. Ada resiko 5% terjadinya embriopati jika digunakan antara minggu ke-6 hingga 12 kehamilan. Paparan pada trimester pertama dapat menyebabkan hipoplasia nasal, stippled epiphyses, dan limb hypoplasia. Paparan janin pada waktu kapanpun selama kehamilan dapat berakibat pada abnormalitas neurologis. Aparan terhadap derivat coumarin diluar trimester pertama telah dikaitkan dengan sejumlah abnormalitas CNS termasuk midline dysplasia, midline cerebellar atrophy, dan retardasi mental. Abnormalitas ofthalmik termasuk atrofi diskus optikus, mikroofthalmia, dan kebutaan juga telah dilaporkan. Obat ini juga dapat menyebabkan perdarahan janin dan neonatal dan abruptio placentae. Warfarin juga dapat menyebabkan perdarahan maternal mayor dan kerjanya ini tidak dapat dibalikkan dengan mudah seperti yang terjadi dengan heparin. Dengan demikian, penggunaannya di dalam kehamilan menjadi kontraindikasi absolut, meski penggunaan selama trimester kedua dan ketiga masih menjadi kontroversi. Lebih disukai, penggunaan selama kehamilan seharusnya dihindari kecuali ada indikasi secara spesifik. Obat ini tidak disekresikan ke dalam susu, dengan demikian penggunaannya aman selama laktasi. Jika digunakan selama kehamilan, harus digantikan dengan heparin setelah 36 minggu atau pada saat onset persalinan. Jika terjadi persalinan spontan ketika pasien masih menggunakan warfarin, pemberian vitamin K dan fresh frozen plasma dapat membalikkan efek ini.Antikoagulan mana yang paling sering digunakan selama kehamilan?Unfractionated hearin, sebuah mukopolisakarida yang munculs ecara alami adalah antikoagulan yang digunakan paling luas untuk DVT dalam kehamilan. Di dalam plasma, ia bergabung dengan antithrombin III untuk menjadi sebuah inhibitor yang poten terhadap thrombin dan meningkatkan kadar sirkulasi inhibitor faktor X teraktivasi. Jika diperlukan, efek heparin dapat dibalikkan dengan cepat menggunakan protamine sulfate dalam dosis 1 mg/100 unit hearin yang diberikan. Tidak lebih dari 50 mg yang seharusnya diberikan selama periode 10 menit, karena ia sendiri dapat menyebabkan perdarahan.Berapa dosis terapetik heparin?Dosis heparin yang memadai mempengaruhi tingkat rekurensi thrombosis. Tidak adanya antikoagulasi yang mencukupi meningkatkan resiko terjadinya rekurensi hingga 11 atau 15 kali lipat. Antikoagulasi yang optimal diperoleh dengan aPTT 60 hingga 80 detik (1.5 hingga 2.5 kali kontrol). Perdarahan spontan sering muncul jika aPTT melebihi 135 detik dalam jangka waktu lebih dari 12 jam. Sebelum heparin mulai diberikan hitung darah lengkap, hitung trombosit, PT, aPTT, dan urinalisis harus dilakukan. Bagi pasien dengan DVT tanpa komplikasi, loading dose adalah 100 U/kg dengan minimum 5000 unit. Seteah itu, kecepatan infusi seharusnya 15-25

unit/Kg/jam. aPTT harus diperoleh 4 jam setelah loading dose dan penyesuaian harus dilakukan.Infusi heparin IV kontinyu seharusnya diberikan selama 3 hingga 5 hari untuk penyakit thromboembolik aktif atau hingga gejala membaik dan tidak ada rekurensi. Diikuti dengan regimen dosis heparin penyesuaian selama 4-6 bulan diikuti dengan dosis profilaksis untuk sisa kehamilan selanjutnya dan 6-12 minggu postpartum. Regimen dosis penyesuaian dilakukan dengan memberikan heparin s.c. setiap 12 jam dan penyesuaian dosis untuk mencapai aPTT 1.5-2 kali kontrol pada 6 jam. Setelah dosis yang stabil tercapai, aPTT mid-interval harus diperiksa setiap minggu pada kunjungan prenatal. Harus diwaspadai bahwa kebutuhan heparin akan menignkat selama kehamilan hingga saat persalinan.Apakah antikoagulan harus diberikan selama persalinan? Jika DVT terjadi 3 atau lebih bulan sebelum waktu kelahiran yang diharapkan, antikoagulasi selama persalinan tidak diindikasikan. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghentikan terapi dengan onset persalinan. Terapi harus segera dimulai kembali 4-6 jam postpartum. Anestesia regional tidak dikontraindikasikan jika aPTT normal dan heparin belum diberikan dalam 4-6 jam prosedur. Jika antikoagulan diperlukan selama persalinan, dosis harus disesuaiakn untuk mencapai aPTT 1.5 kali kontrol selama persalinan. Hal ini tidak meningkatkan insidensi PPH dalam persalinan normal; tetapi, ada sedikit peningkatan insidensi hematoma episiotomi. Anestesia konduksi dikontraindikasikan pada pasien ini.Apa saja komplikasi dari terapi heparin?Heparin tidak melintasi plasenta sehingga tidak ada bahaya pada janin. Tetapi, penggunaan jangka panjang, seperti yang diperlukan dalam DVT, mungkin akan memiliki efek samping pada ibu. Perdarahan adalah resiko yang jelas dengan antikoagulan manapun, tetapi tingkat perdarahan serius pada pasien hamil yang mendapatkan treastment dengan heparin (2%) sebanding dengan tingkat yang didapatkan pada pasien tidak hamil. Heparin subkutan dapat menyebabkan antikoagulasi persisten setelah penghentian penggunaan. Dengan demikian direkomendasikan bahwa heparin subkutan diganti ke heparin IV 24 jam sebelum induksi persalinan elektif.Osteoporosis. Adalah sangat relevan untuk kehamilan akrena treatment hearin sering untuk jangka waktu yang lama. Sebagai tambahan, kehamilan sendiri dan menyusui mempengaruhi demineralisasi tulang, resiko osteoporosis simtomatis dengan penggunaan heparin berkepanjangan adalah rendah (sekitar 2%) tetapi osteopenia subklinis mungkin terjadi pada hingga sepertiga wanita. Untungnya, efek ini tampak setidaknya bersifat reversibel parsial dan densitas tulang umumnya membaik dengan penghentian heparin.Thrombositopenia. Muncul dalam dua bentuk—bentuk benigna awal dengan thrombositopenia yang muncu setelah satu atau beberapa hari treatment dan kondisi yang lambat yang muncul 6-10 hari setelah berjalannya treatment. Yang terakhir ini adalah reaksi yang diperantarai imun yang berhubungan dengan thrombositopenia berat, paradoxical arterial, atau venous thromboses dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan memerlukan penghentian segera treatment heparin. Pasien yang menggunakan treatment heparin jangka panjang seharusnya menjalani pemeriksaan hitung trombosit 1 minggu setelah dimulainya treatment dan setiap bulan setelahnya.

Apakah itu resistensi heparin?Adalah kebutuhan untuk lebih dari 20,000 unit per hari. Terutama muncul pada pasien dengan thrombo-emboli vena yang besar.Mekanisme resistensi:i) Penurunan yang diwariskan atau dapatan dalam kadar AT IIIii) Peningkatan kadar faktor VIII plasmaiii) Peningkatan kadar heparin binding protein plasma Pada pasien dengan resistensi heparin, monitoring dengan aPTT tidak direkomendasikan. Tetapi, monitoring dengan antifactor Xa assay dapat digunakan. Atau, low molecular weight hearin tampaknya efektif karena mereka memiliki ikatan protein yang lebih lemah.Apakah itu low molecular weight heparin?Ada fragmen heparin konvensional yang dihasilkan oleh emecahan enzimatik atau kimiawi. Seperti halnya hearin, mereka tidak melewati plasenta, tidak bersifat teratogenik dan tidak disekresikan di dalam air susu. Karena struktur mereka yang lebih pendek dan lebih ringan, LMWH menghasilkan efek anti-thrombotik terutama melalui inhibisi mereka terhadap faktor Xa dengan aktivitas antikoagulan yang kecil.Apakah LMWH yang berbeda memiliki kerja yang sama?LMWH memiliki berat molekuler antara 4,00 dan 6,000. Berbagai formulasi LMWH memiliki perbedaan dalam rerata berat molekuler, kandungan glukosaminoglikan, dan aktivitas antikoagulan. Berbagai fraksi hearin memiliki profil farmakologis yang berbeda dalam hal bioavailabilitas, plasma clearance, dan pelepasan inhibitor jalur faktor jaringan. Setiap LMWH memerlukan evaluasi individual. Kemampuan dari LMWH tertentu tidak dapat diekstrapolasikan ke LMWH yang berbeda?Apa keuntungan dari LMWH dibandingkan dengan unfractionated heparin (UFH)?1. Penelitian telah membuktikan secara konklusif bahwa LMWH sama aman dan efektifnya dengan UFH. Efek antikoagulan mereka dapat diprediksi dengan perubahan yang minimal dalam PT dan aPTT. Hal ini diinterpretasikan sebagai resiko yang lebih rendah terhadap komplikasi perdarahan.2. Resiko yang lebih rendah untuk heparin-induced thrombocytoenia karena mereka memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk mengaktivasi trombosit yang dalam istirahat untuk melepaskan PF4 dan kurang mengikat dengan PF4.3. Peningkatan bioavailabilitas dan waktu paruh yang lebih lama memungkinkan pemberian satu atau dua kali sehari.4. Bone density loss (densitas tulang yang hilang) sebanding dengan physiologucal loss (kehilangan secara fisiologis) pada kehamilan5. Anti Xa, aktivitas yang berhubungan dengan berat badan, yang memungkinkan emberian dalam dosis tetap.6. Tidak memerlukan monitoring laboratorium untuk tes koagulasi seperti PT dan aPTT.Apakah treatment LMWH memerlukan monitoring laboratorium?Tidak ada kebutuhan untuk monitoring laboratorium karena enyesuaian LMWH yang disesuaikan berat badan memiliki efek yang sangat prediktif. Monitoring kadar antifaktor Xa:

mungkin mengalami perubahan tetapi tidak tersedia secara luas dan memerlukan biaya yang mahal. Hitung darah lengkap periodeik dan pemeriksaan feses terhadap darah yang tersembunyi diindikasikan untuk memonitor kemungkinan komplikasi perdarahan. Karena obat ini tereliminasi melalui ginjal, akumulasi aktivitas antifaktor Xa mungkin muncul ada pasien dengan insufisiensi ginjal kronis. Kosnentrasi antifaktor Xa seharusnya dimonitor pada pasien dengan disfungsi renal dan kemungkinan pada mereka dengan berat badan kurang dari 50 kg atau lebih dari 80 kg.Apakah LMWH dapat digunakan untuk treatment akut DVT?Saat ini enggunaan LMWH dalam kehamilan terutama terbatas pada fase kronis treatment dan untuk thrombofilaksis. Uji klinis menunjukkan bahwa LMWH yang diberikan secara sc mampu menggantikan penggunaan IV standar dari unfractionated heparin dalam treatment awal DVT, memberikan efikasi yang sama atau bahkan lebih baik dan kemungkiann tingkat efek samping yang lebih rendah.Dosis antikoagulasi penuh dari LMWH adalah:ENOXAPARIN 1 mg/kg SC bdDALTERAN 100 iu/kg SC bdApakah semua pasien dengan DVT memerlukan perawatan inap?Perkembangan LMWH untuk treatment DVT dengan keuntungan pemberian secara subkutan satu atau dua kali sehari tanpa memerlukan monitoring telah membuatnya mungkin untuk menangani pasien dalam sebuah setting rawat jalan. Tetapi keadaan hamil adalah sebuah kontraindikasi untuk treatment semacam itu.Apakah peran dari thrombolitik dalam kehamilan?Tidak ada penelitian dengan kontrol mengenai keamanan dan efikasi thrombolitik pada pasien hamil yang telah dilakukan. Karena resiko perdarahan maternal dan foetal loss, terapi thrombolitik seharusnya dicadangkan untuk pasien dengan emboli pulmoner masif dan instabilitas hemodinamik berat. Dalam DVT, adalah sebuah keputusan yang masuk akal ketika kelangsungan ekstrmitas yang terpengaruh dalam bahaya, seperti phlegmasia alba dolens dan phlegmasia cerulae dolens. Dalam kondisi ini, masuk akal untuk menerima resiko perdarahan untuk kemungkinan menyelamatkan ekstrimitas.Apakah thromboprofilaksis diperlukan dalam kehamilan selanjutnya?Resiko thromboembolisme vena rekuren dalam kehamilan pada seoran wanita yang telah memiliki episode sebelumnya tidak diketahui secara pasti. Penelitian retrospektif memperkirakan resiko sekitar 4-15%. Data terbaru menunjukkan bahwa wanita ini mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk thrombosis rekuren karena, dibandiungkan dengan kontrol, mereka memiliki kadar marker biokimia aktivasi tahaan koagulasi yang lebih tinggi selama kehamilan selanjutnya.Dosis profilaksis UFH dan LMWH. Dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk profilaksis yang efektif selama kehamilan untuk mengimbangi peningkatan karakteristik di dalam kadar plasma, renal clearance, dan kadar darah faktor koagulasi dan untuk melawan perubahan di dalam metabolisme heparin yang muncul selama kehamilan. Heparin subkutan 7500 hingga 10000 U seharusnya diberikan dua kali sehari. Dosis profilaksis LMWH diberikan sekali sehari. Dalam

kasus DVT selama kehamilan sebelumnya jika ada faktor resiko yang berhubungan seerti thrombofilia atau antiphospholipid syndrome, profilaksis seharusnya dimulai dalam trimester pertama dan diteruskan hingga 6 minggu postpartum. Jika tidak ada faktor resiko lain kecuali untuk H/O DVT dalam kehamilan sebelumnya, strategi yang berbeda yang direkomendaiskan adalah:Pengawasan kinis diikuti dengan warfarin postpartum X 4-6 mingguAtau Hearin atau LMWH sleama kehamilan diikuti dengan warfarin/LMWH X 4-6 minggu.