UNIVERZITET U NIŠU

ELEKTRONSKI FAKULTET

SEMINARSKI RAD

Predmet : Merenja u medicini

Tema : Defibrilatori

Student: Profesor:

Miša Hlaupek 13593 Dr. Dragan Radenković

Niš 2014

Uvod

Iznenadna srčana smrt ili, kako je još nazivaju, ubica savremenog čoveka javlja se nekoliko sati nakon početka bolesti. Iznenadna smrt je ona koja nastupi unutar sat vremena od početka subjektivnih tegoba, bez obzira na to da li je prethodno postojalo neko oboljenje. Po savremenim statistikama, u Sjedinjenim Američkim Državama godišnje iznenada umre 450 000 ljudi, a u Nemačkoj 150 000. Uzroci iznenadne smrti najčešće su kardiološki, to jest poremećaji srčanog ritma i to ventrikularna tahikardija, ventriku larna fibrilacija i bradikardni poremećaji ritma.

Srčana fibrilacija je stanje u kome se pojedine ćelije miokarda kontrahuju asihrono bez ikakvog pravila. Ovo stanje drastično smanjuje pumpanje srca i mora biti korigovano što pre, da bi se izbeglo nepovratno oštećenje mozga pacijenta. Ovo je jedno od najozbiljnijih medicinskih srčanih stanja pacijenata. Zbog toga mere oživljavanja moraju biti primenjene u roku od nekoliko minuta od pocetka napada. U tu svrhu se upotrebljavaju kontrolisani električni šokovi da bi se uspostavio normalan srčani ritam a elektronski uredjaji koji proizvode odgovarajuću energiju da bi izvršili ovu funkciju, poznati su kao defibrilatori.

Defibrilatori, dali je reč o implatantnim ili defibrilatorima za spoljnu upotrebu, čuvaju zivote. Od kada je ugradjen prvi defibrilator 1980 godine pa sve do danas sačuvano je na milione života jer u kritičnim trenucima kada se pacijentu desi zastoj na srcu ili scrana aritmija i kada je u beznadežnoj situaciji a da nema obučenih doktora sa aparaturom da pomognu jedini spas je defibrilator koji će izvesti šok i vratiti srce u normalan rad i time spasiti zivot pacijentu.

Svi ovi uzroci mogu se efikasno prevenirati pomoću implantacije kardioverter defibrilatora. U poređenju s danas poznatim lekovima, defibrilator se pokazao kao najefikasniji u sprečavanju iznenadne srčane smrti. Ovo je potvrđeno i velikim multicentričnim studijama. Sama implantacija je rutinska, traje oko sat vremena i najčešće prolazi bez komplikacija, a bolesnik napušta bolnicu nekoliko dana nakon intervencije.

Mapa sveta i označena po oboljenju od čega umiru ljudi u pojedinim regionima – podaci svetske zdravstvene organizacije

Sta je fibrilacija kada nastaje

Fibrilacija nastaje kada srčani mišić počinje da podrhtava, ili fibrillira, neprekidno i ne može da se konraktuje normalno. Kada je srce u stanju fibrilacije, ne postoji sinhronizacija između pretkomora i komora, niti bilo kog standardnog otkucaja srca. To može izazvati da pacijent dozivi takozvanu “senzaciju trke” a ponekad i nelagodnost u grudima ili osecaj lakomislenosti tj bledost i nepreglednost. Ventrikularna fibrilacija (VF) predsavlja aritmiju opasnu po život koja zahteva hitnu terapiju sa eksternim defibrilatorima, ili internim defibrilatorom (ICD) , antiaritmijskim lekovima itd. Fibrilacija se lako prepoznaje preko EKG talasa kao gubitak segmenta QRS koji je zamenjen šumom , tj signalom niže amplitude.

QRS segment

Atrijalna fibrilacija (AF) je veoma brzo , nekontrolisano atrijalno kucanje srca uzrokovano brzo otpuštenim signalima. Tokom AF, atrijalno kucanje srca može biti veće i od 350 otkucaja /min. Ne stignu svi ovi otkucaji do komore pa su otkucaji komore manji. Medjutim, otkucaji u komori su na visokom nivou mnogo vecem od normalnog pa mogu da predju i preko 100 otkucaja /min. Ponekad impulsI će kružiti atrijom, što može da prouzrokuje atrijalno treperenje lepršanje sto je jako slično samom AF. Sama AF je jako ozbiljna stvar jer ako pacijent boluje od visokog krvnog pritiska, bolesti zalizaka, ili ostećenog srčanog mišića AF moze povećati rizik od mozdanog udara ili jednostavnog zastoja srca (srčane insuficijencije).Postoji nekoliko tretmana za AF, uključujući lekove, ablacijom i električnom terapijom koja se zove kardioverzija. Električna kardioverzija pretvara srcani puls nazad u normalan sinusni ritam uz pomoć upotrebe kontrolisanog električnog šoka koji kotrakuje sve srčane ćelije od jednom, omogućavajući SA čvoru da nastavi svoju ulogu kao prirodni pejsmejker srca.

Ako lek i električna kardioverzija ne poboljša AF, lekar može preporučiti srčanu ablaciju da se spreči provođenje abnormalnih električnih impulsa iz pretkomora ka komorama, sa implantacijom trajnog pejsmejkera da kontroliše broj otkucaja srca.

Ventrikularna fibrilacija karakteriše haotičanu električnu aktivnost srca . zao sto je električni signal haotičan i mišićna vlakna se ne depolarisu na organizovan način , krv se ne pumpa iz srca.Ovo stanje može biti fatalno u roku od nekoliko minuta, ukoliko ostane ne korigovano.Lečenje ventrikularne fibrilacije je da se nametne još ventrikularne fibrilacije. Na taj nacin će celo srce da se depolarizuje i sa nadom da ce se repolarizovati i krenuti da kuca ponovo sinhrono, od impulsa koji dolazi iz SA cvora.

Slika. Srce pri ventrikularnoj fibrilaciji i talasni oblici srca u tim trenucima

Ventrikularna tahikardija je ozbiljno stanje koje se obično javlja kod osoba sa srčanim oboljenjima. Kod ventrikularne tahikardije, komora raste do skoro maksimauma pri takvoj brzini rada . EKG pokazuje ventrikularnu tahikardiju na slici 2,16

Normalan srčani ritam Konstantan razmak između istih talasa

Kako rade defibrilatori (šta rade) - Fizicki principi defibrilatora

Defibrilacija je prolaz električnog impulsa kroz miokard, dovoljne jačine da izazove depolarizaciju kritične mase miokarda i time ponovo uspostavi njegovu koordinisanu električnu aktivnost

Defibrilacija se definiše kao odsustvo ventrikularne fibrilacije/ ventrikularne tahikardije 5 sekundi nakon isporuke šoka; njen krajnji cilj je, zapravo, ponovno uspostavljanje spontane cirkulacije

Defibrilacija remeti nekoordinisani proces depolarizacije/ repolarizacije, koji se odvija tokom VF. ako srce nije previše iscrpljeno, njegov normalni vodič ritma – SA čvor – preuzima svoju funkciju i uspostavlja efikasan ritam a time i efikasnu cirkulaciju

U prvih nekoliko minuta nakon uspešne defibrilacije srčani ritam može biti spor i neefikasan, pa su potrebne kompresije grudnog koša dok se adekvatna srčana funkcija potpuno ne uspostavi

Defibrilacija je primena električne struje da preko miokarda izazovu sinhronu depolarizaciju srčanog mišića sa ciljem pretvaranja aritmije u normalni sinusni ritam. Preko 135.000 ljudi godišnje umre nakon akutnog infarkta miokarda. Glavni uzrok iznenadne smrti je ventrikularna fibrilacija, jedini efikasan tretman je rana defibrilacija. Defibrilator je izmišljen u 1932 od strane dr Vilijam Benet Kouvenhoven.

Kondenzatori

Najvažnija komponenta defibrilatora je kondenzator koji skladišti veliku količinu energije u vidu naelektrisanja, a zatim je oslobađa u kratkom vremenskom periodu. Kondenzator se sastoji od para provodnika (metalne ploče) razdvojene izolatorom ili dielektrikom. Provodnici lako primaju i otpustaju elektrone pa samim tim omogucuju da struja tece kroz njih, dok izolatori ne otpustaju elektrone i ne dozvoljavaju ja struja protekne kroz njih. Maksimalni radni napon je napon koji kada se premaši dielektrik probije i popčne da vodi,i kada se to desi često su katastrofalni rezultati. Jedinica za naelektrisanje (Q) je kulon (C) . 1 kulon je količina elektriciteta koja protekne za 1 s(sekundu) pri struji od 1 ampera (A) i jednaka je 6.24 x 10 18 elektrona. Kapacitet je sposobnost skladištenja naelektrisanja. Kondenzator ima kapacitivnost od 1 farada ako je potencijalna razlika od 1 volta je prisutna izmedju njegovih ploča, kada je opterećen od strane 1 Kulona.

Slika. Princip rada defibrilatora (el.šema dc defibrilatora)

Kada je prekidač u polozaju 1, jednosmerna struja (DC) se iz napajanja puni (primenjena je samo na) kondenzator. Pozitivni elektroni se krecu od pozitivnog kraja napajanja prema gornjoj ploci kondenzatora i tu se gomilaju a negativni elektroni se gomilaju na donjoj ploci. Kako se elektroni budu nagomilavali na plocama tako ce rasti razlika potencijala (V) izmedju ploca kondenzatora i ta razlika potencijala se suprotstavlja elektromagnetnoj sili napajanja (E). U početku kada nema naelektrisanja na pločama, V=0 i elektroni lako prolaze do ploča. Kako raste napon V tako je potrebna sve veca snaga W kako bi se elektroni preneli do ploča. Snaga W predtavlja poso koji se obavi da se prenese kolicina elektriciteta (Q) kroz potencijalnu razliku V. W=V*Q.

Punjenje kondenzatora je exponencijalan proces, koji zavisi od vremena, kolicine kapacitivnosti i otpornosti kola kroz koji struja protče.

Slika. Punjenje kondenzatora sve dok se ne izjednaci napon na kondenzatoru (V) sa naponom napajanja (E)

Napunjen kondenzator je tu kao magacin potencijalne energije, koja se otpusta prilikom praznjenja. Teoretski, količina energije uskladištene na kondenzatoru je J=C*V.

Kada su papučice postavljene na grudi pacijenta i prekidač se pomeri u položaj 2 kolo se zatvara. Elektroni koji su nagomilani na donjoj (negativnoj) ploči kondenzatora mogu da prodju kroz telo pacijenta do gornje ploče kondenzatora jer je kolo prethodno bilo zatvoreno. Tako da

će struja proteći jer je sačuvana el. Energija otpuštena a razlika potencijala izmedju ploča pada na nulu tj kondenzator se prazni. Pražnjenje je takođe eksponencijalan proces koje se moze videti na slici.

Slika.Pražnjenje kondenzatora – napon eksponencijalno opada

Rad koja se isporučuje pacijentu je:

J=½*Q*V ili J=QV/2.

Očigledan gubitak polovine energije usled pražnjenja je zbog otpornosti samog kola, zračenja, varničenja kontakata..

Kalemovi

Za uspesnu defibrilaciju, struja koja se isporučuje pacijentu mora da se održi nekoliko milisekundi. Medjutim struja koja se isporučuje od napunjenih kondenzatora vrlo brzo opadne maltene exponencijalno, sto nije dovoljno da se izvrši defibrilacija. Zbog toga se koriste kalemovi koji mogu da produze trajanje struje. To su namotaji zice koji proizvode magnetno polje kada struja tece kroz njih. Kada struja prolazi kroz kalem to magnetno polje koje se stvara protivi se prolasku struje sto i kaze faradejev zakon elektromagnetno indukcije. To suprotstavljanje struje naziva se induktivnost (L) i meri se u henrijima (H). Kalemovi obično imaju vrednost reda mikro henri (μH)

Napajanje

Step-up transformatori se koriste kako vi podigli mrezni naizemnični napon od 230V u 5000V naizmeničnog napona. Zatim se preko ispravljača 5000V AC pretvara u jednosmerni DC napon. U praksi se koriste različiti step-up transformatori kako bi moglo da se biraju različite vrednosti granice punjenja koje odredjuje medicinski tehničar. Prekidači na defibrilatorima su tako kalibrisani da pokazuju rad(energija)(J) koji će biti prenet na pacijenta, jer to odredjuje kakav će efekat imati na pacijenta(jer medicinsko osovblje se ne razume u elektroniku koja se nalazi u aparatima). Ako se desi da dodje do nestanka struje i dodje do prekida snabdevanja defibrilatora napajanjem, vecina defibrilatora ima ugradjene unutrasnje punjive baterije koje ispurucuju dc struju. Ta DC struja se preko invertora convertuje u naizmeničnu AC i uz pomoć step –up transformatora pojačava na 5000V AC koja se dalje pretvara ponovo u 5000V DC i moze koristiti za potrebe pacijenata.

Stanje pacijenta

Uspešna defibrilacija zavisi od isporuke električne energije miokardu. Samo deo od ukupne isporučene struje (oko 35 A) protiče kroz srce. Ostatak se rasipa, kroz otpor kože i ostatka tela. Impedansa koze i grudnoga koša deluje kao redna otpornost, dok impedansa intratorakalne strukture deluje kao paralelna otpornost zajedno sa miokardom. Ukupna impedansa je oko 50-do 150 Ω, medjutim ponovna upotreba sokova u malom vremenskom razmaku smanjuje impedansu!

Bezbednost

Pacijent:

Pre primene šoka, neophodno je da se zna tačna dijagnoza kako bi se izbeglo defibriliranje pacijenta koji već ima sinusni ritam. Ako se koristi defibrillator sa monitoringom, tebamo proveriti da li su elektrode pravilno postavljene na telu pacijenta i da li je sve lepo povezano. Poluge treba postaviti dužinski preko srca bi se olakšala delotvornija defibrilacija. Elektrode ne bi trebalo da bude postavljene preko transdermalnih flastera, jer oni mogu da blokiraju isporuku struje, ili ukoliko sadrže zapaljivu supstancu (npr. gliceril trinitrat) može da dovede do opekotina ili eksplozije. Eletrode ne bi trebalo da budu postavljene u blizini metalnih predmeta, bilo na površini kože (npr. EKG elektrode, nakit itd) ili ugradjene-potkozne (npr. implantirani pejsmejkeri), jer struja sledi put najmanjeg otpora kroz npr metal, što dovodi do varničenja, grejanje ili opekotina.

Veličina eletroda treba da bude odgovarajuća za pacijenta ( tipično 13 cm u prečniku za odrasle) sto je dodovoljno veliko da sprečili opekotine , ali dovoljno malo da obezbede adekvatnu gustinu struje .

Provodni gel i jastučići sa elektrodama sa finim pritisakom (od oko 10 kg sile na telo pacijenta) se koriste za poboljšanje električnog kontakta između elektroda i grudi pacijenta. Tečni gel ne treba koristiti , jer višak može izazvati varničenja preko površine grudnog koša ili ruke operatora .

Osoblje:

Ne treba dirati krevet, pacijenta ili bilo koju opremu povezanu sa pacijentom tokom defibrilacije. Tečnosti mogu da provode elektricitet, zato je važno da se obezbedi da neposredna površina bude čista i suva. Defibrilator ne bi trebalo da bude opterećen dok se elektrode ne primene na grudi pacijenta, jer slučajno otpuštanje sa otvorenim elektrodama mogu da izazovu povrede ili smrt. Operater ne sme dodirivati bilo koji deo elektroda. Pre davanja šoka (otpuštanja energije), operater mora da viče " Odstupi ! " i proveriti da li su svi zaposleni tako uradili .

Ako je defibrillator napunjen – opterećen a nije doslo do davanja šoka, prvo se prazni defibrillator tako što se vraća potenciometar defibrilatora na 0 pre nego sto su elektrode uopšte sklonjene sa grudi pacijenta. Nikako ne bi trebalo vraćati papučice elektrode na defibrillator dok su i dalje pod naponom.

Oprema:

Oprema koja nema simbol ' Bezbedan defibrilator " i treba da budu isključeni sa pacijenta pre defibrilacije bi se sprečilo oštećenje, grejanje ili efekat varničenje. Defibrillator nikada ne bi trebalo da se prazni sa elektodama koje su spojene medjusobno, jer to može da izazove paljenje i oštećenje električnih kontakata.

simboli da je defibrillator bezbedan

Vrste defibrilatora

AC DefibrilatoriJedan od najranijih električnih defibrilatora je AC defibrilator koji necemo detaljno opisivati iz razloga što maltene više ne koriste i zamenjeni su DC defibrilatorima koji manje stete srcu od naizmeničnog, i manje je verovatno da će izazvati fibrilaciju komora kada je primenjen nasumično tokom srčanog ciklusa.

Osnovna šema AC defibrilatora

Na primaru transformatora postoji prekidač koijm operater uključuje defibrilacioni impuls. Interval je generalno oko 250ms, pa tako nekoliko pozitivnih i negativnih poluperioda naizmeničnog napona 50Hz se pojavljuje na elektrodama.

DC Defibrilatori

Opis rada ovakvih defibrilatora mogli smo da vidimo u poglavlju “Kako rade defibrilatori”.

Trebamo napomenuti da se osim standarne šeme koriste i šeme dc defibrilatora sa kapacitivnim pražnjenjem i linijom kašnjenja, koja ima poboljsanu karakteristiku pražnjenja tako što je ona vise pravougaonija nego karakteristika standarde šeme, a time se postiže da se se ista energija dovodi na srce u skoro istom vremenskom intervalu ali bez potrebe za dostizanjem velikih struja koje su bile u kolu sa jednim kondenzatorom.

Šema defibrilatora sa kapacitivnim pražnjenjem i linijom za kašnjenje kao i talasni oblik realnog impulsa

Talasni oblik realnog impulsa standardnog kola, bez dva kondenzatora vezana u paraleli

Kod ovog posebnog slučaja sa kapacitivnim pražnjenjem i linijom kašnjenja kondenzatori se prazne kroz subjekat uključivanjem niza RLC kola. Kada je dovoljna energija preneta subjektu, kratko se spaja kolo kondenzatora i isključuje impuls. Samim tim ovo će izazvati eliminaciju repa u talasnom obliku što nije slučaj kod standardnog kola (slika iznad).

Automatski spoljašni defibrilatori - AED

Kao što i sam naslov kaže Automatski spoljašni defibrilatori rade automatski, sami prepoznaju da li je doslo do aritmije i da li postoji potreba za šokom tj njihovom upotrebom. Rade tako što operator priključuje lepljive elektorde AED-a na pacijenta kako je prikazano u uputstvu i pritiskom na dugme ceo posao operatera se zavrsava, sav posao na dalje radi sam AED tako sto

meri i ocitava EKG pacijenta i nakon obrade signala koji je dobijen ocitavanjem odlučuje da li je potrebno primeniti elektro-šok ili ne

.

Automatski defibrilatori

Automatski spoljšni defibrilatori su veoma bitni danas jer u hitnim slučajevima omogucavaju da needukovanim ljudima koji nisu obučeni pomognu pacijentu na licu mesta i spase mu život jer obično stručnjaci (hitna pomoć) nije odmah tu da kada se desi takav napad urade intervenciju. Danas u evropskoj uniji po pravilu na svim javnim mestima u svim gradovima mora da postoje takvi uredjaji kako bi u kritičnim krenucima bilo moguće spasavanje života ljudi. A kako postaju sve jeftiniji i komercijalno dostupni poželjno je imati ih u svakoj kuci.

Automatski defibrilatori na javnim mestima

Ugradjeni – Implatantni defibrilatori – ICD

Implantabilni kardioverter defibrilatori (ICD) su savremeni aparati koji su u stanju da dijagnostikuju i reše tahikardne poremećaje ritma, (ventrikularnu tahikardiju, ventrikularnu fibrilaciju), a istovremeno mogu da funkcionišu i kao „obični” pejsmekeri odnosno da pružaju antibradikardnu zaštitu. Od sredine devedesetih godina, zahvaljujući napretku elektronike, to su mali aparati manji od 80 gr. Sadrže u sebi bateriju, kondenzator, i elektroniku i sve je to oklopljeno u metalno kuciste izradjeno od nerđajućeg čelika ili titanijuma koji se ugradjuje ispod koze u grudnom delu pacijenta.

Razvoj ICD nekad i sad

Najveći napredak u elektronskom smislu predstavlja uvođenje postepene terapije koja podrazumeva da se u slučaju hemodinamički stabilne ventrikularne tahikardije, ona prvo tretira antitahikardnom stimulacijom koja je sve agresivnija (terapija bez bola), a ukoliko ona nije delotvorna, primenjuje se sinhrona kardioverzija, sa malom jačinom struje 1-5 J, i tek na kraju sa maksimalnom jačinom struje 29-36 J. U slučaju postojanja ventrikularne fibrilacije, primenjuje se odmah defibrilacioni šok sa maksimalnom jačinom struje. Indikacije za implantaciju ICD-a se dele na primarne (kod bolesnika koji imaju organsko oboljenje srca i oštećenu levu komoru sa sniženom ejekcionom frakcijom ≤ 35%, i sekundarna (kod bolesnika koji su imali sreće da prežive srčani zastoj). Brojne studije koje su poredile efikasnost antiaritmijske terapije i ICD-a dokazale su prednost aparata u odnosu na lekove (Madit I, Madit II, SCD HEFT) u prevenciji iznenadne srčane smrti.

Položaj defibrilatora i elektroda

Ugradjen defibrillator kod coveka i njegove elektrode

Elektrode DefibrilatoraElektrode čine veoma važan aspekt defibrilatora. Vazno je da one ostvare dobar kontakt sa telom pacijenta kako bi se energija iz defibrilatora adekvatno prenela do srca. Postoje dve vrste elektroda generalno i to su:-Elektrode za spoljnu upotrebu-Elektrode koje se ugrađuju (ICD)

Elektrode za spoljnu upotrebuPostavljaju se direktno na grudi pacijenta, cesto na sebi imaju i prekidače za pritisak kako bi kontakti bili čvrsto pribijeni za kozu jer u suprotnom moze da dodje do opekotina na telu ako se nepravilno koriste.

Delovi spoljašne elektrode

Elektrode koje se ugrađuju

Ovakav vid elektroda se ugradjuju u telo pacijenta i vode od defibrilatora do srčanog mišića. Stoga ove elektroda moraju biti izuzetno otporne i dugotrajne sa odličnim karakteristikama provodjenja a pritom da budu izolovane celom duzinom. Eletroda se preko aorte dovede do srca i tamo “zalepi” za srčani mišić, pritom elektroda ne sme da otpadne sa mesta gde je zakačena i tako tamo treba da stoji dugi niz godina bez obzira na podrhtavanje i otkucaje srčanog mišića. Zato se ove elektrode izradjuju od veoma kvalitetnih materijala koje omogućuju rad u ovakvim uslovima bez ikakvog mesta za grešku jer to u kritičnim trenucima moze izazvati smrt kod čoveka.

Izgled unutrašnih elektroda

Zaključak

Otprilike jedna petina svih pacijenata sa ugradjenim karidioverter defibrilatorom pokazali su uslov za ugradnju i pejsmejkera. Bas zbog tog dvostrukog uslova za ugradnju pejsmejkera i defibrilatora (ICD) dovela je do toga da se razvije uredjaj koji je kombinovao obe tehnologije. Prednost ovakvih EP uredjaja je eliminacija troskova svakog sistema ponaosob, mogućnost potencijalne štete koja moze da nastane kada jedan uredjaj deluje na drugi kao i smanjenje broja odvodnih elektroda od tih uredjaja. Stalan napredak u mikroelektronici i softveru – algoritmima dodatno će u budućnosti proširiti mogućnosti EP uredjaja pa će oni vršiti analizu i tretman drugih patoloških stanja srcanog mišića kao što su npr. atrijalne aritmije. Tako će ovi unapredjeni uredjaji pratiti stanja širokog spektra pacijenata sa bazom podataka i moći će da optimizuju performanse mnogo bolje nego sadašnji sistemi. Takođe postoji prostor za napredak i na polju elektroda koje će biti sve manje i bolje kako tehnologija napreduje. Sa napretkom će se razvijati i sve bolji programatori ovih uredjaja pa će u budućnosti lekari lakše podešavati i programirati Ep-ove za razliku od sadašnjih koji su preplavljeni teškim funkcijama i visoko naprednim podešavanjima.

Literatura

1. Wiley - Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation - Vol. 1-Vol.52. Wiley - Encyclopedia of Biomedical Engineering - 6 Vol. Set3. Understanding the Human Machine - A Primer for Bioengineering - Max E. Valentinuzzi4. Biomedical Engineering Handbook - J.D.Bronzino5. Biomedical Engineering & Design Handbook, Vol 1-26. Artificial Organs - Gerald E. Miller7. Pacemakers and defibrillators- Andrew Gentilin,RN,BScN,MN-ACNP Nurse Practitioner University Health Network Clinical Cardiac Electrophysiology8. PREVENTION OF SUDDEN CARDIAC DEATH BY THE IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILATOR-Dragan V. KOVAČEVIĆ, Anastazija STOJIŠIĆ MILOSAVLJEVIĆ, Vasilije TOPALOV,Bogoljub MIHAJLOVIĆ, Dejan SAKAČ i Živa KOZLOVAČKI9. Physical Principles of Defibrillators - David J Williams,Fiona J McGill, Hywel M Jones10. ELEKTRIČNA DEFIBRILACIJA I KARDIOVERZIJA - Dr Aleksandra Matić ppt11. The implantable cardioverter defibrillator - Michael Glikson, Paul A Friedman12. http://www.globalpost.com/dispatch/news/health/140610/map-most-deadly-diseases-by-country13. www.wikipedia.org