784 Rev Mdd Interne (1993) 14, 784-787 © Elsevier, Paris

Communication br~ve

D6ficit isol6 en zinc et 6ryth~me n6erolyt ique migrateur. A_ propos d'une observat ion*

JM Kerleau, H L6vesque**, N Cailleux, A Gancel, MC Boulli6, H Courtois

Service de m6decine interne, angdiologie, CHU Rouen-Boisguillaume, 147, avenue du Mardchal-Juin, 76230 Boisguillaume, France

(Re~u le 22 juillet 1992 ; acceptE le 14 avril 1993)

R~suln~ - Nous rapportons l'observation d'une femme de 87 ans pr6sentant un tableau clinique d'Eryth6me nEcrolytique migrateur sans glucagonome associE. L'existenee d'un deficit isolE en zinc, revolution rapidement favorable des lesions cutandes sous sels de zinc et le recul Evolutif permettent de rapporter cet Erythbme ndcrolytique migrateur ~ un deficit isol6 en zinc dont l'Etiologie n'est certainement pas univoque.

~ryth~me n6crolytique migrateur / hypozyngu~mie

Smnmary - Zinc deficiency and necrolytic migratory erythema without glucagonoma: a case report. The case of 87-old year

woman with necrolytic migratory erythematosus rash without elevated plasma enteroglucagon is discribed. Decreased serum zin~'

level, response to oral zinc substitution and follow up proved the zinc deficiency.

necrolytic migratory erythema / zinc deficiency

L '6 ry th~me n d c r o l y t i q u e m i g r a t e u r ( E N M ) es t une

d e r m a t o s e d i s s 6 m i n d e s i6geant , en r~gle, aux extr6-

mi tds des m e m b r e s . Si sa p r 6 s e n c e es t tr~s 6voca-

t r ice d 'un g l u c a g o n o m e , e l le n ' en es t pas sp6c i f ique

[1-3]. N o u s r a p p o r t o n s un cas d ' 6 ry thSme ndc ro ly -

t ique m i g r a t e u r assoc i6 ~t un d6f ic i t en z inc 1, appa-

r e m m e n t isol6.

O b s e r v a t i o n

Une femme de 87 ans consulte pour une dermatose ecz6-

matiforme pr6dominant aux membres inf6rieurs. Dans

ses antdcddents on retient essentiellement un asthme trai-

t6 pendant de nomb~-euses ann6es par cortico'fdes, res-

ponsables d'une insuffisance surrdnalienne substitu6e par

hydrocortisone (30 mg/j). Les 16sions cutandes 6voluent

par pouss6es itdratives depuis environ 5 arts. Elles sont

fakes de plages 6rythdmateuses polycycliques, circindes

aux contours 6rosifs et squameux, parfois mSme purpu-

riques (fig 1). Au centre, les 16sions sont le plus souvent

bulleuses, fragiles. Elles sont douloureuses, avec une

sensation de cuisson importante responsable d ' insomnie

et de prurit. L'extension se fait de faqon centrifuge sans

pigmentation r6siduelle. Les ldsions si~gent 61ectivement

au niveau des membres infdrieurs sans atteinte g6nitale

* Travail pr6sent6 (communication affich6e) au 23 e congr~s de la SNFMI ~t Poitiers, dEcembre 1990, Rev Mdd lnt 1990;9:S384(Abstr). ** Correspondance et tirds g~ part : Dr H L6vesque, mSme adresse. 1 Si on prononce zinc : <<zing>>, 6crire ou entendre zinc6mie et zincurie surprend. C Couinaud (Chirurgie 1989;115:44-7) a consult6 ce sujet le comit6 d'dtude des termes m6dicaux frangais qui a jug6 prdf6rable d'utiliser les termes de zingurie et de zingu6mie, la famille en g 6tant plus fiche que la famille en c. II s'agit donc d'une Evolution de la langue car dans le LittrE de 1873, la prononciation indiquEe est zinK et dans le dictionnaire des termes mEdicaux (Gamier et Delamare), le terme retenu est zinc6mie.

l~rythtme ndcrolytique migrateur 785

Fig 1. Aspect d'6ryth~me n6crolytique avec plages 6ryth6ma- " teuses polycycliques, circin6es aux contours 6rosifs au niveau

des membres infdrieurs.

ou phandrienne. L'examen clinique est sans particularitt. Le poids est de 50 kg (sans amaigrissement rdcent) pour une taille de 1,55 m. II n'est not6 ni glossite, ni oedhme, ni alttration de l ' t tat gtntral . Le diagnostic d 'ENM est rapidement confirm6 par un examen histologique. L' tpi- derme est hyperktratosique, sans acantholyse. Les couches superficielles sont le sihge d'un cedhme inter- et intracellulaire avec ballonisation de certains ktratino- cytes souvent ntcrotiques Le derme est le siege d'un infiltrat ptrivasculaire mononuc166 modtr6 (fig 2).

Les examens biologiques standards ne sont pas contri- butifs : vitesse de stdimentation 14 ram, 61ectrophorhse des prottines (albumine 36 g/l), htmogramme, tests htpatiques (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT) et fonction rtnale normaux. La recherche d'une malabsorption est n6gative (ftcalogramme, test du

• D xylose, ferritintmie normale, cholesttrol total 5,2 mMol/1, taux de prothrombine 100%, vitamine B 12 : 320 pmol/1 - N : 150-1 000, folates : 19 nmol/1 - N : 5- 35). La biopsie duodtnale est normale. La glyctmie 5 jeun est 5 6,1 mmol/1 avec une htmoglobine glycatte 5,7%. La recherche d'un glucagonome est ntgative : glu- cagontmie : 60 ng/1 (N : 130-350 - dosage radio-immu- nologique), 6chographie pancrtatique normale. Seule une hypozingutmie est retrouvte ~t plusieurs reprises (5,4 puis 6,8 gmol/1 - N :~9-17, mesure par absorption atomique en flamme). L'analyse des acides gras essen- tiels non esttrifits n'a pu 4tre rtaliste.

Un traitement substitutif par gluconate de zinc (2 cp/j de Rubozinc, soit 30 mg/j de zinc mttal) est alors dtbut t , entrainant en quelques semaines une amtlioration rapide des 16sions cutantes. Le pmrit et l ' impression de cuisson disparaissent en quelques jours et les 16sions circintes s 'amtliorent de fagon spectaculaire en 15 jours environ. Au troisihme mois de traitement, les 16sions cutandes ont

Fig 2. Aspect histologique de l'trythhme ntcrolytique : hyper- ktratose sans acantholyse de l'6piderme, infiltra t ptrivasculaire mononucldd moddr6 au niveau du derme.

presque totalement disparu. Aprbs 2 ans de recul, l'6tat clinique est satisfaisant et les 16sions cutan6es n'ont pas r6cidiv6. La glyc6mie reste dans des valeurs normales et la recherche d'un glucagonome est toujours n6gative (glucagon6mie, 6chographie pancr6atique).

Discussion

P r o p o s t e en 1973 par Wi lk in son , la d t n o m i n a t i o n

d ' t r y t h h m e n t c r o l y t i q u e mig ra t eu r c o n v i e n t parfai-

t emen t ~t ce s y n d r o m e de rma to log ique caract6ris6

par une n t c r o s e de l ' t p i d e r m e superf iciel . Volon-

t iers d i s s d m i n t e s , f avor i s t e s par les t r aumat i smes ,

les 16sions touchen t r ex t rdmi t6 des m e m b r e s , les

pl is de f lexion, la face, l ' a b d o m e n et la r t g i o n p t r i -

n4ale. El les son t cons t i t u t e s de nappes a rc i fo rmes

6 r y t h d m a t o - s q u a m e u s e s cen t r t e s par des v t s i c u l o -

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bulles, puis par des 6rosions et des crofites, qui gu6rissent en laissant des cicatrices pigment6es. Cette dermatose 6voluant par pouss6es, s'accom- pagne fr6quemment d'une glossite, d'une chdilite angulaire ou de dystrophies ungu6ales. La biopsie d'une 16sion jeune est tr~s 6vocatrice : l'6piderme est le sibge d'une hyperacanthose et d'une parak6ra- tose irr6guli~re. Dans les couches superficielles, s'observe une ndcrose avec pycnose et d6g6n6res- cence vacuolaire. Le ddcollement succddant 5 la ndcrose est intradpidermique. L'immunofluorescen- ce directe est ndgative. La microscopie 61ectro- nique retrouve des corps d'Oddland dans les k6rati- nocytes [1].

La constatation d'un 6ryth~me ndcrolytique migrateur doit faire avant tout rechercher un gluca- gonome. ,~ ratteinte cutan6e, v6ritable syndrome paran6oplasique, s'associe alors une tumeur du pancr6as ddvelopp6e aux d6pens des cellules s6cr6- trices de glucagon, un diab~te, une alt6ration de l'6tat gdndral, des thromboses veineuses, une hyperaminoacid6mie et le plus souvent une hyper- glucagon6mie [4]. Ce syndrome cutandomuqueux est prdsent dans environ 80% des cas, pr6c6dant souvent le diagnostic de plusieurs ann6es, cepen- dant il n'est pas sp6cifique du glucagonome. D'au- thentiques 6ryth~mes n6crolytiques migrateurs ont 6t6 d6crits sans tumeur pancr6atique, ni diab&e. Ainsi de rares observations font 6tat de sa prdsence au cours de maladies c~eliaques (deux cas), d'une cirrhose (mais avec hyperglucagondmie associde), d'un ad6nocarcinome jdjunal et d'une pancrdatite chronique [3, 5, 6].

La physiopathologie de I'ENM reste mal connue. La responsabilit6 directe et exclusive du glucagon ne peut ~tre affirmde. Pour certains auteurs, rhy- perglucagondmie interviendrait en augmentant la synthbse des mddiateurs inflammatoires, ddrivds de l'acide arachidonique tant au niveau des k6ratino- cytes qu'au niveau sanguin [7]. D'autres m6ca- nismes comme la carence en acides gras essentiels, en acides aminds ou en zinc ont 6t6 6voquds [1]. Le zinc est un oligo616ment indispensable, intracellu- laire (intramitochondrial et intracytosolique), cofacteur de nombreux syst~mes enzymatiques impliqu6s dans le fonctionnement cellulaire : syn- thbse prot6ique, m6tabolisme 6nerg6tique, cycle de division cellulaire. Pr6sent dans tous les organes, ce sont les os, la peau et les phanbres qui en

Tableau I. Principales 6tiologies des carences en zinc chez l'homme.

Diminution des apports Alimentation parent6rale D6nutrition Prdmaturit6 Cancers, infections, Inflammations cba'oniques...

Ddfauts d'absorption Pancr6atite Obstruction biliaire Gastrectomie J6juno-il6ostomie Maladie ceeliaque Mucoviscidose...

Augmentation des pertes Parasitoses H6morragies distillantes BrOlures 6tendues Ent6ropathies exsudatives Ent6ropathies Cirrhose 6thylique Syndrome ndphrotique M6dicaments (diur6tiques...)

contiennent le plus. Son mdtabolisme est mainte- nant bien connu, les apports sont alimentaires, rab- sorption digestive (duod6num, grble) e(l'61imina- tion essentiellement f6cale. Seules quelques interrogations quant aux mdcanismes exacts de rabsorption persistent. Une alimentation diversifi6e couvre le plus souvent les besoins quotidiens [8].

La carence en zinc peut ~tre h6rdditaire ou acqui- se. L'acrodermatite entdropathique (AE) est une affection rare, familiale, autosomique r6cessive, atteignant gdn6ralement l'enfant lors du sevrage de rallaitement matemel. Les signes cliniques sont la cons6quence de l'altdration des complexes enzym a- tiques zinc-d6pendants et se caract6risent par la triade, dermatose, alop6cie, diarrhde chronique avec malabsorption. La pathog6nie exacte de cette maladie reste inconnue, mais l'hypoth~se d'un d6faut de synthbse de peptides n6cessaires ~ rab- sorption digestive du zinc est avancde.

Le terrne d'acrodermatitis enteropathica like syndrom regroupe les diff6rentes manifestations cutan6es secondaires ~t un dfficit en zinc dont les principales 6tiologies sont r6sumdes sur le tableau I. Le tableau clinique est proche de celui de I'AE,

l~rythbme n6crolytique migrateur 787

avec des 16sions cu tandomucophandr iennes non

sp6cifiques au premier p lan [9].

La s imil i tude entre I 'ENM et l ' acrodermat i te

ent6ropathique, l '6volut ion favorable de certains

E N M apr~s suppl6mentat ton en zinc, enfin des zin-

gu6mies abaissdes au cours d ' E N M sans g lucago-

nome, c o m m e dans notre observat ion, suggbrent

que cette dermatose puisse ~tre la t raduct ion du d6ficit en cet ol igodldment . Cependant des taux

normaux de zinc sont signal6s dans certaines

observat ions et dans d 'autres cas la de rmatose n'a

pas 6t6 inf luencde par l ' adminis t ra t ion prolong6e de

sels de zinc [1].

, Dans notre observat ion, le recul 6volut i f (7 ans

depuis le ddbut des 16sions cutan6es), l ' absence

d 'autre 6t iologie et l '6volut ion favorable sous sels

de zinc permet tent de rappor ter cette observat ion

d 'dryth6me n6crolyt ique migra teur ~ un ddficit

isol6 en zinc, dont l '6t iologie n 'est cer ta inement pas

univoque. Une carence d 'apport , b ien que peu pro-

bable (r6gime normoca lo r ique et normoprot id ique) ,

n 'est pas imposs ib le car m~me dans les pays off

l ' a l imenta t ion est r iche, les apports en zinc sont

souvent insuffisants [10]. Surtout, on peut s ' interro-

ger sur le r61e 6ventuol de la cor t icoth6rapie au

long cours et de l ' insuff isance surr6nalienne. I1 a

6t6 montr6 que de fortes doses de cor t icoides sont

suscept ibles d ' induire une d iminut ion transi toire de

la z ingudmie [11]. ,~ r inve r se au cours des insuffi-

sances sur6naliennes, il existe une d iminut ion de la captat ion intracel lulaire du zinc par d iminut ion de

la synthbse des mdtal lo thionines (protdines de bas poids moldcula i re captant le zinc non utilis6 in

s i tu) [12].

R~f~rences

1 Bloom SR, Polak JM. Glucagonoma syndrome. Am

J M e d 1987;82(suppl 5B):25-36

2 Doyle JA, Schroeter AI, Rogers RS. Hyperglucago- naemia and necrolytic migratory erythema in cirrho- sis : possible pseudo-glucagonoma syndrome. Br J

Dermato11979;100:587- 7

3 Goodenberger DM, Lawley TJ, Strober W e t al.

Necrolytic migratory erythema without glucagono- ma. Arch Dermatol 1979; 115:1429-32

4 Guillausseau PJ, Guillausseau C, Villet R, Kaloustian E, Valleur J, Hautefeuille P, Lubetzki J. Les glucago- homes : aspects cliniques, anatomopathologiques et thdrapeutiques. Revue gdndrale de 130 cas. Gas-

troentdrol Clin Biol 1982;6:1029-41

5 Kahan RS, Perez-Figaredo RA, Neimanis A. Necro- lytic migratory erythema : distinctive dermatosis of the glucagonoma syndrome. Arch Dermato l 1977; 113:792-7

6 Thivolet J, Perrot H, Hermier C, Pellerat J. l~ryth6me cutan6 migrateur avec ndcrose 6pidermique superfi- cielle au cours d'une pancr6atite chronique. Ann

Dermatol. V(ndrdol 1974;101:415-7

7 Peterson LL, Shah JC, Acott RM, Mueggler P, Parker F. Glucagonoma syndrome : in vitro evidence that glucagon increases epidermal arachidonic acid. J A m A c a d Dermatol 1984; 11:468-73

8 Flipo RM, Gosset D, Hachulla E, Savinel P, Hatron PY, Devulder B. Le zinc en pathologie humaine. Sere HOp Paris, 1987;63:2720-8

9 Weismann K, Waldskov S, Mikkelsen HI, Knudsen L, Christensen KC, Storgaard L. Acquired zinc defi- ciency dermatosis in man. Arch Dermatol 1978; 114:1509-11

10 Sanstead H, Klevay L, Munoz J. Human zinc requi- rements : effects of dietary fiber on zinc metabolism. Fed Proc 1978;37:254-7

11 Yunice AA, Czerwinski AW, Lindeman RD. Influen- ce of synthetic corticosteroid on plasma zinc and copper levels in human. A m J Med Sci 1981;282:68- 74

12 Henkin RI, Foster DM, Aamodt RL, Berman M. Zinc metabolism in adrenal cortical insufficiency : effects of carbohydrate-active steroids. Metabol i sm 1984; 33:491-501