Upload
others
View
26
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Deformidades Torsionales y
Angulares
Asesor:
Dr. Jose Alberto Moreno.Gonzalez
Maestros
Dr. Jose Fernando de la Garza
Dr. Aurelio Martinez
Deformidades Torsionales.
Versión.
variaciones normales en rotación de la extremidad.
Torsión.
versión mayor de 2 desviaciones estándar de la
media, anormal.
Torsión simple.
Torsión compleja.
Evaluación.
Historia clínica:
Inicio de la marcha
Incapacidad
Tratamiento previo
Valorar estado neurológico.
Perfil Torsional
Angulo progresión de la
marcha,
Evaluación del pie
Rotación de las caderas
Eje muslo-pie
Angulo muslo-pie.
Versión tibial.
Angulo transmaleolar.
Eje transcondíleo y eje
bimaleolar.
- 3° hasta 20°
Principios de manejo.
Diagnostico correcto
Conocer evolución natural
Trato con la Familia
NINGÚN beneficio con braces, twister o férulas nocturnas.
Mejor manejo es OBSERVACIÓN.
Menos del 1% de deformidades, en tibia o fémur, requieren cirugía.
Lactante.
Out toeing
Pie plano con retropié valgo
Contractura en rotación lateral de las caderas
In toeing
Aducto del primer ortejo
Aducto del antepié
Torsión tibial medial
Contractura en rotación lateral
de cadera.
Normal, por posición
intrauterina.
Usualmente lado derecho.
Lado opuesto, presenta
metatarso aducto o torsión
tibial medial.
Aducto de 1er ortejo.
Espasticidad de abductor de
1er dedo.
Deformidad dinámica.
Puede asociarse a aducto
de MTT.
Resolución espontánea con
maduración de SN.
Ningún tratamiento.
Aducto del antepié.
Varias deformidades del pie.
Metatarso aducto:
deformidad flexible.
Resolución espontánea al 1er año.
observación.
Rigido
Yesos correctores bajo la rodilla
Aducto del antepié.
Metatarso varo:
Aducto rígido persiste.
Rigidez y aumento en pliegue pie.
Resolución espontánea incompleta.
Cosmético y dificultad en calzado.
Corrección con braces largos.
Torsión tibial interna.
Motivo de consulta, desviación
medial de dedos de pie.
Bilateral.
Perfil rotacional:
muslo-pie: medial.
gravedad: lateral a 2do
-
Torsión tibial interna.
Asociado a metatarso varo, genu y tibia
vara.
Resolución espontánea.
Persistente, no hay incapacidad.
Torsión tibial interna.
Causa más común de in-toeing.
Bilateral, unilateral lado izquierdo.
Observación.
EVITAR braces diurnos o modificación
en calzado.
Torsión tibial interna.
Requiere cirugía:
- deformidad
persistente con incapacidad
funcional.
- deformidad cosmética.
Angulo muslo-pie mayor de
10°.
Mayor de 8 años.
Preescolar
In-toeing: debido a ante torsión femoral, o
torsión tibial medial.
Out - toeing: torsión femoral externa o tibial.
Historia natural es rotación externa con
crecimiento.
Torsión tibial externa.
Aumenta con el tiempo.
Asocia con dolor en rodilla.
“Sindrome de malalineación”.
Torsión tibial lateral.
Indicaciones cx:
-persistente
- estética
sintomática.
Eje muslo-pie > 40°.
Mayor de 8 años.
Antetorsión femoral.
Marcha convergente a los 3-4 a.
Común en mujer y familiar, simétrica.
Posición de W o sastre invertido.
Perfil rotacional:
- rotación medial: hasta 90°.
rotación lateral: limitada
Antetorsión femoral.
Edad 3-5a
Femenino, familiar.
Posición W.
De pie, rodillas rotación
medial.
Rot medial: 70°
Rot externa: disminuida.
Antetorsión femoral.
Más severo entre 4-6 años.
Resolución.
NO causa artrosis
degenerativa, ni
incapacidad.
Deformidad severa en
mayor de 10a, puede
necesitar cirugía.
Retrotorsión femoral.
Más común en pacientes con DEFP
Asociada con artrosis degenerativa y
marcha en out-toeing.
Tratamiento quirúrgico.
Osteotomías rotacionales son efectivas.
Indicadas
en niños de 8-10 años.
deformidad funcional o cosmética.
deformidad simple 3 DS, o combinada con 2DS.
NO PROFILACTICO.
Tratamiento quirúrgico.
Osteotomía femoral, mejor a nivel
subtrocantérico.
Osteotomía tibial, mejor a nivel
supramaleolar.
In-toeing
EvaluacionPCI
Neuromuscular
Aducto
1er ortejo
Metatarso
Aducto
Torsion
Tibial medial
Torsion
Femoral medial
Perfil
rotacional
Rotacion asimetrica
de cadera
Rx de pelvis
LACTANTE INFANTE PRESCOLAR
Out-toeing
Evaluación
Neuromuscular
DEF
Pie planos
Perfil rotacional
Torsión tibial
externaContractura cadera
Rotación externa
Torsión femoral
externa
LACTANTE INFANTE PRESCOLAR
Síndrome de malalineación
rotacional.
Torsión tibial externa más torsión
femoral medial.
Dolor patelofemoral.
Manejo conservador.
Tratamiento quirúrgico, a ambos niveles.
Deformidades angulares.
Deformidades en plano frontal del ángulo
de rodilla, diferencia de 2 desviaciones
estándar.
Rangos varían con edad.
Primeros años.
Deformidades angulares.
Historia clínica:
inicio, traumatismo o enfermedad ?,
progresión?, afección familiar?, dieta normal?
Examen físico:
peso y talla, deformidades asociadas,
perfil rotacional distancia intercondílea e
intermaleolar, ángulo de rodilla
Deformidad focalizada o generalizada
Deformidades angulares.
Resolución espontánea, en mayoría.
Causa patológica, considerar tratamiento.
NO cuñas en zapatos, evitar braces por
tiempo largo.
Fisiologico
Angulo tibia femoral > 10 grados
Cartilago crecimiento normal
Normal en RN
Mas aparente al momento del inicio de
la marcha.
Se exacerba con la torsion tibial
Acuden a consulta despues de iniciar la
marcha.
FISIOLOGICO
Anormal pero esperado despues de los
2 anos.
Entre mayor sea la deformidad mas
lenta la resolucion.
Estudios radiograficos en deformidad
persistente o asimetrica.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL Geno varo fisiologico.
Tibia vara.
Dano fisiario por infeccion o trauma.
Enfermedad metabolica de hueso’
Displasia esqueletica generalizada
Displasia fibrocartilaginosa focal.
Diferencias en genu varo.
FISIOLÓGICO PATOLÓGICO
Frecuencia Común Rara
Historia familiar Negativa Pb. familiar
Dieta Normal Anormal
Salud Buena Otras anomalía
Inicio 2-3 años Progresivo
Estatura Normal < percentil 5
Simetría Simétrico Asimétrico
Severidad Leve-moderado 2 desv est.
PATOLOGICOTIBIA VARA
Retraso en el crecimiento de la porcion
medial de la fisis de la tibia proximal.
Dos tipos
Tibia vara infantil (menores de 3 anos)
Tibia vara adolescente (mayor de 10 anos).
Otra Causas
Raquitismo
Displasia Esqueleticas
TIBIA VARA INFANTIL
Enfermedad de Blount
Angulacion por de bajo de fisis proximal
Linea fisiaria irregular
Subluxacion lateral tibia proximal
Tibia Vara Infantil
Etiologia
Se desconoce
Familiar?
Del Desarollo? (No
en menores de 1a)
Multifactorial
Tibia Vara Infantil
Rx
Rx Ap de cadera a tobillo con apoyo
Angulacion varo de metafisis tibial
Linea fisiaria ancha y iregular
Epifisis con osificacion irregular
Saliente prominente medial en pico de
pajaro
Subluxacion lateral
Se observan despues de 18 meses de edad
Tibia Vara infantil
Clasificacion Langenskiold
Cambios meta-epifisiarios
Pronostico
I-VI
I y II buen pronostico
III y IV possible la restauracion
V y VI asociada a recurrencia y mal
pronostico
No aplica en afroamericanos(mas Agresiva)
Tratamiento
No tratada resulta en deformidad de la articulacion y retardo en el crecimiento.
Corregible solo quirurgicamente.
Dano articular importante aun despuesdel tratamiento quirurgico.
Hecho el diagnostico radiografico se debe recomendar tratamientoinmediato.
Tipo de tratamiento y pronosticodepende de la edad de diagnostico y tratamiento.
TRATAMIENTO
Ortesis
Menor de 3 anos
Langenskiold I o II
50% exito.
Fracaso Inestabilidad
ligamentaria
Obesidad
Retraso en tratamiento
Bilateral
TRATAMIENTO
Osteotomias de realineacion mecanica.
Objetivo:
5 grados de valgo antes de los 4 anos.
Tipo I y II mejor pronostico.
Tipo III mas recurrencia
TRATAMIENTO
Tipo IV y V
6 a 10 anos
Dificil tratamiento
Osteotomias de repeticion
Acortamiento de extremidad
Epifisiodesis ??
Tratamiento individualizado.
TRATAMIENTO
Tipo VI: (Puente oseo).
Tratamiento individualizado.
Factores a considerar
○ Edad del paciente
○ Cantidad de crecimiento restante
○ Grado de deformidad
TRATAMIENTO
Tipo VI:
Menos de 2 anos de crecimiento. Osteotomia correctiva + cierre completo de fisis.
Mas de 2 anos de crecimiento Epifisiodesis lateral, osteotomia correctiva +
Elongacion ( si es requerida).
Depresion de superficie articularimportante Osteotomia intraarticular de elevacion de platillo
tibial medial.
TIBIA VARA DEL
ADOLESCENTE Menos comun que la infantil
Edad de presentacion mayor de 8 anos.
Usualmente hombres
Obesidad morbida
Sin historia de trauma, infeccion u otro tipode dano fisiario.
ETIOLOGIA
Genu varo fisiologico moderado en infancia.
Pacientes Obesos
Supresion de crecimiento medial por causamecanica.
Puentes oseos poco comunes.
Realineacion mecanica para distribuir cargases el tratamiento recomendado.
CUADRO CLINICO
ADOLECENTE MASCULINO
RAZA NEGRA
OBESIDAD MORBIDA
MAS COMMUNMENTE UNILATERAL
DOLOR MEDIAL
DEFORMIDAD VISIBLE
TORSION TIBIAL INTERNA
DISCREPANCIA DE EXTREMIDADES
RX
FORMA DE FISIS NORMAL
ENSANCHAMIENTO MEDIAL DE
CARTILAGO DE CRECIMIENTO
ENSANCHAMIENTO LATERAL DE
FISIS FEMORAL
EPIFISIODESIS LATERAL
MENOS
COMPLICACIONES
TECNICA SENCILLA
OSTEOTOMIA POSSIBLE
SI RESULTADO ES
INADECUADO
ABIERTO O
PERCUTANEO
TIBIA O FEMUR + TIBIA
OSTEOTOMIA
OSTEOTOMIA ALTA +
FIJACION INTERNA
CORRECION A NEUTRO
CONSIDERAR
DIAMETRO DE MUSLO
CIRUGIA COMPLICADA
POR OBESIDAD
Displasia Fibrocartilaginosa
Focal
Deformidad idiopatica rara
Defecto concavo esclerotico de huesos
largos con fibrocartilago
50% resoluicion espontanea
Observacion
Rara vez osteotomia
Raquitismo
Deformidades en varo o valgo
Correccion al fin de crecimiento
Tx:
Puede necesitar osteotomias a multiples
niveles
Geno Valgo
Normal entre 2-8 a
EL maximo entre 2-
4 a
Despues de los 8 a
no hay cambios
Tx despues de 8 a
Rx en menores de
8a
Estatura baja
Historia de Trauma
Infeccion
Enfermedad
Metabolica
Tratamiento
Valgo con distancia intramaleolar > de
8-10 cm, niñas obesas.
Cosmético.
Mayor de 15 cm, considerar cirugía.
Rayos X, evalúar sitio.
Fémur distal.
Idiopático.
Varo, común en
asiáticos.
Familiar.
Artrosis ?
Rara vez, cirugía
Hemiepifisodesis o
grapas.
Geno Valgo Patologico
Postraumatico
Fx no desplazadas durante infancia
Resuelve espontaneamente
Informar a familiares
Tumoral
Tratamiento
Tratar enfermedad de base o fractura
Incurvacion tibial posteromedial
Padecimiento idiopatico , congenito y
unilateral.
Arqueado tibial
Acortamiento
Deformidad calcanea en pie (resolucion
espontanea)
Arco de tibia mejora a niveles
aceptables de manera espontanea
El acortamiento aumenta con el
crecimiento (3-5cm)
TX Qx
Leve : Epifisiodesis planeada
Severo: Elongacion
Incurvacion tibial anterolateral
Pseudoartrosis tibial congenita
Fractura o no union
50% asociado a neurofibromatosis
Tx
ORTESIS LARGA
Evitar osteotomias e injertos.