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uß & Sprunggelenk 11 (2013) 95—100

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

bersichtsartikel

eformitäten der Kleinzehen — Pathogenese undraxisnahe Nomenklatur

esser toe deformities — Pathogenesis andractice-oriented nomenclature

eronika Redkina ∗, Alexander Sikorski, Johannes Beike

alteser Fußzentrum Rheinbach

ingegangen am 11. Juli 2012; akzeptiert am 2. Oktober 2012nline verfügbar seit 30. Oktober 2012

SCHLÜSSELWÖRTERKleinzehen;Deformität;Nomenklatur;Pathogenese

ZusammenfassungFehlstellungen der kleinen Zehen gehören zum Alltag eines jeden Fußtherapeuten.Sie werden landläufig unter dem Begriff ,,Hammerzehe‘‘ zusammengefasst. Die-ser Begriff wird jedoch der komplexen Pathogenese und dem Korrekturbedarf derFehlstellung nicht gerecht.Ziel dieser Arbeit ist es, das Wissen über die Kleinzehendeformitäten zu systemati-sieren und eine einheitliche, für den Unterricht didaktisch klare deutschsprachigeTerminologie unter Einbeziehung der angloamerikanischen Literatur zu erarbeiten.Dafür ist eine umfangreiche Recherche in der aktuellen deutschsprachigen undangloamerikanischen Literatur sowie in Internet-Datenbanken durchgeführt worden.Nicht nur die Ebene der Fehlstellung, sondern auch die Lokalisation ihrer höchstenAusprägung sollte der Nomenklatur von Kleinzehenfehlstellungen zugrunde gelegtwerden. Die Frage nach fixierter oder flexibler Fehlstellung muss ebenso geklärtsein wie die Ursache eines gestörten Gleichgewichts zwischen intrinsischer undextrinsischer Fußmuskulatur, bevor mit Erfolg operiert werden kann.

KEYWORDSlesser toes;deformity;nomenclature;pathogenesis

SummaryDeformities of the lesser toes belong to the everyday ‘‘bread and butter’’ of each footspecialist. The deformities are commonly grouped under the term ‘‘hammer toe’’.This term, however, does not do justice to the complex pathogenesis and treatmentrequired to correct these deformities. The target of this study is to systemize the

knowledge of these deformities and develop a didactic, standardized German termi-nology incorporating Anglo-American literature for use in the teaching environment.An extensive research of the recent German and Anglo-American literature andinternet databanks was undertaken to investigate pathogenesis and nomenclatureof lesser toe deformities.

∗ Korrespondenzadresse: Dr. Veronika Redkina, Malteser Fußzentrum, Gerbergasse 1-3, D-53359 Rheinbach. Tel.: +49 (0) 2226/85229,ax: +49 (0) 2226/85131.

E-Mail: veronika.redkina@malteser.org (V. Redkina).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.10.001

96 V. Redkina et al.

The nomenclature of lesser toe deformities should not only include the plane of thedeformity but as well the area where the greatest manifestation of the deformityoccurs. Before one can successfully operatively correct these deformities, one mustanswer the question whether it is a fixed or flexible deformity and discover the causeof the imbalance between intrinsic and extrinsic muscles of the foot.

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Einleitung

Die primäre Funktion der Kleinzehen besteht amgesunden Fuß in einer Vergrößerung der lasttragen-den Fläche des Vorfußes während der Standphase[16]. Hughes [11] hat gezeigt, dass die Zehen-kuppen am gesunden Fuß während ca. 75% derStandphase Bodenkontakt haben. Dieser wird durchden M. flexor digitorum longus (FDL), den M. fle-xor digitorum brevis (FDB) und die Mm. interosseigewährleistet. Um eine physiologische Propulsionzu ermöglichen, bleiben die Zehen dank derBalance zwischen intrinsischer und extrinsischerMuskulatur gerade auf dem Boden. Die Zehen-grundgelenke sind in der Propulsionsphase ca. 20◦gestreckt und werden zusätzlich zu den Beugeseh-nen von der plantaren Platte stabilisiert.

Fehlstellungen der Kleinzehen gehören zumAlltag eines jeden Fußtherapeuten. Sie wer-den landläufig unter dem Begriff ,,Hammerzehe‘‘zusammengefasst. Dieser Begriff wird jedoch derkomplexen Pathogenese und dem Korrekturbedarfder Fehlstellung nicht gerecht.

Nach Studien aus Australien und Schwedenmit großer Fallzahl werden ca. 28 bis 46% dervorfußchirurgischen Eingriffe an den Kleinzehendurchgeführt [4] [18].

In jedem den Füßen gewidmeten Lehrbuch fin-det sich ein Kapitel zu diesem Thema, nichtimmer homogenen Inhaltes. Kaum eine fußchirur-gische Veranstaltung vergeht, ohne dass es bereitsbeim Benennen der Fehlstellungen zu einer großenVerwirrung kommt. Der Bezug auf das angloameri-kanische Schrifttum trägt dazu bei.

Auch über die biomechanischen Ursachen derKleinzehenfehlstellungen herrscht oft Unklarheit,während die Therapie mit einer großen Palette vonMöglichkeiten diskutiert wird.

Ziel dieser Arbeit ist es, das Wissen überdie Kleinzehendeformitäten zu systematisieren, daviele Streitfragen entfielen, wenn man sich übereine Nomenklatur und die Pathogenese verständi-gen würde.

Pathogenese

Pathogenetisch liegt jeder Kleinzehendeformierungeine Dysbalance von extrinsischer und intrinsi-scher Fußmuskulatur zugrunde, die ihrerseits alle

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elenke einer Kleinzehe destabilisieren und/odern Fehlstellung fixieren kann [8,20,23,24]. In alleregel kommt es zuerst zu einer relativen Insuf-zienz der schwächeren intrinsischen Muskulatur.as führt durch Minderung ihrer Beugekraft zurtreckung in den Grundgelenken (MTP-Gelenken).m diese beginnende Fehlstellung zu korrigie-en und den Bodenkontakt der Zehenkuppe nichtu verlieren, führt eine gesteigerte Aktivität derangen Flexoren zu einer Plantarflexion in den pro-imalen und distalen Interphalangealgelenken (PIP-nd DIP-Gelenken).

Kompensatorisch hierzu wirkt eine gesteigertektivität der langen Extensoren als weitere exten-ierende Kraft auf die Grundgelenke. Durch dieyperextension wird die plantare Platte durchruck von innen und von außen gedehnt undann regelrecht reißen, was eine Luxation desTP-Gelenkes mit plantarer Auswanderung desittelfußkopfes bedeutet. Eine schwere Metatar-

algie oder ein Malum perforans beim neuropa-hischen Fuß sind die klinischen Folgen. Durchie andauernde Hyperextension der proximalenhalanx verlieren die Extensoren ihren Teno-eseeffekt in den Interphalangealgelenken underden dadurch funktionell zu zusätzlichen Beu-ern der distalen Phalangen [17] (Abbildung).

Sucht man die Ursache für eine Dysbalance deruskelkräfte am Fuß, unterscheidet man internend externe Faktoren.

Zu den internen Faktoren gehören Fußdeformi-äten sowohl im Vor- wie auch im Rückfuß.

Beim Knick-Plattfuß (Pes planovalgus) fällt dieteigbügelfunktion des M. tibialis posterior und des. peronaeus longus aus. Die Valgus-Stellung dererse führt über die ,,Entriegelung‘‘ [6] der sub-alaren Fußplatte [7] und plantaren Platte zu einerompensatorischen Anspannung der langen Zehen-euger [14], was zur Zehendeformität führen kann3,10].

Umgekehrt kommt es beim Hohlfuß mit Varus-ehlstellung der Ferse durch die ,,Verriegelung‘‘ [6]er subtalaren Fußplatte zur vermehrten Anspan-ung der langen Zehenstrecker, welche in Kombina-

ion mit einer Dorsal-Verlagerung der intrinsischenuskulatur ebenso zur Bildung von Kleinzehen-

ehlstellungen führt (,,reverse buckling‘‘- Effekt)1,12,15,21].

Deformitäten der Kleinzehen — Pathogenese und praxisnahe Nomenklatur 97

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Abbildung 1. Anat

Im Vorfuß sind als Gründe für die Entgleisung desuskelgleichgewichts die Insuffizienz des erstentrahls und eine Überlänge von Metatarsale II undII sowie die Kombination aus beidem zu sehen22].

Neuromuskuläre Erkrankungen (Charcot-Marie-ooth-Syndrom, zerebrale Spastik, Friedreich-taxie, Myelodysplasie, multiple Sklerose etc.) sindbenso wie das Kompartment-Syndrom des Unter-chenkels und chronisch-entzündliche Gelenk-rkrankungen der Vollständigkeit halber zurwähnen.

Eine verkürzte Achillessehne ihrerseits kann —icht nur bei neuromuskulären Erkrankungen — eineusätzliche Überlastung des Vorfußes begründennd andere o.g. pathogenetische Faktoren verstär-en.

Als wichtiger externer Faktor für das Entstehener Kleinzehendeformitäten ist das Schuhwerk zuennen. Auch wenn ein gesunder Fuß jeden Schuhber einen gewissen Zeitraum ,,toleriert‘‘, unds andererseits Zehenfehlstellungen auch bei sog.,Barfuß-Völkern‘‘ gibt, wird ein zu schmaler, zunger oder zu kurzer Schuh die Zehen in eine Fehl-osition mit Überstreckung im MTP- und Beugungm PIP- und DIP-Gelenken ,,zwängen‘‘. Ein zu hoherchuhabsatz vergrößert den Druck auf die lasttra-enden MTP-Gelenke und führt zur Überlastung undpäteren Läsion der plantaren Stabilisatoren (plan-ares Fettpolster, Plantarfaszie, plantare Platte)13,14].

omenklatur

n Kenntnis der deutschsprachigen und angloameri-anischen Literatur können folgende Hauptvarian-en der Kleinzehendeformitäten definiert werden2,19]:

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e der Klauenzehe.

Deviation in der Sagittalebene:

Hammerzehe (analog zum englischen hammertoe),Krallenzehe und Klauenzehe (als zwei Variantendes englischen claw toe),Mallet-Zehe (analog zum englischen mallet toe),Curly toe (,,Lockenzehe‘‘).

eviation in der Frontalebene:

Krallen-/Klauenzehe und der Curly toe könnenmit einem Rotationsfehler einhergehen, nichtjedoch die Hammerzehe.

eviation in der Transversalebene:

Die reine seitliche Abweichung der Zehe wirdSplay-toe-Deformität genannt [9].Kommt eine(Sub-)Luxation im Zehengrundgelenk dazu, han-delt es sich um eine Super- / Infraductus-Zehe(entspricht dem englischen crossover toe). Imdeutschen Sprachgebrauch kennt man den Begriffder ,,reitenden Zehe‘‘ für die Superductus- Zehe(Abbildung 2).

Alle Deformitäten können flexibel, d.h. manuellder unter Belastung in die physiologische Positionedressierbar oder fixiert, also manuell nicht mehredressierbar sein.

Sicherlich gelingt es nicht in allen Fällen, einecharfe Abgrenzung zwischen diesen Definitionenu treffen. Deswegen scheint es sinnvoll, wie auchon Dohle [6] vorgeschlagen, ,,sich beim Definie-en an der dominierenden Komponente bzw. an demelenk, das die deutlichste Fehlstellung aufweist,

u orientieren‘‘.

Bei einer Hammerzehe handelt es sich vor allemm eine Beugefehlstellung im proximalen Interpha-angealgelenk (PIP-Gelenk). Das Zehengrundgelenk

98 V. Redkina et al.

Abbildung 5. Klauenzehe.

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Abbildung 2. Superductus-Fehlstellung (,,reitendeZehe‘‘).

(Metatarsophalangealgelenk, MTP-Gelenk) ist mehroder minder gestreckt, das distale Interphalange-algelenk (DIP-Gelenk) typischerweise neutral oderleicht überstreckt eingestellt. Das Endglied hatBodenkontakt (Abbildung 3).

Bei einer Krallenzehe steht die Überstreckungim Zehengrundgelenk (Metatarsophalangealgelenk,MTP-Gelenk) im Vordergrund, begleitet von einer

Beugefehlstellung der beiden distalen Gelenkemit Bodenkontakt der Zehenbeere (Abbildung 4).Kommt es mit zunehmender Fehlbelastung zu einer

Abbildung 3. Hammerzehe.

Abbildung 4. Krallenzehe.

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Abbildung 6. Mallet-Zehe.

ubluxation oder Luxation im MTP-Gelenk, ver-iert die Zehenkuppe frühzeitig den Kontakt zumoden. Diese Deformität wird als Klauenzeheezeichnet. Das PIP-Gelenk ist dabei in Beugestel-ung, das DIP-Gelenk neutral oder leicht gebeugtingestellt (Abbildung 5).

Eine Mallet-Zehe weist eine isolierte Beu-efehlstellung im distalen InterphalangealgelenkDIP-Gelenk) auf. Deswegen wird sie im deutsch-prachigen Raum auch als ,,distale Hammerzehe‘‘ezeichnet. Grund- und Mittelgelenk der Zehe sindeutral eingestellt. Die Zehenkuppe hat vermehr-en Kontakt zum Boden, manchmal bis zur Bildungines Zehenkuppen-Clavus oder einer Apex-Läsioneim neuropathischen Fuß (Abbildung 6).

Ein Curly toe ist im angloamerikanischenprachgebrauch durch die Beugestellung aller dreielenke (MTP-, PIP- und DIP-Gelenk) charakteri-iert [5,20]. Diese Fehlstellung ist oft bilateral undommt am häufigsten an der 5.Zehe, auch schon beiindern, vor. Ein Curly toe hat häufig einen zusätz-ichen Rotationsfehler.

Im deutschen Sprachgebrauch wird die Krallen-zw. Klauenzehe mit zusätzlichem Rotationsfeh-er zunehmend häufig als Curly toe bezeichnet,ier aber durch die Überstreckung im Grundgelenkbweichend von der angloamerikanischen Defini-ion (Abbildung 7). An der 5. Zehe wird dieseeformität mit Digitus quintus varus superductusenannt.

iskussion

lle Deformitäten der Kleinzehen beruhen letzt-ndlich auf einer Dysbalance von extrinsischer und

Deformitäten der Kleinzehen — Pathogenese und praxis

Abbildung 7. Curly toe.

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(2011) 1042—1046.[15] J.L. Morris, Biomechanical implications of hammer-

toe deformities, Clin Podiatr Med Surg 3 (2) (1986)

ntrinsischer Fußmuskulatur, die zu einer Destabi-isierung und fixierten Fehlstellung aller Gelenkeiner Kleinzehe führen kann. Die genaue Ursachen-nalyse ist ebenso kompliziert wie die Auswahl deroperativen) Therapie. Anatomische und biomecha-ische Kenntnisse sind mehr denn je gefordert,m den oft schmerzgeplagten oder durch mehrfa-he Operationen frustrierten Patienten dauerhaftu helfen.

,,Vor- und Rückfuß sind eine Einheit‘‘ — dieseichtungsweisende Erkenntnis sollte den Blick-inkel eines jeden ,,Hammerzehen-Therapeuten‘‘ber den Vorfuß hinaus auf den Rückfuß erweitern.er Blick ,,von hinten‘‘ auf den Fuß macht vieleinge klar, die im Vorfuß ,,passieren‘‘, wenn wir unser Biomechanik des Fußes erinnern.

Hammerzehe und Metatarsalgie verursachenymptome, die den Patienten zum Arzt führen,icht der häufig ursächliche ,,Ballen‘‘ mit Halluxalgus.

Die Vereinheitlichung der Nomenklatur undas Verständnis des zugrunde liegenden Patho-echanismus sollen bei der Auswahl der thera-eutischen Schritte helfen, die sicherlich über,Gocht‘‘, ,,Hohmann‘‘ und ,,Helal‘‘ hinausgehen

uss. Schlechte Operationsergebnisse sind nichtelten in ungenauer oder unvollständiger präope-

ativer Analyse begründet.

nahe Nomenklatur 99

anksagung

ir möchten an dieser Stelle Herrn H. J. Schütze,ag. Art. und Master of Science, für die Zeichnun-en zu diesem Artikel danken.

nteressenkonflikt

ie Autoren erklären, dass kein Interessenkonfliktorliegt.

iteraturverzeichnis

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