Degenerative spondylolisthesis surgical treatment with ... · pacientes submetidos à artrodese de coluna lombar por espon-diloslistese degenerativa por uma mesma equipe cirúrgica

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COLUNA/COLUMNA. 2008;7(1):33-39

Espondilolistese degenerativa tratada comartrodese em 360ººººº: série de casos

Degenerative spondylolisthesis surgicaltreatment with 360º arthrodesis

Espóndilolistesis degenerativa tratada conartrodesis en 360º: serie de casos

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Jordão Wittckind Chaves de Andrade1

Sérgio Afonso Hennemann2

Rogério Kipper Picada3

RESUMOObjetivo: avaliar os resultados obtidosquanto às taxas de complicações e deconsolidação, a percentagem de disco-patia adjacente e a satisfação com acirurgia de pacientes submetidos à ar-trodese de coluna lombar por espondi-lolistese degenerativa por uma mesmaequipe cirúrgica no Hospital Mãe deDeus em Porto Alegre. Métodos: foramavaliados 29 pacientes com espondilo-listese degenerativa submetidos a tra-tamento cirúrgico. Os pacientes foramsubmetidos ao questionário SF 36 paraavaliar a satisfação com o tratamentocirúrgico. A taxa de complicações foiaferida pela revisão de prontuários, e aconsolidação por radiografia e tomo-grafia computadorizada. Resultados:foi constatada melhora na realização deatividades físicas leves, moderadas epesadas, na distância caminhada, naqualidade do sono, no nível de dor eno humor da maioria dos pacientes.Obteve-se uma taxa de consolidaçãode 100% e um nível de satisfação de79%. Conclusão: os autores concluemque a artrodese lombar 360º é uma boa

ABSTRACTObjective: to evaluated the results ofsurgical treatment in patients withdegenerative spondylolistesis. Chroniclow back pain is one of the most commoncauses of disability. Degenerativespondylolisthesis can be defined as aslippage of more than 5% of onevertebra over another, as can be seenin lateral lumbar radiography withdisc and facet degeneration. At thebeginning, treatment is conservative.If that approach fails, then surgery isindicated. The means of surgicaltreatment are decompression,decompression with fusion andfusion with or without instrumentedarthrodesis. Methods: the authorsassessed 29 patients with degenerativespondylolisthesis, who underwent asurgical procedure, being submittedto a 360º lumbar arthrodesis withinstruments. The analysis of the resultswas based on the “Medical OutcomesStudy Short Form” (SF36). Results:good outcomes were observed in mostof the patients, in their ability toperform light, moderate and vigorous

RESUMENObjetivo: evaluar los resultados obte-nidos según las tasas de complicaciones,tasas de consolidación, porcentaje dediscopatía adyacente y satisfaccióncon la cirugía de pacientes sometidosa la artrodesis de la columna lumbarpor espóndilolistesis degenerativapor un mismo equipo quirúrgico en elHospital Mãe de Deus en Porto Alegre.Métodos: fueron evaluados 29 pa-cientes con espondilolistesis degene-rativa sometidos al tratamientoquirúrgico. Los pacientes fueronsometidos al cuestionario SF 36 paraevaluar la satisfacción con el trata-miento quirúrgico. La tasa de compli-caciones fue estimada por la revisiónde historias clínicas y la consoli-dación por radiografía y tomografíacomputadorizada. Resultados: fueconstatada mejora en la realizaciónde actividades físicas leves, modera-das y pesadas, en la distancia decaminada, en la cualidad del sueño,en el nivel de dolor y en el humor dela mayoría de los pacientes. Se obtuvouna tasa de consolidación de 100% y

Trabalho realizado no Serviço de Coluna do Hospital Mãe de Deus - HMD - Porto Alegre ( RS), Brasil.

1Médico Ortopedista e Traumatologista - Cirurgião de Coluna do Hospital Geral de Caxias do Sul (RS), Brasil.2Chefe do Grupo de Traumatologia e Ortopedia do Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre (RS), Brasil. Coordenador do Grupo de Coluna do Hospital Mãe de Deusem Porto Alegre (RS), Brasil.3Médico Ortopedista e Traumatologista - Cirurgião de Coluna da Clínica de Porto Alegre (RS), Brasil.

Recebido: 08/03/2007 Aprovado: 24/01/2008

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opção terapêutica para o tratamento deespondilolistese degenerativa comsintomatologia resistente ao trata-mento conservador.

DESCRITORES: Espondilolistese;Fusão vertebral; Dor lombar;Questionários; Instabilidadearticular; Satisfação dopaciente

activities, in the distances walked, inthe quality of sleep, in the level of painand in the mood of most patients.Arthrodesis was obtained in all casesand 79% of patients showed a highsatisfaction level result. Conclusion:the authors conclude that the 360ºlumbar arthrodesis is a good optionfor the treatment of degenerativespondylolisthesis, which cannot besolved through a conservativetreatment.

KEYWORDS: Spondylolisthesis;Spinal fusion; Low back pain;Questionnaires; Articularinstability; Patient satisfaction

un nivel de satisfacción de 79%.Conclusión: los autores concluyenque la artrodesis lumbar 360º es unabuena opción terapéutica para eltratamiento de espondilolistesis dege-nerativa con sintomatología resis-tente al tratamiento conservador.

DESCRIPTORES: Espondilolistesis;Fusión vertebral; Dolor de laregión lumbar; Cuestionario;Inestabilidad de la articulación;Satisfacción del paciente

INTRODUÇÃOA espondilolistese degenerativa pode ser definida comoum escorregamento maior que 5% de uma vértebra sobrea outra identificada em radiografia de perfil da colunalombar, em posição neutra, como conseqüência dainstabilidade vertebral1.Sua etiologia é controversa. Nelaestá implicada a frouxidão do ligamento longitudinalanterior, a discopatia degenerativa, a horizontalização dalâmina e das facetas e a orientação sagital das facetas2.Muitos autores propõem que a degeneração discal sejaresponsável pela instabilidade, esta por sua vezdecorrente da horizontalização das facetas. O estudo deSengupta et al. mostrou que a horizontalização da facetae da lâmina pode aparecer antes da degeneração discal eque o alinhamento sagital das facetas é um importantefator de risco para o desenvolvimento da espondilolistese,mas não é essencial1-3. É uma doença que atinge a po-pulação acima dos 40 anos1, com idade média de 65 anos4,sendo quatro a cinco vezes mais freqüente no sexofeminino que no masculino. Os níveis mais atingidos sãoL4- L5, se-guido de L3 – L4 e L5 – S1. Este distúrbio foiencontrado em 4% dos espécimes em cadáver eidentificado radiologicamente em 10 % das mulheres acimade 60 anos de idade1. Outros fatores de risco mencionadossão: o diabete melito, ooforectomia, gravidez e a fusãoou hemisacralização de L5-S12-5. A espondilolistesedegenerativa causa sintomas pela instabilidade e pelaestenose de canal, uma vez que o arco vertebral estáíntegro e se move para frente, em conjunto com o corpo.O estreitamento do canal e dos recessos laterais é causado,também, por osteofitose, em conseqüência da artrosefacetária e hipertrofia do ligamento amarelo1. Os sintomas

Figura 1Corte sagital de ressonânciamagnética (A) e radiografiaem perfil (B) ilustrando oescorregamento L4-L5

de apresentação são: claudicação neurológica, lombalgiae radiculopatia, sendo o quadro clínico mais comum a dorlombar intermitente6. Raramente, se manifesta comosíndrome da cauda eqüina (3%). O exame físico éinespecífico na maioria dos pacientes e o diagnóstico deexcelência é feito pela correlação entre o quadro clínico eos exames de imagem2. (Figuras 1 e 2)

A história natural da espondilolistese degenerativa évariável2, podendo ocorrer uma estabilização espontânea,com o colapso do disco e a formação de osteófitos, porémem um terço dos pacientes continua a progredir3. Matsunaga

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Espondilolistese degenerativa tratada com artrodese em 360º: série de casos

Figura 2A) Corte axial mostrandohipertrofia facetária,protusão discal, causandoestenose do canal medular erecessos laterais. B)Mielografia do mesmopaciente confirmando aestenose

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et al., citado por Nagaosa et al., na revisão de 145 pacientesacompanhados por dez anos, não encontraram sintomasneurológicos em 76% dos pacientes que tinham apenaslombalgia, porém verificaram 83% de deterioração naquelescom déficit neurológico. O escorregamento progrediu em34% dos pacientes, não passando do grau II na maioriadeles1. Escorregamentos maiores do que 50% do diâmetrodo corpo da vértebra são incomuns na espondilolístesedegenerativa4. O tratamento inicial é conservador, com pe-ríodos curtos de repouso, antiinflamatórios não esteróidese, raramente, órtese. Alguns especialistas recomendam obloqueio epidural com corticoide, mas há necessidade demelhores estudos para confirmar sua eficácia2,4. Geralmen-te, o tratamento cirúrgico é realizado na falha do tratamentoconservador e tem como objetivos: alívio da dor e melhorana qualidade de vida. De uma forma geral, a descompressãoaliviará a radiculopatia e a claudicação neurogênica, enquan-to a fusão eliminará a instabilidade e a lombalgia7.

As formas de tratamento cirúrgico consistem nadescompressão, descompressão associada a artrodese, comou sem instrumentação, e não há um consenso de quando afusão e a instrumentação são necessárias8. No entanto, amaioria dos autores tem recomendado a artrodese cominstrumentação. Em 1991, Herkowitz e Kurz em trabalhoprospectivo randomizado, mostraram melhores resultadoscom a artrodese em relação à descompressão isolada. Em1997, esses autores compararam a artrodese com e sem ouso de fixação pedicular e encontraram que a taxa de fusãode dois anos, era superior nos pacientes nos quais foi usa-da a instrumentação (83% vs 45%), porém sem haver dife-rença nos resultados clínicos. Mencionam os autores quemesmo os pacientes com pseudo-artrose obtiveram um bomresultado clínico9. Uma terceira fase desse estudo com umseguimento maior do que oito anos mostrou resultados ex-celentes ou bons em 86% dos pacientes em que a fusãosólida foi obtida, contra apenas 56%, nos pacientes que

desenvolveram pseudo-artrose. Sugerem que a união fibro-sa pode beneficiar os pacientes a curto prazo, mas é necessá-ria uma consolidação óssea para o benefício a longo prazo8

(Figura 3).A literatura mostra que nos pacientes nos quais foi usada

instrumentação, houve maior taxa de dor lombar, maior númerode complicações e aumento nos custos cirúrgicos10. Mesmoque os estudos apresentem maior taxa de consolidação como uso de instrumentação, esses ainda não demonstraram deforma direta uma melhora nos resultados clínicos3.

A tendência atual é que a descompressão isolada sejarealizada apenas nos pacientes idosos já com espontâneaestabilidade do segmento; em pacientes jovens com estenoseem vários níveis e em espondilolistese com escorregamentodiscreto de um ou dois níveis e onde exista compressão norecesso lateral f por hipertrofia de partes moles. Nestes casos, épossível cirurgia menos invasiva que não aumente ainstabilidade11. Mais recentemente, tem sido testado o uso deestabilização dinâmica como alternativa à fusão com parafusospediculares. A instrumentação dinâmica pode prevenir aprogressão da espondilolistese sem a necessidade de fusão, oque diminuiria a morbidade cirúrgica. Alguns estudos mostraramresultados semelhantes entre as duas formas de fixação, masainda faltam trabalhos com melhores desenhos e maior10,12 tempode evolução pós-operatória. Uma das complicações tardias daartrodese vertebral é a doença discal degenerativa em níveisadjacentes a fusão em aproximadamente 35% dos pacientes. Aliteratura menciona até os dias de hoje, que o tratamento é eficaz¹³.

O estudo tem como objetivo avaliar os resultados obtidosquanto à taxa de complicações, a taxa de consolidação, a percen-tagem de discopatia adjacente e a satisfação com a cirurgia depacientes submetidos à artrodese de coluna lombar por espon-diloslistese degenerativa por uma mesma equipe cirúrgica.

Figura 3Radiografia AP (A) e perfil (B) ilustrando

a artrodese 360º instrumentada empaciente com espondilolistese

degenerativa (vide figura 1)

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MÉTODOSForam revisados os prontuários e os exames de imagem depacientes com lombalgia, lombociatalgia e\ou claudicaçãoneurogênica resistentes ao tratamento conservador, semcirurgia prévia da coluna e com o diagnóstico radiológicode espondilolistese degenerativa (escorregamento de 5%do diâmetro da vértebra) tratados com descompressão eartrodese 360º com síntese metálica. Os pacientes foramacompanhados por um mínimo de dois anos de pós-operatório. Em todos eles foi aplicado o questionário“Medical Outcomes Study Short Form” (SF 36) (short form)para a avaliação dos resultados cirúrgicos. A consolidaçãofoi considerada quando havia ponte óssea na região anteriorou póstero-lateral da área da artrodese e demonstrada porradiografia ou tomografia. A discopatia adjacente foi levadaem consideração na recorrência de dor lombar e\ou ciatalgia,com correspondência nos exames de imagem. As técnicascirúrgicas foram de artrodese de 360º instrumentada pordupla via ou via posterior com a inserção dos cilindros deHarms por via transforaminal14-15. Em todos os pacientes foiusado enxerto autólogo do ilíaco. Foram selecionados 37pacientes operados por uma mesma equipe do Hospital Mãede Deus em Porto Alegre, entre Janeiro de 1997 e Outubrode 2004. Desse total, 29 responderam ao questionário pormeio de consulta ou ao telefone. Uma paciente faleceu decausa não relacionada a cirurgia. Uma paciente sofreu aci-dente vascular cerebral mais de um ano após a cirurgia, nãotendo condições de responder ao questionário. Seispacientes não foram encontrados, pois haviam mudado detelefone e\ou endereço. Os dados obtidos no trabalho fo-ram analisados nos programas Excel e SPSS.

RESULTADOSDos 29 pacientes que responderam ao questionário, sete(24,13%) eram homens e 22 (75,86%) mulheres. No momento dacirurgia, a média de idade das pacientes era de 63 anos (37-78anos) e o acompanhamento médio foi de quatro anos e trêsmeses (26- 99 meses). Os homens tinham em média 55 anos e oitomeses (40-74 anos) com um seguimento médio de quatro anos eum mês (24-97meses). Todas as artrodeses foram em 360 graus,21 (72,4%) realizadas por via posterior exclusiva com a inserçãodos cilindros por via tranforaminal, oito (27,6%) foram realizadaspor via anterior seguida por via posterior. A localização maisfreqüente do escorregamento foi anterolistese L4-L5 (69%), emL5-S1(7%) e em 3,44% em L3-L4. A retrolistese foi observadaem L5-S1 em 10,35%, L2-L3 em 7% e L4-L5 em 3,44%.

Na apresentação inicial, 13,8% dos pacientes tinhamlombalgia pura, 7% radiculopatia isolada, 48,27%lombociatalgia e 27,6% lombalgia com claudicaçãoneurogênica. O tempo de sintomatologia pré-operatóriafoi superior a dois anos em 65,5% dos casos, entre um edois anos, em 31% dos casos. Apenas um paciente foioperado com menos de seis meses de sintomatologia. Ospacientes deixaram de realizar atividades pesadas, comoesportes, limpeza da casa, jardinagem, erguer peso, com

muita freqüência em 100% dos casos antes da cirurgia. Asatividades moderadas como lavar louça, cozinhar, limpe-zas pequenas, subir escadas, erguer pesos leves, foramlimitadas pela dor com muita freqüência em 51,7%, comfreqüência em 27,6% e, eventualmente, em 7% dospacientes. As atividades sociais, como visitar amigos, jantarfora, jogar cartas, foram prejudicadas com freqüência em24,1% dos casos, eventualmente, em 27,6% e não foramprejudicadas em 48,3% das vezes. Sintomas depressivosforam referidos por 69% dos pacientes. A distância médiapercorrida era inferior a uma quadra em 17,24% dospacientes, a duas quadras em 24,1%, a 1km em 31%. Otempo médio que o paciente ficava sentado sem dor, 27.6%,era de cinco a 30 minutos em 13,8% dos casos, de 30 a 60minutos em 13,8% , de 60 a 120 minutos em 31%. A dorinterferia no sono com muita freqüência em 65,5% das vezese, eventualmente, em 7% dos pacientes. A dor pré-operatória foi classificada como severa em 86,2% e comomoderada 13,8% dos casos.

No pós-operatório, os pacientes apresentaram os se-guintes resultados: lombalgia eventual em 37,9%;permaneceram com lombociatalgia residual 20,7 % ; nãorelataram dor 41,37%; uma paciente evoluiu com ciáticadevido ao posicionamento inadequado do parafuso em L3;não realizaram mais atividades pesadas 41,4% ou a maioriados 41,4%, 13,8% não as realizaram na maioria das vezes e31% as realizaram eventualmente; atividades moderadasmuitas vezes não foram realizadas em 17,24% e às vezesnão realizadas em 10,34%; a maioria (72,4%) conseguiu re-alizar atividades sem problemas; a atividades sociais foramprejudicadas com freqüência em 10,34% e 17,24% com pre-juízo eventual (Gráfico 1 e 2); os sintomas depressivos ain-da afetavam 24,1% com freqüência e cinco pacientes (17,24%)referiram tristeza, às vezes, pela dor nas costas (Gráfico 3); adistância média caminhada era inferior a uma quadra em3,44% dos pacientes, a duas quadras em 3,44% e a 1km em24,1%; tempo médio que o paciente ficava sentado sem dorera 60 a 120 minutos em 31%; os problemas com o sonopersistiram em 24,1% dos pacientes, e seis, referiam que alombalgia ainda prejudicava o sono eventualmente (Gráfico4 e 5); um paciente pontuou sua dor como grave, seis (20,7%)como dor moderada, 31% como dor leve eventual e 48,27%ficaram assintomáticos;13,8% refere ainda o uso freqüentede analgésicos, e 31%, o uso eventual.

A consolidação foi obtida em todos os pacientes e 79,3%deles quando questionados se fariam a cirurgia novamenteresponderam positivamente; 19 (65,5%) se disseram muitosatisfeitos com resultado da cirurgia; 13,8% ficaram satis-feitos; 10,34% pouco satisfeitos e 10,34%, insatisfeitos. Omotivo de insatisfação foi a persistência de lombalgia oulombociatalgia. Sete pacientes desenvolveram discopatiaadjacente, sendo que 50% se curaram com o tratamentoconservador. Entre as complicações decorrentes da cirur-gia, houve uma infecção superficial de ferida operatória tra-tada com drenagem e antibiótico oral e dois parafusos malposicionados, um deles causando radiculopatia.

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Gráfico 3 - Sentimento de tristeza/depressão antes e depois da cirugia

Gráfico 2 - Restrição das atividades leves-moderadas antes e depois da cirugia

Gráfico 1 - Restrição das atividades pesadas antes e depois da cirugia

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DISCUSSÃOA lombalgia aparece em mais de 80% das pessoas, com inci-dência anual em geral de 15%. A dor lombar crônica atingeaté 5% da população, sendo um dos principais problemasde saúde pública, no qual a espondilolistese degenerativa éuma das principais causas4. A descompressão cirúrgica, se-guida da artrodese lombar com síntese metálica, tem sido otratamento de escolha na impossibilidade de solução com otratamento conservador. Com o avanço da técnica cirúrgica e aintrodução da fixação pedicular os resultados são positivos naconsolidação da artrodese em mais de 90% dos pacientes, po-rém sem igual correspondência nos resultados clínicos devidoa grande influência dos fatores psicossociais e da complexida-de dos mecanismos nociceptivos e neuropáticos envolvidosna etiopatogenia da dor crônica4.

Os resultados deste trabalho mostram que a maioria dospacientes obteve melhora importante em vários aspectos queinterferem na qualidade de vida; houve queda na prevalência desintomas depressivos e distúrbios do sono; a distância

percorrida, a capacidade de realização de atividades leves emoderadas e até mesmo as pesadas foram aumentadas, assimcomo os resultados mostrados pela literatura2,4,16-17. Foi verificadoque um número grande de pacientes não realiza atividadespesadas no pós-operatório, em sua maioria mais por receio doreaparecimento dos problemas da coluna, do que por limitaçãopela dor. Uma das causas do resultado não satisfatório é odesenvolvimento de discopatia adjacente. A artrodese deum segmento altera a biomecânica da coluna, com o aumen-to compensatório da mobilidade e da carga nos níveis adja-centes, particularmente nas facetas articulares18. Na colunalombar, a degeneração do disco adjacente sintomática a lon-go prazo ocorre em aproximadamente 35% dos casos13. Fe-lizmente, a grande maioria responde bem ao tratamento con-servador. Há controvérsia sobre se a artrodese aumentaria aincidência de discopatia adjacente, uma vez que os pacientesoperados poderiam desenvolver tal problema mesmo semter sofrido artrodese, por propensão individual.

Andrade JWC, Hennemann SA, Picada RK

Gráfico 4 - Distância caminhada antes e depois da cirugia

Gráfico 5 - Restrição ao sono antes e depois da cirugia

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Correspondência

Jordão Wittckind Chaves de Andrade

Clínica da Coluna

Rua Costa, 30 - sala 806

Bairro Menino Deus

Porto Alegre – RS

Tel: + 51 3231-0170

E-mail: [email protected]


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CONCLUSÃOBaseados nos ótimos índices de consolidação, na baixa taxade complicações e nos bons resultados clínicos, os autoresconcluem que no tratamento da espondilolistesedegenerativa, que já tenha sido tratada de modo conservadorsem sucesso, a artrodese lombar 360º é uma boa opçãoterapêutica. Mas é fundamental, para a obtenção de bonsresultados, técnica cirúrgica apurada e seleção criteriosados pacientes.

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