Upload
lynguyet
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
D R . A Y T Ü L N O Y A N
DEHİDRATASYONDA SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ
HANGİ SIVI? Ne kadar?
Hızı? Oral?
1
1831 YAZ
HĠNDĠSTAN’DAKĠ
KOLERA EPĠDEMĠSĠNĠN
HIZLA BALTIK LĠMANLARINA
YAYILDIĞI HABERĠ
ĠNGĠLTERE’YE ULAġTI
1831 KIġ
KOLERA ĠNGĠLTERE’YE YAYILDI.
DR. O’SHAUGHNESSY KOLERA
HASTALARININ KANLARINI
ÇALIġMAKLA GÖREVLENDĠRĠLDĠ.
2
4 KOLERA VAKASININ HEPSĠNĠN KANINDA SU EKSĠKLĠĞĠ
2 VAKADA KARBONAT EKSĠKLĠĞĠ
TUZ MĠKTARLARINDA BELĠRGĠN AZALMA
1 VAKANIN DIġKISINDA ALKALĠYE YATKINLIK VE TUZ MĠKTARINDA AZALMA SAPTADI.
1831’de koleradan ölen bir vaka Lancet 1832
DR. O’SHAUGHNESSY 3
DR.THOMAS LATTA
ENTERĠK YOLLA YERĠNE KOYMAYI DENEDĠ
‘’SIVIYI DOLAġIMA HIZLA ATMAYI DENEDĠ’’
3 LĠTRE SUYA 2-3 DĠRHEM SODA TUZU ĠLE 2 ÖLÇÜ SODA KARBONATI KONULARAK IV SOLUSYON HAZIRLADI.
“3500 CC SIVI VERĠNCE SĠHĠRLĠ BĠR ETKĠ ĠLE ÖLMEKTE OLAN KĠġĠNĠN NABZI DÜZELDĠ YAġAM BELĠRTĠLERĠ ORTAYA ÇIKTI ANCAK ĠSHAL DEVAM EDĠYORDU. 3 SAAT SONRA HASTA TEKRAR BATMAYA BAġLADI VE 3500 CC SIVI ĠLE TEKRAR ĠYĠ SONUÇ ALDIM. BU HASTADA 7 LT SIVIYI 12 SAATTE VEREREK DURUMU KONTROL ALTINA ALDIM. 48 SAAT SONRA HASTA KEYĠFLE PĠPOSUNU TÜTTÜRÜYORDU.
4
1920-1940’LI YILLAR
Parenteral Sıvı Tedavisi
Kolera mortalitesi > 50% ‘den < 30%
Ancak yine ciddi bir problem, hastalar iyileĢiyor ama ardından konvülziyon, koma ile eksitus
Muhtemelen sodyum düzensizlikleri
Hipo ve hipernatremi
5
1957 DEFĠSĠT TEDAVĠSĠ
YavaĢ ve dikkatlice hesaplanarak hipotonik sıvı infüzyonu
ġokta izotonik sıvı infüzyonu
Na/K/H2O eksikliğinin düzeltilmesi
Na düzensizliğine yol açmadan
Na probleminin yavaĢ düzeltilmesi
Mortalite tek basamaklı rakamlara geriliyor
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.
Pediatrics. 1957;19:823–832
6
IV sıvı tedavisi günümüzde rutin kullanılan bir tedavi modalitesidir.
Geldiğimiz nokta yüzyıllar süren bir hikaye, dini inançlar, bilimsel olmayan varsayımlar, deneyler ve hataların sonucudur.
7
AMAÇ
Dehidratasyonlu çocuklarda
sıvı elektrolit tedavisinde
standart ve pratik yaklaĢım
önerileri sunmak
8
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
1) DEHĠDRATASYONUN AĞIRLIK DERECESĠ
DEHĠDRATASYON DERECESĠ=[(İlk Ağırlık-Geliş Ağırlığı)/İlk Ağırlık]x100
ÖRNEK: 8 kg orta derecede dehidrate olan çocukta kayıp %10 olup 800 cc
iken 25 kg orta derecede dehidrate olan bir çocukta kayıp %6 olup 1500
olarak hesaplanır
DEHĠDRATASYON MĠKTARI: [Ağırlıkx%Kayıp]/100
9
DEHĠDRATASYONUN KLĠNĠK BULGULARI
Özellik Hafif Orta Ağır
Vücut Ağırlık Kaybı
<2yaş
>2yaş
%5
%3
%10
%6
%15
%9
Kan Basıncı Normal N,
Nabız Normal
Deri Rengi Soluk Gri Alacalı
Deri Turgoru Normal, Hafif
Mukoza N, Hafif Kuru Çok Kuru Kavrulmuş
KDZ Normal > 3sn > 5sn
Göz küresi Normal N, Çökmüş Çökmüş
Fontanel Normal Yumuşak Çökmüş
İdrar Miktarı Hafif azalmış Oligüri Anüri
10
DEHĠDRATASYONDA VERĠLECEK SIVI MĠKTARI ĠDAME SIVI+KAYBEDĠLEN SIVIDIR.
HAFĠF 25-50 ml/kg
ORTA 50-100 ml/kg
AĞIR >100 ml/kg
11
5/10/2011
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
2) DEHĠDRATASYONUN TĠPĠ
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
3) DEHĠDRATASYONUN SÜRESĠ
HDS HĠS
3 Günden Kısa %75 %25
3-7 Gün %60 %40
7 Günden Uzun %50 %50
12
AĞIZDAN SIVI TEDAVĠSĠ
Bilinci açık
Ağızdan aldığını yutabilen
Yenidoğan dahil her yaĢ grubuna
Her tür gastroenteritte kullanılabilir
AteĢ kontrendikasyon değildir
Durdurulamayan kusmalar dıĢında kusma da AST tedavisi için kontrendikasyon değildir.
14
AST ĠLE DEHĠDRATASYON TEDAVĠSĠ
DEHİDRATASYON DERECESİ
TEDAVİ SÜRE
HAFĠF 30-50 ml/kg ORS 3-4 saat
ORTA 50-100 ml/kg ORS 3-4 saat
AĞIR 100-150 ml/kg ORS 3-4 saat
ġok bulgusu 20 cc/kg %0.9 NaCl IV DolaĢım düzelene kadar tekrarlayan inf. Sonra
ORS
EĢlik eden hipernatremi Dehidratasyonun türüne göre ayarlanır
ORS ile >12st serum Na monitorize edilir
15
PARENTERAL TEDAVĠ ENDĠKASYONLARI
Ağır dehidratasyon ve Ģok tablosu
ġuur değiĢikliği
Yeterli oral alamama
ġiddetli kusma ve oral tedaviye yanıtsızlık
Semptomatik elektrolit bozuklukları
16
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI
5) SIVININ VERĠLĠġ HIZI
FAZ I: BAġLANGIÇ DÖNEMĠ
FAZ II: ARA DÖNEM
FAZ III: ÜÇÜNCÜ DÖNEM
17
6) SIVININ ĠÇERĠĞĠ????
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
KAYIP SIVI TEDAVĠSĠ BASAMAKLARI18
2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA ĠZONATREMĠK ORTA DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?
1. SIVI KAYBI HESAPLANIR. (AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc
2. ĠDAME SIVI HESAPLANIR. 9 kgx100cc/kg=900 cc
3. SODYUM KAYBI HESAPLANIR. Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na
%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K
4. ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR. 40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır
5. 24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI
FAZ I: 20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na
FAZ II: 800 cc /8 st
FAZ III: 800 cc/16 st1600 cc 103 mEq Na 64 mEq/L Na içerir
%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.
Hesaplanan K miktarı içine konur.
19
ÖNERİ 1:
ĠZONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
20
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYON
Hiponatremi serum Na değerinin 130mEq/L
DolaĢım Hacmi azalır
Ġdrar Na’u azalır
Yüksek ADH, Su emilimi artar
Na kaybı devam ettikçe ADH etkisi ile hiponatremi derinleĢecektir.
HASTA HİPOVOLEMİNİN
HİPONATREMİN ve
HATALI DÜZELTMENİN
KOMPLİKASYONLARI İLE
KARŞI KARŞIYADIR
DİKKAT! HĠPONATREMĠYĠ DÜZELTĠRKEN GELĠġMĠġ OLAN ADAPTASYON MEKANĠZMALARINA GERĠ DÖNÜġ ĠÇĠN YETERLĠ ZAMAN TANINMALIDIR!
21
SEMPTOMATĠK HĠPONATREMĠDE DĠKKAT EDĠLECEKLER
Semptom genellikle konvülsiyondur
Serum Na’u hızla 5mEq/L yükseltilmelidir
Tedavide %3 NaCl kullanılmalıdır (4ml/kg 10dk )
Maksimum 12 ml/kg
22
2 GÜNLÜK VE KUSMA ÖYKÜSÜ OLAN, AĞIRLIĞI 9 kg, 1 YAġINDA KIZ HASTA HĠPONATREMĠK ORTA DERECEDE DEHĠDRATE ĠSE SIVI TEDAVĠSĠ NASIL OLMALIDIR?
1. SIVI KAYBI HESAPLANIR. (AğırlıkxDehidratasyon%)/100= (9x10)/100=0.9 L=900 cc
2. ĠDAME SIVI HESAPLANIR. 9 kgx100cc/kg=900 cc
3. SODYUM KAYBI HESAPLANIR. Kaybın %75’i HDS’dan 675 cc 140 mEq/L Na içeriği 95 mEq Na
%25’i HĠS’dan 225 cc 150 mEq/L K içeriği 34 mEq K
Ayrıca (135-125)x0.6x9=54 mEq Na kaybı
1. ĠDAME SODYUM ĠHTĠYACI HESAPLANIR. 40 mEq/L olması nedeni ile 36 mEq Na ihtiyacı vardır
2. 24 SAATTE VERĠLECEK SIVI MĠKTARI VE HIZI
FAZ I: 20 cc/kg %0.9 NaCl 180cc sıvı+28 mEq Na
FAZ II: 800 cc /8 st
FAZ III: 800 cc/16 st 1600 cc 157 mEq Na 100 mEq/L Na içerir
%5D+%0.45 NaCl uygun bir sıvıdır.
Hesaplanan K miktarı içine konur.
23
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
ĠLK 8 ST %5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K
KALAN 16 ST
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
ÖNERİ 2: 24
ÖNERİ 2:
HĠPONATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu iyi bir seçimdir.
Na ĠZLEMĠ YAPILMALI!!
25
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
Hipernatremi serum Na değerinin >145 mEq/L
Genellikle iyi tolere edilir
En sık nedeni Na içeriği düĢük olan sıvı kayıplarıdır (Viral gastroenteritler ve kusma)
Klinik tablo aynı orandaki izonatremik dehidratasyondan hafiftir.
HĠPERNATREMĠ SSS KANAMALARI, TROMBOZU GĠBĠ
CĠDDĠ KOMPLĠKASYONLARA YOL AÇABĠLECEĞĠ GĠBĠ
HIZLI TEDAVĠSĠ DE ÖNEMLĠ BĠR MORBĠDĠTE VE MORTALĠTE NEDENĠDĠR.
26
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA DĠKKAT EDĠLECEKLER
Serum Na değeri 0.5-1 mEq/L/st veya 15 mEq/L/gün hızından daha fazla düĢürülmemeli
4-6 saatlik aralar ile elektrolit takibi yapılmalı
Hızlı Na düĢüĢlerinde disequilibrium sendromu geliĢebilir.
SERUM NA DEĞERİNE GÖRE DEHİDRATASYON DÜZELTİLME SÜRESİ
Na=145-157mEq/L 24 saat
Na=158-170mEqL 48 saat
Na=171-183 mEq/L 72 saat
Na=184-196 mEq/L 84 saat
27
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYON
BaĢlangıç sıvısı %5Dx+%0.9 NaCl olarak seçilmeli
Saatlik düĢüĢ takip edilerek sıvıdaki Na konsantrasyonu düzenlenmeli
BU SIVININ ĠÇERĠĞĠ KONUSUNDA FĠKĠR BĠRLĠĞĠ YOK
SIVININ ĠÇERĠĞĠ VE VERĠLĠġ HIZI
SERUM SODYUM DEĞERĠNĠN
DĠKKATLĠCE ĠZLENMESĠNDEN
DAHA DEĞERLĠ DEĞĠLDĠR!
28
HĠPERNATREMĠK DEHĠDRATASYONDA
PARENTERAL TEDAVĠDE
%5Dx+%0.9 NaCl+20 mEq/L K
ve
%5Dx+%0.45NaCl+20 mEq/L K
solusyonu her iki koldan ayrı ayrı takılır
Na düĢüĢ hızana göre sıvıların hızı ayarlanır
ÖNERİ 3: 29
TÜM DEHĠDRATASYONLARDA
ORAL TEDAVĠ
PARENTERAL TEDAVĠDEN
DAHA GÜVENLĠ VE FĠZYOLOJĠKTĠR
MÜMKÜN OLAN EN KISA ZAMANDA
ORAL TEDAVĠYE GEÇĠLMELĠDĠR
ÖNERİ 4: 30
PARENTERAL SIVI TEDAVĠSĠNĠN ETKĠNLĠĞĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Dehidratasyonun klinik bulgularının izlemi
Tartı takibi
Ġdrar çıkıĢının takibi
Ġdrar dansitesinin takibi
YükselmiĢ BUN düzeyinin düĢmesi
Elektrolit bozukluklarının düzelmesi
31
Her hastaya uygulanacak "yemek tarifi" gibibir standart sıvı elektrolit tedavisi tarifiyoktur. Tedavi her hastanın özelliğine göredüzenlenmelidir.
Tedavinin baĢlangıcındaki sıvı elektrolitgereksinimini hesaplanması bir öngörüdür,bu miktarlara kesin olarak uymak mümkünolmayabilir.
32
Hastaların koĢulları ve tedaviye yanıtları çokdeğiĢkendir, bu nedenle tedavinin baĢarısıiçin hastanın çok yakın izlenmesi (fizikmuayene bulguları, ağırlık değiĢiklikleri,idrar miktarı, dansitesi, kan biyokimyası, vb)gereklidir.
33
Doğru ve etkin bir tedavi yapabilmek ve ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza
indirebilmek için tedavi planları olabildiğince basit ve kolay uygulanabilir olmalıdır. Örneğin karıĢım sıvılar yerine
mümkün olduğunca tek bir sıvı yeğlenmeli ve sık sık sıvı değiĢtirmek yerine uzun süre
kullanılabilecek sıvılar planlanmalıdır.
34