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foto: fotolia.com/Michael Wolf
Dekubitus: Gefahr erkennen, vermeiden, therapieren und
dokumentieren
Handout
DG
fW-A
kA
De
mie
Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.
Faszination PräventivmedizinLeitlinien und Qualitätsstandards
Impressum
HerausgeberDeutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Telefon +49 641 6868-518 · Fax +49 641 6868-517 Glaubrechtstraße 7 • 35392 Gießen [email protected] • www.dgfw.de
AutorenGonda BauernfeindPflegedienstleiterin, RbP, WTcert® DGfW(Pflege) und Leitung AG-Pflegeentwicklung DGfW,Mitglied der DNQP Expertenarbeitsgruppe, „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Gesundheitszentrum Hamm, Mühlenstraße 1, 57577 Hamm/Sieg
Prof. Dr. med. Hisham FansaKlinikum Bielefeld Mitte, Klinik für Plastische-, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie - Handchirurgie,Teutoburgerstraße 50, 33604 Bielefeld
Steve Strupeit Diplom-Pflegewirt (FH), BA, WTcert® DGfWPflege, RbP – HAW Hamburg, Alexanderstraße 1, 20099 Hamburg
GestaltungBrigitte Nink-Grebe Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen
Dipl.-Inform. Thomas Ruttkowski Congress Compact 2C GmbH, Berlin
DruckJulius Kress OHG Jordanstraße 10 34117 Kassel
PapierGedruckt auf säurefreiem Papier – nach ISO 9706
UrheberrechtAlle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Be-stimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbe-handlung e. V. unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung – auch in elektronischen Systemen –, Intranets und dem Internet. Alle Rechte, auch die der auszugsweisen Vervielfäl-tigung und Verbreitung, sind dem Herausgeber vorbehalten.Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in der Zeitschrift auch ohne besondere Kennzeichnung, berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzge-bung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
HaftungEine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichungen können Herausgeber; Autor und Redaktion trotz sorgfältiger Prüfung nicht übernehmen. Mit Namen gekennzeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder, die nicht mit der Meinung des Herausgebers identisch sein muss. Eine Gewähr für Angaben von Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann nicht übernommen werden. Derartige Angaben müssen im Einzelfall anhand anderer verbindlicher Quellen auf ihre Richtigkeit über-prüft werden.
AusgabeAusgabe 1 erscheint am 12. Juni 2012 zum 15. Jahreskongress der DGfW in Kassel
© DGfW 2012
1www.wunde-wissen.de
15. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.
Dekubitus: Gefahr erkennen, vermeiden, therapieren und dokumentierenKursleitungGonda BauernfeindPflegedienstleiterin, RbP, WTcert® DGfW(Pflege) und Leitung AG-Pflegeentwicklung DGfW,Mitglied der DNQP Expertenarbeitsgruppe, „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“
Prof. Dr. med. Hisham FansaFacharzt für Plastische Chirurgie, Handchirurgie und Master of Business Administration
Inhaltsverzeichnis
Gonda Bauernfeind
Entstehung von Dekubitalulcerationen 2
Aktuelle Erkenntnisse zur Klassifikation 5
Konservative Therapie 10
Prof. Dr. med. Hisham Fansa
Operative Therapie 18
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Internationale Definition von Dekubitus
Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegendenGewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.
Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären….RISIKOFAKTOREN
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Druck, Scherkräfte, Reibungskraft
Dru
ck
• Entspricht der „normale Kraft“ (senkrecht zur Hautoberfläche) pro Oberflächeneinheit
DGfW–Akademie2
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Druck, Scherkräfte, Reibungskraft
Dru
ck
Scherkraft • durch Kompression (Druck/Gegendruck)• Bewegung des Körpers
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Druck, Scherkräfte, Reibungskraft
• Ist das Gegeneinander Schieben von Oberflächen • EPUAP/NPUAP verwendet den Begriff „Reibung“ als
Kontaktkraft, die parallel zur Hautoberfläche entsteht
• Bei Reibung entsteht ein Abrieb der Epidermis (Oberhaut) oder der gesamten Dermis (Lederhaut) mit Blasenbildung
• Es handelt sich um eine Abschürfung (Schürfwunde) der Haut, eine sogenannte mechanische Verletzung (Wundarten Knapp und Lippert)
• Eine Schürfwunde durch Abrieb ist KEIN DEKUBITUS
• Reibung kann die Barrierefunktion an der Hornschicht stören und ist eine zusätzliche Gefahr für Infektionen, die gleichzeitig mit Dekubitus auftreten können
3www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Druck x Zeit
Kompression
Mangeldurchblutung
NervenschädigungO2+ Nährstoff Defizit
Kapillarthrombose
Gefäßweitstellung
Anhäufung saurerStoffwechselprodukte
Dekubitus
Ödem
Austritt v. Flüssigkeit
Quelle: modifiziert nach www.dekubitus.de
überholt ist: DRUCK x ZEIT
Anaerober Metabolismus
Blockierter Lymphabfluss
Blasen
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Hoher Druck
kurze Zeit
kann Zytoskelett
stark schädigen
NiedrigerDruck
längere Zeit
schädigt weniger
• Hoher Druck schädigt das Zytoskelett eher als niedriger Druck auf längere Zeit
• Konnte mit Kernspintomographie belegt werden
DGfW–Akademie4
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
ZusammenfassungDruck
Kompression Gewebe
Gegendruck
Aktuelle Theorien1. Ischämie
2. Mechanische Zelldeformierung
3. Gewebsnekrose (Domino Effekt)
4. Reperfusionsschaden (Freie Radikale)
5. Blockierter Lymphabfluss
6. Trauma, Thrombose (Einblutung, Nekrosen)
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Nach wem teilen Sie ein?
5www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
STUFE / GRAD
Voranschreiten
Stufen und Grad unterstellen ein
Fortschreiten
Dekubitus schreitet nicht von Kategorie 4 zu 1 zurück und in
der Regel auch nicht von 1 nach 4
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kategorie KATEGORIEN EPUAP/NPUAP
1 Nicht wegdrückbare Rötung
2 Teilverlust der Haut
3 Verlust der Haut
4 Vollständiger Haut oder Gewebeverlust
USA Vermutete tiefe GewebeschädigungUnbekannte Tiefe
USA Uneinstufbar, Nicht klassifizierbare Wundenunbekannte Tiefe
DGfW–Akademie6
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
• Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe.
Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-)
Gefährdung hinweisen.
Kategorie I
www.epuap.org
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kategorie II
• Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*.
• Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Gewebezerreißung, Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.
• *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. www.epuap.org
7www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Hautzustand als Risikofaktor
• Hautfeuchtigkeit verursacht keine tiefen Dekubitalulcerationen
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kategorie III
• Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen.
• Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
www.epuap.org
DGfW–Akademie8
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kategorie IV
• Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Faszien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.
www.epuap.org
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unbekannte Tiefe
• Zusätzliche Kategorien / Stufen in den USA
• Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Dem Effekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen.
www.epuap.org
9www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
nicht klassifizierbar
• Zusätzliche Kategorien / Stufen in den USA
• Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste / Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste / Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie / Stufe / Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher biologischer Schutz“ und sollte nicht entfernt werden.
19
www.epuap.org
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kausaltherapie
vollständige Druckentlastung
Sauerstoff ins Gewebe1. Bewegungsförderung
2. Druckentlastung
3. Druckreduktion
4. Druckverteilung
Mangelernährung verhindern / therapieren
DGfW–Akademie10
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Schmerztherapie
©Gonda Bauernfeind und Steve Strupeit 11.09.201 21
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit©Gonda Bauernfeind und Steve Strupeit
Hygienemaßnahmen
11.09.201
Verbandwechsel unter Einhaltung der Hygienemaßnahmen
Materialien zum hygienischen Verbandwechsel vorzuhalten
Fachgesellschaften und RKI klare Vorgaben bezüglich sterile Materialien vorhalten
z.B. Pinzetten, Scheren)
11www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve StrupeitExsudat
Wundfüller
Wundabdeckung
Wunde
Wund-umgebung
Wundrand
Haftbasis
AufnahmevermögenRückhaltevermögen
Exsudatkontrolle
© Falk Goedecke & Gonda Bauernfeind
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 24
Druck durch konvexe Knochenvorsprünge
Druck
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Quelle: rcn.guidelines/pressure ulcer
Fersen 18-24%
DGfW–Akademie12
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
konvexe Knochenvorsprünge (Intrinsische Faktoren)
Druck
externer Druck von außen (Extrinsische Faktoren)
in Seitenlage
in Rückenlage
im Sitzen
Schläuche (Sonden, Katheter)
Tuben
Venöse Zugänge
hinterlassene Gegenstände
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Sitzen wird in den meisten Fällen fälschlicherweise als Mobilisation verstanden
Sitzen (Bett, Stuhl oder Rollstuhl) muss im Bewegungsförderungsplan aufgeführt werden
Welcher Stuhl ist vorhanden?Toilettenstühle sind ungeeignet fürlängeres Sitzen
Ältere Menschen liegen gerne im Bett
Ohne Druckverteilung sollte kein Dekubitusgefährdeter sitzen
Im Sitzen ist die Scherkraft höher
13www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Prädilektionsstellen
Ort der Druckeinwirkung
Kreuzbein Os sacrum 40-60%
Fersenbein Calcaneus, 18-24%
Großer Rollhügel Trochanter 16 – 18 %
Steißbein Os coccygis 6%Sitzbeinhöcker = ischial tuberosity oft als Gesäßbacken dokumentiertEllenbogen / Hinterkopf / Ohren / KnieKleinkind: Kopf, Ohren, Fersen
Royal College of Nursing
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Hohes Lebensalter
12.06.201 28
DNQP: Pflegebedürftige und gesundheitlich eingeschränkte Menschensind in der Regel dekubitusgefährdet
DGfW–Akademie14
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Immobilität
• Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit im Bett
• beeinträchtigte Fähigkeit, im Bett die Position durch Makro-oder Mikrobewegungenzu verändern
12.06.201 29
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Kontrakturen
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15www.wunde-wissen.de
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
MEDIKAMENTE
Auslöser für Mangelbewegung
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Druckentlastung Druckreduktion Druckverteilung
Druckentlastung durch Makrobewegungen
Positionswechsel
völlige Freilage eines Körperteils
Druckreduktion durch Mikrobewegungen
• Schwerpunktverlagerung• etwas (irgendwohin)
verlagern • Körperhaltung so
ändern, dass das Gewicht auf einem anderen Punkt liegt
• Schwerpunkt verlagern
Einsatz von Hilfsmittel zur Druckverteilung
• Matratzen• Matratzenauflagen• Hilfsmittel der
Produktgruppe 20
Makrobewegungen Mikrobewegungen Hilfsmitteleinsatz
Druck
DGfW–Akademie16
© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
Rötung • an welcher
Stelle?• Druck ?
• Gefahr Dekubitus
?
mit dem Fingerin die
Rötung drückennach kurzer Zeit wieder los lassen
Haut nach dem Kompressionsdruck-test weiß
Dekubituskann vermieden werden !!!
Haut nach dem Kompressionsdruck-test rot
Kategorie 1 kann auf eine Dekubitusgefahrhinweisen
Kompressionsdrucktest
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• Lokalisationen
• Ziele der Therapie
• Indikationen konservative und chirurgische Therapie
• Therapiealgorithmus
• Beispiele für Plastisch Chirurgische Therapien
• Fazit
Inhalt
Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie :: Prof. Dr. H. Fansa, MBA :: Klinikum Bielefeld
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• Defektgröße
• Freiliegende funkt. Strukturen
• Avaskulärer Wundgrund
• Infekt/Osteitis/Osteomyelitis
Grenzen der konservativen Therapie
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• Schneller Defektverschluss
• Funktionsverbesserung/-erhaltung
• Palliation; Schmerzreduktion
• Ästhetik
• Wirtschaftlichkeit
Ziele
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• Schneller !!!
• Höhere Lebensqualität
• Kürzere Arbeitsunfähigkeit
• Ggf. wirtschaftlicher
Vorteile der operativen Therapie
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• Prognose/Komorbidität
• Mobilität
• Gefäßstatus
• Schlechter AZ (ASA)
• Compliance
Grenzen der operativen Therapie
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• Akute Defekt-/Druckverletzungen
• Chron Wunden > 6 Wochen bestehend
• Kategorie 3 Ulzera
• Instabile Narben
• Exulzerierte Tumoren
Welche Dekubitus sollten vorgestellt werden
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• Druckentlastung
• Debridement und Infektbehandlung
• Wundkonditionierung
• Risikofaktoren und Malnutrition
• Plastische Defektdeckung
• Nachsorge und Prophylaxe
Therapieprinzipien(nach Lüscher)
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Kategorie I° II° III° IV° V°
konservativ chirurgisch
Druckentlastung
Wundbehandlung Debridement
Auflage Feuchter VW; ggf. NPWT
Therapie d. Risikofaktoren
Chirurgische Therapie Kontrolle Plastische Deckung
Prophylaxe
Therapiealgorithmus
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• Drainagen lange belassen
• 14 Tage Entlastung
• Schrittweise Mobilisation
• Wundheilungsstörung (20-50%)
• Revisionen
• Rezidive (23-37%)
Nachbehandlung und Komplikationen
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Sacraldekubitus - Prinzipien
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© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit
• Therapiealgorithmus
• Frühe Vorstellung beim Plastischen Chirurgen
• Infektbeherrschung durch radikales Debridement
• Lappen geht fast immer
• strenge Indikationsstellung bei Komorbidität
Fazit
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23www.wunde-wissen.de
DGfW–Akademie24
25www.wunde-wissen.de
Wir, die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung, vereinen
Praxis und Wissenschaft
Unsere Vision: Jede Wunde ist heilbar, jede chronische Wunde vermeidbar.
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.
ForscHunG – Wissen – PrAxis