Del 1: Udredningen - videnomsmerter.files.wordpress.com · the diagnosis (Box 3); nevertheless, myotomal weakness is the most diagnostic hard sign.23! Spinal stenosis: both degenerative

Komplekse smerterDiagnosticering hos speciallæger i almen medicin

Morten Høgh, PT MSc Pain PhD-studerende Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi, DipMT

Specialist i Sportsfysioterapi, RISPT [email protected]

1 Komplekse smerter_NordKap_April2018 - 25. april 2018

Smerte er en oplevelse

• Smerte ≠ nociception, og viceversa (1. vs 3. persons oplevelse) • Smerte kan opstå uden nociception (fx migræne eller sorg) • Nociception er det eneste veldefinerede stimuli, der kan lede til smerte • ⬆smerte ≠⬆nociception, men ⬆nociception vil ofte Җ ⬆smerte

• Associationen mellem nociception og smerte er dynamisk og bliver dårlige over tid

• Kontekst er mere afgørende for smerteintensitet end stimuli-intensitet

Men er du enig i disse udsagn:


Succesfuld udredning og behandling af

nociception og smerte er ikke den samme ting!


Del 1: Udredningen


Alvorlig patologi


Målet med den diagnostiske triade for LBP er at ekskludere non-spinale årsager og allokere patienterne i én af tre overordnede kategorier:

1: Specifik spinal patologi (< 1%)

2: Radikulært syndrom (5-10%)

3: Non-specific LBP (NSLBP), (90-95%), der er diagnosticeret ved eksklusion af de første to kategorier.

workup to confirm the diagnosis. When there is less convincingevidence of cancer or fracture, a trial of therapy with review in1e2 weeks may be considered. In the same way, watchful waitingand a trial of therapy may be appropriate for suspected axialspondyloarthritis (axSpA). However, axSpA is often missed, withmost patients typically diagnosed many years after the initialsymptoms; therefore, scheduling a review is crucial to avoid thisproblem. Guidelines for rheumatology referral of axSpA aresummarised in Box 2, together with the prevalence, alerting fea-tures (ie, risk factors), diagnostic workup and tertiary referralpathways for each of the specific spinal pathologies.

Radicular syndromeThe next step is to recognise, from the focused history and clinicalexamination, the clinical features that distinguish three subsets ofnerve root involvement: radicular pain (sometimes called sciatica),radiculopathy and spinal stenosis (Box 1). Grouped together asradicular syndrome, the source of the clinical features lies inlumbosacral nerve root pathology associated with disc hernia-tions,14 facet joint cysts, osteophytes, spondylolisthesis and ac-quired or degenerative canal stenosis.15 Severe pathoanatomy,including spinal tumours, may result in deterioration of radicularsyndrome and crossover to cauda equina syndrome,16 whichdemands urgent management (Box 2).

Differential diagnosis is complex. Definitions seldom match thehighly variablemanifestations seen in clinical practice.17-20 For thisreason, distinctive clusters of characteristic history cues and posi-tive clinical examination signs, particularly the neurologicalassessment, provide a guide to diagnose radicular syndrome andto differentiate the subsets of this category, which is essential forclinical utility of the diagnostic triage (Box 3).

There are three important subsets to consider when diagnosingradicular syndrome:

! Radicular pain: in primary care, LBP-related leg pain is com-mon with about 60% of patients with LBP reporting pain in thelegs;31 however, the subgroup with true radicular pain is muchsmaller. A prospective cohort study of radicular pain in theDutch general practice 10-year follow-up20 found that themeanincidence was 9.4 episodes per 1000 person-years. Radicular,neurogenic leg pain, for which there is no gold standard diag-nosis,18 is distinct from and more debilitating than somaticreferred leg pain, and is associated with greater GP consulta-tions,18 functional limitations, work disability, anxiety,depression and reduced quality of life,32 as well as imaging andsurgical health care costs. Cues about the severity, asymmetryand radiating quality of leg pain from the history (Box 3) sug-gest radicular pain; however, specific dermatomal-dominantpain location has the greatest single-item diagnostic val-idity.23 Positive nerve tension tests for upper lumbar roots(prone knee bend) or lower roots (straight leg raise and crossedstraight leg raise) are common physical examination signs thatguide diagnosis.33

! Radiculopathy: caused by nerve root dysfunction and definedby dermatomal sensory disturbances, weakness of musclesinnervated by that nerve root and hypoactive muscle stretchreflex of the same nerve root,22 frequently co-exists withradicular pain. However, a patient with L4 radiculopathy maypresent with footdrop — which is a severely compromised orabsent concentric foot dorsiflexion due to marked weakness ofthe tibialis anterior muscle, the strongest dorsiflexor of the foot— or paraesthesia without radicular pain, suggesting that thetwo are separate diagnostic entities. A single positive symp-tom or sign of sensory (soft) or motor (hard) deficit confirmsthe diagnosis (Box 3); nevertheless, myotomal weakness is themost diagnostic hard sign.23

! Spinal stenosis: both degenerative in older patients and ac-quired or congenital in younger patients. Spinal stenosis haskey clinical features such as neurogenic claudication34 relievedin forward flexion or sitting15,35 (Box 3). Neurological exami-nation is often normal36 — in contrast to radicular pain orradiculopathy.

Recent research shows a favourable prognosis for all threeradicular syndrome subsets when managed conservatively.18,20,36

Referral to a spinal surgeon should be reserved for patients forwhom conservative care has proven insufficient and who havedisabling symptoms that have persisted for longer than6 weeks,37,38 for patients who have severe or progressive neuro-logical deficit, and for patients with cauda equina syndrome.39 Arecent trial showing similar outcomes for decompression surgeryand conservative management — physiotherapist-delivered ed-ucation combined with flexion-bias and conditioning exercises —provides support for conservative management of spinal steno-sis.36 Another study found no clinically important improvementin symptoms and function after surgery in 57% of patients.40

Moreover, recent research has found no association betweenmagnetic resonance imaging radiological findings and theseverity of buttock, leg and back pain, even when analysis wasrestricted to the level of the spine with the most prominentradiological stenosis.41

Matching primary care treatment for radicular syndrome to theindividual patient requires clinical acumen. There is also someuncertainty in management, as there are less clinical trials evalu-ating radicular syndrome than NSLBP. First line primary carecomprising reassurance and advice, pain medication, physio-therapy treatment or rehabilitation (matched tomuscle deficits andthe reduced envelope of function), and “watchful waiting”would

1 Diagnostic triage for low back pain (LBP)

GP ¼ general practitioner. * For diagnostic features, see Box 2. y For diagnosticfeatures, see Box 3. z Diagnosis by exclusion of the first two categories. u

Narrative review

MJA

206

(6)

j3April

2017

269

Bardin D, King P, Maher G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care.

Med J Aust. 2017;206(6):268-273


Bardin D, King P, Maher G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017;206(6):268-273be indicated, for example, for recent onset radicular painwithmildL5 radiculopathy and associated motor deficit of the extensorhallucis longus muscle. This can present as a subtle, audible footslap noted during gait because the eccentric control of lowering thefoot after heelstrike is compromised on the affected side. In contrastto footdrop, foot slap has a relativelyminor impact on gait. Secondline care may progress to more complex medications, includingneuropathic pain medication and oral steroids; however, the effi-cacy of both interventions is unclear.42-44 Moreover, epidural in-jections of corticosteroids are considered controversial.45 In arecent systematic review and meta-analysis of epidural cortico-steroid injections for radiculopathy and spinal stenosis, the re-searchers concluded that epidural steroid injections forradiculopathy were associated with immediate reductions in painand improvements in function.11 The benefits, however, weresmall and not sustained, and there was no effect on long termsurgery risk. For spinal stenosis, limited evidence suggested noeffectiveness for epidural steroid injections.33

Non-specific low back painNSLBP is the third triage group and represents 90e95% of patientswith LBP in primary care. It is a diagnosis by exclusion of the first

two less prevalent categories (Box 1). In contrast to these categories,there are no identifying features for NSLBP on currently availableclinical tests to determine a definitive link between a pain-sensitivestructure, such as annulus fibrosus or ligament, and the patient’spain.27 NSLBP is managed conservatively and no imaging orpathology is recommended.46

There are two common approaches to staging NSLBP to help directprimary care management (Box 4). The traditional approach was tofirst stratify by duration of symptoms and then begin with simplecare and progress to more complex care if insufficient progress wasmade. A more recent approach is to use validated risk stratificationtools — such as the STarT Back Screening Tool (SBST)47 or theÖrebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire48 — tostream patients into different care pathways (Box 4). The SBST is abrief prognostic screener to direct stratified primary care manage-ment (Appendix), and which quantifies psychosocial risk for levelsof pain, disability and distress as low,mediumor high.47 A differenttreatment package is thenmatched to the patient depending on theirrisk category. For example, a low risk category indicates a highlyfavourable prognosis. Therefore, the matched treatment, aimed atenabling self-management, focuses ondealingwithpatient concernsand providing information. Themedium risk category builds on the

2 Specific spinal pathologies presenting in primary care

Prevalence inprimary care Alerting features Diagnostic workup Tertiary referral

Vertebral fracture 1.8e4.3%6 Older age (> 65 years for men,> 75 yearsfor women)7

Prolonged corticosteroid useSevere traumaPresence of contusion or abrasion

Imaging:! immediate (for

major risk);

! delay (for minor risk,1-month “watch andwait” trial); and

! laboratory test: ESR7

Spine surgeon

Malignancy 0.2%8 History of malignancy*Strong clinical suspicionUnexplained weight loss, > 50 years (weakerrisk factors)

Imaging:! immediate (for

major risk);

! delay (for minorrisk); and

! laboratory test: ESR7

Oncologist

Spinal infection 0.01%9 Fever or chillsImmune compromised patientPain at rest or at nightIV drug userRecent injury, dental or spine procedure

Imaging:! immediate (MRI); and

! laboratory tests: CBC,ESR, CRP10

Infectious diseases specialist

Axial spondyloarthritis11 0.1e1.4%12,13 Chronic back pain (> 3 months’ duration), withback pain onset before 45 years of age and oneor more of the following:! inflammatory back pain (at least four of: age at

onset 40 years or younger, insidious onset,improvement with exercise, no improvement withrest, and pain at night — with improvement whengetting up);

! peripheral manifestations (in particular arthritis,enthesitis or dactylitis);

! extra-articular manifestation (psoriasis, inflam-matory bowel disease or uveitis);

! positive family history of spondyloarthritis; and

! good response to non-steroidal anti-inflammatorydrugs

Refer to rheumatologistif strongsuspicion of axialspondyloarthritis

Rheumatologist (where arheumatologist is notavailable, consider anothermedical specialist withexpertise in musculoskeletalconditions)

Cauda equina syndrome 0.04%9 New bowel or bladder dysfunctionPerineal numbness or saddle anaesthesiaPersistent or progressive lower motor neuronchanges

Imaging: immediate MRI Spine surgeon

CBC ¼ complete blood count. CRP ¼ C-reactive protein. ESR ¼ erythrocyte sedimentation rate. IV ¼ intravenous. MRI ¼ magnetic resonance imaging. * A history of malignancy isthe only proven single alerting feature (red flag) for suspected malignancy.8 u

Narrative review

MJA

206

(6)

j3Ap

ril20

17

270


Lænderyg smerter og røde flag• Analyse af 16 guidelines (primærsektor eller ‘smerteklinikker’)

• 5 guidelines var ‘generelle’ (11 om LBP)

• Ofte baseret på ‘konsensus’ eller ingen referencer

• Diagnostisk nøjagtighed er sjældent undersøgt!

• 46 røde flag indenfor følgende kategorier

• Malignitet (obs: ‘Tidligere cancer’ og ‘utilsigtet vægttab’)

• Fraktur (obs: ‘Relevant traume’ og ‘langvarig steroid behandling’)

• Cauda equina

• Infektion

• Relevansen, specificiteten og risici ved test/fravær af test for ‘røde flag’ bør overvejes

Verhagen et al. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. 2017;25(9)8 Komplekse smerter_NordKap_April2018 - 25. april 2018

Obs: Alder som rødt flag?• Forekomsten af invaliderende CLBP øges med alderen

• Prognose og behandling af mennesker i ‘efter-arbejdsalderen’ er anderledes end ‘i arbejdsalderen’ som et resultat af

• øget risiko for patologier (fx osteoporose/sammenfald, tumorer, infektioner og stenose)

• “Aldersrelaterede” forandringer (degeneration, komorbiditet, inaktivitet, nerve-/hjernefunktionstab og kognitive problemer)

• Risikofaktorer (fx genetik og etniske)

Wong AY, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis and Spinal Disorders 2017 12:1. 2017;12(1):14


Case


'smerten skal væk'


Take-home message #1

Patienter fortolker dine svar.

Som mennesker søger vi efter rationelle løsninger og årsagsforklarende sammenhænge - også når der ingen findes!


Akutte smerter Langvarige smerter

Vigtig for overlevelse Maladaptivt og unuanceret respons

Oftest let at relatere til en årsag Ender typisk med store ændringer i 'livet'

'nye' og motiverende Komplekst (mange faktorer i spil)

‘Afslutning’ er ofte forudsigelig Ingen vished om smerternes udvikling

Livskvalitet kun midlertidigt påvirket Øget risiko for trusler mod ‘tidligere liv’

Oftest let at få social anerkendelse Stigmatisering og tab af identitet

(Intermitterende) Kortvarige episoder Påvirker funktionsniveau dagligt

Lindrende behandling er ofte effektiv Medicinsk behandling er ikke sufficient


Normal (akut) smerte

Gør ondt!!!

Jeg burde nok træne noget mere?

Føles lidt som sidst…

Jeg er sikkert nedslidt!


Komplekse smerter Det gør ondt..!

Burde jeg ikke være bekymret?

Mon det går væk igen?

Véd lægen/terapeuten overhovedet hvad jeg fejler??

Hvad gør jeg forkert (siden smerten ikke går væk)?!

De tror sikkert ikke på mig :-(

Jeg skulle aldrig have…

Jeg vil ALDRIG igen…

Være aktiv? Hvordan???

Det sidder i min [væv]!


Tænk ikke på hvordan patientens smerte ‘ser ud’ (for dig)

…forstå hvordan den påvirker patienten



Smerte er en oplevelse, der påvirkes af bl.a. kontekst, tid, erfaring,

forventninger og genetik.

Når smerter bliver kroniske må (manglende) smertereduktion ikke stå i vejen for behandling rettet mod øget funktion (inkl. arbejde), bedre livskvalitet og sociale relationer


Generaliserede smerter

14 / 119

2 Udredning og diagnostik 2.1 Fokuseret spørgsmål 1

Hvilke retningslinjer foreslås ved udredning af patienter med generaliserede smer-ter i bevægeapparatet?

2.2 Anbefaling

3. √ Det er god praksis at anse patienten med generaliserede smerter i bevæ-geapparatet for at være diagnostisk afklaret, når relevante differentialdiag-noser er udelukket. Patienten kan fuldt afklares på baggrund af anamnese, symptombillede, varighed og objektiv undersøgelse. Betegnelsen generali-serede smerter i bevægeapparatet anses som en tilstand, der kan have man-ge forskellige diagnosebetegnelser.

4. √ Det er god praksis at udrede patientens samlede funktionsevne ud fra en bio-psyko-social begrebsramme.

2.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser

Tilstanden ’generaliserede smerter i bevægeapparatet’ er klinisk og kan ofte erken-des endeligt i almen praksis. Når den praktiserende læge møder en patient med ge-neraliserede smerter i bevægeapparatet, kan følgende retningslinjer anvendes til at foretage en helhedsvurdering, herunder karakterisere smertetilstanden og stille en klinisk diagnose, som bør stilles uden forsinkelse, når relevante differentialdiagno-ser er udelukket:

1. Anamnese:

a. Symptomanamnese (smerter, ledsagesymptomer, varighed). b. Uddyb signaler om emotionelle problemer. c. Spørg til angst- og depressionssymptomer, udmattelse, søvnfor-

styrrelser, koncentrations – og hukommelsesproblemer. d. Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer (sociale, arbejdsmæs-

sige og familiære). e. Spørg til funktionsevne i relation til krop, aktivitet og deltagelse (fy-

sisk, socialt og rolle)1. i. Evnen til at opretholde daglige rutiner, familierelationer,

husarbejde, fritidsaktivitet og hvordan symptomerne ind-virker herpå.

1 Begrebet funktionsevne anvendes i henhold til WHO’s Internationale Klassifikation af Funktionsevne, Funkti-onsevnenedsættelse og Helbredstilstand, herefter kaldet ICF-klassifikationen. ICF-klassifikationen er baseret på WHO’s bio-psyko-sociale begrebsmodel og har til formål at give en samlet begrebsramme og en systematisk ter-minologi om funktionsevne, som er relateret til helbred. Funktionsevnen omfatter tre komponenter: Kroppens funktioner og anatomi, aktiviteter samt deltagelse. Komponenterne påvirker hinanden gensidigt, ligesom den sam-lede funktionsevne påvirkes af omgivelsesfaktorer, personlige faktorer og helbredsmæssige forhold.

Nationale Kliniske Retningslinjer for UDREDNING OG BEHANDLING AF PATIENTER MED GENERALISEREDE SMERTER I BEVÆGEAPPARATET - Sundhedsstyrelsen 2015


Anbefalinger til anamnese• Symptomanamnese (smerter, ledsagesymptomer, varighed)

• Uddyb signaler om emotionelle problemer og spørg til angst- og depressionssymptomer, udmattelse, søvnforstyrrelser, koncentrations – og hukommelsesproblemer. Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer (sociale, arbejdsmæssige og familiære)

• Spørg til funktionsevne i relation til krop, aktivitet og deltagelse (fysisk, socialt og rolle), samt balance mellem ressourcer og belastninger, arbejde eller uddannelse og øvrige sociale forhold, og hvordan symptomerne indvirker herpå. Tal om omgivelser, f.eks. familiesituation, herunder familien og venners tilgang og holdninger til smertetilstanden, holdninger på arbejdspladsen, etc.

• Afdæk patientens sygdomsforståelse og forventninger til behandling og udredning

• Objektiv undersøgelse, inkl. neurologisk undersøgelse og vurdering af trykømhed (tender points)

• Afklaring af somatiske og psykiatriske differentialdiagnoser og eventuelle komorbide tilstande, herunder biokemisk screening:

• Hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, thrombocytter, CRP, SR, kreatinin, albumin/kreatinin-ratio, albumin, elektrolytter, ALAT, serum kalcium, kreatininkinase (CK), TSH og D-vitamin.



Del 2: Forklaringen



Det er lige så vigtigt for patienten, som det er for dig, at forstå smerterne

Gensidig tillid og gode kommunikationsevner er essentielle redskaber når du skal forklare en plan (også når det involverer, at

“yderligere udredning ikke er nødvendig…”)


Behandling I• Det er normalt at smerte “spreder” sig i kroppen over tid, og at det

påvirker 'livet' (søvn, job, humør, seksualfunktion)

• Det vigtigste for [lægen] er at sikre sig, at smerterne ikke dækker over en alvorlig sygdom

• Dernæst er det vigtigste, at hjælpe [patienten] med at håndtere smerterne

• I begyndelsen er viden og muligheden for at forstå smerten det vigtigste

• Dernæst skal [patienten] lære at tæmme smerterne, og undgå at smerterne fører til yderligere komplikationer (jobtab, komorbiditet og unødvendige begrænsninger)


Behandling II

• Primær-interventioner (henvisning til)

• Psykoedukation og samtale mhp at fastholde aktivitetsniveau

• Acceptance-and-Commitment Therapy (ACT) eller tilsvarende

• Fysisk træning (instruktion og rådgivning)

• Hvis der ikke er effekt af ovenstående

• Undgå opioid-baseret medicin, og brug aldrig stærke opioider

• Overvej TCA (duloxetin), men ikke SSRI

• Overvej Gabapentin el. pregabalin




Mennesker med smerter har (mindste) lige meget brug for at være aktive, som 'os andre'

Fysisk aktivitet er ikke altid smertelindrende og giver ikke alle mennsker øget livskvalitet her-og-nu. Men husk 30 min moderat fysisk aktivitet!


'Psyko-edukation'

• Patient-uddannelse udført af fagpersoner

• Konceptuelt indhold:

• en rationel/logisk og evidensbaseret forklaring på de symptomer, som patienten har

• skal give svar på • a) hvorfor patienten har (usynlige) symptomer

• b) hvordan patienten kan forstå og forklare symptomerne uden at føles sig 'psykologiseret'

• c) hvorfor de(n) valgte terapi-form er individuelt tilpasset og ideel til netop denne patient

• Kræver professionel empati, kommunikative evner og tid…

You must un-learn what you have learned - master Yoda


Effektmål?• Smerte-intensitet er ikke et klinisk relevant mål for

kroniske smerter

• Funktion (PROMs) er bedre mål, evt i kombination med standardiserede test/skemaer (fx hukommelse, koncentration, gangdistance)

• Effektive mål er sensitive overfor patienten’s største problemstillinger, ikke overfor interventionen

• fx er VAS/analgetika < søvn/saroten



Det bedste råd om smerte er at undgå forværring

Hjælp til at finde ud af hvor meget man kan på trods af smerter og uden at øge smerterne er en stor del af behandlingen.


Ressourcer• Skriftlige materialer

• NKR Generaliserede smerter i bevægeapparatet

• www.videnomsmerter.dk

• Personlig kontakt

• Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser

• Patientuddannelse

• Viden-om-smerte kursus el.lign

• Patientgrupper

• Smertelinjen, FAKS, Anonyme Borgere med Smerte

• “Lær at tackle kroniske smerter”

Brødtekst, niveau et


EUROPEAN PAIN FEDERATION

CORE CURRICULUM FOR THE EUROPEAN DIPLOMA IN PAIN MEDICINEMAY 2016

www.efic.org


Tak for opmærksomheden!

[email protected]

www.videnomsmerter.dk

videnomsmerterfysiodanmarkaarhus


Documents

Del 1: Udredningen - videnomsmerter.files.wordpress.com · the diagnosis (Box 3); nevertheless, myotomal weakness is the most diagnostic hard sign.23! Spinal stenosis: both degenerative