DEMAM TIFOIDInawati

Departemen Patologi AnatomiDosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

AbstrakDemam Tifoid adalah penyakit infeksi bakteri yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit iniditularkan melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh tinja atau urin orang yangterinfeksi.Gejala klinisnya antara lain ; panas,dan keluhan pada saluran cerna. Diagnosis ditegakkanberdasarkan anamnesa dan pemeriksaan darah. Penyakit ini termasuk penyakit infeksi yangmembutuhkan antibiotik untuk penanganannya. Komplikasi yang dapat ditimbulkan meliputikomplikasi intestinal maupun ekstra intestinal. Pada saat ini telah ditemukan vaksin yang dapatmencegah penyakit demam typhoid ini.

TYFOID FEVERInawati

Department of Anatomical PathologyLecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

AbstractTyphoid fever is a bacterial infectious disease caused by Salmonella typhi. The disease is transmittedthrough food or water contaminated by feces or urine of people who terinfeksi.Gejala clinical, amongothers, heat, and complaints of the gastrointestinal tract. Diagnosis based on a diagnose and blood.These diseases include infectious diseases that require antibiotics for treatment. Complications includethe complications that can cause intestinal and extra intestinal. At this time have found a vaccine thatcan prevent this disease typhoid fever.

DEFINISI:Demam tifoid adalah penyakit infeksibakteri, yang disebabkan oleh Salmonellatyphi . Penyakit ini ditularkan melaluikonsumsi makanan atau minuman yangterkontaminasi oleh tinja atau urin orangyang terinfeksi. Gejala biasanya muncul 1-3 minggu setelah terkena, dan mungkinringan atau berat. Gejala meliputi demamtinggi, malaise, sakit kepala, mual,kehilangan nafsu makan ,sembelit ataudiare, bintik-bintik merah muda di dada(Rose spots), dan pembesaran limpa danhati. Demam tifoid (termasuk para-tifoid)disebabkan oleh kuman Salmonella typhi,S paratyphi A, S paratyphi B dan Sparatyphi C. Jika penyebabnya adalah Sparatyphi, gejalanya lebih ringandibanding dengan yang disebabkan oleh Styphi.PENYEBABDemam typhoid timbul akibat dari infeksioleh bakteri golongan Salmonella yangmemasuki tubuh penderita melalui saluranpencernaan. Sumber utama yang terinfeksiadalah manusia yang selalu mengeluarkan

mikroorganisme penyebab penyakit,baikketika ia sedang sakit atau sedang dalammasa penyembuhan.Pada masapenyembuhan, penderita masihmengandung Salmonella spp didalamkandung empedu atau di dalam ginjal.Sebanyak 5% penderita demam tifoidkelak akan menjadi karier sementara,sedang 2 % yang lain akan menjadi karieryang menahun.Sebagian besar dari kariertersebut merupakan karier intestinal(intestinal type) sedang yang lain termasukurinary type. Kekambuhan yang yangringan pada karier demam tifoid,terutamapada karier jenis intestinal,sukar diketahuikarena gejala dan keluhannya tidak jelas.PENYEBARAN KUMANDemam tifoid adalah penyakit yangpenyebarannya melalui saluran cerna(mulut, esofagus, lambung, usus 12 jari,usus halus, usus besar, dstnya). S typhimasuk ke tubuh manusia bersama bahanmakanan atau minuman yang tercemar.Cara penyebarannya melalui muntahan,urin, dan kotoran dari penderita yangkemudian secara pasif terbawa oleh lalat(kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi

makanan, minuman, sayuran, maupunbuah-buahan segar. Saat kuman masuk kesaluran pencernaan manusia, sebagiankuman mati oleh asam lambung dansebagian kuman masuk ke usus halus. Dariusus halus itulah kuman beraksi sehinggabisa menjebol usus halus. Setelahberhasil melampaui usus halus, kumanmasuk ke kelenjar getah bening, kepembuluh darah, dan ke seluruh tubuh(terutama pada organ hati, empedu, danlain-lain).Jika demikian keadaannya,kotoran dan air seni penderita bisamengandung kuman S typhi yang siapmenginfeksi manusia lain melaluimakanan atau pun minuman yangdicemari. Pada penderita yang tergolongcarrier (pengidap kuman ini namun tidakmenampakkan gejala sakit), kumanSalmonella bisa ada terus menerus dikotoran dan air seni sampai bertahun-tahun. S. thypi hanya berumah di dalamtubuh manusia. Oleh karena itu, demamtifoid sering ditemui di tempat-tempat dimana penduduknya kurang menjagakebersihan pribadi dan sanitasilingkungan.Sekali bakteria S. thypi dimakan ataudiminum, ia akan masuk ke dalam salurandarah dan tubuh akan merespons denganmenunjukkan beberapa gejala sepertidemam.GAMBARAN KLINIKMasa InkubasiMasa inkubasi dapat berlangsung 7-21hari, walaupun pada umumnya adalah 10-12 hari. Pada awal penyakit keluhan dangejala penyakit tidaklah khas, berupa :

anoreksia rasa malas sakit kepala bagian depan nyeri otot lidah kotor gangguan perut (perut kembung

dan sakit)Gambaran klasik demam tifoid (GejalaKhas)Biasanya jika gejala khas itu yang tampak,

diagnosis kerja pun bisa langsungditegakkan. Yang termasuk gejala khasDemam tifoid adalah sebagai berikut.-Minggu Pertama (awal terinfeksi)Setelah melewati masa inkubasi 10-14hari, gejala penyakit itu pada awalnyasama dengan penyakit infeksi akut yanglain, seperti demam tinggi yangberpanjangan yaitu setinggi 39c hingga40c, sakit kepala, pusing, pegal-pegal,anoreksia, mual, muntah, batuk, dengannadi antara 80-100 kali permenit, denyutlemah, pernapasan semakin cepat dengangambaran bronkitis kataral, perut kembungdan merasa tak enak,sedangkan diare dansembelit silih berganti. Pada akhir minggupertama,diare lebih sering terjadi. Khaslidah pada penderita adalah kotor ditengah, tepi dan ujung merah sertabergetar atau tremor. Epistaksis dapatdialami oleh penderita sedangkantenggorokan terasa kering dan beradang.Jika penderita ke dokter pada periodetersebut, akan menemukan demam dengangejala-gejala di atas yang bisa saja terjadipada penyakit-penyakit lain juga. Ruamkulit (rash) umumnya terjadi pada hariketujuh dan terbatas pada abdomen disalahsatu sisi dan tidak merata, bercak-bercakros (roseola) berlangsung 3-5 hari,kemudian hilang dengan sempurna.Roseola terjadi terutama pada penderitagolongan kulit putih yaitu berupa makulamerah tua ukuran 2-4 mm, berkelompok,timbul paling sering pada kulit perut,lengan atas atau dada bagian bawah,kelihatan memucat bila ditekan. Padainfeksi yang berat, purpura kulit yangdifus dapat dijumpai. Limpa menjaditeraba dan abdomen mengalami distensi.-Minggu KeduaJika pada minggu pertama, suhu tubuhberangsur-angsur meningkat setiap hari,yang biasanya menurun pada pagi harikemudian meningkat pada sore ataumalam hari. Karena itu, pada minggukedua suhu tubuh penderita terus menerusdalam keadaan tinggi (demam). Suhubadan yang tinggi, dengan penurunansedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi

perlambatan relatif nadi penderita. Yangsemestinya nadi meningkat bersamadengan peningkatan suhu, saat ini relatifnadi lebih lambat dibandingkanpeningkatan suhu tubuh. Gejala toksemiasemakin berat yang ditandai dengankeadaan penderita yang mengalamidelirium. Gangguan pendengaranumumnya terjadi. Lidah tampakkering,merah mengkilat. Nadi semakincepat sedangkan tekanan darah menurun,sedangkan diare menjadi lebih sering yangkadang-kadang berwarna gelap akibatterjadi perdarahan. Pembesaran hati danlimpa. Perut kembung dan seringberbunyi. Gangguan kesadaran.Mengantuk terus menerus, mulai kacaujika berkomunikasi dan lain-lain.- Minggu KetigaSuhu tubuh berangsung-angsur turun dannormal kembali di akhir minggu. Hal itujika terjadi tanpa komplikasi atau berhasildiobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperaturmulai turun. Meskipun demikian justrupada saat ini komplikasi perdarahan danperforasi cenderung untuk terjadi, akibatlepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jikakeadaan makin memburuk, dimanatoksemia memberat dengan terjadinyatanda-tanda khas berupa delirium ataustupor,otot-otot bergerak terus,inkontinensia alvi dan inkontinensia urin.Meteorisme dan timpani masih terjadi,juga tekanan abdomen sangat meningkatdiikuti dengan nyeri perut. Penderitakemudian mengalami kolaps. Jika denyutnadi sangat meningkat disertai olehperitonitis lokal maupun umum, maka halini menunjukkan telah terjadinya perforasiusus sedangkan keringatdingin,gelisah,sukar bernapas dan kolapsdari nadi yang teraba denyutnya memberigambaran adanya perdarahan. Degenerasimiokardial toksik merupakan penyebabumum dari terjadinya kematian penderitademam tifoid pada minggu ketiga.-Minggu keempatMerupakan stadium penyembuhanmeskipun pada awal minggu ini dapat

dijumpai adanya pneumonia lobar atautromboflebitis vena femoralis.DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan dengan :-Biakan tinja dilakukan pada minggukedua dan ketiga serta biakan urin padaminggu ketiga dan keempat dapatmendukung diagnosis denganditemukannya Salmonella.Gambaran darah juga dapat membantumenentukan diagnosis. Jika terdapatlekopeni polimorfonuklear denganlimfositosis yang relatif pada harikesepuluh dari demam, maka arah demamtifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadilekositosis polimorfonuklear, maka berartiterdapat infeksi sekunder bakteri di dalamlesi usus. Peningkatan yang cepat darilekositosis polimorfonuklear inimengharuskan kita waspada akanterjadinya perforasi dari usus penderita.Tidak selalu mudah mendiagnosis karenagejala yang ditimbulkan oleh penyakit itutidak selalu khas seperti di atas. Bisaditemukan gejala- gejala yang tidak khas.Ada orang yang setelah terpapar dengankuman S typhi, hanya mengalami demamsedikit kemudian sembuh tanpa diberiobat. Hal itu bisa terjadi karena tidaksemua penderita yang secara tidak sengajamenelan kuman ini langsung menjadisakit. Tergantung banyaknya jumlahkuman dan tingkat kekebalan seseorangdan daya tahannya, termasuk apakahsudah imun atau kebal. Bila jumlah kumanhanya sedikit yang masuk ke salurancerna, bisa saja langsung dimatikan olehsistem pelindung tubuh manusia. Namundemikian, penyakit ini tidak bisa dianggapenteng, misalnya nanti juga sembuhsendiri.-Kultur GalDiagnosis definitive penyakit tifus denganisolasi bakteri Salmonella typhi darispecimen yang berasal dari darahpenderita. Pengambilan specimen darahsebaiknya dilakukan pada minggu pertamatimbulnya penyakit, karena kemungkinanuntuk positif mencapai 80-90%,khususnya pada pasien yang belummendapat terapi antibiotic. Pada minggu

ke-3 kemungkinan untuk positif menjadi20-25% and minggu ke-4 hanya 10-15%.-Tes WidalPenentuan kadar aglutinasi antiboditerhadap antigen O dan H dalam darah(antigen O muncul pada hari ke 6-8, danantibodi H muncul pada hari ke 10-12.Pemeriksaan Widal memberikan hasilnegatif sampai 30% dari sampel biakanpositif penyakit tifus, sehingga hasil tesWidal negatif bukan berarti dapatdipastikan tidak terjadi infeksi.Pemeriksaan tunggal penyakit tifus dengantes Widal kurang baik karena akanmemberikan hasil positif bila terjadi :*Infeksi berulang karena bakteriSalmonella lainnya*Imunisasi penyakit tifus sebelumnya*Infeksi lainnya seperti malaria dan lain-lainPemeriksaan Kultur Gal sensitivitasnyarendah, dan hasilnya memerlukan waktuberhari-hari, sedangkan pemeriksaanWidal tunggal memberikan hasil yangkurang bermakna untuk mendeteksipenyakit tifus.-Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgMdengan reagen TubexRTF sebagai solusipemeriksaan yang sensitif, spesifik, praktisuntuk mendeteksi penyebab demam akibatinfeksi bakteri Salmonella typhi.Pemeriksaan Anti Salmonella typhi IgMdengan reagen TubexRTF dilakukan untukmendeteksi antibody terhadap antigenlipopolisakarida O9 yang sangat spesifikterhadap bakteri Salmonella typhi. Tes IgM Anti Salmonella memiliki beberapakelebihan:*Deteksi infeksi akut lebih dini dansensitive, karena antibodi IgM munculpaling awal yaitu setelah 3-4 hariterjadinya demam (sensitivitas > 95%).*Lebih spesifik mendeteksi bakteriSalmonella typhi dibandingkan denganpemeriksaan Widal, sehingga mampumembedakan secara tepat berbagai infeksidengan gejala klinis demam (spesifisitas >93%).*Memberikan gambaran diagnosis yanglebih pasti karena tidak hanya sekedarhasil positif dan negatif saja, tetapi jugadapat menentukan tingkat fase akutinfeksi.

*Diagnosis lebih cepat, sehinggakeputusan pengobatan dapat segeradiberikan.*Hanya memerlukan pemeriksaan tunggaldengan akurasi yang lebih tinggidibandingkan Widal serta sudah diuji dibeberapa daerah endemic penyakit tifus.KOMPLIKASI1. Komplikasi Intestinal

Perdarahan usus Perforasi usus Ileus paralitik

2. Komplikasi Ekstra Intestinal-Komplikasi Kardiovaskuler :

kegagalan sirkulasi perifer (renjatanseptik),miokarditis,trombosis dan

tromboflebitis-Komplikasi darah : anemia hemolitik

,trombositopenia, dan /atau DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC) dan

Sindrom uremia hemolitik-Komplikasi paru :

Pneumonia,empiema,dan pleuritis-Komplikasi hepar dan kandung

empedu : hepatitis dan kolesistitis-Komplikasi ginjal :

glomerulonefritis,pielonefritis, danperinefritis

-Komplikasi tulang :osteomielitis,periostitis,spondilitisdanArtritis

-Komplikasi Neuropsikiatrik :Delirium, meningismus, meningitis,polineuritis

perifer, sindrom guillain-barre,psikosis dan sindrom katatoniaPENGOBATAN1. Perawatan umumPasien demam tifoid perlu dirawatdirumah sakit untuk isolasi, observasi danpengobatan. Pasien harus tirah baringabsolut sampai minimal 7 hari bebasdemam atau kurang lebih selama 14 hari.Maksud tirah baring adalah untukmencegah terjadinya komplikasiperdarahan usus atau perforasi usus.Mobilisasi pesien harus dilakukan secara

bertahap,sesuai dengan pulihnya kekuatanpasien.Pasien dengan kesadaran menurun, posisitubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindarikomplikasi pneumonia hipostatik dandekubitus.Defekasi dan buang air kecil harusdperhatikan karena kadang-kadang terjadiobstipasi dan retensi air kemih.Pengobatan simtomik diberikan untukmenekan gejala-gejala simtomatik yangdijumpai seperti demam, diare, sembelit,mual, muntah, dan meteorismus. Sembelitbila lebih dari 3 hari perlu dibantu denganparaffin atau lavase dengan glistering.Obat bentuk laksan ataupun enema tidakdianjurkan karena dapat memberikanakibat perdarahan maupun perforasiintestinal.Pengobatan suportif dimaksudkan untukmemperbaiki keadaan penderita, misalnyapemberian cairan, elektrolit, bila terjadigangguan keseimbangan cairan, vitamin,dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuhdan kortikosteroid untuk mempercepatpenurunan demam.2. DietDi masa lampau, pasien demam tifoiddiberi bubur saring, kemudian bubur kasardan akhirnya diberi nasi. Beberapa penelitimenunjukkan bahwa pemberian makananpadat dini,yaitu nasi dengan lauk paukrendah selulosa (pantang sayuran denganserat kasar) dapat diberikan dengan amanpada pasien demam tifoid.3. ObatObat-obat antimikroba yang seringdigunakan adalah :

-Kloramfenikol : Kloramfenikolmasih merupakan obat pilihanutama pada pasien demamtifoid.Dosis untuk orang dewasaadalah 4 kali 500 mg perhari oralatau intravena,sampai 7 hari bebasdemam.Penyuntikankloramfenikol siuksinat

intramuskuler tidak dianurkankarena hidrolisis ester ini tidakdapat diramalkan dan tempatsuntikan terasa nyeri.Dengankloramfenikol,demam padademam tifoid dapat turun rata 5hari.-Tiamfenikol : Dosis danefektivitas tiamfenikol padademam tifoid sama dengankloramfenikol.Komplikasihematologis pada penggunaantiamfenikol lebih jarang daripadaklloramfenikol. Denganpenggunaan tiamfenikol demampada demam tiofoid dapat turunrata-rata 5-6 hari-Ko-trimoksazol (KombinasiTrimetoprim danSulfametoksazol) : Efektivitas ko-trimoksazol kurang lebih samadengan kloramfenikol,Dosis untukorang dewasa,2 kali 2 tabletsehari,digunakan sampai 7 haribebas demam (1 tabletmengandung 80 mg trimetoprimdan 400 mgsulfametoksazol).dengan ko-trimoksazol demam rata-rata turunsetelah 5-6 hari.-Ampislin dan Amoksisilin :Dalam hal kemampuanmenurunkan demam,efektivitasampisilin dan amoksisilin lebihkecil dibandingkan dengankloramfenikol.Indikasi mutlakpenggunannnya adalah pasiendemam tifoid denganleukopenia.Dosis yang dianjurkanberkisar antara 75-150 mg/kgBBsehari,digunakan sampai 7 haribebas demam.Dengan Amoksisilindan Ampisilin,demam rata-rataturun 7-9 hari.-Sefalosporin generasi ketiga :Beberapa uji klinis menunjukkanbahwa sefalosporin generasiketiga antara lainSefoperazon,seftriakson, dansefotaksim efektif untuk demam

tifoidtetapi dosis dan lamapemberian yang optimal belumdiketahui dengan pasti.-Fluorokinolon : Fluorokinolonefektif untuk demam tifoidtetapidosis dan lama pemberian belumdiketahui dengan pasti.-Furazolidon.

Pencegahan penyakitVaksin parenteralVaksin demam tipus biasanya diberikandalam serangkaian dua suntikan subkutan0,5 ml diberikan pada empat intervalmingguan. Tingkat perlindungan adalah70%.Dosis booster dianjurkan setiap 3 tahun didaerah endemis tifus.Ini tidak boleh diberikan kepada wanitahamil dan merupakan kontraindikasidalam pemulihan mereka dari penyakitserius.Vaksin oralVaksin hidup diberikan secara lisan dalambentuk tiga kapsul diambil pada hari 1, 3dan 5, dengan dosis booster setelah 3 +tahun.Tidak harus diberikan sampai setidaknyaseminggu telah berlalu sejak pasien telahdiambil setiap antibiotik yang efektifterhadap Salmonella. Tidak ada datamengenai keamanan pada kehamilan ataukemanjurannya pada anak-anak di bawah6 tahun (dan dalam hal apapun anak haruscukup lama untuk dapat menelan kapsulutuh).Bentuk oral paling tidak sama efektifnyadengan (dan dalam beberapa kasus lebihefektif daripada) vaksin yang disuntikkan.Ini tidak boleh diberikan kepada wanitahamil dan merupakan kontraindikasidalam pemulihan mereka dari penyakitserius.

Daftar PustakaBraunwald. Harrisons Principles ofInternal Medicine. 16th Edition, NewYork, 2005Bhutta ZA. Bhutta ZA. Typhoid fever.Demam tipus. In: Rakel P, Bope ET, eds.Conn s Current Therapy 200 8. Dalam: PRakel, Bope ET, eds. Conn 's TerapiLancar 200 8. 60th ed. 60 ed.Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2008:chap 48. Philadelphia, Pa: SaundersElsevier; 2008: bab 48.Kaye KS, Kaye D. Salmonella infections(including typhoid fever). Kaye KS, KayeD. infeksi Salmonella (termasuk demamtifoid). In: Goldman L, Ausiello D, eds.Cecil Medicine . In: Goldman L, AusielloD, eds. Cecil Kedokteran. 23rd ed. 23 ed.Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 329. Philadelphia, Pa: SaundersElsevier; 2007: chap 329.Ranjan L.Fernando et al. TropicalInfectious Diseases Epidemiology,Investigation, Diagnosis and Management,London, 2001;45:270-272http://www.who.int/topics/typhoid_fever/enhttp://www.who.int/immunization/topics/typhoid/en/index.htmlhttp://www.jevuska.com/2008/05/10/demam-tifoid-typhoid-feverwww.medscape.comwww.emedicine.comwww.merck.comhttp://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/en/index7.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001332.htmhttp://www.expat.or.id/medical/typhoid.htmlhttp://en.wikipedia.org/wiki/Typhoid_feverhttp://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/TyphoidFever_g.htmhttp://prodia.meta-technology.net/populer_detail.php