BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. DefinisiDemam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh demam berkepanjangan, ditopang dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endothelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuclear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan peyers patch (IDAI, 2012).

II.2. EpidemiologiDemam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara berkembang. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sukar ditentukan, sebab penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spectrum klinisnya sangat luas. Diperkirakan angka kejadian dari 150/100.000/ tahun di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporakan antara 3-19 tahun mencapai 91 % kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan. Sebuah penelitian berbasis populasi yang melibatkan 13 negara di berbagai benua, melaporkan bahwa selama tahun 2000 terdapat 21.650.974 kasus demam tifoid dengan angka kematian 10% (Crump, 2004). Insidens demam tifoid pada anak tertinggi ditemukan pada kelompok usia 5-15 tahun. Indonesia merupakan salah satu negara dengan insidens demam tifoid, pada kelompok umur 5-15 tahun dilaporkan 180,3 per 100,000 penduduk (Ochiai, 2008).

Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir) manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. Akan tetapi S. typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temperature 63oC)Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman atau makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui oro fekal = jalur oro-fekal).Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dala, bekterimia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.

II.3. EtiologiSalmonella typhi sama dengan Salmonela yang lain adalah bakteri Gram negatif, mempunyai flagella, tidak berkapsul, tidak mempunyai spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yng berkaitan dengan resistensi multipel antibiotik.

Gambar 1. Salmonella typhi

II.4. PatogenesisPatogenesis demam tifoid melibatkan empat proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu: (1) penempelan dan invasi sel-sel M peyers patch, (2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial (3) bakteri bertahan hidup di aliran darah, dan (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.

Jalur masuknya bakteri ke lumen ususBakteri Salmonella typhi bersama makanan atau minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (PH 1/40 dengan memakai uji Widal slide agglutination menunjukkan nilai ramal positif 96 %. Banyak senter mengatur pendapat bahwa apabila titer O agglutinin sekali periksa > 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kalii maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi agglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi (karier).Dapat digunakan pula metoda pemeriksaan menggunakan Polymerase chain reaction untuk memperbanyak gen Salmonella ser. Typhi dalam darah. Metoda ini lebih spesifik dan sensitive dibandingkan dengan biakan darah.

III.8. Diagnosis bandingDiagnosis banding dari demam tifoid antara lain influenza, gastroenteritis, bronchitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraselular seperti tuberculosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma dan penyakit Hodgkin dapat digunakan sebagai diagnosis banding.

III.9. Tata laksanaKloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau 5-7 hari setelah demam turun, sedang pada kasus malnutrisi pengobatan dapat diperpanjang sampai 21 hari, 4-6 minggu untuk osteomyelitis akut dan 4 minggu untuk meningitis. Salah satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier. Namun pada anak, hal tersebut jarang dilaporkan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa kloramfenikol sudah tidak direkomendasikan kembali karena terdapat Multi Drugs Resistance Salmonella Typhi, adalah resistensi terhadap lini pertama antibiotik yang biasa digunakan pada demam tifoid yaitu kloramfenikol, ampisilin, dan kotrimoksazol. Penyebab MDRST adalah pemakaian antibiotik yang tidak rasional (over-used) dan perubahan faktor instrinstik dalam mikroba (Hadinegoro, 1999)

Ampisilin memberikan respons perbaikian klinis yang kurang apabila dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan yaitu 200 mg.kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intravena. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian per oral memberikan hasil yang setara dengan kliramfenikol walaupun penurunan demam lebih lama. Pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti seftriakson 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari atau sefotaksim 150-200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis efektif pada isolasi yang rentan. Efikasi kuinolon baik, namun tidak dianjurkan untuk anak-anak. Cefixim oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari dapat diberikan sebagai alternative, terutama apabila jumlah leukosit typhi.Seftriakson merupakan antibiotik beta-lactamase dengan spektrum luas, memiliki waktu paruh yang panjang sehingga dapat diberikan 1-2 kali sehari. Efek samping yang mungkin ditemukan adalah reaksi alergi, peningkatan fungsi hati, trombositosis, dan leukopenia (Harrison, 2008). Acharya G dkk (2011) melaporkan bahwa pasien demam tifoid menunjukkan respons klinis yang baik dengan pemberian seftriakson sekali sehari. Lama demam turun rata-rata empat hari, semua hasil biakan menjadi negatif pada hari keempat, dan tidak ditemukan kekambuhan. Hasil laboratorium menunjukkan kadar hemoglobin dan hitung leukosit normal, serta tidak ditemukan gangguan fungsi hati dan ginjal (level of evidence 2b). Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, obtundasi, stupor, koma, shock, pemberian deksametason intravena (3 mg/kg diberikan dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan dengan 1 mg/kg diberikan tiap 6 jam sampai 48 jam).Oleh karena itu, pengamatan keadaan klinis pasien selama mendapat pengobatan harus dievaluasi dengan cermat terutama mengenai parameter keberhasilan pengobatan seperti keadaan umum, suhu, gejala intestinal, komplikasi baik intra maupun ekstra intestinal, hitung leukosit, fungsi hati, dan asupan cairan serta nutrisi (Sondang, 2010).

III.10. PrognosisPrognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya da nada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotic yang adekuat, angka mortalitas < 1 %. Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10 %, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endocarditis dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas tinggi.

III.11. PencegahanUntuk memperkecil kemungkinan tercemar S. typhi, maka setiap individu harus memperhatikan kulaitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57 \oC untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi atau klorinasi.Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57oC beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara atau daerah tergantung pada baik dan buruknya pengadaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap hyigiene pribadi. Imunisasi dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid.