Demencia y Musicoterapia Benenzon

8/3/2019 Demencia y Musicoterapia Benenzon

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Demencia y Musicoterapia Elementos del cuadro clnico y tcnicas de intervencin

Giuseppa Pistorio

En este campo tenemos ante todo que distinguir el envejecimiento fisiolgico de lademencia, como manifestacin patolgica del envejecimiento. Es cierto que en elenvejecimiento fisiolgico encontramos un deterioro progresivo de las funcionescognitivas, como tambin una perdida progresiva de la flexibilidad motora, pero estoselementos no son tan dramticamente evidentes como en la demencia. Ella es, de hecho,

caracterizada por el aparecer de fenmenos degenerativos de las clulas nerviosas, quepueden estar juntos y/o favorecidos por la insuficiencia vascular, y que pero aparecenprincipalmente a causa de factores constitucionales.

Estudios recientes individan la responsabilidad de la demencia en la presencia del aleloypsilon 4 en el gene de la apolipoprotena E (APO-E). Desde el punto de vista

patognico, donde se encontraban numerosas neuronas que han cesado de vivir,aparecen depsitos de sustancia amiloide que se coloran con la plata, bajo forma de

placas neurticas y de aglomerados neurofibrilares incluidos en parte de la protena Tau.Esos elementos patolgicos se presentan con mayor concentracin en las regionesfrontales y temporales, sobre todo en correspondencia del hipocampo.

Es difcil encontrar hoy una demencia de Alzheimer pura, en cuanto a ella se juntancaractersticas propias de la demencia vascular, excepto los pocos casos de Alzheimercon un inicio de sintomatologa muy precoz, entre los 45 y 55 aos de edad. Casisiempre la Enfermedad de Alzheimer presenta una evolucin lentamente progresiva,mientras la demencia vascular tiene una evolucin "a escalones", debida al agravarse dela sintomatologa en consecuencia de un accidente vascular agudo. Frecuentemente

puede aparecer una sintomatologa demencial en sujetos que han tenido numerosos y pequeos fenmenos de isquemia cerebral (visibles por T.A.C. o R.M.N.), queempeoran la irrigacin cerebral y no permiten el desarrollarse de los fenmenosnaturales que generan nuevas conexiones sinpticas.

La sintomatologa inicial de la demencia es la perdida de memoria, sobre todo de lamemoria reciente, a veces junto a depresin del tono del humor. Tenemos que esperarun razonable periodo de observacin antes que estar seguros del diagnstico, en cuantomuchas formas depresivas en el anciano, juntas a ritualidades obsesivas e ideasdelirantes centradas en sus propias funciones vegetativas, perdida de inters en larealidad con dficit de la atencin, de la memoria y de la orientacin, pueden hacer

pensar a la demencia mientras son reversibles. Tambin es verdad que la demenciapueda manifestarse, en un primer momento, con una disminucin del tono del humor, alque siguen el dficit de memoria y atencin. Gradualmente la persona con demencia


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pierde la capacidad de organizar comportamientos complejos, se hace ansiosa, olvidapoco a poco acontecimientos importantes de su propia vida, tambin de su pasado, demanera que pierde siempre ms el contacto con su propia identidad, con la realidadinterna y con la realidad externa. En la ltima fase, la del deterioro final, la persona

pierde el lenguaje, no puede ya andar, se hace rgida, tiene incontinencia intestinal.

Durante muchos aos el MMSE (Mini - Mental State Examination) ha sido el nico testutilizado para evaluar la evolucin de la demencia, segn un decurso longitudinal. Hoy

parece ms valido el FAST (Functional Assessment Staging) hecho de siete estadios, yla escala GDS (Global Deterioration Scale).

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

Est caracterizada por la presencia de estas particulares inclusiones en el interior de loscuerpos celulares y frecuentemente se asocia a patologa vascular. El cuadro clnico estcaracterizado por sntomas parkinsonianos, decurso fluctuante, alucinaciones visivas,frecuentemente agresividad, progresin rpida hacia el deterioro final. Resulta msfavorable la respuesta al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la

acetilcolinesterasa.

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

Las alteraciones histopatolgicas estn mayormente concentradas en estas dos regionesdel cerebro. Falta el acmulo de la sustancia amiloide.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

Es una enfermedad neurodegenerativa hereditaria, que afecta principalmente el ncleoestriado, con decurso progresivo hacia la demencia, precedida clnicamente por laaparicin de movimientos tipo corea.

DEMENCIA ALCOHLICA

Se diferencia por la anamnesia alcohlica y la presencia de confabulacin.

DEMENCIA HIDROCEFLICA NORMOTENSIVA

Evidentes y desproporcionados, respecto a la entidad de la atrofia cerebral, laincontinencia urinaria, las anormalidades de la marcha y la dilatacin de los ventrculoscerebrales.

SEUDODEMENCIAS

Otras manifestaciones clnicas de demencia, se pueden tener por alteraciones de algunosparmetros hemtico - qumicos, por ejemplo hipoglucemia, hipotiroidismo, carencia decido flico y vitamina B12; una atenta evaluacin clnica permitir un correctodiagnostico diferencial. Es til tambin recordar la demencia por institucionalizacin,

patrimonio de los pacientes que han vivido encerrados en los manicomios por decenios,cuya patologa originaria ha sido ocultada y sustituida con una condicin demencial,vinculada a la institucionalizacin, a la denominada "carrera del enfermo mental"


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(Goffmann), donde la adaptacin al ambiente cerrado, al grupo, ha causado una progresiva renuncia a la propia identidad, con el reconocimiento nicamente delambiente donde se ha vivido. Hoy se encuentran esos pacientes en comunidades dondela caracterstica comn es la despersonalizacin, a la que se han aadido en el tiempootros problemas vinculados al envejecimiento; ciertamente hoy es difcil reconocer la

patologa originaria.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA DEMENCIA

Los frmacos principales para esta patologa son los inhibidores de lasacetilcolinesterasa, enzimas que en condiciones normales destruyen la acetilcolinaresidual, despus de haber sido utilizada. El acetilcolina, de hecho, es elneurotransmisor ms importante en la mediacin de las funciones cognitivas; su ahorroretrasa la alteracin de esas funciones. Las molculas ms conocidas son el Donezepil,la Taurina, la Rivastigmina.

Otros frmacos utilizados son los estabilizadores de membrana que influyen sobre eltono vascular, los antiagregantes, los antiarrtmicos (donde se necesite) etc.

Frecuentemente necesita usar benzodiacepinas, antidepresivos ISRS, neurolpticostpicos o atpicos. Las ltimas investigaciones farmacolgicas evidencian como laRisperidona y la Olanzapina puedan interferir con los mecanismos de coagulacin yrepresentar por lo tanto un riesgo vascular para los pacientes ancianos, se prefiereutilizar la Quetiapina con pequeas dosis.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y TERAPIAS PALIATIVAS

LA ROT ( REALITY ORIENTATION THERAPY)

Esta tcnica de rehabilitacin ha sido estudiada y aplicada en los Estados Unidos deAmrica con el objetivo de modificar la evolucin natural de la demencia presenil, quetiene su primera manifestacin en una perdida de memoria. Los resultados obtenidos

por la experiencia americana, referidos en la literatura cientfica son bastante limitados;adems, segn algunos autores, este enfoque ha causado un empeoramiento ms rpidode la patologa, por agotamiento de las reservas funcionales del cerebro enfermo. Estatcnica ha sido inaugurada por un grupo de mdicos americanos, de escuela cognitivo -conductual, que ha planteado el trabajo sobre la hiptesis que el enfermo de demencia,oportunamente tratado en un grupo teraputico, pueda entrenar la funcin memoria atravs de una serie de encuentros sucesivos, con el objetivo de bloquear la perdida

progresiva vinculada a la enfermedad.

Pequeos grupos de pacientes (7/10) encuentran cotidianamente a un tcnico, formado

previamente en el uso de tcnicas psicolgicas y en la evaluacin del estado mental delas personas. El grupo, homogneo como estadio de la patologa, participa a la sesinque dura cerca de 25 minutos. El tcnico estimula en cada participante el recuerdo desus propios datos anagraficos, de las propias caractersticas personales, y empieza unaserie cruzada de ejercicios de reconocimiento con compilacin y evaluacin de fichasindividuales cotidianas. Despus se pasa a la fase de la orientacin espacial y temporal,a travs del uso de diapositivas inherentes temas geogrficos de la ciudad, regionales,nacionales etc. La ltima fase contempla el "ejercicio de los cajones": en la sala de lasreuniones estn posicionados un nmero fijo de contenedores (entre 8 y 12), en sitios


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prefijados y siempre iguales; dentro de los contenedores estn escondidos objetosconocidos que en cada sesin vienen desplazados, con la consigna de recordarlo para lasesin sucesiva.

Todo el enfoque tiene una duracin mnima de 6 meses, con sucesivas sesiones demantenimiento. Necesita despus que el personal de la estructura de acogida, tenga un

vestuario fcilmente reconocible sea por el color sea por la forma, los ambientes tienenque tener un cartel indicativo de manera que sean fcilmente identificados y tienen queser lo ms posible personalizados con el uso de objetos histricos y significativos parael enfermo. Adems es importante escandir la secuencia diaria con los momentos de lascomidas, de la diversin y del descanso, intentando estimular el mantenimiento de losintereses personales.

Vista la dificultad debida a una serie de problemticas, como por ejemplo las vinculadasal empeo requerido a los pacientes, dicha tcnica resulta difcilmente aplicable en suforma global. Por lo tanto podra ser aplicada en su forma abreviada, dicha "informal",sea en familia sea en las instituciones de cura del demente. Por ejemplo puede ser tilllamar la atencin sobre el fluir del tiempo cotidiano: subrayar el fluir del tiempo

indicando el da, el mes, el ao, el da de la semana, la estacin, recordarfrecuentemente el lugar de su propia habitacin y los propios datos personales; dejarque la expresin de la memoria todava conservada se manifieste por el paciente,indicando la secuencia de los momentos del da con la ayuda de instrumentos escritos oimgenes visivas sencillas.

LA VALIDATION THERAPY - VT

La Validation Therapy nace entre el 1963 y el 1980, con los estudios de la gerontlogaestadounidense, Naomi Fiel. La Fiel, crecida en una residencia para personas mayores aMontefiore, Cleveland (Ohio, USA), trabajando con ancianos desorientados empez aentender que era intil intentar reorientarlos y querer que volviesen a la realidad, porque esto a los dementes no interesaba ya, estaban atrapados en un planeta imaginario.VT es un mtodo que permite reconocer las motivaciones que estn detrs de lossentimientos y permite legitimar, es decir reconocer los sentimientos de las personas, yaque la negacin de esos sentimientos las anula. Esto significa aceptar que los ancianosdesorientados viven en otra realidad y ayudarlos a convivir con ella. Es esencial laempata para sintonizarse con la realidad interior del anciano desorientado, para darleconfianza, seguridad, autoestima y para reducir la tensin.

La base terica a la cual hace referencia la VT, se apoya sobre diferentes autores;

recordamos en primer lugar Erik Erikson y su teora de los estadios de la vida con lasrelativas tareas. Segn Erikson el buen resultado para una tarea, a una determinadaedad, est vinculado a cuanto bien se han hecho las tareas precedentes.

En el ultimo estadio de la vida, la vejez, tenemos la tarea de invertir en la experienciapasada, mirar atrs con serenidad, aceptar lo que hemos sido, sin grandes aoranzas,descubrir nuestra fuerza interior, una integridad que nos conduzca a morir en paz; si nollegamos a conseguir la integridad podemos entrar en el estadio opuesto, el de ladesesperacin, donde los miedos no afrontados aparecen bajo otra forma. Naomi Feil


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aade que es necesario reconocer los sentimientos de las personas, sentimientosvinculados a su propia memoria, si no estas se retirarn en una vida vegetativa.

Otro autor fundamental para la VT es Wilder Penfield, que dice que las personasmayores pueden restablecer un equilibrio, volviendo a llamar a la memoria losrecuerdos ms antiguos a travs de imgenes, sonidos, olores almacenados en los

circuitos cerebrales desde el nacimiento. Jean Piaget tambin afirma que losmovimientos preceden el desarrollo del lenguaje y que por lo tanto tambin los ancianos

pueden comunicar a travs de los esquemas sensorio - motores aprendidos en lasprimeras fases de su propia vida. Tambin la PNL ( Programacin Neurolingstica) esuna referencia til para la VT, por que aconseja utilizar el sentido preferido del anciano

para comunicar.

Los objetivos de la VT son: restablecer la autoestima, reducir la tensin, dar un sentidoa la vida, ayudar a aclarar contrastes no resueltos en el pasado, disminuir la necesidadde hospitalizacin, mejorar la comunicacin verbal y no verbal, impedir el cerrarse en smismos hasta llegar a la vida vegetativa, mejorar motricidad global y bienestar psquico.En la VT hay por lo tanto espacio para modelos verbales y modelos no verbales, uso del

movimiento, contacto fsico, evocacin del pasado a travs de objetos simblicos,msica, conversacin, todo elegido segn el estadio de deterioro en el cual se encuentrael anciano. Las tcnicas de la VT pueden ser aplicadas individualmente o en grupo, y laintervencin se compone de tres fases:

Recogida de las informaciones sobre el paciente (tareas esenciales no cumplidas,emociones no manifestadas, relaciones significativas, el trabajo, las aficiones, lareligin, la modalidad para afrontar la crisis, la historia clnica, el sentido preferido)

Evaluar el estadio de desorientacin

Encontrar la persona con regularidad y utilizar las tcnicas de la VT

MODELOS DE INTERVENCIN EN MUSICOTERAPIA

La exposicin precedente, y sobre todo la Validation Therapy , nos da la ocasin paraintroducir el argumento de la Musicoterapia, tcnica que puede ser utilizada sea junto almovimiento y a el arte plstico - pictrica, sea sola, para recuperar la memoria sonoradel demente y as permitirle recuperar una relacin con sigo mismo, recoser los hilos desu propia identidad, orientarse en la realidad que lo circunda. Naturalmentefavoreciendo el reconocimiento de las emociones vinculadas a la memoria sonora.Vistas las premisas tratadas en la Validation Therapy podemos entrar en el campoespecfico de la Musicoterapia aplicada a las demencias. Hemos dicho que el sntoma

ms evidente en la demencia es la perdida de la memoria, que consecuentemente llevaconsigo otros dos dficit, atencin y orientacin. Por lo tanto: Cmo podemosintervenir con la Musicoterapia sobre todo en la recuperacin de la memoria?

Voy a tratar el argumento haciendo referencia a dos modelos de intervencin, entre losque haya en la literatura, los que me parecen ms fieles a las premisas tericas

precedentemente citadas y satisfacientes por lo que se refiera a los resultados. De hechohemos visto que los modelos de intervencin cognitivo - conductual, que tienen comoobjetivo la rehabilitacin y la recuperacin de las funciones cognitivas por medio de una


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tcnica psicoeducativa, tienen el riesgo de destruir las neuronas residuales por un excesode estimulacin cortical; es preferible por lo tanto llegar a la corteza cerebral a travs dela sensibilizacin de los circuitos lmbicos subcorticales, es decir a travs de la redemocional, que tienen una posibilidad de elaboracin "inferior" pero valida bajo el

perfil de la supervivencia en la realidad. All donde los recursos corticales lo permitan,se pondr automticamente en accin el nivel de elaboracin cortical, en otros casos el

trabajo hecho permitir al anciano reconstruir una relacin, aun cuando sutil y limitada,con la realidad interna y con la externa. Querra recordar en fin que, segn losconocimientos que tenemos hasta hoy sobre los procesos de reparacin cerebral, es

posible facilitar la construccin de nuevas conexiones sinpticas y de nuevos circuitoscerebrales compensativos y que, por lo que se refiera a la demencia, se habla siempremas del cerebelo como rgano capaz de asumir sobre s la funcionalidad cognitiva

perdida en la sede cortical cerebral. Los modelos que voy a tratar son el de DavidAldrige y el de Rolando Benenzon.

MODELO ALDRIGE

David Aldrige es un musicoterapeuta noruego, psiclogo e investigador en este campo,

que ha tenido diferentes experiencias de aplicacin de la musicoterapia en la medicinageneral y tambin en la demencia. El propone comenzar a tratar el anciano,individualmente o en grupo, despus de haber recogido una anamnesia detallada que serefiera a su historia personal, y en particular a sus gustos y conocimientos musicales. Laintervencin se desarrolla en tres fases.

FASE I

Se procede a la escucha de msicas y canciones pertenecientes al repertorio de losancianos en tratamiento, repertorio que recurrir a las diferentes pocas en las cualeshan vivido (caracterizadas por acontecimientos histricos, tambin relevantes comoguerras, etc.), teniendo en cuenta el ambiente cultural ms amplio y el ms cercano a suexperiencia cotidiana. Durante las primeras sesiones (aproximadamente 10) se

proceder a la escucha, al termino de la cual se hacen verbalizar a los pacientes sobretodos los recuerdos que aparecern en su mente, sea agradecidos sea desagradecidos. Elsurgir de fuertes emociones vinculadas a los recuerdos no tiene que preocupar alterapista, que tendr que intentar una restitucin verbal o no verbal para dar unacolocacin justa a las emociones recuperadas. Cuando se trabaja en grupo, el terapista

puede utilizar tambin otros componentes del grupo, preguntando su opinin de maneraque puedan responder, movilizando sus espontneas funciones reparativas.

FASE II

En esta fase el musicoterapista puede utilizar los instrumentos musicales con el objetivode acompaar rtmicamente o, donde sea posible, meldicamente, las escuchasmusicales. De esta manera ir facilitando la relacin entre los pacientes y con elterapista. El acompaamiento podr realizarse tambin con la voz.

FASE III

Cuando se haya instaurado la relacin, se puede pasar a esta tercera fase, en la cual se privilegia el dialogo en parejas, a travs de pregunta/respuesta o de la integracin


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instrumental. Es preferible que sea antes el terapista a empezar un dialogo sonoro concada uno de los pacientes, para despus llegar al dialogo entre ellos. Se puede despusdedicar algunas sesiones, o los finales de sesin, a improvisaciones instrumentales yvocales del grupo, o se puede cantar juntos una cancin elegida por todo el grupo.

Este modelo puede a veces modificarse con la introduccin de tcnicas pertenecientes a

otras arteterapias, arte pictrico - plstico, movimiento - danza, dramatizacin con o sinsonidos. De hecho los recuerdos recuperados a travs de la escucha musical, pueden serutilizados para la construccin de una historia, hecha en parte de material autentico, en

parte de material inventado. La historia podr ser solo contada, pero es preferible, paraobtener la interiorizacin de algunos recuerdos, conceptos, habilidades recuperadas,

ponerla en forma mediante un dibujo comn o un collage, mediante pequeosmovimientos o gestos que frecuentemente pertenecen al cotidiano, con dramatizacinsonora o no. Podra tambin ser til, antes dibujar la historia y despus dramatizarla engrupo, naturalmente apoyndose siempre all donde estn presentes los recursosindividuales, por lo tanto evitando ser demasiado directivos: se necesita que elmusicoterapeuta sepa improvisarse en un director atento y semidirectivo.

MODELO BENENZON

El modelo Benenzon tiene una precisa y detallada estructura terica, que se fundaparticularmente sobre:

La teora del ISO

El objeto corpreo-sonoro-musical como objeto intermediario de la comunicacin

La definicin mas sencilla que podemos dar del ISO es pensarlo como un mosaico deidentificacin sonora, formado por todos los sonidos que, desde la vida prenatal hastacontinuar despus del nacimiento durante todo el proceso de crecimiento individual, se

juntan creando poco a poco una impronta nica y irrepetible, que se puede evocar a lamente continuamente facilitando, donde sea posible, recuerdos cognitivamenteestructurados.

Utilizar el objeto corpreo - sonoro - musical significa despus traducir las emocionesvinculadas a los recuerdos, que aparecen con timbres, intensidades y alturascaractersticos en sus especificidades, y trasmitirlas a la persona o a las personas con lascuales se interacta. El instrumento musical, convencional o no, es por lo tanto una

prolongacin de s mismo, que vive en el espacio relacional, lo atraviesa e interactacon otro instrumento, este tambin prolongacin de otro ser humano.

R. Benenzon elabora un nmero de ISO proporcionado a las diferentes situacionesinteractivas posibles. En la cura del anciano subraya la necesidad de recurrirparticularmente al ISO ambiental para proceder en la intervencin, y de estructurar unISO Interactivo, nico e irrepetible, entre paciente y musicoterapista. Segn su modelo,la estructuracin de este elemento permitir al terapista entrar en el mundo afectivo del

paciente y le permitir estructurar junto al paciente una realidad hecha de recuerdos yactualidades. El paciente podr as orientarse ms fcilmente en la realidad ambiental, atravs de los elementos del ISO Interactivo, construidos en el mbito de aquella precisarelacin y de aquel especfico ambiente. Donde sea posible, podr ampliar la propia


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atencin a la realidad, fuera de aquella relacin, para construir otras relacionesigualmente significativas. Este modelo de intervencin utiliza un tratamiento individual,o en pequeos grupos, y la presencia preferiblemente de una pareja teraputica, hecha

por el terapista que hace las propuestas sonoras, recupera los recuerdos del paciente,pone en forma interactiva las propuestas reciprocas, etc., y un coterapista que apoya elrol y las actitudes del terapista y favorece la participacin activa de los pacientes con

dificultades.

Esta presentacin del Modelo Benenzon en el tratamiento de las demencias, invita atodos lo que quieran profundizar sus aplicaciones en este campo a leer los escritos delmismo Prof. Benenzon sobre el argumento, empezando por el articulo "Aplicacin dela musicoterapia en el paciente Alzheimer segn el Modelo Benenzon" publicado enesta misma pagina web.

Antes de terminar quiero hablar de la particularidad de la intervencin musicoterapica afavor de los pacientes con demencia institucional, sobrepuesta o menos a otros tipos dedemencia. Es posible que pacientes que tengan, o hayan tenido, muchos aos dehospitalizacin psiquitrica, presenten las ms variadas patologas psiquitricas, donde

el dficit cognitivo es una consecuencia directa de la falta de estimulacin ambiental yde la coartacin emotiva. En esos casos es cierto que la intervencin musicoterapica losayuda a recuperar sus habilidades aparentemente perdidas, que se van a conjugar con losrecuerdos reaparecidos. Aplicando la musicoterapia en la demencia institucional, alldonde la coartacin emotiva represente la parte principal de la patologa, se puedeobtener una buena fluidez de la relacin con s mismo y con el ambiente, o all dondeestn presentes signos de demencia vascular o tipo Alzheimer u otro, se puede perseguiruna recuperacin mayor de la atencin, de la memoria y de la socializacin, dejando eltrabajo sobre el elemento interactivo a un segundo momento, donde sea posible.

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