Demenzim hausärztlichen’ Management’II’...3 1.!Bundesdeutscher!Malteser!Versorgungskongress!Demenz2014! Früherkennung’der’Demenz’–’ die’Hauptaufgabe’desHausarztes’

D r . m e d . P e t e r L a n d e n d ö r f e r FA für Allgemeinmedizin, Klinische Geriatrie

Ins=tute of General Prac=ce, Technische Universität München, Germany

Demenz im hausärztlichen Management II

1.  Bundesdeutscher Malteser Versorgungskongress Demenz 2014

„Ich bin doch noch Ich!“ Herausforderung Demenz

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Demenz im hausärztlichen Management II:

-  Früherkennung der Demenz – die Hauptaufgabe des Hausarztes

-  Der Hausarzt : Engagement oder therapeu=scher Nihilismus?

1. Bundesdeutscher Malteser Versorgungskongress Demenz 2014

Peter Landendörfer, 2/2014

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Früherkennung der Demenz – die Hauptaufgabe des Hausarztes



Fall: Gustav L.

verwitwet, 1 Tochter; 2002: 79-‐jhr., Ingenieur, zieht mit Ehefrau in ein Seniorenzentrum

mit „Betreutem Wohnen“ Hobbys: Radfahren, Bergtouren 2008: Diagnosen: arterielle Hypertonie, Bradykardie

2004  Anzeichen von Merkstörungen, deutliche Bagatellisierungs-‐tendenz MMST: 28/30 Erinnerungsfähigkeit (2/3) DemTect: 9/18 Erinnerungsfähigkeit (2/10)

2005 Gedächtnismbulanz: Diagnose: Demenz (F03) Beginn mit Meman^ne, Kogni^onstraining und Angehörigen-‐betreuung, häusliche Ergotherapie: Üben der ADL‘s, Intensivierung des Kogni^onstrainings


Fall: Gustav L.

2007: Frau klagt über Verschlechterung seiner Merkstörungen, ausgeprägtes Fassadenverhalten MMST: 26/30 Erinnerungsfähigkeit (1/3) DemTect: 6/18 Erinnerungsfähigkeit (1/10)

Weiterhin in Gedächtnisambulanz: Kogni^onstraining mit Angehörigenbetreuung, häusliche Ergotherapie und Meman^ne


Fall: Gustav L.

2009: Prostata Ca, TUR-‐Prostata-‐OP MMST: 26/30 Erinnerungsfähigkeit (1/3) DemTect: 6/18 Erinnerungsfähigkeit (0/10)

Intensivierung der häuslichen Ergotherapie: Therapie einmal/Woche über jeweils 6 Wochen. Ziel: §  Erhalt der kogni^ven Funk^onen §  Förderung der Kommunika^onsfähigkeit §  ADL-‐, Gang-‐ und Gleichgewichtstraining §  Angehörigenarbeit Danach Therapiepause für ca. 12 Wochen, jedoch jederzeit Fortsetzung der Therapie bei Verschlechterung


Fall: Gustav L.

2010: Ehefrau vers^rbt in kürzester Zeit (metastasierendes Pankreas-‐Ca Emoônale Belastung durch den Tod der Ehefrau, verstärkte Fassadenhaltung, zunehmende Worgindungsstörungen Forcieren der Ergotherapie: §  Erhalt der kogni^ven Funkônen §  Förderung der Kommunikaônsfähigkeit §  ADL-‐Training: Grundpflege, Essen §  Kommunikaônstraining


Fall: Gustav L.

2011: Lebt weiterhin allein in seiner großen Wohnung, geht regelmäßig zum gemeinsamen Mijagessen der Einrichtung, fährt wieder mit seinem PKW, täglich 2 Stunden Spaziergang Intervalltherapie durch Ergotherapeu^n: §  Erhalt der kogni^ven Funkônen §  Förderung der Kommunikaônsfähigkeit §  ADL-‐Training: Grundpflege, Essen §  Kommunikaônstraining

MMST P = 10

P = 3 P = 5

P = 3

P = 9

Fall: Gustav L.


DemTect

P = 3

P = 4

P = 3

P = 3

P = 5


§  Alter > 50 Jahre §  Dynamik der kogni^ven Verschlechterung - Alterseffekt im MMST 0,8 – 1,6 Punkte / 10 Jahre - Demenzkranke 3,5 Punkte / Jahr

„Altersvergesslichkeit“



§  Alter > 50 Jahre §  Dynamik der kogni^ven Verschlechterung - Alterseffekt im MMST 0,8 – 1,6 Punkte / 10 Jahre - Demenzkranke 3,5 Punkte / Jahr

§  Kontrolle halbjährlich: - kogni^ver Abbau - Gedächtnis / Lernen -  Konzentraôn / Aufmerksamkeit - Denken -  Sprache -  visuospaâle Funkôn



„Altersvergesslichkeit“

Ak=vität Eigenregie Komplexe Tä=gkeiten Informa=ons-‐verarbeitung Emo=on

Aufgeben von Hobbies Braucht mehr Anleitung Nahrungsaufnahme nicht mehr zuverlässig Schwierigkeiten mit Geldangelegenheiten Probleme mit Reparaturen Verlegen von Sachen Vergessen von Ereignissen Unsicherheiten mit der Orien=erung Worgindungsstörungen S=mmungsschwankungen, ungewohnte Reizbarkeit

A. Kurz; Der ältere Mensch beim Hausarzt:Gedächtnisstörungen

Was ist normal? Was ist pathologisch?



§  Ärztliches Gespräch -  Spezifische Fragen zur Hirnleistung -  Fokus auf neu aufgetretene Probleme

§  Interview des / der Angehörigen -  Standardisierter Fragebogen

§  Kurzer kogni=ver Leistungstest -  MMST, Uhrentest, MoCA, DemTect, TFDD, etc.

Quijerer Gerald, 2/2014

„Früherkennung“ Demenz beim Hausarzt


Geriatrisches Assessment – vom Ermessen zur Pflicht

Studie: Wie gut kennt der Hausarzt seine Pa=enten? In Süd^rol wurden 894 hausärztlich behandelte Paênten aus 45 Praxen einem geriatrischen Assessment unterzogen. Fragestellung: Welche von 32 alterstypischen Funkôns-‐störungen, Krankheiten und Belastungen kennt der Haus-‐arzt? Ergebnisse: im Mijel haje jeder Paênt 7,5 Nennungen; davon waren 17 % dem Hausarzt nicht bekannt.

Piccoliori G, Gerlimon E, Abholz HH: Geriatrisches Screening in der Hausarztpraxis: Was bringt es wirklich? Ergebnis einer 1 Jahres -‐ Nachverfolgung -‐ Teil 2 einer Studie aus Süd^rol/ Italien; ZFA 83(8):321(2007)



Geriatrisches Assessment – vom Ermessen zur Pflicht

Studie: Wie gut kennt der Hausarzt seine Pa=enten? In Süd^rol wurden 894 hausärztlich behandelte Paênten aus 45 Praxen einem geriatrischen Assessment unterzogen. Fragestellung: Welche von 32 alterstypischen Funkôns-‐störungen, Krankheiten und Belastungen kennt der Haus-‐arzt? Ergebnisse: im Mijel haje jeder Paênt 7,5 Nennungen; davon waren 17 % dem Hausarzt nicht bekannt. Ranking der nicht-‐bekannten Probleme etc.: 1.  Finanzielle Sorgen (36 %) 2. Gewichtsverlust (33 %) 3.  Stürze (31 %)

4.  Inkon^nenz (29 %) 5.  Schlafstörungen (28 %) 6. Orienêrungsstörungen /

Demenz (26,4 %)


Piccoliori G, Gerlimon E, Abholz HH: Geriatrisches Screening in der Hausarztpraxis: Was bringt es wirklich? Ergebnis einer 1 Jahres -‐ Nachverfolgung -‐ Teil 2 einer Studie aus Süd^rol/ Italien; ZFA 83(8):321(2007)


§  Weniger als die Hälse der Pa^enten/innen werden bezüglich der Demenz angemessen diagnos^ziert und behandelt. (Stoppe 2009)

§  97 % leichte und 50 % mijelschwere Demenzen werden von Ärzten und Angehörigen nicht erkannt! (Callahan et. al. 1995, Ross et. al. 1997)

§  75 % der Demenzpa^enten/innen erhalten keine medikamentöse Therapie. (Monsch 2008)

§  80 % erhalten keine nichtmedikamentöse Therapie. (Monsch 2008)

§  Diagnose wird im Schnij erst im 4. Krankheitsjahr gestellt. (Weil 2008)

Leitlinien und der hausärztliche Alltag



Seminar: Kleine Geriatrie des Hausarztes - interaktiv

vielleicht ja nein

Ist Ihr Angehöriger in den letzten 2 Jahren vergesslicher geworden?

Stellt Ihr Angehöriger mehrfach dieselbe Frage an einem Tag? a.  Erinnert sich Ihr Angehöriger mehrfach nicht an Besprochenes / Erlebtes) b.  Ist das auch der Fall, wenn Sie ihm / ihr auf die Sprünge helfen?

Merkt sich Ihr Angehöriger neue Wege (z.B. in der Kaufhalle oder im Urlaub) schlechter als vor 2 Jahren?

Fallen ihm bekannte oder vertraute Begriffe häufiger nicht ein?

Zahl Ihr Angehöriger auch mit Kleingeld und behält er den Überblick über das Rückgeld?

Geht Ihr Angehöriger so gerne unter Mensch wie vor 2 Jahren?

Achtet Ihr Angehöriger noch so auf die Ordnung in seinem persönlichen Bereich (z.B. Küche, Geräteraum) wie vor 2 Jahren?

Hat Ihr Angehöriger liebgewonnene Tätigkeiten (Hobbys) in den letzten 2 Jahren gemieden oder aufgegeben? Ist Ihr Angehöriger häufiger schlecht gelaunt / gereizter als vor 2 Jahren?

Fremdbeurteilungsbogen „DemRisc“*

* Eva Amanatidis et al., DemRisc - Ein Screeningfragebogen für kognitive Störungen zur Anwendung beim Hausarzt P-020, DGPPN Kongress, 2010 Peter Landendörfer, 2/2014


Obligat (diagnos^sches Minimalprogramm)

Fakulta=v (erweiterte Diagnos^k bei entsprechendem Verdacht)

Laboruntersuchungen

Blutbild, Differen^al-‐Blutbild, Glukose, Cholesterin, Na+, K+, Ca2+, γ-‐GT, Krea^nin, TSH, Blutsenkung

Urinstatus, Vit-‐B12, Folsäure, HBA1c, Blutzucker-‐Tagesprofil, Lues-‐, HIV-‐, Borrelienserologie, GOT, GPT, AP, Bilirubin, Harnsäure, T3, T4, Schilddrüsen-‐An^körper, Homocystein, Thiamin, C-‐reak^ves Protein,

Assessments

Barthel Index, IADL, Kogni^ve Assessments, GDS appara=ve Verfahren

EKG Langzeit-‐EKG, 24-‐h-‐Blutdruckmessung, Echokardiographie, Dopplersonographie,

Wie viel Diagnos=k tut not?



§  Anamnesegespräch, möglichst mit Bezugsperson §  Psychopathologischer Befund §  Psychometrische Untersuchung

§  Körperlich-‐neurologische Untersuchung §  Labor, EEG, und EKG

§  Bildgebung (CCT bzw. MRT)

§  Abschlussgespräch -‐ Demenz – ja/nein – vielleicht? -‐ wenn Demenz: Ä^ologie / Schweregrad -‐ Therapieop^onen

§  Arztbrief

§  Angebote (Angehörigenarbeit, Gesprächskreis etc.) Grass-Kapanke B : Die Rolle von Memory Clinics in der Versorgung von Demenzpatienten; NeuroGeriatrie 2011;8 (1): 27-30

Schnijstelle: Gedächtnisambulanz



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Der Hausarzt : Engagement oder therapeu=scher Nihilismus?


1.  Adäquate medikamentöse Versorgung: -  individuelle Situa^on -  rich^ges Arzneimijel -  rich^ger Zeitpunkt -  rich^ge Zeitspanne

2.  Nichtmedikamentöse Therapiemöglichkeiten: Angehörige auf die Wirkungen der Alltagsak^vierung hinweisen und dabei den Demenzkranken in den Alltagsablauf sinnvoll einbeziehen.

3.  Die Gesundheit pflegender Angehöriger im Auge behalten. 4.  Pflegende Angehörige zur Annahme von Entlastung mo^vieren.


Hausärztliche Basisaufgaben

Mit freundlicher Erlaubnis : Gräßl E: Die Rolle des Primärarztes bei Demenzerkrankungen


Medikamentöse Therapie bei Alzheimer Demenz

Basistherapie körperliche Begleiter-‐krankungen / -‐ störungen

Therapie mit An^demen^va kogni^ve Symptome

Zusatz Therapie

nichtkogni^ve Symptome



An=demen=elle Therapieop=onen bei AD

1.   Zentral wirksame, reversible Acetylcholinesterase-‐Hemmer: - Donepecil (Aricept®) - Rivas^gmin (Exelon®) - Galantamin (Reminyl®)

Therapie der mijelschweren und schweren AD



2.   Niederaffiner NMDA-‐Rezeptor-‐Antagonist: - Meman^ne (Axura®, Ebixa®)


An=demen=elle Therapieop=onen bei AD

1.   Zentral wirksame, reversible Acetylcholinesterase-‐Hemmer: - Donepecil (Aricept®) - Rivas^gmin (Exelon®) - Galantamin (Reminyl®)



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PS5: Demenzielle Syndrome §  Leitsymptoma=k: Fähigkeitsstörungen Einschränkung: 1. im Verhalten 2. in der Selbstversorgung 3. in der zwischenmenschlichen Interakôn 4. in den kogni^ven Fähigkeiten 5. der Beweglichkeit und Geschicklichkeit §  Therapieziele: Erhalt und Verbesserung der Selbstversorgung Erhalt und Verbesserung kogni^ver Fähigkeiten Erhalt und Verbesserung der Orienêrung zu Raum, Zeit und Person §  Heilmijelverordnung im Regelfall: A1: Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orienêrende Behandlung A2: Psychisch-‐funkônelle Behandlung

Ergotherapie



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Krankheitsakzeptanz

Vermeidung von Resigna=on

sinnvolle Betä=gung

Verbesserung von Muskel-‐ und

Gelenkfunk=on

Anleitung zur Selbsthilfe

tägliche Verrichtungen

S=mula=on von geis=ger Ak=vität,

Willenskran, schöpferische Tä=gkeiten

Stärkung zerebraler Funk=onen

Der kognitiv gestörte alte Mensch beim Hausarzt



Ergotherapie

ablenkende funk^onelle ak^vierende

S3-‐Leitlinie Demenzen 3.9 Nicht-‐pharmakologische Behandlung Empfehlung 69: „Es gibt Evidenz, dass ergotherapeu5sche, individuell angepasste Maßnahmen bei Pa5enten mit leichter bis mi

30 Seminar: Kleine Geriatrie des Hausarztes - interaktiv

Wirtschanlichkeit und Ergotherapie §  Notwendige Vordiagnos^k §  Kompa^bilität von Diagnose und Therapie

§  Verordnungsdauer und Wirtschaslichkeit §  Hinreichender Arzt-‐Pa^enten-‐Kontakt §  Notwendigkeit von Hausbesuchen §  Therapie-‐ / Zwischenberichte §  Begründung der Regelfallüberschreitung

Peter Landendörfer, 27.11.12


Lebensqualität Depressivität

132 Pa^enten in Memory-‐Kliniken mit mijelgradiger Demenz.

10 Ergotherapie-‐Sitzungen in häuslicher Umgebung zur Bewäl^gung von Alltags-‐ aufgaben führen zu einer signifikanten Verbesserung von Lebensqualität und Depressivität.

Graff et al, J Gerontol 62A: 1002-1009, 2007

CSDD=Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)

Ergotherapie und Alltagsaufgaben

Peter Landendörfer, 2/2014 Peter Landendörfer, 2/2014


Santana-Sosa et al., Int J Sports Med 29:1-6, 2008

p < 0,05 p < 0,05

Eigenständigkeit Alltagsaktivitäten

16 Pa^enten in Pflegeheimen mit leicht-‐ bis mijelgradiger Demenz, 3 Trainingssitzungen pro Woche über 12 Wochen.

Übungen zu Gehen, Strecken, Balance, Koordina^on führen zu signifikanten Verbesserungen der Beweglichkeit, Alltagsak^vitäten und Eigenständigkeit.

Körperliche Fitness



Interven=onsgruppe: §  Angehörige erhalten 1-‐mal/Woche eine Anleitung (durch

Projektmitarbeiterinnen) zur Durchführung einer individuell angepassten alltagsprak=schen Ak=vierung. Die Ak^vierung wird von den Angehörigen selbstständig durchgeführt.

§  kogni=ve Ak=vierung 1-‐mal/Woche für 30 Minuten in „Einzeltherapie“ durch geschulte Projektmitarbeiterinnen

§  Therapiephase: 6 Monate Kontrollgruppe: §  care as usual


Projekt ANAA + KO*

* Katholische Hochschule Mainz, Prof. Dr. Renate Stemmer


Ergebnisse *: §  alltagsprak=sche Fähigkeiten (gemessen mit E-‐ADL Test):

-‐ Interven^onsgruppe: „Stabilisierung der Fähigkeiten“ -‐ Kontrollgruppe: „signifikante Abnahme“

§  Kogni=ve Fähigkeiten: (gemessen mit ADAS cog) -‐ keine signifikanten Unterschiede


Projekt ANAA + KO*

* Daten noch nicht veröffentlicht


„Die Depressivität ist bei pflegenden Angehörigen signifikant stärker ausgeprägt (Effektstärke g = 0,58) als bei gleichaltrigen Personen, die keine häusliche Pflege durchführen.“


Depressivität


Pinquart M, Sörensen S (2003). Differences between caregivers and noncaregivers in psychological health and physical health: a meta-‐analysis. Psychology and Aging, 18, 250-‐267.

„Die körperlichen Beschwerden, erfasst im Gießener Beschwerde-‐bogen GBB-‐24, sind bei pflegenden Angehörigen im Durchschni< signifikant stärker ausgeprägt als bei gleichaltrigen Personen, die keine häusliche Pflege durchführen.“ „Während bei den pflegenden Angehörigen 70% überdurchschni


Mul=professionelle Teambetreuung

Pflegedienst Ergotherapie

Ernährungsberatung

MFA/VERAH Soziale Beratung

Pflegeentlastende Maßnahmen


Silviahemmet

Im Mijelpunkt: die Würde des Erkrankten und Lebensqualität für ihn und seine Angehörigen. Der Erkranke "lehrt" die "Anderen" und ermög-‐licht ihnen, das Krankheitsbild zu verstehen. Ziel der Therapie: Mijels verschiedener medizinischer und nichtmedizinischer Therapieverfahren §  Linderung der Symptome und Leistungs-‐einbußen

§  Verzögern des Fortschreitens der Symptome §  Erhalten und Fördern der Fähigkeiten des Erkrankten

§  Verbesserung des Wohlbefindens von Erkrankten und Angehörigen

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